Предраковые заболевания гортани

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского (КГМУ)

Кафедра Отоларингологии

Предраковые заболевания гортани

г. Симферополь, 2013г.

План доклада

1. Предраковые заболевания гортани

2. Классификация предраковых заболеваний

3. Облигатные предраковые заболевания гортани, клиника, диагностика, лечение

4. Факультативные предраковые заболевания гортани, клиника, диагностика, лечение

Литература

1. 

1. Предраковые заболевания гортани

Известно, что у многих больных опухолевому процессу предшествуют различные фоновые, или предраковые, заболевания, которые могут привести к возникновению злокачественной опухоли. Их изучение и знание позволяет предотвратить развитие рака или выявить его в ранней стадии.

2. Классификация предраковых заболеваний

Ш Облигатные (с высокой частотой озлокачествления -- 15%):

· Папилломы

· Пахидермия

· Дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз)

Ш Факультативные (с малой частотой озлокачествления):

· Контактная фиброма

· Рубцовые процессы после туберкулеза, сифилиса, ожогов

3. Облигатные предраковые заболевания гортани, клиника, диагностика, лечение

Папилломатоз гортани (папиллома) - доброкачественная опухоль, развивающаяся из плоского или переходного эпителия и выступающая над его поверхностью в виде сосочка. Папилломатоз - патологический процесс, характеризующийся образованием множественных папиллом на каком-либо участке кожи или слизистой оболочки.

Папилломы гортани встречаются почти столь же часто, как и полипы гортани. Они представляют собой результат пролиферативного процесса, развивающегося в эпителии и соединительно-тканных элементах слизистой оболочки гортани. Солитарные папилломы встречаются очень редко, в подавляющем большинстве случаев это множественные образования, которые могут возникать не только в гортани, но и одновременно на мягкого нёбе, небных миндалинах, губах, коже, слизистой оболочке трахеи. Вероятно, благодаря особой предрасположенности эпителия папилломы рецидивируют очень часто, из-за чего это заболевание получило название папилломатоза.

Папилломы возникают чаще всего в раннем детстве и редко у взрослых. Описаны случаи врожденных папиллом.

В большинстве случаев папилломы имеют вирусную этиологию, что было доказано рядом авторов, которым удалось воспроизвести эту опухоль путем аутоинокуляции ее фильтрата. Полагают также, что папилломатоз является своеобразным диатезом, проявляющимся только у некоторых лиц в индивидуальной предрасположенностью к нему. Нельзя исключать в возникновении этого заболевания и роли андрогенных гормонов, чем, вероятно, можно объяснить возникновение его только у мальчиков. Ряд авторов в патогенезе папилломатоза видят неравномерное возрастное развитие различных тканей, составляющих морфологическую основу папилломы.

Структурно папилломы представляют собой образования, состоящие из двух слоев - сосочкового из соединительной ткани и эпителиального. При множественных папилломах детей преобладают соединительно-тканные обильно васкуляризованные элементы, в то время как в более «старых» папилломах у юношей и взрослых преобладают элементы покровного эпителия, а соединительно-тканный слой васкуляризирован слабее. Такие папилломы, в отличие от первых розового или красного цвета, имеют беловато-серый цвет.

Код по МКБ-10

D14.1 Папиллома гортани.

Эпидемиология папилломатоза гортани

В структуре доброкачественных опухолей папилломы составляют 15,9-57,5%, по данным разных авторов. Заболевание может начинаться как в детском, так и в зрелом возрасте. Чаще встречается ювенильный папилломатоз (87%), симптомы которого появляются в первые пять лет жизни.

Профилактика папилломатоза гортани

Профилактические мероприятия сводятся к динамическому наблюдению за больным, соблюдению пациентом щадящего голосового режима, устранению профессиональных вредностей, лечению сопутствующей патологии желудочно- кишечного тракта (рефлюкс-эзофагита) и дыхательных путей, воспалительных заболеваний уха, горла и носа.

Скрининг

Всем пациентам с охриплостью и стридором необходимо проведение ларингоскопии и зндофиброларинготрахеоскопии.

Классификация папилломатоза гортани

Существует несколько гистологических и клинических классификаций папилломатоза. По времени возникновения заболевания различают:

· ювенильный, возникший в детском возрасте;

· рецидивирующий респираторный.

По распространённости процесса, согласно классификации Д. Г. Чирешкина (1971), выделяют следующие формы папилломатоза:

· ограниченная (папилломы локализуются с одной стороны или располагаются в передней комиссуре с закрытием голосовой щели не более чем на 1/3);

· распространённая (папилломы локализуются с одной или двух сторон и распространяются за пределы внутреннего кольца гортани или располагаются и области передней комиссуры с закрытием голосовой щели на 2/3);

· облитерирующая.

По течению папилломатоз подразделяют на:

· редко рецидивирующий (не чаще одного раза в 2 года);

· часто рецидивирующий (1-3 раза в год и более),

Причины папилломатоза гортани

Возбудитель заболевания - ДНК-содержащий вирус папилломы человека семейства паповавирусов 6-го и 10-го типов. К настоящему времени определено около 100 типов этого вируса.

Патогенез папилломатоза гортани

Заболевание характеризуется бурным течением, склонностью к рецидивам часто сопровождается стенозированием просвета гортани. У взрослых папиллома развивается в 20-30 лет или в пожилом возрасте. Частое развитие рецидивов вынуждает к выполнению неоднократных хирургических вмешательств, в связи с чем в большинстве случаев у пациентов развиваются рубцовые деформации гортани, иногда приводящие к сужению её просвета и ухудшению голосовой функции. У детей возможно развитие бронхопневмонии, причём распространение папиллом в трахеи у них диагностируют в 17-26%, в бронхи и лёгкие - в 5% случаев. Последнее считают неблагоприятным прогностическим признаком в отношении малигнизации.

Заболевание сопровождается понижением общего и местного иммунитета, нарушением его гуморального звена, изменениями гормонально-метаболического статуса.

Симптомы папилломатоза гортани

Основной клинический признак папилломатоза гортани охриплость голоса и нарушения дыхании. Тяжесть заболевания обусловлена частыми рецидивами, которые могут привести к стенозу гортани, возможностью распространении папиллом в трахею и бронхи с последующим развитием лёгочной недосаточности и малигнизации.

Симптомы папилломатоза гортани определяются возрастом больного, локализацией и распространенностью опухолей. У маленьких детей чаще наблюдаются диффузные формы, в то время как у более взрослых детей возникают папилломы с более ограниченной локализацией (papillomatosis circumscripta). У взрослых чаще встречаются папилломы на голосовых складках, характеризующиеся гиперкератозом.

Основным симптомом как у детей, так и у взрослых является нарастающая охриплость голоса, достигающая полной афонии. У детей одновременно нарастают и явления нарушения дыхания, одышка при физических нагрузках и другие явления гипоксической гипоксии. Явления диспноэ нарастают, появляются спазмы гортани, стридор и синдром удушья, при котором, если не предпринять экстренных мер, может наступить смерть ребенка.

В некоторых случаях приступы асфиксии возникают внезапно во время банального интеркуррентного воспалительного заболевания гортани, развивающегося при сопутствующем отеке ее. Чем меньше ребенок, тем опаснее эти приступы, что обусловлено значительным развитием рыхлой соединительной ткани в подскладочном пространстве, малыми размерами дыхательных путей и тем, что у маленьких детей папилломатоз носит диффузный характер и развивается очень быстро. Все эти факторы риска асфиксии следует иметь в виду при наблюдении за такими детьми. У взрослых приступы удушья не наблюдаются, и единственным симптомом, свидетельствующим о наличии объемного образования в области голосовой щели, является охриплость голоса.

Диагностика папилломатоза гортани

Ларингоскопическая картина может отличаться большим разнообразием.

В более редких случаях отмечаются изолированные мелкие образования размером от просяного зерна до горошины, расположенные на одной из голосовых складок или в передней комиссуре, красноватого цвета. В других случаях папилломы имеют вид петушиных гребешков, расположенных на верхней и нижней поверхности голосовых складок; такие формы чаще встречаются у взрослых. У маленьких детей, у которых папилломатоз гортани встречается чаще всего, наблюдаются диффузные формы этого образования, при которых папилломы имеют вид конусообразных образований, усеивающих не только стенки дыхательной щели, но и соседние поверхности гортани, выходя даже за ее пределы в область трахеи и глотки. Эти формы папилломатоза хорошо васкуляризованы и отличаются быстрым развитием и рецидивированием. При значительных размерах части папиллом во время кашлевых толчков могут отрываться и отхаркиваться с мокротой, слегка окрашенной кровью.

Эволюция заболевания отличается прогрессированием пролиферативного процесса с проникновением во все свободные полости гортани и в нелеченных случаях завершается приступами острого удушья, требующими экстренной трахеотомии.

Диагностика у детей затруднений не вызывает, диагноз ставят при помощи прямой ларингоскопии по характерным внешним признакам опухоли. Для дифференциальной диагностики производят обязательную биопсию. У детей папилломатоз гортани дифференцируют от дифтерии, ложного крупа, инородного тела, врожденных злокачественных опухолей. При папилломах гортани у лиц зрелого возраста следует соблюдать онкологическую настороженность, поскольку такие папилломы, особенно так называемые твердые папилломы беловато-серого цвета, обладают тенденцией к малигнизации.

При сборе анамнеза следует обращать внимание на частоту развития рецидивов заболевания.

Лабораторные исследования

Общеклинические исследования проводят в соответствии с планом подготовки пациента к хирургическому вмешательству, оценивают иммунный статус.

Инструментальные исследования

Всем пациентам необходимо проводить эндофиброларинготрахеобронхоскопию с целью выявления папилломатоза трахеи и/или бронхов, а также рентгенологическое и томографическое обследование лёгких.

Дифференциальная диагностика

При микроларингоскопии картина папилломатоза очень характерна - образование имеет вид ограниченных, чаще множественных сосочковых разрастаний с мелкозернистой поверхностью и по внешнему виду напоминает тутовую ягоду. Цвет её зависит от наличия сосудов, толщины слоя и ороговения эпителия, поэтому папиллома может менять окраску в различные периоды своего развития от красного, бледно-розового до белого. Дифференциальную диагностику проводят с туберкулёзом и раком гортани. Признаки малигнизации - изъязвление папиллом, изменение сосудистого рисунка, резкое ограничение подвижности голосовой складки при отсутствии рубцового процесса, погружной рост, кератоз. Трудности дифференциальной диагностики представляют папилломы у пожилых пациентов и больных с большим числом хирургических вмешательств в анамнезе. Окончательный диагноз устанавливают при гистологическом исследовании.

Показания к консультации других специалистов

Показана консультация иммунолога.

Лечение папилломатоза гортани

Цели лечения

· Устранение стеноза дыхательных путей.

· Сокращение числа рецидивов заболевания.

· Предотвращение распространения процесса,

· Восстановление голосовой функции.

Показания к госпитализации

Госпитализацию осуществляют с целью хирургического лечения.

Немедикаментозное лечение

В последнее время большое распространение приобретает фотодинамическая терапия.

Медикаментозное лечение

Важную роль играет лечение послеоперационного ларингита - антибиотикотерапия, местная и общая противовоспалительная терапии. Допустимо местное применение цитостатиков, противовирусных препаратов и лекарственных средств, влияющих на уровень метаболитов эстрогена и др. На основании исследования иммунного статуса проводит иммунокоррекцию.

Хирургическое лечение

Основной метод лечения папилломатоза гортани - хирургический. Эндоларингеальное удаление папиллом возможно под наркозом или местной анестезией при прямой или непрямой микроларингоскопии, с использованием лазера или ультразвука. Необходимо тщательное и щадящее удаление папиллом. Число хирургических вмешательств необходимо свести к минимуму из-за опасности развития рубцевания гортани.

По мнению N.Costinescu (1964) и ряда других авторов, поскольку этиология заболевания находится в основном на уровне гипотез, многочисленные предложения по неоперативному лечению папилломатоза гортани оказались либо неэффективны, либо вредны. К концу XX в. не было разработано ни одного абсолютно эффективного этиотропного лечения, существующие же методы, эффективные в большинстве своем лишь в руках авторов, при массовом применении оказываются в лучшем случае лишь задерживающими развитие папилломатоза, но не ликвидирующими его. Большинство из этих методов могут быть отнесены к вспомогательным, используемым после применения деструктивных методик, направленных на физическую ликвидацию опухоли. Однако «кровавая» экстирпация папиллом преследует цели не излечения от данного заболевания, а лишь создания условий для более или менее удовлетворительного отправления функций гортани и в частности предотвращения обструкции дыхательной щели у детей и асфиксии. Повторные хирургические вмешательства производят при рецидивах, которые возникают тем чаще и интенсивнее, чем младше ребенок. В середине XX в. удаление папиллом производили при помощи специально адаптированных щипцов при непрямой (у взрослых) и прямой (у детей) ларингоскопии. С развитием метода микрохирургической видеотехнологии оперативные вмешательства стали более щадящими и эффективными, однако и этот метод не предотвращает рецидивов. С развитием лазерной хирургии лечение папилломатоза гортани стало значительно более эффективным, а рецидивы - более редкими и не столь интенсивными.

Как рекомендуют В.Штайнер и Дж.Вернер, перед процедурой лазерохирургии, луч может быть слегка расфокусирован для более мягкого энергетического воздействия на структуры гортани. Для этого используют низкоэнергетический углекислотный лазер. Оперативное вмешательство должно быть ограничено локализацией опухоли, а островки нормальной слизистой оболочки, расположенные между отдельными удаляемыми папилломами, должны быть сохранены как центры будущей эпителизации. Папилломы должны быть удалены достаточно радикально, но в пределах их «сращения» с подлежащими тканями, чтобы уменьшить риск возникновения рецидива. Особенно внимательно следует оперировать двусторонние папилломы, расположенные в передней комиссуре, поскольку именно здесь возможны спаечные процессы, ведущие к сращению передних частей голосовых складок. Авторы рекомендуют, особенно при оперировании детей, оставлять в этой области небольшие участки папилломы для уменьшения риска возникновения адгезивного процесса. Экстубировать пациента после наркоза можно сразу же после операции даже после удаления обширных папиллом. Для предотвращения послеоперационного отека авторы рекомендуют однократное введение определенной дозы кортикостероида, например, 3 мг/кг преднизолона.

Из рекомендаций по вспомогательной терапии в послеоперационном периоде заслуживают внимания антибиотики широкого спектра действия, эстрогены, препараты мышьяка. Было замечено также, что назначение после оперативного вмешательства метионина по 0,5 г 3 раза в день в течение 3-4 нед предотвращает возникновение рецидивов. Некоторые авторы получали удовлетворительные результаты при подкожном введении экстракта плаценты, другие авторы применяли метод тканевой терапии по методу Филатова, подсаживая трансплантат в подскладочное пространство трахеальным доступом. Многие авторы лучевую терапию не рекомендуют ввиду возможных лучевых поражений тканей гортани, а также риска малигнизации папиллом.

Дальнейшее ведение

Пациенты с папилломатозом подлежат обязательной диспансеризации в зависимости от частоты рецидивирования заболевания, но не менее чем раз к три месяца.

При хирургическом лечении сроки нетрудоспособности составляют 7-18 дней. При развитии рубцовой деформации гортани и трахеи возможна инвалидность

Информация для пациента

При выявлении папилломатоза гортани следует соблюдать сроки диспансерного наблюдения, избегать инфекций верхних дыхательных путей, голосовых нагрузок, работы в запылённых, загазованных помещениях.

Прогноз

Прогноз обычно благоприятен, даже при неоднократном хирургическом лечении с возникновением послеоперационных рецидивов, поскольку с возмужанием пациента рецидивы становятся реже и не столь интенсивными, а затем и вовсе прекращаются. У взрослых может наблюдаться перерождение папилломы в рак или саркому, и тогда прогноз зависит не от первичного заболевания, а от его осложнения.

Прогноз заболевания зависит от распространённости и частоты рецидивирования процесса. Полностью восстановить голосовую функцию, как правило, не удаётся. Прогноз заболевания хуже после трахеостомии и лучевой терапии. Папилломатоз гортани считают предраковым заболеванием, малигнизании происходит в 15-20% случаев, однако возможна спонтанная ремиссия.

Лейкоплакия и лейкокератоз гортани Высокой частотой озлокачествления обладают лейкоплакия и лейкокератоз. Среди других форм предрака они составляют 8--33%.

Лейкоплакия имеет вид ограниченного пятна белесовато-дымчатой окраски, размером от 2 до 10 мм, почти не возвышается над поверхностью слизистой оболочки. Эти образования располагаются чаще на слизистой оболочке голосовых или вестибулярных связок, реже -- на надгортаннике и очень редко -- в нижнем отделе гортани. Обычно встречают единичные очаги лейкоплакии, но наблюдают и множественные поражения в виде островков, не сливающихся между собой.

Лейкокератоз имеет вид бляшки серовато-белого цвета с неровной ворсинчатой поверхностью. Чаще он локализуется в области голосовых складок и передней комиссуры. Чётко выраженных клинических симптомов начала малигнизации лейкоплакии выявить не удаётся. Очаг поражения начинает возвышаться над поверхностью слизистой оболочки, нарастают признаки ороговения и появляется поверхностное изъязвление. При подозрении на рак показана биопсия.

Лечение: Консервативное и хирургическое.

Пахидермия гортани - это эпидермальное наслоение на голосовых складках. Гортань находится выше трахеи, а позади гортани находится пищевод. Гортань состоит из нескольких хрящей - надгортанника, перстневидного и щитовидного. В среднем отделе гортани находятся голосовые складки. Выше среднего отдела находится вестибулярный отдел, а нижний подскладочный отдел соединяется с трахеей.

Клиническая картина

· Мучительный навязчивый кашель.

· Затруднение глотания

· Ощущение инородного тела, «кома в горле»

· Охриплость голоса, которая может перейти в полную его потерю - афонию

· На запущенной стадии заболевания возможно присоединение симптомов общей интоксикации - слабости, упадка сил, нарушения сна, потери массы тела.

Пахидермия устраняется хирургическим путем. Пахидермия рассматривается, как предраковое состояние (наряду с лейкоплакией и лейкокератозом). Именно поэтому необходимо своевременно лечить это заболевание. После удаления пахидермии ткани образования необходимо отправить на гистологическое исследование.

Особенности

Пахидермия может располагаться на голосовых складках, вестибулярных складках, в межчерпаловидной области или рядом с черпаловидными хрящами. Образование имеет бородавчатую структуру, внешне напоминает выросты или бляшки. Окраска пахидермии варьируется от беловато-серой до ярко-жёлтой или розовой (выраженность окраски зависит от уровня ороговения слоев эпителия). Пахидермия - это гиперпластический процесс, происходящий в клетках слизистой оболочки гортани. Пахидермия может перейти в злокачественную форму. Пахидермии могут появляться в большом количестве, а могут быть и единичными. Размер образования может варьировать от маленького до достаточно крупного.

Часто пахидермия развивается на фоне воспаления горла или постоянного раздражения глотки или гортани (воздействие вредных факторов, курение, перенагрузка голосового аппарата у певцов, учителей, ораторов). Слизистая оболочка, окружающая пахидермию, приобретает синюшную окраску и имеет рыхлую структуру.

4. Факультативные предраковые заболевания гортани, клиника, диагностика, лечение

предраковый заболевание гортань

Фиброма гортани это доброкачественная опухоль, снаружи покрытая плоским эпителием. Различают плотную и мягкую фибромы гортани. При гиалинизации соединительной ткани происходит уплотнение фибромы. Наряду с этим возможно скопление секрета в слизистых железах, и тогда образуются отечные фибромы, которые иногда рассматриваются как отечные полипы. Величина фибром гортани различна: от 0,2 см в диаметре и более. Локализация, как правило, односторонняя в об­ласти края голосовой складки. Макроскопически эта опухоль имеет вид круглого образования с основанием различной ширины. Слизистая оболочка, покрывающая новообразование, обычно гладкая. Окраска ее зависит от степени васкуляризации и может быть от розовой до багровой. При наличии узкого основания у опухоли во время дыхания она флотирует в голосовой щели затрудняя смыкание голосовых складок. Это вызывает хрипоту различной интенсивности. При значительных разрастаниях возможны афония и затруднение дыхания. Фиброма может иногда озлокачествляться.

Наблюдается чаще у мужчин в возрасте 20-40 лет. Опухоль всегда одиночная, растёт медленно и локализуется на свободном крае голосовых складок, ближе к передним отделам или на верхней поверхности складок. Напоминает вырост сферической формы с гладкой поверхностью, сероватой окраски, имеющий тонкую ножку, исходящую из края голосовой складки.

Основные жалобы больных - изменение голоса; он становится сиплым, беззвучным.

Диагноз устанавливают при непрямой ларингоскопии. В гортанном зеркале хорошо видно новообразование на ножке, иногда на широком основании, размером от спичечной головки до горошины и больше.

Лечение только хирургическое - удаление специальными щипцами под местной анестезией или под наркозом с использованием операционного микроскопа и набора микроинструментов.

Литература

1. Онкология: учеб. пособие / З.Н. Антоненкова [и др.]; под общ. ред. И.В. Залуцкого. -- Минск : Выш. шк., 2007. -- 703 с . : ил.

2. Онкология : учебник под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 560 с.

3. Пальчун В.Т. Оториноларингология: Руководство для врачей / В.Т. Пальчун, А.И. Крюков. - М.: Медицина, 2001. - С. 429.

4. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. - М.: Медицина, 1983. 413 с.

5. Погосов В.С. Операция по поводу рака гортани // Атлас оперативной оториноларингологии / Под ред. B.C. Погосова. - М., 1983. - С. 275-315.

Размещено на Allbest.ru