Тому відновлення та покращення дренажної функції лімфатичної системи є однією з основних умов в лікуванні гнійно-некротичних процесів на нижніх кінцівках, як і будь якої гнійної патології м'яких тканин іншої локалазації.

Визначення швидкості регіонарного кровобіга в ранах у 15 хворих через 10-12 діб після операції показало, що після завершення лімфостимуляції даний показник склав (5,83±0,26) кг/(мл·хв) тканини, в той час, як в контрольній групі він був (4,92±0,31) кг/(мл·хв) тканини (р<0,05). Це дозволяє висловити думку, що лімфостимуляція сприятливо впливає на гемомікроциркуляцію, значно покращуючи трофіку тканин в зоні гнійно-запального ураження і тим самим стимулює регенераторні процеси.

При динамічному спостереженні за перебігом раневого процеса за цитологічною картиною мазка-відбитка з рани було встановлено, що на тлі лімфостимулюючої терапії фаза регенерації наступає значно швидше (8,1+1,14 дні), порівняно з хворими, які не отримувли лімфостимуляції, що дозволяло значно скоротити термін стаціонарного лікування хворих.

Таким чином, лімфостимулююча терапія дозволила отримати хороші та задовільні результати у 145 (82,3 %) із 176 хворих, в той час, як в контрольній групі даний показник склав - 40 (71,4 %) хворих.

Важливою умовою місцевого лікування ран є вирішення питання закриття ранового дефекту, які виникають після проведення оперативних втручань. Дослідження показали можливість та необхідність раннього аутодермального закриття ран (24-72 години післяопераційного періоду).

Принциповими умовами для виконання ранньої аутодермопластики вважаємо:

1. Радикальну хірургічну обробку гнійно-некротичного вогнища, яку слід проводити з урахуванням особливостей перебігу гнійно-запального процесу і характеру ураження стопи при цукровому діабеті, та показників периферичної геодинаміки нижніх кінцівок.

2. Наявність чистої, помірно кровоточивої ранової поверхні з молодою грануляційною тканиною, та відсутність пролонгації процесу протягом 24 - 72 год після хірургічної обробки.

3. Післяопераційне ведення рани в умовах керованого абактеріального середовища, що дозволяє утримувати кінцівку в стерильних умовах, та попередити вторинне інфікування рани.

4. Кількість мікроорганізмів у рані перед проведенням трансплантації шкіри не більше 104 КУО на 1 г тканини.

5. Регіонарний кровотік у тканинах рани за кліренсом водню не менше (2,650±0,122) кг/(мл·хв), та дані реовазографічного обстеження, які наведені вище.

6. Цитологічна картина мазка-відбитка з рани регенераторного або запально-регенераторного типу.

Рання аутодермопластика дозволяє попередити контамінацію мікроорганізмів у рані та приєднання вторинної мікрофлори, оскільки в умовах анаеробного гліколізу на тлі порушення кровопостачання і зниження резистентності м'яких тканин до інфекції саме вона зумовлює високий ризик нагноєнь ран та пролонгації процесу. Незаперечним є той факт, що рання аутодермопластика дозволяє в середньому скоротити терміни стаціонарного лікування хворих на 15-17 ліжко-дні.

Проведені дослідження навели на думку, що загальновживані класифікації ССД не дають повної відповіді на ряд принципових питань патогенезу, клініки та тактики лікування, що спонукало нас до допрацювання класифікації останньої в контексті хірургічного лікування. В запропонованому вигляді класифікація ССД має наступний вигляд:

За патогенетичними формами ураження.

Нейропатична форма:

1 тип. Нейропатично-інфікована форма:

1-а. Без порушення біомеханіки стопи;

1-б. З порушенням біомеханіки стопи;

2 тип. Нейроостеоартропатична форма;

3 тип. Стопа Шарко ( гостра, підгостра, хронічна стадія ).

Ішемічно-гангренозна форма:

1 тип. З переважанням макроангіопатії, з обов'язковим вказанням ступеню хронічної артеріальної недостатності за класифікацією Фонтейна, та показників периферичного кровобігу нижніх кінцівок (плече-кісточкового індексу, швидкості локального кровобігу або напруги кисню в тканинах стопи). Встановлення характеру порушень магістрального кровопостачання та рівня оклюзії має значення при вирішенні питання реконструктивних оперативних втручань на судинному руслі. В той же час, показники локального кровобігу є об'єктивними критеріями можливості виконання хірургічних обробок

2 тип. З переважанням мікроангіопатії з зазначенням показників локального кровобігу нижніх кінцівок (за РО2, полярографічним методом ).

Змішана форма, яка поєднує в собі діабетичну ангіо- та нейропатію. Однак, при даній формі ССД в діагнозі слід вказувати переважання ангіо- чи нейропатії, та показники периферичного та локального кровобігу.

За глибиною ураження.

0 ст. Стопа без відкритих уражень покривних тканин.

I ст. Поверхнева (в межах шкіри) неінфікована виразка або травма (потертість, ссадна, тощо);

II ст. Виразка або травма шкіри на всю товщину шкіри, з можливим ураженням підшкірної основи;

II А ст. - неінфікована;

II Б ст. - інфікована;

III ст. - Гнійно-некротичне ураження тканин стопи з втягненням в процес шкіри, підшкірної основи, м'язів, сухожилків, фасцій та кісток;

III А ст. - Гнійно-некротичні процеси на пальцях з можливим переходом на дистальні відділи стопи;

III Б ст. - Гнійно-некротичні процеси з локалізацією в ділянці п'ятки;

III В ст. - Глибокі абсцеси стопи

III Г ст. - Флегмони стопи (латерального, медіального, серединного просторів, поперекова та дорзальна флегмона стопи);

ІV ст. - Поширені флегмони стопи з розповсюдженням процесу на гомілку;

V ст. - Обмежена гангрена частини стопи (пальця, п'ятки, частини стопи);

V А ст. - суха;

V Б ст. - волога;

VІ ст. - Гангрена всієї стопи з можливим переходом на гомілку.

За характером мікрофлори:

АНІ0 - без анаеробної неклостридіальної інфекції;

АНІ+ - з наявністю анаеробної неклостридіальної інфекції.

Запропонована хірургічна класифікація синдрому стопи діабетика дозволяє сформулювати патогенетичний діагноз з деталізацією глибини та поширення патологічного процесу на стопі і характеру мікрофлори в зоні гнійно-некротичного ураження, що дає змогу у всіх випадках зорієнтуватися в подальшій тактиці та об'ємі необхідного патогенетичного хірургічного та консервативного лікування. Це має особливе значення в випадках проведення етапного лікування хворих на ССД в різних лікувальних закладах ендокринологічного та хірургічного спрямування.

Ретроспективний аналіз причин виникнення, розвитку, перебігу та лікування хворих на ССД дозволив нам констатувати, що у 74 % пацієнтів, до поступлення в клініку на етапах лікування було допущено ряд лікарських помилок. Класифікували ми їх наступним чином.

Діагностичні помилки. Неправильна та недостатньо кваліфікована діагностика клінічних форм ССД та розповсюдженості гнійно-некротичного ураження м'яких тканин (68 %). Часто не береться до уваги асоціативний характер мікрофлори у вогнищі ураження, не враховуються особливості перебігу гнійних процесів на тлі цукрового діабету. Тактичні помилки полягають у: відсутності хірургічної класифікації та єдиного підходу в визначенні патогенетичного форми ураження при ССД, що веде до невірної тактики як консервативного, так і хірургічного лікування; відмові від своєчасної та радикальної хірургічної обробки гнійно-некротичного вогнища (24 %); необгрунтованій затримці виконання хірургічного втручання (25 %); неадекватній хірургічній обробці гнійно-некротичного вогнища при наявності АНІ (36 %); виконанні рутинних методів дренування у хворих з поширеними флегмонами стопи (11 %); неправильному виборі патогенетичних схем комплексної консервативної терапії (14 %); неадекватній антибіотикотерапії (18 %),

Організаційні помилки в значній мірі пов'язані з першими двома категоріями і залежать від них. Це тривале лікування хворих в амбулаторних умовах або в умовах стаціонару з невстановленим або невірно встановленим діагнозом, недотримання правил профілактики АНІ, несвоєчасне залучення для консультацій спеціалістів відповідного профілю.

Слід відмітити також відсутність наступності та взаєморозуміння між спеціалістами різних медичних спеціальностей, задіяних в лікуванні ССД (хірурги, ендокринологи, невропатологи, ортопеди, сімейні лікарі) в питаннях діагностики, лікування, профілактики та диспансерного нагляду за вищевизначеними хворими.

Проведені дослідження дали змогу встановити окремі патогенетичні механізми формування, диференціювати особливості перебігу різних клінічних форм ССД, з відповідною симптоматикою та на основі їх розробити комплексні диференційовані схеми та алгоритми патогенетичного лікування, що дозволило збільшити кількість первинно-радикальних зхірургічних втручань, зменшити загальне число високих ампутацій з 17,7 % до 9,9 % та післяопераційну летальність з 4,4 % до 2,9 %, і скоротити терміни стаціонарного лікування хворих з (31,1±6,2) до (23,1±4,3) ліжко дні.

Висновки

Дисертаційна робота містить новий підхід до розв'язання наукової проблеми, що передбачає покращення результатів хірургічного лікування хворих з синдромом стопи діабетика, шляхом розробки комплексних схем диференційованого патогенетичного лікування та створення лікувально-діагностичних алгоритмів, які сприяють зменшенню кількості інвалідизуючих високих ампутацій нижніх кінцівок та покращують безпосередні та віддалені результати лікування вищеозначених хворих.

1. Проведені дослідження дозволили сформулювати патогенетичне визначення синдрому стопи діабетика. Останній являє собою специфічний симптомокомплекс ураження стоп як цілісної анатомо-функціональної структури на тлі цукрового діабету, в основі патогенезу якого лежать діабетичні мікро-, макроангіопатії, периферична нейропатія та остеоартропатія нижніх кінцівок, що розвиваються паралельно, взаємообтяжуючи одне одного, з приєднанням гнійно-некротичних процесів різного ступеня розповсюдженості, які характеризуються особливим складом мікрофлори і перебігають на тлі метаболічної імуносупресії.

2. Невідповідність змін зі сторони осьового скелету та кісткової системи стоп у хворих на ЦД обумовлене наявністю периферичної нейропатії та мікро-, макроангіопатії, які є основними патогенетичними факторами формування остеоартропатії нижніх кінцівок, та порушення репаративних процесів кісткової тканини.

3. Репаративні процеси кісткової тканини у хворих на ССД не приводять до відбудови архітектоніки кісток. Відбувається формування безструктурної кісткової тканини, екзостозів, які являють собою суть процесу. Тому в ході оперативного лікування гнійної остеоартропатії змінена кісткова тканина підлягає радикальному видаленню разом з зміненими м'якими тканинами.

4. Ступінь важкості поширення гнійно-некротичних процесів в значній мірі залежить від декомпенсації гемо- і лімфомікроциркуляторного русла, які найбільше виражені при анаеробній неклостридіальній інфекції. Це проявляється тотальним васкулітом, руйнацією більшої частини лімфатичних капілярів та наростанням лімфоциркуляторної недостатності.

5. Видовий спектр мікроорганізмів в різних топодемах стопи діабетика представлений значною кількістю аеробних мікроорганізмів (1140 штамів), серед яких домінують стафілококи, стрептококи, мікрококи, коринебактерії, ентеробактерії і псевдомонади.

6. У 86,6 %. хворих в вогнищах гнійно-запального ураження спостерігається асоціація аеробних та анаеробних неклостридіальних мікроорганізмів Наявність анаеробної неклостридіальної інфекції в рані обумовлює характерні особливості клінічного перебігу ураження та потребує побудови відповідних алгоритмів тактики як консервативного, так і хірургічного лікування.

7. Ефективним в місцевому лікуванні ранових дефектів у хворих з ССД є застосування препарату групи еубіотиків А-бактерину, який активно зменшує кількість колонізації та частоти зустрічання стафілококів, знищує представників родин Enterobacteriaceae і Streptococcaceae, значно зменшує число мікроорганізмів здатних виділяти екзо- та ендотоксини, в першу чергу ентеробактерій і псевдомонад.

8. Використання лімфостимулюючої терапії в комплексному патогенетичному лікуванні ССД дозволяє покращити локальний кровоплин та дренажну функцію судинного русла, що сприятливо впливає на перебіг гнійно-запальних процесів на стопі. Це скорочуює перебіг першої фази ранового процесу в середньому на 5 днів, та покращує результати хірургічного лікування.

9. Ефективним методом лікування ранових дефектів які утворилися після оперативних втручань у хворих на синдром стопи діабетика є ведення рани за індивідуальними режимами в умовах керованого абактеріального середовища, що дозволяє скоротити перебіг І та ІІ фази ранового процесу на 6-8 днів і закрити рану одним із пластичних методів.

10. Методом вибору знеболення у хворих на ССД повинен бути один із видів провідникової анестезії, що дозволяє покращити умови кровопостачання та мікролімфоциркуляції в кінцівці і попередити розвиток фантомного больового синдрому, з покращенням остаточних результатів хірургічного лікування.

11. Об'єктивними критеріями можливості виконання хірургічних обробок та малих ампутацій є показники регіонарної та локальної гемодинаміки, які слід вважати кардинальними факторами вибору об'єму та прогнозування ефективності хірургічних втручань.

12. Основним моментом в комплексному лікуванні гнійно-некротичних уражень у хворих на синдром стопи діабетика повинно бути адекватне, по можливості радикальне, оперативне втручання. Останнє слід виконувати з урахуванням патогенетичної форми, ступеня поширеності патологічного процесу, характеру мікрофлори та показників локальної гемодинаміки.

13. Рання аутодермопластика ранових дефектів після хірургічних обробок та малих ампутацій стопи (24-72 години післяопераційного періоду) за розробленими критеріями, дозволяє попередити вторинне інфікування рани, досягнути швидкої епітелізації та скоротити терміни стаціонарного лікування хворих на 15-17 днів.

14. Використання диференційованих, комплексних, патогенетичних схем та алгоритмів лікування хворих на ССД дозволило збільшити кількість первинно-радикальних хірургічних втручань, зменшити загальне число високих ампутацій з 17,7 % до 9,9 % та післяопераційну летальність з 4,4 % до 2,9 %, і скоротити терміни стаціонарного лікування хворих з (31,1±6,2) до (23,1±4,3) ліжко дні.

Список опублікованих праць

1. Ляпіс М.О., Герасимчук П.О. Синдром стопи діабетика.- Тернопіль.: Укрмедкнига, 2001.- 276 с. (Автор самостійно написав 5, 6, 8 розділи монографії, провів підготовку роботи до друку).

2. Ляпіс М.О., Герасимчук П.О. Діабетична остеоартропатія // В кн.: “Проблеми остеопорозу” за ред. проф. Ковальчука Л.Я., Тернопіль, Укрмедкнига, 2002.- С. 243-254. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

3. Синдром стопи діабетика. Клініка, діагностика, лікування, профілактика / Шідловський В.О., Ляпіс М.О., Чонка І.І., Гераисмчук П.О., Прокопчук А.І., Гулька Н.Я., Мацюк Ю.О. // (Методичні рекомендації).- Тернопіль, Укрмедкнига, 1999.- 15 с. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу).

4. Морфологічні критерії стану гемо- та лімфомікроциркуляторного русла при гнійних ускладненнях цукрового діабету / Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., Вікалюк Ю.Ф., Федонюк Л.Я., Ляпіс В.М. // Вісник Вінницького державного мед. уіверситету.- 1998.- № 1.- С. 162-163. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку). (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

5. Ляпіс М.О., Герасимчук П.О. Синдром “стопи діабетика”. Медико-соціальні аспекти // Вісник наукових досліджень.- 1999.- № 3.- С. 11-13. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

6. Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., Мазур П.А. Варіанти імунної відповіді у хворих гнійною інфекцією при цукровому діабеті // Галицький лікарський вісник.- 1999.- Т. 6. № 3.- С. 27. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

7. Герасимчук П.О. Ураження кісткової системи стопи при цукровому діабеті (діабетична остеоартропатія) // Шпитальна хірургія.- 1999.- № 2.- С. 130-136.

8. Герасимчук П.О. Роль остеопорозу в патогенезі синдрому діабетичної стопи // Ендокринологія.- 2001.- Т. 6 (додаток).- С. 57.

9. Ляпіс М.О., Герасимчук П.О. Економічні та медико-соціальні аспекти в лікуванні синдрому діабетичної стопи // Ендокринологія.- 2001.- Т. 6 (додаток).- С. 179. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

10. Ляпіс М.О., Герасимчук П.О. Гнійні ураження м'яких тканин на фоні цукрового діабету, як проблема невідкладної хірургії // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія: Медицина, 2001.- Вип. 14.- С. 212-215. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

11. Варіанти закриття ран після хірургічного оброблення діабетичної стопи / Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., Кушнір Р.Я., Герасимець Ю.М. // Одеський мед. журнал.- 2001.- № 4 (66).- С. 65-67. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

12. Зміни кісткової тканини при різних формах синдрому стопи діабетика / Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., Полоус Ю.М., Лойко І.К., Мазур П.А., Кушнір Р.Я., Герасимець Ю.М. // Вісник наукових досліджень.- 2001.- № 2.- С. 49-51. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

13. Ляпіс М.О., Герасимчук П.О. Синдром стопи діабетика. Чи можна виконати умови Сент-Вінсенської декларації в Україні? // Шпитальна хірургія.- 2001.- № 3 (додаток).- С. 117-199. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

14. Диференційований підхід до хірургічного лікування синдрому діабетичної стопи / Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., Кушнір Р.Я., Герасимець Ю.М. // Клін. хірургія.- 2001.- № 7.- С. 40-42. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

15. Ляпіс М.О., Герасимчук П.О. Обгрунтування раннього застосування аутодермопластики в лікуванні ран у хворих з синдромом діабетичної стопи // Клін. хірургія.- 2001.- № 8.- С. 30-32. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

16. Герасимчук П.О. Шляхи покращення результатів хірургічного лікування синдрому стопи діабетика // Шпитальна хірургія.- 2002.- № 1.- С. 21-23.

17. Герасимчук П.О. Можливості запобігання високої ампутації при нейропатично-інфікованій формі синдрому стопи діабетика // Шпитальна хірургія.- 2002.- № 2.- С. 38-40.

18. Ляпіс М.О., Герасимчук П.О. Застосування еубіотиків в комплексному лікуванні синдрому стопи діабетика // Галицький лікарський вісник.- 2002.- № 3.- С. 186-187. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

19. Зміни мікробіоценозів шкіри стоп під впливом А-бактерину в хворих на цукровий діабет / Климнюк С.І., Бойчак О.В., Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., Кременчуцький Г.М. // Вісник наукових досліджень.- 2002.- № 4.- С. 127-130. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

20. Чутливість до антибіотиків окремих аеробних представників мікробіоценозів шкіри у хворих на цукровий діабет / Климнюк С.І., Ляпіс М.О., Бойчак О.В., Герасимчук П.О. // Буковинський мед. вісник.- 2002.- Т. 6, № 4.- С. 178-182. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

21. Ляпіс М.О., Герасимчук П.О. Обгрунтування раннього застосування аутодермопластики в лікуванні ран при синдромі діабетичної стопи // Клін. хірургія.- 2002.- № 4.- С. 61-62. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

22. Застосування актовегіну в комплексному лікуванні синдрому стопи діабетика / Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., Лойко І.К., Герасимець Ю.М., Кушнір Р.Я. // Вісник наукових досліджень.- 2002.- № 4.- С. 73-75. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

23. Герасимчук П.О. Результати хірургічного лікування ішемічно-гангренозної форми синдрому стопи діабетика // Клін. хірургія.- 2002.- № 9.- С. 44-46.

24. Місцеве лікування гнійної рани за допомогою еубіотиків / Ляпіс М.О., Климнюк С.І., Герасимчук П.О., Цицюра Р.І. // Вісник Вінницького національного медичного університету.- 2004.- № 8 (1).- С. 134-135. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

25. Дермато-мікробіологічна характеристика синдрому стопи діабетика / Герасимчук П.О., Цицюра Р.І., Климнюк С.І., Ляпіс М.О. // Шпитальна хірургія.- 2004.- № 1.- С. 48-51. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

26. Герасимчук П.О. Оцінка ефективності алгоритмів диференційованого хірургічного лікування синдрому стопи діабетика // Шпитальна хірургія.- 2004.- № 3.- С. 46-49.

27. Патент № 39393 А, Україна, 7 А611317/00. Спосіб ампутації стопи / Герасимчук П.О., Ляпіс М.О. Заявлено 05.07.2000; Опубл. 15.06.2001 // Бюл. № 5. (Автору належить ідея способу, теоретичне обгрунтування).

28. Ляпіс М.О., Герасимчук П.О. Методика застосування А-бактерину в комплексному лікуванні синдрому стопи діабетика // Реєстр галузевих нововведень, 2002.- Вип. № 16-17.- реєстр. Номер 118/16/02. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу,теоретичне обгрунтування).

29. Застосування нетрадиційних методів у лікуванні стопи діабетика / Кушнір Р.Я., Полоус Ю.М., Герасимчук П.О., Войтюк М.М., Мазур П.А. // Збірник матеріалів І науково-практичної конференції “Актуальні питання гнійної хірургії”.- Львів: ІП “”СТІП”, 1998.- с. 45. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

30. Типові помилки в лікуванні хворих із синдромом “діабетичної стопи” / Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., Кушнір Р.Я., Лойко І.К. // Збірник матеріалів І науково-практичної конференції “Актуальні питання гнійної хірургії”.- Львів: ІП “”СТІП”, 1998.- с. 49. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

31. Ляпис М.А., Герасимчук П.А. Особенности клиники и выбора вариантов тактики лечения стопы диабетика в зависимости от типа сахарного диабета / “Раны и раневая инфекция”. Мат. международной конференции, Москва, 1998.- С. 120-122. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

32. Ляпіс М.О., Герасимчук П.О. Оптимізація підходів до хірургічного лікування анаеробної неклостридіальної інфекції на тлі цукрового діабету / “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”, Збірник наукових праць, Тернопіль, Укрмедкнига, 1999.- Вип. 4.- С. 254-257. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

33. Ляпіс М.О., Герасимчук П.О. Критерії диференційованого підходу до лікуання синдрому стопи діабетика // Матеріали ХІХ з'їзду хірургів України, Харків, 2000.- С. 283-284. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

34. Монотерапія Тієнамом в комплексному лікуванні “критичних форм” стопи діабетика / Герасимчук П.О., Герасимець Ю.М., Лойко І.К., Кушнір Р.Я. // Матеріали ХІХ з'їзду хірургів України, Харків, 2000.- С. 185-186. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

35. Критерії вибору хірургічної тактики в лікуванні нейропатично-інфікованої форми синдрому стопи діабетика / Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., Полоус Ю.М., Лойко І.К., Мазу П.А., Кушнір Р.Я., Герасимець Ю.М., Салайда М.О. // “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. Тернопіль, Укрмедкнига, 2000.- Вип. 5.- С. 237-244. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

36. Синдром стопи діабетика. Діагностика, клініка, лікування / Ляпіс М.О., Климнюк С.І., Герасимчук П.О., Полоус Ю.М., Бойчак О.В., Ситник І.О., Лойко І.К., Герасимець Ю.М., Кушнір Р.Я., Мазур П.А., Творко М.С., Кованова Е.М., Ткачук Н.І., Малярчук А.Р. // “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. Тернопіль, Укрмедкнига, 2001.- Вип. 6.- С. 10-16. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

37. Герасимчук П.А. Медико-социальные проблемы в лечении синдрома стопы диабетика // “Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии”. Мат. научно-практической конференции. Москва, 2001.- С. 105-107.

38. Ляпис М.А., Герасимчук П.А. Обоснование стандартов комплексного лечения синдрома стопы диабетика // “Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии”. Мат. научно-практической конференции. Москва, 2001.- 140-147. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

39. Еубіотики в місцевому лікуванні синдрому стопи діабетика / Герасимчук П.О., Климнюк С.І., Ляпіс М.О., Бойчак О.В. // “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. Тернопіль, Укрмедкнига, 2002.- Вип. 7.- С. 69. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

40. Тактичні варіанти лікування різних форм стопи діабетика / Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., Кушнір Р.Я., Коваль В.І. // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. Тернопіль, Укрмедкнига, 2002.- Т. 2.- С. 429-431. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

41. Морфологічні зміни тканин у хворих із синдромом стопи діабетика / Герасимчук П.О., Боднар Я.Я., Ляпіс М.О., Герасимець Ю.М. // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. Тернопіль, Укрмедкнига, 2002.- Т. 2.- С. 431-432. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

42. Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., Цицюра Р.І. Вплив еубіотиків на мікрофлору гнійних ран // “Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики”.- Запоріжжя, 2003.- Вип. ІХ.- С. 131-133. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

43. Ляпис М.А., Герасимчук П.А. Медико-социальные проблемы в лечении синдрома стопы диабетика // “Здоровье семьи - ХХІ век”. Мат. VII Международной научной конференции.- Россия-Мальта, 2003.- С. 111-112. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

44. Застосування А-бактерину в гнійно-септичній хірургії / Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., Іващук Л.Ю., Цицюра Р.І., Чепесюк В.О. // ”Пробіотики - ХХІ століття. Біологія. Медицина. Практика”. Мат. міжнародної науково-практ. конференції. Тернопіль. Укрмедкнига, 2004.- С. 109-113. (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, підготовка до друку).

Размещено на Allbest.ru