Структурно-функціональні порушення в системах забезпечення вагітності та пологів у жінок із субклінічним гіпотиреозом: профілактика, лікування та прогнозування ускладнень

При оцінці стану новонароджених у пацієнток, які отримали курс гормонозамісної та імуномодулюючої терапії, виявлено достовірне збільшення середньої маси дітей на 0,230 кг та покращення оцінки за шкалою Апгар до (8,1±0,2) балів. Морфологічне дослідження плаценти у цих породіль засвідчило, що її тканина губчаста, рівномірного кровонаповнення, петрифікати розміщувались переважно по периферії плаценти, котиледони однакової форми та розмірів, рожево-сіруватого кольору. В порівнянні з плацентою нелікованих жінок середня товщина плаценти менша на 10,9 %, взаємоперпендикулярні діаметри більші відповідно на 18,9 і 29,7 %, за рахунок чого площа поверхні плаценти наближалась до розмірів плацент контрольної групи. Середня маса плаценти становила (0,493±0,005) кг, при цьому плацентарно-плодовий коефіцієнт не відхилявся від норми і становив 0,14.

Відмітимо суттєво нижчу клінічну ефективність замісної гормональної та імуномодулювальної терапії у вагітних у ІІІ триместрі вагітності та безпосередньо після пологів в порівнянні з аналогічними даними у вагітних в І триместрі, тобто ефективність впливу даної терапії на фетоплацентарний комплекс залежала від вираженості морфологічних порушень в плаценті. Так, в І половині вагітності в процесі лікування досягнуто повного відновлення структурних та функціональних порушень у плаценті. Отримані результати обгрунтовують доцільність раннього початку (до вагітності або в І триместрі гестації) замісної гормональної терапії тироксином та імуномодулятором імунофаном у вагітних із субклінічним гіпотиреозом.

Включення до комплексної терапії кардіоцитопротектора корвітину сприяло відновленню структури плаценти незалежно від терміну гестації. Так, гістологічна структура плаценти у цих породіль мала багато ознак, притаманних плаценті жінок контрольної групи. Переважно відмічались прояви завершених компенсаторних реакцій на фоні компенсованої плацентарної дисфункції. Застосування корвітину покращує гемомікроциркуляцію і відновлює строму ворсинок, зменшує деструкцію і активізує морфофункціональний стан синцитіотрофобласту.

Дослідження параметрів БПП у цих вагітних засвідчило про відновлення індексу дихальних рухів плода та частоти епізодичних дихальних рухів, тонусу плода та об'єму навколоплодових вод. Оцінка КТГ склала (8,9±0,2) бала за шкалою W. Fisher. Базальна ЧСС плода, амплітуда миттєвих осциляцій достовірно відрізнялись від вихідних даних і досягли рівня контрольної групи. У жодної пацієнтки не виявляли децелерацій після лікування, кількість акцелерацій збільшилась у 1,4 рази, достовірно виросла їх амплітуда і тривалість, досягаючи показників норми. Сумарна оцінка біофізичного профілю плода становила (9,1±0,2) бала. Отже, під впливом запропонованої комплексної медикаментозної терапії з тироксином та корвітином параметри біофізичного стану плода у вагітних із СГ всіх вікових підгруп досягли величин у здорових вагітних. Після курсу лікування відмічено нормалізацію і доплерограми судин пуповини: знизились систоло-діастолічний до (1,68±0,09) та індекс резистентності до (0,58±0,01) при нормальному значенні пульсаційного індексу (0,60±0,04). Важливо відмітити, що на відміну від загальноприйнятої терапії, запропонований курс лікування з включенням тироксину та корвітину у жінок, старших 29 років, приводив до інтенсифікації кровообігу у плаценті, тому після комплексної терапії з корвітином загальна оцінка біофізичного профілю плода у них підвищувалась до (9,0±0,2) балів. Дія корвітину також стабілізує плацентарний кровообіг та фізичний стан плода незалежно від терміну гестації, забезпечуючи стабільний симетричний розвиток плода як в першій, так і другій половині гестації.

Після включення до курсу лікування кардіопротектора корвітину середня маса новонароджених становила 3500-3700 г, довжина 51-53 см. Оцінка за Апгар перевищувала 8,5 балів, тобто, досягла рівня здорових новонароджених. При органометричному дослідженні плацентарна тканина губчаста, рожево-сіруватого кольору, матова, дольки плаценти однакового розміру, округлої форми, рівномірного кровонаповнення. Товщина плаценти рівномірна, менша від аналогічного розміру у нелікованих пацієнток у 1,3 рази. Форма плаценти наближена до круга, середня маса становила (0,532±0,005) кг, а плацентарно-плодовий коефіцієнт 0,13.

З метою уточнення механізмів лікувального ефекту запропонованих програм лікування вагітних із субклінічним гіпотиреозом нами проведено дослідження їх впливу на стан гемодинаміки, імунної системи та активності ВРОЛ в усіх групах вагітних із субклінічним гіпотиреозом.

Більшість дослідників вказують на підвищений ризик серцево-судинної патології у хворих на субклінічний гіпотиреоз (Н.Б.Зелінська, 2002; G.Kahaly, 1998,2000; I.Klein et al., 2001; R.Luboshitzky et al., 2002), чому в значній мірі сприяє дисліпідемія та порушення окиснення ліпідів (Л.А.Панченкова і співавт., 2000; Л.В.Гаркунова, 2005; L.H.Duntas et al., 2002). У нашому дослідженні при співставленні основних показників кардіогемодинаміки у здорових вагітних та у вагітних із субклінічним гіпотиреозом вже у вихідному стані останніх відмічено суттєве зниження УІ, СІ, ЧСС і Vcf, що супроводжувалось достовірним зниженням ФВлш і зростанням КДТ в лівому та правому шлуночках, що проявлялось переважно гіподинамічним типом регуляції гемодинаміки. Зміни параметрів діастолічної функції серця класифікувались як тип порушення релаксації (у 57,4 % вагітних) або псевдонормальний (у 36,1 % пацієнтів). Можна припустити, що системний вазоспазм, який розвивається на фоні суттєвого зниження систолічної та діастолічної функції серця приводить до погіршення мікроциркуляції в органах вагітної та плода, що й може бути причиною розвитку плацентарної дисфункції, дистресу і гіпотрофії плода. В цих умовах плід додатково страждає від циркуляторної гіпоксії за рахунок включення компенсаторних механізмів у матері (підвищення ЗПОС, АТ в легеневій артерії, тощо), спрямованих на компенсацію порушень гемодинаміки та збереження вагітності, але не на розвиток плода.

Після курсу стандартного лікування відмічено тенденцію до зростання УІ, СІ та ЧСС, але усі показники достовірно відрізнялись від контролю і не змінювали типу гемодинаміки, що встановився у цих пацієнток. Серцево-судинні порушення вказували на тривалий перебіг дистрофічних процесів в міокарді, які не піддаються загальноприйнятій терапії. Одночасно нами не відмічено суттєвої різниці в ефективності стандартної програми лікування в залежності від терміну вагітності. Більше того, дана терапія не впливала на стан діастолічної функції серця.

Під впливом комплексного лікування з включенням тироксину у вагітних із СГ спостерігається суттєве покращення параметрів як центральної, так і периферичної гемодинаміки, яке проявляється збільшенням УІ та СІ, Vcf, ФВлш, що приводить до зниження КДТлш, нормалізації ЗПОС та АТ в легеневій артерії. Одночасно дана програма лікування приводила до покращення діастолічної функції серця за рахунок зменшення ІVRTлш, прискорення швидкості раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка і зменшення передсердного його компоненту. Найбільшу ефективність такої програми лікування відмічено у юних вагітних та в групах пацієнток в першому і другому триместрах вагітності. Разом з тим, даний медикаментозний комплекс виявився недостатньо ефективним в плані корекції систолічної та діастолічної дисфункції серця у вагітних, старших 29 років, та в третьому триместрі вагітності. Про недостатню гемодинамічну ефективність гормонозамісної терапії у вагітних, хворих на СГ, свідчать і результати інших науковців (Л.А.Панченкова і співавт., 2000; С.Б.Шустов і співавт., 2000; Ю.П.Сич і співавт., 2003; Л.В.Гаркунова, 2005; J.Franklyn et al., 1997; F.M.Bengel et al., 2000; E.A.Biondi Palmieri et al., 2000), що пояснюють дистрофічними та структурними змінами в серцево-судинній системі і підкреслюють необхідність застосування додаткових медикаментозних впливів у цих жінок.

Враховуючи можливий імунокомпетентний та перекисно-окисний механізми пошкодження кардіоваскулярної системи у вагітних із СГ, нами апробовано лікувальні комплекси з включенням імунофану та корвітину. При цьому встановлено, що під впливом курсу замісної гормональної в поєднанні з імуномодулювальною (імунофан) терапією наступало покращення параметрів і систолічної, і діастолічної функції міокарда. Особливо ефективним таке лікування було у юних вагітних та в першій половині вагітності. Разом з тим, даний медикаментозний комплекс виявився недостатньо ефективним в плані корекції діастолічної дисфункції серця у вагітних, старших 29 років, та в третьому триместрі вагітності.

У групі вагітних із СГ, в терапію яких разом з тироксином включали корвітин, спостерігали нормалізацію параметрів систолічної функції міокарда незалежно від віку вагітних та терміну гестації, що в кінцевому результаті супроводжувалось відновленням ХОК, ЗПОС та АТ в легеневій артерії. Одночасно вказана терапія суттєво покращувала параметри діастолічної функції серця, про що свідчило вкорочення ІVRT та збільшення співвідношення Е/А за рахунок підвищення швидкості раннього діастолічного наповнення шлуночка і зниження його пізнього діастолічного (передсердного) компоненту, що покращувало умови мікроциркуляції в організмі вагітної в цілому та матково-плацентарній системі зокрема.

Досягнуті клінічний та гемодинамічний ефекти корвітину у вагітних із субклінічним гіпотиреозом можна пояснити його вираженими цитопротективними та антиоксидантними властивостями. Так, в дослідженнях Мойбенко О.О. (2002), Пархоменко А.Н. і співавт. (2004) було встановлено, що корвітин впливає на модуляцію активності різних ферментів, які беруть участь у деградації фосфоліпідів, в тому числі здатний впливати на вільнорадикальні процеси шляхом регуляції клітинного біосинтезу оксиду азоту, протеїназ, трансмембранний перенос іонів К+ і Na+, а також спроможний відновлювати нормальне функціонування мембранних іонних каналів за рахунок збереження клітинного гомеостазу та енергетичного метаболізму клітин в стані гіпоксії саме за рахунок його антиоксидантних властивостей. Інгібуюча дія корвітину на мембранотропні ферменти, насамперед, на 5-ліпоксигеназу, позначається на гальмуванні синтезу лейкотрієнів LTC4 і LTB4. Особливий інтерес викликає здатність корвітину підвищувати рівень оксиду азоту в ендотеліальних клітинах, що пояснює його ангіопротекторну дію, тобто, препарат відновлює регіональний кровообіг і мікроциркуляцію без помітних змін тонусу судин, збільшуючи реактивність мікросудин.

Іншим важливим патогенетичним порушенням, яке виникає при зниженні функції ЩЗ і є одним із факторів недостатньої киснево-транспортної функції плацентарного комплексу, було порушення в роботі системи крові і зниження її кисневої ємності. До цього приводило достовірне пропорційне зниження середньої концентрації гемоглобіну і його вмісту в еритроциті у вагітних із СГ на 31,5 % і 31,2 %. Крім того, виявлено і суттєві порушення форми та функціонального стану еритроцитів, достовірне збільшення кількості незворотньо змінених передгемолітичних форм еритроцитів (куполоподібних, у вигляді "спущеного м'яча", дегенеративних). Це може бути причиною їх зниженої спорідненості до кисню, схильності до передчасного гемолізу та швидкого "старіння", що не лише сприяє розвитку анемії у вагітних із субклінічним гіпотиреозом, але й зумовлює резистентність до загальноприйнятої антианемічної терапії, а також сприяє розвитку гемомікроциркуляторних порушень у плацентарному комплексі та посиленню дистресу плода. Причиною розвитку різних форм анемій у хворих на субклінічний гіпотиреоз вважають депресію кістково-мозкового кровотворення або аутоімунне пригнічення кровотворення (І.І.Дедов і співавт., 2000; П.А.Воробьев, 2001; М.Ю.Коломоєць і співавт., 2005; L.H. Duntas et al., 1999; D.C.Cooper, 2001). В нашому дослідженні також встановлено достовірний кореляційний зв'язок між рівнем ТТГ та кількістю еритроцитів (r=-0,359; р=0,021), що підтверджує вірогідність розвитку анемії у вагітних з порушенням функції ЩЗ.

Після проведення стандартної програми лікування показники гемограми у вагітних із СГ дещо покращились, але не досягли показників вагітних із еутиреозом. У всіх обстежуваних залишались достовірно зниженими середня концентрація гемоглобіну і вміст гемоглобіну в еритроциті. При цьому показники гемограми в пацієнток, старших 29 років, та в ІІІ триместрі гестації виявились більш порушеними, ніж в групах вагітних до 18 років, 19-28 років та в І половині вагітності.

Включення в лікування вагітних із субклінічним гіпотиреозом тироксину сприяло покращенню параметрів гемограми, що проявлялось достовірним збільшенням кількості еритроцитів на 8,7 %, зменшенням дегенеративних незворотніх форм еритроцитів, відновленням їх структури і нормальної форми та збільшенням рівня гемоглобіну в крові, що в цілому забезпечувало зростання функціональної здатності червонокрівців. В той же час, у пацієнток, старших 29 років, відновлення гемограми під впливом лікування проходило повільніше, ніж у інших вікових групах вагітних. Кількість еритроцитів та рівень гемоглобіну в кінці курсу лікування у них були достовірно нижчими від відповідних параметрів у вагітних середньої вікової групи.

Проведення комплексної терапії з включенням до лікування вагітних із СГ тироксину та імунофану сприяло достовірному покращенню показників не лише червоного, а й білого ростка крові. Проте, незважаючи на збільшення загальної кількості еритроцитів і переважного відновлення їх архітектоніки, у даній групі вагітних залишались значна деструкція клітин, зниження їх спорідненості до кисню, схильність до передчасного гемолізу та швидкого "старіння", тобто, дана терапія повністю не усувала проявів анемічного і гіпоксичного синдромів. Найкраща ефективність даного виду терапії констатована у юних вагітних та у ІІ триместрі.

Лікувальний комплекс з корвітином, використаний у 75 вагітних із СГ, сприяв повній нормалізації показників гемограми у 61 (81,3 %). У вагітних, старших 29 років, лікування дало позитивний ефект у 58,3 %, що майже в два рази перевищувало ефективність результатів традиційної терапії. На нашу думку відновлення показників клітинного складу крові та архітектоніки еритроцитів в усіх вікових групах вагітних та незалежно від терміну гестації наступає за рахунок відновлення структурно-функціонального стану клітин крові на молекулярному та мембранному рівнях і зменшення кількості дегенеративних форм еритроцитів (В.В.Рапян і співавт., 1993; М.Ю.Коломоєць і співавт., 2005; В.М.Ходоровський, 2006).

У вагітних із СГ виявлено розвиток вторинного імунодефіциту, що проявилось достовірним зниженням рівня CD3+-лімфоцитів, переважно за рахунок їх субпопуляції CD8+-супресорів, та збільшенням рівня імуноглобулінів G, М та А. Зростання коефіцієнту імунорегуляції та концентрації ЦІКів у цих вагітних свідчили про порушення регуляторного впливу Т-лімфоцитів на функцію гуморальної ланки імунітету і можливість розвитку аутоімунного процесу. Посилення вторинного імунодефіцитного стану корелювало зі збільшенням віку вагітних (r = 0,476; Р = 0,027), особливо у жінок, старших 29 років, та із збільшенням терміну вагітності (в ІІІ триместрі гестації) (r = 0,589; Р = 0,031). Тому ефективність стандартної терапії у цих пацієнток виявилась достовірно нижчою, ніж у вагітних юного віку та в І-ІІ триместрах гестації. Повна нормалізація показників Т- і В-ланок імунітету пройшла лише у 16 (24,2 %) вагітних із СГ та у 23 (34,8 %) пацієнток частково. Недостатнім виявився і імуномодулювальний ефект гормонозамісної терапії тироксином, особливо у групах вагітних старшого віку та в пізніх термінах гестації. Про недостатню імуномодулювальну ефективність гормонозамісної терапії при гіпотиреозі свідчать і результати досліджень Г.В.Казановічюса (1998), Б.А.Бахметьєва (1999), А.В.Єпішина і співавт. (2002). Тому, з метою ліквідації вторинного імунодефіцитного синдрому у вагітних із субклінічним гіпотиреозом, нами застосовано імунофан та корвітин.

Після курсу лікування з включенням тироксину та імунофану наступало повне відновлення імунного статусу у вагітних різних вікових груп та незалежно від періоду гестації і від ступеню патологічних змін клітинної та гуморальної ланок імунної відповіді, тобто, вказане лікування на відміну від стандартної загальноприйнятої терапії ефективне у всіх вагітних із СГ. Зауважимо також, що на відміну від інших імуномодуляторів, імунофан здійснює імунорегулюючу дію на клітини периферичної імунної системи незалежно від продукції простагландинів, тому не викликає підвищення збудливості матки і може застосовуватися у вагітних в різні періоди гестації (В.І.Покровський і співавт., 1998; В.В.Лебедєв і співавт., 1999).

Аналіз впливу запропонованого комплексу лікування з корвітином, який також має імуномодулювальні властивості, виявив, достовірну нормалізуючу динаміку на всі показники клітинної та гуморальної ланок імунної системи незалежно від віку та терміну гестації. Вищеописаний імунотропний ефект біофлавоноїду корвітину пояснюється його кромоглікатподібним ефектом (пригнічення стимульованої секреції гістаміну) та інгібуванням фосфодіестераз циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ) і циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ), які беруть участь в секреції медіаторів запалення і аутоімунно-алергічних реакціях (Мойбенко О.О., 2002; І.С.Чекман, 2003; М.В.Беришвілі, 2007).

Оскільки під час вагітності відбувається інтенсифікація всіх метаболічних процесів, в тому числі активація реакцій перекисного окиснення ліпідів, що пов'язано з ростом та формуванням плода і приводить до подвійного метаболічного навантаження на організм жінки, то при СГ диспропорція в системі ПОЛ/АОСЗ значно посилюється і встановлення активності ПОЛ на досить високому рівні може негативно вплинути на функціональний і морфологічний стан окремих органів та систем як матері, так і плода (А.Р.Бабаянц, 1987; О.В.Мерцалова, 2000; М.В.Беришвілі, 2007; G.L.Muzia et al., 1999). Ці дані підтверджено і проведеним нами кореляційним аналізом, який свідчить про пряму залежність вираженості активності ПОЛ та пригнічення антиоксидантного захисту від тривалості субклінічного гіпотиреозу у вагітних (r=0,511; Р = 0,024) та терміну гестації (r = 0,627; Р = 0,019).

Дослідження параметрів ПОЛ і АОСЗ після курсу стандартної терапії та її поєднання з тироксином засвідчило про їх неспроможність відновити баланс між активними проміжними продуктами окиснення та антиоксидантною системою захисту. Більшість показників ПОЛ, а саме рівні МДА, ДК та ГО залишались в надмірній кількості і достовірно відрізнялись від контролю. Відмічено незначне зростання активності глютатіонової та СОД-залежної систем, які були неспроможні дезактивувати велику кількість утворених вільних радикалів. В міру зростання віку пацієнток та терміну гестації спостерігалося посилення активації процесів ПОЛ і недостатність функціональних можливостей відновлення АОСЗ, наступали значні функціональні та структурні зміни в мембранах органел і клітин, тому загальноприйнята і гормонозамісна терапія вже не могли суттєво вплинути на патогенетичні ланки цих порушень. І лише під впливом комплексного лікування з включенням тироксину та імунофану активність ПОЛ у вагітних із СГ знизилася до рівня контрольної групи, хоча функціональний стан глютатіонової та СОД-залежної АОСЗ не відновились до величин норми. При цьому, показники ліпопероксидації та антиоксидантного захисту в результаті курсу лікування із застосуванням імунофану нормалізувалися у 51 (70,8 %) вагітної, що достовірно вище в порівнянні з результатами стандартної терапії (P<0,05). Одночасно, у 5 пацієнток динаміка параметрів ПОЛ та АОСЗ була недостовірною відносно вихідних даних, а у 2 з них спостерігалась навіть певна активація ПОЛ. Ймовірно, що такі зміни були пов'язані з більш глибокими та стійкими метаболічними порушеннями у цих вагітних, викликаними деструктивними процесами, зв'язаними з запізнілим призначенням терапії та тривалістю хвороби, тому помірний і опосередкований антиоксидантний ефект даної медикаментозної терапії виявився недостатнім. Опосередкований антиоксидантний ефект імунофану досягався внаслідок стабілізації впливу на мембрани фагоцитів та лімфоцитів і попередження виникнення оксидативного "вибуху" (В.І.Покровський і співавт., 1998; В.В.Лебедєв і співавт., 1999).

Після включення корвітину до комплексної терапії вагітних із СГ параметри активності ПОЛ відновлювалися до рівня в контрольній групі вагітних і суттєво не відрізнялася від даних у здорових жінок (Р>0,05). Одночасно зафіксовано достовірне підвищення функціональної активності глютатіонової, вітамінної і СОД-залежної антиоксидантних систем захисту організму. Разом з тим відмітимо, що антиоксидантна ефективність вказаної терапії у групі вагітних в ІІІ триместрі була дещо нижчою, на що вказувала суттєво вища концентрація МДА і ДК, а також нижча активність ретинолової та СОД-залежної антиоксидантної системи після курсу комплексної терапії з корвітином. В цілому під впливом рекомендованої програми лікування з включенням тироксину та корвітину спостерігається виражене пригнічення процесів ПОЛ і активація АОСЗ у вагітних, хворих СГ в усіх виділених вікових та гестаційних підгрупах (Р<0,05). Виражений антиоксидантний ефект корвітину пов'язують з його впливом на модуляцію активності різних ферментів, що беруть участь у деградації фосфоліпідів, в тому числі здатності впливати на вільнорадикальні процеси шляхом регуляції клітинного біосинтезу оксиду азоту, протеїназ, а також спроможність відновлювати нормальне функціонування мембранних іонних каналів, зберігаючи таким чином гомеостаз та енергетичний метаболізм клітин в стані гіпоксії. Препарат забезпечує тривалий фармакологічний та клінічний ефект, що може бути пов'язано з його активними метаболітами, зокрема з халконом, що значно підвищує плинність ліпідів клітинних мембран (Е.А.Коваль, 2003; А.Н.Пархоменко і співавт., 2002, 2004).

В цілому можна заключити, що диференційоване застосування запропонованих нами програм ведення вагітності та лікування ускладнень у жінок із субклінічним гіпотиреозом показало значно вищу їх клінічну ефективність у порівнянні з результатами стандартного лікування, що сприяло достовірному зниженню частоти розвитку таких ускладнень вагітності, як плацентарна дисфункція, дистрес плода, анемія, прееклампсія, аномалії пологої діяльності та ін. (табл.1). При цьому зауважимо, що найбільш ефективним комплексом виявилась програма лікування з включенням біофлавоноїду корвітину, який крім вираженого антиоксидантного ефекту володіє значною імуномодулювальною та кардіоцитопротекторною дією.

Таблиця 1

Клінічна ефективність запропонованих програм лікування у жінок із субклінічним гіпотиреозом

Базуючись на отриманих даних, нами розроблено і апробовано в клінічній акушерській практиці наступні алгоритми: "Планування вагітності в йододефіцитному регіоні" (рис.1), "Ведення вагітності при різних клініко-патогенетичних варіантах перебігу субклінічного гіпотиреозу" (рис.2) та "Ведення післяпологового періоду у жінок із субклінічним гіпотиреозом" (рис.3).

Рис. 1 Алгоритм планування вагітності в ендемічному йододефіцитному регіоні

Рис 2 Алгоритм ведення вагітності при різних клініко-патогенетичних варіантах перебігу субклінічного гіпотиреозу

Рис 3 Алгоритм ведення післяпологового періоду у жінок із субклінічним гіпотиреозом

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і подано нове вирішення актуальної науково-практичної проблеми, що полягає у визначенні причин і патогенетичних механізмів розвитку плацентарної дисфункції у вагітних, хворих на субклінічний гіпотиреоз, та розробці і впровадженню диференційованих програм ранньої діагностики, лікування і профілактики структурно-функціональних порушень в основних системах забезпечення фізіологічного перебігу гестації у цієї категорії пацієнток шляхом застосування гормонозамісної терапії тироксином, імуномодулятором імунофаном та кардіоцитопротектором з антиоксидантними властивостями корвітином.

1. Серед обстежених вагітних із субклінічним гіпотиреозом виявлено достовірно вищу частоту плацентарної дисфункції (71,5 %), а також дистресу плода (70,9 %) і затримки його розвитку (27,9 %), в порівнянні з вагітними в еутиреозі (відповідно 15,4 %, 19,2 % і 9,6 %), що супроводжувалось зростанням частоти анемії (61,2 % проти 17,3 %), гестозів (46,1 % проти 13,5 %), загрози переривання вагітності (38,2 % проти 13,5 %), передчасних пологів (16,4 % проти 7,7 %) та ускладнень в пологах (68,5 % проти 30,8 %) і в ранньому післяпологовому періоді (42,5 % проти 15,4 %).

2. У жінок фертильного віку, хворих на субклінічний гіпотиреоз (ТТГ понад 4,0 мОд/мл), під час вагітності появляються клінічні прояви гіпотиреозу, що проявляється розвитком субгіпотиреоїдного, анемічно-гіпоксичного синдромів, вторинного імунодефіциту, гіперпероксидації, систоло-діастолічної дисфункції міокарда з формуванням гіподинамічного типу кровообігу. Вираженість тиреоїдно-тиреотропної недостатності, а також її клінічних проявів, знаходилась в прямій пропорційній залежності від віку вагітних (r=0,247; р=0,042) та терміну гестації (r = 0,413; р = 0,033).

3. У вихідному стані у вагітних із субклінічним гіпотиреозом спостерігається суттєве порушення як центральної, так і периферичної гемодинаміки, яке проявляється розвитком синдрому гіподинамії кровообігу за рахунок зниження систолічної та діастолічної функції міокарда. Найбільш частими типами діастолічної функції серця у вагітних при субклінічному гіпотиреозі були порушення релаксації (у 57,4 %) та псевдонормальний тип (у 36,1 %).

4. Цитометричні дослідження клітин крові та зміни поверхневої архітектоніки еритроцитів у вагітних із субклінічним гіпотиреозом свідчать про розвиток помірного лейкоцитозу та гіпохромної мікроцитарної анемії з суттєвими порушеннями форми та функціонального стану еритроцитів за рахунок достовірного збільшення кількості незворотніх передгемолітичних форм еритроцитів (куполоподібних, дегенеративних, з виростами), що є причиною анемічно-гіпоксичного синдрому та гемомікроциркуляторних порушень у плацентарному комплексі. Залежність кількості еритроцитів від рівня ТТГ (r=-0,359; р = 0,021) підтверджує вірогідність розвитку анемії у вагітних із субклінічним гіпотиреозом.

5. У вагітних із субклінічним гіпотиреозом розвивається синдром вторинного імунодефіциту, який проявляється достовірним зниженням рівня CD3+-лімфоцитів за рахунок їх субпопуляції CD8+-супресорів та підвищенням кількості В-лімфоцитів (CD22+), що супроводжується зростанням концентрації імуноглобулінів класів G, M, A і циркулюючих імунних комплексів. Збільшення імунорегуляторного коефіцієнту в 2 рази свідчить про порушення регуляторного впливу між клітинною та гуморальною ланками імунітету. Ознаки імунодефіцитного стану посилюються у вагітних віком понад 29 років (r=0,476; р=0,027) та при збільшенні терміну гестації (r=0,589; р=0,031).

6. У вихідному стані у вагітних із гіпотиреозом відмічається вірогідне підвищення активності перекисного окиснення ліпідів за рахунок патологічної продукції перекисоутворень, малонового диальдегіду, дієнових кон'югат і суттєве пригнічення функціональної здатності глютатіонової, СОД-залежної та вітамінних антиоксидантних систем захисту організму. Вираженість синдрому "гіперпероксидації" наростала в міру прогресування тривалості основного захворювання (r=0,511; р=0,024), віку вагітних та терміну гестації (r=0,627; р=0,019).

7. Тиротропно-тиреоїдна дисфункція у вагітних, хворих на субклінічний гіпотиреоз, супроводжується структурно-функціональними змінами в основних системах забезпечення фізіологічного перебігу вагітності та пологів (центральна гемодинаміка, периферична гемомікроциркуляція, імунний статус, вільнорадикальне окиснення ліпідів), що в свою чергу приводить до морфологічно-структурних змін у фетоплацентарному комплексі у вигляді гемомікроциркуляторних і дистрофічних змін плацентарних структур і розвитку плацентарної дисфункції та дистресу плода.

8. Під впливом курсу стандартної медикаментозної терапії з включенням йодовмісного препарату у вагітних із субклінічним гіпотиреозом відмічено тенденцію до позитивної динаміки як структурно-функціональних змін щитоподібної залози, так і тиреотропно-тиреоїдного гормонального статусу і клінічних проявів гіпотиреозу. При цьому, ознаки клінічної ремісії не супроводжуються нормалізацією біофізичного профілю плода, а також параметрів центральної і периферичної гемодинаміки, кількості і поверхневої архітектоніки еритроцитів, імунного статусу, вільнорадикального окиснення ліпідів та функціональної здатності антиоксидантних систем захисту організму, особливо, у вагітних старших вікових груп та в ІІІ триместрі гестації, тобто, у них залишаються субстрат і умови для прогресування патологічного процесу.

9. Включення в комплексне лікування гормонозамісної терапії L-тироксином в цілому позитивно впливає на структурно-функціональний стан тиреоїдної системи у вагітних із субклінічним гіпотиреозом, приводить до ліквідації клінічних проявів гіпотиреозу у 56,1 % випадків, а також до суттєвого (Р<0,05) покращення параметрів систолічної і діастолічної функції серця та периферичної гемодинаміки (збільшення ударного та серцевого індексів, фракції викиду, зниження КДТЛШ, ЗПОС і ТЛА, IVRT), відновлює кількість, структуру та архітектоніку еритроцитів, покращує показники клітинного та гуморального імунітету (збільшується кількість CD3+-лімфоцитів і зменшується рівень CD22+-лімфоцитів, імуноглобулінів G, M, A та ЦІКів), а також знижує активність ПОЛ і підвищує функціональну здатність АОСЗ. Разом з тим така терапія виявилась недостатньо ефективною у вагітних у віковій групі понад 29 років та в другій половині гестації, коли не наступало нормалізації функціональної здатності вище перерахованих систем і не відбулося відновлення структурно-функціональних порушень у плацентарному комплексі.

10. Застосування медикаментозного комплексу з включенням імуномодулятора імунофану відновлює патологічно змінені показники імунної системи у вагітних із субклінічним гіпотиреозом незалежно від віку та терміну гестації і сприяє повній нормалізації рівня Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій (CD4+ і CD8+), імунорегуляторного індексу та кількості В-лімфоцитів (CD22+) і концентрації імуноглобулінів класів G, M, A та ЦІКів. Одночасно, під впливом даної програми лікування спостерігалось більш суттєве, в порівнянні із загальноприйнятою терапією (Р<0,05), пригнічення активності ПОЛ і підвищення функціональної здатності АОСЗ, що в цілому сприяло покращенню центральної і периферичної гемодинаміки, зменшенню анемічно-гіпоксичного синдрому і ліквідації проявів плацентарної дисфункції у 70,8 % пацієнток.

11. Комплексна терапія з включенням кардіоцитопротектора корвітину з антиоксидантними та імуномодулювальними властивостями виявилась найбільш ефективною. Клінічної ремісії гіпотиреозу досягнуто у 89,3 % випадків. Одночасно, у вагітних відмічено нормалізацію показників гемограми, параметрів систоло-діастолічної функції серця і периферичної мікроциркуляції, а також імунної реактивності та процесів вільнорадикального окиснення ліпідів, що в кінцевому результаті сприяло суттєвому покращенню структурно-функціонального стану плацентарного комплексу і плода.

12. Вибір адекватної програми лікування і профілактики плацентарної дисфункції у вагітних із субклінічним гіпотиреозом з відповідним включенням на фоні гормонозамісної терапії L-тироксином імуномодулятора імунофану або кардіоцитопротектора з антиоксидантними властивостями корвітину визначається клініко-патогенетичним варіантом хвороби (з наявністю вторинного імунодефіцитного стану, гіперпероксидації, анемічно-гіпоксичного синдрому або систоло-діастолічної дисфункції), віком вагітної (тривалістю гіпотиреозу) та терміном гестації.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для своєчасної ранньої діагностики субклінічного гіпотиреозу у вагітних, а також з метою оцінки адекватності використовуваних програм лікування і профілактики плацентарної дисфункції і дистресу плода при різних клініко-лабораторних варіантах перебігу хвороби необхідно проводити комплексне обстеження з визначенням не лише рівня ТТГ, Т3 і Т4- гормонів та УЗД щитоподібної залози, але й параметрів систолічної і діастолічної функції серця, гемограми та архітектоніки еритроцитів, імунної системи та перекисного окиснення ліпідів. Виділені наступні маркери діагностики: синдрому плацентарної дисфункції і дистресу плода (з 20 тижнів гестації - за зниженням параметрів доплерометрії швидкості кровоплину в артерії пуповини, з 30 тижнів вагітності - за сумою балів біофізичного профілю плода); субгіпотиреоїдного синдрому (за підвищенням рівня ТТГ при нормальній концентрації тиротропних гормонів); гіпоксично-анемічного синдрому (за наявністю мікроцитарної анемії); синдрому систоло-діастолічної дисфункції серця (за результатами доплер-ехокардіографії - збільшення розмірів порожнин серця, зниження фракції викиду та порушення кровонаповнення шлуночків); синдрому вторинного імунодефіциту (за зниженням рівня і функціональної активності Т-системи лімфоцитів (CD3+) і зростанням кількості В-лімфоцитів (CD22+) і циркулюючих імунних комплексів); синдрому гіперпероксидації (за підвищенням концентрації МДА, ДК і зниженням активності СОД та глютатіону відновленого).

2. Для досягнення швидкого і стабільного клініко-лабораторного ефекту у вагітних, хворих на субклінічний гіпотиреоз, показано диференційоване використання наступних програм лікування:

а) вагітним, субклінічний гіпотиреоз у яких протікає на фоні вираженого вторинного імунодефіцитного стану та/або анемічно-гіпоксичного синдрому доцільно призначати медикаментозний комплекс, який на фоні постійної замісної гормональної терапії L-тироксином в дозі 1,9 мкг/кг/добу передбачає включення імуномодулятора імунофану по 1 мл внутрішньом'язево через день, на курс лікування 10 ін'єкцій (патент UA 81066, МПК А61К 31/195 А61Р 37/02. "Спосіб лікування вагітних із фетоплацентарною недостатністю");

б) у вагітних із субклінічним гіпотиреозом при клінічному переважанні синдрому гіперпероксидації та/або систоло-діастолічної дисфункції серця в комплексну медикаментозну терапію необхідно, крім гормонозамісного лікування, включати цитопротектор із антиоксидантними властивостями корвітин в дозі 0,5 г/добу на 100 мл 0,9 % розчину хлориду натрію внутрішньовенно краплинно, протягом 10 днів (патент UA 81068 МПК А61К 31/79 А61Р 9/14. "Спосіб лікування вагітних із гіпоксією плоду").

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Олійник Н.М., Геряк С.М. Аналіз частоти ускладнень у вагітних та породіль в зоні зобної ендемії // Шпитальна хірургія. - 2001. - № 4. - С. 104-106. (Здобувач провела клінічні дослідження, їх статистичну обробку і підготовку до друку. Співавтор - редагування).

2. Олійник Н.М., Геряк С.М. Вплив гіпофункції щитовидної залози на частоту ускладнень вагітності та пологів // Вісник наукових досліджень. - 2001. - № 4. - С. 41. (Здобувач провела клінічні дослідження, їх статистичну обробку і підготовку до друку. Олійник Н.М. - редагування).

3. Швед М.І., Мартинюк Л.П., Геряк С.М., Франчук М.М., Дьячан Л.П., Отченашенко В.А. Порушення мінеральної щільності кісткової тканини та їх корекція у хворих на гіпотиреоз у зоні зобної ендемії // Вісник наукових досліджень. - 2001. - №4. - С. 26-27. (Здобувач провела підбір та клініко-лабораторне обстеження, аналіз та статистичну обробку, підготовку до друку. Співавтори - підбір та обстеження невагітних жінок, аналіз даних).

4. Геряк С.М., Стебло П.Й., Маланчин І.М., Лимар Л.Є. Зміни імунної резистентності у вагітних із гіпотиреозом та їх корекція циклофероном // Вісник наукових досліджень. - 2002. - № 2 (Додаток). - С. 77-78. (Здобувач проаналізувала дані клініко-лабораторного обстеження, статистичну обробку результатів, сформулювала висновки. Співавтори -підготовка до друку).

5. Геряк С.М., Шумлянський І.В. Вплив імунних порушень на частоту ускладнень у вагітних із субклінічним гіпотиреозом // Шпитальна хірургія. - 2002. - №2. - С. 67-69. (Здобувач провела підбір, аналіз та статистичну обробку результатів, підготувала статтю до друку. Співавтор - частину лабораторних обстежень).

6. Геряк С.М. Корекція циклофероном імунних порушень у вагітних із субклінічним гіпотиреозом // Галицький лікарський вісник.- 2002.- №2. - Т.9. - С. 25-26.

7. Геряк С.М. Гемодинамічні порушення у вагітних із недостатністю функції щитоподібної залози // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003. - № 1-2. - С. 237-238.

8. Геряк С.М. Зміни перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту у вагітних з порушеннями функції щитоподібної залози // Медична хімія. - 2003. - № 1. - Т.5. - С. 67-70.

9. Геряк С.М. Гемодинамічні порушення та зміни мінеральної щільності кісткової тканини у вагітних з гіпотиреозом // Вісник наукових досліджень.- 2003. - № 3. - С. 138-140.

10. Патологія шийки матки у вагітних групи високого ризику / Хміль С.В., Маланчин І.М., Олійник Н.М., Геряк С.М., Романчук Л.І., Стельмах О.Є. // Вісник наукових досліджень - 2003. - № 4. - С. 70-72. (Здобувач - обстеження частини хворих, аналіз та статистичну обробку матеріалу, підготовка до друку. Співавтори - обстеження частини хворих, статистична обробка матеріалу).

11. Геряк С.М., Олійник Н.М. Корекція гемодинамічних порушень у вагітних з гіпотиреозом фізіологічними дозами йодиду калію // Шпитальна хірургія. - 2004. - № 1. - С. 59-61. (Здобувач провела клініко-лабораторне обстеження, статистичну обробку, узагальнення результатів. Співавтор - підготовка до друку).

12. Вітик Д.П., Жиляєв М.І., Геряк С.М., Маланчин І.М., Романчук Л.І., Багній Н.І. Вміст глікогену у нейтрофілах периферичної крові, біофізичний профіль плоду та стан новонароджених від матерів з пізнім гестозом в зоні зобної ендемії // Вісник наукових досліджень. - 2005. - № 1. - С. 51-52. (Здобувач - клініко-лабораторне обстеження частини хворих, статистична обробка, обговорення результатів, підготовку до друку. Співавтори - клініко-лабораторне обстеження частини хворих).

13. Геряк С.М., Хміль С.В., Швед М.І. Ефективність застосування диференційованих схем лікування фетоплацентарної недостатності у вагітних із субклінічним гіпотиреозом // Вісник наукових досліджень - 2005. - № 1. - С. 18-19. (Здобувач - клініко-лабораторне обстеження, аналіз та статистичну обробку, обговорення результатів. Співавтори - загальне редагування).

14. Геряк С.М. Морфологічні зміни плаценти при субклінічному гіпотиреозі // Галицький лікарський вісник. - 2005. - Т. 12, Ч. 2. - С. 7-9.

15. Геряк С.М. Морфо-функціональний стан еритроцитів та лейкоцитів у вагітних із субклінічним гіпотиреозом // Вісник наукових досліджень - 2005. - № 4.- С. 66-68.

16. Геряк С.М., Багній Н.І. Структурно-функціональний стан плаценти в залежності від способу лікування вагітних із субклінічним гіпотиреозом // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - 2006. - № 1. - С. 109-111. (Здобувач провела обстеження хворих, статистичну обробку, обговорення результатів, сформулювала висновки. Співавтор - підготовку до друку).

17. Геряк С.М. Імунокоригуючий та антиоксидантний ефект імунофану у вагітних із субклінічним гіпотиреозом // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2006. - Вип. 14., Кн. 4. - С. 8-13.

18. Геряк С.М. Лікування імунних порушень та попередження ускладнень у вагітних із субклінічним гіпотиреозом //Вісник наукових досліджень..- 2006. - № 2. - С. 116-118.

19. Особливості порушень гемодинаміки, перекисного окислення ліпідів та імунного статусу у хворих на дифузний токсичний зоб у похилому віці /Швед М.І., Пасєчко Н.В., Мартинюк Л.П., Гарач І.Г., Геряк С.М., Мазур Л.П., Сопель О.М. // Міжнародний ендокринологічний журнал. - 2006. - № 1(3). - С. 12-14. (Здобувач провела підбір та обстеження жінок, статистичну обробку, підготовку до друку. Співавтори - обстеження частини жінок, аналіз та статистичну обробку, загальне редагування).

20. Корекція порушень кальцієвого обміну та мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на гіпотиреоз, які проживають в йоддефіцитній місцевості / Швед М.І., Пасєчко Н.В., Мартинюк Л.П., Геряк С.М. // Міжнародний ендокринологічний журнал. - 2006. - № 2 (4). - С. 65-70. (Здобувач - обстеження частини хворих, аналіз та статистичну обробку результатів. Співавтори - обстеження частини хворих, загальне редагування).

21. Геряк С.М. Клініко-патогенетичні підходи до лікування фетоплацентарної недостатності та гіпоксії плода у вагітних із субклінічним гіпотиреозом // Шпитальна хірургія. - 2006. - № 1. - С. 60-65.

22. Геряк С.М. Порівняльна ефективність застосування імуномоделюючої терапії у вагітних із субклінічним гіпотиреозом // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - 2006. - Київ "Інтермед". - С. 141_145.

23. Геряк С.М. Ультраструктурні та гістологічні особливості будови плаценти у жінок із субклінічним гіпотиреозом // Вісник морфології. - 2007. - № (13)1. - С. 92-96.

24. Ефективність застосування селективних ?1-адреноблокаторів у комплексному лікуванні хворих на дифузний токсичний зоб з супутньою легеневою патологією / Швед М.І., Пасєчко Н.В., Мартинюк Л.П., Наумова Л.В., Сидоренко О.Л., Геряк С.М., Крикун С.С.. // Вісник наукових досліджень. - 2007. - № 1. - С. 76-78. (Здобувач - підбір частини хворих, аналіз та статистичну обробку результатів. Співавтори - частину лабораторних обстежень, узагальнення результатів).

25. Геряк С.М. Особливості лікування фетоплацентарної недостатності та гіпоксії плода у вагітних із субклінічним гіпотиреозом // Ендокринологія.- 2007. - Т. 12, додаток.- (Матеріали VII з'їзду ендокринологів України. - Київ, 15-18 травня 2007 року.). - С. 41.

26. Запорожан В.М. Геряк С.М. Ефективність корекції порушень гемодинаміки у вагітних із субклінічним гіпотиреозом корвітином // Одеський медичний журнал. - 2007. - № 6. - С. 30-33. (Здобувач провела аналіз та статистичну обробку матеріалу, обговорення результатів. Співавтор - узагальнення результатів).

27. Патент на винахід UA 81066, МПК А61К 31/195 А61Р 37/02. Спосіб лікування вагітних із фетоплацентарною недостатністю (С.М. Геряк) - № а200602957. Заявлено 20.03.2006. Опубл. 26.11.2007. Бюл. "Промислова власність" №19. - 6 с.

28. Патент на винахід UA 81068 МПК А61К 31/79 А61Р 9/14. Спосіб лікування вагітних із гіпоксією плоду (М.І. Швед, С.М. Геряк) - № а200603446. Заявлено 30.03.2006. Опубл. 26.11.2007. Бюл. "Промислова власність" №19. - 6 с. (Здобувач ідея, підбір та клініко-лабораторне обстеження хворих, оформлення відповідної документації. Співавтор -узагальнення результатів).

29. Швед М.І., Геряк С.М., Якимчук В.Д. "Метод корекції порушень пероксидації у вагітних із субклінічним гіпотиреозом йодвмісним препаратом Йодомарин-200" // Інформаційний лист № 109. - 2004. - 3 с. (Здобувач - підбір та обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку матеріалу. Співавтори - узагальнення результатів).

30. Швед М.І., Геряк С.М. "Метод корекції імунних порушень у вагітних із субклінічним гіпотиреозом Корвітином" // Інформаційний лист № 46. - 2005. - 3 с. (Здобувач провела підбір та обстеження хворих, статистичну обробку, обговорення та узагальнення результатів. Співавтор -редагування тексту).

31. Швед М.І., Мартинюк Л.П., Геряк С.М. Первинний гіпотиреоз //Проблеми остеопорозу /за ред. проф. Л.Я. Ковальчука. - Тернопіль: "Укрмедкнига", 2002. - С. 275-283. (Здобувач провела клінічні дослідження, їх статистичну обробку і аналіз. Швед М.І. - узагальнення результатів. Мартинюк Л.П. - підготовка до друку).

32. Геряк С.М. Захворювання ендокринної системи й обміну речовин // Медсестринство в терапії: Підручник/ за заг. ред. проф. М.І. Шведа, Н.В. Пасєчко. - Тернопіль "Укрмедкнига", 2004. - 546 с.[С. 380-398]. (Здобувач проаналізувала дані літератури, формування розділу, підготовку до видання. Співавтори - загальне редагування розділу).

33. Геряк С.М. Патологія щитоподібної залози / Швед М.І., Пасєчко Н.В., Мартинюк Л.П., Франчук М.М., Геряк С.М. Клінічна ендокринологія в схемах та таблицях: Посібник // Тернопіль, ТДМУ "Укрмедкнига", 2006. - 344 с. - Бібліогр.: с. 85-152. (Здобувач проаналізувала дані літератури, провела формування та редагування алгоритмів діагностики та лікування захворювань щитоподібної залози. Співавтори провели загальне редагування посібника).

34. Ендокринна патологія і вагітність / Швед М.І., Франчук М.М., Пасечко Н.В., Геряк С.М., Франчук О.А. // Методичні рекомендації МОЗ України. - Київ, 2002. - 49 с. (Здобувач проаналізувала дані літератури, провела апробацію запропонованих методів лікування, підготовку до видання. Співавтори - загальне редагування).

35. Артеріальна гіпертензія у вагітних: діагностика, акушерська тактика і лікування / Швед М.І., Гребеник М.В., Барна О.М., Геряк С.М. // Методичні рекомендації для лікарів МОЗ України. - Тернопіль, 1999. - 20 с. (Здобувач проаналізувала дані літератури, провела апробацію запропонованих методів лікування. Співавтори - загальне редагування).

36. Діагностика фетоплацентарної недостатності при анемії вагітних / Олійник Н.М., Хлібовська О.І., Геряк С.М., Сопель В.В., Шадріна В.С. // Матеріали ХLІV підсумкової наукової конференції "Здобутки клінічної та експериментальної медицини". - Вип.6. - Тернопіль, 2001. - С.67. (Здобувач провела клініко-лабораторне обстеження, статистичну обробку, обговорення результатів, сформулювала висновки. Співавтори - редагування та підготовку до друку).

37. Структура ускладнень вагітності в зоні зобної ендемії / Олійник Н.М., Геряк С.М., Кузьма Н.О., Маланчин І.М., Хлібовська О.І. // Матеріали ХLІV підсумкової наукової конференції "Здобутки клінічної та експериментальної медицини". - Вип.6.- Тернопіль, 2001. - С. 66. (Здобувач провела клініко-лабораторне обстеження вагітних, статистичну обробку матеріалу, сформулювала висновки. Співавтори - підготовка до друку).

38. Вплив гіпофункції щитоподібної залози на систему фето-плацентарного комплексу / Геряк С.М., Лимар Л.Є., Маланчин І.М., Костик Н.В. // Матеріали ХLV підсумкової наукової конференції "Здобутки клінічної та експериментальної медицини". - Вип. 7. - Тернопіль, 2002. -С. 95. (Здобувач провела підбір та клініко-лабораторне обстеження, аналіз та статистичну обробку, узагальнення результатів, сформулювала висновки. Співавтори - підготовка до друку).

39. Застосування Echinacea Compositum S у лікуванні автоімунного тиреоїдиту / Франчук М.М., Пасєчко Н.В., Зелінська С.І., Мартинюк Л.П., Геряк С.М., Вербицька О.І. // Матеріали ХLV підсумкової наукової конференції "Здобутки клінічної та експериментальної медицини". - Вип. 7.- Тернопіль, 2002. - С. 56. (Здобувач - підбір та клініко-лабораторне обстеження частини хворих, аналіз та статистичну обробку, обговорення результатів, коригування висновків, підготовку до друку. Співавтори загальне редагування, обстеження частини хворих, підготовка до друку).

40. Геряк С.М. Роль гемодинамічних порушень у розвитку гестаційної патології при гіпотиреозі // Українські медичні вісті: тези доповідей VІІ з їзду всеукраїнського лікарського товариства, Тернопіль, 16-17 травня 2003 року.- 2003.- №1.- Т.5.Ч.1 - С. 38.

41. Геряк С.М., Олійник Н.М. Профілактика ускладнень вагітності у пацієнток з гіпотиреозом // Матеріали ХLVІІ підсумкової наукової конференції "Здобутки клінічної і експериментальної медицини", 3-4 червня 2004 р. - Тернопіль. - 2004. - С. 95 - 97. (Здобувач провела клініко-лабораторне обстеження, аналіз та статистичну обробку результатів. Співавтор - підготовка до друку).

42. Геряк С.М. Вплив функціонального стану щитоподібної залози у вагітних на невиношування // Збірник тез Всеукраїнської науково-практичної конференції "Здобутки і перспективи клінічної терапії та ендокринології", 4-5 листопада 2004. - Тернопіль, 2004. - С. 24- 25.

43. Геряк С.М. Стан систолічної та діастолічної функції міокарду у вагітних із субклінічним гіпотиреозом // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції "Здобутки та перспективи внутрішньої медицини"- Тернопіль,2006.- С.44.

44. Геряк С.М. Стан імунної реактивності та частота TORCH- інфекції у вагітних із субклінічним гіпотиреозом // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції "TORCH-інфекції: діагностика, лікування та профілактика", 21-22 березня 2007 р.- Тернопіль, 2007.- С. 39-40.

45. Волков Р., Грабець П., Геряк С. Зміни гормональної функції плаценти у вагітних із субклінічним гіпотиреозом // Матеріали ХІ Ювілейного міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених, 10-12 травня 2007 року. - Тернопіль, 2007. - С. 141. (Здобувач - обстеження хворих і загальне редагування. Співавтори - статистична обробка, підготовку до друку).

46. Геряк С.М. Зміни гормонального статусу та ліпідного складу крові у вагітних із субклінічним гіпотиреозом // Матеріали ХLІХ підсумкової наукової конференції "Здобутки клінічної і експериментальної медицини". - Тернопіль, 2007. - С. 106-108.

47. Геряк С.М. Особливості імунокоригуючої дії корвітину у вагітних із субклінічним гіпотиреозом // Матеріали науково-практичної конференції "Імунологічні аспекти в клініці внутрішньої медицини та фтизіатрії" 9-10 жовтня 2007 р.- Тернопіль, 2007. - С. 17-19.

48. Геряк С.М. Клінічна ефективність застосування корвітину для лікування плацентарної недостатності та дистресу плода у вагітних із субклінічним гіпотиреозом //Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю "Медико-біологічні аспекти діагностичного проесу" 2-3 листопада 2007 р. - Львів-Рівне, 2007. - С. 56-58.

АНОТАЦІЇ

Геряк С.М. Структурно-функціональні порушення в системах забезпечення вагітності та пологів у жінок із субклінічним гіпотиреозом: профілактика, лікування та прогнозування ускладнень. - Рукопис.