Клініко-патогенетичні особливості і лікування хронічного обструктивного бронхіту, сполученого з артеріальною гіпертензією

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

У даний час в індустріально розвинутих країнах світу, в тому числі і в Україні зберігається зростання захворюваності хронічними неспецифічними захворюваннями легень [Фещенко Ю.І. і співав., 2001; Barnes P.J., 2003]. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про те, що поширеність на хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ) варіює від 0,2 до 40,4% і у розвинених країнах складає 3-17%, у країнах, що розвиваються - 13-27% [Ball P. et al., 1998]. В Україні поширеність захворювання серед дорослого населення в 1999 р. складала 2,5% [Фещенко Ю.І., 2002].

Актуальність теми. До числа найважливіших патогенетичних механізмів розвитку ХОБ відносяться порушення ефективності системи місцевого захисту бронхів і легень [Чернушенко Е.Ф. и соавт., 2000; Спіцин О.М. і співав., 2003], зміна сурфактантних властивостей легень [Синяченко О.В. і співав., 1999; Родіонова В.В., 2001], метаболічної активності епітеліального покрову бронхів [Норейко Б.В. і співав., 2000; Дзюблик О.Я. і співав., 2000], розладу мікрогемодинаміки і зміна реологічних властивостей крові [Петренко В.И., 2001; Лещенко С.І., 2001] та ін. Проте, патогенез ХОБ у даний час вивчений недостатньо.

У хворих на ХОБ артеріальна гіпертензія зустрічається у 38% випадків [Фуштей И.М. и соавт., 1999]. Це обумовлено зростаючою захворюваністю обома захворюваннями [Фещенко Ю.І. і співав., 2001; Москаленко В.Ф. і співав., 2002], а також схильністю до збільшення їхньої поширеності з віком [Дворецкий Л.И., 2001; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2002; Viegi G. et al., 2001]. У 36,6% випадків її розцінювали як гіпертонічну хворобу (ГХ), у 63,4% - як симптоматичну гіпертензію [Палеев Н.Р. и соавт., 2002]. Рядом авторів [Задионченко В.С. и соавт., 2000; Ларина Т.А., 2002] відмічено взаємопотенційований вплив артеріальної гіпертензії і ХОБ, що виражалося у більш ранньому формуванні у пацієнтів посткапілярної легеневої гіпертензії з наступним набряком інтерстиція, розвитком пневмосклерозу і бронхіальної обструкції [Ячник А.І. і співав., 2000], збільшувалася швидкість стабілізації підвищення артеріального тиску (АТ), його добова варіабельність [Ольбинская Л.И. и соавт., 2001], відмічався більш ранній розвиток легенево-серцевої недостатності, зниження скорочувальної здатності міокарда, систоло-діастолічної дисфункції лівого шлуночка серця, перевантаження правих відділів серця, легеневої гіпертонії [Ячник А.І., 1996; Зельвеян П.А. и соавт., 2002]. В цієї категорії хворих є актуальним подальше вивчення інтегральних механізмів розвитку ХОБ, пошук діагностичних критеріїв і патогенетично обґрунтованих терапевтичних заходів, що комплексно впливають на різні ланки патогенезу ХОБ. До числа таких засобів належить індуктор ендогенного інтерферону циклоферон. Особливостями цього препарату є багатосторонність позитивного впливу на гомеостатичні процеси організму за рахунок протизапальної, інтерфероногенної та імуномоделюючої дії, відсутність мутагенного, тератогенного, ембріотоксичного, канцерогенного й інших токсичних ефектів, гарна сполучуваність із традиційними терапевтичними засобами [Ершов Ф.И. и соавт., 1999]. У літературі зазначалася важлива роль інтерферонового статусу в підтримці адекватного функціонування органів і систем та порушень інтерфероногенезу в розвитку бронхо-легеневих [Перцева Т.О. і співав., 2001] і серцево-судинних захворювань [Суркина И.Д. и соавт., 1999]. Ми не знайшли досліджень, присвячених вивченню впливу циклоферону на перебіг ХОБ у хворих із супутньою ГХ.

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування хворих на хронічний обструктивний бронхіт, сполучений з гіпертонічною хворобою, шляхом патогенетичного обґрунтування включення до комплексної терапії індуктора ендогенного інтерферону циклоферону.

Для досягнення зазначеної мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити особливості клінічних проявів і перебігу ХОБ, сполученого з ГХ.

2. Встановити у хворих на ХОБ, сполучений з ГХ, характер клітинного складу, метаболічної і функціональної активності клітин бронхо-альвеолярного простору в різні фази захворювання.

3. Дослідити у хворих на ХОБ, сполучений з ГХ, показники пристінного рН трахеобронхіального дерева.

4. Вивчити особливості порушень сурфактантних властивостей легень і сироватки крові у хворих на ХОБ, сполучений з ГХ.

5. Проаналізувати особливості порушень з боку системи мікрогемоциркуляції у хворих на ХОБ, сполучений з ГХ.

6. Патогенетично і клінічно обґрунтувати доцільність використання в комплексному лікуванні хворих на ХОБ з супутньою ГХ індуктора ендогенного інтерферону циклоферону.

1. Матеріал і методи дослідження

Під спостереженням знаходилося 155 хворих на ХОБ у віці 20-59 років (115 чоловіків і 40 жінок). Верифікація діагнозу здійснювалася на підставі даних анамнезу, клінічної картини, результатів комплексного лабораторного та інструментального обстеження. В усіх пацієнтів захворювання знаходилося у стадії загострення. I стадія ХОБ була діагностована в 45 обстежених, ІІ - у 110. Обстежені хворі були розділені на дві репрезентативні групи: I - 50 хворих на ХОБ з нормальним рівнем АТ, II - 105 пацієнтів, у яких ХОБ сполучався з ГХ І стадії. Лікування хворих здійснювалося у відповідності зі схемою “крокової терапії” ХОБ [Фещенко Ю.І. і співав., 2001; Чучалин А.Г., 2001]: використовувалися селективні антихолінергічні препарати, в2-агоністи короткої дії чи комбінації цих препаратів, призначалися мукорегуляторні препарати, за показаннями - антибактеріальні, імунокорегуючі, антиоксидантні засоби та ін. Хворим на ХОБ із супутньою ГХ призначалися гіпотензивні препарати з груп антагоністів кальцію, інгібіторів ангіотензин-перетворюючих ферментів, антагоністів рецепторів ангіотензину II. Таке лікування ми умовно позначили як “базисне”. З числа хворих на ХОБ із супутньою ГХ були сформовані репрезентативні підгрупи: ІІ-а - 50 осіб, що одержували тільки засоби базисної терапії, і ІІ-б (55 осіб), лікування яких було доповнено індуктором ендогенного інтерферону циклофероном внутрішньом'язово по 2 мл 12,5% розчину (250 мг препарату) 1 раз на добу на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14 і 17 день з моменту госпіталізації. При збереженні активності ендобронхіту введення препарату продовжувалося на 20, 23, 26 і 29 дні в амбулаторному періоді. При призначенні циклоферону з базисної терапії виключалися імуномоделюючі й антиоксидантні засоби.

У перші й останні 1-2 дні перебування пацієнтів у стаціонарі уніфікованими методами проводилися клінічні, біохімічні і лабораторні дослідження; виконувалося бронхоскопічне, рентгенологічне, електрокардіографічне дослідження, аналізувалися об'ємні і швидкісні показники функції зовнішнього дихання. Для вивчення цитологічного складу, метаболічної і фагоцитарної активності клітин бронхо-альвеолярного простору в БАС визначалися загальний цитоз, відносний і абсолютний зміст клітин бронхіального епітелію, АМ і нейтрофілів [Danel C. et al., 1996], життєздатність епітеліоцитів і АМ за допомогою тесту на виключення трипанового синього [Гавриленко Т.И., 1998], потенційна мікробицідна активність АМ у пробі з нітросинім тетразолієм (НСТ-тест) [Маянский Д.Н. и соавт., 1988], вивчалася фагоцитарна активність АМ за результатами їхньої інкубації з частками латексу (визначення ФЧ і ФІ) [Суховская О.А. и соавт., 1997]. Сурфактантні властивості КВВП і СК вивчалися методами тензіо- і реометрії [Синяченко О.В. і співав., 2000]. Пристінний рН ТБД вивчався розробленим нами способом ендобронхіальної пристінної ендоскопічної рН-метрії (Патент 48671 А України) з використанням апаратно-програмного комплексу комп'ютерної внутрішньопорожнинної рН-метрії [Чернобровий В.М. і співав., 1999]. Стан мікрогемоциркуляції вивчався методом біомікроскопії бульбарної кон'юнктиви за допомогою щілинної лампи ЩЛ-2М з обчисленням кон'юнктивальних індексів - КІ1, КІ2 і КІ3; загальний кон'юнктивальний індекс (КІзаг) розраховувався як сума КІ1+КІ2+КІ3 [Селезнев С.А. и соавт., 1985]. Контрольні значення досліджуваних показників були отримані при дослідженні 25 практично здорових осіб. Математична обробка отриманих даних виконувалася на IBM сумісної ЕОМ Pentium II 450 Intel MMX Technology з використанням пакетів ліцензійних програм “Microsoft Excel”, “Statistika”. Вірогідність розходжень оцінювалася різницевим методом за критеріями Ст'юдента. Взаємозв'язок між кількісними ознаками вивчався за коефіцієнтами кореляції Персона та рангової - Спірмана. Для характеристики інтервалу індивідуальної норми використовувався метод дисперсійного аналізу для обчислення найменшої істотної різниці.

2. Результати власних досліджень та їх обговорення

Особливостями клінічних проявів ХОБ у хворих з ГХ було підвищення в 36,0% випадків системного АТ в гострій фазі захворювання, значна виразність бронхообструктивного і значна частота виявлення астено-невротичного синдромів. Так, у порівнянні з обстеженими I групи, в II-а і II-б підгрупах частіше відзначалися продуктивний приступоподібний кашель (відповідно, 60,0 ±6,9%, 82,0 ±5,4%, Р<0,05 і 85,4 ±4,8%, Р<0,05), був більш акцентуйований астено-невротичний синдром. Скарги на слабість, підвищену стомлюваність, зниження працездатності, поверхневий сон, дратівливість і головний біль у I групі пред'являли 42,0 ±7,0% обстежених, у II-а підгрупі - 80,0 ±5,7% (Р<0,05) і II-б - 72,7 ±6,0% (Р<0,05). На відміну від пацієнтів I групи (в 4,0 ±2,8% випадків), у хворих з сполученою ГХ (в II-а підгрупі у 26,0 ±6,2% хворих, Р<0,05 і II-б - 25,4 ±5,9%, Р<0,05) частіше вислухувалися вологі хрипи в нижніх латеральних відділах грудної клітки. При електрокардіографічному дослідженні частіше реєструвалися ознаки гіпертрофії правого передсердя (в I групі у 4,0 ±2,8% хворих, II-а підгрупі - 18,0 ±5,4%, Р<0,05, II-б - 16,4 ±5,0%, Р<0,05), екстрасистолічні порушення серцевого ритму (відповідно, 2,0 ±1,9%, 14,0 ±4,9%, Р<0,05 і 16,4 ±5,0%, Р<0,05). Установлено лінійну залежність виразності вентиляційних порушень і активності ендобронхіту в хворих І групи, а також більш виражені явища ХЛН при меншій активності запалення у пацієнтів із супутньою ГХ. В останніх мало місце більш виражене зниження показників FEV1 (відповідно, 58,6 ±1,7%, 53,6 ±1,6%, Р<0,05 і 54,0 ±1,4%, Р<0,05), FEV1/VC (68,8 ±1,5%, 63,4 ±1,3%, Р<0,05 і 64,7 ±1,2%, Р<0,05), FEF75% (70,9 ±4,7%, 57,8 ±4,3, і 58,4±3,7, Р<0,05). В умовах базисної терапії в хворих ІІ-а підгрупи був виявлений повільний темп регресії бронхообструктивного, інтоксикаційного й астено-вегетативного синдромів. До моменту виписки зі стаціонару явища ендобронхіту зберігалися в хворих на ХОБ з нормальним рівнем АТ в 12,0 ±4,9% випадків, із супутньою ГХ - у 32,0 ±6,6% (Р<0,05). До моменту виписки зі стаціонару в 24% хворих II-а підгрупи самостійно відновлювалися належні величини АТ, і при досягненні клінічної ремісії ХОБ у 32,0% випадків зберігалися клінічні і лабораторні ознаки ендобронхіту.

Дослідження БАС у періоді загострення ХОБ у хворих обох груп виявляло однотипний характер змін ендобронхіальних факторів неспецифічної реактивності. У них збільшувався цитоз БАС (у 6,9 разів вище у порівнянні з референтною нормою) за рахунок абсолютного числа клітин бронхіального епітелію, АМ і нейтрофілів. Разом з тим, у БАС зменшувалися відносний зміст клітин бронхіального епітелію, АМ і збільшувалося число нейтрофілів. Збільшення цитозу БАС ми пояснювали посиленням міграції формених елементів крові, переважно нейтрофілів, у бронхо-альвеолярний простір. У гострій фазі ХОБ у хворих знижувалася життєздатність епітеліоцитів (в І групі - 41,96 ±1,05%, в ІІ-а підгрупі - 40,03 ±1,32%, у практично здорових осіб - 51,0 ±2,3%, Р<0,05) і АМ (відповідно, 65,81 ±1,99% і 61,09 ±1,99%, 88,3 ±4,2, Р<0,05), зменшувалася кількість АМ здатних відновлювати нітросиній тетразолій (23,80 ±0,81% і 22,4 ±1,0%, 30,0 ±2,1%, Р<0,05) та інтенсивність його відновлення (1,70 ±0,11 і 1,66 ±0,12, 2,12 ±0,15, Р<0,05), знижувалося ФЧ (35,38 ±1,58% і 31,76 ±2,06%, 47,5 ±2,7%, Р<0,05) і ФІ (5,63 ±0,28 ум.од. і 5,14 ±0,30 ум.од., 8,85 ±0,85 ум.од., Р<0,05). Виразність змін була найбільшою при II стадії ХОБ. До моменту виписки зі стаціонару після лікування засобами базисної терапії, відновлення належних показників БАС у хворих І групи відбувалося в 42,0 ±7,0% випадків, ІІ-а підгрупи - у 20,0 ±5,7% (Р<0,05). При усуненні ендобронхіту в ІІ-а підгрупі в БАС зберігалися на 25,9% більш високий абсолютний і менший відносний вміст АМ, пригноблення їх метаболічної і функціональної активності, на 32,3% більш значний абсолютний і відносний вміст у БАС нейтрофілів свідчили про збереження в хворих на ХОБ, сполученого з ГХ, напруги компенсаторних механізмів захисту слизової ТБД при зниженні активності ендобронхіту.

Тензіо- і реограми КВВП і СК в хворих на ХОБ з нормальним рівнем системного АТ і з супутньою ГХ у гострій фазі захворювання мали односпрямовану тенденцію змін (табл.). У порівнянні з практично здоровими особами в них у КВВП на 16,7% були менші значення у4, і на 32,7% більше 2. Подібні зміни ми пояснювали наявністю в хворих витіснуваної адсорбції молекул поверхнево-активних речовин (ПАР), що раніше існували сполученнями з менш вираженими властивостями, і пригнобленням інактивації ПАР у легенях та/чи підвищенням проникненості аерогематичного бар'єра, посиленим виділенням їх з видихуваним повітрям. Сумісне зниження 4 і збільшення показника 2, свідчили про збільшення сумарної концентрації ПАР з низькою поверхневою активністю і могли бути сполучені з функціональною дезорганізацією сурфактантної системи легень. Очевидно, зниження специфічної функції, спрямованої на синтез фосфоліпідів сурфактанту, за рахунок конкурентних взаємин з неспецифічною метаболічною функцією клітин було однією з причин зниження поверхневої активності КВВП. Порушення реологічних властивостей КВВП виявлялося збільшенням показників і , відповідно в 1,8 і 1,5 рази. Збільшення 1 ми пояснювали дифузією до межі розподілу фаз і витіснюваною адсорбцією сурфактантів, що раніше існували, низькомолекулярними ПАР. Зміна сумарної концентрації ПАР в сироватці крові характеризувалася збільшенням 1 і зниженням 2 (при ГХ). Значення показників 3-4 і 2/1 у 1,7 рази були нижче за такі у практично здорових осіб. Зменшення різниці між рівноважним поверхневим натягом СК в МРТ2 і поверхневим натягом у ADSA, і зниження співвідношення 2/1 було зв'язано з виразністю вентиляційних порушень і стадією захворювання. Реологічні порушення СК виявлялися збільшенням у 1,3 рази і в 2,9 рази , що відбивало надмолекулярну дезорганізацію сурфактанту. Кореляційне зіставлення тензіо- і реограм КВВП і СК свідчило про тісні зв'язки між фізико-хімічними параметрами біологічних субстратів (напр. був установлений взаємозв'язок між 2 СК і 2 КВВП r=+0,64). Зазначені тензіореометричні порушення КВВП і СК свідчили про системне порушення динамічного адсорбційного поводження ПАР, їхньої молекулярної організації і фракційного складу. Виразність порушень залежала від стадії ХОБ і зростала за мірою збільшення активності ендобронхіту. При базисній терапії відновлення тензіореограм КВВП і СК в І групі відбувалося в 52,0 ±7,1% випадків, в ІІ-а підгрупі - у 16,0 ±5,2% (Р<0,05).

Порушення мікроциркуляторних показників при загостренні ХОБ виявлялося зменшенням артеріоло-венулярного коефіцієнта до 1:4-1:6 (у практично здорових осіб - 1:2-1:3), нерівномірністю калібру, звивистістю і поліморфізмом мікросудин, редукцією капілярної сітки, збільшенням числа артеріоло-венулярних шунтів, що функціонували, яке представлялося у вигляді сітчастої структури судин. У 44,0 ±7,0% випадків у хворих I групи, у 56,0 ±7,0% II-а і 54,5 ±6,7% - II-б підгрупи були діагностовано мікроаневризми і сакуляції венул і капілярів; відповідно, у 22,0 ±5,9%, 36,0 ±6,8% і 30,9 ±6,2% спостережень - меандроподібна звивистість мікросудин. Серед інтраваскулярних змін реєструвалися уповільнений і ретроградний кровоплин, стаз крові в капілярах і поодиноких артеріолах, у венулах - сладж-синдром II-III ступеня. Серед позасудинних порушень найбільш часто виявлялися периваскулярний набряк I і II ступеня, що свідчив про підвищення проникненості судинної стінки, мікрогеморагії і пігментні плями. Одночасно у хворих збільшувалися значення всіх КІ. Особливістю порушень мікроциркуляторного гомеостазу при супутній ГХ були вірогідно великі (у порівнянні з хворими на ХОБ з нормальним рівнем АТ) величини показників КІ1 (4,6 ±0,2 бали, 5,6 ±0,2 бали, Р<0,05 і 5,8 ±0,2 бали, Р<0,05) і КІ2, (4,0 ±0,2 бали, 4,8±0,3 бали, Р<0,05 і 4,9 ±0,2 бали, Р<0,05), що відбивали порушення судинного і внутрішньосудинного компонентів мікроциркуляторного русла. В умовах базисної терапії при супутній ГХ був констатований повільний темп поліпшення порушених показників. Ендобронхіальна пристінна рН-метрія при загостренні ХОБ не виявляла істотних розходжень між групами хворих при подібному характері і поширеності ендобронхіту. При ХОБ, як і в практично здорових осіб, більш високі значення рН реєструвалися в проксимальних відділах ТБД. Відмінністю змін рН у групах хворих було зменшення градієнта показника між проксимальними і дистальними відділами ТБД. Величина пристінного рН залежала від активності і характеру ендобронхіту, його поширеності. При дифузійному ендобронхіті зміни рН реєструвалися в усіх селективних ділянках ТБД, при обмеженому - на ділянці слизової в зоні ендобронхіту. При катаральному і катарально-гнійному ендобронхіті нами встановлене збільшення рН більш ніж на 3% (щодо референтної норми), що, очевидно, було сполучено з вазодилятируючим ефектом у зоні запалення ПАР на ендотеліальні клітини посткапілярних венул, що приводять до зміни кровоплину і підвищенню трансфузії плазми із судинного русла в інтерстиційний простір, гіпертрофією, гіперплазією і гіперфункцією клітин мукоциліарного комплексу, збільшенням осмотичної концентрації секрету, зміною фракцій сіало- і фукомуцинів [Орлов А.В. и соавт., 1999]. У 24,0% випадків у хворих на ХОБ з нормальним рівнем АТ й у 25,7% із супутньої ГХ величини рН більш, ніж на 2% були нижчі за показники референтної норми. В цих пацієнтів зменшення рН сполучалося з візуальними ознаками атрофічного процесу в слизовій ТБД і, ймовірно, було обумовлене виснаженням компенсаторних механізмів, розвитком склеротичних і метапластичних процесів у слизовій, редукцією кровоплину. В умовах базисної терапії в хворих на ХОБ із супутньою ГХ темп відновлення рН був уповільнений. Менш виражені зміни рН при катаральному і катарально-гнійному ендобронхіті були зв'язані з помірно вираженими залишковими явищами ендобронхіту і незначною кількістю, відповідно, слизуватого чи слизувато-гнійного секрету в просвіті бронхів. При візуальних ознаках дифузійного атрофічного процесу в слизовій ТБД, зміни показників пристінного рН, так само, були зареєстровані тільки серед пацієнтів з нормальним рівнем системного АТ.

Включення в комплексну терапію хворих на ХОБ із супутньою ГХ індуктора ендогенного інтерферону циклоферону робило виражений позитивний вплив на клінічні, лабораторні й інструментальні показники, що характеризували прояви основного захворювання. У порівнянні з особами, що отримували базисну терапію, в них до моменту виписки зі стаціонару частіше ліквідувалися астено-вегетативний і бронхообструктивний синдроми. При призначенні циклоферону в 2,7 рази рідше при виписці зі стаціонару в хворих реєструвалися ознаки ендобронхіту. При усуненні ендобронхіту самостійне відновлення належного рівня АТ в II-а підгрупі виявлено в 24,0 ±6,0% і II-б - у 20,0 ±5,4% випадків. При призначенні циклоферону в ІІ-б підгрупі (у порівнянні з II-а підгрупою) при усуненні активності ендобронхіту в БАС реєструвалося в 1,4 рази менший вміст клітин. Абсолютне число клітин бронхіального епітелію в ІІ-а підгрупі складало, 7,15 ±0,47Ч105/мл і ІІ-б - 5,37 ±0,37Ч105/мл (Р<0,05), АМ, - відповідно, 3,86 ±0,17Ч105/мл і 2,71 ±0,10Ч105/мл (Р<0,05), нейтрофілів - 6,16 ±0,43Ч105/мл і 3,86 ±0,26Ч105/мл (Р<0,05). Цитохімічне дослідження виявляло в ІІ-б підгрупі більш високий вміст НСТ-позитивних АМ (22,93 ±0,91% і 25,88 ±0,78, Р<0,05) і підвищення життєздатності даного пула клітин (65,47 ±1,71% і 71,41 ±1,59%, Р<0,05). Темп відновлення фагоцитарної активності АМ, так само, був найбільш істотним при призначенні циклоферону. ФЧ в пацієнтів ІІ-а підгрупи до моменту виписки складало 36,26 ±1,66% і ІІ-б - 41,33 ±0,95% (Р<0,05), ФІ, - відповідно, 6,38 ±0,18 ум.од. і 7,09 ±0,18 ум.од. (Р<0,05). У хворих ІІ-б підгрупи, більш повне у порівнянні з обстеженими II-а підгрупи, в КВВП було встановлене збільшення 4 і зниження 2, що відбивало збільшення поверхневої активності сурфактантів і зниження концентрації ПАР в КВВП. Величина , складала відповідно 554,3 ±22,1 с, 637,1 ±25,2 с (Р<0,05), у практично здорових осіб - 461,8 ±23,7 с (Р<0,05). У СК до моменту виписки зі стаціонару в II-б підгрупі реєструвалося більш повне відновлення величини 1 (70,93 ±0,4 мН/м, 72,54 ±0,24 мН/м, Р<0,05, і 69,6 ±0,3 мН/м, Р<0,05) і 3 (57,26 ±0,28 мН/м, 56,07 ±0,30 мН/м, Р<0,05, і 58,9 ±0,4мН/м, Р<0,05). Величина 1 у них на 10,7% була нижче аналогічного значення в II-а підгрупі, а показники 3-4 і 2/1, відповідно, на 13,6% і 16,9% більші. Позитивний вплив циклоферону встановлений і на реологічні показники СК. Так, при усуненні активності ендобронхіту в ІІ-а підгрупі значення складало 40,6 ±0,94 мН/м, ІІ-б - 36,3 ±1,04 мН/м (Р<0,05) і в практично здорових осіб 32,8 ±1,3 мН/м (Р<0,05), , - відповідно, 264,0 ±11,0 с, 202,0 ±10,0 с (Р<0,05), і 103,7 ±3,2 с (Р<0,05). У хворих ІІ-б підгрупи виявлялася більш виразна тенденція до відновлення мікрогемоперфузії: підвищувалася лінійна щільність капілярів за рахунок розкриття нефункціонуючих раніше судин, у частині випадків ліквідувався сладж-синдром, розсмоктувалися мікрогеморагії, зменшувалася площа периваскулярного набряку. Позитивні зміни супроводжувалися поліпшенням всіх КІ. Проведена при виписці зі стаціонару роздільна ендобронхіальна пристінна рН-метрія виявляла в обстежених підгрупах різний темп відновлення величин рН. У пацієнтів II-б підгрупи величини рН зменшувалися на 3% і більше, складаючи в аналогічній селективній ділянці ТБД при однаковій поширеності й активності ендобронхіту - 6,75 ±0,07, і 6,56 ±0,02 (P<0,05). Найбільш виражені позитивні зміни рН реєструвалися в них у проксимальних відділах ТБД. Зокрема, величина рН в ділянці каріни трахеї в них при виписці зі стаціонару не відрізнялася від аналогічних значень рН у практично здорових осіб: 6,61 ±0,04 і 6,53 ±0,02. У сукупності включення в базисну терапію циклоферону в середньому на 3 дні скорочувало терміни перебування хворих із супутньою ГХ в стаціонарі.

Висновки

сурфактантний хронічний бронхіт гіпертензія

Результати дослідження поглиблюють уявлення про патогенез хронічного обструктивного бронхіту, сполученого з артеріальною гіпертензією, за рахунок уточнення ендобронхіальних факторів неспецифічної реактивності (цитологічна і цитохімічна характеристика бронхо-альвеолярного секрету, пристінного рН у селективних ділянках трахеобронхіального дерева, дисбалансу сурфактантної системи легень і сироватки крові, порушень мікрогемодинаміки). За результатами роботи зроблені наступні висновки:

1. Загострення хронічного обструктивного бронхіту, сполученого з гіпертонічною хворобою, в 36,0% випадків супроводжувалося підвищенням системного артеріального тиску, вираженим бронхообструктивним синдромом при відносно невисокій активності ендобронхіту, на 30,7% більш частішим розвитком акцентуйованого і тривалого астено-вегетативного синдрому. Базисна терапія в 24,0% випадків сприяла нормалізації артеріального тиску; при досягненні клінічної ремісії в 32,0% випадків у хворих зберігалася активність ендобронхіту.

2. Загострення хронічного обструктивного бронхіту супроводжувалося збільшенням цитозу бронхо-альвеолярного секрету внаслідок десквамації бронхіального епітелію, міграції з крові нейтрофілів, збільшення числа альвеолярних макрофагів, пригнобленням функціональної і метаболічної активності останніх. В умовах базисної терапії в хворих з наявністю супутньої гіпертонічної хвороби відновлення належних значень показників бронхо-альвеолярного секрету відбувалося в 20,0% випадків.

3. У хворих на хронічний обструктивний бронхіт пристінний рН трахеобронхіального дерева зменшувався від проксимальних до дистальних відділів і був на 3% і більше вищий відносно показників у здорових осіб. Значення рН залежали від поширеності, активності ендобронхіту, виразності атрофічних змін слизової оболонки. У хворих із супутньою гіпертонічною хворобою при лікуванні лише засобами базисної терапії був уповільнений темп відновлення рН.

4. При загостренні хронічного обструктивного бронхіту у хворих з супутньою гіпертонічною хворобою виявлені порушення реологічних властивостей конденсату вологи видихуваного повітря і сироватки крові - погіршення дилатаційних характеристик адсорбційних шарів, зниження поверхневого натягу, зміна молекулярної організації сурфактанту за рахунок збільшення низькомолекулярних і зменшення високомолекулярних фракцій. Базисна терапія сприяла відновленню цих показників лише в 16,0% випадків.

5. Загострення хронічного обструктивного бронхіту супроводжувалося порушенням показників судинного, внутрішньо- і позасудинного відділів мікрогемоциркуляції. В хворих із супутньою гіпертонічною хворобою були на 17,9% більш значні негативні зміни в судинному і внутрішньосудинному відділах мікрогемоперфузії.

6. При включенні в комплекс лікування хворих на хронічний обструктивний бронхіт із супутньою гіпертонічною хворобою індуктора ендогенного інтерферону циклоферону, в них у більш ранній термін відбувалося усунення бронхообструктивного, астено-вегетативного та інтоксикаційного синдромів, порушень пристінного рН трахеї і бронхів, у бронхо-альвеолярному секреті цитозу і функціональної активності альвеолярних макрофагів, поверхневого натягу, дилатаційних і реологічних характеристик, молекулярної організації сурфактантів біологічних рідин, мікрогемодинаміки в судинному, внутрішньо- і позасудинному відділах, на 3 дні скорочувалися терміни перебування пацієнтів у стаціонарі.

Практичні рекомендації.

1. Критеріями загострення хронічного обструктивного бронхіту в хворих із супутньою гіпертонічною хворобою поряд із бронхообструктивним, астено-вегетативним та інтоксикаційним синдромами є вміст у бронхо-альвеолярному секреті загальної кількості клітин >19Ч105/мл і нейтрофілів >7,8Ч105/мл, показники тензіо-реограм конденсату вологи видихуваного повітря 4 <55 мН/м, 2 >332,9 мНм-1сЅ, >26,4 мН/м, >507,2 с, сироватки крові - 1 >70 мН/м, 3 <57 мН/м, 1 >21 мНм-1сЅ, >39 мН/м і >264 с, збільшення загального кон'юнктивального індексу >6,3 балів.

2. Ознаками наявності активного ендобронхіту при виконанні пристінної ендобронхіальної рН-метрії є збільшення рН у селективних ділянках трахеобронхіального дерева >3% щодо референтної норми і зменшення градієнта рН між проксимальними і дистальними відділами.

3. При загостренні хронічного обструктивного бронхіту хворим із супутньою гіпертонічною хворобою в комплексну терапію доцільно включати індуктор ендогенного інтерферону циклоферон у дозі 2 мл 12,5% розчину (250 мг) 1 раз на добу внутрішньом'язово в 1, 2, 4, 6, 8,11, 14 і 17 дні (при явищах, що зберігаються, ендобронхіту введення препарату необхідно продовжувати в 20, 23, 26 і 29 дні в амбулаторному періоді).

Література

1. Разумний Р.В. Імунокорегуючий ефект лаферону у хворих на хронічний обструктивний бронхіт // Укр. медич. альманах. - 1999. - Т.2, №2. - С.125-126.

2. Путинцев В.И., Разумный Р.В. Диагностическое значение межфазной тензиометрии конденсата выдыхаемого воздуха и сыворотки крови у больных хроническим обструктивным бронхитом // Укр. пульмонол. журн. - 2000. - №4. - С.35-38.

3. Разумный Р.В. Методика эндобронхиальной пристеночной рН-метрии // Укр. медич. альманах. - 2000. - Т.3, №4. - С.177-178.

4. Разумный Р.В. Динамика показателей сурфактантного гомеостаза и микроциркуляции у больных хроническим обструктивным бронхитом в условиях дифференцированной терапии // Укр. хіміотерапевт. журн. - 2001. - №3. - С.31-36.

5. Путинцев В.И., Разумный Р.В. Селективная раздельная рН-метрия бронхов и сурфактантная система легких у больных хроническим обструктивным бронхитом // Укр. тер. журнал. - 2001. - Т.3, №2. - С.81-86.

6. Використання пристінної комп'ютерної рН-метрії порожнинних органів у діагностичному процесі / Ю.Г. Бурмак, Р.В. Разумний, І.В. Путінцева, В.В. Бібік, Л.О. Гаврілова // Наук. вісн. Ужгородського університету серія мед. - 2001. - Вип. 13. - С. 59-60.

7. Разумный Р.В. Сурфактант легких и сыворотки крови у больных хроническим обструктивным бронхитом в условиях дифференцированной терапии // Лікар. справа. - 2002. - №3-4. - С.58-63.

Размещено на Allbest.ru