Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО охорони ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.03 - Хірургія

Обгрунтування ендоскопічних втручань

при гострому панкреатиті у комплексі лікувальних заходів з урахуванням кишкової транслокації Бактерій

Смачило Ростислав Михайлович

Харків - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Бойко Валерій Володимирович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії; Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор.

Офіційцні опоненти:

доктор медичних наук, професор Лагода Олександр Євгенович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії №1

доктор медичних наук, професор Тамм Тамара Іванівна,

професор кафедри хірургії з курсом проктології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії.

Захист відбудеться “ 24 ” червня 2003 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському державному медичному університеті МОЗ Укарїни (61022, м. Харків, пр. Леніна 4; т. 40-26-27).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна 4).

Автореферат розісланий “23” травня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук А.І. Ягнюк

Загальна характеристика дисертації

Актуальність теми. Гострий панкреатит (ГП) до останнього часу залишається одним з найбільш важких гострих хірургічних захворювань (Ranson J.H.C., 1997), у цей же час його частота у більшості країн зростає. Значні труднощі склалися у виборі оптимальної тактики, тривалості та складу консервативної терапії, виставленні показань до хірургічного втручання (Савельев В.С. і співавт., 1999; Rau B. і співавт., 1997). Серед багаточисельних напрямків пошуку ефективних засобів терапії та профілактики ускладнень основними являються дослідження, спрямовані на вивчення патогенезу виникнення, розвитку та прогресування захворювання (Криворучко І.А., 1997). Вважається, що основна причина ранніх порушень гомеостазу зумовлена системними наслідками, викликаними асептичним ураженням підшлункової залози (ПЗ). Причина пізніх порушень, як правило, пов'язується з інфекційними ускладненнями (Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994; Kazantsev G.B. і співавт., 1994; Lumsden A. і Bradley E.L., 1990). Відчутний прогрес у невідкладній панкреатології зумовив краще лікування ранньої фази захворювання, що, у свою чергу, збільшило кількість локальних ускладнень ГП та питому вагу пізньої летальності. Тому значні зусилля науковців скеровані на вивчення причин виникнення, розробку ранньої профілактики та ефективних схем лікування інфекційних ускладнень захворювання (Шалимов А.А. і співавт., 2000).

Аналіз сучасних літературних даних дозволив зробити узагальнення, що основним джерелом ендогенного інфікування у хворих на ГП вважається шлунково-кишковий тракт (ШКТ) (Огоновський В.К., 2000; Medich D.S. і співавт., 1993). Провідним механізмом інфікування панкреатичних некрозів вважається феномен бактеріальної транслокації (Бурневич С.З. і співавт., 2000). Тим не менше, дані про причини порушень у кишечнику при ГП і про шляхи розповсюдження кишкової мікрофлори є суперечливими та неоднозначними.

З метою запобігання інфекційних ускладнень на сьогоднішній день застосовують системну антибіотикотерапію та селективну деконтамінацію кишечнику (Павловський М.П. і співавт., 1997; Ramsay G. і Van Saene R.H.K.F., 1998), хоча навіть їх доцільність дискутується окремими авторами. Ще одним з можливих шляхів профілактики септичних ускладнень є застосування ентерального харчування (ЕХ), яке характеризується відновленням моторної активності кишечнику, підтримкою цілісності епітеліального покриву та його регенерації (Костюченко А.Л. і співавт., 1996; Пугаев А.В. і співавт., 1996, Kotani J. і співавт., 1999). Щодо ГП, то цей діагноз до сих пір деякими дослідниками вважається показанням до голоду з подальшим проведенням парентерального харчування при важкому перебігу захворювання (Кулачек Ф.Г. і співавт., 1999; Шалимов А.А. і співавт., 1997). Відповідно невідома роль та безпечність ЕХ при ГП (Бондаренко В.А. і Вандер К.А., 1998).

З іншого боку, не визначено місце ендоскопічних втручань у запобіганні інфекційних ускладнень ГП, незважаючи на те, що лапароскопія, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРХПГ) і ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ) застосовуються досить давно у хворих на ГП. Запропоновані діагностична лапароскопія при панкреонекрозі, її доповнення дренуванням черевної порожнини, сальникової сумки, холецистостомією і холецистектомією. Водночас існує чимало протилежних думок щодо тактики лікування гострого біліарного панкреатиту (ГБП) (Андрющенко В.П. і Лисюк Ю.С., 1996; Ашрафов А.А. і співавт., 1996; Liu C.-L. і співавт., 1997).

Таким чином, відомі дані про патогенетичні механізми виникнення септичних ускладнень, показання до ендоскопічних втручань, їх ефективність і, нарешті, доцільність щодо запобігання інфекційно-запальних ускладнень залишаються суперечливими і неоднозначними. Це зумовлює проведення дослідження з вивчення причин та механізмів виникнення інфекційних ускладнень ГП, розробку та впровадження малоінвазивних методик їх запобігання у відповідних групах ризику.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідної роботи Харківського державного медичного університету “Патофізіологічне обґрунтування застосування сучасних методів діагностики і хірургічної корекції захворювань печінки, позапечінкових жовчних шляхів і підшлункової залози з врахуванням порушень гомеостазу” (державний реєстраційний номер 0101U001903).

Мета дослідження і задачі дослідження. Метою дослідження стала розробка та обґрунтування комплексу заходів, спрямованих на зниження частоти інфекційно-запальних ускладнень ГП, з використанням ендоскопічних технологій.

Задачі дослідження:

1.Вивчити в експерименті причини, механізми та шляхи розповсюдження мікроорганізмів з кишечнику при ГП.

2.Визначити серед хворих на ГП групи ризику виникнення інфекційно-запальних ускладнень, у яких необхідне раннє застосування превентивних заходів.

3.Обгрунтувати використання ендоскопічних технологій для запобігання бактеріальної транслокації з кишечнику у хворих на ГП.

4.Розробити та впровадити заходи малоінвазивної профілактики та лікування інфекційних ускладнень ГП з урахуванням ризику їх розвитку.

5.Оцінити ефективність запропонованих ендоскопічних методик запобігання та хірургічного лікування інфекційних ускладнень ГП.

Об'єкт дослідження: гострий панкреатит.

Предмет дослідження: інфекційно-запальні ускладнення ГП (причини виникнення, малоінвазивні методики профілактики та лікування).

Методи дослідження - загальноклінічні, біохімічні, морфологічні, бактеріологічні, дослідження кислотно-лужного стану крові, ендоскопічні, статистичні.

Наукова новизна. Робота є комплексним дослідженням, у якому виявлені нові закономірності виникнення інфекційних ускладнень ГП та диференційовано обґрунтовано застосування ендоскопічних технологій.

У дослідженні отримало подальший розвиток вивчення кишкової транслокації бактерій при експериментальному гострому панкреатиті (ЕГП), визначені причини та шляхи розповсюдження ентеральних мікроорганізмів. Вперше виявлені ранні ультраструктурні зміни у клітинах слизової оболонки тонкої кишки, які пояснюють порушення екстракції кисню кишечником при ЕГП, що приводить до пошкодження епітеліальної складової його бар'єру.

Дістало подальший розвиток дослідження інфекційних ускладнень у хворих на ГП, яке виявило високу їх частоту і суттєві зміни функціонального стану ШКТ при важкому перебігу захворювання. Показано, що інфекція жовчновивідних шляхів є основним джерелом септичних ускладнень у хворих з біліарною етіологією ГП. Вперше обґрунтовано комплексне застосування ендоскопічних технологій (лапароскопічного лаважу та дренування черевної порожнини і раннього зондового ЕХ) для запобігання бактеріальної транслокації у хворих на важкий ГП та удосконалено малоінвазивну тактику лікування ГБП з урахуванням важкості захворювання, наявності супутніх ускладнень жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ) та ефективності первинної консервативної терапії.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження розширяють уявлення про причини та механізми виникнення інфекційно-запальних ускладнень при ГП та дозволяють виділити у клініці категорії хворих, у яких необхідне раннє застосування лікувально-профілактичних заходів. Виявлена значна ефективність застосованих ендоскопічних методик щодо зниження частоти інфекційних ускладнень у хворих на важкий ГП. Обґрунтування запропонованої комплексної тактики малоінвазивного лікування ГБП дозволяє її індивідуалізувати в залежності від супутніх ускладнень ЖКХ і, зокрема, наявності біліарної інфекції.

Розроблені діагностико-тактичні схеми лікування ГП впроваджені у медичну практику Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, Харківської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги ім. проф. Мещанінова, 26 міської клінічної лікарні м. Харкова, Балаклійської центральної районної лікарні. Результати дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі госпітальної хірургії Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Експериментальна частина роботи, а саме схема експерименту, вибір моделі ГП у щурів, взяття матеріалу для подальших досліджень, а також аналіз отриманого фактичного матеріалу, розробка основних положень і висновків, діагностико-тактичних схем лікування ГП проведені автором особисто. Розробка гачкоподібної голки належить автору і співробітникам клініки з рівною часткою участі. Основні результати роботи підведені здобувачем особисто. Дисертант брав участь у більшості оперативних втручань, частина з яких виконана ним самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на 1 Українському конгресі з мінімальної інвазивної та ендоскопічної хірургії (Київ, 1999); конференції, присвяченій 40-річчю кафедри торакоабдомінальної хірургії ХМАПО (Харків, 1999); І з'їзді лікарів-ендоскопістів України (Київ, 2000); ІХ Всеросійському з'їзді хірургів (Волгоград, 2000); 6 Московському міжнародному конгресі з ендоскопічної хірургії (Москва, 2002); 5 міжнародній науково-практичній конференції “Антибактеріальна терапія: досягнення і перспективи” (Харків, 2002); 7^th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (Linz, Austria, 1999); International Congress Anaesthesiology and Intensive Care in Perioperative Medicine (Krakow, Poland, 2000); 4^th Annual Meeting of the European Society of Surgery (Krakow, Poland, 2000); 9^th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (Maastricht, Netherlands, 2001); 1^st International Conference Laparoscopic and Open Hepatopancreatobiliary Surgery (Athens, Greece, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових робіт (8 - у фахових журналах, 3 - у матеріалах і тезах конференцій та з'їздів), отримано 1 патент України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 167 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 276 джерел, з них 168 іноземних. Робота ілюстрована 29 рисунками і 27 таблицями, що відповідно складає 3 та 1 повні сторінки.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. З метою вивчення причин та механізмів виникнення інфекційно-запальних ускладнень проведено експериментальне дослідження на 40 білих щурах-самцях лінії Вістар вагою 180-250 г. Всі тварини були розподілені на дві групи. У І групу (контрольну) включені 20 щурів, яким виконували тільки лапаротомію; у ІІ групу

(основну) - 20 щурів, у яких моделювали ГП шляхом створення протокової гіпертензії введенням жовчі у біліопанкреатичну протоку з наступною її перев'язкою (Aho Н. і співавт., 1980). У тварин виконували релапаротомію в наступні терміни дослідження: 30 хвилин, 2, 6, 12 і 24 години після первинного втручання (по 4 щури в кожній серії). Тварин оперували в асептичних умовах під загальною анестезією кетаміном (100 мг/кг ваги внутрішньом'язево за Milani R. і співавт., 1995). В обох групах тварин використані наступні методи досліджень. Для визначення транслокації ентеральних мікроорганізмів в стерильних умовах забирали не менше 3-х брижових лімфатичних вузлів, асцитичну рідину і по 0,2 мл крові з нижньої порожнистої вени та ворітної вени; також досліджували екосистему дистальної частини тонкої кишки і ободової кишки. Визначали якісний і кількісний склад флори за уніфікованими бактеріологічними методиками (Матвеев К.И., 1983). Досліджували газовий склад артеріальної, змішаної венозної і портальної крові за допомогою газового аналізатора АВС 1 Radiometer (Данія). Отримані дані використовували для визначення вмісту кисню у крові вказаних судин, загальної та кишкової екстракції кисню за загальноприйнятими формулами (Рябов Г.А., 1988). Для виявлення структурних змін у кишечнику проводили гістологічне дослідження фрагментів дванадцятипалої кишки, клубової кишки та ободової кишки, які забарвлювали гематоксилином-еозином, пікрофуксином у поєднанні з резорцинфуксином за Ван Гізоном. З метою виявлення ультраструктурних змін проводили електронно-мікроскопічне дослідження фрагментів тканини клубової кишки, які після відповідної підготовки контрастували цитратом свинцю і вивчали під електронним мікроскопом ЕМВ-100 БР при прискорюючій напрузі 75 кВ.

У клінічному розділі роботи проведений аналіз лікування 196 хворих на ГП, які знаходилися в Інституті загальної і невідкладної хірургії АМН України у 1995 - 2002 роках. Середній вік хворих склав 51,9±15,2 років (коливався у межах 18 - 84 років). Пацієнтів чоловічої статі було 85, жіночої - 111. Згідно з клінічною класифікацією ГП (міжнародний симпозіум з ГП, Атланта, 1992), серед них було 66 хворих на важкий ГП та 130 - на легкий панкреатит. Серед етіологічних форм найчастіше зустрічався біліарний ГП - 89 випадків, алкогольний ГП спостерігався у 47. У хворих вивчали частоту моторних порушень та ерозивно-виразкових уражень ШКТ, характер інфекційно-запальних ускладнень, їх збудників і залежність частоти інфекційних ускладнень від важкості та етіології захворювання. Подальший розподіл хворих, запровадження лікувально-профілактичних заходів та оцінку їх ефективності проведено з врахуванням ризику виникнення інфекційно-запальних ускладнень (по-перше, пацієнти з важким перебігом захворювання, по-друге - хворі з біліарною етіологією ГП). У зв'язку з цим, 55 хворих на легкий небіліарний панкреатит та 15 пацієнтів, які померли від асептичного панкреонекрозу протягом перших 6 днів знаходження у стаціонарі, у подальші клінічні дослідження не включені.

Відповідно серед хворих на важкий ГП були сформовані контрольна група (20 хворих), у якій застосовувалось загальноприйняте лікування ГП, та основна група (22 хворих), у якій у ранню фазу захворювання виконані лапароскопічні втручання (14 хворих), проводилось раннє ентеральне зондове харчування (6 пацієнтів) та 2 хворих, у яких поєднані обидві методики. ЕХ проводили згідно з рекомендаціями Костюченко А.Л. і співавт., 1996. Середній вік (4815,4 та 44,813,1 років у контрольній та основній групах відповідно), стать (75% та 77,3% чоловіків відповідно), важкість стану хворих (11,51,8 та 11,31,3 балів у контрольній та основній групах відповідно згідно зі системою APACHE ІІ (Knaus W.A. і співавт., 1985)) та кількість ранніх відкритих операцій суттєво не відрізнялися між групами.

Хворі на ГБП також розподілені на дві групи. З метою вивчення перебігу та результатів різних методів лікування досліджена ретроспективна група хворих (1995 - 1999 роки), у яких застосовувались ендоскопічні втручання (24 пацієнти, середній вік яких склав 60,5±11,1 років; APACHE II > 8 балів - у 4 хворих), відкриті методи операцій (14 хворих, середній вік - 53,1±17,6 років; APACHE II > 8 балів - у 4 хворих) та консервативна терапія (23 хворих, середній вік - 61,9±14 років; APACHE II > 8 балів - у 2 хворих). Проспективну групу (2000 - 2002 роки) склали 26 пацієнтів (середній вік - 54,4±15,5 років; APACHE II > 8 балів - у 3 хворих), у яких застосована розроблена тактика лікування. Середній вік, важкість стану згідно зі системою APACHE II на момент надходження та стать хворих суттєво не відрізнялися між групами.

Хворим проводилося комплексне лабораторне обстеження (клінічні аналізи крові і сечі, гематокрит, група крові і резус-фактор) за уніфікованими загальноприйнятими лабораторними методами. Загальний білок в плазмі крові визначали за біуретовою реакцією, рівень глюкози крові - за глюкозооксидазним методом, рівень загального білірубіну сироватки крові та його фракцій - за діазореакцією, трансаміназ (АСТ, АЛТ) - за Райтманом та Френкелєм, лужної фосфатази (ЛФ) - за Кінгом-Армстронгом, рівень амілази сироватки крові - амілокластичним методом, сечовини сироватки - за кольоровою реакцією з діацетилмонооксидом. Мікробіологічні дослідження проводили за Матвєєвим К.І., 1983. Вивчали динаміку синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) (Bone R.C. і співавт., 1992) та синдрому поліорганної дисфункції (СПД) (Zimmerman J.E. і співавт., 1996).

Метод ультразвукової діагностики здійснювався апаратами “Aloka” SSD-500, “Siemens” та ЕТС-ЕЛ-М1. Рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини проводилося на апараті “Neo-Diagnomax”, інтраопераційна холангіографія - на установці “Армен-8”. Ендоскопічне дослідження, ЕРХПГ та ЕПСТ проводили ендоскопічними системами “Fujinon” та “Olympus” на ангіографічній установці “Siemens”. Лапароскопічні операції виконували за допомогою відеолапароскопічної системи “Karl Storz”.

Статистична обробка отриманих результатів проводилася програмним забезпеченням редактора Microsoft Excel 7.0, яке включає методи варіаційної статистики, кореляційного та дисперсного аналізу.

Результати досліджень та їх обговорення. Результати експериментальних досліджень показали, що вже через 2 години після індукції панкреатиту спостерігалися набряк ПЗ, вогнища крововиливів і некрозів паренхіми, через 6 - 24 години у черевній порожнині виявлявся геморагічний ексудат. Наявність кишкової транслокації бактерій підтверджена при бактеріологічному дослідженні тільки у щурів ІІ групи (індукція ЕГП). Загальна частота бактеріальної транслокації становила: у лімфатичні вузли - 45% (9 тварин), в ексудат черевної порожнини - 30% (6), у ворітну вену - 15% (3), у системну циркуляцію - 10% (2). Найчастіше виявлена E.coli у монокультурі, а також в асоціації з іншими мікроорганізмами, характерними для мікробіологічного спектру кишечнику (Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Enterococcus spp.).

Одночасно з транслокацією ентеральних бактерій, виявлено порушення біоценозу кишечнику - прогресивне збільшення кількості E.coli та зменшення загальної кількості анаеробних мікроорганізмів в дистальному відділі тонкої кишки і в ободовій кишці в усі терміни спостереження, у порівнянні з контрольною групою, яке набувало найбільшої вираженості через 24 години після індукції ЕГП.

Крім того, у тварин з індукованим ЕГП при гістологічному дослідженні виявлено пошкодження епітеліального бар'єру. Спочатку спостерігались явища гострого поверхневого дуоденіту, ентериту та коліту, які у термін 24 години переходили у масивний десквамативний катар вказаних слизових оболонок.

Можливою причиною розвитку епітеліального пошкодження при ЕГП є зниження кишкової екстракції кисню, яке виявлено після індукції захворювання вже через 30 хвилин (на 31%) і 2 години (на 32%), у порівнянні з контрольною групою (р<0,05). Проведені ультраструктурні дослідження кишкового епітелію виявили ранні зміни (набряк мітохондрій з просвітленням його матриксу та суттєвим зменшенням кількості кріст, тощо), які свідчили про порушення біоенергетики і зниження активності репаративно-синтетичної функції цих клітин, що узгоджувалося зі зниженням кишкової екстракції кисню, і надалі позначалося на цілісності епітелію ШКТ, що у сукупності зі змінами його біоценозу сприяло транслокації бактерій при індукції ЕГП.

Аналіз клінічного матеріалу проведено з метою виявлення груп хворих, у яких присутня дисфункція ШКТ та існує підвищений ризик розвитку інфекційно-запальних ускладнень. У 196 пацієнтів було вивчено моторну функцію кишечнику на основі клінічних (наявність здуття живота, інтенсивність перистальтичних шумів, відходження газів та стільця) та інструментальних методів дослідження (оглядова рентгеноскопія та рентгенографія органів черевної порожнини). На момент звернення у клініку порушення моторної функції кишечнику спостерігались у 63,4% хворих на важкий ГП (42 випадки) та у 30% пацієнтів з легким ГП (39 випадків). Наявність ерозивних пошкоджень ШКТ проаналізована за даними ендоскопічного дослідження (82 хворих) та результатами аутопсії у померлих (14 випадків). Їх частота при важкому ГП склала 52,9%, що значно переважало виявлення пошкодження слизової ШКТ при легкому ГП - 17,7% (р<0,05).

Таким чином, для клінічного перебігу ГП характерні порушення функціонального стану кишечнику, що підтверджено змінами моторної активності ШКТ та високою частотою ерозивних уражень, які виявились істотно властивішими для важкої форми захворювання. Виявлені порушення у хворих на важкий ГП добре узгоджувались із значно вищою частотою виникаючих у них інфекційних ускладнень.

Враховуючи високу питому вагу біліарного ґенезу ГП серед обстежених хворих, аналіз інфекційно-запальних ускладнень проведено з урахуванням не тільки важкості, а й етіології захворювання. При важкому ГП частота панкреатичної інфекції - 15,4% та 23,7% для біліарного і небіліарного ґенезу відповідно, інфекції дихальних шляхів - 30,8% та 26,3% відповідно, інфекції сечовивідних шляхів - 15,4% та 13,2% відповідно була подібною для різних етіологічних форм захворювання, однак суттєво (р0,05) відрізнялась від цих же показників у хворих на легкий ГП (панкреатична інфекція не спостерігалась, інфекція дихальних шляхів - 6,7% та 3,6% для біліарного та небіліарного панкреатиту відповідно, інфекція сечовивідних шляхів - 2,7% та 3,6% відповідно). Водночас інфекція жовчновивідних шляхів була характерною рисою ГБП, при якому вона спостерігалась значно частіше, ніж при інших етіологічних формах ГП (p<0,05), істотно не залежачи від важкості захворювання (53,9% та 44% при важкому та легкому ГП відповідно).

У переважній більшості випадків мікроорганізми, які викликали панкреатичну інфекцію, відповідали мікробіологічному спектру ШКТ: E.coli - у 3 випадках, Enterococcus spp. - у 2, Bacteroides fragilis - у 1, Enterobacter spp. - у 1, Klebsiella pneumoniae - у 1, Pseudomonas spp. - у 1, Streptococcus pyogenes - у 1, Candida albicans - у 2, Acinetobacter - у 1.

Таким чином, виявлені порушення бар'єрної функції кишечнику у хворих на важкий ГП (ерозивні ураження; порушення моторної активності) узгоджуються з результатами проведених експериментальних досліджень. Сам процес бактеріальної транслокації непрямо підтверджено ентеральним спектром збудників панкреатичної інфекції у цій категорії хворих. Крім того, проведений аналіз виявив, що частота інфекційно-запальних ускладнень залежить не лише від важкості захворювання, а і від наявності біліарної етіології ГП, оскільки при цьому, незалежно від важкості панкреатиту, спостерігається висока частота інфекції жовчновивідних шляхів. Тому подальші клінічні дослідження та запровадження лікувально-профілактичних методик проведені з урахуванням як важкості ГП, так і наявності біліарної етіології захворювання.

Результати експерименту та клінічних досліджень використані для обґрунтування заходів профілактики септичних ускладнень у 22 хворих на важкий ГП (основна група). Проведений експеримент виявив трансмуральний шлях міграції мікроорганізмів при ЕГП, що свідчить про доцільність проведення дренування черевної порожнини при панкреонекрозі, для проведення якого обрано лапароскопічну методику. Так як даний підхід міг вплинути лише на один шлях бактеріальної транслокації, із засобів, безпосередньо впливаючих на бар'єр ШКТ, використане ЕХ. Лапароскопічні втручання складались з діагностичного та лікувального етапів. Показаннями до них були: діагностичні труднощі - 7 випадків, наявність ексудату в черевній порожнині - 9. Лікувальний етап при виконанні лапароскопії складався з евакуації ексудату, інтраопераційного лаважу черевної порожнини з наступним її дренуванням. Кількість дренажів визначалася характером ексудату та його поширеністю. Зонд для ЕХ проводили за зв'язку Трейтца за допомогою ендоскопа (3 випадки) або інтраопераційно (5 хворих). Раннє ентеральне зондове харчування розпочинали з другої доби знаходження хворих у стаціонарі після стабілізації їх стану за гіпокалорійним режимом - 1500 ккал/добу, починаючи з глюкозо-сольових розчинів з поступовим переходом на напівелементні харчові суміші.

Згідно з даними, отриманими на 7 день лікування, застосовані в основній групі заходи позитивно вплинули на динаміку відновлення моторної функції кишечнику (прояви парезу ШКТ зберігались у 2 хворих (9,1%) основної групи, у порівнянні з 5 (25%) - контрольної); ССЗВ, який спостерігався у 5 хворих (22,7%) в основній групі проти 12 (60%) у контрольній; стану хворих згідно зі системою АРАСНЕ ІІ - 6,82,5 балів в основній групі проти 92,8 балів у контрольній; функціонування віддалених органів - СПД спостерігався на 7 день лікування у 2 та 9 пацієнтів основної та контрольної груп відповідно. панкреатит біліарний черевна лапароскопія

Кінцевою метою проведення заходів профілактики кишкової транслокації бактерій було зменшення інфекційних ускладнень ГП, що підтверджено зниженням частоти панкреатичної інфекції у хворих основної групи до 13,6% (3 хворих), у той час як у контрольній вона становила 40% (8 пацієнтів). Запалення легень та інфекція сечовивідних шляхів виникла у 3 (13,6%) та 2 (9,1%) пацієнтів основної групи і у 6 (30%) та 5 (25%) хворих контрольної групи відповідно.

З приводу панкреатичної інфекції оперовано 11 хворих. При інфікованому панкреонекрозі виконували лапаротомію, некрсеквестректомію, інтра- та післяопераційний лаваж сальникової сумки (6 хворих). При абсцесі ПЗ та інфікованій псевдокісті ПЗ застосовувались мініінвазивні доступи з метою розтину та зовнішнього дренування інфікованих утворень. Люмботомний доступ використовували при їх заочеревинній локалізації (3 випадки), лапароскопічний - при розташуванні у сальниковій сумці (2 хворих). Етапні оперативні втручання виконані у 4 хворих, причому їх кількість коливалась від 2 до 6. Летальність у хворих основної групи склала 9,1% (2 хворих), у контрольній групі - 25% (5 пацієнтів). Інфекційні ускладнення стали причиною смерті 1 і 3 пацієнтів основної та контрольної груп відповідно.

Алгоритм запобігання і лікування інфекційних ускладнень важкого ГП наведено на рис. 1.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Алгоритм профілактики та лікування інфекційних ускладнень панкреонекрозу з використанням ендоскопічних технологій.

Оскільки другим виявленим фактором ризику інфекційних ускладнень був біліарний ґенез захворювання, при якому одночасно спостерігалися зміни у ПЗ та жовчновивідних шляхах, проведено аналіз діагностичних відмінностей ГБП порівняно з панкреатитом іншої етіології. Виявлено значне переважання осіб жіночої статі (78,7% випадків) серед хворих на ГБП (р0,05), у порівнянні з іншими етіологічними формами захворювання (36,9% жінок). Середній вік хворих на ГБП - 57,6±14,4 років перевищував вік пацієнтів з небіліарним панкреатитом - 46,3±13,8 років (p<0,05). Рівень загального білірубіну при біліарному панкреатиті був вищим - 70,5±7,6 мкмоль/л, ніж при інших етіологічних формах захворювання - 21,2±2,5 мкмоль/л (p<0,05). Середні показники АСТ - 1,1±0,1 ммоль/год·л; АЛТ - 2,1±0,2 ммоль/год·л; ЛФ - 25,1±3,2 ммоль/год·л та амілази сироватки крові - 66,4±6,6 г/год·л при ГБП суттєво (p<0,05) перевищували відповідні показники при панкреатиті іншої етіології (АСТ - 0,6±0,1 ммоль/год·л; АЛТ - 0,9±0,1 ммоль/год·л; ЛФ - 11,6±1,4 ммоль/год·л; амілаза - 43,1±4,3 г/год·л). Діагностичні особливості ГБП відображали наявну супутню патологію позапечінкових жовчновивідних шляхів. Жовтяниця була присутня у 68 хворих, холангіт - у 29, гострий холецистит - у 11.

З метою розробки власної стратегії лікування нами відстежений перебіг захворювання у хворих на ГБП ретроспективної групи. У залежності від часу виконання оперативного втручання хворі були розподілені наступним чином: протягом перших 72 годин з моменту надходження ендоскопічні втручання виконані в 11 випадках, відкриті операції - у 6. У подальші терміни - у 13 і 8 пацієнтів відповідно. У хворих оперованих в перші три доби, розширення жовчновивідних шляхів спостерігалось у 14 випадках (82,4%), холедохолітіаз - у 12 (70,6%), холангіт - у 9 (52,9%); при пізніх операціях - у 9 (42,3%), 7 (33,3%) і 3 (14,3%) хворих відповідно. Частота негативних ЕРХПГ склала 37,5% (9 пацієнтів). Виявлене зменшення патологічних змін під час пізніх втручань добре узгоджувалось з покращенням при цьому лабораторних показників крові: кількість лейкоцитів - 5,9±0,3 х 10⁹/л, паличкоядерні нейтрофіли - 5,3±1%, рівень загального білірубіну - 37±12,5 мкмоль/л, амілаза - 19,2±4,1 г/год·л, що суттєво відрізнялось від відповідних показників у хворих оперованих протягом перших 72 годин: лейкоцитоз - 10,9±1,3 х 10⁹/л, паличкоядерні нейтрофіли - 13,9±2,4%, рівень загального білірубіну - 94,7±18,4 мкмоль/л, амілаза - 67,6±22,9 г/год·л.

Аналіз результатів різних методів лікування хворих ретроспективної групи виявив, що усі вони відзначаються позитивним впливом на динаміку клініко-лабораторних показників. Однак консервативне лікування не завжди виявилось ефективним, не запобігало рецидивам ГП і не усувало ЖКХ та потенційних її ускладнень (4 хворих). З іншого боку, відкриті операції індукували ССЗВ (у 11 з 14 хворих), відзначалися значним впливом на загальний стан хворих (рівень шкали АРАСНЕ ІІ після операції зростав більше 8 балів у 2 пацієнтів) і високою частотою ускладнень інфекційно-запальної природи (7 випадків), що у сукупності зумовлювало необхідність тривалого їх знаходження у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (у середньому -5,4±0,8 доби). Поєднання ендоскопічних втручань з наступною ЛХЕ позитивно впливало на перебіг ГБП, усувало ЖКХ та її ускладнення. До того ж, малоінвазивні втручання не відзначалися індукцією ССЗВ, суттєвим впливом на загальний стан хворих, не вимагали їх тривалого знаходження у відділенні інтенсивної терапії (1,5±0,8 доби), запобігали рецидивам захворювання у віддалений період.

Проведені дослідження у хворих на ГП біліарного ґенезу, які виявили зменшення частоти порушень у гепатопанкреатобіліарній зоні зі збільшенням тривалості захворювання та істотні переваги ендоскопічного методу лікування, дозволили розробити тактику ведення хворих (раціоналізаторська пропозиція №212 від 14.06.2002), в основі якої лежать малоінвазивні операції (рис. 2). Ключовими моментами вибору того чи іншого виду втручання є важкість ГП, наявність супутніх ускладнень ЖКХ та ефективність первинної консервативної терапії щодо нормалізації клініко-лабораторних показників та даних ультразвукового дослідження (УЗД). При поступленні хворих на важкий ГБП, наявності жовтяниці та холангіту виконували невідкладну ЕРХПГ (ЕПСТ). Після нормалізації клініко-лабораторних показників у цих хворих виконували ранню планову ЛХЕ. В інших випадках первинно застосовували консервативну терапію, у разі ефективності якої виконували ранню планову ЛХЕ з субопераційною холангіографією. При збереженні клінічних, лабораторних та ультразвукових відхилень проводили ранню планову ЕРХПГ (ЕПСТ), а другим етапом - ЛХЕ. У разі поєднання ГП з гострим деструктивним холециститом та відсутності показань до ургентної ЕРХПГ виконували невідкладну або невідкладну відтерміновану ЛХЕ з субопераційною холангіографією.

Дана тактика застосована у 26 хворих. ЕРХПГ первинно виконано 18 пацієнтам, у 13 - в поєднанні з субтотальною ЕПСТ та у 3 - з частковою. Протягом перших 72 годин ЕРХПГ та ЕПСТ проведено 13 хворим за наступними показаннями: важкий ГП (3), жовтяниця (7), холангіт (3). У трьох хворих з важким перебігом захворювання під час ендоскопічного лікування було заведено зонд для проведення ЕХ. У подальші терміни ЕРХПГ та ЕПСТ виконані 5 пацієнтам, у яких, незважаючи на проведене консервативне лікування, зберігались відхилення. Частота негативних ЕРХПГ у проспективній групі склала 16,7%. З ускладнень після ЕРХПГ та ЕПСТ у 2 випадках виникла гостра шлунково-кишкова кровотеча (зупинена консервативними гемостатичними засобами).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Алгоритм малоінвазивного лікування гострого біліарного панкреатиту.

Лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) після первинної ЕРХПГ (ЕПСТ) виконана 10 пацієнтам у середньому через 11±3,9 доби після ендоскопічного втручання. 5 хворим після проведення курсу консервативного лікування до нормалізації клініко-лабораторних показників та даних УЗД і у 3 випадках в ургентному порядку з приводу деструктивного холециститу виконана ЛХЕ з субопераційною холангіографією. При цьому тільки в одної хворої діагностовано холедохолітіаз, у зв'язку з чим, у післяопераційному періоді їй успішно виконана субтотальна ЕПСТ з екстракцією конкрементів.

Таким чином, тільки ЕРХПГ (ЕПСТ) було виконано 8 пацієнтам, ЕРХПГ (ЕПСТ) з ранньою плановою ЛХЕ - у 10, ЛХЕ із субопераційною холангіографією - у 7 (3 - ургентних та 4 - ранніх планових); ЛХЕ, зовнішній дренаж холедоха та післяопераційна ЕПСТ - в 1 випадку.

Враховуючи наявність надмірної ваги та схильність до інфекційних ускладнень з боку троакарних ран у більшості хворих на ГБП, нами розроблений спосіб їх ушивання та спеціальна голка для його здійснення (патент України №36465А від 16.04.2001). Завдяки їх використанню лише в одному випадку після лапароскопічних втручань спостерігався інфільтрат біляпупкової троакарної рани. Інших ускладнень не було.

Таким чином, індивідуалізована тактика лікування ГБП у залежності від низки факторів (важкості ГП, наявності інших ускладнень ЖКХ, ефективності первинної консервативної терапії) при наявності усіх переваг малоінвазивних втручань дозволила зменшити кількість негативних ЕРХПГ, уникнути відкритих оперативних втручань, ефективно попереджувати та лікувати інфекційні ускладнення.

Отже, проведене клінічне дослідження виявило дві групи ризику інфекційно-запальних ускладнень: хворі на важкий ГП та пацієнти з біліарною етіологією захворювання. Вивчення патофізіологічних механізмів виникнення інфекційних ускладнень в експерименті та клініці стало основою обґрунтованого впровадження засобів профілактики кишкової транслокації бактерій у хворих на важкий ГП. Дослідження ретроспективної групи хворих на біліарний панкреатит виявило діагностичні відмінності захворювання, особливості його перебігу та допомогло оцінити ефективність існуючих методів лікування і розробити індивідуалізовану тактику ведення, застосовану у проспективній групі пацієнтів.

У цілому, запропоновані схеми лікування з використанням ендоскопічних втручань, що не відзначаються негативним впливом на функцію ШКТ та інших органів і загальний стан хворих, дозволили знизити частоту інфекційних ускладнень ГП.

Висновки

В роботі представлено обґрунтування застосування ендоскопічних технологій для практичного вирішення задачі зниження частоти інфекційно-запальних ускладнень у хворих на гострий панкреатит.

1.Основними причинами кишкової транслокації бактерій при експериментальному гострому панкреатиті є пошкодження епітеліального бар'єру кишечнику одночасно із порушенням екосистеми ШКТ, причому лімфатичний і трансмуральний шляхи слід вважати основними у розповсюдженні мікроорганізмів.

2.Ранні субклітинні біоенергетичні порушення, що супроводжуються зниженням екстракції кисню кишечником з переходом на анаеробний метаболізм та приводять до виникнення дистрофічних, а потім і деструктивних змін у слизовій оболонці, є ймовірним механізмом пошкодження епітеліального бар'єру ШКТ.

3.Важкий гострий панкреатит, який характеризується суттєвими порушеннями функціонування кишечнику, та біліарна етіологія захворювання, внаслідок високої частоти інфекції жовчновивідних шляхів - фактори ризику розвитку інфекційних ускладнень ГП.

4.Лапароскопічне дренування черевної порожнини та ентеральне харчування - патогенетично обґрунтовані заходи, спрямовані на запобігання кишкової транслокації бактерій у хворих на деструктивний панкреатит. Їх застосування дозволило знизити частоту панкреатичної інфекції з 40% до 13,6%.

5.Перебіг гострого біліарного панкреатиту характеризується зменшенням частоти виявлення патологічних змін з боку жовчновивідних шляхів із збільшенням тривалості захворювання, що треба враховувати при виборі методу ранніх планових операцій.

6.Застосування розробленої малоінвазивної тактики лікування гострого біліарного панкреатиту дозволило ефективно лікувати супутні вогнища інфекції жовчновивідних шляхів, зменшити кількість ЕРХПГ та відкритих оперативних втручань у випадках ефективного консервативного лікування при відсутності суттєвого впливу на загальний стан хворих і функцію кишечнику та низькій частоті ускладнень.

Практичні рекомендації

1.Комплексне обстеження хворих на ГП повинно включати одночасно визначення важкості та етіології захворювання.

2.При панкреонекрозі доцільне раннє застосування лапароскопічного дренування черевної порожнини та ентерального харчування в комплексі лікувальних заходів.

3.Хірургічне лікування панкреатичної інфекції необхідно проводити з урахуванням її виду та локалізації з використанням мініінвазивних доступів при переважно рідинному характері ускладнень.

4.Лікування гострого біліарного панкреатиту слід проводити з урахуванням характеру змін у підшлунковій залозі і супутніх ускладнень ЖКХ, зокрема інфекційних, та ефективності консервативної терапії щодо нормалізації клініко-лабораторних показників та даних УЗД.

5.При ушиванні троакарних ран після лапароскопічних операцій слід використовувати розроблений спосіб та голку для його здійснення, що дозволяє знизити частоту післяопераційної раньової інфекції.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1.Криворучко И.А., Тищенко А.М., Смачило Р.М., Малоштан А.В. Современные аспекты диагностики и лечения острого панкреатита // Международный медицинский журнал. - 1999. - Т.5, №2. - С. 87-91.

2.Криворучко И.А., Гусак И.В., Смачило Р.М., Редькин В.Е.,

Головина О.А., Андреещев С.А., Иванова Ю.В., Шмалько Е.Е. Роль кишечника в патогенезе острого панкреатита у крыс // Клінічна хірургія. - 1999. - №12. - С. 40-42.

3.Криворучко И.А., Тищенко А.М, Климова Е.М., Гусак И.В.,

Смачило Р.М. Синдром полиорганной дисфункции при остром панкреатите // Вісник морської медицини. - Одеса, 1999. - №2 (6). - С. 78-80.

4.Криворучко И.А., Смачило Р.М., Гусак И.В. Бактериальная транслокация при остром панкреатите // Галицький лікарський вісник. - 1999. - Т.6, №3. - С. 96-97.

5.Криворучко И.А., Тищенко А.М., Воробьев Ф.П., Сариан И.В., Смачило Р.М. Современные принципы диагностики и лечебной тактики при остром некротическом панкреатите // Экспериментальная и клиническая медицина. - 1999. - №3. - С. 45-46.

6.Криворучко И.А., Донец Н.П., Гусак И.В., Смачило Р.М. Возникновение перфоративной кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки в сочетании с панкреонекрозом // Клінічна хірургія. - 1998. - №8. - С. 48-49.

7.Бойко В.В., Криворучко И.А., Тищенко А.М., Сариан И.В.,

Малоштан А.В., Смачило Р.М. Эндоскопические подходы в лечении острого панкреатита // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2000. - Т.4, №3. - С. 50.

8.Бойко В.В., Криворучко І.А., Смачило Р.М., Гусак І.В. Профілактика і лікування гнійно-септичних ускладнень панкреонекрозу // Галицький лікарський вісник. - 2002. - №3. - С. 29-30.

9.Патент № 36465 А, Україна, МПК А61В17/03. Спосіб ушивання глибоких і нешироких ран та голка для його здійснення / Тіщенко А.М., Малоштан О.В., Смачило Р.М. (Україна) - № 99126985; Заявл. 21.12.1999; Опубл. 16.04.2001, Бюл. №3.

10.Бойко В.В., Криворучко И.А., Тищенко А.М., Смачило Р.М., Малоштан А.В. Этапный принцип в лечении острого панкреатита с использованием миниинвазивных технологий // 6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тез. - Москва, 2002. - С. 50-52.

11.Smachylo R.M., Boyko V.V., Tischenko A.M., Krivoruchko I.A. Intestinal barrier failure in acute experimental pancreatitis in rats // In Abstract Book of University Surgeons of Asia 4^th Scientific Congress. - Singapore, 2000. - P. 65.

12.Boyko V.V., Tischenko A.M., Smachylo R.M., Maloshtan A.V. Endoscopic approach in patients with acute biliary pancreatitis // Surgical Endoscopy. - 2002. - V.16, Suppl.1. - P. 64.

Анотація

Смачило Ростислав Михайлович. Обґрунтування ендоскопічних втручань при гострому панкреатиті у комплексі лікувальних заходів з урахуванням кишкової транслокації бактерій. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 2003.

Дисертація присвячена питанням профілактики і лікування інфекційно-запальних ускладнень у хворих на гострий панкреатит. Аналіз клінічного матеріалу виявив дві групи ризику, що потребують заходів запобігання цих ускладнень - хворі на панкреонекроз та гострий панкреатит біліарного ґенезу. На основі проведеного експерименту, що підтвердив наявність кишкової транслокації бактерій, визначив основні шляхи їх розповсюдження та причини ініціації цього процесу, обґрунтовано застосування лапароскопічного дренування черевної порожнини та раннього ентерального харчування у хворих на панкреонекроз. Їх застосування виявило сприятливий вплив на перебіг захворювання, відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту, суттєво зменшило кількість інфекційно-запальних ускладнень та пов'язану з цим летальність. Аналіз особливостей перебігу гострого біліарного панкреатиту та ефективності існуючих методів лікування дозволив індивідуалізувати тактику у залежності від важкості гострого панкреатиту, супутніх ускладнень жовчнокам'яної хвороби та ефективності консервативної терапії, яка відзначається усіма перевагами ендоскопічного лікування.

Ключові слова: гострий панкреатит, холелітіаз, інфекція, транслокація бактерій, ентеральне харчування, ендоскопічні втручання.

АННОТАЦИЯ

Смачило Ростислав Михайлович. Обоснование эндоскопических вмешательств при остром панкреатите в комплексе лечебных мероприятий с учетом кишечной транслокации бактерий. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2003.

Диссертация посвящена вопросам профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений у больных острым панкреатитом. Анализ клинического материала выявил две группы риска, которые нуждаются в мероприятиях по предотвращению этих осложнений - больные панкреонекрозом (у них существенно чаще наблюдаются нарушения функции кишечника и септические осложнения) и острый панкреатит билиарной этиологии (вследствие высокой частоты инфекции желчновыводящих путей вне зависимости от тяжести острого панкреатита).

На основании проведенного эксперимента, который подтвердил наличие кишечной транслокации бактерий, определил основные пути их распространения (чаще всего в мезентериальные лимфоузлы (45%) и перитонеальный экссудат (30%)) и причины инициации этого процесса - нарушения биоценоза кишечника (колонизация и дисбактериоз) и эпителиальное повреждение слизистой кишечника (вследствие внутриклеточных биоэнергетических нарушений, ведущих к дефектной экстракции кислорода), обосновано применение лапароскопического дренирования брюшной полости и раннего энтерального питания у больных панкреонекрозом. Их применение выявило благоприятное влияние на течение заболевания, согласно динамике синдромов системного воспалительного ответа и полиорганной дисфункции, балльной оценке АРАСНЕ ІІ, на восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, и, в конечном итоге, существенно уменьшило количество инфекционно-воспалительных осложнений (до 13,6%) и связанную с этим летальность (до 9,1%).

Анализ особенностей течения острого билиарного панкреатита выявил уменьшение количества изменений в желчновыводящих путях с увеличением длительности заболевания и существенные преимущества эндоскопического метода лечения заболевания, по сравнению с открытыми операциями и консервативным лечением. Изучение особенностей данной этиологической формы заболевания позволило индивидуализировать тактику в зависимости от тяжести заболевания, сопутствующих осложнений желчнокаменной болезни и эффективности первичной консервативной терапии. Ее применение уменьшило количество негативных ЭРХПГ, позволило избежать открытых операций и эффективно ликвидировать очаги билиарной инфекции при наличии всех преимуществ малоинвазивного метода лечения.

Ключевые слова: острый панкреатит, холелитиаз, инфекция, транслокация бактерий, энтеральное питание, эндоскопические вмешательства.

ANNOTATION

Smachylo R.M. Substaniation of endoscopic interventions in patients with acute pancreatitis in complex of medical treatment taking into consideration intestinal bacterial translocation. - Manuscript.

Thesis for degree of candidate of medical sciences on specialty 14.01.03 - surgery. - Kharkiv State Medical University, Kharkiv, 2003.

Dissertation is devoted to the problem of infectious complications prevention and treatment in patients with acute pancreatitis. Analysis of clinical data revealed two risk groups, which need some measures for prevention of these complications. They are the patients with severe pancreatitis and patients with biliary genesis of pancreatitis. Based on conducted experiment that confirmed presence of intestinal bacterial translocation in acute pancreatitis, defined the basic pathways of their distribution and initiating causes of it, laparoscopic drainage of abdominal cavity and early enteral feeding were used in patients with severe pancreatitis. Their application revealed favorable influence on disease course, restoring of gut motility, significantly decreased rate of infectious morbidity and associated mortality. Analysis of course of acute biliary pancreatitis and efficacy of various treatment modalities allowed to individualize tactics in these patients depending on severity of the disease, concomitant complications of cholelithiasis and efficacy of initial conservative therapy, which is characterized by all advantages of endoscopic approach.

Key words: acute pancreatitis, cholelithiasis, infection, bacterial translocation, enteral feeding, endoscopic interventions.

Перелік умовних скорочень

АЛТ - аланінамінотрансфераза АСТ - аспартатамінотрансфераза ГБП - гострий біліарний панкреатит ГП - гострий панкреатит ЕГП - експериментальний гострий панкреатит ЕПСТ - ендоскопічна папілосфінктеротомія ЕРХПГ - ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія ЕХ - ентеральне харчування ЖКХ - жовчнокам'яна хвороба ЛФ - лужна фосфатаза ЛХЕ - лапароскопічна холецистектомія ПЗ - підшлункова залоза СПД - синдром поліорганної дисфункції ССЗВ - синдром системної запальної відповіді УЗД - ультразвукове дослідження ШКТ - шлунково-кишковий тракт APACHE II - acute pathophisiology and chronic health evaluation

Размещено на Allbest.ru