дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Хірургічна тактика при післяопераційних вентральних грижах

Харків 2003

Загальна характеристика роботи

Основний зміст роботи

Супутні та пов'язані з ожирінням захворювання діагностовано у більшості пацієнтів (88 або 77,9 %), зокрема спостерігалося поєднання декількох супутніх захворювань, найбільш розповсюдженим з яких були ожиріння, хронічна ішемічна хвороба серця та гіпертонічна хвороба.

Комбінацію ПОВГ із захворюваннями органів черевної порожнини спостерігали у 27 (23,9%) хворих, у тому числі фіброміома матки великого розміру у 9, хронічний апендицит у 6, хронічний калькульозний холецистит у 5, кіста яєчників у 5, хронічна виразкова хвороба у 2 пацієнтів. У більшості з них виникла необхідність виконання симультанних операцій.

Діагноз ПОВГ встановлювався на підставі загальноклінічних методів дослідження та типових клінічних ознак захворювання. Особливу увагу приділяли анамнезу основного захворювання та виявленню супутньої патології. Для виявлення супутньої патології кожному хворому проводили клінічне обстеження, що включало: лабораторну, інструментальну, рентгенологічну та функціональну діагностику. Частину цих даних використовували для оцінки операційного ризику. Вивчення клінічного матеріалу проводили за розробленою схемою, яка включала паспортні дані хворого, діагнози основного та супутніх захворювань, стислі анамнестичні дані пацієнта, оцінку його загального стану, об'єктивні дані, вимірювання артеріального тиску в динаміці, дані лабораторних, функціональних досліджень, заключення лікарів-спеціалістів, дані про об'єм передопераційної підготовки, назва та зміст проведеної операції, її тривалість, метод знеболення, дані гістологічного дослідження операційного матеріалу, стислу характеристику післяопераційного періоду, ускладнення після операції, кінцевий результат лікування.

У хворих із супутнім ожирінням за допомогою ультразвукового дослідження та комп'ютерної томографії визначалася локалізація грижі, справжні розміри та форму грижових воріт, вміст грижового мішку, стан тканин в ділянці грижових воріт. За показаннями застосовували фіброгастроскопію, рентгенографію тонкої та товстої кишки. З метою вивчення моторно-евакуаторної функції кишечнику у пацієнтів із ПОВГ та клінікою хронічної кишкової непрохідності проводили рентгенологічне дослідження з використанням барію per os. Дослідження виконували після попередньої підготовки (безшлакова дієта, очисні клізми). Рентгеноскопія і рентгенографія черевної порожнини проводилися через 4, 6, 12 і 24 години.

Таким чином оцінка операційного ризику у даної категорії хворих, із врахуванням показників зовнішнього дихання та гемодинаміки в умовах моделювання стану черевної порожнини як після герніопластики, дозволяє нам прогнозувати ймовірність виникнення гострої легенево-серцевої недостатності після оперативного втручання і об'єктивізувати показання та протипоказання до хірургічного лікування. Об'єктивність оцінки операційного ризику у даного контингенту хворих дозволяє уникнути невиправданого розширення або звуження показань до операції.

Підхід до хірургічного лікування ПОВГ у хворих із ожирінням був комплексним і ґрунтувався на адекватній передопераційній підготовці, оптимізації вибору способу операції, патогенетично обґрунтованій герніопластиці та профілактиці післяопераційних ускладнень і рецидиву грижі. Ми дотримуємося наступних принципів оперативного лікування ПОВГ: 1) розріз шкіри з повним висіченням шкірного рубця та трофічно змінених тканин; 2) видалення шкірно-жирового клаптя у хворих із надмірною масою тіла та наявністю “висячого фартуха” значних розмірів; 3) ретельна хірургічна обробка країв грижового дефекту до незмінених тканин; 4) пластика грижових воріт без натягу та зменшення об'єму черевної порожнини.

У 106 (93,8%) хворих із ПОВГ і наявністю “відвислого живота” значних розмірів виконана абдомінопластика з дерматоліпектомією із розширеного оперативного доступу за Фернандесом (101 хворий - 89,4%), та за Берсоном (5 хворих - 4,4%). Однак часто, незважаючи на всі попередні вимірювання (з урахуванням індивідуальної мобільності підшкірної основи) величини майбутніх розрізів, нижній край рани виявляється довшим, а при зшиванні різних за довжиною країв рани на довшому завжди утворюються “лишки” шкіри. Тому з метою усунення цих недоліків у 25 (22,1%) таких хворих, на відміну від стандартної методики Берсона, ми виконували два V-подібні розрізи на нижньому краю рани, симетрично з обох боків від середньої лінії.

Від вибору оптимального оперативного доступу значною мірою залежить успіх операції. Використання розробленої нами методики дозволило досягти не тільки максимального естетичного ефекту (завдяки кращому зіставленню тканин), але й значно зменшити ймовірність місцевих післяопераційних ускладнень.

Оптимізація вибору способу герніопластики, метою якої було забезпечення механічно міцного і безнатяжного закриття грижового дефекту, досягалась шляхом визначення нами перерозтягнутих м'язово-апоневротичних тканин черевної стінки та ймовірність їх натягу при закритті грижового дефекту.

Пластику грижових воріт у 104 (92,0%) хворих в основному виконували, використовуючи у якості пластичного матеріалу власні біологічно сумісні тканини пацієнта. До пластики місцевими тканинами вдавались у випадку збереженості прилеглого до грижових воріт м'язово-апоневротичного шару та можливості зшивання дефекту без натягу. У 81 (71,7%) хворих виконана пластика по типу Сапежко в модифікації клініки (при середній локалізації дефекту), у 15 (13,2%) - за Мейо, у 8 (7,1%) - коса пластика з формуванням дуплікатури, у 9 (8,0%) хворих великий розмір грижових воріт, атрофія м'язів примусили нас виконати аутодемальну пластику за Яновим. Модифікований спосіб створення м'язово-апоневротичної дуплікатури за Сапежком дозволяє укріпити слабкі місця апоневрозу в кутах дефекту та шляхом V-подібного вирізання по середній лінії дефекту кутів із видаленням слабких перерозтягнутих тканин та накладанням кисетних швів на апоневроз в кутах пластики. Пластику дефектів передньої черевної стінки у хворих із ПОВГ ми проводили диференційовано з урахуванням розмірів грижового випинання та ступеня змін тканин черевної стінки.

Для виявлення поєднаної з грижами патології ми застосовували всі можливі методи клінічної та інструментальної діагностики. Так, у 27 (23,9%) хворих на ПОВГ діагностовані захворювання органів черевної порожнини. У більшості з цих хворих були встановлені показання до симультанного виконання оперативних втручань. Найважливішою обставиною виконання СО при ПОВГ є можливість їх виконання з одного доступу. Одночасно з радикальною операцією з приводу ПОВГ виконана холецистектомія у 4 хворих з приводу хронічного калькульозного холециститу, надпіхвова ампутація матки з приводу фіброміоми - у 8, апендектомія - з приводу хронічного апендициту - 6, видалення кісти яєчника з приводу його кістоми - у 5, резекція тонкої кишки - у 2, усунення товстокишкової непрохідності - у 1, грижосічення при поєднанні гриж - у 12 хворих. Специфічних ускладнень після виконання СО не спостерігали. Обґрунтовані СО виключають у подальшому необхідність здійснення оперативного втручання у хворого з загрозою виникнення рецидиву грижі.

Ведення нами післяопераційного періоду, в залежності від розміру ПОВГ та наявності ожиріння, зводилось до профілактики ускладнень з боку серцево-судинної і дихальної систем, корекції супутніх захворювань, стимуляції функції кишечнику, профілактики тромбоемболічних ускладнень, а також ускладнень з боку післяопераційної рани.

Після операції значну увагу ми приділяли видаленню серозно-геморагічної рідини з рани протягом 2-3 діб. Усім хворим застосовували вакуумне дренування через контрапертури в нижній частині рани з використанням поліхлорвінілових трубок (при цьому вкрай важливі критерії дренування післяопераційних ран, ретельний догляд за дренажами, своєчасне їх видалення). Потім за показаннями - пунктування підшкірної основи, промивання виявлених порожнин розчином антисептика. У післяопераційному періоді велике значення ми приділяли ранній комплексній лікувальній фізкультурі та масажу. Рання, з першої післяопераційної доби комплексна фізкультура, дихальна гімнастика, масаж є засобами профілактики респіраторних ускладнень, знижують ризик таких ускладнень, як тромбоемболія.

Часте поєднання у хворих ПОВГ та ожиріння підвищує ризик виникнення тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ). Тому з метою попередження виникнення ТЕУ в ранньому післяопераційному періоді нами розроблений комплекс заходів, що включає відокремлення груп ризику та проведення неспецифічної та специфічної профілактики. Нами проведений порівняльний аналіз показників коагуляційного потенціалу крові до і після операції у 79 хворих із ПОВГ та ожирінням, після застосування антикоагулянтної терапії. Пацієнти були розподілені на дві групи. У 44 хворих (основна група) у якості профілактики ТЕУ застосовували фраксипарин. До другої групи (контрольна) зараховані 35 хворих, у яких застосовували гепарин (табл. 5)

Таблиця 5. Показники коагуляційного потенціалу крові хворих із ПОВГ та ожирінням до та після операції

4. Для поліпшення якості лікування і забезпечення умов більш повної та швидкої реабілітації хворих, оперованих з приводу ПОВГ, доцільно здійснення диспансерного нагляду за хворими; максимального обмеження фізичного навантаження, особливо в перші 2-3 місяці; носіння бандажу до 2-3 місяців; дотримування дієти; продовження перебування на лікарняному до 3-4 місяців; дослідження функції зовнішнього дихання та серцево-судинної системи в динаміці та своєчасної корекції виниклих ускладнень у віддаленому післяопераційному періоді.

Публікації

1. Стороженко О.В. Хірургічна тактика при поєднанні післяопераційної грижі черевної стінки з іншими захворюваннями органів черевної порожнини у пацієнтів з ожирінням // Клінічна хірургія. - 2002. - № 4. - С. 30-33.

2. Стороженко О.В. Клінічний аналіз виникнення післяопераційних вентральних гриж та їх рецидивів у хворих з ожирінням // Вісник проблем біології і медицини. - 2001. - № 4. - С. 71-73.

3. Стороженко О.В. Симультанні операції при хірургічному лікуванні хворих із післяопераційною вентральною грижею великих розмірів та ожирінням // Вісник проблем біології і медицини. - 2001. - № 5. - С. 71-76.

4. Стороженко О.В. Хірургічне лікування післяопераційної вентральної грижі у хворих на ожиріння // Вісник УМСА “Актуальні проблеми сучасної медицини”.- 2001.- Т 2, №1 - С. 105-108.

5. Стороженко А.В., Лысенко Р.Б. Комплексная предоперационная подготовка больных с послеоперационной вентральной грыжей и ожирением. // Вісник УМСА “Актуальні проблеми сучасної медицини”.- 2002. - Т 1, №1-2.- С. 55-57.

6. Стороженко О.В. Методика профілактики нагноєння рани у хворих з післяопераційною вентральною грижею та ожирінням // Тези доповідей Всеукраїнської конференції за міжнародною участю “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії”. - Запоріжжя, 2001. - С. 117-118.

7. Стороженко О.В. Виконання симультанних операцій в комплексному хірургічному лікуванні хворих із післяопераційною вентральною грижею великих розмірів // Тези доповідей Всеукраїнської конференції за міжнародною участю “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії”. - Запоріжжя, 2001. - С. 118-119.

Анотація

Стороженко О.В. Хірургічна тактика при післяопераційних вентральних грижах. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Харківський державний медичний університет, Харків, 2003.

Дисертацію присвячено вивченню питань етіопатогенезу та клінічного перебігу післяопераційної вентральної грижі (ПОВГ), а також заходам щодо підвищення ефективності лікування ПОВГ шляхом оптимізації хірургічної тактики за рахунок визначення показань до операції, обсягу втручання та післяопераційного періоду. Передопераційна підготовка займає особливе місце у запропонованому нами комплексі лікувальних заходів у хворих із ПОВГ. Комплекс підготовки у хворих із ПОВГ великого та гігантського розміру і ожирінням був удосконалений шляхом доповнення традиційної передопераційної підготовки заходами по зниженню маси тіла та обов'язковою медикаментозною терапією. Нами запропонований спосіб УЗ-діагностики дефектів передньої черевної стінки та їх меж у хворих із ПОВГ. Розроблена та запропонована нова методика абдомінопластики з дерматоліпектомією у хворих з ПОВГ та ожирінням. Впроваджено використання розроблених нами хірургічних інструментів та маніпуляцій для профілактики деяких ускладнень під час операцій та у післяопераційному періоді. Доцільність виконання симультанних операцій у хворих із ПОВГ виправдовується виключенням відстрочених оперативних втручань та поліпшенням якості життя в подальшому. Розроблено оригінальний спосіб профілактики рецидиву ПОВГ у післяопераційному періоді.

Результати досліджень впроваджені в практику - отримані добрі результати.

Ключові слова: післяопераційна вентральна грижа, хірургічна тактика, герніопластика, абдомінопластика, симультанна операція.

Аннотация

Стороженко А.В. Хирургическая тактика при послеоперационных вентральных грыжах. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2003.

Диссертация посвящена изучению вопросов этиопатогенеза и клинического течения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ), а также мероприятий по повышению эффективности лечения ПОВГ путем оптимизации хирургической тактики за счет определения показаний к операции, объема вмешательства и послеоперационного периода.

Диссертационная работа является результатом клинического исследования 113 больных с ПОВГ, которые были оперированы в течение 1989 - 2002 годов в хирургических клиниках г. Полтавы.

Предоперационная подготовка занимает особое место в предложенном нами комплексе лечебных мероприятий у больных с ПОВГ. Она направлена на адаптацию сердечно-сосудистой и дыхательной системы к повышению внутрибрюшного давления, а также на профилактику осложнений со стороны послеоперационной раны. Комплекс подготовки у больных с ПОВГ больших и гигантских размеров и ожирением был усовершенствован путем дополнения традиционной предоперационной подготовки мерами по снижению массы тела и обязательной медикаментозной терапии, что способствовало снижению операционного риска и частоты возникновения сердечно-легочной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, а также послеоперационной летальности (до 0,9%).

Операционный риск оценивали путем анализа показателей внешнего дыхания и сердечной деятельности, зарегистрированных при моделировании состояния брюшной полости как после герниопластики, с учетом возраста больного, степени ожирения, размера грыжи и тяжести сопутствующих заболеваний внутренних органов. Что позволило нам прогнозировать возможность возникновения острой сердечно-легочной недостаточности в послеоперационном периоде и объективизировать показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Оценку степени операционного риска у больных ПОВГ мы проводили с помощью комплексного 5-бального оценивания сочетания критериев вышеуказанных факторов, что позволило выделить 4 степени операционного риска.

Подход к хирургическому лечению ПОВГ был комплексным и основывался на адекватной предоперационной подготовке, оптимизации выбора способа операции, патогенетически обоснованной герниопластике (что обеспечивало механически прочное и безнатяжное закрытие грыжевого дефекта) и профилактике послеоперационных осложнений и рецидива ПОВГ.

Преложен новый способ УЗ - диагностики дефектов передней брюшной стенки и их границ у больных с ПОВГ, что позволяет улучшить дооперационную диагностику.

Разработана и предложена методика абдоминопластики с дерматолипэктомией у больных с ПОВГ и ожирением, что способствует уменьшению возможности нагноения раны, устранению косметических дефектов и формированию механически крепкого послеоперационного рубца. Одновременное устранение нами эстетических проблем (избыточная масса тела пациентов, косметические дефекты, анатомо-функциональная недостаточность передней брюшной стенки) при хирургическом лечении ПОВГ является важным фактором в решении проблем современной хирургии.

Необходимо отметить, что все операции по поводу ПОВГ практически всегда имеют характер повторных на органах брюшной полости, поэтому у большинства больных во время операции наблюдали выраженный спаечный процесс, вследствие чего ревизия у них была осложнена. Однако, применение разработанных нами хирургических инструментов и манипуляций для профилактики некоторых осложнений во время операции и в послеоперационном периоде позволило нам не только устранить признаки хронической кишечной непроходимости в дальнейшем, но и значительно снизить травматичность операций и послеоперационные осложнения.

До 20-30% больных, поступающих в хирургический стационар, имеют сочетанные хирургические заболевания. Для выявления сочетанной с ПОВГ патологии мы применили все возможные методы клинической и инструментальной диагностики. У большинства из них были установлены показания к симультанному выполнению оперативных вмешательств.

Считаем целесообразным выполнение симультанных операций (СО) у больных с ПОВГ при всестороннем обследовании до операции и отсутствии противопоказаний. Важным обстоятельством выполнения СО при ПОВГ есть возможность их выполнения из одного доступа. Обоснованное выполнение СО у больных с ПОВГ обеспечивает улучшение качества жизни и исключает необходимость отсроченных оперативных вмешательств в дальнейшем.

Разработан оригинальный способ профилактики рецидива ПОВГ в послеоперационном периоде за счет индивидуализированного режима физических нагрузок, бандажирования, вместе с реабилитационным комплексом ЛФК, контролем динамики сердечно - легочной адаптации в течение 6-8 месяцев.

Результаты исследований внедрены в практику - получены хорошие результаты. Так, из 113 оперированных больных общий процент осложнений составил 11,5%, местные осложнения - 8,8%, общие - 2,7%.

Использование разработанной хирургической тактики при оперативном лечении ПОВГ значительно улучшило результаты и уменьшило частоту рецидивов ПОВГ (до 1,8%).

Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, хирургическая тактика, герниопластика, абдоминопластика, симультанная операция.

Summary

Storozhenko O.V. Surgery tactics by postoperative ventral hernia. Manuscript.

The thesis to the scientific degree of Candidate of Medical sciences by speciality 14.01.03 - surgery. Kharkov State Medical University, Kharkov, 2003.

The theses presented deals with problems of ethiopatogenesis and clinical cours of postoperative ventral hernias and also with rise of treatment effectiveness by the improvement of surgical tactics according to indications to operation, volume of interference and postoperative period.

Special attention is given to the preoperative preparation in the proposed therapeutic complex.

The preoperative preparation of patients with postoperative ventral hernia (POVH) and obesity was improved after traditional preparation by eddying special measures for descries of patient's body mass and compulsory medicinal therapy. The new method of abdominoplasty is developed and suggested to the patients with POVH and obesity. The use of extended surgical instruments and manipulation, created by us is introduced, for prophylactic of sum complication during operations and in postoperative period.

Simultaneous operations exclude risk of the postoperative complications associated with combined pathology, save the patients from necessity of repeated operations and improve the quality of life in future.

A new method for prevention of POVH recurrences was proposed in postoperative period. The results of the research are being implemented into practice.

Key words: postoperative ventral hernia, surgical tactic, hernioplasty, abdominoplasty, simultaneous operations.

Размещено на Allbest.ru