Серцева недостатність у вагітних: клініко-патофізіологічні особливості, прогнозування ускладнень, профілактика і лікування

При гіперкінетичному варіанті кровообігу та низькому рівні споживання кисню має місце підвищення рівня транспорту О2 як артеріальною (144,36±3,43%), так і венозною кров'ю (155,61±3,47%) при зниженому споживанні О2 тканинами.

Такі особливості транспорту кисню обумовлюють незадовільну його ефективність та економічність на всіх етапах гемодинамічного рівня при гіпокінетичному типі кровообігу (qаО2/qtО2-67,84±3,47%, qVО2/qtО2<71,27±0,08%); задовільну ефективність - при еукінетичному типі і дуже ефективну (значно підвищена кількість кисню -144,62±3,47%) при гіперкінетичній гемодинаміці.

Суттєвий вплив на стан киснево-транспортної системи справляє наявність та стадія СН. По мірі її наростання, хоча і зберігається загальна направленість змін кисневих параметрів залежно від типу гемодинаміки і рівня споживання кисню, проте значно погіршуються усі показники газообміну і суттєво знижується транспорт кисню як артеріальною, так і венозною кров”ю, киснева ємкість крові і споживання О2 тканинами. Транспорт кисню на гемодинамічному і тканинному рівні проходить неефективно і неекономічно. Так, qаО2 - при СН О становить 71,44±1,44%, при СН ІІА - 55,41±1,13% (р<0,05); qVО2 - відповідно 62,81±1,23% та 41,94±1,39% (р<0,05); qvО2/qtО2 - 64,45±1,27 і 41,94±1,39% (р<0,001); ефективність транспорту кисню - 73,29±1,44 % та 56,53±1,26% (р<0,01) від належних величин.

Як відомо, однією з головних причин порушення стану плода, перинатальної патології та смертності є фетоплацентарна недостатність, ведучим фактором розвитку якої є порушення гемодинаміки в системі “мати-плацента-плід”. Незважаючи на важливість цього питання, до теперішнього часу в літературі відсутні свідчення про особливості становлення внутрішньоплацентарної та плодової гемодинаміки у вагітних з різними захворюваннями серцево-судинної системи.

Проведені нами ультразвукові дослідження з застосуванням допплерометрії показали, що при серцево-судинній патології у вагітних, навіть при відсутності ознак СН, мають місце порушення гемодинаміки в системі “плацента-плід”, про що свідчить достовірне збільшення швидкості кровотоку у венозній протоці плода при набутих і вроджених вадах серця та артеріальній гіпертензії (відповідно 45,46+1,95 см/с, 47,66±2,23 см/с, 47,6±1,09 см/с проти 38,55±1,95 см/с у здорових, р<0,05).

Порівняльна оцінка стану матково-плацентарного та плодового кровотоку при різних набутих вадах серця у вагітних не виявила суттєвих відмінностей у показниках при пороках різної локалізації та характеру ушкодження (переважання стенозу або недостатності клапана); відсутня також достовірна різниця в стані гемодинаміки фетоплацентарного комплексу при активній та неактивній фазі ревматичного процесу.

У вагітних з вродженими вадами серця, крім збільшення швидкості кровотоку у венозній протоці, виявлено порушення кровообігу у маткових артеріях, артеріях стінки матки та плаценти, що вказує на погіршення матково-плацентарної гемодинаміки.

Найбільш значні зміни спостерігаються у вагітних з артеріальною гіпертензією (таблиця 1), при якій виявлено порушення усіх показників, які відображають гемодинаміку матки, плаценти та плода, а саме: збільшується у порівнянні із здоровими вагітними РІ та ПІ артерій стінки матки (0,695±0,068 і 0,446±0,035, р<0,05) та аорти плода (1,75±0,05 і 1,502±0,086, р<0,05). Значно збільшується частота наявності двобічної діастолічної вирізки (50% проти 20% у вагітних контрольної групи).

Наші дослідження показали, що показники матково-плацентарного та плодового кровообігу в значній мірі залежать від стадії серцевої недостатності: по мірі її наростання при усіх захворюваннях серцево-судинної системи погіршується кровообіг у матково-плацентарно-плодовому комплексі. Якщо при компенсованих захворюваннях серця гемодинаміка в судинних руслах плода достовірно не змінюється, то при СН І мають місце зміни кровотоку в аорті плода при збереженні нормального кровообігу у басейні середньомозкової артерії, а при СН ІІА та СН ІІБ виявляються ще й ознаки порушення мозкового кровообігу, що сприяє розвитку гіпоксичної енцефалопатії у плода.

Важливо підкреслити, що при СН у вагітних з артеріальною гіпертензією переважають зміни показників, які свідчать про більш виражений вазоконстрикторний ефект з боку судин стінки матки, плаценти та пуповини, в той час як при вадах серця мають місце ознаки, що вказують на зниження вмісту кисню в крові вагітної.

Виявлено також залежність між функціональним класом СН і станом гемодинаміки матково-плацентарно-плодового комплексу. Вже при ФК І відмічається підвищення ПІ та РІ в артеріях стінки матки і плаценти у порівнянні з аналогічними показниками у вагітних контрольної групи. При ФК ІІ, крім прогресування величин ПІ та РІ судинного русла матки і плаценти, відмічається підвищення ПІ та РІ в артеріях пуповини. При ФК ІІІ не тільки значно збільшується ПІ та РІ, але зростає рівень цих показників і в аорті плода, що, мабуть, є компенсаторною реакцією на гіпоксію. Збільшується також частота виявлення двобічної діастолічної вирізки при аналізі кровотоку у маткових артеріях (з 30% при ФК І до 85% при ФК ІІІ-ІV). Згідно нашим спостереженням та даним літератури (Maulic D., 1997; Marsal K.,1998), ця ознака асоціює з акушерськими ускладненнями вагітності і тому може бути використана як надійний додатковий прогностичний тест.

Одержані дані свідчать про те, що порушення матково-плацентарного кровотоку, яке виявлене нами при кардіальній патології у вагітних, є однією з ведучих причин розвитку фетоплацентарної недостатності у цих хворих жінок.

Наявність значних змін кровотоку матки, плаценти, пуповини і в судинних басейнах плода при серцевій недостатності, особливо у жінок з артеріальною гіпертензією, дає підставу вважати плацентарно-плодовий комплекс “системою - мішенню” при кардіальній патології.

Оцінка структурно-функціонального стану 57 плацент (20 від здорових жінок з фізіологічним перебігом вагітності і пологів; 10 - при вроджених вадах серця; 12 - при набутих вадах серця; 15 - від роділей, які мали артеріальну гіпертензію) проведено по спеціально розробленому нами протоколу, який включав результати комплексного дослідження плаценти.

Наші дослідження показали, що є певні особливості морфо-функціонального стану плаценти і відмінності у формуванні плацентарної недостатності при різних захворюваннях серцево-судинної системи. Так, при артеріальній гіпертензії має місце матково-плацентарна форма хронічної плацентарної недостатності, при якій патологічні зміни спостерігаються, в основному, в материнській частині плаценти і відображають характерні зміни її судин. Це положення підтверджують і дані допплерометрії, які показали, що при артеріальній гіпертензії майже в 100% випадків виявляються ознаки порушення гемодинаміки матки і плаценти. При артеріальній гіпертензії спостерігається зниження маси плаценти на 12,5%, зміни судин материнської частини плаценти у вигляді плазморагій (іноді з вторинним ліпідозом), тромбозів і інфарктів та дистрофічні зміни (пікноз, вакуолізація ядер і цитоплазми), ділянки некробіозу та некрозу клітин. В 30% плацент має місце незрілість структури ворсинкового апарату і висока експресія колагенів ІІІ та ІV типу, переважно у стромі ворсин середнього калібру. При наростанні симптомів серцевої недостатності (СН ІІА) ці зміни носять більш виражений і розповсюджений характер.

Гістостереометричні дослідження плаценти показали, що відносний обсяг реологічних порушень складає 1,0±0.04 ум. од. (проти 0,6±0,08 ум.од. в контролі); збільшується обсяг міжворсинкового фібриноіду (3,80,12 ум. од.; контроль 1,80,05 ум. од.), зменшується відносний обсяг судинного русла ворсин (9,80,29 ум. од.; контроль 12,080,32 ум. од.). Виявлено ділянки афункціональних зон, відносний обсяг яких складає 2,30,09 ум. од. (проти 1,50,007 ум. од. в контролі).

Значно знижені компенсаторні процеси у фетальній частині плаценти, про що свідчить зменшення частки “молодих ворсинок” і проліферації синцитіального покрову ворсинок з утворенням “бруньок” або “вузликів росту” і компенсаторного ангіоматозу (0,20,001 ум. од., контроль - 1,20,008 ум. од.).

Зафіксована позитивна експресія колагену ІУ типу (1; 2 навіть 3 бали проти 0 балів у здорових) і колагену ІІІ типу у стромі ворсин і в стінці судин, що вказує на патологічне перетворення сполучної тканини строми ворсин, яке призводить до порушення процесів проникливості у плацентарному бар'єрі.

Імуногістохімічне дослідження апоптозу показало високу експрессію в децидуальних клітинах (4 бали) і помірну TUNEL- позитивну реакцію (3 бали) в стромальних клітинах Кащенко-Гофбауера та ендотелії дрібних судин.

Дослідження ДНК по Фьольгену виявило значне збільшення кількості апоптозних клітин в плаценті жінок з СН: апоптозний індекс становить 210,60% проти 80,24% в контролі (р0,05).

При набутих і вроджених вадах серця, на відміну від артеріальної гіпертензії, має місце фетоплацентарна форма хронічної плацентарної недостатності, вираженість якої обумовлена важкістю СН, її стадією і функціональним класом. Компенсаторно-пристосувальні реакції мають досить високий ступінь, на що вказує проліферація синцитію, утворення молодих ворсинок та збільшення відносного обсягу синцитіальних вузликів (3,20,09 ум. од. проти 1,60,02 ум.од. в контролі).

При СН ІІА і ІІБ відмічена чітка тенденція до гіперплазії плаценти: майже в половині усіх випадків має місце збільшення її маси (при ревматичних вадах на 10-15%, при вроджених вадах на 5-8%). На плодовій частині плаценти виявляються білі інфаркти, тромбоз судин.

Гістологічна зрілість ворсинкового дерева неоднорідна: виявляються хаотично склерозовані ворсини ( 35%- при ревматичних і 10% - при вроджених вадах), проміжні диференційовані ворсини, незрілість по типу дисоційованого розвитку котиледонів з характерними порушеннями в судинах пуповини та облітераційною ангіопатією стовбурових ворсин. В окремих стовбурових ворсинах 2-го та 3-го порядку спостерігається повна обструкція артерій та артеріол, які замуровані у фібриноїдні маси, що виключає їх з міжворсинкового кровотоку. Наявність ізольованого та тотального склерозу (відсутність у ворсинах епітелію - “ворсинки-тіни”) і оточення їх фібриноїдними масами призводить до значного зменшення відносного обсягу синцитіокапілярних мембран (0,30,006 ум. од. при набутих вадах, 0,20,006 ум. од. при вроджених вадах; 0,770,09 ум. од. в контролі) і судин (9,00,36 ум. од., контроль - 12,080,8 ум. од.).

Імуногістохімічними дослідженнями виявлено високу експресію колагену ІІІ типу в стінках судин, які розташовані по центру ворсин, а також в стромі ворсин середнього калібру та термінальних (3-4 бали, в контролі - 2 бали). Спостерігається високий апоптозний індекс (164,08 ум. од. проти 80,2 ум. од. в контролі), утворення ДНК гранул в ядрах і апоптозних тільцях, що говорить про наявність гіпоксичного апоптозу.

На основі даних морфологічних і гістологічних досліджень (сукупність величини маси плода і плаценти, зрілість ворсинкового дерева та результатів гістостереометрії) та плаценто- і фетометрії (за даними УЗД), допплерометрії і кардіотокографії нами виділено 3 ступені плацентарної недостатності. Якщо при компенсованих захворюваннях і при СН І, в основному, спостерігається І ступінь плацентарної недостатності, то при тяжких формах СН (ІІА - ІІБ ст.) превалює 2 і, навіть, 3 ступінь фетоплацентарної недостатності.

Ці дані підтверджуються і результатами кардіотокографічного і біометричного дослідження плода. За даними КТГ, ознаки порушення стану плода виявлено у 50% вагітних при І стадії СН і майже в 90% (88,7%) - при СН ІІА-ІІБ. Сумарна оцінка КТГ за шкалою В.М.Фішера у вагітних з СН І була нижчою ніж у здорових (відповідно 6,8±0,12 і 8,3±0,16 балів, р<0,05), а при СН ІІ А значно нижчою (5,10,2 і 8,30,16 балів, р0,01).

Більш ніж у половини вагітних із серцевою патологією спостерігається затримка розвитку плода (ЗРП) різного ступеня, про що говорять низькі показники біпарієтального розміру головки, довжини стегна, окружності живота та маси плода (за Шепардом).

Вивчення стану 930 новонароджених від жінок з захворюваннями серцево-судинної системи показало, що кардіальна патологія у вагітних суттєво впливає на стан дитини. Асфіксія мала місце як у переважної більшості дітей, що народилися передчасно (90,5%), так і у багатьох доношених новонароджених (49,61%).

У доброму стані без асфіксії народилося лише половина усіх дітей (52,1% при набутих вадах серця, 41,8% при вроджених вадах і 40% - при артеріальній гіпертензії), в той час як у здорових жінок стан переважної більшості новонароджених (86,1%) оцінено в 8-10 балів.

Суттєво впливає на стан дитини важкість СН у матері. При тяжкій декомпенсації (СН ІІА і СН ІІБ) у задовільному стані народилося у 2 рази менше дітей, ніж при СН І, а в глибокій асфіксії (оцінка за шкалою Апгар 4 та нижче балів) було майже 10%; 3,3% дітей народилися мертвими (0 балів).

У матерів з захворюваннями серцево-судинної системи діти народжуються з більш низькою масою тіла. Якщо у здорових жінок з масою тіла менше 3000 г народилося 20,5% немовлят, то при вадах серця у матері кількість їх складала 30,6%, а при артеріальній гіпертензії 40%. У немовлят частіше, ніж у дітей здорових жінок спостерігаються відхилення у перебігу періоду новонародженості. Так, до 7 доби неонатального періоду відновили масу тіла тільки 57,4% дітей від матерів з компенсованою кардіальною патологією і 32% при СН ( у здорових 86%). Достовірно частіше у цих новонароджених зустрічаються різні дизадаптаційні синдроми: порушення кардіо-респіраторної адаптації - у 1,9 рази, гіпертензивний синдром - у 2,5 рази (42,1% і 17%), набряковий синдром - у 1,8 разів (32,1% і 17%). Мають місце зміни з боку серцево-судинної системи: порушення серцевого ритму виявлено у 25% дітей, тахікардію - у 14,8%, брадикардію - у 10,2%, зміни величин артеріального тиску у 67,9% новонароджених.

Ультразвукові дослідження з допплерометрією показали, що у новонароджених від матерів з захворюваннями серцево-судинної системи вірогідно вищими були показники фракції викиду (78,1±1,98% проти 68,1±0,15% у дітей від здорових матерів), скоротливої функції міокарду лівого шлуночка (42,8±2,7% і 36,2±2,02% відповідно), максимальної швидкості кровотоку та градієнту тиску на клапанах та магістральних судинах серця, що свідчить про більшу напруженість у них пристосувально-адаптаційних процесів.

У цих дітей в динаміці ранньої адаптації визначається також непостійна неврологічна симптоматика: зниження рухової активності, м'язова дистонія, дрібний тремор кінцівок, в'ялість смоктального рефлексу. Нейросонографія з допплерометрією басейна середньомозкової артерії виявила тенденцію до зменшення рівня показників вентрикулометрії, наявність рідини у порожнині прозорої перетинки, що є ознаками незрілості плода.

Для вирішення питання про вплив гіпоксії матері на розвиток фетоплацентарної недостатності і відповідно на стан утробного плода нами зіставлені показники центральної гемодинаміки і киснево-транспортної системи вагітної з показниками матково-плацентарного і плодового кровообігу.

Виявлено, що у здорових вагітних показники кровообігу в аорті плода, венозній протоці та басейні середньомозкової артерії суттєво не відрізняються в залежності від типу гемодинаміки матері. Однак, при гіпокінетичному типі кровообігу у вагітної ПІ та РІ у маткових артеріях, артеріях стінки матки, плаценти і пуповини відносно нижчі, ніж у вагітних з гіперкінетичним типом гемодинаміки.

Проведені дослідження показали, що у вагітних з кардіальною патологією показники матково-плацентарного та фетоплацентарного кровообігу суттєво залежать від рівня споживання кисню і типу гемодинаміки вагітної. Існує високий вірогідній зворотній зв'язок між показниками киснево - транспортної системи (зокрема, таким інтегральним як споживання кисню - QtwO2) та станом кровообігу у плода (коефіцієнт кореляції r=-7,5), а також прямий зв'язок високого ступеня вірогідності між загальним периферичним опором судин (ЗПО) вагітної і матково-плацентарно-плодовою гемодинамікою (r=7).

При зниженому рівні доставки кисню плаценті компенсаторно підвищується резистентність стінок судин і швидкість кровообігу, що таким чином сприяє більш інтенсивному газообміну у тканинах плода. Тобто виявлене при СН у вагітних підвищення ПІ та РІ судин в басейні середньомозкової артерії плода можна вважати компенсаторною реакцією на недостатній рівень транспорту кисню артеріальною та венозною кров'ю та зниження ефективності та економічності його доставки до плода, бо як відомо, одним з найбільш інформативних критеріїв наявності гіпоксії мозку плода є показники кровотоку у басейні середньомозкової артерії.

Найбільш сильно (найбільш високий коефіцієнт кореляції) при вадах серця реагують на недостатній транспорт кисню кров'ю матері такі показники, як максимальна швидкість кровотоку у венозній протоці, а також ПІ та РІ судин басейна середньомозкової артерії плода, що вказує на наявність надзвичайної чутливості мозку до гіпоксії і досить високу толерантність до гіпоксії інших органів плода

Слід відмітити, що при вроджених вадах серця коефіцієнти кореляції більш високі, ніж при набутих. Все це вказує на те, що у вагітних з вродженими вадами серця існує більш висока залежність між станом киснево-транспортної системи у матері і фето-плацентарно-матковим кровообігом, ніж у вагітних з ревматичними вадами серця.

При СН ІІА існує високий вірогідний зв'язок між показниками центральної гемодинаміки (ЗПО), кисневим режимом вагітної та станом кровообігу не тільки в басейні середньомозкової артерії плода, але і з показниками кровообігу у венозній протоці (r=0,89), у грудному відділі аорти плода та артеріях плаценти (r=0,89). Можна вважати, що збільшення ступеню гіпоксії у вагітних при наростанні серцевої недостатності (СН ІІА) призводить до генералізації порушень кровообігу у фетоплацентарному комплексі, зниження надходження кисню плоду, що в свою чергу сприяє розвитку у нього гіпоксії. При подальшому прогресуванні серцевої недостатності (СН ІІБ) у вагітних з вадами серця відбувається значне збільшення максимальної швидкості кровотоку у венозній протоці, особливо у вагітних з гіпокінетичними типом кровообігу при низькій QtwО2 (55,000,48% проти 41,002,21% при СН ІІА). В 100% випадків відзначається наявність діастолічної вирізки, що, як було раніше відзначено, високо корелює з частотою ускладнень вагітності і пологів. Отже, ризик виникнення ускладнень і порушення стану плода у вагітних з СН ІІ при низькій QtwО2 та гіпокінетичному типі кровообігу надзвичайно високий.

На відміну від вагітних з вадами серця, при артеріальній гіпертензії вже при СН І відмічається більш виражена реакція судин плацентарного комплексу і матки на погіршення кровотоку і транспорту кисню у матері, про що свідчить прямий зв'язок високого ступеня між ЗПО вагітної і ПІ та РІ плаценти (R-0,6 і 0,74, р<0,05), в також середнього ступеня між ЗПО і ПІ та РІ артерії пуповини (R-0,36 і 0,4, р<0,05). Наявність більш вираженого зв'язку між станом вагітної та показниками кровообігу у матці та плаценті при артеріальній гіпертензії можна пояснити тим, що вже на ранніх етапах захворювання у патологічний процес включаються судини матки, що вимикає їх з механізмів компенсаторної регуляції, які спрямовані на забезпечення плода киснем. При СН ІІА виявляється однакова направленість змін показників матково-плацентарно-плодового кровообігу, незалежно від характеру серцевої патології: найбільша максимальна швидкість кровообігу у венозній протоці при всіх захворюваннях має місце при гіпокінетичному типі кровообігу у вагітних з низьким QtwО2. Найбільший відсоток наявності двобічної діастолічної вирізки на кривій, що відображає спектр кровотоку на маткових артеріях, також спостерігається при гіпокінетичному типі у вагітних з нормальною QtwО2 (при вадах серця - 61% проти 35% у здорових ) та з низькою QtwО2 (63% - при вадах серця, в 100% - при артеріальній гіпертензії).

Одержані дані дозволили виділити групи жінок, у яких ризик виникнення гіпоксичних ускладнень у плода досить значний. Це - вагітні з різними захворюваннями серцево-судинної системи, ускладненими СН, у яких при гіпокінетичному типі гемодинаміки спостерігається низька або нормальна QtwО2. Можна з упевненістю говорити про те, що ступінь гіпоксії мозку плода при СН напряму залежить від стану киснево-транспортної системи у матері.

На основі проведеного дисперсійного аналізу з використанням методу комплексної оцінки порівнювальних середніх величин встановлено суттєвий вплив загального рівня функціонування киснево-транспортної системи і фето-плацентарно-маткового кровотоку на рівень гіпоксичних ускладнень у плода. Загальне дисперсійне відношення між цими показниками у вагітних з вадами серця дорівнює 27,43419 (при р<0,0006), при артеріальній гіпертензії загальне дисперсійне відношення ще більше - 54,9067 (при р<0,002), тобто стан функціонування киснево-транспортної системи у вагітної суттєво, а при артеріальній гіпертензії дуже сильно впливає на рівень гіпоксичних ускладнень у плода.

Одержані дані дають підставу вважати, що по показникам кисневих режимів вагітної і фето-плацентарно-маткового кровотоку можна прогнозувати ступінь гіпоксичних ускладнень у плода та новонародженого.

Результати проведених досліджень, які свідчать про ведучу роль СН у виникненні ускладнень вагітності, пологів і перинатальної патології, диктували необхідність розробки патогенетично обґрунтованої терапії з урахуванням її впливу на перебіг вагітності, розвиток плода і стан новонародженої дитини.

Створенню програм лікування серцевої недостатності у вагітних з різними захворюваннями серцево-судинної системи передували клініко-експериментальні дослідження по вивченню впливу вазоактивних препаратів, які необхідні для лікування таких хворих, на плацентарно-плодовий кровообіг та стан плода.

Аналіз даних гострого клініко-фармакологічного тесту, проведеного у вагітних з вадами серця, ускладненими СН І, показав позитивний вплив молсидоміну на плацентарно-плодову гемодинаміку. Вже через 1 годину після прийому 2 мг. молсидоміну у 60% вагітних зареєстровано достовірне зменшення максимальної швидкості кровотоку у венозній протоці (р0,05) і тенденція до зменшення РІ та ПІ в судинах плаценти, артеріях пуповини, в аорті і судинах басейну середньомозкової артерії. Через 2 години після прийому молсидоміну відмічається зменшення частоти наявності діастолічної вирізки, лінійної швидкості кровотоку у венозній протоці, ПІ та РІ у судинах плаценти і стінки матки. Після курсового лікування, що включало молсидомін, виявлено стабільне покращення кровотоку у матково-плацентарно-плодовому комплексі у 70% жінок.

Вивчення рецепторних властивостей судин плаценти і впливу медикаментів на їх тонус, що проведено на 84 судинних препаратах, отриманих з 33 плацент (з них 14 - плацент жінок з фізіологічним перебігом вагітності, 19 - від жінок з захворюваннями серцево-судинної системи), показало наявність в судинах плаценти б- та в-адренорецепторів, М- та Д-серотонінових рецепторів, Н-гістамінових рецепторів і простагландинових рецепторів. Було встановлено, що серотоніну адипінат, адреналіну гідрохлорид, норадреналіну гідротартрат, гістаміну гідрохлорид, простагландини Е2 та F2б викликають підвищення тонусу плацентарних судин. Важливо підкреслити, що простагландини різних класів (Е2 та F2б) справляють вазоконстрикторну дію і цим характеризують принципову відмінність плацентарних судин від судин інших ділянок, бо, як відомо, на системному рівні простагландини класу Е спричиняють, як правило, вазодилататорну дію.

Найбільш вираженим вазоконстрикторним впливом володіє серотоніну адипінат, який вже в низьких концентраціях (3 Х 10 -9 моль/л) викликає значне підвищення тонусу плацентарних судин, що призводить до погіршення матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровообігу. Ці дані заслуговують на увагу, враховуючи, що при серцевій недостатності значно збільшується вміст серотоніну у крові вагітних (Меллина И.М., 1992).

На відміну від адреноміметиків, які призводять до підвищення тонусу плацентарних судин, селективний в2-адреноміметик партусистен викликає розслаблення плацентарних судин. На фоні блокування в-адренорецепторів (анаприліном, метопрололом) партусистен не змінює тонус судин плаценти. Отримані нами дані про різну реакцію плацентарних судин на стимуляцію б- та в-адренорецепторів свідчать, очевидно, про неоднакову роль цих рецепторів у механізмах захисту плода при дії таких неблагоприємних факторів як гіпоксія і

стрес, які мають місце при серцевій недостатності. Можна думати, що внаслідок блокади в-адренорецепторів звуження плацентарних судин викликає погіршення матково-плацентарного кровотоку, що в кінцевому результаті неблагоприємно впливає на стан плода.

Як свідчать отримані дані, еуфілін, ніфедіпін, молсидомін і партусистен, справляють спазмолітичну дію на плацентарні судини. При цьому встановлена підвищена чутливість плацентарних судин при артеріальній гіпертензії до вазоактивних препаратів. Спазмолітична активність (за величиною ЕД50) становить для ніфедіпіну 3,7х10-9 (у здорових 8,3х10-8), для молсидоміну відповідно 5,3 х10-7 і 7,6 х 10-6 , для партусистену - 3,4 х10-5 і 6,4 х10-5 , для еуфіліну- 5,2 х 10-5 і 4,9 х 10-5.

Показано також, що ступінь змін реакції плацентарних судин залежить від стадії СН. По мірі її прогресування зростає чутливість плацентарних судин до вазоактивних препаратів.

Одержані дані, з одного боку, розкривають деякі механізми розвитку фетоплацентарної недостатності у таких жінок, з другого - свідчать про необхідність врахування цих обставин при індивідуальному дозуванні лікарських засобів вагітним з кардіальною патологією.

Експериментальні дослідження, що виконані на 24 вагітних кролицях з моделлю хронічної серцевої недостатності, яку створювали при оперативному втручанні шляхом дозованого надклапанного звуження легеневої артерії за один місяць до вагітності, показали, що систематичне введення кролицям похідного ксантину (еуфіліну), блокатора кальцієвих канальців (ніфедіпіну) та периферичного вазодилататора і донатора оксиду азоту - молсидоміну позитивно впливає на стан плода. Вони призводять до зниження загального периферичного опору судин (33657±1684 проти 42137±1740 дін./сек.см-5 в контролі, р<0.05) та збільшення матково-плацентарного кровотоку, яке супроводжується закономірним покрашенням стану плода. Найбільш виражений ефект викликають ніфедіпін та молсидомін, які обумовлюють вірогідне збільшення напруги кисню у м”язах плода (відповідно 20,3±1,1 та 21,3±1,0 проти 17,1±1,0 мм.рт.ст. у нелікованих, р<0,05), зменшення проявів ацидозу (рН крові плода відповідно 7,25±0,02 і 7,25±0,02 проти 7,19±0,02, р<0,05), наростання вмісту буферних сполук в периферичній крові (36,3±1,9 та 38,4±1,8 проти 32,1±1,7 мекв/л, р<0,05), що розцінюється нами як свідчення зменшення ступеня внутрішньоутробної гіпоксії плода.

На основі результатів проведених клініко-параклінічних і експериментальних досліджень нами розроблена система лікувально-профілактичних заходів, яка спрямована на:

- нормалізацію центральної, внутрішньосерцевої та периферичної гемодинаміки, органного кровотоку і мікроциркуляції, матково-плацентарного та плодового кровообігу;

- поліпшення скоротливої функції міокарда;

- покращення киснево-транспортної функції крові, зменшення рівня гіпоксії матері та плода;

- зниження психоемоційного навантаження і підвищення стійкості до несприятливих факторів та стресових ситуацій;

- нормалізацію електролітного і енергетичного гомеостазу і стабілізацію ендотеліальної функції клітинних мембран;

- фізичну реабілітацію вагітних;

- профілактику та лікування фетоплацентарної недостатності;

- удосконалення тактики ведення вагітності, пологів та антенатальної охорони плода.

Розроблені конкретні програми лікувально-профілактичних заходів, які, крім загальноприйнятої традиційної терапії (дієтичний режим, діуретики, серцеві глікозиди, по показанням в-адреноблокатори та ін.), включали психологічну корекцію (психорелакс і індивідуальну психотерапію), продукти лікувального харчування високої біологічної активності, що багаті на амінокислоти, зокрема аргінін („Полісол” і „Вітакс”), спеціально розроблені диференційовані рухові режими (4 варіанти фізичного навантаження) в залежності від фізичних можливостей і характеру адаптації і лікувальні препарати, дія яких спрямована на покращення скоротливої функції і метаболічних процесів у міокарді (хомвіокорин N, до складу якого входять адоніс, конвалія травнева і кратегус, АТФ-лонг, предуктал), нормалізацію електролітного балансу (магне-В6, магнієво-калієві препарати), стабілізацію клітинних мембран і вазодилатацію (молсидомін).

Розроблена також диференційована програма лікування фетоплацентарної недостатності, яка включала, крім загальноприйнятої схеми (реополіглюкін, кокарбоксилаза, еуфілін, вітамін Є), додаткові засоби в залежності від виду плацентарної недостатності. Так, при артеріальній гіпертензії, де виявлена матково-плацентарна форма фетоплацентарної недостатності, в генезі якої основну роль відіграє ураження судин, використовували вазоактивні препарати (ніфедіпін, молсидомін); при вроджених і набутих вадах серця, де має місце плацентарно-плодова форма плацентарної недостатності - предуктал (триметазидін), який має антигіпоксичну дію, нормалізує енергетичний баланс у клітинах при гіпоксії, підтримує клітинний гомеостаз, забезпечує нормальний трансмембранний транспорт іонів калію і кальцію.

Удосконалена також тактика ведення вагітності і пологів у жінок з захворюваннями серцево-судинної системи: запропоновані додаткові критерії для вибору методу розродження жінок з кардіальною патологією. Показана доцільність використовування, як додаткового критерію, даних допплерографії про наявність та ступінь ДД лівого шлуночка.

Вивчення ефективності розробленої системи лікувально-профілактичних заходів проведено у 125 жінок з захворюваннями серцево-судинної системи, які були розподілені на 2 групи. В першу (основну) групу увійшло 75 вагітних, які лікувались і розроджувались за розробленими нами принципами. Другу групу (порівняння ) склали 50 жінок з кардіальною патологією, які одержували традиційну терапію (дієтичний режим, серцеві глікозиди, діуретики, по показанням Я-адреноблокатори).

Проведений аналіз довів ефективність розробленої терапії, її позитивний вплив на перебіг основного захворювання, вагітності та пологів і стан різних функціональних систем матері і плода.

Покращення загального стану після лікування мало місце у 92% вагітних основної групи та у 70% - у групі порівняння.

Про ефективність терапії дозволяє судити динаміка такого інтегрального показника функціонального стану вагітної, яким є розподіл на функціональні класи. В результаті проведення терапії перехід вагітних з ІІІ ФК у ІІ ФК і з ІІ ФК у І ФК мав місце майже у 82,0% жінок з кардіальною патологією.

Спостерігається сприятливий вплив комплексного лікування на внутрішньосерцеву та центральну гемодинаміку, на скоротливу функцію міокарду, проявом чого є позитивна динаміка ремоделювання серця, зростання УО, ФВ.

Використання магне В6 дозволило суттєво підвищити вміст магнію в сироватці крові (з 0,690,03 ммоль/л до 0,860,07 ммоль/л, р0,05).

Проведення лікувальних та реабілітаційних заходів сприяло оптимізації стресреактивності вагітних і покращенню їх психоемоційного стану: індекс стресостійкості у вагітних з артеріальною гіпертензією збільшився у 92,3% обстежених з 0,52±0,018 до 0,64±0,019 (р<0,05).

У вагітних основної групи значно рідше спостерігалися пізні гестози (8,4% проти 17,3% у групі порівняння), загроза переривання вагітності (відповідно 7,8% і 15,2%), мимовільні викидні (1,77% та 5,03%), передчасні пологи (3,07% та 5,85%), затримка розвитку плода (4,6% та 16,9%). Зменшилася і частота гіпоксії плода (6,76% проти 18,92% у групі порівняння).

Рідше у хворих основної групи відзначалися ускладнення й під час пологів: несвоєчасний вилив навколоплодових вод (18,6% проти 27,1% в групі порівняння); слабкість родової діяльності, стрімки та швидкі пологи (відповідно 8,2% і 10,4%); підвищена крововтрата (9,0% і 16,2%); загроза утробної асфіксії (18% і 30%).

Кращим був і стан новонароджених: з оцінкою за шкалою Апгар 8-10 балів народилося у вагітних основної групи 80,7% (проти 62,2% в групі порівняння). Випадків антенатальної і інтранатальної загибелі плода у жінок, що одержали рекомендовану терапію, не було.

Найважливішим показником ефективності впровадження розробленої системи є значне зниження материнської летальності при серцево-судинній патології. За останні 4 роки в клініці не було випадків материнської смертності. Знизилась також материнська смертність при захворюваннях серцево-судинної системи в цілому по Україні.

Висновки

У дисертації наведено нове вирішення наукових проблем, що виявляється в теоретичному узагальненні результатів вивчення клініко-патогенетичних особливостей розвитку серцевої недостатності, формування фетоплацентарної недостатності і порушення стану утробного плода у вагітних з набутими та вродженими вадами серця і артеріальною гіпертензією та науковому обґрунтуванні і розробці системи лікувально-профілактичних заходів, удосконаленні тактики ведення вагітності, пологів і антенатальної охорони плода з метою зниження частоти ускладнень, материнської та перинатальної патології і смертності.

На основі 25-літнього ретроспективного аналізу рівня, структури і динаміки материнської і перинатальної смертності при захворюваннях серцево-судинної системи у вагітних в Україні встановлено, що основною причиною материнської смертності (в 83,1% випадків) і перинатальних втрат (69,7%) є серцева недостатність, яка в значній мірі вирішує перебіг та результати закінчення вагітності для матері і плода. Найбільш висока материнська летальність має місце при набутих (ревматичних) та вроджених вадах серця і, особливо при комплексі Ейзенменгера (36,1%). Згідно нашим даним найбільш значні плодові репродуктивні втрати мають місце при ессенціальній артеріальній гіпертензії.

Встановлено, що основними факторами, що сприяють розвитку і прогресуванню серцевої недостатності під час вагітності у жінок з захворюваннями серцево-судинної системи, є суттєві структурно-функціональні зміни серця, порушення стану киснево-транспортної системи і економічності транспорту кисню, активація нейрогуморальних систем, зниження фізичної працездатності, метаболічні та електролітні зрушення (дефіцит макроергів, виснаження запасів АТФ, затримка натрію і рідини, гіпокаліємія і гіпомагніємія), дисфункція ендотелію, що обумовлена зменшенням рівня L-аргініну - попередника оксиду азоту, а також, хронічний стрес і зниження стресостійкості.

Доведено, що при захворюваннях серцево-судинної системи в 2,5-3 рази частіше, ніж у здорових жінок спостерігаються різні ускладнення вагітності і пологів - пізні гестози, загроза переривання вагітності, несвоєчасний вилив навколоплодових вод, гіпоксія плода, стрімки і швидкі пологи, підвищена крововтрата, анемія, післяпологові гнійно-запальні захворювання. У 64% жінок під час вагітності погіршується перебіг основного захворювання: спостерігається активація ревматичного процесу, наростання хронічної серцевої недостатності або розвиток гострої лівошлуночкової недостатності (набряк легень), тромбоемболічні ускладнення, порушення серцевого ритму. Частота та тяжкість акушерських і кардіологічних ускладнень залежить від характеру захворювання (нозологічної форми), стадії серцевої недостатності і її функціонального класу.

Визначено, що під час вагітності у жінок з кардіальною патологією суттєво порушується центральна і внутрішньосерцева гемодинаміка: відмічається зменшення серцевого викиду, погіршення скоротливої функції міокарду та підвищення периферичного судинного опору, що призводить до наростання серцевої недостатності. По мірі її прогресування збільшуються структурно-функціональні зміни серця, відбувається його ремоделювання, про що свідчить збільшення індексу маси міокарду, розмірів та об'ємів лівого та правого шлуночків, лівого передсердя внаслідок їх гіпертрофії і дилатації, розвивається систолічна та діастолічна дисфункція, знижується насосна функція серця, підвищується резистентність легеневих судин.

Шляхом оцінки трансмітрального кровотоку і структури наповнення лівого шлуночка показано, що в генезі серцевої недостатності у вагітних відіграє важливу роль не тільки систолічна дисфункція, а більш суттєве значення має діастолічна дисфункція, яка в період гестації виникає значно частіше (в 65% випадків) і нерідко передує проявам систолічної дисфункції. Виявлено тісний зв'язок між частотою і ступенем діастолічної дисфункції та тяжкістю серцевої недостатності: параметри трансмітрального кровотоку тісно корелюють з функціональним класом серцевої недостатності. Наявність діастолічної дисфункції лівого шлуночка є важливим критерієм для вибору методу розродження вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи.

Показано, що у вагітних з набутими та вродженими вадами серця, а також при артеріальній гіпертензії мають місце однонаправлені зміни параметрів киснево-транспортної системи: на всіх рівнях кисневих каскадів ефективність і економічність транспорту кисню незадовільна при гіпокінетичному варіанті гемодинаміки (qa02/ qt02 < 65%, qv02/ qt02 < 42%), достатня при еукінетичному типі (90-110%), підвищена при гіперкінетичному типі кровообігу (144%). По мірі наростання серцевої недостатності відмічається тенденція до зниження ефективності зовнішнього дихання і доставки кисню в альвеоли та значне зменшення транспорту О2 артеріальною кров'ю (qa02<55% належних величин), венозною кров'ю (qv02<42%) і споживання кисню тканинами (qt02<70% належних величин).

Доведено, що при захворюваннях серцево-судинної системи у вагітних порушується матково-плацентарна і плодова гемодинаміка, характер і ступінь змін яких обумовлені видом кардіальної нозології та стадією серцевої недостатності. При СН І стадії мають місце зміни показників кровообігу матки, плаценти і в аорті плода при збереженні нормального кровотоку в басейні його середньомозкової артерії; при СН ІІА стадії і, особливо СН ІІБ стадії, виявляються і ознаки порушення мозкового кровообігу у плода, що сприяє розвитку у нього гіпоксичної енцефалопатії. Найбільш значні зміни спостерігаються при серцевій недостатності у жінок з артеріальною гіпертензією, що дає підставу вважати матково-плацентарно-плодовий комплекс системою-мішенню при цій патології.

Встановлено, що серцева недостатність призводить до розвитку фетоплацентарної недостатності, характер і механізми формування якої мають свої особливості при різних захворюваннях серцево-судинної системи. На відміну від артеріальної гіпертензії, при якій спостерігається матково-плацентарна форма хронічної плацентарної недостатності, що відображує характерні зміни судин материнської частини плаценти, при вроджених і набутих вадах серця превалює фетоплацентарний варіант з домінуючим порушенням в плодовій частині і змінами кровообігу в артеріях пуповини і хоріальної пластинки.

При наростанні серцевої недостатності в плаценті відмічаються значні розлади кровообігу (інфаркти, плазморагії), незрілість ворсинкового дерева, накопичення фібриноїдних мас, порушення синхронності розвитку сполучної тканини, висока експресія колагену ІІІ та ІV типу, значне збільшення числа апоптозних клітин і компенсаторних процесів фетальної частини плаценти, на що вказує проліферація синцитію, утворення молодих ворсинок та “вузликів росту”. Виявлена залежність між стадією серцевої недостатності і частотою, ступенем та важкістю структурно-функціональних змін плаценти.

Математично доведено, що на стан фетоплацентарного кровообігу і ступінь гіпоксичних ускладнень у плода суттєво впливає рівень функціонування киснево-транспортної системи і гемодинаміки вагітної, що підтверджується високим вірогідним зворотнім зв'язком між величиною споживання кисню вагітною і показниками матково-плацентарного кровообігу (коефіцієнт кореляції r> 7,5), а також високим дисперсійним відношенням між кисневими параметрами матері та ступенем гіпоксії у плода та новонародженого.

На основі клініко-експериментальних досліджень встановлено підвищену чутливість М- та Д- серотонінреактивних структур, Н-гістамінових, б- та в-адренорецепторів і простагландинових рецепторів судин плаценти жінок з артеріальною гіпертензією до біологічно активних речовин і медикаментозних препаратів. На моделі серцевої недостатності у вагітних кролиць виявлено, що курсове призначення ряду медикаментозних препаратів (похідного ксантину - еуфіліну, блокатора кальцієвих каналів - ніфедіпіну і донатора оксиду азота- молсидоміну) призводить до покращення матково-плацентарного кровотоку, стану плода, його гемодинаміки, зменшення ступеня утробної гіпоксії і ацидозу, проявом чого є зменшення напруги кисню в м'язах плода, збільшення рН і буферних сполук в його периферичній крові. По мірі прогресування серцевої недостатності зростає чутливість плацентарних судин до вазоактивних препаратів, що необхідно враховувати при лікуванні цього контингенту вагітних.

Розроблена нами система лікувально-профілактичних заходів, яка включає індивідуальне прогнозування ускладнень і порушення стану плода, удосконалення тактики ведення вагітності і пологів, фізичну реабілітацію, медикаментозну терапію, дія якої спрямована на покращення центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки, скоротливої функції міокарда, матково-плацентарного та плодового кровообігу, зменшення рівня гіпоксії і психоемоційного навантаження, нормалізацію електролітного і енергетичного гомеостазу, а також диференційоване лікування фетоплацентарної недостатності в залежності від її виду, дозволила зменшити частоту пізнього гестозу (з 17,3 % у вагітних групи порівняння до 8,4%), загрози переривання вагітності (відповідно 15,2% і 7,8%), мимовільних викиднів (5,09% і 1,77%), передчасних пологів (5,8% і 3,07%), затримки росту плода (16,9% і 4,6%), гіпоксії плода (18,92% і 6,76%), асфіксії новонародженого (30% і 18%). Доказано також сприятливий вплив комплексного лікування на внутрішньосерцеву та центральну гемодинаміку і скоротливу функцію міокарда, енергетичний та електролітний обмін, про що свідчить позитивна динаміка ремоделювання серця, зростання УО і фракції викиду, збільшення рівня магнію і макроергів у сироватці крові.

Практичні рекомендації

1. Використання допплерографії дозволяє діагностувати зміни в матково-плацентарному комплексі на ранніх стадіях, прогнозувати формування фетоплацентарної недостатності і порушення стану плода:

а) збільшення максимальної швидкості кровотоку у венозній протоці у період спокою плода (більш за 45см/сек) є ранньою доклінічною ознакою гіпоксії плода і критерієм для включення вагітної до групи ризику перинатальної патології;

б) показниками, які додатково можуть бути використані для прогнозування гіпоксичих порушень у плода і новонародженого, є: при вадах серця у вагітних - підвищення пульсового індексу (ПІ>1,50) та резистентного індексу (РІ>0,77) у басейні середньомозкової артерії, а при артеріальній гіпертензії - крім вищевказаних, ще у маткових артеріях (ПІ >1,6 та РІ>0,72);

в) наявність гіпоксичних ускладнень у плода можна прогнозувати при відхиленні функціональних параметрів кардіо-респіраторної системи вагітної до критичного рівня: зменшення ХОК, транспорту кисню артеріальною (qаО2) і венозною (qvО2) кров'ю та споживання його тканинами (qtО2) нижче 70%, підвищення ЗПО більш 150% належних величин;

г) двобічна діастолічна вирізка на кривій, що відображає спектр кровотоку в маткових артеріях, є прогностично неблагоприємним фактором і асоціює з можливістю виникнення акушерських ускладнень.

2. При виборі методу розродження вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи доцільно використовувати (як додатковий критерій) дані допплерографії про наявність та ступінь діастолічної дисфункції (ДД) лівого шлуночка. Відсутність діастолічної або систолічної дисфункції лівого шлуночка серця дозволяє проведення пологів per vias naturales, згідно з акушерською ситуацією. При ДД І ступеню і, особливо при ДД ІІ ступеню, навіть при відсутності явних клінічних ознак СН, необхідно зменшити навантаження (виключити потуги) за допомогою акушерських щипців. При ДД ІІІ ступеню показано розродження шляхом кесарева розтину.

3. В комплекс лікувально-профілактичних заходів при серцевій недостатності у вагітних необхідно, крім традиційної терапії (дієтичний режим, діуретики, серцеві глікозиди, по показанням - в-адреноблокатори), включати, продукти лікувального харчування, багаті на аргінін (“Полісол”, “Вітакс” по 1 ст. ложці 3 рази на добу протягом місяця) і медикаментозні препарати, дія яких спрямована на покращення скоротливої функції та метаболічних процесів в міокарді (АТФ-лонг по 1 табл. 3 рази на добу або предуктал по 1 табл. 3 рази на добу, хомвіокорін N по 15 крапель 3 рази на добу), нормалізацію електроліт ного балансу (магне-В6 по 2 табл. 3 рази на добу), вазодилататори (молсидомін - донатор оксиду азоту), антагоністи кальцію (ніфедіпін) та психологічну корекцію (психорелакс, психотерапію).

4. Для лікування фетоплацентарної недостатності у жінок з серцевою недостатністю, крім загальноприйнятої схеми, використовувати додаткові засоби в залежності від виду плацентарної недостатності: при матково-плацентарному варіанті з ураженням судин, що має місце при артеріальній гіпертензії - вазоактивні препарати (молсидомін, ніфедіпін), а при плацентарно-плодовому варіанті (вроджені та набуті вади серця) - предуктал, який має антигіпоксичну дію, нормалізує енергетичний баланс у клітинах при гіпоксії, підтримує клітинний гомеостаз і забезпечує трансмембранний транспорт іонів калію і кальцію.

5. Для реабілітації вагітних з серцево-судинною патологією рекомендуються диференційовані в залежності від фізичних можливостей вагітної один з 4-х варіантів рухових режимів фізичного навантаження:

І варіант - жінкам з найбільш адекватними фізичними можливостями дозволяються вправи ЛФК до 75% максимального споживання кисню (МСК), що складає 65-70 Вт;

ІІ варіант - при задовільних фізичних можливостях - навантаження до 60% МСК, що складає 45-50 Вт;

ІІІ варіант - для вагітних з помірно зниженими фізичними можливостями - навантаження не вище 50% МСК (30-35 Вт);

ІV варіант - для вагітних із значно зниженими фізичними можливостями навантаження не перевищує 30% МСК (не більше за 20-25 Вт).

При ФК І-ІІ серцевої недостатності рівень припустимого фізичного навантаження 50%, при ФК ІІІ - 35% МСК; тривалість навантаження відповідно 20 та 15 хв., енергетична вартість 300 і 200 ккал.

6. Враховуючи підвищену чутливість М- та Д-серотонінових, Н-гістамінових, б- та в-адренорецепторів і простагландинових рецепторів судин плаценти до вазоактивних засобів при серцевій недостатності, особливо у жінок з артеріальною гіпертензією, необхідно використовувати при вагітності молсидомин і ніфедіпін в індивідуально підібраних клінікофармакологічних дозах.

6. При загрозі переривання вагітності недоцільно жінкам з СН, які одержують в-адреноблокатори (анаприлін, метопролол), призначати партусистен і, навпаки, при лікуванні б-міметиками акушерських ускладнень не використовувати в-адреноблокатори, бо вони взаємно нівелюють дію і нейтралізують вплив на тонус плацентарних судин.

Список опублікованих наукових праць за темою дисертації

1. Лук'янова І.С. Стан внутрішньосерцевої гемодинаміки, систолічної та діастолічної функції серця при серцевій недостатності у вагітних з ревматичними вадами серця // Ревматологія. - 2001. - № 3-4, - С. 68-71.

2. Лук'янова І.С. Особливості структурно-функціональних змін серця при серцевій недостатності у вагітних // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України-2001.- Випуск 9. - с.214-219.

3. Лук'янова І.С. Вплив порушень киснево-транспортної системи вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи на матково-плацентарний кровообіг і стан плода ??Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. -2002 р - Випуск 10.- С.201-203.

4. Лук”янова І.С. Стан новонароджених у матерів з захворюваннями серцево-судинної системи, які ускладнилися серцевою недостатністю ?? Перинатологія та педіатрія - 2002.- №3- С.14-18

5. Лук”янова І.С. Вплив молсідоміну на матково-плацентарно-плодовий кровообіг у жінок з серцевою недостатністю (за даними допплерометрії) // Здоровье женщины - 2003.- №2.- С. 3-5.

6. Задорожна Т.Д., Лук'янова І.С. Структурні особливості апоптозу в плаценті ?? Журнал АМН України.-1997.-т.3, №3.- С.498-505 (Дисертант особисто провела огляд літературних джерел, проаналізувала отримані дані, підготувала роботу до друку).

7. Задорожна Т.Д., Лук'янова І.С. Особливості проліферативних реакцій структур плаценти при інкорпоруванні радіонуклідів: морфологія та імуногістохімія // Журнал АМН України-1999. - том 5.-С. 679-693 (Пошукувачем проведено аналіз даних, зроблені висновки та підготовка роботи до друку).

8. Бондаренко Г.І., Лук'янова І.С. Апоптоз в плаценті ?? Перинатологія та педіатрія -2001. - № 3. -С.56-60 (Здобувачем проаналізований матеріал та підготовлена робота до друку).

9. Янюта С.М., Лук'янова І.С. Ультразвукове дослідження плаценти і кровотоку в артерії пуповини при затримці розвитку плода // Український медичний альманах.-2001.- том 4, №1.- С.192-193 (Дисертантом здійснено ультразвукове обстеження вагітних, аналіз даних, підготовку роботи до друку).

10. Лук'янова І.С., Гутман Л.Б. Особливості матково-плацентарної та плодової гемодинаміки у вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи ?? Перинатологія та педіатрія. -2001.-№4.- С.8-12. (Запропоновано основну ідею, проведено ультразвукове обстеження вагітних, аналіз даних, підготовку до друку).

11. Лук'янова І.С., Гутман Л.Б., Дашкевич В.Є., Задорожна Т.Д. Фетоплацентарна недостатність у вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи ??Перинатологія та педіатрія - 2002. - №1.- с.5-9 (Здобувачем особисто проведено обстеження вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи, статистичну обробку отриманих даних, підготовку роботи до друку).

12. Лук'янова І.С., Дзюба О.М., Головченко О.В., Жданович О.І. Стан центральної та периферичної гемодинаміки та функціональної активності міокарду у новонароджених від матерів з серцево-судинними та ендокринними захворюваннями ??ПАГ - 2002. -№ 3. - с.59-62 (Дисертантом запропоновано основну ідею, проведено дослідження і аналіз даних, підведення наукових висновків).