Комплексна оцінка стану здоров'я дітей раннього віку, які мешкають в умовах промислового міста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського

УДК 613.953/.4:616-053.3(477.63)

КОМПЛЕКСНА ОЦІНКА СТАНУ ЗДОРОВЯ ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ, ЯКІ МЕШКАЮТЬ В УМОВАХ ПРОМИСЛОВОГО МІСТА

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Крамаренко Наталья Миколаївна

Сімферополь - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Дука Катеріна Дмитрівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб з курсом сестринської справи. захворюваність промисловий дитина імунітет

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор Неділько Виктор Петрович, Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, керівник відділу наукових проблем охорони здоровя дітей і матерів;

- доктор медичних наук, професор Кобець Тетяна Володимирівна, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, професор кафедри педіатрії.

Провідна установа: Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра педіатрії №4, м. Київ.

Захист відбудеться "____" _______2003р. о ___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 в Кримському державному медичному університеті ім.С.І.Георгієвського (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім.С.І.Георгієвського (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий "____" ___________2003р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої радиСахалтуєв А.Д.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останнім часом ситуація зі здоровям дітей наблизилась до критичної: підвищується рівень загальної захворюваності та розповсюдженість захворювань окремих органів і систем. Цьому сприяє зростання інтенсивності впливу на здоровя дітей і підлітків факторів екологічного та медико-соціального ризику, погіршення структури харчування, зниження ефективності проведення традиційних профілактичних заходів (В.Г.Майданнік, 2002; І.С.Сміян з співавт., 2002). Важливою особливістю сучасності є стрімке зростання кількості та зміна співвідношення факторів ризику, які впливають на гомеостатичні, імунологічні показники, розвиток і стан здоровя дитини (І.М.Воронцов, 1997; А.А.Баранов, 1999).

Сьогодні проблема росту екологічно детермінованої патології серед дитячого населення в Україні залишається достатньо гострою. Зміни стану навколишнього середовища, загроза порушення самоочищувальної функції біосфери створюють умови для знищення гармонічного звязку дитячого організму з оточенням (О.М.Лукянова, 1993, 1996; Т.О.Богомаз з співавт., 1996; К.Д.Дука з співавт., 1998; Л.Д.Царегородцев з співавт., 2000), тому важливим пріоритетом має стати профілактика, зміщення акцентів із хворої дитини на здорову (В.Г.Майданнік, 2002). Провідними напрямками профілактичної медицини у педіатрії стають: донозологічна діагностика передпатологічних станів, синдрому екологічної дезадаптації та індивідуальний диференційований підхід до їх своєчасної корекції (Є.Ф.Стоян з співавт., 1991; Б.А.Кобрінський, 1994; І.С.Сміян з співавт., 2002). Ключовим завданням фундаментальних досліджень із проблем росту та розвитку здорової дитини є уточнення поняття “нормальний розвиток”. Це стосується фізичного, нервово-психічного, інтелектуального, статевого і соціального розвитку дитини у сучасних соціально-економічних умовах, які суттєво відрізняються від попередніх часів.

Перспективним напрямком наукових досліджень у клінічній педіатрії є науково-обгрунтована розробка комплексних критеріїв оцінки стану здоровя дитячого населення різних вікових груп, створення системи моніторингу здоровя дітей у регіонах із різними соціально-економічними та екологічними умовами, а також комплексу біометричних показників (нервово-психічного розвитку, середніх статистичних показників фізичного розвитку, периферичної крові, імунної системи та ін.) для кожного критичного періоду розвитку дітей (В.Б.Педан, 2001; В.Г.Майданнік, 2002).

Комплексне вивчення стану здоровя дітей з оцінкою екопатогенної дії на імунний статус у різні часи проводилось у деяких регіонах, що відрізняються характером впливу забруднювачів (Л.Л.Пінський, 1993; В.Л.Фролов з співавт., 1995; І.С.Фрейдлін з співавт., 1997; С.І.Ільченко, 1999), однак таких даних у дітей раннього віку, що мешкають у промисловому місті, до цього часу не встановлено.

У медичній літературі, присвяченій вивченню впливу екопатогенних факторів на стан здоровя дітей, розглядається лише характер змін з боку імунної системи без визначення рубежів між адаптивною нормою, напруженням адаптації або її зривом. Крім того, існуюча сьогодні оцінка стану здоровя дітей раннього віку не завжди відображає динаміку фізичного розвитку на протязі перших трьох років життя (звичайно, це перший рік); не проводиться оцінка формування соматотипу та гармонічності розвитку; не повною мірою удосконалено оцінку нервово-психічного розвитку; не враховується стан і динаміка імунітету у дітей раннього віку в умовах несприятливого екологічного впливу.

Все вищесказане обумовлює актуальність даної проблеми і необхідність проведення науково-дослідної роботи, результати якої наводяться.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота проводилася у рамках науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики дитячих хвороб з курсом сестринської справи Дніпропетровської державної медичної академії "Вивчення закономірностей процесів формування здоров'я і його порушень у дітей та підлітків на основі оцінки фізичного та нервово-психічного розвитку, стану імунної та ендокринної систем, цитогенетичного фону для розробки програми профілактики та реабілітації в педіатрії (на прикладі Придніпровського регіону)" (№ державної реєстрації 0199U002119), а також наукової програми "Діти Дніпропетровщини".

Мета дослідження - на основі комплексної оцінки стану здоровя дітей раннього віку розробити прогностичні критерії перехідних станів і ризику захворювань для їх профілактики в умовах поліклініки промислового міста.

Для досягнення поставленої мети в роботі були визначені наступні задачі:

1. Провести аналіз захворюваності дітей ранньої вікової групи за останні пять років.

2. Вивчити клініко-анамнестичні особливості дітей, які мешкають в умовах промислового міста.

3. Виявити особливості фізичного і нервово-психічного розвитку дітей раннього віку;

4. Дослідити стан клітинного, гуморального імунітету, неспецифічної імунологічної реактивності і показників периферичної крові з визначенням середньорегіональних рівнів для даного віку та типологічних особливостей імунограми залежно від рівня адаптації;

5. Визначити інформативні клініко-анамнестичні та імуно-гематологічні параметри для прогнозування рівня адаптації і формування груп ризику для профілактичного спостереження за дітьми раннього віку в умовах поліклініки промислового міста.

Обєкт дослідження: здорові діти перших трьох років життя.

Предмет дослідження: захворюваність, фізичний та нервово-психічний розвиток, імунітет, адаптація.

Методи дослідження:

Клінічні: анамнестичний, обєктивного обстеження, лабораторні.

Антропометричні: вимір антропометричних параметрів фізичного розвитку.

Імунологічні: визначення показників клітинного, гуморального імунітету і фагоцитарної системи.

Статистичні: методи варіаційної статистики, послідовного аналізу Вальда.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено регіональні клініко-анамнестичні, антропо- і соматотипові особливості у дітей раннього віку в умовах промислового міста.

Дана оцінка стану здоровя дітей раннього віку залежно від рівня фізичного, нервово-психічного розвитку, імунного статусу і стану адаптації з визначенням прогностичних маркерів ризику розвитку захворювань у дітей раннього віку в амбулаторних умовах.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлено ранні фактори ризику, які впливають на порушення адаптації дитячого організму в умовах промислового міста, що дозволить прогнозувати ймовірність розвитку синдрому екологічної дезадаптації і формування різних преморбідних станів у дітей ранньої вікової групи.

Запропоновано регіональні нормативи імунного статусу, які можуть використовуватися для оцінки стану імунітету у дітей перших трьох років життя Придніпровського регіону.

Розроблені диференціально-діагностичні таблиці для виявлення стану напруження та незадовільної адаптації дозволять практикуючим педіатрам здійснювати цільовий добір дітей для поглибленого обстеження при проведенні моніторингу здоров'я, вчасно діагностувати преморбідні стани і виявляти фактори ризику формування патології у дітей раннього віку.

Теоретичні положення і практичні рекомендації, викладені у дисертації, впроваджено в практику роботи дитячих поліклінік м.Дніпропетровська, м.Запоріжжя, м.Луганська, м.Донецька. Складено і впроваджено в практику пам'ятки для лікарів. Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі профільних кафедр Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора. Проведено самостійно: динамічний аналіз демографічних показників і захворюваності дитячого населення м.Дніпропетровська, інформаційний аналіз сучасних джерел вітчизняної і закордонної літератури, оцінка фізичного, нервово-психічного розвитку дітей, стану здоров'я, імунологічного статусу, статистична обробка даних.

Частка власної участі дисертанта складає 75 %. Здобувачем особисто проведена систематизація отриманих даних, аналіз та узагальнення результатів, формулювання всіх положень і висновків.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені на II міжнародній конференції “Наука і освіта 99” (Київ, Дніпропетровськ, Черкаси, Луганськ, Дніпродзержинськ, 1999); Конгресі педіатрів з міжнародною участю “Дитина і суспільство: проблеми здоров'я, виховання та освіти (Київ, 2001); III і IV Всеукраїнських науково-практичних конференціях “Актуальні питання педіатрії”, присвячених пам'яті члена кореспондента НАН, АМН України, РАМН, професора В.М.Сидельникова (Київ, 2001, 2002); засіданнях Дніпропетровського відділення Асоціації педіатрів України (1998-2002).

Результати досліджень обговорювались на засіданнях кафедри пропедевтики дитячих хвороб з курсом сестринської справи Дніпропетровської державної медичної академії (1998-2002р.).

Публікації. За результатами дисертаційного дослідження опубліковано 11 наукових праць, з яких 3 статті - у наукових виданнях ВАК України за фахом (2 статті самостійні), 8 - у вигляді тез доповідей наукових конгресів і конференцій.

Обсяг і структура роботи. Основний зміст дисертації викладено на 147 сторінках машинописного тексту. Структура дисертації зумовлена логікою дослідження і складається із вступу, аналітичного огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (282 найменування, з них 232 надрукованих кирилицею), 6 додатків. Робота ілюстрована 19 таблицями, 19 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Відповідно до мети і задач дослідження проведено скринінгове обстеження 1008 практично здорових неорганізованих дітей перших трьох років життя, що мешкають в умовах промислового міста. Вибір для дослідження саме цього вікового періоду пов'язано з фізіологічними особливостями розвитку дітей у даному віці, з незрілістю їх захисно-адаптаційних механізмів та підвищеною чутливістю до негативного впливу факторів довкілля. Придніпровський регіон займає одне з перших місць по забрудненню навколишнього середовища в Україні. Для нього характерно інтегральний вплив викидів металургійних, хімічних і машинобудівних підприємств, автотранспорту, забруднення повітряного і водяного простору.

Комплексна оцінка стану здоровя дітей перших трьох років життя включала: вивчення клініко-анамнестичних характеристик у 134 дітей (69 хлопчиків, 65 дівчаток); показники фізичного розвитку у 1008 дітей (562 і 446 відповідно); стан нервово-психічного розвитку у 180 дітей (90 і 90); імуно-гематологічний статус у 162 дітей (89 хлопчиків і 73 дівчатка).

Дослідження проводились на базі поліклінічних відділень дитячих міських клінічних лікарень № 2, 3, 5 м. Дніпропетровська. Відбір дітей здійснювався методом випадкової вибірки.

Для оцінки стану здоров'я дітей раннього віку використовувались клінічні і параклінічні методи обстеження. Збір анамнезу проводився за спеціально розробленими скринінг-картами та анкетами методами інтерв'ювання батьків і викопіювання інформації з історії розвитку дитини (ф.112-о).

Оцінка фізичного розвитку дитини проводилась на основі антропометричних параметрів (довжина тіла, маса тіла, окружність голови, окружність грудної клітки) з використанням центильних таблиць (І.М.Воронцов, 1985, 1990). У випадку, якщо різниця центильних “коридорів” між будь-якими з трьох показників (довжина тіла, маса тіла, окружність грудної клітки) не перевищувала одиницю, говорили про гармонічний фізичний розвиток, в інших випадках розвиток дитини вважався дисгармонічним. Визначення соматотипів проводилось відповідно до схеми Ю.Князєва з виділенням дев'яти морфотипів за центильними таблицями довжини і маси тіла (С.Є.Лебедькова з співавт., 1990).

Для оцінки рівня нервово-психічного розвитку дітей у віці до трьох років використовувався комплексний кількісно-якісний метод діагностики, рекомендований ЦОЛІУЛ (Г.В.Пантюхіна, 1979; К.Л.Печора з співавт., 1996), і вікові центильні графіки підрівнів нервово-психічного розвитку дітей (сенсорного розвитку, загальної моторної діяльності, ручної вмілості, мовного розвитку, соціальної адаптації) згідно В.В. Юр'єву і співавт. (1998). Дослідження виконувалось відповідно до декретованого віку: у дітей першого року життя - щомісяця, від одного року до двох років - щокварталу, від двох до трьох років - 1 раз у півріччя.

Лабораторні дослідження включали: загальний аналіз крові і сечі, дослідження калу на копрограму та дисбактеріоз, мазок із зева і носа на флору, імунологічне дослідження крові.

Показники клітинного імунітету оцінювались методами спонтанного (Е-РУК) і комплементарного (М-РУК) розеткоутворення за M.Jondal et al. (1972) у модифікації А.Н.Чередеєва зі співавт. (1976) з урахуванням ступеня авідності по B.Elliot (1973). Малорецепторними (Ем-РУК) вважали лімфоцити, що фіксували від 3 до 6 баранячих еритроцитів, середньорецепторними (Есер-РУК) - 7-10 еритроцитів і багаторецепторними (Ебаг-РУК) - більше 10 баранячих еритроцитів. Ідентифікація "активних" Т-лімфоцитів (Еак-РУК) проводилась за R.Smith et al. (1975). Субпопуляції Т-лімфоцитів (теофілінрезистентні - Етр-РУК і теофілінчутливі клітини - Етч-РУК) визначали в тесті розеткоутворення за S. Limatibul (1978).

Фагоцитарну активність нейтрофілів оцінювали в тесті відновлення нітросинього тетразолію (Нагоєв Б.С. з співавт., 1981). Вміст сироваткових імуноглобулінів А, М, G визначали методом радіальної імунодифузії в агарі за G.Manchini et al. (1965).

Для комплексної оцінки і ранжування імунологічних показників використовували матричний аналіз за С.П.Златевим і І.Д.Димитровим (1991). При цьому використана операція "нормування ознак" по формулі:

,

де Np - нормоване значення показника, Xp - середнє арифметичне, Xpx - фактичне значення, у - стандартне (середньоквадратичне) відхилення.

Визначено Np для кожного показника імунограми, середнє Np для фагоцитарної і клітинної ланок (відповідно М₁Ф, М₁К), а також середнє значення між М₁Ф і М₁К - М₂. До групи із задовільною адаптацією віднесені діти, у яких жоден показник не виходив за межі нормального відхилення (-0,6 ? Np, M1, M2 ? +0,6). До групи із напруженням адаптації віднесені діти, у яких один з індексів M1 виходив за межі нормального відхилення, однак M2 був у межах норми (|M1|>|0,6|, -0,6? M2 ?+0,6). Групу із незадовільною адаптацією склали діти, що мали (|0,6|? |M| ? |1|).

Статистична обробка матеріалів досліджень виконувалась на персональному комп'ютері Pentium-ІІІ з використанням статистичних програм для медико-біологічних систем (Excel-2000, БИОСТАТ-99). Оцінка вірогідності відмінностей проводилась за критеріями Стьюдента-Фішера; аналіз причинно-значимих звязків різних факторів між собою - за коефіцієнтами лінійної кореляції Пірсона і рангової кореляції Спірмена (r). Для прогнозування рівня адаптації використовувалась теорема Байєса і послідовний аналіз Вальда з урахуванням інформативності ознак, отриманої при розрахунку міри Кульбака (Є.В.Гублер, 1990).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведений аналіз демографічних показників по м. Дніпропетровську за шестирічний період (1996-2001 р.р.) свідчить про зниження загального показника народжуваності; позитивну динаміку рівня дитячої смертності; збільшення загальної захворюваності (хворобливості) дитячого населення (0-14 років), у тому числі за рахунок захворювань крові і кровотворних органів, системи кровообігу, органів дихання, уроджених пороків розвитку; про зменшення частки дітей у першій групі здоров'я зі збільшенням їхньої питомої ваги у другій і п'ятій групах.

Стабільних тенденцій у рівнях захворюваності дітей першого року життя, що мешкають у м.Дніпропетровську, за зазначений період не відмічено. Проте, спостерігається збільшення частки дітей із групи ризику, особливо з анеміями, і помірне зростання кількості дітей з різними порушеннями трофіки.

Ці дані можуть свідчити про зниження рівня популяційного здоров'я дитячого населення Придніпровського регіону і підтверджують необхідність проведення поглибленого наукового дослідження.

Результати вивчення анамнезу у 134 практично здорових дітей показали, що в 85,0 % випадків відзначався обтяжений перебіг вагітності, як у першої, так і в другій половині. Серед антенатальної патології майже в половині випадків зустрічались анемії вагітних (50,0-55,2 %), загроза переривання вагітності (30,6-41,8 %), гестози першої половини (36,6 %) і нефропатія другої половини вагітності (31,3 %). Кожна третя жінка (33,6 %) під час вагітності перенесла гострі захворювання; 35,1 % вагітних приймали медикаменти; у 22,4 % майбутніх матерів відзначені хронічні захворювання; 75,4 % батьків курили. Отримані результати збігаються з даними досліджень В.П.Неділько (1994), В.С.Проскури (1995), Н.І.Ахміної (1998), Р.В.Тонкової-Ямпольскої (2002) та ін.

Більше половини пологів (55,2 %) перебігали патологічно: слабкість пологової діяльності спостерігалась у 14,7 % випадків, стрімкі пологи - у 12,8 %, а кожна шоста дитина мала оцінку стану за шкалою Апгар менш 7 балів.

Ранній неонатальний період у 57,6 % дітей протікав з явищами перинатального ураження центральної нервової системи, дезадаптаційним синдромом (36 %). Біля половини дітей народилося з порушеннями трофіки, причому значна кількість немовлят (27 %) - з великою масою тіла (ваго-ростовий показник ВРП більше 70), а кожна п'ята дитина (20 %) - з низькою (ВРП менше 60).

Частою патологією у дітей грудного віку були: перинатальні ураження центральної нервової системи (у 76,1 % дітей), гіпохромна анемія (60,4 %), прояви рахіту (52,2 %); у 52,3 % дітей відзначались ознаки дисфункції кишечника, частіше у вигляді клініко-лабораторного дисбактеріозу різного ступеня тяжкості. З віком частота дисбактеріозів кишечника знижується, і на другому-третьому році життя лабораторно підтверджений дисбактеріоз мав місце лише у 4 % дітей.

Більш половини дітей (57,5 %) хворіли на першому році життя, а 48,5 % дітей грудного віку перенесли гострі респіраторні захворювання неодноразово. На другому році життя, як і на першому, ведуче місце у структурі захворюваності належить захворюванням органів дихання (69 %).

Отримані результати свідчать про тенденцію в останні роки до збільшення кількості дітей з низькою резистентністю і збігаються з даними інших досліджень (М.І.Хижняк з співавт., 1992; І.В.Сорокіна, 1994; О.К.Петребенко з співавт., 1997; О.С.Федорців з співавт., 2001).

Нами виявлено, що на грудному вигодовуванні до трьох місяців знаходились тільки 58,6 % дітей; до шестимісячного віку - 32,5 %; до року - 24,8 %.

Таким чином, клініко-анамнестичний аналіз стану здоров'я дітей раннього віку в Придніпровському регіоні свідчить про те, що більше половини дітей мають несприятливий анте- і перинатальний анамнез, різні преморбідні стани і часті гострі респіраторні захворювання, порушення режиму раціонального вигодовування.

Аналіз показників фізичного розвитку у 1008 практично здорових дітей перших трьох років життя, показав, що тільки у половини (47,7-50,8 %) дітей основні антропометричні параметри відповідають нормативним рівням і 54,0 % дітей розвинуті гармонічно. Показники довжини тіла і окружності грудної клітки у ¹/₄ дітей (29,2 %) перевищують нормативні рівні, а підвищена маса тіла спостерігається у 22,6 % дітей раннього віку. При цьому, для хлопчиків характерні середні або високі рівні антропометричних ознак у всіх вікових групах порівняно з дівчатками.

Повікова динаміка антропометричних показників характеризується збільшенням кількості дітей зі зниженою масою тіла, сповільненням росту і перевищенням показників окружності грудної клітки над нормативними рівнями на третьому році життя (див. рис. 1).

Характерним є формування у ранньому віці нормосоматичного (28,6 %), гіпосоматичного (13,9 %) і мікросоматичного (9,1 %) соматотипів, із збільшенням частки останніх серед дівчаток на другому і третьому році життя.

Гармонічний фізичний розвиток мають 58,6 % дітей першого року життя, 45,8 % - другого року і 56,4 % трилітніх дітей, причому гармонічно розвинутих хлопчиків було більше на 3-ому році життя (62,5 %), а дівчаток (57,1 %) - на першому році.

Комплексна оцінка нервово-психічного розвитку практично здорових дітей у перші три роки життя дозволила установити, що біля половини дітей на першому (44,7 %) і другому (48,4 %) році мають порушення нервово-психічного розвитку за окремими підрівнями (навички та уміння, емоції і соціальна поведінка, розуміння і розвиток активної мови наприкінці першого року життя; сенсорний розвиток, розуміння й активна мова, ігри і навички на другому році). Слід відмітити, що у перші шість місяців життя характерно переважання порушень поведінки над відставанням у розвитку. На третьому році життя число дітей з відхиленнями у нервово-психічному розвитку зменшується до 32,4 %, при цьому частіше спостерігається затримка строків становлення граматично активної мови, сенсорного сприйняття форми, розвитку рухів і навичок.

Рис.1 Структура оцінки основних антропометричних показників у дітей раннього віку (%)

Враховуючи особливості регіону і відсутність дотепер середньонормативних значень показників імунного статусу для дітей раннього віку, нами був проведений імуно-гематологічний моніторинг серед 162 практично здорових дітей у віці від періоду новонародженості до трьох років, що мешкають у м. Дніпропетровську.

Аналіз середньостатистичних параметрів гематологічного статусу обстежених дітей дозволив виявити особливості показників периферичної крові, що характеризуються відносною лейкопенією, лімфопенією і моноцитопенією; затримкою першого і другого фізіологічних перехрестів нейтрофілів і лімфоцитів.

Повікова динаміка показників імунного статусу у дітей перших трьох років життя свідчить про напругу показників клітинного імунітету на першому році, закономірне зниження з віком загальної кількості лейкоцитів, абсолютного та відносного вмісту лімфоцитів, функціональної активності Т-лімфоцитів за рахунок зменшення ступеня авідності Т-клітин на другому-третьому році життя і збільшення кількості малорецепторних клітин.

Функція антитілоутворення у дітей першого року життя характеризується напругою рівнів усіх класів сироваткових імуноглобулінів з формуванням надалі (на другому-третьому році життя) вираженої дисімуноглобулінемії, переважно за рахунок підвищення рівня імуноглобуліну M.

Слід зазначити напружену роботу неспецифічних факторів захисту, що швидко виснажуються до кінця першого року життя дитини і характеризуються вираженим зниженням функції нейтрофілів (НСТ-тест). Аналіз кореляційних зв'язків між імуноцитами підтверджує наявність імунної дизергії і спрямованість її компенсації у бік напруження фагоцитарної ланки. Клітинна ланка імунітету, маючи достатню мобільність, перебудовується, дозволяючи дітям на визначеному етапі (до трьох років) адаптуватися.

Співставлення одержаних результатів з аналогічними показниками у дітей, що мешкають на незабруднених територіях (К.А.Лебедев, І.Д.Понякіна, 1990), показало, у дітей раннього віку у Придніпровському регіоні відмічається достовірне (p<0,05) зниження загальної кількості лейкоцитів, лімфоцитів, відносного та абсолютного вмісту Т-лімфоцитів, абсолютної кількості В-лімфоцитів та теофілінрезистентних клітин, фагоцитарного показника при збільшенні процентного вмісту “О”-клітин та імуноглобулінів IgМ.

У звязку з імунобіологічною неоднорідністю дитячої популяції, індивідуальна “цінність” адаптації імунної системи дітей раннього віку під впливом екопатогенних факторів неоднозначна. Тому для оцінки ступеня дезадаптаційних порушень у обстежених дітей нами використано матричний метод, який дозволяє оцінити імунну реактивність як складну сукупність взаємоповязаних компонентів та ефекторних ланок (С.П.Златев, І.Д.Димитров, 1991; Р.М.Хаітов з співавт., 1995; М.І.Балигін, 1998; А.А.Баранов, 2000).

Обстежені діти кожної вікової групи (від 0 до 1 року і від 1 року до 3 років) були розподілені на три групи за рівнем адаптації: I - діти з задовільною адаптацією імунної системи (43,8 %), II - діти з напруженням адаптації (44,4 %), III - із незадовільною адаптацією (9,3 %). У 4 дітей (2,5 %) спостерігали (M2 > |±1|), що розцінювалось нами як зрив компенсаторних механізмів імунної системи.

Аналіз середніх нормованих значень імунологічних показників виявив, що у дітей із задовільною адаптацією імунної системи вони не виходять за межі нормального відхилення, що характеризує достатній адаптивний потенціал (рис. 2). У групі з напруженням адаптації спостерігаються змінені середні нормовані відхилення для показників фагоцитарної ланки (ФА, ФЧ, НСТ-тест), кількості розеткотвірних (Е-РУК), частки малорецепторних (Ем-РУК) і теофілінрезистентних клітин (Етр-РУК), процентного вмісту “нульових” лімфоцитів, нейтрофілів. Для дітей з незадовільною адаптацією характерна наявність значних відхилень показників клітинної і фагоцитарної ланки.



Рис. 2 Середні нормовані відхилення показників імунітету у дітей раннього віку з різним ступенем адаптації імунної системи

Серед обстежених дітей першого року життя 39,3 % мали задовільну адаптацію, у 49,2 % відмічено її напруження, у 8,2 % дітей адаптація була незадовільною, а у 3,3 % дітей спостерігався зрив. У подальшому, після першого року життя, спостерігався перерозподіл дітей по групах: збільшилась кількість дітей із задовільною (до 57,5 %) та незадовільною (до 12,5 %) адаптацією, що, ймовірно, відбулося за рахунок дітей другої групи (з напруженням адаптації).

На основі виділених груп із задовільною адаптацією та її напруженням було проаналізовано 115 клініко-анамнестичних, імуно-гематологічних ознак, показників фізичного і нервово-психічного розвитку і створено диференціально-діагностичні таблиці, які дозволяють із заданою ймовірністю прогнозувати порушення адаптації у дітей раннього віку.

Найбільш інформативними анамнестичними ознаками виявились: наявність перенесених бронхітів і пневмоній (мера інформативності Кульбака I=1,63); перенесені на першому році життя гострі респіраторні (I=0,89) та інші захворювання (I=0,47); обтяжений перебіг як першої, так і другої половини вагітності (I=0,14 і I=0,46 відповідно); наявність факторів ризику на першому році життя (ексудативно-катарального діатезу, диспепсичних розладів і дисбактеріозу кишечника, проявів рахіту); грудне вигодовування до трьох-шести місяців; відповідність маси тіла віковим нормам; перебіг періоду новонародженості та ін.

Порівняльний аналіз клініко-анамнестичних, антропометричних та нервово-психічних характеристик дітей раннього віку з різними рівнями адаптації свідчить про вираженість преморбідного фону, перинатальної обтяженості, відхилень у фізичному та нервово-психічному розвитку у дітей з напруженням адаптації (табл. 1).

Таблиця 1 Основні характеристики розвитку дітей раннього віку з різним рівнем адаптації

Ознаки	Група із задовільною адаптацією n = 31	Група з напруженням адаптації n = 45	Достовірність різниці
Перинатальна обтяженість: - анемія в І половині вагітності - нефропатії в ІІ половині вагітності - патологічні пологи - захворюваність матері протягом вагітності	41,9 % 19,4 % 32,3 % 25,8 %	55,6 % 42,2 % 44,4 % 31,1 %	>0,05 <0,05 >0,05 >0,05
Патології та преморбідні стани в перші 3 роки життя: - патологічний перебіг періоду новонародженості - прояви рахиту - дисбактеріоз кишечника - диспепсичні розлади - ексудативно-катаральний діатез - перенесені бронхіти, пневмонії - гострі респіраторні захворювання на 1 році життя	48,4 % 35,5 % 6,5 % 9,7 % 12,9 % 6,5 % 19,4 %	55,6 % 53,3 % 17,8 % 22,2 % 28,9 % 22,2 % 48,9 %	>0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,01
Стан фізичного розвитку: - маса тіла нижче норми - довжина тіла нижче норми - індекс трофіки меньше 100	22,2 % 29,0 % 41,9 %	37,7 % 20,0 % 51,1 %	>0,05 >0,05 >0,05

До числа інформативних лабораторних показників належать: фагоцитарна активність макрофагів - ФА (I=2,31), загальна кількість Т-лімфоцитів - Е-РУК (I=2,04), вміст лейкоцитів (I=1,75), відносна кількість лімфоцитів (I=1,73), нульових клітин (I=1,41) і пре В-лімфоцитів - М-РУК (I=1,17), сегментоядерні нейтрофіли (I=0,96), НСТ-тест (I=0,70) та ін.

Апробація розроблених диференціально-діагностичних таблиць проводилась на групі із 37 клінічно здорових дітей, що мешкають у промисловому місті. Групу складено методом випадкової вибірки. Прогнозування станів задовільної адаптації або її напруження у дітей проводилось послідовно від аналізу найбільш доступних клініко-анамнестичних ознак до оцінки лабораторних даних. Діагностичні пороги для гіпотез А (задовільна адаптація) і В (напруження адаптації) складали -13 і +13 балів, що відповідає ймовірності помилки не більше 5%.

Послідовний статистичний аналіз дозволив визначити рівні адаптації у 35,1 % протестованих дітей за допомогою клініко-анамнестичних даних, при цьому 16,2 % дітей були віднесені до групи із задовільною адаптацією, а 18,9 % - з напруженням адаптації. За результатами імунологічного дослідження розроблено прогноз для 40,5 % дітей, що залишились (16,2 % - із задовільною адаптацією і 24,3 % - з напруженням). Для 5,4 % дітей встановлено ступінь порушення адаптації імунної системи за сумою двох діагностичних алгоритмів. У 19 % дітей прогноз був неясним, що потребувало визначення додаткових діагностичних ознак.

Таким чином, проведений послідовний статистичний аналіз дозволив прогнозувати у 45,9 % із обстежених практично здорових дітей раннього віку наявність дезадаптаційних донозологічних порушень на 95 % рівні значимості. На основі побудованих діагностичних таблиць запропоновано диспансерно-діагностичний формалізований інформаційний бланк (ДДФІБ) для включення дитини у групу ризику щодо розвитку захворювань і перехідних станів (напруження адаптації, незадовільна адаптація).

Зважаючи на високу можливість переходу одного стану в інший при наявності додаткових неврахованих екзо- і ендогенних факторів, на наш погляд, дітей з виявленою задовільною адаптацією потрібно відносити до першої групи здоровя, підгрупи уваги (А.В.Аболенська з співавт., 1996). Такі діти потребують проведення своєчасних профілактичних заходів, загартовуваючих процедур, раціонального вікового харчування із введенням до раціону екологічно чистих овочів та фруктів.

Діти із напруженням адаптації можуть бути віднесені до другої групи здоровя з виділенням їх у підгрупу В (підгрупа постійного медичного нагляду). Заповнення ДДФІБ для них рекомендується проводити 1 раз у квартал з подальшим проведенням первинної профілактики, спрямованої на запобігання гострим респіраторним та іншим захворюванням на першому році життя; своєчасне усунення диспепсичних розладів у дітей і запобігання розвитку дисбактеріозу кишечника, ексудативного діатезу; правильне вікове годування дітей із підтримкою грудного вигодовування, особливо у першому півріччі життя; проведення неспецифічної імунокорекції.

Таким чином, оцінка стану здоров'я дитини раннього віку повинна бути комплексної, особливо в умовах несприятливого екологічного впливу, і повинна включати інформативні критерії, що відбивають фізичний і нервово-психічний розвиток протягом перших трьох років життя з урахуванням гармонічності і формування соматотипу дитини. Особливості стану і становлення імунної системи у дітей раннього віку диктують необхідність дискретного моніторування імунного статусу в процесі росту і розвитку дитини, особливо при підготовці до вакцинації.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичної проблеми в амбулаторній профілактиці дітей раннього віку шляхом удосконалення комплексної оцінки стану здоровя дітей з розробкою прогностичних критеріїв порушення їх адаптації.

1. Захворюваність дітей ранньої вікової групи в промисловому місті свідчить про зниження рівня популяційного здоров'я дитячого населення за останні п'ять років і зв'язана зі збільшенням захворювань системи крові і кровообігу, органів дихання, уроджених пороків розвитку, збільшенням кількості дітей із груп ризику (анемії і порушення трофіки), на фоні зменшення дітей у першій групі здоров'я.

2. Діти раннього віку, що мешкають в умовах промислового міста, у 50 % випадків мають несприятливий анте- і перинатальний анамнез з раннім формуванням преморбідних станів, частих гострих респіраторних захворювань, розладів харчування, що свідчить про їх екологічну дезадаптацію.

3. Установлено, що тільки 58,6 % дітей однорічного віку мають показники фізичного розвитку, що відповідають нормативному віку і гармонічно розвиті. Найбільший відсоток (54,2 %) дисгармонічних дітей відзначено у дворічному віці. До трьох років збільшується число дітей зі зниженою масою тіла, уповільненням росту на фоні перевищення показників окружності грудної клітки.

4. Нервово-психічний розвиток 44,7 % дітей характеризується затримкою строків становлення навичок та умінь, емоцій і соціальної поведінки, розуміння і розвитку активної мови до кінця першого року життя; сенсорного розвитку, розуміння й активної мови, гри і навичок у 48,4 % дітей на другому році; граматичної, активної мови, сенсорного сприйняття форми, розвитку рухів і навичок у 32,4 % трилітніх дітей.

5. Становлення клітинного і гуморального імунітету у дітей раннього віку супроводжується зниженням загального числа Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій, рецепторної активності Т-клітин, зниженням кількості багаторецепторних клітин, числа активних Т-лімфоцитів, фагоцитарного показника і ступеня активності нейтрофілів (НСТ-тест), на фоні напруги гуморального імунітету з підвищенням рівня IgМ. Виявлено характерні гематологічні особливості: відносна лейкопенія, лімфопенія, моноцитопенія, суттєва затримка строків фізіологічних нейтрофільно-лімфоцитарних перехрестів.

6. Стан адаптації імунної системи у 44,4 % практично здорових дітей раннього віку в умовах промислового міста відрізняється напругою імунітету переважно за рахунок пригнічення фагоцитарної активності нейтрофілів і рецепторної функції Т-лімфоцитів. Незадовільна адаптація відзначена у 9,3 % дітей.

Найбільш значимими прогностичними маркерами порушень адаптації у дітей перших трьох років життя є: патологія вагітності у матерів (гестози І і ІІ половини), характер вигодовування в грудному віці, прояви ексудативно-катарального діатезу, дисбактеріоз кишечника, частота перенесених респіраторних та інших захворювань.

7. Впровадження розроблених диференціально-діагностичних таблиць прогнозування порушень адаптації у дітей раннього віку дозволяє своєчасно проводити профілактичні заходи щодо запобігання розвитку захворювань та перехідних станів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Оцінку стану фізичного і нервово-психічного розвитку дітей раннього віку необхідно проводити у декретовані строки протягом перших трьох років життя.

2. При проведенні імунологічного моніторингу доцільно використання матричного аналізу для визначення функціонального стану кожної еферентної ланки і всієї імунної системи в цілому, на фоні контролю гематологічних показників у періоди фізіологічних перехрестів.

3. За адаптивну норму для дітей раннього віку в промисловому місті приймати наступні показники імунітету: зниження рівнів фагоцитарної і клітинної ланки, активацію гуморального імунітету у визначених нами межах середньостатистичних показників.

4. Для встановлення рівня адаптації необхідно використовувати діагностичні критерії і прогностичні коефіцієнти, зазначені у диспансерно-діагностичному формалізованому інформаційному бланку (ДДФІБ).

5. Діти з напругою і незадовільною адаптацією, повинні бути віднесені до другої групи здоров'я, з виділенням підгрупи В (постійне медичне спостереження). Для них ДДФІБ заповнювати один раз у квартал, з подальшим проведенням первинної профілактики. Дітям із діагностичним зривом адаптації, показане додаткове імунологічне обстеження в умовах регіональних імунологічних центрів.

6. Впровадження розроблених критеріїв щодо прогнозування зриву адаптації дітей дозволяє установити дезадаптивні донозологічні зміни у стані здоров'я практично здорових дітей при зменшенні кількості інвазивних методів обстеження, сприяє своєчасному проведенню у них профілактичних заходів.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Перспективні механізми первинної медичної допомоги дітям в умовах страхової медицини //Українські медичні вісті.- 1997.-№1 (56).- С.60-61. (Співавт.: К.Д.Дука, Т.Л.Васильєва, А.К.Овечкін). (Дисертантом сумісно виконано клінічне обстеження дітей, самостійно - статистична обробка отриманих даних).

2. Принципи медико-екологічного моніторингу груп ризику у дітей раннього віку в умовах поліклініки //Медичні перспективи.- 1999.-Т.IV, №3.- Ч.2.-С.107-108. (Співавт.: К.Д.Дука). (Дисертантом сумісно виконано клінічне обстеження дітей, самостійно - статистична обробка отриманих даних).

3. Условия формирования иммунной защиты под влиянием техногенных факторов //Імунологія та алергологія.- 1999.- №3.- С.80-81. (Співавт.: К.Д.Дука, Т.Л.Васильєва, М.В.Ширикіна). (Дисертантом сумісно виконано клінічне обстеження дітей, самостійно - статистична обробка даних).

4. Проблемні аспекти формування синдрому екологічної дизадаптації у дітей Придніпровя //Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1999.- №4.- С.33-34. (Співавт.: К.Д.Дука, Т.Л.Васильєва, Т.В.Ярошевська, Н.В.Мишина, С.І.Ільченко). (Участь у обробці та обговоренні отриманих результатів, написанні статті).

5. Патогенетические подходы к оздоровлению детей с синдромом экологической дезадаптации в условиях Крыма //Вестник физиотерапии и курортологии.-2001.-№1.- С.15. (Співавт.: К.Д.Дука, Т.В.Ярошевська, Е.А. Корець, М.В.Ширикіна). (Дисертантом сумісно проведено клінічне обстеження, розробка та впровадження у практику даного засобу оздоровлення, самостійно - підсумки дослідження).

6. Ефективність комплексної імуномодулюючої терапії у дітей з рецидивуючими захворюваннями органів дихання //Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 2002.- №2.- С.69-70. (Співавт.: К.Д.Дука, Н.В.Мишина, А.О.Єфанова, І.Е.Шарун). (Дисертантом сумісно виконано клінічне обстеження дітей, самостійно - статистична обробка даних).

7. Особливості фізичного розвитку дітей раннього віку в умовах промислового регіону //Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 2002.- №3.- С.20-24.

8. Прогностичні критерії визначення рівня адаптації у дітей раннього віку на амбулаторному етапі //Медичні перспективи.- 2002.- Т.VII, №4.- С.70-73.

9. Характеристика групп риска детей раннего возраста в условиях детской поликлиники промышленного региона //Матеріали ІІ міжнародної конференції “Наука і освіта-99”.- 1999.- Т.4.- С.30-31.

10. Формування здоровя дітей в Придніпровському регіоні і проблеми його реабілітації і профілактики //Матеріали Конгресу педіатрів з міжнародною участю “Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования”.- Київ, 2001.- С.181-182. (Співавт.: К.Д.Дука, Н.В.Мишина, Е.А.Корець, І.Е.Шарун). (Дисертантом сумісно виконано клінічне обстеження дітей, самостійно - статистична обробка даних).

11. Взаємозвязок між фізичним розвитком та процесами адаптації організму дитини до умов впливу несприятливих факторів оточуючого середовища //Матеріали міжнародної науково-практичної конференції “Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних умовах”.- Чернівці, 2002.-С.12-13. (Співавт.: К.Д.Дука, С.І.Ільченко, О.С.Коренюк, Т.В.Ярошевська). (Дисертантом сумісно виконано клінічне обстеження дітей, самостійно - статистична обробка даних).

АНОТАЦІЯ

Крамаренко Н.М. Комплексна оцінка стану здоровя дітей раннього віку, які проживають в умовах промислового міста.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2003.

Дисертацію присвячено питанням визначення клініко-анамнестичних, антропо- і соматотипових, нервово-психічних, імуно-гематологічних особливостей розвитку дітей раннього віку та розробки прогностичних критеріїв перехідних станів і ризику розвитку захворювань для їх профілактики в умовах поліклініки промислового міста.

Виявлено ранні фактори ризику, які впливають на порушення адаптації дитячого організму в умовах промислового міста, та розроблені диференціально-діагностичні таблиці, що дозволяють прогнозувати ймовірність розвитку синдрому екологічної дезадаптації і формування різних преморбідних станів у дітей перших трьох років життя. Запропоновано регіональні нормативи імунного статусу, які можуть використовуватися для оцінки стану імунітету у дітей перших трьох років життя Придніпровського регіону.

Ключові слова: діти раннього віку, стан здоровя, рівень адаптації, прогностичні критерії, імунологічний статус.

АННОТАЦИЯ

Крамаренко Н.Н. Комплексная оценка состояния здоровья детей раннего возраста, проживающих в условиях промышленного города. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского МЗ Украины, Симферополь, 2003.

Диссертация посвящена вопросам определения клинико-анамнестических, антропо- и соматотиповых, нервно-психических, иммуно-гематологических особенностей развития детей раннего возраста и разработке прогностических критериев переходных состояний и риска развития заболеваний для их профилактики в условиях поликлиники промышленного города.

Выявлено, что половина детей раннего возраста, проживающих в условиях промышленного города, имеют неблагоприятный анте- и перинатальный анамнез с ранним формированием преморбидных состояний, частых ОРЗ, расстройств питания, что приводит к сдвигу сроков вакцинации и дает начало развитию синдрома экологической дезадаптации.

Установлено, что только 58,6 % детей годовалого возраста имеют показатели физического развития, соответствующие нормативному возрасту и гармонично развиты. Наибольший процент дисгармоничных детей отмечен в двухлетнем возрасте. Нервно-психическое развитие детей характеризуется задержкой сроков становления навыков и умений, эмоций и социального поведения, понимания и развития активной речи к концу первого года жизни; сенсорного развития, понимания и активной речи, игры и навыков на втором году; грамматической, активной речи, сенсорного восприятия формы, развития движений и навыков в трехлетнем возрасте.

Становление клеточного и гуморального иммунитета у здоровых детей раннего возраста сопровождается снижением общего числа Т-лимфоцитов и их субпопуляций, рецепторной активности Т-клеток, фагоцитарного показателя и степени активности нейтрофилов на фоне напряжения гуморального иммунитета с повышением уровня IgM. Выявлены характерные гематологические особенности: относительная лейкопения, лимфопения, моноцитопения, существенная задержка сроков физиологических нейтрофильно-лимфоцитарных перекрестов.

Состояние адаптации иммунной системы у 44 % практически здоровых детей раннего возраста в условиях промышленного города отличается напряжением иммунитета преимущественно за счет угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов и рецепторной функции Т-лимфоцитов. Неудовлетворительная адаптация отмечена у 9,2 % детей.

Наиболее значимыми прогностическими маркерами нарушений адаптации у детей первых трех лет жизни являются: патология беременности у матерей (гестозы І и ІІ половины), характер вскармливания в грудном возрасте, проявления эксудативно-катарального диатеза, дисбактериоз кишечника, частота перенесенных респираторных и других заболеваний.

Разработанные дифференциально-диагностические таблицы позволяют установить дезадаптивные донозологические изменения в состоянии здоровья практически здоровых детей раннего возраста на амбулаторно-поликлиническом этапе; своевременно выделять группы детей с синдромом дезадаптации для его коррекции и профилактики.

Даны рекомендации практическим врачам по проведению мониторинга состояния здоров'я детей первых трех лет жизни в условиях поликлиники, контроля уровня адаптации с использованием диагностических критериев и прогностических коэффициентов, указанных в разработанном авторами диспансерно-диагностическом формализованном информационном бланке.

Ключевые слова: дети раннего возраста, состояние здоровья, уровень адаптации, прогностические критерии, иммунологический статус.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВРП ваго-ростовий показник

ДДФІБ диспансерно-діагностичний формалізований інформаційний бланк

Ебаг-РУК багаторецепторні лімфоцити

Ем-РУК малорецепторні лімфоцити

Есер-РУК середньорецепторні лімфоцити

Етр-РУК теофілінрезистентні клітки Т-лімфоцитів

Етч-РУК теофілінчутливі клітки Т-лімфоцитів

М_1Кіндекс клітинної ланки

М_1Фіндекс фагоцитарної ланки

НСТ тест с нітросинім тетразолієм

ФА фагоцитарна активність

ФЧ фагоцитарний індекс

Iміра інформативності ознаки

Igімуноглобуліни

Npнормоване значення показника

Размещено на Allbest.ru