Клініко-патогенетичне обґрунтування застосування спеціальної молочної суміші "Alprem" у комплексному виходжуванні недоношених дітей

Проведено аналіз медичних карт стаціонарного хворого 158 недоношених дітей, які знаходилися у відділенні ІІ етапу виходжування недоношених дітей Тернопільської обласної дитячої клінічної лікарні (основна група). Обстежено 40 практично здорових доношених дітей відповідного віку (контрольна група).

Серед дітей основної групи недоношеність І ступеня діагностована у 58 (36,7%), недоношеність ІІ ступеня - у 53 (33,6%), недоношеність ІІІ ступеня - у 47 (29,7%).

Діти з недоношеністю ІV ступеня не включалися в обстеження у зв'язку з тривалістю їх важкого стану і неможливістю проведення ентерального харчування.

Всім дітям основної групи проводилися загальноклінічні і лабораторно-інструментальні дослідження в момент вступлення у відділення ІІ етапу виходжування недоношених дітей і в динаміці, в основному через 1,5-2 місяці спостереження. Проводилися дослідження крові на наявність антитіл TORCH-інфекцій методом ІФА.

У всіх обстежених дітей визначали характер перебігу антенатального періоду, пологів, особливості раннього неонатального періоду, вид вигодовування. Проводилося повне клінічне обстеження в неонатальному періоді. Динамічне спостереження включало щоденну оцінку соматичного і неврологічного стану дитини, антропометричні дослідження, оцінку фактичного харчування, загальні аналізи крові, сечі, копрологічне і бактеріологічне дослідження калу, нейросонографію, УЗД внутрішніх органів.

Визначення відносної і абсолютної кількості популяцій і субпопуляцій лімфоцитів: показника СD3+ (функціональний маркер Т-лімфоцитів), СD4+ (субпопуляція Т-лімфоцитів - хелперів та індукторів), СD8+ (субпопуляція цитотоксичних і супресорних Т-лімфоцитів), СD16+ (природні кілери), СD20+ (зрілі В-лімфоцити) проводили в реакції непрямої імунофлюоресценції на полі-Z-лізині (модифікація М. Мента, 1983), використовуючи панелі моноклональних антитіл до лейкоцитарних диференціальних антигенів.

Рівні сироваткових імуноглобулінів А, М, G визначали методом радіальної імунодифузії в агарі із стандартними наборами антисироваток до імуноглобулінів за методикою J. Mancini et al. (1965). Рівень загального IgE визначали за допомогою кількісного імуноферментного методу з використанням антитіл - IgE сироватки, запропонованого В.В. Желтвай, В.М. Чекотило (1979), в реакції споживання комплемента.

Рівень ЦІК в сироватці крові визначали за методом V. Haskowa (1978) в модифікації Вельбері С.К. і співавт. (1988). Визначення концентрації Ig G i Ig M проти вірусів простого герпесу, ЦМВ проводили за допомогою методу ІФА.

Дослідження перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) проводили шляхом визначення в периферичній крові одного з проміжних продуктів ПОЛ - малонового диальдегіда (МДА). Визначення концентрації МДА в крові проводили за загальноприйнятою методикою з тіобарбітуровою кислотою.

Лабораторними критеріями ендотоксикозу вважали рівні середньомолекулярних пептидів (СМП) і еритроцитарний індекс (ЕІ) ендогенної інтоксикації. Рівень СМП в крові визначали за методикою І. Габріеляна, Е.Р. Левицького, В.П. Ліпатової (1984) в модифікації С.С. Киряєва і співавт. (1990). ЕІ визначали за методом А.А. Тогайбаєва і співавт. (1988).

Для електронномікроскопічного дослідження лімфоцитів виділення лімфоцитарної плівки здійснювали шляхом центрифугування. Ультратонкі зрізи готували на ультрамікротомі УТНП-2, фарбували, контрастували і вивчали в електронному мікроскопі УЕM 100 ЛМ.

Бактеріологічну діагностику дисбіозу проводили, використовуючи методичні рекомендації Р.В. Епштейн-Литвак і співавт. (1969).

Статистична обробка результатів дослідження проводилася на персональному комп'ютері в програмі “Мicrosoft Excel-2000” з використанням описової статистики, кореляційного аналізу і параметричного аналізу Ст'юдента.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналізуючи результати спостережень, були виділені основні чинники ризику народження недоношених дітей. Найістотнішим з них є екстрагенітальна патологія у матері, особливо хронічні захворювання сечовидільної системи (31,0 %). Важливе значення відіграють захворювання травної (17,1 %) і серцево-судинної (19,0 %) систем. Певний вплив має обтяжений акушерський анамнез (36,2 %), особливо наявність викиднів, лікування від безплідності.

Серед патології вагітності часто зустрічалася анемія (58,9 %), питома вага якої збільшувалася у міру зменшення терміну гестації новонародженого. У частини жінок був обтяжений інфекційний анамнез: 42 (27,6 %) з них перенесли вірусну, 25 (16,4 %) - бактерійну інфекції. Загроза переривання вагітності спостерігалася у 30,3 % матерів.

Відмічена достатньо висока питома вага жінок, які не знаходилися на обліку в жіночій консультації і яким не проводилися обстеження (15,1 %).

У більшості матерів, що народили недоношених дітей, спостерігалися ускладнення в пологах.

Стрімкі пологи серед дітей з І ступенем недоношеності спостерігалися в 21,4 % випадків, серед дітей з недоношеністю ІІ ступеня у 11,5 %, недоношеністю ІІІ ступеня у 18,1 %. Це було однією з причин асфіксії плоду.

Обстеження плацент матерів, що народили недоношених дітей, показало значні патологічні зміни. Найчастішими серед них були: ФПН (20,3 %), передчасне відшарування і старіння плаценти (12,7 %), хоріоамніоніт (7,0 %).

Виявлений частіший розвиток хронічної ФПН (45,0 %) серед матерів, які народили глибоко недоношених дітей.

Таким чином, простежується чітка залежність між станом здоров'я матері і народженням недоношеної дитини: патологічні порушення в організмі вагітної жінки зрештою ведуть до передчасного народження дитини.

Аналізуючи стан здоров'я недоношених дітей при народженні, відмічено, що вони народжувалися з низькою оцінкою за шкалою Апгар. Виявлена тенденція до зниження цього показника при наростанні ступеня недоношеності. Особливо чітко ця тенденція спостерігалася на 1-ій хвилині після народження. Серед дітей, які вимагали первинної реанімації при народженні, 20,7 % були з І ступенем недоношеності; 24,5 % з ІІ ступенем недоношеності і 42,6 % - глибоконедоношених.

Значна кількість спостережуваних дітей народилися в асфіксії, з явищами дихальних розладів (22.,2 %); висока частота асфіксії відмічена у дітей з недоношеністю ІІ і ІІІ ступеня (22,2 і 29,8 % відповідно).

Питома вага дітей, які знаходилися на ШВЛ, склала 19,5 %; з них більше половини (66,7 %) діти з недоношеністю ІІІ ступеня. Даний факт свідчить про те, що тяжкість стану дитини в значній мірі залежить від гестаційного віку: чим менший термін гестації при народженні, тим нижчі адаптаційні можливості організму, тим важчий загальний стан дитини.

Основна частина дітей поступила у відділення ІІ етапу виходжування недоношених на 6-7-у добу (88,6 %), решта - на 9-12-у добу (11,4 %) життя.

При первинному огляді загальний стан дітей розцінювався як важкий і середньоважкий. Лише серед дітей з недоношеністю І ступеня були такі, стан яких розцінювався як відносно задовільний (15,0 %).

Більшість недоношених дітей були млявими (51,9 %), у них відмічалася понижена рухова активність, у частини дітей спостерігалася підвищена рухова активність (32,9 %), у дітей з важким станом рефлекси новонародженого були різко пригніченими, в інших - ослабленими. М'язовий тонус був понижений у 43,7 % дітей, підвищений у 36,7 %, м'язова дистонія спостерігалася у 19,6 % пацієнтів.

Одержані дані свідчать про значні порушення з боку центральної нервової системи. В результаті нейросонографічних досліджень з'ясувалося, що у більшості недоношених дітей (84,2 %) має місце гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС. Дифузний набряк мозку спостерігався у 11,4 % дітей, гіпоксично-геморагічні ураження у вигляді внутрішньочерепних і внутрішньошлуночкових крововиливів різного ступеня - у 12,0 %, синдром зниженої нервово-рефлекторної збудливості у 39,2 %, підвищеної у 29,8 %, судомний синдром у 11,4 %, гіпертензійно-гідроцефальний у 10,8 %, синдром вегето-вісцеральних і рухових розладів у 11,4 % і 13,3 % відповідно.

Кон'югаційна гіпербілірубінемія спостерігалася у всіх дітей. Максимальне підвищення білірубіну виявлялося на 5-7-ій добі життя. У дітей з недоношеністю І ступеня середній рівень білірубіну складав (178,363,59) мкмоль/л; у дітей з недоношеністю ІІ ступеня (201,925,36) мкмоль/л; у дітей з недоношеністю ІІІ ступеня (199,424,53) мкмоль/л. Результати дослідження показали, що вищі показники гіпербілірубінемії спостерігалися у дітей з недоношеністю ІІ і ІІІ ступеня.

Транзиторні зміни шкірних покривів у вигляді erythema neonatorum спостерігалися у всіх недоношених дітей і характеризувалися інтенсивним яскраво-червоним забарвленням, тривалістю до 2-х тижнів.

Первинна втрата маси тіла спостерігалася у всіх недоношених дітей і складала в середньому: для новонароджених дітей з недоношеністю І ступеня - (174,74, 1) г або (8,10,8) %; з недоношеністю ІІ ступеня - (160,33,8) г або (9,80,6) %; з недоношеністю ІІІ ступеня - (150,34,5) г або (12,61,3) %.

У більшості дітей (58,9 %) спад маси тіла тривав до 12-14-го дня.

Спостереження за динамікою маси тіла показали, що відновлення початкової маси тіла у недоношених дітей відбувається не відразу. Великою мірою воно залежить від тяжкості стану дитини: чим важчий загальний стан і менша маса тіла при народженні, тим повільніше відбувається її відновлення. У більшості недоношених дітей відновлення маси тіла спостерігалося після 15-го дня життя; при цьому, у дітей з недоношеністю І ступеня питома вага таких дітей складала 48,3 %, у дітей з недоношеністю ІІ ступеня - 77,4 %, у дітей з недоношеністю ІІІ ступеня - 100 %.

Набряки кистей, стоп, нижньої частини живота, загальна пастозність м'яких тканин, статевих органів, гомілок, сідниць спостерігалися у 20,9 % дітей. З них з недоношеністю І ступеня було 9,5 %, з недоношеністю ІІ ступеня - 7,6 %, з недоношеністю ІІІ ступеня - 3,8 %. Тривалість набрякового синдрому в середньому складала (11,31,3) дня.

Результати дослідження показали, що у недоношених дітей мала місце ЗВУР плоду, при цьому спостерігалась майже однакова частота гіпо-трофічного (5,7 %), гіпопластичного (5,7 %) і диспластичного (6,3 %) типу. У 12,7 % недоношених дітей виявлена ВГ (7,0 %).

Одержані дані свідчать про істотний несприятливий вплив пренатальних чинників на розвиток плоду.

СДР мав місце у більшості недоношених дітей (72,2 %), при цьому відмічалося збільшення питомої ваги таких дітей із зменшенням гестаційного віку. Встановлена зворотна корреляційна залежність з високою тіснотою зв'язку між частотою СДР і ступенем недоношеності (r=-0,71). Чим менший гестаційний вік новонароджених, тим частіше у них виявляється СДР.

Результати досліджень на TORCH-інфекцію показали, що у 19 (12,0 %) дітей було внутрішньоутробне інфікування вірусом простого герпесу. У всіх випадках це був серотип ВПГ-1. У 23 (14,6 %) недоношених дітей знайдені анти-ЦМВ-АТ і анти-ЦМВ-Т-(CD8+)-лімфоцити. У всіх цих дітей були відсутні клінічні прояви інфекції, період адаптації у них істотно не відрізнявся від неінфікованих дітей.

Наші спостереження показали, що до початку періоду відновлення початкової маси тіла на вигодовуванні материнським молоком залишилося 35,4 % дітей, 32,3 % були переведені на звичайну адаптовану молочну суміш “Малятко”, 32,3 % - на спеціальну високоадаптовану молочну суміш для вигодовування недоношених дітей “Alprem”. Групи були репрезентативними за ступенем недоношеності, масою тіла, супутньою патологією.

Причинами припинення грудного вигодовування була гіпогалактія у матері (79,5 %), агалактія (5,2 %), важкий стан матері після пологів (7,7 %), небажання матері продовжувати годувати грудьми (5,7 %), відмова від дитини (1,9 %).

Для оцінки впливу різноманітних видів вигодовування на динаміку клінічної симптоматики у недоношених дітей проведений аналіз клінічних і лабораторних показників в порівнюваних групах. З цією метою недоношені діти були розділені на групи: до першої групи увійшли 56 дітей, що вигодовувалися грудним молоком, діти другої групи в кількості 51 одержували звичайну адаптовану молочну суміш “Малятко”, діти третьої групи (51 дитина) одержували спеціальну молочну суміш для недоношених дітей “Alprem”.

При призначенні методу вигодовування враховували масу тіла при народженні, вираженість смоктального і ковтального рефлексів, наявність патологічних станів, в першу чергу, синдрому дихальних розладів. Ентеральне харчування дітям з недоношеністю ІІІ ступеня проводилося спочатку за допомогою назогастрального зонда. Молоко або суміш дозувалися з допомогою стерильного шприца.

При активації смоктального рефлексу і наявності нормального ковтання дитину годували через соску з метою стимуляції акту смоктання. Тривалість використання зонда у цих дітей складала 2-3 тижні. Потім дитину переводили на годування з ріжка.

13,2 % дітей з недоношеністю ІІ ступеня також вимагали зондового годування впродовж 4-6 днів, потім вони вигодовувались з ріжка.

Питання прикладення недоношеної дитини до грудей вирішувалися індивідуально, за наявності активного смоктального рефлексу і позитивної динаміки клінічного стану малюка.

При призначенні ентерального харчування виходили з того, що даний вид харчування є більш фізіологічним і повноцінним, безпечнішим і дешевшим у порівнянні з парентеральним харчуванням.

Рішення питання про початок ентерального харчування грунтувалося на оцінці клінічної і “метаболічної” стабільності дитини. Враховували наявність гемодинамічних порушень, пов'язаних з асфіксією, ураженням ЦНС.

Глибоконедоношеним дітям, дітям з І і ІІ ступенем недоношеності, що поступали у важкому стані, за показами ентеральне харчування проводили з розрахунку 70 ккал/кг на добу грудного молока через інфузатор (6-7-а доба життя).

Швидкість ентерального введення грудного молока складала (на 6-7-у добу життя) 0,8 мл/год. Надалі швидкість збільшення кількості молока або суміші складала 10-15 мл/кг в добу.

Новонародженим дітям з недоношеністю ІІ ступеня грудне молоко або суміш вводили через інфузатор зі швидкістю (на 6-7-у добу життя) 1,2 мл/год.

При порційному введенні через назогастральний зонд дітям з недоношеністю ІІ ступеня грудне молоко або суміш вводили по 4 мл 8 разів (6-7-а доба життя).

Надалі швидкість збільшення кількості молока або суміші складала 20-30 мл/кг в добу, індивідуалізовано, враховуючи загальний стан дитини і толерантність до їжі.

Дітям з недоношеністю І ступеня за наявності координованого смоктання і ковтання грудне молоко або суміш вводили з розрахунку 40-45 ккал/кг або 45-50 мл/кг маси тіла в першу добу, 8 разів (включаючи нічне годування); на кожну наступну добу (до восьмої) розрахунок об'єму їжі проводили збільшуючи щодня її калорійність на 5 ккал/кг. Надалі, при хорошій переносимості, кількість їжі розраховували виходячи з енергетичної потреби 120 ккал/кг маси тіла в добу.

Оцінку ефективності сумішей проводили через 1-2 місяця після їхнього введення. Ефективність сумішей оцінювали за наступними критеріями: переносимість, відсутність диспепсичних проявів, відсутність алергічних реакцій, зникнення патологічних синдромів, динаміка наростання маси тіла, показників біохімічного аналізу крові (загального білка, K, Ca, Na), копрологічних досліджень, рівня гемоглобіну і кількості еритроцитів в периферичній крові, тривалість стаціонарного лікування.

У дітей, які одержували суміш “Alprem”, практично не відмічалося зригування, діти, вигодовувані з пляшки, охоче смоктали суміш, диспепсичних явищ не спостерігалося. У частини дітей (17,7 %), які одержували суміш “Малятко”, спостерігалися зригування, метеоризм, ці діти неохоче приймали їжу. У даній групі малюків були порушення стільця в перші 5-6 днів штучного вигодовування, спостерігалася затримка в масі тіла. Потім маса тіла поволі починала збільшуватися, і до кінця другого тижня стілець нормалізувався.

Спостереження за динамікою клінічної симптоматики (у днях) в недоношених дітей залежно від виду вигодовування показало кращу ефективність спеціальної молочної високоадаптованої суміші “Alprem” в порівнянні із звичайною сумішшю “Малятко”. Так, у недоношених дітей, які одержували суміш “Alprem”, явища СДР проходили на 1-3 дні раніше, ніж у дітей, що вигодовувалися сумішшю “Малятко”, неврологічна симптоматика - на 3-4 дні раніше, а явища гіпербілірубінемії - на 4-5 днів швидше.

У дітей з недоношеністю ІІ ступеня найбільш вираженою була позитивна клінічна динаміка неврологічної симптоматики і жовтяниці. Ці явища у дітей, які одержували суміш “Alprem”, проходили на 3-5 і 4-6 днів, відповідно, раніше, ніж у дітей, які одержували звичайну молочну суміш.

У малюків з недоношеністю ІІІ ступеня, які одержували суміш “Alprem”, явища СДР проходили на 4-5 днів раніше, неврологічна симптоматика - на 3-4 дні раніше, а явища жовтяниці - на 5-7 днів раніше, ніж у дітей, які вигодовувалися сумішшю “Малятко”.

Швидша динаміка наростання маси тіла спостерігалася у дітей з недоношеністю І ступеня, у цих немовлят маса тіла починала збільшуватися до кінця першого тижня життя, а нормалізація стільця спостерігалася вже на початку другого тижня (табл. 1).

Таблиця 1. Середньодобова надбавка маси тіла у недоношених дітей залежно від виду вигодовування і ступеня недоношеності

Середньодобова надбавка маси тіла у недоношених дітей залежно від виду вигодовування і ступеня

У дітей, які одержували суміш “Alprem”, змін з боку стільця не спостерігалося, а надбавка маси тіла виявлялася з 4-5-го дня вигодовування сумішшю.

Тривалість перебування в стаціонарі дітей, які знаходилися на штучному вигодовуванні сумішшю “Малятко”, була на 7-8 днів більшою, ніж дітей, що одержували спеціальну суміш “Alprem”.

Прояви алергічних реакцій у вигляді плямисто-папульозних висипань і лущення шкіри частіше зустрічалися у недоношених дітей, які одержували суміш “Малятко” (45,1 %), ніж у тих, які вигодовувалися грудним молоком або сумішшю “Alprem” (12,5 % і 5,9 % відповідно).

Вивчення ефективності спеціальної суміші “Alprem” включало і її вплив на динаміку показників червоної крові (рівень гемоглобіну, кількість еритроцитів). Аналізуючи отримані дані, дійшли висновку про перевагу суміші відносно її впливу на рівень гемоглобіну і еритроцитів крові. Особливо чітко це виявилося після двотижневого вигодовування дітей даною сумішшю. У обстежених дітей, які одержували суміш “Alprem”, показник гемоглобіну був істотно вищим, ніж у дітей, які вигодовувалися сумішшю “Малятко” і грудним молоком (p1<0,05, p2 < 0,05 відповідно). В подальшому, у дітей, які одержували суміш “Alprem”, показник кількості еритроцитів нормалізувався і стабілізувався, а у дітей, які вигодовувалися звичною сумішшю, продовжував знижуватися.

Діти, які одержували суміш “Alprem”, відрізнялися більш стійким стільцем, меншою його кратністю (1-3 рази на добу), щільнішою консистенцією.

Враховуючи те, що адаптаційні механізми в умовах позаутробного існування у великій мірі залежать від розщеплення і абсорбції харчових інгредієнтів, вивчали особливості гідролізу і всмоктування вуглеводів у 52 спостережуваних недоношених дітей: 19 (36,6 %) з них були з недоношеністю І ступеня, 18 (34,6 %) - з недоношеністю ІІ ступеня, 15 (28,8 %) - з недоношеністю ІІІ ступеня. Показники фізичного розвитку цих дітей відповідали гестаційному віку.

Залежно від стану дітей після пологів були виділені три періоди виходжування, згідно яким кожна дитина була обстежена тричі. Вивчення приросту глікемії у недоношених дітей в першому періоді дозволило зробити висновок про наявність синдрому мальабсорбції. Вивчення приросту глікемії в період початку відновлення початкової маси тіла показало збільшення активності ферментативної системи тонкого кишечника.

Результати дослідження цукрових кривих у дітей, які знаходилися на штучному вигодовуванні, показали істотні відмінності між збільшенням приросту цукру в крові у дітей залежно від суміші, яку вони одержували. Так, у пацієнтів, які одержували суміш “Alprem”, приріст глікемії був достовірно вищим у порівнянні з дітьми, які вигодовувались сумішшю “Малятко” (р < 0,05).

Дослідження цукрових кривих у дітей, які одержували звичайну адаптовану суміш “Малятко”, знайшли зміни, які вказували на певну невідповідність даної суміші резорбтивним можливостям тонкого кишечника недоношеної дитини.

Вивчення особливостей клітинного і гуморального імунітету у недоношених дітей показало, що у них відмічається істотна депресія клітинного імунітету, яка проявляється значним зниженням рівня CD3+, CD4+ і CD8+, в порівнянні з доношеними дітьми.

Істотно змінювався і хелперно-супресорний коефіцієнт у бік збільшення (супресорний варіант) у порівнянні з цим показником в контрольній групі (р<0,001) (за рахунок зменшення супресорного компонента).

Відносний рівень В-лімфоцитів практично не змінювався і підтверджував той факт, що функціональна активність популяції В-лімфоцитів виявляється дещо пізніше, поступово удосконалюючись в постнатальному періоді.

Результати досліджень показали, що у більшості недоношених дітей (63,4%) спостерігається знижений рівень Ig G, М, А. У частини дітей (36,6 %) відмічалося підвищення рівня Ig G в 1,5 рази, Ig А - у 1,3 рази, а Ig М - майже в 2 рази, що розцінено нами як реакція - відповідь на внутрішньоутробну антигенну стимуляцію, і показник здатності імунної системи недоношеної дитини реагувати на несприятливі чинники.

Вивчення змін імунної системи залежно від ступеня недоношеності виявило, що глибина їх вираженості залежить від ступеня зрілості дітей. Так, рівень CD3+ був найвищим у дітей з недоношеністю І ступеня і знижувався у дітей з недоношеністю ІІ і ІІІ ступеня.

Рівні субпопуляції Т-хелперів та індукторів, а також субпопуляції цитотоксичних і супресорних Т-лімфоцитів також зменшувалися із збільшенням ступеня недоношеності.

Рівень CD20+ у недоношених дітей практично не відрізнявся від даних контрольної групи (p<0,05). Проте, в абсолютних цифрах простежувалася чітка тенденція до зниження кількості В-лімфоцитів із зменшенням гестаційного віку.

Результати дослідження гуморального імунітету дозволили виявити залежність глибини порушень від гестаційного віку дитини і маси тіла при народженні. Наприклад, рівень IgG знижувався паралельно зі зниженням терміну гестації дитини. Знайдена пряма кореляційна залежність з високою тіснотою зв'язку між рівнем IgG і гестаційним віком дитини: у глибоконедоношених дітей рівень IgG був нижчим, ніж у дітей з недоношеністю І і ІІ ступеня.

Вивчення особливостей динаміки клітинного і гуморального імунітету показало істотну їх залежність від виду вигодовування. Так, у дітей, які одержували материнське молоко, показники CD3+ були достовірно вищими, ніж у дітей, які вигодовувались штучними сумішами (р1,2 < 0,001).

При порівнянні показників клітинного імунітету у дітей, які знаходилися на штучному вигодовуванні, помітні переваги видно з боку спеціальної молочної суміші “Alprem”. Так, якщо у дітей, які вигодовувалися сумішшю “Малятко”, середнє значення показника функціонального маркера Т-лімфоцитів складало (36,42,1) %, то у дітей, які вигодовувалися сумішшю “Alprem”, воно було рівне (39,12,3) % (p<0, 05).

Відносно інших показників, що вивчалися, істотних відмінностей не знайдено, хоча тенденція до нижчих значень спостерігалася у дітей, які одержували звичайну штучну суміш.

Результати дослідження процесів ПОЛ показали, що у недоношених дітей спостерігається значна активація вільнорадикального окислення ліпідів при всіх ступенях недоношеності, проте відмічено, що вищі показники МДА визначалися у дітей з недоношеністю І ступеня.

Вивчення стану процесів ПОЛ залежно від виду вигодовування показало переваги грудного молока і суміші “Alprem” над звичайною молочною сумішшю “Малятко”. Результати дослідження свідчать, що у дітей, які одержували грудне молоко, активація ПОЛ була менш виражена, ніж у малюків, які вигодовувалися сумішшю “Малятко”. Вміст МДА у крові дітей, які вигодовувалися сумішшю “Alprem”, був близьким до його вмісту у дітей на грудному вигодовуванні.

Враховуючи дані літератури і власні спостереження, припустили, що активація ПОЛ може викликати структурні зміни біологічних мембран. Як об'єкт дослідження були обрані лімфоцити периферичної крові, ультраструктура мембран яких відображає загальні властивості біологічних мембран.

Зіставляючи дані електронномікроскопічних досліджень з результатами дослідження процесів ПОЛ, дійшли висновку, що на мембранодеструктивні зміни впливає ступінь недоношеності. Чутливішими виявилися мембрани глибоконедоношених дітей. При нижчих рівні МДА в крові мали місце глибші зміни мембранних структур, тим важчою була клінічна симптоматика. Зміни, виявлені в лімфоцитах дітей з недоношеністю ІІІ ступеня, свідчили про значне пригнічення компенсаторно-адаптаційних механізмів і репаративних процесів внаслідок пошкодження їх ультраструктури, функціонального виснаження клітин.

Вивчення стану ендогенної інтоксикації у недоношених дітей показало, що разом з морфо-функціональною незрелістю органів і систем, у них проходять порушення з боку обмінних процесів, розвивається СЕІ.

Значення ЕІЕІ визначали з метою діагностики тяжкості даного синдрому. Результати дослідження показали, що у недоношених сорбційна здатність еритроцитів вища, ніж у доношених дітей (р < 0,05).

Аналізуючи результати дослідження СЕІ залежно від виду вигодовування, виявили, що у малюків, які вигодовувалися сумішшю “Alprem”, глибина метаболічних порушень була менш вираженою, ніж у дітей, яких годували сумішшю “Малятко” (р<0,05), і практично не відрізнялася від показників дітей, які вигодовувалися материнським молоком (р>0,05) (табл. 2).

Враховуючи те, що головна роль у формуванні аутомікрофлори кишечника новонародженого належить материнському молоку, а також мікрофлорі шкіри молочних залоз, вивчали, як змінюватиметься біоценоз їх кишечника у разі штучного вигодовування спеціальною молочною сумішшю “Alprem”.

Вивчення залежності дисбіотичних змін від виду вигодовування виявило певні особливості. Вони полягали, в першу чергу, в тому, що у недоношених дітей, які одержували грудне молоко, порушення біоценозу були менш виражені, ніж у тих, які вигодовувалися штучними сумішами. Серед дітей даної групи переважали легкі порушення біоценозу кишечника.

У дітей, які одержували суміш “Малятко”, переважали важчі дисбіотичні зміни, що свідчило про значні порушення в системі “макро- і мікроорганізм”.

У дітей, які одержували суміш “Alprem”, легкі форми порушень біоценозу кишечника зустрічалися в 2 разу частіше, ніж у дітей, які одержували суміш “Малятко”, а дисбіотичні зміни III ступеня майже в 4 рази рідше, ніж у дітей, які вигодовувалися звичайною молочною сумішшю.

Таким чином, застосування в комплексному виходжуванні недоношених дітей, що знаходяться на штучному вигодовуванні, спеціальної високоадаптованої молочної суміші “Alprem”, не викликає алергічних, диспепсичних явищ, добре переноситься, сприяє швидшій позитивній динаміці клінічних синдромів, поліпшенню і нормалізації загального білка, макроелементів (K, Ca, Na), гемоглобіну, кількості еритроцитів в периферичній крові, процесів ПОЛ, і тим самим позитивно впливає на ультраструктуру біологічних мембран, процеси гідролізу і всмоктування вуглеводів, біоценоз кишечника, зменшує ендогенну інтоксикацію.

Зіставлення клінічних та інструментально-лабораторних даних дозволило зробити висновок про доцільність застосування в комплексному виходжуванні недоношених дітей, які знаходяться на штучному вигодовуванні, спеціальної високоадаптованої молочної суміші “Alprem”.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведені теоретичні узагальнення і нове рішення наукової задачі, яка полягає в підвищенні ефективності виходжування недоношених дітей, що позбавлені материнського молока, шляхом застосування в їх харчуванні спеціальної молочної суміші “Alprem”.

2. Народження недоношеної дитини пов'язане з дією багатьох несприятливих чинників, серед яких найвагомішу роль виконує поєднання медичних і соціально-економічних чинників. Чинниками ризику передчасних пологів є: вік матері старше 25 років, екстрагенітальна патологія матері (захворювання сечовидільної, серцево-судинної, травної систем), патологічний перебіг вагітності (анемія, загроза переривання, інфекційні захворювання, гестози, фетоплацентарна недостатність), обтяжений акушерський анамнез (безплідність, викидні, аборти), малозабезпеченість, шкідливі звички.

3. Клінічними проявами порушення адаптації в обстежених недоношених дітей були: синдром дихальних розладів (76,6 %), гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС (84,2 %), затримка внутрішньоутробного розвитку (18,4 %), внутрішньоутробна гіпотрофія (11,4 %). Встановлена пряма кореляційна залежність між ступенем недоношеності і клінічними ускладненнями періоду адаптації.

4. У передчасно народжених дітей має місце значна супресія клітинної ланки імунітету, яка більш виражена при штучному вигодовуванні, що проявляється зменшенням кількості функціональних маркерів Т-лімфоцитів (СД3+), субпопуляції Т-лімфоцитів - хелперів і індукторів (СД4+), субпопуляції цитотоксичних і супресорних Т-лімфоцитів (СД8+) з переважанням зниження СД8+, збільшенням хелперно-супресорного співвідношення, і посилюється з наростанням ступеня недоношеності.

5. Вигодовування недоношених дітей штучними молочними сумішами не має істотного впливу на стан гуморального імунітету.

6. Гідроліз і всмоктування вуглеводів у недоношених дітей залежить від ступеня недоношеності, віку і виду вигодовування. У дітей, які отримували суміш “Alprem” відмічалась більш висока активність розщеплення і абсорбції вуглеводів, ніж у дітей, які вигодовувались звичайною молочною сумішшю.

7. Рівень активації перекисного окислення ліпідів і ступінь порушень ультраструктури біологічних мембран у недоношених дітей пов'язані з гестаційним віком при народженні та характером вигодовування. Найбільш виражені ці процеси у дітей з недоношеністю ІІІ ступеня, які вигодовувалися звичайною молочною сумішшю “Малятко”.

8. Штучне вигодовування недоношених дітей із застосуванням суміші “Малятко” уповільнює процеси адаптації, становлення і дозрівання імунної системи, сприяє розвитку дисбіоза кишечника.

9. Застосування в комплексному виходжуванні недоношених дітей, що знаходяться на штучному вигодовуванні, спеціальної молочної суміші “Alprem” сприяє швидшій позитивній динаміці клінічних синдромів, істотнішій надбавці в масі тіла, метаболічній адаптації, нормалізує показники загального білка, К, Na, Са, рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів в периферичній крові; сповільнює процеси вільнорадикального окислення ліпідів, зменшує показники ендогенної інтоксикації.

Практичні рекомендації

На підставі проведених досліджень рекомендується:

При порційному введенні через назогастральний зонд дітям з недоношеністю II ступеня в першу добу життя суміш “Alprem” вводять по 1,2 мл 8 разів на добу, на другу добу - по 1,5 мл 8 разів на добу; на третю добу - по 1,8 мл 8 разів на добу; на четверту добу - по 2,4 мл 8 разів на добу; на п'яту добу - по 3 мл 8 разів на добу; на шосту-сьому добу - по 4 мл 8 разів на добу. Надалі швидкість збільшення кількості суміші “Alprem” повинна складати 20-30 мл/кг в добу, індивідуалізовано, враховуючи загальний стан дитини, толерантність до їжі.