Особливості хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, у хворих з надмірною вагою тіла

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

(14.01.03-хірургія)

УДК: 616.342-002.44-005.1-036.11-056:52-089

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Автореферат

ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОЇ

ХВОРОБИ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ, УСКЛАДНЕНОЇ КРОВОТЕЧЕЮ, У ХВОРИХ З НАДМІРНОЮ ВАГОЮ ТІЛА

ТАБІРІ СТЕФЕН

Харків -2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: д.мед.н., професор Бойко Валерій Володимирович- Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри госпітальної хірургії.

Офіційний опонент: д.мед.н., професор Дуденко Володимир Григорович - Харківський державний медичний університет, професор кафедри факультетської хірургії.

Актуальність теми. У даний час збільшується кількість пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, ускладненою гострою кровотечею. За даними вітчизняних і закордонних авторів, це ускладнення зустрічається в 20-30% хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки [Зайцев В.Т. та співавт., 1998; Саєнко В.Ф. та співавт., 1999; Дуденко В.Г. та співавт., 1999; Park K.G. et al., 1999 ].

В останнє десятиліття відзначається зростання надмірної ваги тіла як у жителів промислово-розвинутих країн, так і мешканців тих, які розвиваються, що становить не тільки медичну, але й соціальну проблему. Так, згідно з даними ряду дослідників, 20-30% осіб мають масу тіла, яка більш ніж на 15% перевищує норму [Бутрова С.А., 1999; Лаврик А.С., 1999; Marvin D., 1998; Popkin B.M. et. Al., 2000]. Особливі труднощі становить надання хірургічної допомоги хворим з гострою виразковою кровотечею, які мають надмірну вагу тіла [Бойко В.В. та співавт., 2000; Shahriari A. et. Al., 2000].

У хворих з надмірною вагою тіла спостерігаються кардіо-респіраторні порушення, що швидко наростають навіть при незначній крововтраті, швидко розвивається легенево-серцева недостатність. Вибір лікувальних заходів у пацієнтів з надмірною масою тіла, що сполучається з гострою шлунково-кишковою кровотечею виразкового генезу, повинен не тільки враховувати ступінь обсягу крововтрати, але й порушення функцій життєвоважливих систем організму [Гінзбург М.М. та співавт., 1996; Бойко В.В. та співавт., 1999; Schunket H., 2002].

Ряд авторів відмічають високий ризик рецидиву кровотечі у хворих з виразкою дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею, що сполучається з надмірною вагою тіла, навіть після проведення ендоскопічного гемостазу [Мірошникова Б.І. та співавт., 2000, Chow L.M., et al., 2001]. Вибір хірургічної тактики у пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею, за наявності надмірної ваги тіла залишається предметом дискусії. Остаточно не обґрунтовані терміни проведення оперативних втручань, їх обсяг у цієї групи хворих [Климович В.В. та співавт., 1998; Бойко В.В. та співавт., 2001; Kirk R.M. et al., 1998]. Відмічається висока кількість ускладнень у післяопераційному періоді в спостережуваних хворих з виразкою дванадцятипалої кишки, що кровоточить, за наявності надмірної маси тіла [Benoist S. et al., 2000; Chritiansen S. et al., 2000 ]. Післяопераційна летальність у таких хворих складає 30%, за даними ряду авторів [Лян Е.Г., 1996; Бойко В.В. та співавт., 1999; Shahriari A. et al., 2000].

Усе вищевикладене стало підставою для ретельного вивчення порушень систем гомеостазу до операції й у післяопераційному періоді у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладнену гострою кровотечею, з надмірною вагою тіла і розробки індивідуалізованого вибору лікувальної тактики й обсягу оперативного втручання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дослідження проведені згідно з планом науково-дослідної роботи Харківського державного медичного університету (№ державної реєстрації 0101U001903) “Особливості хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, у хворих з надмірною вагою”. Наведені в дисертаційній роботі дані отримані самостійно. Автором особисто проводився відбір клінічного матеріалу, особисто або з безпосередньою його участю розроблені та впровадженні в практику способи консервативного лікування, способу прогнозування та профілактики виникнення в післяопераційному періоді ускладнень, спосіб зменшення обсягу шлунка у хворих з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, в поєднані з надмірною вагою тіла. Самостійно проведена статистична обробка одержаних результатів, сформульовані основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації. Результати досліджень подані дисертантом у журнальних статтях, написаних особисто та у співавторстві.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - підвищення ефективності результатів хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки з гострою кровотечею у хворих з надмірною масою тіла шляхом диференційованого застосування консервативних і різних способів хірургічного лікування, з урахуванням порушень систем гомеостазу до операції й у ранньому післяопераційному періоді.

Задачі роботи:

1. Вивчити причини несприятливих результатів оперативного лікування у хворих з надмірною масою тіла на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею.

2. Вивчити спрямованість і ступінь відхилення досліджуваних показників систем гомеостазу (імунологічний статус, кислотно - лужний стан, функція зовнішнього дихання, стан згортувальної системи крові), до операції й у ранньому післяопераційному періоді у хворих з нормальною і надмірною масою тіла при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею.

3. Провести порівняльний аналіз ультраструктурних змін слизової оболонки дванадцятипалої кишки у хворих з нормальною і надмірною масою тіла при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею.

4. Провести порівняльний аналіз по виявленню Helicobacter pylori у хворих з нормальною і надмірною масою тіла при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, ускладненій кровотечею.

5. Оцінити лікувальну ефективність застосовуваних видів оперативного лікування на підставі аналізу безпосередніх результатів хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, у хворих з надмірною вагою тіла.

6. Розробити алгоритм діагностики й обґрунтувати диференційований вибір тактики й обсягу оперативного втручання у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладнену гострою шлунково-кишковою кровотечею, з надмірною масою тіла.

7. Розробити формулу прогнозу для кінця хірургічного лікування у хворих з надмірною вагою тіла з урахуванням досліджуваних параметрів при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, ускладненій кровотечею.

Об'єкт дослідження.Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, ускладнена гострою шлунково-кишковою кровотечею, у поєднанні з надмірною вагою тіла.

Предмет дослідження. Особливості імунологічних змін, змін кислотно - лужного стану крові, слизової оболонки шлунка та 12-палої кишки, ступінь ураження Helicobacter pylori і ультраструктурних порушень, а також особливості хірургічного лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладнену гострою шлунково-кишковою кровотечею, з надмірною вагою тіла.

Методи дослідження. Клінічний і імунологічний аналіз крові, коагулограма, дослідження кислотно - лужного стану крові, ультрамікроскопічне дослідження, ендоскопічне дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше проведене комплексне дослідження функції зовнішнього дихання, кислотно-лужного стану крові, імунної системи при хірургічному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої гострою шлунково-кишковою кровотечею, з надмірною вагою тіла, що можуть бути використані як окремо, так і в комплексі для характеристики і прогнозу ускладнень у ранньому післяопераційному періоді. Виявлено ультраструктурні особливості слизової оболонки дванадцятипалої кишки при виразковій хворобі у хворих з надмірною вагою тіла. Уперше встановлено пряму залежність між наявністю Helicobacter pylori і ступенем надмірної маси тіла в пацієнтів з виразкою дванадцятипалої кишки, що кровоточить. Запропоновано спосіб хірургічної корекції надмірної ваги тіла у хворих з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, ускладненою гострою шлунково-кишковою кровотечею. На основі результатів клінічного перебігу і вивчення деяких систем гомеостазу до операції й у ранньому післяопераційному періоді вперше розроблений алгоритм діагностики, лікувальної тактики у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладнену гострою шлунково-кишковою кровотечею, з надмірною вагою тіла.

Практичне значення одержаних результатів. Полягає в обґрунтуванні тактичних заходів: на етапі визначення джерела й активності кровотечі у хворих з II-III ступенем надмірної маси тіла на відміну від хворих з нормальною вагою тіла, за наявності активного і нестабільного гемостазу ( Forrest Ia, Ib, IIa, IIb) необхідно проводити інтенсифікацію передопераційної підготовки.

Використання комплексу досліджуваних параметрів (імунологічний статус, кислотно - лужний стан, стан згортувальної системи крові, виявлення Неlicobacter pylori) дозволяє вибрати раціональне ведення до операції і післяопераційного періодів (включаючи ерадикаційну противиразкову терапію).

Застосування розробленого алгоритму діагностики і лікування дозволяє знизити післяопераційні ускладнення і летальність.

Запропоновані нові методи виконання операції (Патент України: № 39760А, А61В17/00, від 15.06.2001), ефективної для лікування надмірної ваги тіла.

Результати дослідження впроваджені в практичну діяльність Інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України Харківської міської клінічної лікарні швидкої і невідкладної допомоги імені професора О.І. Мєщанінова, Харківської міської лікарні № 26, Дергачівської центральної районної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Наведені в дисертаційній роботі дані отримані самостійно. Автором особисто проводився добір клінічного матеріалу, особисто або за його участі розроблені і впроваджені в практику методики консервативної терапії, способи прогнозування і профілактики ускладнень у післяопераційному періоді, спосіб хірургічного лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладнену гострою шлунково-кишковою кровотечею, що сполучається з надмірною вагою тіла, спрямовані не тільки на корекцію виразкової патології, але й маси тіла. Самостійно проведена статистична обробка отриманих результатів, сформульовані основні положення дисертації, висновки і практичні рекомендації. Результати досліджень представлені дисертантом у журнальних статтях, написаних особисто й у співавторстві.

Апробація роботи. Матеріали роботи були представлені на засіданні кафедри госпітальної хірургії Харківського державного медичного університету, міжнародній конференції “Хірургічне лікування ожиріння” (травень 2001, Київ), конференції молодих вчених Харківського державного медичного університету “Медицина третього тисячоліття” (січень 2001, Харків).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 друкованих праць, 10 з них у спеціалізованих виданнях ВАК України, отримано декларативний патент, інші - матеріали конференцій, журнальні статті.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, п'яти розділів власних досліджень, заключної частини, практичних рекомендацій, висновків, покажчика літератури. Усього 156 сторінки з таблицями і малюнками. Покажчик літератури включає 235 джерел (124-країн СНД і України, 111-далекого зарубіжжя). Загальний обсяг таблиць та малюнків становить 7 стор.

2. ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Проведено комплексне спостереження 157 хворих, що знаходилися в клініці Інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України і міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги МОЗ України з 1973 по 2002 р. включно із приводу хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої гострою шлунково-кишковою кровотечею. З них пацієнтів із нормальної вагою тіла було 51, з надмірною вагою тіла - 106. Загальна характеристика лікувальних заходів у залежності від маси тіла наведена на рис. 1

Індекс ваги тіла визначався шляхом обчислення індексу маси тіла (Body Mass Index - BMI) за формулою (Cuschieri A., 2000):

Маса тіла (кг)

BMI = ______________________

Ріст2 (м 2)

при нормальній масі тіла BMI знаходиться в межах від 18,5 до 24,9.

Якщо BMI (кг/м 2 ) знаходиться в межах від 25,0 до 29,9 - I ступінь надмірної ваги тіла, від 30,0 до 39,9 - II ступінь надмірної ваги тіла (ожиріння), BMI ? 40 - III ступінь надмірної ваги тіла (морбідне ожиріння), BMI понад 50 - IV ступінь (украй важка форма ожиріння).

Ендоскопічне дослідження дванадцатипалої кишки і шлунка проводилося за допомогою фіброгастроскопа “GiFQ-20 фірми “Olympus”, і відеоендоскопічної системи WG-88 FP. Інформація про дослідження реєструвалася за допомогою PC "Pentium III". Місцевий гемостаз здійснювали за допомогою ендоскопічного ін'єктора шляхом введення в підслизовий шар судинозвужуючих розчинів (0,5% адреналіну й ізотонічного розчину натрію) і зрошення гемостатическим розчином (5% розчину амінокапронової кислоти в холодному вигляді). Кліпування виконувалося кліпатором “Olympus” HX-5QR, із застосуванням гемостатичних кліпс MD-859, MD-59.

Кількісне визначення імуноглобулінів проводили методом радіальної імунодифузії за Манчіні.

Для визначення Helicobacter pylori використовували біопсійний матеріал пілоричного відділу шлунка (по 3 біоптати) (Romero Gomez, 1998), що поміщали: один - у середовище із сечовиною для визначення уреазної активності, другий - для бактеріологічного дослідження, а третій - для цитологічного. Перегляд здійснювали бінокулярним мікроскопом МБС-2 і вивчали колонії в минаючому світлі.

Рис. 1 - Загальна характеристика лікувальних заходів у залежності від маси тіла

Вид лікувальних заходів НМТ ІМТ

Єндоскопічний гемостаз 10 (19,6%) 17 (16%)

Висічення виразки ДПК 5 (9,8%) 35 (33%)

Висічення виразки ДПК з ваготомією 33 (64,7) 55 (51%)

Резекція 3 (5,9%) 4(3,8%)

*НМТ- нормальна маса тіла; ІМТ- надмірна маса тіла

При вивченні ультраструктурних змін у зоні виразки дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, використовували гастробіоптати, що занурювалися в 1-% забуферний розчин читирьохокису осмію при температурі 4 °С на 2-3 години для фіксації. Ультраструктурні зрізи виготовляли на ультрамікротомі УМТП-6. Після монтажу на електролітичній сітці і після контрастування їх цитратом свинцю вивчали під електронним мікроскопом ЕМВ-100 БР при наростаючій напрузі 75 кВт. Збільшення підбиралося адекватне цілям дослідження і коливалося в межах 20000 - 50000 крат (Невзоров В.П., 2001).

Для оцінки кислотно-лужного стану використовували еквілібраційний метод за Astrup і метод рСО2 - електродом за Severinghaus. При цьому визначали такі показники, як рН, рСО2, ВВ чи ВЕ (сума буферних основ чи надлишок). У роботі використовували реактиви фірми “Био-тест” "Lachema", а дослідження проводили в сироватці крові в кількості 0,01 мл, поміщеній в 2 мл дистильованої води з додаванням 0,3 мл розчину індикатора.

Для зменшення маси тіла у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладнену кровотечею, з надмірною вагою тіла використовувалася методика хірургічної корекції надмірної ваги тіла, на яку отриманий декларативний патент України: № 39760А, А61В17/00, від 15.06.2001)

Результати досліджения та їх обговорення. Серед хворих, що знаходилися на лікуванні, переважали особи віком до 50 років, що склали 41,1 %. Пацієнти віком від 51 до 60 років склали 26,1 %, що вказує на соціальну значущість цієї патології. З них: чоловіків було 108, жінок - 49, що склало 69,8 % і 31,2 % відповідно.

Відповідно до поставлених задач хворі розділені на три групи. У першу групу (51) включені хворі, яким виконано хірургічне лікування з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої гострою шлунково-кишковою кровотечею, з нормальною масою тіла. Другу групу (43) склали хворі з аналогічною патологією, але з надмірною вагою тіла, яким виконане оперативне втручання при загальноприйнятих методах лікування. У третю групу (63) включені хворі з надмірною вагою тіла, яким також виконане хірургічне лікування з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої гострою шлунково-кишковою кровотечею, але з використанням запропонованих методів лікування в перед- і післяопераційному періодах. Усі досліджувані хворі мали надмірну вагу тіла аліментарно-конституційного типу.

Результати проведених досліджень показують, що у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладнену гострою шлунково-кишковою кровотечею, наявні глибокі зміни компенсаторних механізмів деяких показників гомеостазу.

Так, при аналізі протеїнограми встановлено, що концентрація загального білка в 2/3 досліджуваних хворих була нижча, ніж у практично здорових людей, але знаходилася в межах норми, наближаючись до її нижнього рівня.

Частіше, ніж гіпопротеїнемія, спостерігалася гіпоальбумінемія, що виявлена в 92 % хворих. Концентрація обсягу циркулюючих альбумінів була значно знижена, дефіцит її в середньому складав 24,3 % від належної кількості. Особливо велике зниження рівня альбуміну відмічалося у хворих у старшій віковій групі й у хворих з важким ступенем крововтрати. Так, у 75 % хворих старших за 60 років середня величина концентрації альбуміну складала 33 ± 4,8 г/л у порівнянні з 40,1 ± 4,9 г/л у всіх інших вікових групах і 35 ± 5,2 г/л важкого ступеня крововтрати в порівнянні з 40,5 ± 4,8 г/л у хворих з легким ступенем крововтрати. Середнє значення альбумін-глобулінового коефіцієнта було знижено до 0,9 ± 0,01, що свідчить про зниження альбуміну в крові у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладнену кровотечею, як у хворих із нормальною вагою тіла, так і з надмірною вагою. Нами виявлено, що серед хворих зі зниженням вихідного показника загального білка до 65 г/л і альбуміну нижче 30 г/л досить часто розвивалися гнійно-септичні ускладнення.

У хворих I досліджуваної групи відмічалися ще до операції вже при II ступені гострої шлунково-кишкової кровотечі істотні зміни клітинного і гуморального імунітету, що виявляються в зниженні вмісту CD3+, CD4+, CD22+, IgA і IgM на тлі підвищення CD8+ і IgG щодо вихідних значень. Післяопераційний період характеризувався порушеннями імунологічного стану організму, серед яких відмічалися зміни вмісту CD3+, CD4+, CD22+ убік зниження, IgA, IgM - убік зниження, і CD8+ і IgG - убік підвищення, які були відмічені на 1-7-у добу після операції з наступною тенденцією до нормалізації, що відмічалася на 7-у добу у хворих з I ступенем гострої шлунково-кишкової кровотечі, на 14-у добу - у хворих з II ступенем гострої шлунково-кишкової кровотечі. Однак при III ступені гострої шлунково-кишкової кровотечі до зазначеного терміну нормалізації як клітинного, так і гуморального імунітету не спостерігалося.

Таким чином, проведені дослідження показали, що у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладнену кровотечею і надмірною вагою тіла, наявні глибокі порушення імунологічної реактивності як до операції, так і в ранньому операційному періоді, виразність яких залежить від ступеня гострої шлунково-кишкової кровотечі. Частота післяопераційних ускладнень у цій групі склала 5,9%, а летальність - 1,96%.

Результати отриманих досліджень показали, що у хворих з надмірною вагою тіла частота скарг на слабкість, запаморочення, дьогтеподібне випорожнення була у 1,5-2 рази частіша, ніж у хворих із надмірною вагою тіла. Також у цих пацієнтів помічено високу імовірність повторних кровотеч, збільшення термінів давнини захворювання, а виразка частіше локалізувалася в постбульбарних відділах дванадцятипалої кишки. Крім цього, супутня патологія зустрічалася в них у 3-7 разів частіше, ніж у пацієнтів із нормальною вагою тіла. Ефективність ендоскопічного гемостазу у хворих з надмірною вагою тіла помічена в 67,4% спостережень, у той час як у хворих із нормальною вагою тіла вона відмічалась у 90%.

Також установлено, що у хворих з надмірною вагою тіла, оперованих із приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, у порівнянні з першою групою, ще до операції наявні більш глибокі зміни клітинного і гуморального імунітету, що виражалися істотним зниженням показників CD3+, CD4+, CD22+ і підвищенням CD8+ і IgG. Глибина цих змін залежала більшою мірою від ступеня ОЖКК і меншою мірою від ступеня надмірної ваги тіла. Операція так само, як у хворих першої досліджуваної групи, приводила до збільшення наявних порушень, що проявилося подальшим зниженням показників CD3+, CD4+ і CD22+ на тлі підвищення CD8+ з наступною тенденцією до стабілізації на сьому добу після операції і нормалізації до рівня вихідних значень до моменту виписки, що відмічалася лише при I ступені гострої шлунково-кишкової кровотечі і I ступені надмірної ваги тіла. При II ступені гострої шлунково-кишкової кровотечі до зазначеного терміну намітилася тенденція до досягнення рівня вихідних значень, а при III ступені гострої шлунково-кишкової кровотечі не помічено тенденції до досягнення вихідних значень.

У цієї категорії хворих також установлено достовірне зниження часу згортування крові (6,94 ± 0,57). Наявне достовірне збільшення протромбінового індекса і концентрації фібриногену, а також зниження фібринолітичної активності в порівнянні з одноіменними показниками хворих з надмірною вагою тіла I і II ступеня і нормальною вагою тіла.

У порівнянні з пацієнтами першої групи наявні істотні розбіжності у функції зовнішнього дихання і кислотно-лужного стану крові. Так, у хворих з II-III ступенем надмірної ваги тіла відмічене збільшення середньої частоти дихання на 28,6%, збільшення середнього хвилинного об'єму на 37,5% з рівнобіжним зниженням обсягу максимальної вентиляції легень на 31,3% і життєвої ємності лечень на 47,6% (таблиця 1). Дані кислотно-лужного стану у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладнену кровотечею, із надмірною вагою тіла вказували на наявність компенсованого хронічного дихального ацидозу (зниження рН, підвищення РаСО2, тахіпное).

До третьої післяопераційної доби відзначалася деяка стабілізація і показників функції зовнішнього дихання, і кислотно-лужного стану крові. До 7 доби після операції стан хворих стабілізувався. Показники функції зовнішнього дихання і кислотно-лужного стану крові практично не відрізнялися від вихідних значень, а в деяких випадках навіть були кращі, ніж вихідні значення. Наявна характеристика глибоких порушень гомеостазу, що відзначалася у хворих з надмірною вагою тіла при хірургічному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, не могла не відбитися на безпосередніх результатах лікування. Так, частота післяопераційних ускладнень і летальність збільшилися з 5,9% і 1,9% у хворих I групи до 27,91% і 11,65% відповідно у хворих II групи.

Характерною рисою ультраструктурних змін слизової оболонки дванадцятипалої кишки у хворих з надмірною вагою тіла були дистрофічні зміни в мітохондріях, ендоплазматичному ретикулумі, комплексах Гольджи, вони виявляються у вигляді осередкового лізису мембранних структур і деструктивних змін щіткової облямівки, що створює умови для транслокації бактерій і є фактором ризику у виникненні рецидиву виразкової хвороби.

Таким чином, у хворих з надмірною вагою тіла, що страждають на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладнену кровотечею, в слизовій оболонці 12-палої кишки виявлені зміни, характерні для клітин, що знаходяться в гіперактивному стані. У цитоплазмі гладких клітин спостерігається гіперплазія гранулярного ендоплазматичного ретикулуму, безліч мітохондрій і гіпертрофований пластинчастий цитоплазматичний комплекс Гольджи, що структурно підтверджує наявність напруженості метаболічних процесів на ультраструктурному рівні. У цитоплазмі гладких клітин виявлені численні секреторні гранули.

Крім цього, у хворих з надмірною вагою тіла відмічено достовірну відмінність у присутності Helicobacter pylori убік збільшення надмірної ваги тіла. У хворих із нормальною вагою тіла ця виявляємість зустрічалася в 58,3% хворих, у той час як у хворих з надмірною вагою тіла - II вона відмічена в 72,7% хворих. Існує пряма залежність у виявленні Helicobacter pylori і від ступеня гострої шлунково-кишкової кровотечі. При I ступені гострої шлунково-кишкової кровотечі у хворих із нормальною вагою тіла виявлену Helicobacter pylori помічено в 58,3% хворих, а при III ступені гострої шлунково-кишкової кровотечі - у 65,5 % хворих. У хворих з III ступенем надмірної ваги тіла і III ступенем гострої шлунково-кишкової кровотечі Helicobacter pylori виділено у 83,3% хворих. Виявлена закономірність підтверджує необхідність застосування антибактеріальної терапії (метронідазол і тетрациклін) у післяопераційному періоді в комплексі з противиразковою терапією для попередження рецидиву виразкової хвороби, особливо у хворих з надмірною вагою тіла.

Результатами наших досліджень установлено, що у хворих третьої групи, як і в хворих другої групи, до операції наявні глибокі порушення гомеостазу, що характеризуються типологічними змінами. В доопераційному періоді відмічаються зміни клітинного і гуморального імунітету, що вірогідно не відрізнялися від результатів другої групи хворих. Підготовка цих пацієнтів дооперації була індивідуальна і залежала від таких факторів: ступеня гострої шлунково-кишкової кровотечі і надмірної ваги тіла, наявності супутньої патології, компенсаторних можливостей серцево-судинної і дихальної систем, тобто комплексу факторів, що обтяжують післяопераційний перебіг чи ступінь операційного ризику, який оцінювався за шкалою American Association of Anesthesiologist (ASA).

Першочергова увага приділялася виявленню компенсаторних можливостей серцево-судинної системи, функціональних резервів дихальної системи, зрушень водно-сольового обміну і кислотно-лужного стану і адекватної корекції виявлених порушень гомеостазу.

У хворих третьої досліджуваної групи (виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, ускладнена кровотечею, з надмірною вагою тіла) передопераційна підготовка і ведення післяопераційного періоду трохи відрізнялися від таких у хворих II-ої групи.

Величезну роль у корекції гіповолемічних розладів відіграє своєчасне заповнення водяних секторів інфузійними середовищами і якісний їхній склад. У порівнянні з хворими з нормальною вагою тіла потреба організму в рідині хворого з надмірною вагою тіла повинна бути не менше 40 мл/кг, а осмотичні властивості розчинів повинні перевищувати загальноприйняті. З цією метою ми використовували крохмал-утримуючі розчини типу стабізол (рефортан). Показанням для введення останніх вважали наявність першого ступеня дефіциту ОЦК. Індивідуально-активна тактика дозволяє диференційовано підходити до вирішення питань оцінки тяжкості крововтрати, стану хворого за АРАСН II і ступеня надмірної ваги тіла, діагностиці джерела кровотечі і вибору термінів виконання операції із широким клінічним упровадженням ендоскопічних методів гемостазу, що сприяє значному поліпшенню результатів (P<0,01) лікування хворих з гострою шлунково-кишковою кровотечею виразкового генезу.

При II ступені гострої шлунково-кишкової кровотечі перевагу надавали препаратам крові (альбумін 10-20%, кріоконсервована плазма, еритроцитарна маса, перфторан), гіпертонічному розчину хлористого натрію (10% NаCl -100-200мл.) і збільшенню швидкості введення інфузій, що повинна визначатися на підставі показників ЦВД і кислотно-лужного стану для ліквідації небажаних наслідків у системі артеріовенозного мікроциркуляторного річища. При III ступені гострої шлунково-кишкової кровотечі, крім загальноприйнятої трансфузійно-інфузійної терапії, при зниженні показників гемодінамики до рівня субкоменсованих (90 мм.рт.ст.) вважаємо за необхідне застосовувати інотропну підтримку.

Поряд зі стандартними оперативними втручаннями, що здійснюють остаточний гемостаз виразки дванадцятипалої кишки, що кровоточить, нами одночасно запропонований і спосіб хірургічної корекції надмірної ваги тіла (Патент України: № 39760А, А61В17/00, Бюл. № 5 2001р.).

Характерною особливістю пропонованої методики було формування серозно-м'язової манжети за умовною лінією від нижнього полюса селезінки до малої кривизни \/ і Л подібними швами, що виконували через один, на відстані 0,5 см. (рис. 2). виразковий хвороба дванадцятипалий кишка

Відповідно до розробленої методики виконані оперативн втручання в 17 хворих. У всіх оперованих хворих через 4,5 - 6 місяців досягнуто позитивного ефекту, що проявився поліпшенням загального стану, зниженням артеріального тиску, зменшенням головних болів. Середня втрата ваги склала 10,79 ±0,95 кг. Відзначено поліпшення показників функції зовнішнього дихання, а показники загального холестерину і холестерину ліпопротеїдів низької щільності вірогідно зменшувалися.

Таким чином, запропонована хірургічна технологія є ефективним і надійним способом лікування сполученої патології - виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої гострою шлунково-кишковою кровотечею і надмірною вагою тіла. Запропонований комплекс лікувальних заходів, проведений до операції й у післяопераційному періоді, розроблений з урахуванням ступеня операційного ризику й особливостей порушень гомеостазу у хворих з надмірною вагою тіла, дозволив поліпшити безпосередні результати хірургічного лікування.

Так, післяопераційні ускладнення і летальність вірогідно зменшилися з 27,8%, і 11,7% у хворих II групи до 19% і 6,3% у третьої групи відповідних хворих.

Аналіз клінічних спостережень, дані про ендоскопічні особливості характеру виразки, активність кровотечі, розташування, про кількість виразок, ефективність гемостазу, виявлену Helicobacter pylori, ультраструктурні зміни слизової оболонки 12-палої кишки в залежності від надмірної ваги тіла, а також безпосередні результати хірургічного лікування в кожній із трьох досліджуваних груп дозволили розробити алгоритм діагностики і вибору програми лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладнену кровотечею, при надмірній вазі тіла. Останній передбачає на першому етапі оцінку ступеня гострої шлунково-кишкової кровотечі і надмірної ваги тіла, компенсаторності кардіореспіраторних порушень. На другому етапі уточнюється характер і джерело кровотечі (за Forrest, 1974), можливість ендоскопічного гемостазу. На третьому етапі в залежності від ефективності ендоскопічного гемостазу проводять консервативне чи оперативне лікування.

Для прогнозу безпосередніх результатів хірургічного лікування проведена статистична обробка анамнестичних, об'єктивних, ендоскопічних та інших факторів і розроблена формула кінців хірургічного лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладнену гострою шлунково-кишковою кровотечею, з надмірною вагою тіла.

Якщо розрахунковий показник менший за 1,5, то прогнозується успішний результат. Якщо розрахунковий показник дорівнює або більший 1,5, то прогнозується результат з ускладненнями, у тому числі летальний. Відповідно до отриманих результатів лікування і розрахованого алгоритму, точність прогнозу склала 87,8%

У процесі дослідження було встановлено, що вивчення порушень і компенсарторних можливостей імунологічної реактивності, функції зовнішнього дихання, кислотно-лужного стану крові, згортувальної системи крові, анамнестичних і об'єктивних даних дозволяє уточнити особливості перебігу захворювання, більш повноцінно оцінити наявні зміни гомеостазу при хірургічному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої гострою шлунково-кишковою кровотечею, у хворих з надмірною вагою тіла, що має важливе значення у виборі адекватної патофізіологічно обґрунтованої програми лікування. Крім цього, застосування розробленого алгоритму діагностики, диференційованого вибору тактики й обсягу оперативного втручання запропонованого способу ведення до операції і післяопераційного періодів дозволили поліпшити безпосередні результати хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої гострою шлунково-кишковою кровотечею, у хворих з надмірною вагою тіла, а розроблена формула прогнозу результату лікування може бути використана з імовірністю в 87,8%.

ВИСНОВКИ

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСРТАЦІЇ

Бойко В.В., Криворучко И.А., Донец Н.П., Тарабан И.А., Стефен Табири, Битчук Е.Д. Особенности хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, у больных с избыточной массой тела // Вісник Морської Медицини. - № 2 (14) квітень-червень. - 2001. - С. 43-45.

Хижняк А.А., Стефен Табири, Красносельский Н.В., Тарабан И.А, Грома В.Г. Особенности нарушений внешнего дыхания и кислотно-основного состояния при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, у больных с избыточной массой тела // Харківскька хірургічна школа. - 2002. - № 3(4). - C. 64-69.

Бойко В.В., Стефен Табири. Изучение ультраструктуры клеток двенадцатиперстной кишки больных с избыточной и нормальной массой тела при язвенной болезни, осложненной кровотечением //Експеримаментальна і клінічна медицина. - 2002. - № 2.- С.127-131.

Стефен Табири. Сравнительная оценка функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, у больных с ожирением и нормальной массой тела // Медицина сегодня и завтра. - 2002. - № 4. - С. 117-120.

Стефен Табири. Сравнительная оценка эндоскопической диагностики и эффективность эндоскопического гемостаза больных с избыточной и нормальной массой тела // Український журнал екстремальної медицини. - 2002. - № 4. - С. 50-54.

Бойко В.В., Стефен Табири, Невзоров В.П. Ультраструктуры клеток двенадцатиперстной кишки больных с избыточным весом в усовиях язвенной болезни, осложненной кровотечением // Врачебная практика. - 2002. - № 6. - С. 5-8.

Бойко В.В., Табири Стефен, Гончаренко Л. Й. Хеликобактероз желудка у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, и с сопутствующей избыточной массой тела // Харківскька хірургічна школа. - 2003. - № 1. - С. 67- 68.

Бойко В.В., Стефен Табири. Алгоритм диагностики и дифференцированного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, с избыточной массой тела // Експериментальна і клінічна медицина. - 2003. - № 1.- С.153-155.

Бойко В.В., Стефен Табири, Филипцов В.И. Прогноз исхода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением у больных с избыточной массой тела // Український журнал екстремальної медицини. - 2003. - № 1. - С. 39-42.

Грома В.Г., Тарабан И.А., Стефен Табири, Битчук Е.Д., Водка М.Е. Результаты хирургического лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечнием и сопутствующим ожирением // Збірник тез конференції молодих вчених Харьковского державного університету, Харків, 17-18 січня 2001р - Харків. - С. 12-13.

Бойко В.В., Табири Стефен. Прогностическая оценка исхода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением у больных с избыточной массой тела //Сборник статей “Политравма” Харьков 2003. -С. 368-370.

Бойко В.В. Стефен Табири, Тарабан И.А., Криворучко И.А., Грома В.Г., Битчук Е.Д. Обзор литературы: проблема избыточной массы тела у больных с осложненными формами язвенной болезни // Харківскька хірургічна школа. - 2001. -№ 1.- С. 82-87.

Пат. України № 39760А, А61В17/00. Спосіб лікування хворих із надмірною вагою тіла, ХДМУ, Бойко В.В., Стефен Табірі, Криворучко І.А., Тарабан І.А. Заява № 2001020969 від 13.02.2001. Опубл.: Бюл. № 5 2001р.

Бойко В.В., Тарабан И.А., Криворучко И.А, Стефен Табири, Битчук Е.Д. Коррекция ожирения у пациентов с язвенной болезнью, осложненной кровотечением //Матеріали конф. “Хірургічне лікування ожиріння”:. - К., 2001р. - С. 3- 4.

АНОТАЦІЯ

Табірі Стефен - Особливості хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, у хворих з надмірною вагою тіла.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Харківський державний медичний університет МОЗ України. - Харків. 2003.

Робота ґрунтується на вивченні результатів хірургічного лікування 106 пацієнтів з дуоденальною виразковою кровотечею в поєднанні з надмірною вагою тіла, що знаходилися на лікуванні в Харківському науково-дослідному інституті загальної і невідкладної хірургії АМН України. Отримані результати зрівняно з даними про 51 хворого з дуоденальною виразковою кровотечею у хворих з нормальною масою тіла.

Запропонований комплекс вивчення клініко-лабораторних показників дозволяє повноцінно оцінити зміни систем гомеостазу, серед яких більшою мірою порушується клітинний імунітет, функції зовнішнього дихання, кислотно-лужний баланс і згортувальна система крові. Глибина цих змін залежить як від ступеня крововтрати, так і від ступеня надлишкової маси тіла.

Характерною рисою ультраструктурних змін слизової ДПК у хворих з надмірної ваги тіла були дистрофічні зміни в мітохондріях, ендоплазматичному ретикулумі, комплексах Гольджи, що виявляються у вигляді осередкового лізису мембранних структур і деструктивних змін щіткової облямівки, що створює умови для транслокації бактерій і є чинником ризику у виникненні рецидиву виразкової хвороби

У хворих з надмірною вагою тіла виявлену Helicobacter pylori помічено в 72,7% хворих, у той час як у хворих з нормальною вагою тіла - у 58,3%. Частота виявлення знаходиться в прямопропорційній залежності від ступеня надмірної ваги тіла, що при III ступені надмірної ваги тіла помічено в 83,3% спостережень.

У дисертаційній роботі запропонований метод хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в пацієнтів з надмірною вагою тіла, що усуває не тільки причини кровотечі виразкового генезу, але й коригує надмірну вагу тіла.

Максимальні зміни досліджуваних параметрів спостерігаються в 1-у - 3-ю добу після операції з наступною нормалізацією на 7-у добу у хворих із нормальною вагою тіла при I ступені кровотечі, стабілізацією і нормалізацією на 14-у до рівня вихідних у хворих з надмірною вагою тіла при кровотечі I ступеня. Однак у хворих з надмірною вагою тіла II- III ступеня при II і III ступені кровотечі до моменту виписки (14-а доба) досягнення значень вихідного рівня не наставало.

Розроблений алгоритм діагностики і диференціальної тактики та вибору оперативного втручання з урахуванням пропонованих особливостей ведення при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, ускладненій кровотечею, у хворих з надмірною вагою тіла дозволив знизити післяопераційні ускладнення і летальність з 27,8%, 19% при загальноприйнятих лікувальних заходах до 11,7%, 6,3% відповідно.

Ключові слова: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, кровотеча, надмірна вага тіла, хірургічне лікування, індекс ваги тіла.

Табири Стефен. Особенности хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, у больных с избыточной массой тела.- Рукопись.

Диссертациия на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Харьковский государственный медицинский университет МЗО Украина. - Харьков. 2003.

Работа основана на изучении результатов хирургического лечения 106 пациентов с дуоденальным кровотечением, сочетающимся с избыточной массой тела, которые находились на лечении в Харьковском научно-исследовательском институте общей и неотложной хирургии АМН Украины. Полученные результаты сравнены с данными о 51 больном с дуоденальным кровотечением у больных с нормальной массой тела. Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) проведено у 95,5% больных (150), - т.е. у 96,2% (102) больных с избыточной массой тела (ИМТ) и у 94,1% (48) больных с нормальной массой тела (НМТ). Изучение характера локализации язв в ДПК в зависимости от массы тела (МТ) показало, что у больных с ИМТ чаще язва локализовалась в постбульбарных отделах (43,4 %), в то время как у больных с НМТ язва в указанных отделах локализовалась лишь в 11,8 % наблюдений. Кроме этого, у 4 (5,8 %) больных с ИМТ II-III степени было сочетанное расположение язв в желудке и ДПК, а у больных с НМТ этого сочетания не наблюдалось. Активность кровотечения из язвенного кратера во время эндоскопии определялась согласно классификации по Forrest (1974) [159]. При ИМТ активное струйное кровотечение (Ia, Ib) наблюдалось у 9 (18,7%) больных с НМТ и у 48 (47%) больных с ИМТ. Остановившееся кровотечение отмечалось (IIa - видимый сосуд в дне язвы, IIb - язвенный кратер выполнен тромбом, сгустком крови) - у 14 (29,2%) больных с НМТ и у 28 (27,5%) больных с НМТ. Полное остановившееся кровотечение III (язвенный дефект выполнен фибрином или чистое основание) отмечалось у 25 (52,1%) больных НМТ и у 26 (25,5%) больных с ИМТ.

Эндоскопический гемостаз использовался у больных с ИМТ в 16% случаев (у 17 из 106), однако его эффективность составляла 64,7 % (у 11 из 17), в то время как у больных с НМТ она отмечена в (90 %) случаев (у 9 из 10 больных).

Оперативные вмешательства, выполненные в объеме иссечения язвы с ваготомией, наиболее часто использовались у больных с НМТ (64,7 %) и у больных с ИМТ I степени (64,5 %). Резекция желудка у больных с НМТ и с ИМТ -5,9% и 3,8% соответственно.

Предложенный комплекс изучения клинико-лабораторных показателей позволяет полноценно оценить изменения систем гомеостаза, среди которых в большей степени нарушаются клеточный иммунитет, функция внешнего дыхания, кислотно-щелочное состояние и свертывающая система крови. Глубина этих изменений зависит как от степени кровопотери, так и от степени избыточной массы тела.

Отличительной особенностью ультраструктурных изменений слизистой двенадцатиперстной кишки у больных с избыточной массой тела являлись дистрофические изменения в митохондриях, эндоплазматическом ретикулуме, комплексах Гольджи, проявляющиеся в виде очагового лизиса мембранных структур и деструктивных изменений щеточной каемки, что создает условия для транслокации бактерий и является фактором риска в возникновении рецидива язвенной болезни

У больных с избыточной массой тела выявляемость Helicobacter pylori отмечена у 72,7% больных, в то время как у больных с нормальной массой тела - у 58,3%. Частота выявляемости находится в прямопропорциональной зависимости от индекса массы тела, которая при III степени избыточной массой тела отмечена в 83,3% наблюдений.

В диссертационной работе предложен метод хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов с избыточной массой тела, устраняющий не только причину острого желудочно-кишечного кровтечения язвенного генеза, но и корригирующий избыточную массу тела.

Максимальные изменения исследуемых параметров наблюдаются в 1-е - 3-и сутки после операции с последующей нормализацией на 7-е сутки у больных с нормальной массой тела при I степени острого желудочно-кишечного кровотечения, стабилизацией и нормализацией на 14-е сутки до уровня исходных у больных с избыточной массой тела при остром желудочно-кишечном кровотечении I степени. Однако у больных с избыточной массой тела II- III степени при II и III степени острого желудочно-кишечного кровотечения к моменту выписки (14-е сутки) достижения значений исходного уровня не наступало.

Разработанный алгоритм диагностики и дифференциальной тактики и выбора оперативного вмешательства с учётом предлагаемых особенностей ведения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной острым желудочно-кишечным кровотечением, у больных с избыточной массой тела позволил снизить послеоперационные осложнения и летальность с 27,8%, 19% при общепринятных лечебных мероприятиях до 11,7%, 6,3% соответственно.