Оптимізація дермотензії при усуненні рубцевих алопецій

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський державний медичний університет

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.03 - хірургія

Оптимізація дермотензії при усуненні рубцевих алопецій

Коркунда Світлана Володимирівна

Харків 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Григор'єва Тамара Григорівна Харківська медична академія післядипломної освіти, професор кафедри травматології, ортопедії га комбустіології, керівник Харківського опікового центру

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Дуденко Володимир Григорович Харківський державний медичний університет МОЗ України професор кафедри факультетської хірургії

доктор медичних наук, лауреат Державної премії України в галузі науки та техніки, заслужений лікар України, професор Біжко Іван Петрович Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України професор кафедри хірургічних хвороб

Провідна організація: кафедра хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Щупика МОЗ України.

Захист відбудеться „28”листопада 2002р. о 1330 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 в Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

Поштова адреса: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківського державного медичного університету за адресою: 61022, м. Харків, Леніна, 4.

Автореферат розіслано „28” жовтня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої ради, доктор медичних наук, професор Петренко Г.Д.

1. Загальна характеристика роботи

алопеція опік дермотензія хірургічний

Актуальність тем. Зміна структури опікового травматизму, збільшення питомої ваги хворих з глибокими ураженнями стає важливою соціальною та клінічною проблемою (Повстяной Н.Е., 1997, 2000; Григорьева Т.Г. й соавт., 2000), бо цією обставиною визначається як зростання летальності, так й інвалідності. Лише хворі з опіками IV ступеня складають більше 18 % з усіх потерпілих від глибоких опіків, для яких характерними є особлива тяжкість перебігу, велика частота ускладнень, розвиток грубих деформацій, які спричиняють погані анатомо-функціональні закінчення (Кичемасов С.Х., 1990; Фисталь Э.Я., 1997, Shahin А.et al., 1998). Особливу проблему в зв'язку з цим складає глибоке ураження відкритих анатомічних зон (волосиста частина голови, обличчя, шия, кисті), наслідки лікування яких є помітними для оточуючих і незборимою психотравмою для хворих.

Останнім часом раннє хірургічне втручання при опіках ІІІ-Б та IV ступенів стає методом вибору (Белоусов А.Е., 1989, 1991; Повстяной Н.Е., 1999; Shen Z., 1994; Гусак В.К. й др., 2000) так само і для реконструкції ділянок остеонекрозів кісток склепіння черепа (Lutz B et а1., 1998; Tanaka Y еt а1., 1998). Проте запобігання загибелі глибоких анатомічних структур завдяки їхньої реваскуляризації шляхом раннього закриття ран повноцінним кровопостачальним покривом або комплексом тканин, якщо ураження локалізоване в зоні волосистої частини голови, як правило, призводить до формування алопеції.

Новим підходом до реабілітації цього контингенту хворих у гострому періоді травми є технологія інтенсивної дермотензії, при реалізації якої вирішується задача як реваскуляризації зони ураження, так і досягнення остаточних анатомо-функціональних та естетичних результатів ще на етапі превентивного хірургічного лікування глибоких опіків склепіння черепа (Григорьева Т.Г., 1991, 1999; А.Д.Ф. Камал, 1997, Гусак В.К. й соавт., 2000). Крім того, дермотензія залишається методом вибору для усунення алопецій при реабілітації осіб, що перенесли термічну травму (Ваганова Н.С., 1993; Повстяной Н.Е., 1995; Ф.М. Рида, 1997). Відомо також, що відсоток післяопераційних ускладнень при дермотензії у названій зоні залишається високим -- до 22-31 % (Ваганова Н.С., 1993; Мороз А.Р. й соавт, 2000), що, на наш погляд, зумовлено морфофункціональними властивостями шкіри голови людини, які вимагають застосування особливих параметрів технології ведення дермотензії, тактики оперативних втручань, відмінних від тих, що застосовують при розтягненні гладкої шкіри. Відсутність клінічної класифікації післяопікових алопецій не сприяє вибору раціональної оперативної тактики, що впливає як на ускладнення, так і на кінцевий результат лікування цих хворих.

Зв'язок роботи з планами та темами. Дисертацію виконано згідно з планом науково-дослідних робіт Харківської медичної академії післядипломної освіти на кафедрі травматології, ортопедії та комбустіології. Вона виходить із завершеної НДР “Удосконалення консервативних та хірургічних методів реабілітації осіб, що постраждали від важкої термічної та комбінованої травми” (держ. реєстрація за № 0198и002990). Автор прийняв участь у розробці наукової концепції застосування інтенсивного режиму дермотензії в зоні волосяної частини голови та обґрунтуванні основних принципів його використання у клінічній практиці при усуненні рубцевих алопецій.

Мета дослідження -- підвищення ефективності хірургічного лікування післяопікових та посттравматичних алопецій.

Задачі дослідження:

1. Вивчити структурно-функціональні особливості шкіри волосистої частини голови людини в динаміці її розтягнення та росту при дермотензії.

2. Порівняти результативність процесу дермотензії при реалізації помірного та інтенсивного режимів розтягнення тканин у зоні волосистої частини голови.

3. Удосконалити оперативно-тактичні заходи одержання і використання пластичного матеріалу, здобутого методом інтенсивної дермотензії в анатомічній зоні волосяної ділянки голови людини.

4. Розробити експресний метод оцінки перебігу дермотензії і прогнозування розвитку можливих ускладнень при інтенсивній дермотензії волосяної ділянки голови людини.

5. Вивчити клінічну ефективність оптимізованої технології дермотензії шкіри волосистої частини голови у порівнянні з узвичаєними технологіями.

6. Розробити клінічну класифікацію післяопікових та посттравматичних алопецій з метою визначення оптимального хірургічного лікування.

Об'єкт дослідження -- хворі з післяопіковими та посттравматичними алопеціями.

Предмет дослідження -- м'які тканини волосистої частини голови у розтягуваній дермотензійній та симетричній інтактній зонах.

Методи дослідження. Використано ретроспективний аналіз історій хвороб пацієнтів з рубцевими алопеціями, проведені морфологічні, мікрофотометричні та планіметричні дослідження, клінічні спостереження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше винайдено причинний взаємозв'язок між клініко-морфологічними особливостями волосоносної шкіри голови людини та ефективністю процесу дермотензії, що впливає на кількість і якість здобутого пластичного матеріалу; оптимізовані параметри інтенсивності дермотензії для цієї анатомічної зони; вивчено анатомічні особливості рубцевих алопецій і запропоновано клінічну класифікацію рубцевих післяопікових і посттравматичних алопецій з метою їх усунення методом дермотензії; вивчено морфологічні особливості шкіри волосистої частини голови та її придатків в процесі дермотензії, здійснюваної у помірному та інтенсивному режимах; виявлено критерії і запропоновано технологію прижиттєвого визначення функціонального стану волосяного покриву голови у процесі дермотензії на основі мікрофотометрії; вивчені ускладнення, наслідки і віддалені результати лікування алопецій методом керованої дермотензії.

Практичне значення одержаних результатів: запропонована класифікація рубцевих алопецій дозволяє більш диференційовано оцінювати тяжкість патології, вибирати операційну тактику і визначати прогноз лікування; під час хірургічного усунення алопеції методом дермотензії слід ураховувати виявлені морфофункціональні зміни шкіри волосистої частини голови людини при її розтягненні; розроблені оперативно-тактичні заходи здійснення дермотензії в зоні волосистої частини голови сприяють підвищенню ефективності одержання пластичного матеріалу (завдяки інтенсифікації процесу) -- у два рази, а зниженню кількості різноманітних ускладнень -- у 2,3 рази; розроблені методичні рекомендації по використанню методики при усуненні рубцевих алопецій.

Розроблені в роботі класифікація, методи вибору та здійснення хірургічного лікування алопецій впроваджені у практику роботи Київського, Харківського, Вінницького опікових центрів. Видані методичні рекомендації “Оперативне лікування наслідків глибоких опіків методом дермотензії” (Харків, 1998). Матеріали дисертації використовуються у педагогічному процесі на кафедрі травматології, ортопедії та комбустології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок автора. Автором самостійно проаналізовано джерела літератури з поданої теми; проведено клініко-лабораторні та гістологічні дослідження, з яких особисто виконано 60 % клінічної роботи; удосконалено методику керованої дермотензії; проведено статистичну обробку і аналіз цифрового матеріалу; сформульовано висновки і розроблено практичні рекомендації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації було представлено на International congress of immunorehabilitation (Анталія, 1997), Третьому конгресі хірургів України (Харків, 21-23 травня, 2000), конференціях молодих вчених ХМАПО (І998-І999).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 друкованих праць, з них статей у наукових журналах (у фахових виданнях України)-- 3; збірниках наукових праць -- 3; а також 4 тез у матеріалах наукових конференцій.

Структура та об'ємі дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, чотирьох глав власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури. Робота викладена на 143 сторінках машинописного тексту, містить 36 малюнків та 11 таблиць (на 20 сторінках); текст основної частини дисертації міститься на 122 сторінках. До списку літератури увійшло 186 назв друкованих праць, з них російською та українською мовами -- 100, іноземними -- 86 назв.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Зміст та загальний об'єм проведених досліджень відповідно поставленим задачам викладено у таблиці 1.

Клінічна характеристика груп хворих. Матеріалом роботи стало 190 історій хвороб пацієнтів 4 МКЛМНД, що зазнали травми м'яких тканин склепіння черепу, що в свою чергу призвело до формування рубцевої алопеції.

Таблиця 1 Зміст та об'єм проведених досліджень

Вивчення анатомічних особливостей рубцевих алопецій, аналіз призведеного лікування показав, що не існує систематизованого підходу до хірургічного лікування рубцевих алопецій. Це дозволило нам обґрунтувати та скласти клінічну класифікацію рубцевої алопеції.

Безпосередньо клінічне дослідження проведено у 40 хворих з рубцевими алопеціями, у яких дермотензію проведено з допомогою оптимізованої технології дермотензії -- в інтенсивному режимі -- основна група (19 люд.) та традиційним методом -- з помірному режимі -- контрольна група (21 люд.). Вік пацієнтів основної групи становив 12-42 років, з них осіб чоловічої статі було 13, жіночої -- 6. Шести хворим (32%) імплантовано по два ендоекспандери, тринадцяти (68%) -- по одному, всього ж імплантовано 25 експандерів. У трьох хворих (15,8%) рубцева алопеція розташовувалася у передніх відділах волосистої частини голови, у восьми (42,1 %) -- в центральних, у п'яти (26,3 %) -- в задніх, у трьох пацієнтів (15,8 %) -- в різних анатомічних зонах, тобто була поширеною. Порушення лінії росту волосся по передньому краю спостерігалося у одного хворого (5,3 %), по задньому -- у трьох осіб (15,8 %).

Контрольну групу склали 21 пацієнт віком від 6 до 57 років, з них -- 15 чоловіків і 6 жінок. У шести пацієнтів (28,6 %) рубцева алопеція локалізувалася у передніх відділах, у чотирьох осіб (19 %) -- в центральних, у шести (28,6 %) була субтотальною і у трьох (14,3 %) -- плямистої форми. Лінія росту волосся по передньому краю порушувалася у двох хворих (9,5 %), по задньому -- у трьох (14,3%). Тринадцяти пацієнтам (62%) дермотензію зробили за допомогою одного тканинного експандера, восьми хворим (38%) -- за допомогою двох. Всього імплантовано 29 експандерів.

В обох групах застосовували експандери вітчизняного виробництва НТЦ “Ника” (Москва) та фірми “Віалатекс” (Україна) прямокутної форми з об'ємом від 50 до 1200 мл. Площина алопецій перебувала у діапазоні 30-750 см2, що дорівнювало 2-70% площі волосистої частини голови. Дермотензію виконували у строки від 7 місяців до 26 років після загоєння опікових ран. Переважна частина хворих обох груп отримала опіки полум'ям -- 15 пацієнтів (37,5 %), гарячою рідиною -- 5 осіб (12,5%), від електроопіків постраждали 3 людини (7,5%), контактні опіки спричинилися у 2 хворих (5 %), хімічні -- теж у 2 (5%). Від механічної травми рубцева алопеція виникла у 8 пацієнтів (20%), післяопераційні рубці залишилися у 5 осіб (12,5 %).

Методика морфологічних досліджень. Основу вибору оптимальних режимів для дермотензії в зоні волосистої частини голови склало зіставлення оцінки якості пластичного матеріалу морфологічними методами. Інтенсивність реалізованих режимів розраховували ретроспективне за методикою Т.Г.Григор'євої, 1991. Морфологічні дослідження проведені після завершення процесу дермотензії. Біоптати одержували під час заключної реконструктивно-відновної операції з використанням дермотензійних клаптів для заміщення післяопікових та посттравматичних алопецій. Контроль становила нормальна шкіра пацієнтів, біоптати якої забирали одномиттєво з нерозтягнутої інтактної ділянки симетричної анатомічної зони. Біоптати розміщували у 10-% забуференому розчині формаліну. Фіксовані блоки заливали у парафін та готували зразки. Препарати офарблювали гематоксиліном та еозіном, по Ван-Гізону і Вейтгерту та вивчали при 80- і 280-кратному збільшенні у патоморфологічній лабораторії Харківського НДІ дерматології та венерології (зав. лабораторією -- канд. мед. наук Т.В. Теличко).

Прижиттєвий стан волосяного покриву голови людини в процесі дермотензії оцінювали за допомогою мікрофотометричного дослідження волосяних фолікулів та волосся з дермотензійної та симетричної інтактної зон у хворих основної та контрольної груп. У десяти (25%) пацієнтів такі дослідження проведені у віддаленому післяопераційному періоді терміном 6-12 місяців після закінчення лікування. Контрольними стали аналогічні показники волосся та волосяних фолікулів двадцяти добровольців. Дослідження полягало у зіставленні даних про волосся і волосяні фолікули в двох зонах -- дермотензійній та симетричній інтактній. Проби забирали перед операцією першого етапу дермотензії -- імплантацією експандера (вихідні дані), через чотири тижня після операції, за один тиждень до операції другого етапу дермотензії -- реконструктивно-відновного хірургічного втручання по усуненню алопеції і пластиці дермотензійним клаптем, через два тижня після нього і, у частини пацієнтів, -- через 6-12 місяців після закінчення оперативного лікування. Препарати досліджували за допомогою мікроскопу “Біолам” (ЛОМО), з'єднаним спеціальним світловодом з комп'ютером при 80-кратному збільшенні. Зображення аналізували через екран монітору, визначали стадію розвитку волосяних фолікулів, параметри волосся та волосяних фолікулів -- довжину і ширину волосяних фолікулів та діаметр волоса на виході з волосяного фолікула -- визначали метричною сіткою. Всі вимірювання позначали у мікронах (мкм).

Методика планіметричних досліджень складалося з вимірювання лінійних розмірів рубцевої алопеції, вихідного донорського поля та визначали динаміку формування шкіряного купола між постійними зазначками, зробленими тушшю (тимчасове татуювання) до початку лікування. Вимірювання робили щотижневе і порівнювали із розмірами вихідного донорського поля. Заміри здійснювали у двох взаємно перпендикулярних напрямках і оцінювали як довжину і ширину зростаючого дермотензійного купола шкіри, так і його площу.

Методика дермотензії у помірному режимі. До власне дермотензії бралися через 12-14 діб після імплантації експандера. Наповнення робочої приймальної камери експандера здійснювали три рази на тиждень шляхом ін'єкцій стерильного розчину фурациліну інсуліновою голкою у приймальну камеру експандеру в об'ємі 5-10 % від запланованого кінцевого об'єму експандера. Після перших 2-3 заповнень хворих переводила на амбулаторне лікування. Приріст тканини складав 3-4 мм/доб.

Методика дермотензії у інтенсивному режимі. Наповнення експандера починали також за 12-14 діб після імплантації, здійснювали щоденно в об'ємі 5-7 % від запланованого кінцевого об'єму експандера з приростом тканини на 5-6 мм/доб. Хворих також переводили на амбулаторне лікування. Контроль за приростом тканини провадили шляхом вимірювання лінійних розмірів дермотензійного купола і зіставлення цих даних з розмірами основи експандера.

Реконструктивно-відновний етап лікування здійснювали через 10-14 діб після отримання необхідної кількості пластичного матеріалу (період релаксації). При реалізації інтенсивного режиму дермотензії застосували оперативно-тактичні удосконалення на відміну від традиційної методики помірного режиму дермотензії.

Результати дермотензії оцінювали як відмінні, добрі, задовільні і незадовільні. Критерії ефективності буди такими: повнота досягнення передопераційної мети та якості анатомофункціовального результату; виникнення ускладнень на етапах хірургічного лікування і ступінь їх впливу на закінчення лікування; загальні результати лікування.

Ускладнення лікування оцінювали за класифікацією Т.Г. Григор'євої (1991).

Цифровий матеріал в роботі було статистичне оброблено з використанням відповідних прикладних комп'ютерних програм.

Фотодокументація. Вихідні дані, процес дермотензії в динаміці, результати лікування, мікрофотометричні та гістологічні дослідження зафіксовані на чорно-білій та кольоровій фотоплівках Коdаk.

Основні результати дослідження. Аналіз спостереження і лікування 190 пацієнтів з рубцевими алопеціями з опікового, травматологічного та нейрохірургічного відділень 4 МКЛШНМД в період з 1991 по 2000 рік показав, що рубцеві алопеції приблизно з однаковою частотою зустрічаються у всіх відділах волосяної частини голови та мають загальні морфологічні ознаки. Також вибору оптимального методу їх хірургічного усунення не спрямує відсутність клінічної класифікації рубцевих алопецій.

Саме в тому в нашій роботи була створена робоча клініко-анатомічна класифікація з метою формування чітких оперативно-тактичних підходів до лікування рубцевої алопеції методом дермотензії. Розроблена класифікація і на її основі -- алгоритм лікування рубцевої алопеції -- подані у таблицях 2-3 (стор. 8-9).

Гістологічне дослідження біоптатів дермотензійних клаптів та незмінних тканин, що брали у пацієнтів контрольної групи під час операції II етапу дермотензії, засвідчило відсутність різниці між морфологічними характеристиками тканин дермотензійних та інтактних ділянок щодо зменшення масо-структурних або функціональних показників. Більш того, гістохімічною реакцією визначено високий рівень репаративних процесів у епітеліальних клітинах; простежується більш висока щільність розташування капілярів; спостерігається добре розвинена сітка молодих еластичних волокон з більш досконалими в порівнянні з інтактною зоною морфологічними ознаками. Якщо в інтактній шкірі зустрічаються сальні залози із закупореними устями, то у дермотензійних клаптях такі явища відсутні, а самі сальні залози мають морфологічно більш повноцінний вигляд; спостерігається неоднакова кількість шарів у клітинах зовнішньої кореневої піхви волосяного фолікула стосовно дермотензійної зони (там їх більше).

Гістологічне дослідження біоптатів дермотензійних шматків, розтягнених в інтенсивному режимі, свідчить про зберігання, в порівнянні із здоровими тканинами волосистої частини голови, типової будови епідермісу, наявності по всій довжині росткового епідермісу значної кількості ліпідів; сосочковий шар багатий на заново створені судини і ті, які формуються; колагенова тканина зберігає свою архітектоніку, а місцями розташовується лише паралельно поверхні шкіри; еластична тканина уявляє собою густу гіллясту деревоподібну сітку, що обплітає в тому числі і придатки шкіри; у нижніх відділах сосочкового шару зустрічаються вогнища фрагментованих еластичних волокон; сальні залози ознак морфологічної атипії не несуть; кількість шарів клітин зовнішньої кореневої піхви перевищує, як і у контрольній групі, дані інтактної зони (в середньому 13,8±0,7 та 8,0б±1,0 відповідно). Одержані результати здебільшого співпадають з аналогічними дослідженнями у контрольній групі (15±1,3 та 8,06±1,0 відповідно), що свідчить про однаковість змін шкіри волосистої частини голови при помірних та інтенсивних режимах дермотензії.

Отже, дермотензійні клапті на шкірі волосистої частини голови не тільки не піддаються дії дистрофічних процесів, в них ще й посилюються синтетичні процеси, що підвищує їхні адаптаційні можливості і робить морфологічно більш досконалою для проведення місцево-пластичних операцій.,

Мікрофотометричне дослідження волосся та волосяних фолікулів в обох групах хворих проводили у динаміці дермотензії, що дозволило простежити за розвитком змін у характеристиках волосяного покриву голови.

Показники волосся та волосяних фолікулів в дермотензійній та симетричній інтактних зонах у кожного пацієнта обох груп до операції імплантації ендоекспандера вірогідно не відрізнялися: довжина волосяного фолікула складала 224-234 мкм та 234-23 5 мкм, ширина-- 116 мкм та 116-118 мкм, діаметр волосини -- 68-69 мкм та 69 мкм відповідно (табл. 4).

Через 4 тижня після імплантації ендоекспандера характеристики волосся та волосяних фолікулів у дермотензійних зонах при помірному та інтенсивному режимах розтягнення явили вірогідно більші параметри, ніж у симетричних інтактних зонах. При цьому статистичне вірогідної різниці між аналогічними показниками у зонах помірного та інтенсивного ступенів розтягнення не виявлено (довжина ВФ - 259-269 мкм і 229-236 мкм, ширина - 136-137 мкм і 118 мкм, діаметр волосини - 80-83 мкм й 70-71 мкм відповідно) (табл. 4).

Таблиця 2 Вибір тактики і можливості хірургічного лікування рубцевої алопеції різних видів