Протезирование зубов мостовидным протезом

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Полтава - 2000

1. Опрос больного

Паспортные данные.

Возраст 51 год.

Пол м.

Место работы пенсионер

Профессия сварщик

Дата обращения в клинику 2.11.99.

Жалобы больного.

Основные: неудобство при жевании, травмирование слизистой оболочки в области отсутствующего зуба при пережевывании твердой пищи.

Сопутствующие: жалобы на заболевания сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем не предъявляет.

История жизни больного.

Пациент 1949 года рождения, родился в семье рабочих. Рос и развивался в удовлетворительных бытовых условиях. В физическом и умственном развитии от своих сверстников не отставал, в детстве редко болел простудными заболеваниями. В возрасте 7 лет пошел в общеобразовательную среднюю школу, которую в 16 лет успешно закончил. После окончания школы учился в профтехучилище, после получения специальности сварщик работал по специальности в Полтаве. Женат, имеет двух дочерей 30 и 27 лет.

Туберкулез, б. Боткина, венерические заболевания, психические заболевания у себя и у своих ближайших родственников отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

История настоящего заболевания.

Причиной настоящего заболевания явилась вторичная адентия, возникшая вследствие осложнения кариеса - периодонтита - около 8 лет назад. Лечение зуба по поводу верхушечного периодонтита оказалось неэффективным, резекция верхушки корня не проводилась, зуб был удален. Образовавшийся дефект зубного ряда после заживления операционной раны (через 3-4 месяца) был замещен мостовидным протезом. Стойкие адаптационные и компенсаторные процессы во всей зубочелюстной системе не образовались.

Указанная конструкция замещала дефект около 7 лет, и представляла собой мостовидный протез с опорой на 24 и 26 зубы с промывной промежуточной частью. Протез больного удовлетворял. Около 3-х месяцев назад произошел отлом промежуточной части протеза при пережевывании твердой пищи и пациента снова стали беспокоить неудобство при жевании, травма десны в области отсутствующего зуба, смущало отсутствие зуба. Коронки на опорных зубах сохранены.

2. Объективное обследование

Внешний вид лица.

Лицо симметрично, без явных патологических изменений, высота нижней трети лица пропорциональна. Подбородочная и носогубные складки выражены умеренно. Рубцы и поражения кожи не выявлены. Кожа губ без изменений, мацерации в углах рта отсутствуют. Подчелюстные, .подбородочные, шейные лимфоузлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Экскурсия суставных головок сохранена в полном объеме. Открывание рта свободное.

Обследование зубов.

Зубная формула:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 0 6 7 0

0 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 0

Зубы расположены в пределах зубной дуги, цвет и форма зубов не изменена. Дефекты зубов некариозного происхождения (гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, патологическое стирание) отсутствуют. Имеются пломбы на 14,16,17,18, 27, 33, 35, 38, 37, 45, 46, 47 зубах, выполненные из пластмасс и композиционных материалов химического отверждения. Все пломбы устойчивы, плотно прилегают к полости зуба, и полностью восстанавливают анатомические формы зубов. На 36 зубе имеется металлическая штампованная коронка, отвечающая клинико-технологическим требованиям:

коронка плотно охватывает шейку зуба,

край коронки заходит в зубодесневой желобок на 0,1 мм,

коронка не завышает прикус,

коронка имеет контактные пункты с соседними зубами в области экватора,

коронка полностью восстанавливает анатомическую форму зуба.

Обследование зубных рядов по прикусу.

В боковом участке верхней челюсти справа имеется ограниченный дефект зубного ряда малых размеров. Прикус ортогнатический и характеризуется следующими признаками:

Зубные признаки:

каждый зуб имеет два антагониста, за исключением зубов мудрости нижней челюсти и центральных резцов нижней челюсти, которые имеют по одному антагонисту.

средние линии, проходящие между центральными резцами верхней и нижней челюсти, лежат в одной сагиттальной плоскости.

верхние фронтальные зубы перекрывают нижние приблизительно на 1/3 коронки.

нижние фронтальные зубы контактируют своими режущими краями с зубным бугорком верхних зубов (режущебугорковый контакт).

щечные бугорки верхних премоляров и моляров расположены кнаружи от одноименных бугорков нижних премоляров и моляров.

передний щечный бугорок первого верхнего моляра располагается в межбугорковой борозде нижнего первого моляра.

режущий край верхнего клыка проецируется в межзубной промежуток между нижними клыком и первым премоляром.

Мышечный признак:

мышцы, поднимающие верхнюю челюсть, находятся в тонусе, а мышцы, опускающие нижнюю челюсть, - в расслабленном состоянии.

Суставной признак:

суставная головка нижней челюсти находится у основания ската суставной ямки височной кости.

Опорные зубы неподвижны, феномен Попова-Годона не определяется. На опорных зубах сохранились коронки (часть разрушенного мостовидного протеза). Перкуссия отрицательная.

Обследование слизистой оболочки и альвеолярных отростков.

Слизистая оболочка преддверия полости рта и собственно полости рта бледно-розового цвета без явных патологических изменений. Отпечатки зубов на щеках и языке отсутствуют. Язык налетом не оболожен. Атрофия альвеолярного отростка не выражена. Слизистая отростка без рубцовых изменений, не воспалена (в том числе и в области опорных зубов). Патологические изменения в области зубодесневых желобков не определяются (патологические карманы отсутствуют).

Дополнительные методы обследования.

Больному была назначена контрольная рентгенограмма в области 24 и 26 зубов с целью контроля состояния тканей пародонта. По данными рентгенограммы корневые каналы 24 зуба запломбированы до апекса, 26 зуб не депульпирован. Изменений в периапекальных тканях не выявлено.

3. Обоснование и формулировка диагноза

Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди:

I класс - двусторонний дистально неограниченный зубами дефект,

II класс - односторонний дистально неограниченный зубами дефект,

III класс - односторонний дистально ограниченный зубами дефект,

IV класс - дефект во фронтальном участке.

Каждый класс, за исключением IV, имеет четыре подкласса. Общим принципом выделения подклассов является образование дополнительного дефекта внутри сохранившегося отрезка зубного ряда.

Классификация дефектов зубных рядов по Бетельману:

класс - зубные ряды, которые имеют один или два концевых дефекта.

1 подкласс - односторонний концевой дефект,

2 подкласс - двухсторонний концевой дефект,

класс - включенные дефекты:

1 подкласс - размер каждого дефекта не более 3-х зубов,

2 подкласс - имеется хоть один дефект в котором не достает более 3-х зубов.

В связи с тем, что у больного имеется потеря зубов необходимо определить потерю жевательной эффективности:

по Агапову:

Зубы	1	2	3	4	5	6	7
Коэф.	2	1	3	4	4	6	5

6 х 2 = 12%

по Оксману:

Зубы	1	2	3	4	5	6	7	8
в/ч	2	1	2	3	3	6	5	4
н/ч	1	1	2	3	3	6	5	4

6 х 2 = 12%

На основании жалоб больного на неудобство при жевании, косметический дефект;

на основании анамнеза заболевания: 25 зуб удален по поводу периодонтита, ранее дефект был замещен мостовидным протезом с опорой на 24 и 26 зубы, у которого около трех месяцев назад произошел отлом промежуточной части;

на основании объективного обследования: отсутствует 25 зуб, слизистая оболочка в области дефекта без изменений, патологических изменений в периапекальных тканях не выявлено, на 24 и 26 зубах сохранились металлические коронки:

Диагноз: частичная вторичная адентия на верхней челюсти: класс по Кеннеди ( класс 1 подкласс по Бетельману), потеря жевательной эффективности 12 % по Оксману и по Агапову.

4. Выбор и обоснование конструкции протеза

зуб протез коронка

План лечения - комплекс мероприятий, направленных на оптимальное восстановление дефектов челюстно-лицевой области, восстановление косметической полноценности, жевательной эффективности, разговорной функции. Он включает проведение оздоровительных мероприятий в полости рта, выбор оптимальной конструкции протеза и этапы его изготовления.

Частичный дефект зубного ряда можно заместить следующими видами протезов:

бюгельными протезами,

частично съемным протезом,

мостовидным протезом.

Бюгельные протезы.

Используются в следующих случаях:

при высоких коронках опорных зубов,

при наличии не менее 4-5 рядом стоящих зубов в зубном ряду,

при выраженных фиссурах,

коронки опорных зубов должны иметь четко выраженный экватор,

прикус не должен быть глубоким,

на нижней челюсти - глубокое дно полости рта,

слизистая оболочка в области дефекта должна быть умеренно податливой,

число дефектов в зубном ряду должно быть не больше двух.

Изготовление бюгельного протеза у нашего больного не целесообразно (малый дефект класа по Кеннеди). Кроме того изготовление бюгельного протеза очень дорогостоящее.

Частично съемный протез.

Показания:

1) значительная потеря зубов,

2) потеря нескольких зубов:

включенные дефекты зубных рядов при потере более 3-х зубов в боковом участке и 4-х во фронтальном,

и класс по Кеннеди,

если зубы, ограничивающие дефект не могут быть использованы в качестве опорных зубов при протезировании мостовидным протезом.

Преимущества ЧЗП:

практически полностью восстанавливают жевательную эффективность,

гигиеничны,

редко приводят к заболеваниям пародонта,

более косметичны, чем мостовидные протезы.

Однако они нарушают все виды чувствительности ротовой полости, затрудняют самоочищение слизистой оболочки, возможны аллергические реакции на пластмассы.

У нашего больного ЧЗП не показан, так как дефект малый, класса по Кеннеди, а зубы, ограничивающие дефект способны служить опорой.

Мостовидный протез.

Мостовидный протез - это протез, который имеет две или больше точки опоры на зубах, расположенных по обе стороны дефекта зубного ряда. Каждый мостовидный протез включает опорные элементы и промежуточную часть, то есть тело протеза.

План лечения при замещении дефектов зубного ряда мостовидными протезами:

Препарирование опорных зубов (в нашем случае это снятие коронок, обновление культи, возможно дополнительная препаровка). Получение полных анатомических оттисков с обеих челюстей.

Проверка коронок. Получение полных анатомических оттисков с коронками с обеих челюстей.

Проверка каркаса мостовидного протеза.

Сдача мостовидного протеза, его фиксация.

Классификация мостовидных протезов:

по способу фиксации:

съемные (например на телескопических коронках),

несъемные.

По материалам, из которых изготовлены:

металлические,

пластмассовые,

фарфоровые,

композиционные,

их комбинации.

По количеству точек опоры:

одноопорные (консольные),

двухопорные,

многоопорные,

По расположению точек опоры:

точечные,

линейные,

полигональные,

По виду опорных точек:

на вкладках,

штифтовые,

на коронках,

на полукоронках,

на трехчетвертных коронках,

на экваторных коронках,

ретейнеры,

кламмера.

По способу клинического исполнения:

с препарированием опорных зубов,

без препарирования опорных зубов,

с частичным препарированием.

По способу лабораторного изготовления:

паяные,

безпаячные (не применяется припой),

цельнолитые.

По отношению тела протеза к слизистой оболочке альвеолярного отростка:

промывные,

касательные,

седловидные.

Показания к изготовлению мостовидных протезов:

дефекты зубных рядов и V класса по Кеннеди, в случае если:

коэффициент опорных зубов не меньше коэффициента отсутствующих зубов,

опорные зубы интактны, без патологической подвижности.

потеря одного-четырех резцов,

потеря премоляров или моляров,

потеря двух премоляров и первого моляра,

допустимо при потере на одной стороне челюсти двух премоляров, первого и второго моляра при сохраненном и хорошо развитом третьем моляре.

Противопоказания к использованию мостовидных протезов:

применение несъемных протезов противопоказано при тяжелых общесоматических заболеваниях (ИБС, частые гипертонические кризы, постинфарктное состояние, астеноневротический синдром и др.), когда препарирование зубов может вызвать обострение основного заболевания,

см. Показания 6 пункт в случае, если третий моляр рудиментарный с плохо развитой корневой системой.

отсутствие клыка, двух премоляров и моляров на одной или двух сторонах челюсти (велика протяженность дефекта плюс вращающий момент),

потеря резцов и клыков,

абсолютно противопоказан консольный мостовидный протез независимо от количества избранных опорных зубов при концевых дефектах, ограничивающих протяженность зубного ряда (только для замещения лишь одного потерянного зуба и только при включенных дефектах зубного ряда),

дефекты, ограниченные зубами с подвижностью степени,

дефекты, ограниченные зубами с низкими клиническими коронками, наличием хронических периапикальных процессов, непереносимость протеза.

Положительные свойства мостовидных протезов:

мостовидный протез практически полностью восстанавливает утраченную функциональную целостность зубочелюстной системы,

мостовидный протез имеет хорошую фиксацию и стабилизацию,

занимает минимальное протезное ложе в полости рта,

имеют маленькие размеры, практически отсутствует контакт со слизистой оболочкой, за исключением десневого края,

легко воспринимаются больными, адаптация к ним проходит легко и быстро,

удовлетворяют эстетическим требованиям при правильно подобранной облицовке.

Отрицательные свойства мостовидных протезов:

в большинстве случаев необходимо препарировать опорные зубы,

функциональная перегрузка опорных зубов (возможно уменьшить при правильном выборе количества опорных зубов),

ограничение естественной подвижности зубов,

нарушения самоочищения десневых карманов, раздражение маргинальной десны даже при точной припасовке,

явления гальванизации,

возможно токсическое и аллергическое воздействие.

Больному показано протезирование мостовидным протезом с опорой на 24 и 26 зубы.

Эта конструкция выбрана так как:

малый дефект зубного ряда,

локализация дефекта в боковом отделе,

состояние 24 и 26 зубов (состояние тканей пародонта в области этих зубов в норме, жевательный коэффициент опорных зубов больше жевательного коэффициента отсутствующего зуба, отсутствует патологическая подвижность, перкуссия отрицательная), позволяет их использовать в качестве опорных зубов.

5. Дневник лечения

1-е посещение - 2.11.99.

Жалобы на неудобство при жевании, травмирование слизистой оболочки в области отсутствующего зуба на верхней челюсти при пережевывании твердой пищи, косметический дефект.

Было проведено:

Обследование больного.

Выбор конструкции протеза.

Препарирование опорных зубов (после снятия предыдущих коронок),

Получение полных анатомических оттисков с обеих челюстей.

После обследования больного и выбора конструкции снимаем коронки с опорных зубов. Коронки удаляются без труда, так как произошло частичное рассасывание цемента, на котором они были фиксированы. С опорных зубов были удалены остатки фиксирующего материала. В 24 зубе имеется цементная пломба , 26 зуб кариозных и некариозных поражений не имеет, были обновлены поверхности зуба алмазным бором.

Правила препарирования зуба под коронку:

Препарирование зубов - это хирургическое вмешательство на твердых тканях, осуществляемое с помощью абразивных вращающихся инструментов.

у премоляров (в данном случае) и моляров препаровку целесообразно начинать с сошлифовывания окклюзионной поверхности, что создает благоприятные условия для сошлифовывания остальных поверхностей и сепарации. На окклюзионной поверхности на всем протяжении удаляют равномерный слой твердых тканей, равный толщине будующей искусственной коронки (толщина штампованной коронки 0,25-0,28 мм), сохраняя первоначальную форму жевательной поверхности. Равномерность сошливовывания жевательной поверхности проверяют с помощью размягченной полоски воска.

Проксимальные поверхности сошлифовывают абразивным диском. В тех случаях когда отсутствуют контактные точки с соседним зубами, сепарацию проводят односторонним диском с алмазным или карборундовым напылением. Диск располагают параллельно длинной оси зуба на уровне десневого края и стачивают ткани в направлении к окклюзионной поверхности и вестибулооральном направлении (не образуется ступенька и не травмируется сосочек). В тех случаях когда имеются контактные пункты с соседними зубами сепарацию начинают с окклюзионной поверхности, углубляя в массу твердых тканей зуба двусторонний диск проекции контактного пункта и межзубного сосочка. Завершают сошлифовывание цилиндрическим алмазным бором. В конце препарирования проводят закругление углов и устранение неровностей.

желательно проведение препарирования алмазным инструментом с помощью турбинных установок на очень высоких и сверхвысоких скоростях, особенно в зубах с живой пульпой,

особенностью препарирования опорных зубов для мостовидного протеза является необходимость обеспечить параллельность всех стенок культей коронок зубов между собой. Это достигается с помощью определения основной оси введения протеза и осуществление обработки стенок зубов так, чтобы они были параллельны этой оси. Затем, расположив режущий инструмент параллельно оси и стенке препарируемого зуба и не изменяя его наклона производят препарирование стенки, обращенной к дефекту второго зуба. Аналогично поступают и с другими поверхностями.

Требования к отпрепарированному под металлическую коронку зубу:

Зуб интактен со здоровым пародонтом, либо зуб, каналы которого хорошо запломбирован (пломбировочный материал находится точно у верхушки канала либо выведен за ее пределы).

Все поверхности зуба, кроме окклюзионной, должны быть параллельно друг другу и сторонам остальных опорных зубов.

Жевательная поверхность должна быть снята на толщину коронки (0,25-0,28 мм под металлическую штампованную коронку) с сохранением рельефа.

Возможные ошибки и осложнения препарирования:

расхождение осей зубов более чем на 15 (= затруднение при фиксации, насильственное смещение зуба при пользовании),

недостаточное укорочение жевательной поверхности (= завышение прикуса при пользовании),

перегрев твердых тканей зуба при препарировании тупым инструментом, на низких скоростях, без применения охлаждения, что чревато воспалением пульпы.

вскрытие пульповой камеры,

ранения мягких тканей полости рта.

Виды и способы обезболивания при препарировании опорных зубов:

1. Премедикация.

Страх перед ортопедическими манипуляциями вызывает у пациентов неадекватную реакцию на незначительные болевые ощущения, что значительно осложнят работу стоматолога-ортопеда. Премедикация позволяет снять чувство страха и напряжения. С этой целью за час до вмешательства целесообразно назначать следующие препараты: мепробат с циклобарбиталом; эстоцин (0,06 г); либриум (0,01 г) и никотиновую кислоту (0,01 г) и др.

Нейролептанальгезия - транквилизаторы + анальгетики.

Друк-анестезия для послойного обезболивания твердых тканей зуба:

Используется при болезненном препарировании, при повышенной чувствительности твердых тканей зуба:

раствор прополиса (4%),

дикаин (3%),

лидокаин (10%),

паста Лукомского (75% фторида натрия и 25 % глицерина),

паста Шабадаша-Дойникова (50% аспирина и 50% фенацетина),

по Оксману - метиловый эфир метакриловой кислоты (мономер).

Аппликационная анестезия (при возможной травме межзубного сосочка).

дикаин (2-3%),

лидокаин (2-5%),

прополис (4-5%) и др.

Инфильтрационная анестезия:

Новокаин - 2%, лидокаин - 1%, тримекаин - 1%, артикаин, менокаин.

Проводниковая анестезия.

Интралигаментарная анестезия.

Использование плацебо-эффекта - назначения индифферентных препаратов для снятия психологического напряжения у больного.

Электрообезболивание.

Использование временных коронок с предупреждением болевых ощущений.

С помощью аппаратов ЭЛОЗ-1 или ИНААН-3.

СВЧ-обезболивание. (Луч-2)

Лекарственный электрофорез.

Вакуум-электрофорез.

Электросон.

Аудиоанальгезия. - белый шум.

Акупунктура.

Наркоз.

После препарирования опорных зубов приступаем к снятию полных анатомических оттисков с обеих челюстей.

Оттиск - это негативное изображение твердых и мягких тканей челюстей, расположенных на протезном ложе и его границах.

Классификация оттисков по Е.И. Гаврилову:

1 группа - предварительные - анатомические,

группа - окончательные:

Анатомические.

Функциональные:

а) по методу оформления краев:

оформленные при помощи пассивных движений,

оформленные при помощи функциональных проб,

оформленные при помощи жевательных и других движений.

б) по степени отжатия слизистой оболочки:

полученные под давлением:

произвольным,

жевательным,

дозированным.

комбинированные,

полученные при минимальном давлении.

Классификация оттисков по Бетельману:

по высоте краев оттиска:

анатомические - а) основные,

б) вспомогательные.

2. функциональные - а) собственно функциональные,

б) функционально присасывающиеся.

по степени отжатия слизистой оболочки:

разгружающие,

нагружающие (компрессионные).

Для получения оттиска в данном случае использовались стандартные оттискные ложки для верхней и нижней челюсти.

Вообще оттискные ложки:

индивидуальные
изготовленные прямым способом (непосредственно в полости рта из базисного воска)	изготовленные непрямым способом (изготавливаются на модели из пластмассы)

Также отдельно различают ложки для верхней и для нижней челюсти.

Методика получения анатомического оттиска:

подбор оттискной ложки,

смазываем внутреннюю поверхность оттискной ложки тонким слоем вазелина или смачиваем водой для облегчения последующего отделения оттиска от ложки,

замешивание гипса на солевом растворе (на одну часть 3% раствора NaCl комнатной температуры две части гипса; гипс добавляют небольшими порциями до полного насыщения),

заполнение оттискной ложки материалом,

введение оттискной ложки с гипсом в полость рта; для снятия оттиска с верхней челюсти прижимаем ложку сзади наперед, а при снятия оттиска с нижней челюсти - наоборот;

формирование краев оттиска, после введения ложки одной рукой неподвижно фиксируем ложку, а другой - в области губ и щек формируем края оттиска;

выведение ложки с оттиском из полости рта. После кристаллизации гипса, про что свидетельствуют остатки в колбе и выделение тепла оттиском, надавив на ручку ложки, отделяем ее от оттиска и выводим из полости рта, оттиск по частям осторожно отделяем от зубов.

складывание в ложке, склеивание и оценка оттиска. Качественный оттиск должен иметь гладкую чистую поверхность без пор, давать четкий отпечаток зубов, особенно в области шейки зубов, и слизистой оболочки альвеолярного отростка.

Осложнения при выведении оттиска из полости рта:

крошение оттиска,

ранение слизистой оболочки полости рта острыми краями гипсовых осколков,

аспирация дыхательных путей осколками гипса,

затрудненное отделение оттиска от тканей полости рта.

В данном случае оттиск с верхней челюсти будет рабочим, а с нижней вспомогательным.

2-е посещение - 5.11.99.

Припасовка коронок на опорные зубы.

Припасовываем коронки не 24 и 26 зубы и оцениваем их согласно требованиям, предъявляемым к искусственным металлическим коронкам:

коронка должна плотно охватывать шейку зуба,

коронка не должна завышать прикус и блокировать окклюзионные движения нижней челюсти,

коронка должна заходить под десневой край на 0,1 мм,

коронка должна полностью восстанавливать анатомическую форму зуба и правильно антагонировать с зубами противоположной челюсти,

коронка должна восстанавливать контактные пункты с соседними зубами,

Снятие полных анатомических оттисков с коронка с обеих челюстей с коронками.

При снятии этих оттисков коронки предварительно не снимают, а после выведения оттиска из полости рта их помещают в соответствующие углубления на оттиске и укрепляют небольшим количеством воска.

3-е посещение - 10.11.99.

Проверка каркаса мостовидного протеза.

Припасовка каркаса мостовидного протеза начинают с оценки плотности прилегания края каркаса коронки к линии коронки.

Проверяют, не балансирует ли каркас на модели.

Визуально проверяют соответствие формы культи зуба на модели и во рту.

Если края коронок точно прилегают к культе зуба на модели и каркас не балансирует, то каркас надевают на культю препарируемых зубов, предварительно протерев его спиртом. При правильно произведенном препарировании каркас надевается легко, если нет - проводят коррекцию. После припасовки оценивают плотность прилегания внутренней поверхности коронки к культе зуба. С этой целью внутрь коронки вводят размешанную слепочную массу типа сиэласт, тиодент. О точности изготовления свидетельствуют следующие показатели: в области шейки эта масса ложится тонким слоем, через который просвечивается металл, на остальных участках слой массы равномерен по толщине (0,1 -0,2 см). Проверяют точность окклюзионных контактов про всех движениях нижней челюсти.

К форме промежуточной части мостовидного протеза предъявляются следующие требования:

Для того, чтобы облегчить уход за протезом делают ее висячей. Промывная форма (между телом протеза и десной есть пространство) используется в боковом участке.

Промежуточная часть во фронтальном участке должна быть касательной.

Седловидная форма мостовидного протеза показана только при изготовлении съемных мостовидных протезов, а в несъемных она не допустима.

Жевательная часть мостовидного протеза должна быть более широкой, чем часть, обращенная к альвеолярному отростку.

Язычная часть промежуточной части мостовидного протеза должна быть скошена к слизистой оболочке альвеолярного отростка.

внутренняя поверхность промывной части мостовидного протеза должна быть слегка выпуклой для того, чтобы частицы пищи из него не только легко извлекались, но и по возможности не попадали под него.

4-е посещение - 14.11.99.

Проверка и фиксация мостовидного протеза

Клиническую оценку мостовидных протезов перед их фиксацией проводят по следующим параметрам:

легкость наложения на культи опорных зубов,

касательная или промывная форма тела протеза,

незначительное перекрытие слизистой оболочки альвеолярного отрост-ка при касательной форме протеза,

точность воспроизведения окклюзионных поверхностей и отсутствие концентрации окклюзионных контактов на отдельных зубах при всех движения нижней челюсти,

точность воспроизведения формы и цвета (если с облицовкой).

Все точки, которые мешают правильному смыканию зубных рядов сошлифовываем.

Если больной ощущает какой-либо дискомфорт, фиксируем временно - на искусственный дентин и оставляем во рту на несколько дней. Если эти явления полностью проходят фиксируем, если нет - еще раз проверяем окклюзию, длину искусственных коронок, отношение к слизистой оболочку.

Протезирование заканчивают фиксацией мостовидного протеза на фосфат-цемент или висфат-цемент.

Фиксация мостовидного протеза:

Обеззараживание, обезжиривание спиртом и высушивание эфиром искусственных коронок.

Изоляция зубов.

Обезжиривание и приведение зуба в асептическое состояние (за счет коагуляции белка в дентинных трубочках).

Замешивание цемента и заполнение им коронок.

Наложение коронок под контролем прикуса.

Удаление излишков цемента после его затвердения.

6. Материалы, которые используются при изготовлении мостовидных протезов

. Основные материалы.

1. Металлы и сплавы.

В стоматологии применяются металлы и их сплавы, обладающие такими свойствами, как прочность, твердость, ковкость, текучесть. Кроме указанный свойств, они отличаются теплопроводностью, электропроводностью, металлическим блеском и особыми магнитными свойствами (парамагнетизм, ферромагнетизм).

В стоматологической практике находят применение сплавы как благородный металлов (Au, Ag, Pt, Pd), так и неблагородных (Fe и стали, Co, Mo, Mn , Cu, Al, Sn, Bi, Pb, Cd, Mg, Hg). В последнее время начали с успехом применять сплавы титана и его производного - нитрида титана.

Нержавеющая сталь.

Многокомпонентный сплав, в который входят железо, хром, никель, углерод, титан и ряд других добавок.

Наиболее распространенной в стоматологии является нержавеющая сталь марки 1Х18Н9Т (72% железа, 18% хрома, 9% никеля, 0,1% углерода, 1% титана).

Главным компонентом, обеспечивающим коррозионную устойчивость сплава, является хром. Его содержание в сплаве 17-19%. Минимальное содержание хрома, обеспечивающего коррозионную устойчивость сплава, должно быть не менее 12-13%.Для повышения пластичности в сплав добавляют 8-11% никеля. Присутствие никеля делает сплав ковким, облегчает обработку давлением. При термической обработке сплава при температуре 450-850С могут образовываться химические соединения хрома с углеродом - карбиды хрома, молекулы которых размещаются по границам кристаллических зерен, что приводит к уменьшению количества свободного хрома в этих зонах, в связи с чем увеличивается возможность возникновения межкристаллической коррозии (вводят титан для предупреждения образования карбидов).

Для улучшения текучести и жаростойкости стали вводится 2,5% кремния (сплав ЭИ-95). Для изготовления штампованных коронок выпускаются стандартные гильзы толщиной 0,25-0,3 мм.

Характеристика элементов сплава:

Cr - Вводится в состав стали для повышения твердости и антикоррозийных свойств (не менее 12-13%). Однако, соединяясь с углеродом стали образует карбиды, которые при нарушении режима термической обработки вы падают из однородного сплава.

Ni - В соединении с Fe и Cr никель образует мелкозернистый твердый раствор - феррит или аустенит, повышающий пластичность, вязкость и упругость сплава. При содержании в стали 18% Cr для получения аустенической структуры содержание Ni должно быть не менее 9%.

C - Обязательный компонент нержавеющей стали. Повышает твердость сплава, однако его содержание должно быть минимальным (до 0,1%), так как увеличения содержания углерода создает благоприятные условия для коррозии и ухудшения физико-химических свойств стали.

Mn - несколько повышает твердость и прочность сплава, но слегка уменьшает пластичность.

Ti - обладает химическим сродством к углероду, что предупреждает образование и выпадение карбидов хрома и последующее развитие межкристаллической коррозии.

Температура плавления 1450С.

Кобальтохромникелевые сплавы (КХС).

Применяются для литья конструкций высокой точности (каркасы литых мостовидных протезов, дуговых протезов и литых базисов для съемных протезов).

Эти сплавы имеют небольшие усадки и обладают хорошими механическими свойствами. Сплав КХС с температурой плавления 1460С содержит: Co - 67%, Cr - 26%, Ni - 6%, Mo и Mn - по 0,5%. Молибден усиливает прочность, марганец улучшает текучесть, уменьшает температуру плавления. Примесь железа допускается не более 0,5%, она увеличивает усадку при литье и ухудшает физико-химические свойства сплава.

Припой Д.Н. Цитрина.

Состоит из серебра, меди, никеля и кадмия.

T_пл = 800С.

Припой для нержавеющей стали обладает хорошими физико-механическими свойствами, высокой жидкотекучестью, смачиваемостью, что обеспечивает прочность паячного шва. Однако в условиях полости рта припой недостаточно устойчив к коррозии. Это в ряде случаев приводит к тому, что вследствие электро-химических процессов, обусловленными разными потенциалами входящих в припой компонентов, он приобретает плотный цвет и постепенно растворяется.

. Вспомогательные материалы.

Оттискные материалы.

Классификация оттискных материалов по Оксману:

Кристаллизующиеся:

гипс,

супергипсы (Супергипс, Бегодур, Супра Стоун и др.),

на основе гваякола (Дентол, Репин, Колтекс и др.)

Термопластические: стенс, гуттаперча, Стомапласт, Ортокор и т.д.

обратимые,

необратимые.

Эластические:

альгинатные (Стомальгин, Ипен, Кромопан и др.),

силиконовые (Силлит, Сиэласт, Регисил и др.),

тиоколовые (Тиодент, Пермапластик)

Требования, предъявляемые к оттискным материалам:

должны давать точный отпечаток рельефа протезного ложа,

быть невредными,

иметь хорошие органолептические свойства,

не прилипать к тканям протезного ложа,

не растворяться в ротовой жидкости,

размягчаться при температуре, безопасной для слизистой оболочки,

легко вводиться и выводится из полости рта,

время затвердевания должно быть таким, чтобы врач имел возможности провести все функциональные пробы, но и не слишком медленным,

не деформироваться после выведения из полости рта,

легко отделяться от гипса модели,

легко поддаваться расфасовке и дозирования,

быть удобными для хранения и транспортировки,

дешевыми.

Кристаллизующиеся оттискные материалы:

Наиболее распространенным является гипс. Гипс встречается в природе в виде двухводного сульфата кальция и имеет кристаллическую структуру. Для получения медицинского гипса он подвергается термической обработке, в ходе которой он превращается из двухводного в полуводный.

При использовании в качестве оттискного материала порошок смешивают с водой в соотношении (1,5-1,8):1 до получения гомогенной массы. Затвердение гипса сопровождается расширением его объема на 1%.

Скорость схватывания гипса максимальна при температуре от 37 до 50С, повышение или снижение последней приводит к замедлению скорости. Тщательно замешанная масса затвердевает быстрее.

Ускорители кристаллизации - NaCl, KCl, K₂SO₄, Na₂SO₄, KNO₃.

Ингибиторы кристаллизации - бура, столярный клей, сахар, этиловый спирт.

Положительные свойства гипса:

доступный, дешевый,

дает четкий отпечаток тканей протезного ложа,

не обладает неприятным вкусом и запахом,

практически не дает усадки,

не растворяется в слюне,

не набухает при смачивании водой,

легко отделяется от модели при употреблении простейших разделительных средств.

Недостатки гипса:

хрупкий = поломка оттиска на мелкие детали,

быстро твердеет = трудно сделать функциональный оттиск,

пачкается.

Термопластические оттискные материалы - способны приобретать пластические свойства под воздействием определенной температуры:

Положительные свойства:

легко вводятся и выводятся из полости рта,

не растворяются с слюне,

пластичные,

дают достаточно точный отпечаток,

Недостатки:

остаточная деформация,

могут обжигать слизистую полости рта.

Эластические оттискные материалы - :

Положительные свойства:

простота использования,

эластичность,

дают высокоточный оттиск,

легко выводятся из полости рта.

Недостатки:

отсутствие прилипания к металлу ложки,

дают усадку, так как быстро теряют влагу (модель необходимо отливать не позже, чем через 10-15 мин.).

Воск моделировочный для мостовидных протезов.

Применяется для моделировки промежуточной части мостовидных протезов, воссоздания анатомической формы зубов при изготовлении штампованных коронок. Содержит парафин (94%), синтетический церезин (4%), пчелиный воск (2%), краситель (0,004%). Выпускается в виде четырехгранных призм размером 6х6х45 мм; имеет температуру плавления 60-75С, усадку - 0,1% объема. Обладает малой пластичностью.

Легкоплавкие сплавы для штамповки.

Представляют собой механическую смесь и в жидком состоянии являются раствором одного металла в другом.

В их состав входят: Sn, Pb, Vi, Cd, Sb и реже Zn и Cu. Содержание висмута по отношению к олову и свинцу должно быть не менее 40%.

Кадмий, введенный в состав сплава, придает сплаву легкоплавкость, снижает усадку, обеспечивает прочность.

Часто используется так называемый сплав Вуда: Sn - 2 части, Pb - 4 части, Vi - 7 частей.

Сплав Мелота: Sn - 5 частей, Pb - 3 части, Vi - 8 частей.

Сплавы имеют серебристо-белый цвет, на линии излома зернистое строение. Обладают достаточной твердостью, малой усадкой.

Флюсы.

Это вспомогательные материалы при паянии. Применяются для удаления окислов и защиты поверхности металла от окисления в процессе паяния. Они способны растворять оксидную пленку и всплывать на поверхность расплавленного припоя.

Наиболее часто применяется тетраборат натрия (бура), борная кислота, канифоль.

Тетраборат натрия Na₂B₄O₄ 10H₂O - кристаллический порошок белого цвета. t_пл.=741С. Паяние начинают с нанесения его на область паячного шва, его плавят и он хорошо смачивает поверхность деталей. Не прекращая нагревания на область шва накладывают припой. Расплавленный припой обладая большими, чем бура вродством к металлам соединяемых деталей и большей плотностью, вытесняет буру, входит в контакт с поверхностью шва и заполняет его.

Отбелы.

Стальные протезы перед обработкой необходимо для удаления окалины и снятия остатков флюса поместить в отбел - смесь кислот.

Отбел для нержавеющей стали (3% по объему):

HCl - 44, H₂SO₄ - 22, H₂O - 34;

HCl - 47, HNO₃ - 6, H₂O - 47;

HCl - 5, HNO₃ - 10, H₂O - 85;

Протез держат в отбеле, нагретом до кипения 30-60 с ав зависимости от толщины коронок. Затем промывают водой.

Материалы для шлифовки и полировки.

Обработку протеза производят с помощью напильников с мелкой насечкой, карборундовых камней, различных боров и сепарационных карборундовых дисков. При этом снимают излишки припоя, спиливают неровности с отлитых зубов. Аккуратно оформляют поверхности и межзубные промежутки между коронками и металлическими зубами.

После этого приступают к шлифовке протеза наждачной бумагой, специальными резиновыми кружками.

Окончательная обработка - полировка.

Полировку производят деревянными, кожаными кругами, мягкими щетками, прикрепленными на шлифмоторе и покрытые полировочными средствами.

Полировочные материалы - пемза, гипс, мел, полировочные пасты. В состав паст входят абразивные материалы:

Fe₂O₃- буро-красного цвета (крокус) не используется для обработки изделий из нержавеющей стали, так как создаются условия для дальнейшей коррозии,

Cr₂O₃- зеленого цвета, тверже крокуса, с успехом применяется для обработки изделий из нержавеющей стали.

Cа₂SO₄- мел, применяется для полирования металлов и пластиков.

Для получения паст абразивные материалы в порошке смешивают со стеарином, парафином вазелином, олеином и подобными веществами.

Для полировки протезов из нержавеющей стали используется зеленая паста ГОИ, которая изготавливается в 3-х сортах (жесткий, средний, тонкий). В среднюю пасту входят 76 частей Cr₂O₃, по 10 частей стеарина, расщепленного жира и по 2 части силикагеля и керосина.

Паста красного цвета «Крокус» состоит из 35-45 частей Fe₂O_3, 20 частей олеина, 15 частей стеарина, 6 частей парафина.

Материалы для фиксации протеза.

Чаще всего для фиксации используются цементы.

Фосфат-цемент. Состоит из порошка и жидкости.

Порошок - ZnO (81-90%), MgO (7,2-9,4%), SiO₂ (0,3-0,5%), Al₂O₃ (0,07-1,5%).

Жидкость - ортофосфорная кислота, Al₂O₃, ZnO, HgO, H₂O.

Схватывание наступает через 4-10 мин., затвердевание - через 1,5-2 часа.

Обладает невысокими адгезивными свойствами к металлам.

Висфат-цемент.

Порошок - ZnO (2,5%), MgO (10%), SiO₂ (3,5%), Al₂O_{3 ,} Fe₂O₃ (4%).

Жидкость - окись Р, Al₂O₃, ZnO, H₂O.

Обладет более высокой влагоустойчивостью, адгезивностью и коротким периодом схватывания (около 3-х мин.).

7. Эпикриз

Больной, 1949 года рождения, проживающий по адресу ул. Великотырновская, д. 10, кв. 5, обратился 2.11.99 в поликлинику кафедры пропедевтики ортопедической стоматологии с жалобами на затрудненное пережевывание пищи из-за отсутствия зуба на верхней челюсти слева.

Данный дефект зубного ряда ранее замещался мостовидным протезом с опорой на 24 и 26 зубы. Около 3-х месяцев назад произошел отлом тела протеза.

После сбора анамнеза жизни, заболевания, объективного обследования был поставлен диагноз: частичная вторичная аеднтия на верхней челюсти: класс по Кеннеди ( класс 1 подкласс по Бетельману), потеря жевательной эффективности 12 % по Оксману и по Агапову.

Был решен вопрос про протезирование мостовидным протезом с литой промежуточной частью с опорой на 24 и 26 зубы.

Протез был изготовлен и сдан за 4 посещения. Больной протезом доволен.

Некоторое время после фиксации протеза больной будет привыкать к протезу.

Механизмы привыкания к зубным протезам:

После сдачи протеза больной некоторое время будет привыкать к протезу.

На процесс привыкания влияют:

возраст,

величина протезного поля,

конструкция протеза,

материал, из которого изготовлен протез,

тип ВНД,

нервно-эмоциональное состояние больного,

использовал ли больной ранее протез.

Механизм привыкания к зубным протезам по Курляндскому:

Состоит из 3-х фаз на основе коркового торможения:

1 фаза - раздражение. Сначала изготовления до дня сдачи протеза. Протез воспринимается организмом как чужеродное тело, в результате чего он может вызывать:

гиперсаливацию,

изменение функций,

уменьшение жевательной эффективности

появление рвотного рефлекса,

напряжение губ.

2 фаза - частичного торможения. Наступает через 1-5 дней.

выделение слюны нормализуется,

исчезает рвотный рефлекс,

повышается жевательная эффективность,

восстанавливается функция.

3 фаза - полного торможения (до 35 дней).

исчезает чувство чужеродного тела,

полное привыкание связочного аппарата к новой окклюзии,

жевательная эффективность полностью восстанавливается.

Механизм привыкания по И.С. Рубинову:

Протез - не чужеродное тело, а орган, поэтому возникает не торможение, а образование новых двигательных рефлексов, старые при этом затухают.

Механизм привыкания по Г.Б. Шиловой:

1 фаза - привыкание к протезу как к чужеродному телу на основе выработанного защитного торможения.

2 фаза - привыкание к протезу как к органу на основе условно-безусловных нервных связей с формированием двигательного динамического стереотипного акта еды.

8. Прогноз

Проведено протезирование по поводу вторичной адентии 25 зуба по всем правилам.

В результате протезирования была восстановлена целостность зубного ряда верхней челюсти, что обеспечивает практически полноценную функцию.

Можно сделать вывод про благоприятный прогноз.

зуб протез коронка

Список литературы

Бетельман А.И. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина, 1965. - 402 с.

Гаврилов Е.Н., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина, 1984. - 576 с.

Дойников , Синицин Зуботехническое материаловедение. -

Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. - Н. Нов-город: Изд-во НГМА, 1997. - 136 с.

Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. - Москва: Триада-Х, 1998. - 416 с.

Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. - Москва: Триада-Х, 1998. - 496 с.

Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. - Москва: Триада-Х, 1998. - 175 с.

Шаргородский А.Е. Ортопедическая стоматология. - Москва: типография Государственного издательства медицинской литературы, 1953. - 202 с.

9. Материалы лекций кафедры.

Размещено на Allbest.ru