Лечение гастродуоденальных кровотечений

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

язвенный кровотечение желудок хирургический

Введение

1. Современные подходы к лечению гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии

2. Современные методы лечения язвенной болезни, осложненной желудочно-кишечным кровотечением

3. Материалы

Выводы

Список литературы



Введение

Актуальность темы:

Высокий уровень госпитализированных ежегодно больных

Высокие показатели общей и послеоперационной летальности

Структура желудочно-кишечного кровотечения по нозологиям:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является в 60-70% случаев причиной гастродуоденальных кровотечений. Наиболее часто язвенные кровотечения возникают у лиц трудоспособного возраста, и этот факт ставит проблему лечения ЖКК в разряд социальных задач. Острое кровотечение в просвет пищеварительного канала, что обусловливает быстрый рост волемических и гипоксических расстройств, которые приводят к нарушению гомеостаза, возникновением морфофункциональных изменений органов и систем. Особенно это касается рецидивных язвенных гастродуоденальных кровотечений. Рецидив ОЯЖДК связан с более выраженными нарушениями центральной гемодинамики, анемией, снижением гематокрита, гипоальбуминемия, снижением парциального давления кислорода в артериальной крови и метаболическим ацидозом, возникшие после первичной геморрагии, по сравнению с таковыми при ОЯЖДК, не рецидивировала. Глубина и скорость негативных изменений в организме полностью зависит от темпа и объема кровопотери, фоновых заболеваний и возраста больного [4, 6] .

Заболевание встречается во всех регионах мира. От 2 до 5 % населения стран Западной Европы, США страдают язвенной болезнью.

Выделены две основные нозологические формы язвенной болезни:

- язва двенадцатиперстной кишки;

- язва желудка, имеющие различия в патогенезе и клиническом течении.

Локализация язв в двенадцатиперстной кишке более частая, чем в желудке. В европейских странах и странах СНГ соотношение заболеваемости язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и язвенной болезнью желудка составляет 4:1. Городское население болеет в 2-3 раза чаще сельского. Большинство больных язвенной болезнью (70-80 %) заболевают в молодом (25-40 лет) возрасте.

Цель работы:

1. Проанализировать работу по оказанию неотложной помощи при желудочно-кишечных кровотечениях на протяжении 2011-2013 годов в условиях хирургического стационара ГБСМП г. Днепродзержинска.

Задачи:

1. Изучить значение своевременной диагностики больных с желудочно-кишечным кровотечением.

2. Рассмотреть современные методы лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением, в том числе эндоскопические методы лечения.

3. Определить основное направление по улучшению результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.



1. Современные подходы к лечению гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии

Несмотря на достижения современной неотложной хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии, язвенные гастродуоденальные кровотечения остаются одной из наиболее сложных проблем, требующих пристального внимания абдоминальных хирургов. По данным литературы, они составляют половину всех гастродуоденальных кровотечений и сопровождаются высокой общей (до 14 %) и послеоперационной летальностью- от 6 до 35 % [ 6] Число больных с острым гастродуоденальным кровотечением из года в год увеличивается и составляет 90-95 человек на 100000 взрослого населения в год, несмотря на общепризнанную эффективность противоязвенных средств.

Современный принцип лечения ОЯЖДК предполагает индивидуально - активную тактику, которая была предложена и широко внедрена в хирургическую практику Велигоцким Н.Н. еще в 1985 году.

Индивидуально-активная тактика предусматривает:

1) эндоскопическую оценку источника кровотечения, локализации и размера язвы и кровоточащего сосуда, сгустка, тромба;

2) оценку веса кровотечения, темпа кровопотери, повторяемости;

3) возраст больного и сопутствующую патологию;

4) оценку риска ургентной операции.

В соответствии с этой тактикой выделяются три группы оперативных вмешательств и соответствующие показания к ним:

1 - экстренные операции (на высоте кровотечения), которые в большинстве случаев выполняются по жизненным показаниям (профузное кровотечение, продолжается, рецидив профузной кровотечения в стационаре, сообщения кровотечения и перфорации);

2 - срочные (отсроченные) операции, выполняемые несмотря на остановку кровотечения в течение первых двух суток, когда есть в большинстве случаев абсолютные показания к оперативному лечению (большие размеры пенетрации, арозовани сосуды на дне язвы, массивные рубцово-язвенные деформации и органический стеноз) и остается высокой угроза рецидива кровотечения;

3 - ранние плановые операции, выполняемые по показаниям после остановки кровотечения, достижения стабильного гемостаза, восполнение кровопотери.

На современном этапе хирургического лечения язвенной болезни получили широкое распространение во всех странах мира органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией. Длительный опыт использования органосохраняющих операций свидетельствует, что выполнение ваготомии в сочетании с иссечением или екстериторизациею язв, использованием дуоденопластики и пилородуоденопластики и выполнением антирефлюксных вмешательств - является наиболее эффективным методом радикального лечения осложненных форм язвенной болезни [9]. Перспективной является активизация хирургической тактики при язвенных кровотечениях, которая основана на клинико-эндоскопических данных о состоянии локального гемостаза и уменьшении объема операции до иссечение кровоточащей язвы или прошивания кровоточащего сосуда, в дне язвы, а также применение пилоросохраняющих операций в сочетании с ваготомией. В последнее время появились данные о прошивании острых кровоточащих язв под эндоскопическим контролем без вскрытия просвета желудка и ДПК. Однако есть сторонники резекционных методов оперативных вмешательств. Операцией выбора, как при желудочной, так и при дуоденальной локализации язвы, по их мнению, считается дистальная резекция не менее 2 / 3 желудка по Бильрот-2. Прошивание сосуда в язве или иссечение язвы, даже дополненное ваготомией, допустимо лишь в исключительных случаях (крайне высокая степень операционного риска, обусловленный продолжающейся массивным кровотечением, преклонным и старческим возрастом больного, выраженными сопутствующими заболеваниями) , поскольку результатом данного вмешательства является облигатный рецидив кровотечения и смерть больных.

Кровотечением также усложняются и острые язвы желудка и 12-перстной кишки. При возникновении последних целесообразнее использовать консервативные и эндоскопические средства остановки кровотечения. Оперативное лечение применяют в крайних случаях. Понятие острая язва (ОЯ) желудка и ДПК внесено для определения поверхностного поражения слизистой оболочки, которое не выходит за пределы мышечной оболочки желудка и ДПК и заживает без образования соединительнотканного рубца [5]. Современные представления о патогенезе ОЯ предусматривает совмещенный влияние нескольких факторов:

- микробно-ферментного эндотоксикоза,

- расстройств системной гемодинамики,

- гемостаза,

- кислотопродукции желудка.

Этиологическими факторами возникновения ОЯ являются многочисленные желудочно-кишечные и соматические заболевания, эндогенные и экзогенные воздействия.

Причинами поражения гастродуоденальной зоны считают некоторые экзогенные факторы, из которых ведущее место занимают психоэмоциональный стресс, употребление алкоголя, применение "ульцерогенных "лекарственных средств, в частности, ацетилсалициловой кислоты (аспирина) [5]. Нередко ОЯ, возникшие на фоне длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов, осложняются появлением желудочно-кишечного кровотечения.

Рецидив кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки после спонтанного или обусловленного медикаментозным или эндоскопическим мерами остановки кровотечения является одним из самых проблематичных моментов в лечении острых гастродуоденальных кровотечений. Известно, что остановка кровотечения из язвы самостоятельно или под влиянием лечебных мероприятий происходит в 85-95 % больных. Употребление системной гемостатической терапии, эффективных антисекреторных средств, широкое внедрение в клиническую практику методов эндоскопического гемостаза и активно популяризована последнее время эрадикация Helicobacter Pylory позволяют большинству терапевтов и многим хирургам надеяться на исключительно консервативный вариант гемостаза и передачу данной категории больных на лечение в терапевту. Однако второй общеизвестный факт, а именно возникновение рецидива кровотечения язвы у 12-35 % больных при дуоденальной и более у 40 % при желудочной язве, делает такие надежды весьма призрачными.

В последнее время проводится много исследований по данной проблеме. Прогнозированию рецидива гастродуоденальной кровотечения уделяется особое внимание, поскольку именно с ним связано решение вопросов хирургической тактик. Установлено, что рецидив язвенного гастродуоденального кровотечения имеет в своей основе прогрессирующий ишемический некроз в периульцерозных зоне на фоне локальной гиперперфузии как следствие системных гемодинамических расстройств, обусловленных синдромом острой кровопотери, и фоновой хронической ишемии, которая обусловлена ??собственно язвенным процессом. Сформулировано понятие предрецидивного синдрома как состояния детерминированного ( причинно- обусловленного ) риска рецидива язвенного кровотечения. Рассмотрены причины рецидива кровотечения:

- альтерация язвы продолжаеться;

- переваривания тромба в язве;

- фибринолиз тромба в эрозированном сосуде;

- гипердинамического усиление регионарного кровотока;

Установлено, что нарушения моторики, кровотока и кислотообразования способствует повышению риска рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. При высоком риске рецидива кровотечения необходимо использовать методики местного эндоскопического гемостаза. Определение риска рецидива кровотечения и использование методик местного гемостаза позволяет выбрать оптимальные сроки операций и тем самым может способствовать улучшению результатов хирургического лечения больных данной категории, за счет уменьшения количества неотложных вмешательств, связанных с этими рецидивами.

Раннее энтеральное питание, которое позволяет скорее нормализовать показатели гомеостаза и улучшить результаты оперативного лечения.

Введение метода фиброгастроскопии помогло решить важнейшую проблему экстренной дифференциальной диагностики источника кровотечения,позволило визуализировать морфологические изменения дефекта язвы гастродуоденальной зоны, определения степени стабильности гемостаза [8]. В настоящее время распространение получила классификация язвенной гастродуоденальной кровотечения по J. Forrest (1974 г.):

F1a - струйная кровотечение, продолжается;

F1b - капиллярная в виде диффузного просачивания кровотечение, продолжается;

F2a - видимый крупный тромбированный сосуд;

F2b - плотно - фиксированный к кратеру язвы тромб-сгусток;

F2c - мелкие тромбированных сосуды в виде окрашенных пятен;

F3 - отсутствие стигм кровотечения в кратере язвы.

По данным Велигоцкого Н.Н. следует выделять 3 группы пациентов:

1 группа - в которых по данным эндоскопии или клиническим признакам является кровотечение, продолжается, что соответствует первому и 1b группам по классификации J. Forrest;

2 группа - пациенты с высокой угрозой рецидива кровотечения, соответствует 2a, 2b, 2c группам за Форестом;

3 группа - со стабильным гемостазом , соответствует 3 группе Фореста;

За последние 30 лет методы эндоскопической остановки гастродуоденальных кровотечений получили широкое распространение в клинической практике. Современная эндоскопия обладает широким набором способов эндоскопического гемостаза, различных по своей физической природе, эффективности, доступности, безопасности и стоимости. Эффективными из методов эндоскопического гемостаза является коагуляция, клипирование и комбинированные способы, тогда как медикаментозные способы гемостаза не так эффективны. В последнее время разрабатываются методы эндоскопического и лапароскопического гемостаза при кровотечении из крупных каллезных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Некоторые авторы считают, что наиболее надежным способом эндоскопической остановки кровотечения является радиоволновая коагуляция.[13]

При массивной ВГДК без комплексной консервативной терапии лечебная эндоскопия может рассматриваться как временный гемостаз перед вероятной неотложной операцией, в случаях рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения в стационаре применения методов эндоскопического гемостаза нецелесообразно, то есть методики лечебной эндоскопии не имеют самостоятельного значения в лечении язвенных кровотечений и не является альтернативой хирургического гемостаза. Комбинированные методы эндоскопического гемостаза являются первоочередными у больных с высоким операционным риска.

Консервативное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений должно быть направлено на остановку кровотечения, коррекцию дефицита ОЦК, снижение кислотно-пептической активности желудка, повышению защитных возможностей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, эрадикацию Helicobacter pylori, коррекцию сопутствующей патологии.

В основе современного лечения кровопотери лежит дифференцированный подход в составлении инфузионно-трансфузионных программ в зависимости от ее степени и тяжести геморрагического шока. При этом решаются четыре основные задачи: 1) восстановление центральной гемодинамики путем ликвидации патологической несоответствия между ОЦК, что снизился и емкостью сосудов, не изменилась; восстановление микроциркуляции путем нормализации реологии крови; 2)нормализацию транскапилярного объема путем компенсации дефицита интерстициальной жидкости, использованой организмом для пополнения пониженного внутрисосудистого объема (аутогемодилюция),

3) восстановление нормального гидростатического давления по обеим сторонам капиллярной мембраны;

4) нормализация кислородной емкости крови и восстановления ее кислородотранспортной функции, значительно снижена в результате кровопотери, патологического депонирования и последующей искусственной гемодилюции.

В последние годы широко внедряются и используются кровезаменители с газотранспортной функцией на основе перфторуглеродных соединений (перфторан).

В последние 10-15 лет пересмотрены подходы к восстановлению кровопотери и характеру компонентной терапии препаратами крови, которые применяются при кровопотере [10]. Вызвано это целым рядом факторов, среди которых основными являются сообщения о все более частое возникновение неблагоприятных исходов, связанных с переливанием препаратов донорской крови. Основной трансфузионный риск связан с возникновением вирусного гепатита, который более, чем у половины больных имеет субклинические проявления, но стимулирует развитие тяжелого хронического поражения печени в виде хронического активного или персистирующего гепатита. Реальной становится возможность ВИЧ -инфицирования реципиента через донорскую кровь в связи с особенностями течения этой болезни и сложностями ее лабораторного обнаружения [10].

Важным фактором, который настораживает при переливании крови, сравнительно редки, но очень тяжелые гемотрансфузионные осложнения, имеющие, как правило, неблагоприятный исход, а также реакции на переливание препаратов донорской крови, которые развиваются чаще, особенно при проведении повторных гемотрансфузий, когда у пациентов уже есть в крови антитела к плазменным антигенов [11]. Так, по данным ряда авторов, 10-15 % случаев трансфузии аллогенной крови развиваются реакции аллергического типа, следствие которых трудно предсказать, а их терапия требует значительных медицинских и материальных ресурсов.

Эндоскопические процедуры фактически в значительной степени вытеснили медикаментозные средства при лечении первичного эпизода кровотечения. Однако, даже после применения методов эндоскопического гемостаза ( или у пациентов, поступивших с стигмами кровотечения), риск возобновления кровотечения высок, так как рецидивирующие кровотечения резко ухудшают прогноз для жизни. Повторные же попытки эндоскопического гемостаза связаны с большим количеством осложнений. Поэтому важнейшим объектом приложения усилий для подавления кислотопродукции является лечение больных после эндоскопического гемостаза или с стигмами перенесенной кровотечения с целью предотвращения его рецидивов. Речь идет именно о кислотопродукцию, а не о нейтрализации уже секретируемого кислоты, поскольку попытки применения антацидов у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями оказались малоэффективными. Ингибиторы протонной помпы вызывают интенсивнее и устойчивее угнетение кислотопродукции по сравнению с антагонистами Н2-рецепторов, особенно при внутривенном введении, что важно при проведении инфузионно-трансфузионной терапии. Доказано, что использование ингибиторов протонной помпы значительно снижает количество рецидивы ОГДК. В отдельных работах показана эффективность соматостатина (и его синтетического аналога октреотида ), который способен подавлять секрецию гастроинтестинальных пептидов, и соответственно, подавлять секрецию как желудка, так и поджелудочной железы вместе со снижением спланхического кровотока.

Однако высокая стоимость и многонаправленисть действия ограничивает его применение.[13]

С открытием Helicobacter pylori и извлечением ее из слизистой желудка пациентов с хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка в 1983 году доктором медицины Б. Маршалл и патологом Р. Уореном в представлениях клиницистов и морфологов о патогенезе язвенной болезни произошел перелом. По данным мировой статистики, инфекция H. pylori подтверждена в 90-100 % больных с язвенной болезнью ДПК и в 60-80 % больных с язвами желудка. В свете новых научных данных хирургическое лечение осложненной кровотечением язвенной болезни должно быть связано с санацией полости желудка и ДПК от H.pylori. В настоящее время разработаны различные схемы эрадикации H.pylori. Точку в решении проблемы хеликобактерной инфекции поставила Маастрихтское конференция Европейской группы по изучению пилоричного хеликобактера (2000 г.), решением которой рекомендуемые схемы лечения первой и второй линии [6, 12].



2. Современные методы лечения язвенной болезни, осложненной желудочно-кишечным кровотечением

Лечебная эндоскопия при острых ЖКК с верхних отделов ЖКТ:

1.)

А) Лечебную эндоскопию при кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта применяют с целью:

а) временной остановки кровотечения;

б) окончательной остановки кровотечения;

в) воздействия на патологический процесс с остановленным кровотечением для предупреждения его рецидива в ближайшее время при стигматах кровотечения F IIА, F IIВ.

Б) При наличии кровотечения из хронической или острой язвы желудка, ДПК, синдроме Мэлори-Вейса, которое продолжается (FI) и наличия недавнего кровотечения (стигматы F IIА, F IIВ) используют:

а) миниинвазивные эндохирургические вмешательства (МЭВ) направлены не только на остановку кровотечения, но и на ее профилактику (биполярная коагуляция, аргоноплазменная коагуляция, тепловой зонд, радиочастотная коагуляция, лазерная коагуляция, механический гемостаз путем эндоскопического клипирования, лигирования, эндоскопичной инъекционной терапии-адреналин 1:10000, NaCl 0,9 %, новокаин 0,25-0,5 %, спирт или их комбинации);

б) среди эндоскопических способов гемостаза преимущественно используют:

- При кровотечении, что продолжается-механическим, тепловым или комбинированным методами: (ЭК (РЧК или АПК) + ЭИТ, ЭИТ + ЕКл, ЭИТ + ЭК (РЧК или АПК)) за исключением группы FIх, где выполняют только эндоскопическую инъекционную терапию с адреналином 1:10000, или 0,9 % NaCl, или 0,25-0,5 % новокаином.

- При стигматах кровотечения (F IIА, F IIВ) оптимальным для применения является АПК как неконтактный термический метод гемостаза.

- При диффузных поверхностных поражениях слизистых наиболее эффективны: РЧК и АПК.

- При единичных мягких поражениях (язва Дьелафуа и др.) наиболее эффективны ЕКл или комбинация ЭИТ с термическими методами или механическим гемостазом (термический метод с ЭИТ).

- При отсутствии необходимого оборудования для проведения эндоскопического гемостаза (при поступлении больного в районную больницу или в такую, что не принимает больных с кровотечениями):

- нужно провести эндоскопическую инъекционную терапию в объеме 200-400 мл 0,9 % раствора NaCl и вызвать на себя бригаду (эндоскопист и хирург) по санавиации.

В) При портальной гипертензии с наличием активного кровотечения используют эндоскопическое лигирование и клипирование или склеротерапию варикозно расширеных вен пищевода, что кровоточит.Расширенные вены желудка - клипирования или комбинацию клипирования со склеротерапией.

Таблица 1. Схема консервативной терапии желудочно-кишечного кровотечения

Группа препаратов	Препарат	Оптимальная дозировка
Ингибиторы протонной помпы	Нексиум (эзомепразол), омез, лосек (омепразол), контролок, проксиум (пантопразол)	80 мг болюсно, затем по 8 мг/час в течение 2-3 суток до появления надёжного гемостаза с дальнейшим переходом на пероральный приём.
Антацидные препараты	Маалокс, фосфалюгель, альмагель	15-20 мл суспензии 3-4 раза в день
Репаранты, гастроцитопротекторы	Вентер (сукральфат) Де-нол	1 г 4 раза в день 240 мг 2 раза в день
Антихеликобактерная терапия	Кларитромицин Амоксициллин	0,5 г 2 раза в день 1,0 г 2 раза в день
Гемостатическая терапия	Транексамовая, аминокапроновая кислота, реместип	В стандартных дозировках

Таблица 2

Величина дефицита ОЦК в % от должного ОЦК	Индекс шока
0 10-20% 20-30% 30-40% 40-50%	0,54 0,78 0,99 1,11 1,38

Для приблизительного расчета дефицита ОЦК используют индекс Альговера-Бурри: Зависимость дефицита ОЦК от шокового индекса Альговера который еще называют индексом шока. Он определяется как отношение частоты пульса к систолическому АД (САД) и в норме составляет 0,4-0,6.

Можно также использовать методику определения объема кровопотери по W.B. Saunders. Однако для определения объема кровопотери необходим более точный расчет в миллилитрах. Для этого используют формулу Морре:



V=ОЦК_дх(Ht_д-Ht_ф)/Ht_д,

Где V - объем кровопотери (мл.), ОЦК - должный ОЦК (мл.),

Ht_д - должный Ht,

Ht_ф - фактический Ht.

ОЦК вычисляется следующим образом: 60-65 мл на 1 кг. массы тела у женщины и 70-75 мл. на 1 кг. массы тела у мужчин.

Таблица 3. Объем восполнения кровопотери

Уровень

Объем кровопотери

Общий обьем трансфузии (% до деф. ОЦК)

Ифузионно-трансфузионые среды

деф. ОЦК

% от массы тела

кровопотеря (мл)

кристалоиды (физиол. р-р, р-р Рингера, р-н Рингера-лактата)

колоиды

Эритроцитарная масса

Криопреципитат

Тромбоконцентрат

синтетические

натуральна

гелофузин, ГЕК ІІ-ІІІ покол.

плазма

альбумин

І

10-20%

1-1,5%

500,0-1000,0

до 2,5 л 200-300

10-15 мл/кг

10 мл/кг

-

-

-

-

ІІ

20-30%

1,5-2,0%

1000,0-1500,0

до 3 л 200

10 мл/кг

10 мл/кг

5-10 мл/кг

-

5-10 мл/кг

-

-

ІІІ

30-40%

2,0-2,5%

1500,0-2000,0

до 4 л 180

7 мл/кг

7 мл/кг

10-15 мл/кг

200 мл

15-20 мл/кг

-

-

ІV

40-70%

2,5-3,6%

2500,0-3000,0

до 5 л 170

7 мл/кг

10-15 мл/кг

15-20 мл/кг

200 мл

30 мл/кг

5-7 доз

--

V

понад 70%

понад 3,6%

понад 3000,0

понад 5 л 150

до 10 мл/кг

до 20 мл/кг

понад 20 мл/кг

понад 200 мл

понад 30 мл/кг

до 10 доз

4-10 од.

Хирургическое лечение:

Показания к неотложному оперативному лечению

- Активное (продолжающееся) кровотечение при неэффективности эндоскопического гемостаза

- Рецидивное кровотечение на фоне проводимой (неэффективной) терапии

- Кровотечение с перфорацией

Таблица 4

Локализация источника кровотечения	Вид оперативного вмешательства
	Низкая степень операционного риска	Высокая степень операционного риска
1. Язва желудка	Резекция желудка по Бильрот І, Бильрот ІІ	Прошивание или иссечение язвы
2. Язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) или пилорического отдела желудка	Стволовая ваготомия с иссечением язвы или экстерриторизацией и дренирующими операциями (пилоропластика по Гейнеке-Микуличу,Джаду, Финнею)	Прошивание язвы со стволовой ваготомией
3. Низкие (залуковичные) язвы ДПК	Стволовая ваготомия с пилоропластикой или экстерриторизацией , дуоденопластика с ваготомией	Прошивание язвы со стволовой ваготомией, дуоденопластика с ваготомией
4. Циркулярные, «зеркальные» язвы ДПК	Антрум-резекция со стволовой ваготомией	Прошивание язвы и стволовая ваготомия
5. Гигантские язвы ДПК	Антрум-резекция со стволовой ваготомией	Прошивание язвы и стволовая ваготомия
6. Язвы ГЭА	Ререзекция по Ру	Прошивание язвы и стволовая ваготомия
7. Двойная локализация язв (кровоточащая ДПК и неосложнённая язва желудка)	1. Антрум-резекция со стволовой ваготомией 2. Резекция 2/3 желудка по БильротІ,Бильрот ІІ	Прошивание язвы и стволовая ваготомия



3. Материалы

1. Объединенные статистические данные относительно работы ГБСМП 8 г. Днепродзержинска (2011-2013):

Таблица 5

Кол-во больных:	2011г.	2012 г.	2013 гг.
Кол-во поступивших в х\о: - острый аппендицит - острый холецистит - острый панкреатит - острая кишечная непроходимость - прободная язва желудка и 12-перстной кишки - ущемленная грыжа - желудочно-кишечные кровотечения - прочее	1192 чел. 342 88 258 57 55 82 153 157	1325 чел. 349 60 286 70 66 83 174 237	1307 чел. 340 72 279 69 63 85 168 231
Кол-во оперированных	778 чел.	758 чел.	766 чел.
Кол-во консервативно леч.	464 чел.	567 чел.	541 чел.
Умершие при консерв. леч.	4 чел.	7 чел.	5 чел.
Умершие после оперативного лечения	10 чел.	11 чел.	9 чел.
Общее кол-во умерших	14 чел.	18 чел.	15 чел.
Операц. активность	65.2%	57.2%	61%
П\операционная летальность	1.4%	1.4%	1.3%

В период 2011-2013 года в хирургическое отделение БСМП №8 г. Днепродзержинска госпитализировано 3824 человек, (в 2011-13 году процент госпитализированных увеличился на 12 %) так как в 2012 году в район, обслуживания ГБСМП ввели Криничанский район, Верхнеднепровский район, Царичанский район, Пятихатский, Днепропетровский район.

Количество выполненных оперативных вмешательств за период (2011-2013) - 2302, что составляет операционную активность 60% (в 2012 операционная активность незначительно снизалась на 7% в сравнении предыдущем годом, 2013-эта цифра составила-5%).

Послеоперационная летальность составляет 1.3% (2011-2012),- в 2013 в сравнении с 2011 и 2012 годами-оставалась стабильная - 1.4%

Количество человек поступивших в ГБСМПг.Днепродзержинска за период 2011-2013 с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение:

Таблица 6. Желудочно-кишечное кровотечение

Год	Консервативное лечение	Хирургическое лечение	Всего
2011	153 (2)	9 (1)	162(3)
2012	174(3)	7(1)	181(4)
2013	162(2)	8(1)	170(3)
2011-2013	489(7)	24(3)	513(10)

По полу из них:

Таблица 7

пол	2011 г.	2012 г.	2013 г.	2011-2013 гг.
мужчины	108	139	125	372
женщины	54	42	48	144

Из них женщин 144(28.2%), мужчин 365 (71.8%). По статистике мужская половина населения чаще подвержена этой патологии.

В (2011-2013) - 513 человек, что составляет 13.4 % от количества госпитализированных в хирургическое отделение. В 2011 (162 человека) и в 2012 (181 человек)году,(173 человека)-процент больных с ЖКК, остается стабилен относительно госпитализированных с другими хирургическими нозологиями-13.6%

Таблица 8. Сроки операций от момента госпитализации 2011-2013

	до 6 часов	6-24 часа	24 часа и более	Всего оперировано	умерло	осложнение
2011	4		5(1)	9	1	1
2012	4	2	1(1)	7	1	1
2013	2	4	2(1)	8	1	1

С язвенной патологией:

Кровотечение с неясной этиологией



ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ 2011-2013 г. (количество больных и летальность в абсолютных числах)

Таблица 9. Средняя длительность лечения оперированных больных 2011-2013

Год	сутки
2011 ЖКК	15.2
2012 ЖКК	18.1
2013 ЖКК	17.2

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Проведенный анализ работы специализированного отделения дает основания утверждать, что в центре проводится очень большой объем работы: за период с 2011-2013 в отделение госпитализировано 3824 больных, 513 больных с ЖКК, 269 неязвенной этиологии, 240 с язвенной этиологией.

Качество оказания этой помощи зачастую желает лучшего, далеко не всегда соответствует современным требованиям и стандартам.

Не отработано должным образом положение о госпитализации в специализированый центр и показания для перевода с других лечебных учреждений, нет должной приемственности в работе со службой на догоспитальном этапе.

Значительный процент тяжелых больных безосновательно переводится с других лечебных учреждений, в том числе и с тех, где есть отделения реанимации и интенсивной терапии. Нередко эти больные погибают в специализированном центре в день перевода.

Сроки эндоскопической диагностики во многих случаях не соответствуют современным стандартам, выполняются через несколько часов после поступления.

Недолжным образом отработано участие отделения реанимации ГБСМП №8 в лечении тяжелых больных с желудочно-кишечными кровотечениями:

имеют место необоснованные отказы в госпитализации в ОАРИТ;

малоинформативные дневники наблюдения в ОАРИТ;

схематические назначения с указанием группы препаратов, а не конкретных лекарств.

лабораторный контроль за основными параметрами больных в ОАРИТ не всегда адекватный, что дает основания усомнится в достаточности проводимой интесивной терапии.

Эндоскопический кабинет расположен на территории хирургического отделения, на существенном расстоянии от приемного отделения, операционной и отделения реанимации.

Эндоскопический мониторинг страдает, не всегда соответствует требованиям стандартов.

Страдает четкость и принципиальность в формулировках патологоанатомических диагнозов, качество гистологических исследований тенденциозно прослеживается смещение акцентов в сторону фоновых и сопутствующих заболеваний:

- ИБС

- циррозы печени

- острых НПВП индуцированных язв.



Выводы

1. Своевременная диагностика имеет огромное значение в своевременном определении локализации, размеров источника кровотечения, длительности кровотечения, в определении тактики дальнейшего лечения(консервативного или оперативного),позволяет снизить количество операций и летальность у больных.

2. Повышение эффективности эндоскопического гемостаза у больных с гастродуоденальным кровотечением различного генеза может быть достигнуто путем использования высокотехнологичных методик (аргоноплазменной коагуляции, радиоволновой терапии, клиппирования сосудов) и их комбинации с методом спиртовой инфильтрации. Современные методы консервативного гемостаза у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями помимо средств активации свертывающей системы крови и кровезаместительной терапии должны включать высокоэффективные средства антисекреторной базисной терапии и средства патогенетической направленности, исходя изособенностей клинического течения основной патологии и данных клинико-лабораторных исследований.

3. Основными направлениями программы улучшения результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями являются: совершенствование методов альтернативного гемостаза, повышение эффективности методов консервативной терапии, снижение степени операционного риска при экстренных операциях. Применение в клинической практике усовершенствованного комплекса методов местного гемостаза в сочетании со средствами консервативной терапии привело к снижению числа больных, оперируемых на высоте кровотечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Необходимыми условиями при лечении гастродуоденальных кровотечений являются: наличие полноценного комплекта аппаратуры и инструментов; круглосуточное дежурство высококвалифицированного специалиста, работающего в составе единой хирургической бригады; адекватное анестезиологическое обеспечение на всех этапах лечения.

2. Проведение оперативного лечения должно быть своевременным, а выбор вида операции зависеть от локализации источника кровотечения, объёма кровопотери и общего состояния больного.

3. Принимая во внимание социальный аспект проблемы, для динамического наблюдения за больными, перенесшими ЖКК и профилактики рецидива кровотечения, необходима строгая преемственность в работе хирургической и терапевтической служб.

4. Выполнение эндоскопической диагностики проводить согласно современным стандартам, так же как эндоскопический мониторинг.

5. Организовать работу таким образом, что бы все больные с эндоскопическим диагнозом F-I и F-II безотказно и адекватно лечились в условиях отделения реанимации.



Список литературы

1. Активная тактика в лечении кровоточащей язвы / Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Матвеева Е.Н. и др. // Хирургия. - 2004. - № 9. - С. 29-31.

2. Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М., Мухина Е.А. Helicobacter pylori в кровотечении из пептических язв // Анналы хирургии. - 2004. - № 1. - С. 19-22.

3. Березницький Я.С., Клігуненко О.М., Кабак Г.Г. Стандартизація лікувальної тактики при виразках шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнених кровотечею // Хірургія України. - 2004. - № 2(10). - С. 21-24.

4. Березницький Я.С., Яльченко Н.А. Алгоритм невідкладної допомоги при шлунково-кишковій кровотечі виразкового генезу // Хірургія України. - 2005. - № 2(14). - С. 10-11.

5. Бобков О.В. Причини виникнення гострих виразок і ерозій шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнених кровотечею // Клінічна хірургія. - 2004. - № 6. - С. 5-8.

6. Бондаренко М.М., Новіков А.І. Оптимізація лікувальної програми у хворих з кровоточивими виразками // Галицький лікарський вісн. - 2002. - № 3. - С. 32-33.

7. Хирургические болезни. Учебник / Под ред. М.И. Кузина. - Изд. 3-е. - М., 2002.

8. Братусь В.Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений. - К.: Здоров'я, 1991. - 270.

9. Велигоцкий Н.Н. Место современных органосохраняющих операций в лечении осложненных форм язвенной болезни // Хірургія України. - 2004. - № 2(10). - С. 25-28.

10. Бескровная хирургия на пороге ЧЧІ века // Материалы междунар. науч.-практ. конф. - М., 2000. - С. 123.

11. Братусь В.Д., Герман В.Д. Геморрагический шок.- К.: Наук. Думка, 1989. - 304 с.

12. Бойко В.В., Табири Стефен, Л.Й. Гончаренко. Хеликобактериоз желудка у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, и с сопутствующей массой тела // Харків. хірургічна шк. - 2003. - № 1. - С. 67-68.

13. Роль эндоскопии в определении показаний к оперативному лечению синдрома Маллори-Вейсса и кровоточащих острых гастродуоденальных язв //Вестн. хирургии. - 1997. - Т. 156, № 2. - С. 35-37. (Соавт.: Скрябин О.Н., Коробченко А.А., Лобач С.М.).

14. Mondardini A., Barletti C., Rocca G. et al. Non Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding and Classification: Diagnostic Agreement Between Endoscopists from the Same Area. Endoscopy 1998; 30: 6: 508--512.

15. Ipolletta L., Bianco M.A., Rotondano G. et al. // Gastrointest. Endosc. -- 2008. -- V. 48, N 2. -- Р. 191--195.

16. Quirk DM, Barry MJ, Aserkoff B, Podolsky DK. Physician specialty and variations in the cost of treating patients with acute upper gastrointestinal bleeding [see comments]. Gastroenterology 2007; 113: 1443-1448.

17. Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a population-based study [see comments]. Am J Gastroenterol 2005; 90: 206-210.

18. Walt RP. Upper gastrointestinal bleeding Recent advances in gastroenterology (Ed.R.E.Pounder). Edinburgh London Melbourne New York: 2009. - 8. - 10116.

19. Wagner PK. Gastroduodenal bleeding. Symptoms and signs, diagnosis, therapy. Hoechst Meducation Update. Frankfurt am Main. - 2008.

20. Kersak J., Varga E., Bero T. // Orv. Hetil. -- 2007. -- V. 138, N 41. -- Р. 2593--2597.

21. Asaki S. // World J. Surg. -- 2007. -- V. 24, N 3. -- Р. 294--298.

Размещено на Allbest.ru