Эндодонтическое лечения зубов

Размещено на http://www.allbest.ru/

В последние годы в нашей стране отмечаются положительные тенденции в повышении эффективности эндодонтического лечения зубов в связи с появлением новых технологий расширения корневых каналов, различных систем вращающихся никель-титановых инструментов, а также приспособлений и средств для медикаментозной обработки корневых каналов и их обтурации. Однако это не означает, что проводить эндодонтическое лечение стало значительно легче. Скорее, при использовании усовершенствованных инструментов и новых технологий можно прогнозировать результаты эндодонтического лечения и повышать его эффективность.

В клинической практике количество неудачных исходов лечения осложнений кариеса в настоящее время не уменьшается.

Основными ошибками, возникающими в ходе эндодонтического лечения, являются:

--перфорации зуба;

--отлом эндодонтического инструмента или штифта в корневом канале;

--некачественное прохождение и расширение корневого канала;

--неадекватная антисептическая обработка корневого канала;

--некачественное пломбирование (обтурация) корневого канала.

На каждом этапе эндодонтического лечения встречается значительное число ошибок и, как следствие, развитие осложнений. Так, по данным рентгенологического исследования установлено, что только в 13,4% случаев корневые каналы были запломбированы удовлетворительно. Даже при условии качественной обтурации в 5-8 % случаев наблюдается воспаление в периодонте.

Диагностика

эндодонтический лечение зуб обтурация

Появление диагностических ошибок обусловлено также недостаточной частотой проведения рентгенологического исследования. По литературным данным, в частных клиниках диагностический рентгеновский снимок при воспалении пульпы зуба проводится в 19 % случаев, а в муниципальных учреждениях - только в 8 %. Иногда встречаются случаи неправильной интерпретации результатов рентгенологического исследования: за патологические очаги ошибочно принимают либо такие анатомические образования, как верхне-челюстная пазуха и ментальное отверстие, или артефакты.

Важной проблемой в процессе эндодонтического лечения является также незнание некоторыми практикующими врачами анатомо-морфологических особенностей строения корневых каналов и процентного соотношения их количества.

Важно отметить, что наряду со знанием процентного соотношения количества корневых каналов значимым является и знание средней (расчётной) длины корневого канала, которая помогает первоначально выставлять рабочую длину.

Однако при этом не стоит забывать и об индивидуальных особенностях длины корневых каналов. Знание врачом-стоматологом анатомо-морфологических особенностей строения корневых каналов в различных группах зубов позволит избежать возникновения некоторых ошибок и осложнений во время эндодонтического лечения.

Перфорация зуба

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений во время механической обработки полости зуба и корневых каналов являются перфорация дна или стенок полости зуба, а также перфорация корневого канала. В настоящее время врачи-стоматологи допускают такие же ошибки, как и 100 лет назад. При работе с вращающимися инструментами имеют место перфорации дна полости и корня зуба, уступы в корневом канале, наблюдаются отломы инструментов в канале, выведение пломбировочного материала за верхушку корня и др.

Перфорация дна или стенки зуба

Во время механической обработки полости зуба в процессе поиска и расширения устьев корневых каналов часто возникает перфорация дна или стенки зуба.

Причины развития этих осложнений:

--плохое знание топографии полости зуба,

--недостаточное раскрытие полости зуба,

--неправильный выбор инструмента и нарушение методики его применения,

--чрезмерное расширение устьев.

Перфорация дна полости зуба возникает при чрезмерном препарировании бором в ходе поиска устьев корневых каналов. Предпосылками к возникновению перфораций дна и стенок полости зуба являются:

--смещение оси зуба в язычном, либо в щечном направлении;

--уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности или отложения большого количества заместительного дентина;

--эндодонтическое лечение зуба через искусственную коронку.

Клинически перфорации дна или стенок зуба проявляются в виде характерного “проваливания” инструмента, кровотечения и резкого болевого ощущения у пациента при лечении без анестезии. Прикосновение зондом в месте свежей перфорации также вызывает острую боль. При перфорациях значительного размера неизбежно происходит выталкивание пломбировочного материала в ткани периодонта в сочетании с инфицированием» вследствие чего часто развиваются хронические деструктивные формы периодонтита. Основные условия профилактики перфораций дна или стенки полости зуба:

--формирование правильного доступа для обеспечения хорошего обозрения;

--точность в работе с микромотором, использование шаровидного бора хирургической длины;

--учет наклона коронки зуба, его смещения, анатомических особенностей, рентгенологический контроль;

--обязательное удаление искусственной коронки зуба перед эндодонтическим лечением.

Перфорации составляют 9% от всех осложнений эндодонтического лечения. По некоторым данным перфорации корня в верхних зубах развиваются в 3 раза чаще, чем в нижних. Следует отметить, что в литературе чаще всего речь идет о ятрогенных перфорациях, ведь не сами инструменты являются причиной возникновения осложнений, а врач, использующий их для работы на приёме.

Непосредственные причины возникновения перфораций корня:

--Попытка механической обработки изогнутых труднопроходимых корневых каналов с помощью машинного вращающегося инструмента на жестком стержне, либо неадекватные действия ручными инструментами.

--Неосторожное применение инструментов для подготовки корневых каналов под различные штифтовые конструкции (ось инструмента не совпадает с направлением корневого канала).

--Приложение врачом грубой силы при распломбировании корневого канала механическими инструментами.

--Идиопатическая корневая резорбция.

Чаще всего перфорации отмечаются в искривленных каналах, особенно во время перелечивания зуба. В зависимости от угла изгиба корневых каналов их разделяют на легкодоступные для обработки (от 0° до 25°), труднодоступные (от 26° до -50°) и недоступные корневые каналы (более 50°) (Ю.А. Винниченко 1990).Чрезмерные усилия при этом могут привести к особому виду перфораций корня так называемой Strip или продольной перфорации. Чаще всего корневой канал перфорируют по малой кривизне, так как на эту область приходится большая нагрузка инструмента. Одной из причин перфорации корня может быть внутренняя резорбция. Идиопатическая внутренняя резорбция -- редкое заболевание, проявляющееся чаще в резцах. Этиологическими факторами внутренних резорбций являются травма и инфекция. Как правило, заболевание протекает бессимптомно, пока не происходит перфорация стенки корня и инфицирование периодонта. По локализации перфорации корня зуба могут быть в коронковой, средней или апикальной трети корневого канала. Перфорация коронковой трети корня возникает в основном при перелечивании зуба или при создании полости под анкерный штифт. Перфорации, образовавшиеся в процессе подготовки штифта, чаще расположены в корональной трети корня или на дне коронковой полости в области бифуркации.

Перфорации средней трети канала возникают при распломбировании канала или создании полости под анкерный штифт или культевую вкладку. Апикальные перфорации могут образовываться при использовании вращающихся инструментов в сильно искривленных корневых каналах, а также при использовании недостаточно гибкого или большего чем требуется размера эндодонтического инструмента. Для более точной диагностики перфорации следует применять апекс-локатор и сделать рентгеновский снимок с введенным в канал инструментом, который позволяет определить соотношение перфорации и истинного канала. Иногда боковые перфорации на рентгеновском снимке могут быть не видны из-за очертаний корня. Для выявления таких перфораций можно использовать бумажный штифт, введенный в корневой канал, после выведения его на нем останется пятнышко крови, указывающее на локализацию перфорации. Однако клинические признаки перфорации могут отсутствовать, и тогда перфорация выявляется либо случайно на обзорных рентгенограммах, либо при развитии хронической деструктивной формы периодонтита.

Профилактика перфораций корня

Для обработки сильно изогнутых корневых каналов следует соблюдать следующие условия:

--обязательное предварительное рентгенологическое исследование конфигурации корневых каналов;

--необходимо придать ручным инструментам изгиб, со-ответствующий кривизне корня (при этом их направления должны совпадать);

--использовать антикурватурную технику (противо изогнутое) прохождения с помощью Safety Hedstroem files (Kerr) -- Н-файл с

односторонней гладкой поверхностью рабочей части;

--для эффективного прохождения узких кальцифицированных корневых каналов применять специальный инструмент Pathfinder CS (Kerr) из углеродистой стали;

--использование гибких ручных или вращающихся никель-титановых инструментов с неактивной верхушкой;

--постоянный рентгенологический контроль за прохождением и расширением корневого канала под штифтовые конструкции или использование апекс-локатора;

--не применять вращающиеся инструменты на жестком стержне с агрессивной верхушкой.

Кроме того, перед проведением повторного эндодонтического лечения зуба следует определить целесообразность ортоградной ревизии корневого канала.

Отлом эндодонтического инструмента

Во время механической обработки и пломбирования корневого канала, нередко имеет место отлом инструмента (ример, файл, профайл, каналонапонлнителъ).

Чаще всего это происходит при расширении узких и искривленных каналов, отсутствии правильного доступа к корневому каналу, нарушении последовательности применения инструментов, неправильном выборе эндодонтического инструмента, а также в случае усталости металла. Отлом инструмента возможен также при приложении значительного усилия во время ручной или машинной обработке и при несоблюдении скорости вращения инструмента. Так, вероятность отлома инструмента значительно повышается, если инструмент (каналонаполнитель) вводят в канал на значительную глубину и вращают по часовой стрелке. Это приводит к заклиниванию, а затем к его облому. Поэтому при малейшем нарушении шага инструмента -- скручивание или раскручивании -- он должен быть заменен. Не следует бояться быть расточительным в отношении эндодонтических инструментов, поскольку возможные осложнения создадут гораздо больше проблем.

С целью профилактики отлома эндодонтического инструмента при прохождении канала необходимо:

--создавать правильный доступ к корневому каналу;

--соблюдать этапы, технику обработки и калибровки корневого канала;

--использовать между стандартными номерами файлов промежуточные размеры таких инструментов, как Golden medium Reamer и Golden medium File № № 12, 17, 22, и т.д. (рис. 39);

--применять инструменты большой гибкости (FlexoFiles, NiTiFiles);

--проводить постоянно- контроль за состоянием инструментов;

--использовать эндолубриканты на основе ЭДТА.

Некачественное прохождение и расширение корневого канала

Основные ошибки при подготовке корневых каналов к обтурации:

--расширение апикального отверстия (перфорации апекса),

--образование “ступеньки”,

--потеря рабочей длины,

--выведение инфицированных опилок за верхушку корня,

--некачественная антисептическая обработка.

Одним из важных моментов механической обработки корневых каналов является определение рабочей длины зуба. Некоторые врачи при определении рабочей длины принимают во внимание субъективные ощущения пациента или пренебрегают промежуточным рентгенологическим исследованием. Вследствие неправильно определенной рабочей длины в дальнейшем возможно прохождение эндодонтическим инструментом за физиологическое сужение, что приводит к развитию воспаления периапикальных тканей. К такому же результату приводит обработка корневого канала, не достигая апекса.

Клинический опыт показывает, что при прохождении и расширении канала ручными инструментами по традиционной методике или методике “Step back” могут встречаться случаи образования ступенек и проталкивания опилок и инфицированных масс через верхушку корня в ткани периодонта.

Неадекватная антисептическая обработка корневого канала

Безусловно, важное значение имеет вид антисептика, используемого для ирригации коренных каналов. Некоторые врачи по-прежнему проводят антисептическую обработку каналов 3% раствором перекиси водорода, так как он обладает дезинфицирующими свойствами и удаляет из канала остатки органических тканей, за счет вспенивания. Однако объективные данные свидетельствуют о следующем: во-первых, уже давно установлено, что перекись обладает весьма слабым антибактериальным действием; во-вторых, не растворяет органические вещества; в-третьих, перекись водорода может нарушать адгезию постоянного пломбировочного материала к тканям зуба. В настоящее время в качестве ирригатора для корневых каналов во время эндодонтического лечения чаще всего используют раствор гипохлорита натрия концентрации 0,5-- 5,25 %, который эффективен против большинства микроорганизмов в корневом канале. Многочисленные исследования показали, что при применении гипохлорита натрия (NaOCl) различной концентрации (например, 0,5; 1; 2,5 или 5,25%) отмечается аналогичный лечебный эффект. При этом большое значение имеют время промывания корневого канала и температура раствора гипохлорита натрия.

Следует подчеркнуть, что гипохлорит натрия крайне токсичен в больших концентрациях и может вызывать раздражение ткани в месте контакта.

Неадекватная обтурация корневого канала

Причиной развития осложнений после эндодонтического лечения является неплотная обтурация системы корневого канала. Чаще всего это связано с пломбированием каналов методом одной пасты и при использовании одного гуттаперчевого или серебряного штифта.

Известно, что каналы, запломбированные одной пастой, не могут считаться герметично закрытыми, так как любая паста дает усадку и рассасывается через некоторое время после пломбирования, что приводит к образованию пустот в канале зуба, которые заполняются микроорганизмами. Кроме того, пасту невозможно уплотнить в канале и проконтролировать уровень пломбирования (выведение за апекс или не доведение до него). При этом важно помнить, что не допломбирование корневого канала дает значительно худший результат, чем незначительное выведение материала за апикальное отверстие.

Выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие чаще всего наблюдается из-за чрезмерной механической обработки корневого канала, а так же при использовании механического каналонаполнителя, особенно без учета рабочей длины зуба. Значительное выведение пломбировочного материала обычно указывает на неправильное выполнение методики пломбирования. Наиболее качественным считается пломбирование канала точно до апикального отверстия.

Причиной, вызывающей осложнения во время эндодонтического лечения, является также использование токсичных пломбировочных материалов. Например, в отечественной стоматологии на протяжении многих лет в качестве пломбировочного материала для каналов применялся фосфат-цемент, (к сожалению некоторые врачи-стоматологи продолжают использовать его и в настоящее время). Общеизвестно, что фосфат-цемент не обеспечивает герметичного закрытия верхушечного отверстия и дентинных канальцев, не способствует активизации процесса регенерации тканей периодонта, а, кроме того, этот материал цито- токсичен и обладает раздражающим действием на ткани периодонта, особенно при выведении его за верхушку. Использование резорцин-формалинового метода также не обеспечивает гарантированной обтурации верхушечного отверстия (паста до сих пор применяется в некоторых медицинских учреждениях). При выходе резорцин-формалиновой пасты за пределы корня могут возникать сильные боли, парестезия (иногда необратимая) вследствие повреждения нерва, при попадании материала в нижнечелюстной канал - воспаление костной ткани (остеомиелит), для устранения которых требуется хирургическое лечение. Стоматологическая Ассоциация России категорически не рекомендует использовать резорцин-формалиновый метод в связи с высоким риском оказания неблагоприятного влияния на ткани пародонта и здоровье пациентов. Пломбирование методом одного гуттаперчевого штифта эффективно лишь при адекватной обтурации апикального отверстия, а для этого необходима тщательная подготовка корневого канала с созданием апикального упора и подбор штифта по диаметру. Кроме того, важную роль играет форма подготовленного канала. На практике эти условия часто не выполняются.

Пломбирование каналов методом одной пасты и одного штифта не рекомендуется, так как это не обеспечивает гарантированной долгосрочной обтурации корневых каналов и в результате развивается хроническая форма периодонтита. В такой ситуации требуется повторное эндодонтическое вмешательство, а при этом не всегда можно рассчитывать на благоприятный исход.

Заключение

Следует также отметить, что зарубежные врачи-стоматологи в первое посещение получают от пациента так называемое Информированное согласие на эндодонтическое лечение, которое соответствует форме, предложенной Хельсинской декларацией по правам человека. При этом пациента знакомят с основными этапами лечения корневого канала, возможными осложнениями во время эндодонтического лечения, что позволяет в дальнейшем избежать возникновения различного вида конфликтных ситуаций или судебных разбирательств.

В нашей стране, к сожалению, пока нет юридической основы для этого. Тем не менее, врач-стоматолог должен предупредить пациента о возникновении возможных осложнений, несмотря даже на качественно проведенное эндодонтическое лечение. К ним относятся:

--перфорация дна полости зуба или корневого канала инструментами, что может потребовать дополнительной хирургической коррекции или привести к преждевременной утрате зуба;

--отлом инструмента при лечении искривленных каналов;

--появление ощущения дискомфорта, отечности окружающих тканей в области леченного зуба, продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней;

--может возникнуть необходимость в проведении повтор-ного лечения корневого канала, и/или хирургическое вмешательство в области верхушки зуба;

--возможно, может потребоваться ортопедическое лечение (искусственная коронка), вследствие утраты значительного количества твердых тканей зуба в процессе создания эндодонтического доступа и удаления патологически измененных тканей.

Кроме того, для выявления ближайших и отдаленных результатов эндодонтического лечения врач-стоматолог должен проинформировать пациента о необходимости повторных посещений в сроки 6, 12 мес, 2 года.

Таким образом, правильное заполнение медицинской документации, четкое выполнение всех этапов эндодонтического лечения, качественное техническое оснащение рабочего места врача-стоматолога -- все это позволяет достигнуть положительных результатов эндодонтического лечения, и, кроме того, будет служить гарантией защиты прав не только пациентов, но и врача-стоматолога.

Список литературы

Абрамова Н.Е., Леонова Е.В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. -- 2003. № 1- 2. - С. 60-65.

Безруков В.М., Григорьянц Л. А., Рабухина Н.А., Бадалян В.А. Амбулаторная хирургическая стоматология. Современные методы. -- М., 2002. - 75 с.

Боровский Е.В.Клиническая эндодонтия. - М., 1999. - 175 с.

Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение. - М., 1997. -- 63 с.

Иванов B.C., Урбанович Л.И., Бережной В.П. Воспаление пульпы зуба. - М., 1990. - 207 с.

Македова Л.А. Опыт применения сонического наконечника Sonic Air (Сон¬ник Эйр) //Новое в стоматологии. - 1998. -- № 2. - С. 35-43.

Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. - Санкт-Петербург, 2001. -- 390 с

Размещено на Allbest.ru