Абсцесс левой бартолиниевой железы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинический диагноз

Абсцесс левой бартолиниевой железы

Хирургические вмешательства

Вскрытие абсцесса бартолиниевой железы слева

Дата: 08.10.12., 12.00

Обезболивание внутривенный наркоз

Анамнез

Основные жалобы при поступлении:

Резкие боли в промежности, усиливающиеся при ходьбе и в положении сидя. Боли средней интенсивности, характер постоянный, длительность постоянная. Повышение температуры тела до 38 С, потеря аппетита, слабость.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi):

Считает себя больной с 1.10.12г., когда появились признаки воспаления в области большой половой губы слева: покраснение, отечность, болезненность. В течение недели образование увеличилось, отграничилось, стало невозможно ходить. Появилась температура 37,8 С. Ночью спала плохо. Лечение самостоятельно не проводила. Обратилась в стационар 8.10.12.

История жизни (Anamnesis vitae):

Перенесенные заболевания:

Краснуха, ветряная оспа, ОРЗ, грипп.

Хронический пиелонефрит с 12 лет.

Травм, ранений, контузий нет.

Венерические заболевания отрицает.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Психических травм нет.

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Вирусный гепатит, туберкулез отрицает. Выезды за пределы города в течение месяца отрицает. Не получала гемотрансфузию. Донорство отрицает.

Хронические интоксикации: не употребляет алкоголь, не курит.

Аллергологический анамнез: аллергии отрицает.

Гинекологический анамнез:

Менструальный цикл с 12 лет по 5 дней. Через 28 дней. Месячные умеренные, безболезненные, регулярные. Последняя менструация 28.09.12. Наследственность не отягощена. Начало половой жизни в 19 лет. В браке не состояла. Беременностей 0. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает.

Опрос по системам и органам ( функциональное состояние организма)

ЦНС: Общая работоспособность удовлетворительная, сон хороший 8 часов в сутки. Головные боли отрицает.

ССС: болей в левой половине грудной клетки и за грудиной не отмечает. Сердцебиение, одышку, отеки отрицает.

Система органов дыхания: болей при дыхании не предъявляет. Кашля, кровохарканья нет.

Система органов пищеварения: аппетит хороший, болей при глотании нет. Боли в животе не отмечены. Акты дефекации регулярны, стул оформленный, цвет нормальный. Отмечаются боли в области промежности, резкие, усиливающиеся при ходьбе.

Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное, преобладание дневного диуреза над ночным. Цвет мочи: соломенный, боли во время мочеиспускания отсутствуют.

Боли в поясничной области не отмечаются.

Опорно-двигательная система: боли и нарушение функции в области суставов отрицает.

Данные объективного исследования (status praesens):

Общий осмотр больного: общее состояние удовлетворительное, положение в постели активное. Сознание ясное. В контакт вступает легко. Память не снижена. Внешний вид соответствует возрасту. Телосложение правильное, астеническое.

Кожные покровы нормальной окраски, влажности, чистые. Высыпаний, сыпи, расчесов нет. Эластичность нормальная. подкожная жировая клетчатка развита равномерно. Отеков на момент осмотра нет, боли и тяжести в ногах не отмечаются.

Лимфатические узлы не увеличены, мягкой консистенции, однородные, подвижные, болезненности при пальпации нет.

Мышцы: степень развития скелетной мускулатуры умеренная, атрофии и болезненности нет.

Щитовидная железа нормального размера.

Сердечно-сосудистая система: Пульс: симметричный, ритмичный, 62 удара в минуту, удовл.наполнения, не напряжен, средней величины, неизмененной формы, стенка сосуда вне пульсовой волны не пальпируется.

Патологические периферические пульсации не выявлены.

Верхушечный толчок, сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от l.medioclavicularis sin.шириной 1см. средней высоты и средней силы.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

IV м/р справа- 1 см. кнаружи от l.sternalis dextra

III м/р слева- l.parasternalis sinistra

V м/р слева- 1 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra

Оценка границ ОСТ: границы в пределах нормы

Границы абсолютной сердечной тупости не определяли.

Аускультация сердца:

Тоны сердца громкие, I тон не изменен, II тон не изменен. Шумов нет.

АД 120/80 мм.рт.ст.

Система органов дыхания:

Форма грудной клетки правильная, симметричная.

Частота дыхания- 16 в минуту.

Дыхание ритмичное, глубокое. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких не изменено. Симптомы Потенджера и Штернберга отрицательные с обеих сторон.

При перкуссии звук ясный легочный, локальных изменений нет. Ширина корней легких 3 см.

Данные топографической перкуссии:

Справа Слева

Поля Кренига 7 см 7см

Высота стояния спереди 3 см над уровнем ключицы

Верхушек сзади на уровне VII шейного позвонка

Подвижность легочных краев с обеих сторон 6 см.

При аускультации выявлено везикулярное дыхание над всей поверхностью. Побочных дыхательных шумов нет.

Система органов пищеварения:

Язык влажный чистый.

Осмотр живота: живот не увеличен, участвует в акте дыхания, мягкий безболезненный, не напряжен. Симптомы асцита.

При глубокой пальпации: сигмовидная кишка- гладкая, безболезненная, умеренной плотности, диаметром 2,5 см, подвижность 4 см; слепая кишка- гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см.

Печень не увеличена, край умеренной плотности, безболезненный.

Status specialis:

При осмотре молочных желез: симметричные, мягкие, безболезненны, объемных образований нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу; уретра, парауретральные ходы без особенностей. Половая щель сомкнута. На внутренней поверхности большой половой губы слева определяется опухолевидное мягко-эластичной консистенции образование размером 6*8 см, с флюктуацией в центре, отграниченное от окружающих тканей, резко болезненное. Справа бартолиниевы железы без особенностей.

Данные осмотра в зеркалах: слизистая влагалища чистая, нормального цвета, шейка матки конической формы, форма наружного зева-точечная.

Данные бимануального исследования: тело матки в anteflexio-anteversio, нормального размера, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки матки не увеличены, безболененные с обеих сторон. Своды свободные. Выделения из половых путей слизистые, умеренные.

Предварительный диагноз.

Основной: абсцесс бартолиниевой железы слева.

План обследования для уточнения диагоза

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. САСС.

4. Общий анализ мочи.

5. RW, HBsAg, aHCV.

6. Группа крови, резус-фактор.

7. Мазок на гонококк, трихомонаду.

8. Бактериологический посев из раны.

Данные основных лабораторных и инструментальных методов исследования.

1.Клинический анализ крови от 8.10.12г.:

Hb-119 г/л

Er-4,03*10№І ммоль/л

Гематокрит- 0, 322

Тр.- 383*10 9 ммоль/л

Ley-9,3*109 ммоль/л

ЦП-0,93

п/я-1%

с/я-71%

Эо-0%

Л-24%

М-4%

СОЭ- 26 мм/ч

2.Биохимический анализ крови от 8.10.2012.

Сахар 5,0 ммоль/л

Общий белок 78 г/л

Билирубин 12ммоль/л

Креатинин 4 ммоль/л

Мочевина 0,88 г/л

Холестерин 3,9 ммоль/л

В-липопротеид 35 ед.

3.CАСС от 8.10.2012.

Протромбиновое время 19,4"

АЧТВ 33,5"

Тромбиновое время 21,6"

Фибриноген 2,55 г/л

4.Общий анализ мочи от 9.10.2012.

Цвет желтая

Прозрачность- прозрачная

Реакция- кислая

Уд.вес- 1025

Белок- отр

Лейкоциты 3-5 в п/зр.

Эритроциты 2-4 в п/зр.

Эпителий 4-6 в п/зр.

Соли оксолаты СаІ+, слизь

5.RW, HBsAg, aHCV - отр.

6.Изосерологическая лаборатория от 8.10.2012.

Группа крови 0(I) Rh (-)

7. Мазок на гонококк, трихомонаду от 9.10.12.

Эпителий- умер. кол-во

Нейтроф.лейкоциты- 4-12 в поле зр.

Трихомонады-0

Диплококки-0

9. Бактериологический посев из раны.

Обнаружена флора: streptococcus spp.

Клинический диагноз:

Абсцесс бартолиниевой железы слева.

Обоснование клинического диагноза:

Учитывая

-жалобы на резкие боли в области промежности, усиливающиеся при ходьбе, лихорадку

-данные гинекологического осмотра: наличие опухолевидного образования на внутренней поверхности большой половой губы размером 6Ч8 см, гиперемированное, отграниченное от окружающих тканей, с флюктуацией в центре, резко болезненное;

-данные анамнеза: заболела впервые 5 дней назад, появились признаки воспаления в области большой половой губы слева.

-данные лабораторных исследований: лейкоцитоз ( 9,3*10 9); повышенное СОЭ (26 мм/ч), обнаружена условно-патогенная флора. Положительный симптом флюктуации.

Для абсцесса бартолиновой железы характерна выраженная болезненность образования. Резкое усиление боли наблюдается в сидячем положении, при ходьбе, дефекации, в связи с чем пациентки часто принимают вынужденное положение (лежа). Применение анальгетиков дает лишь кратковременный эффект. В случае с данной больной боль носит постоянный характер с длительной продолжительностью. Боли резкие, умеренной интенсивности.

В стадии нагноения и формирования абсцесса имеет место гектическая температура и другие признаки интоксикации - слабость, отсутствие аппетита, нарушение сна. Характерный для хирургической патологии признак «бессонной ночи» свидетельствует о нагноении и необходимости вскрытия абсцесса.

Выставляется окончательный основной клинический диагноз:

абсцесс бартолиниевой железы слева.

Дифференциальная диагностика:

Гематома больших половых губ. Наиболее часто возникают после родов, реже при травмах (удар, падение на тупой предмет). Отмечаются боль, напряжение, затруднение при ходьбе. В анамнезе исходного заболевания не оговорено наличие повреждающего фактора .

Киста бартолиниевой железы - ретенционное образование, возникающее при закупорке протока железы. Протекает бессимптомно. Киста достигает небольших размеров -- 3--5 см в диаметре. При инфицировании может возникнуть абсцесс.

Фурункул большой половой губы - острое гнойное воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей (сальная железа и соединительная ткань). Часто вызывается золотистым стафилококком и встречается у лиц с обменными нарушениями и снижением иммунитета (сахарный диабет, авитаминозы, хронические инфекции). При осмотре на большой половой губе определяется воспалительный конусообразный инфильтрат, имеющий на вершине скопление гноя с черной точкой (некроз) под эпидермисом. Фурункулез данной области сопровождается значительным отеком окружающих тканей. В запущенных случаях при больших размерах фурункула у пациенток имеются признаки гнойной интоксикации (слабость, повышение температуры), лимфангит и регионарный лимфаденит, а в самых тяжелых случаях - острый тромбофлебит.

Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с образованием общего и обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Пациентку беспокоят сильные, «рвущие» боли, отмечается высокая температура, резко выражены другие симптомы интоксикации (слабость, потеря аппетита, тошнота, головная боль). При осмотре определяется инфильтрат в области большой половой губы, кожа над ним багрового оттенка, с множеством истончений, откуда выделяется густой зеленовато-серый гной (симптом «сита»). Нередко отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже. Заболевание часто осложняется лимфангитом и регионарным лимфаденитом.

Рак бартолиновой железы. При пальпации в соответствующей области определяют плотное бугристое безболезненное образование, спаянное с подлежащими тканями. Отделяемое - геморрагическое, серозное или гнойное. Изъязвления появляются поздно. При цитологическом исследовании экссудата, пунктата или биоптата подтверждается диагноз опухоли.

Этиология и патогенез:

Большая железа преддверия (бартолиновая железа) - парное образование. Относится к сложнотрубчатым железам, имеет округлую форму и величину с крупную горошину Железистые ацинусы выстланы однорядным цилиндрическим эпителием, секретирующим слизь. Главный выводной проток большой железы преддверия образуется из слияния нескольких протоков. Он открывается в преддверие влагалища спереди и снаружи от девственной плевы. Проток выстлан переходным эпителием, длина его составляет 1,5-2 см.

Причины абсцесса бартолиновой железы

Различают истинный и ложный абсцессы бартолиновой железы.

Истинный абсцесс бартолиновой железы характеризуется вовлечением в процесс и острым гнойным расплавлю шем ткани всей железы и окружающей ее клетчатки. Истинный бартолинит вызывается гноеродными кокками, чаще гонококком, имеющим тропность к цилиндрическому эпителию, выстилающему железу. При гонорее нижних отделов полового тракта протоки бартолиновых желез вовлекаются в процесс в 20-30% случаев, причем нередко опосредованно из-за наличия обильных гнойных выделений во влагалище.

Ложный абсцесс (первичный - в результате инфицирования и абсцедирования впервые сформировавшейся в результате закупорки протока ретенционной кисты или вторичный - нагноение длительно существующей кисты бартолиновой железы) чаще вызывается ассоциативной флорой (стафило-, стрептококки, колибациллярная флора, анаэробы, грибы).

В настоящее время чаще встречается ложное абсцедирование. Формированию «ложного» абсцесса железы способствуют определенные анатомические предпосылки, а именно значительное сужение протока на его протяжении. В том месте, где мелкие протоки впадают в главный, в железе образуется своего рода ампула, содержащая секрет; затем главный проток сужается, и у выхода наружу он представляет собой уже точечное отверстие. Наличие воспалительного отека в области его наружного отверстия при вульвитах, кольпитах так же, как и воспаление слизистой самого протока (каналикулит), способствует быстрому его закрытию, задержке и инфицированию отделяемого обильно сецернирующей железы, что приводит к образованию ложного абсцесса (первичного) или кисты.

Клиническая картина заболевания не зависит от типа абсцедирования (истинный или ложный) и имеет следующие симптомы:

Процесс чаще односторонний.

При инфицировании выводного протока (каналикулит) вокруг его наружного отверстия определяется покраснение - так называемое «гонорейное пятно»; при пальпации железы появляются скудные гнойные выделения; определяются также инфильтрация и болезненность в зоне проекции протока.

При распространении инфекции непосредственно на железу или кисту железы появляется и быстро нарастает отек средней и нижней трети большой половой губы, переходящий на кожу большой половой губы, слизистую малой половой губы и слизистую входа во влагалище, что объясняется рыхлостью подкожной клетчатки в данной области; в дальнейшем появляется гиперемия соответствующих отделов.

Появляется воспалительная инфильтрация области железы и прилежащих тканей (клетчатка), в последующем в инфильтрате начинает определяться четкая зона флюктуации, чаще по нижнему полюсу. Следует отметить, что при истинном абсцессе бартолиновой железы (когда происходит расплавление ткани самой железы, а не скопление гноя в полости кисты) общая и местная воспалительная реакция выражена ярче: отмечается резкая болезненность и отечность окружающих тканей; в отличие от ложного кожа над истинным абсцессом неподвижна, определяются признаки сопутствующего пахового лимфаденита.

В отличие от острого, для хронического гнойного бартолинита характерно рецидивирующее течение с периодами ремиссии и обострений. Пальпаторно в нижней трети большой половой губы определяется кистозное образование неравномерной, преимущественно плотной консистенции, спаянное с подлежащими тканями, малоболезненное, величиной со сливу. Абсцесс периодически вскрывается через выходной проток железы на внутренней поверхности половых губ или в преддверии влагалища (крайне редко он опорожняется в прямую кишку). Поэтому у таких больных часто наблюдается деформация половых губ, влагалища или промежности в результате неоднократного рубцевания ходов при самопроизвольном и (или) хирургическом вскрытии абсцесса. В ряде случаев на коже или слизистой половых губ, во влагалище или на промежности определяется функционирующий свищевой ход (результат неоднократного самопроизвольного или искусственного (марсупилизация железы) вскрытия абсцесса.

В стадии ремиссии пациенток беспокоит диспареуния и бели, обусловленные, помимо прочего, наличием сопутствующего хронического вульвовагинита.

В случае обострения процесса при активации инфекции и (или) нарушении оттока (перфорационное отверстие часто закрывается) появляются все признаки острого воспаления, описанные выше.

Диагностика абсцесса бартолиновой железы проста и заключается в осмотре и пальпации. Дополнительных методов исследования, как правило, не требуется.

Область отверстия выводного протока тщательно осматривают, обращая внимание на характер выделений, наличие пятен, припухлостей (отека), гиперемии вокруг отверстия, асимметрии. Для этого разводят половые губы большим и указательным пальцами левой руки. Затем пальпируют железу, определяя признаки воспаления (отек, гиперемия), локализацию и размеры воспалительного образования, его консистенцию (плотное или неравномерной консистенции с участками флюктуации), а также болезненность. Абсцесс бартолиновой железы характеризуется наличием выраженной асимметрии - половая щель имеет серповидную форму, выпуклая ее сторона обращена в здоровую сторону. Иногда опухоль полностью или частично закрывает половую щель.

Принципы лечения

Больная Романова И.Ю. поступила в стационар на поздней стадии заболевания - гнойного расплавления. Наблюдались общие симптомы интоксикации - лихорадка, слабость, потеря аппетита .

Принципы:

1. Операция-вскрытие абсцесса бартолиниевой железы в экстренном порядке

2. Антибактериальная терапия

3. Дезинтоксикационная терапия

4. В постооперационном периоде местно - промывание раны антисептическими растворами

5. Физиотерапия.

6. Витаминотерапия, иммунокоррекция.

Показания к операции.

Вскрытие абсцесса бартолиновой железы проводится при формировании очага гнойного расплавления с воспалением окружающей клетчатки в области большой парной железы. Симптомы общей интоксикации: повышенная температура, слабость, ускорение СОЭ, лейкоцитоз; симптом флюктуации так же являются показанием для вскрытия, так как доказывают наличие гноя (необходима эвакуация).

Операция заключается во Вскрытии абсцесса, а не в удалении самой железы, потому что стадия заболевания острая. В первую очередь удалить гной, затем рекомендовать больной ,когда нет обострения, провести плановую операцию по удалению капсулы сформировавшейся кисты. Это полностью предотвращает возможность повторного абсцедирования бартолиновой железы. пациент лечение абсцесс бартолиниевый

Операция - вскрытие абсцесса бартолиновой железы слева.

Время начала операции- 08.10.12 17.40

Время окончания операции- 08.10.12 17.45

С целью обезболивания назначен внутривенный наркоз.

В асептических условиях, после обработки наружных половых органов в области большой половой губы слева произведено вскрытие абсцесса бартолиновой железы, излилось около 50 мл гнойно-геморрагического содержимого. Рана обработана 3% раствором перекиси водорода, 0,05% раствором хлоргексидина, в рану поставлена турунда с 10 % раствором хлорида натрия.

Наружные половые органы обработаны асептическим раствором.

Постоперационный период: без особенностей.

Прогноз:

В отношении жизни, трудоспособности - благоприятный, при проведении качественной терапии и адекватного ведения постоперационного периода, а также коррекции иммунной системы.

В отношении здоровья - благоприятный, полное выздоровление. Однако впоследствии необходимо соблюдать меры, препятствующие развитию рецидивов заболевания - не избегать переохлаждений, стрессовых ситуаций, соблюдать личную гигиену, вести здоровый образ жизни и т.п.

Дневник курации:

9.10.12

Общая слабость, умеренные боли в области послеоперационной раны.

Объективно: Т-37 С. Пульс-72 уд в мин, АД- 120/80 мм рт ст. Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы умеренной влажности, чистые. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика активная. Отделяемое из половых путей слизистое, умеренное количество. Послеоперационная рана со скудным гнойно-геморрагическим отделяемым, вокруг раны отек, инфильтрация, гиперемия. Повязка пропитана отделяемым умеренно.

Лечение:

Промывание раны антисептическии растворами - хлоргексидин, фурацилин.

1. Антибактериальная терапия

Rp.: Ceftriaxoni 2.0

D.S. 2р/д в/м в течение 7 дн.

2. Дезинтоксикационная терапия

Sol. Ringeri 200 ml

D.S. в/в капельно

Sol. Glucosae 5%-200 ml

D.S. в/в капельно

3. Витаминотерапия (витамины группы В, вит С, антиоксиданты - вит А,Е)

4.Sol.Ketonali 2 ml в/м

10.10.12.

Жалобы на умеренные боли в области раны. Слабость, пониженный аппетит.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы обычной окраски. Живот мягкий безболезненный при пальпации во всех отделах. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД- 14 в мин. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. ЧСС 80 уд.в мин. Мочеиспускание в норме.

Выделения из половых путей слизистые, умеренные. Послеоперационная рана с признаками местного разрешающегося воспаления. Отделяемое из раны скудное, гнойно-серозное.

Произведен туалет раны растворами антисептиков, турунда с гипертоническим раствором.

1. Антибактериальная терапия

Rp.: Ceftriaxoni 2.0

D.S. 2р/д в/м в течение 7 дн.

2. Дезинтоксикационная терапия

Sol. Ringeri 200 ml

D.S. в/в капельно

Sol. Glucosae 5%-200 ml

D.S. в/в капельно

3. Sol. dimedroli 1% в/м

4. Sol.Ketonali 2 ml в/м

5. Витаминотерапия (витамины группы В, вит С, антиоксиданты - вит А,Е)

15.10.12

Жалоб нет. Аппетит в норме.

Состояние больной удовлетворительное. Температура в норме.

Кожные покровы нормальной окраски. Дыхание везикулярное.Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Мочеиспускание в норме. Стул оформленный

Выделения из половых путей слизистые, в умеренном количестве. Смена повязки. Состояние послеоперационной раны удовлетворительное.

Лечение: обработка раны антисептическими растворами.

1.Sol. Metronidasoli

2.Витаминотерапия (витамины группы В, вит С, антиоксиданты - вит А,Е)

Эпикриз

Больная 24 лет, поступила в стационар 8.10.12г.в экстренном порядке с жалобами на резкие боли в промежности, усиливающиеся при ходьбе и в положении сидя. Боли средней интенсивности, характер постоянный, длительность постоянная. Повышение температуры тела до 38 С, потеря аппетита. Впервые симптомы заметила 5 дней назад с момента поступления. До госпитализации лечение не проводила. На момент осмотра в клинике было выявлено:

На внутренней поверхности большой половой губы слева определяется опухолевидное мягко-эластичной консистенции образование размером 6*8 см, с флюктуацией в центре, отграниченное от окружающих тканей, резко болезненное. Из данных лабораторных исследований выявлено повышение СОЭ , лейкоцитоз. Учитывая жалобы, данные осмотра и лабораторных исследований поставлен диагноз- абсцесс бартолиновой железы слева.

В назначенное лечение входит:

Операция - вскрытие абсцесса бартолиновой железы слева. Санация раны, перемены повязок предварительно пропитанных антисептическими растворами. Антибиотикотерапия, анальгетики, дезинтоксикационная терапия, витоминотерапия, иммунотерапия. После лечения больная в удовлетворительном состоянии.

Список литературы

1. Айламазян Э.К. Гинекология : учебник для мед. Вузов.-СПб, 2008г.

2. Гинекология Cавельева Г.М. -М. 2007г. 440 стр.

3. Гнойная гинекология - Краснопольский В.И. -М. 2001г 300 стр.

4. Избранные лекции по акушерству и гинекологии Стрижаков -М. 2000 г.

5. 520 стр.

6. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология, Кулаков В.И. - Киев 2008 г. 550 стр.

7. Основные методы исследования и оперативные вмешательства в гинекологии Колгушкина Т.Н. -М.1999 г. 130 стр.

Размещено на Allbest.ru