Профілактика акушерських та перинатальних ускладнень у юних першороділь з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом

????????? ?? http://www.allbest.ru/

Харківський державний медичний університет

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Профілактика акушерських та перинатальних ускладнень у юних першороділь з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом

Філіпова Наталія Георгіївна

Харків 2002

Анотація

Філіпова Н.Г. Профілактика акушерських та перинатальних ускладнень у юних першороділь з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 -- Акушерство та гінекологія. Харківський державний медичний університет МОЗ України. Харків, 2002.

Дисертація присвячена питанням профілактики акушерських і перинатальних ускладнень у юних повторновагітних першороділь з урогенітальними інфекціями. Метою наукової роботи з'явилося покращання перебігу вагітності, пологів і зниження частоти перинатальних ускладнень у юних повторновагітних першороділь з урогенітальними інфекціями шляхом розробки науково обгрунтованої схеми лікування. Проведено комплексне обстеження 110 юних повторновагітних першороділь з урогенітальною інфекцією віком 14-17 років, які склали основну групу і 30 юних першовагітних того ж віку з фізіологічним перебігом вагітності, які увійшли до контрольної групи. Вивчені особливості мікробіоценозу статевих шляхів, стан гормонального гомеостазу та імунної відповіді. При вивченні гормонального фону відмічено зниження естріолу, естрадіолу, прогестерону, плацентарного лактогену та підвищення кортизолу, що вказує на напруження компенсаторно-пристосувальних механізмів. Встановлено, що концентрація імуноглобулінів A, M і G в сироватці крові юних повторновагітних з урогенітальними інфекціями була нижчою, ніж у здорових першовагітних. Етіопатогенетично обгрунтованим виявилося використання препарату “Спіруліна Кримська”, дія якої сприяла нормалізації гормональних та імунологічних показників. Застосування розробленої комплексної схеми лікувально-профілактичних заходів з використанням препарату “Спіруліна Кримська” у юних першороділь з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом дозволило покращити перебіг вагітності та пологів і знизити частоту перинатальних ускладнень.

Ключові слова: юні повторновагітні, першороділлі, урогенітальні інфекції, перинатальні ускладнення, профілактика.

Аннотация

?????????? ?????????????? ???????? ?????????????

Филиппова Н.Г. Профилактика акушерских и перинатальных осложнений у юных первородящих с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. -- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 -- Акушерство и гинекология. Харьковский государственный медицинский университет МЗУкраины. Харьков, 2002.

Диссертация посвящена вопросам профилактики акушерских и перинатальных осложнений у юных первородящих повторнобеременных с урогенитальными инфекциями.

Целью научной работы явилось улучшение течения беременности, родов и снижение частоты перинатальных осложнений у юных первородящих повторнобеременных с урогенитальными инфекциями путем разработки научно обоснованной схемы лечения.

Проведено комплексное обследование 110 юных повторнобеременных первородящих с урогенитальной инфекцией в возрасте 14-17 лет, составивших основную группу, и 30 юных первобеременных того же возраста с физиологическим течением беременности, которые вошли в контрольную группу. Обследованные пациентки находились под наблюдением в Донецком региональном центре охраны материнства и детства.

Обследование пациенток проведено с применением комплекса методов. Изучение гормонального статуса заключалось в определении содержания в крови гормонов (эстриола, эстрадиола, прогестерона, плацентарного лактогена, кортизола). Состояние гуморального звена иммунитета оценивали на основании содержания иммуноглобулинов A, M и G в сыворотке крови обследуемых. Проводили бактериоскопию нативного материала, обращая внимание на наличие “ключевых”, лейкоцитов, а также определяли наличие или отсутствие псевдомицелиев грибов.

Для изучения внутриутробного состояния плода использовали методику, предложенную Vintzileos.

Настоящей беременности у юных повторнобеременных основной группы предшествовали медицинские аборты у 84,5%, причем у 14,5% из них -- повторно, самоаборты -- у 15,5%, замершие беременности -- у 4,5%.

Течение беременности у юных повторнобеременных характеризовалось большим количеством осложнений.

Из заболеваний, передающихся половым путем, наиболее часто встречался хламидиоз как моноинфекция и в сочетании с другими возбудителями: хламидиоз -- у 44,5% пациенток, хламидиоз в сочетании с гарднереллезом -- у 24,5%, хламидиоз в сочетании с уреаплазмозом -- у 15,5%, хламидиоз, цитомегаловирус и генитальный герпес -- у 5,5%. Уреаплазмоз, как моноинфекция, встретился у 2,7%, в сочетании с гарднереллезом -- у 7,3%. Высока была также микробная обсемененность родовых путей, а также различных биотопов организма юных беременных.

Для решения поставленных задач по профилактике и реабилитации нарушений репродуктивного здоровья юных пациенток разработано поэтапное их ведение.

Для изучения эффективности проведенных лечебно-профилактических мероприятий основную группу юных пациенток обследовали через неделю после окончания курса лечения.

Обследованные до лечения пациентки основной группы были разделены на две группы: I группу составили 60 беременных, пролеченных по разработанной нами схеме с включением “Спирулиной Крымской”, II группу -- 50 беременных, получивших лечение традиционными методами.

Для суждения об эффективности проведенного лечения нами были изучены особенности течения родов и состояние новорожденных от юных матерей обследуемых групп. Срочные роды произошли у 86,7% первобеременных и у 82,7% повторнобеременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. В I группе срочные роды произошли у 90,0% женщин, во II группе -- 74,0%. Остальные пациентки родили преждевременно. Пролонгированной и переношенной беременности в обследованных группах не было.

Впервые был рассчитан плацентарно-плодовый коэффициент для новорожденных от юных родильниц. Его показатели даже у новорожденных от юных матерей контрольной группы были ниже, чем у родильниц более старшего возраста, что подтверждает теорию о незрелости нейроэндоринной системы и неготовности юного организма к беременности.

Выявление и объединение юных пациенток с повторной беременностью и урогенитальной инфекцией в группу высокого риска и применение комплекса лечения, позволило улучшить исход беременности и родов на 10% и снизить перинатальные осложнения на 13%, что выражалось в уменьшении удельного веса гипоксий различной степени.

Ключевые слова: юные повторнобеременные, первородящие, урогенитальные инфекции, перинатальные осложнения, профилактика.

Annotation

PhilippovaN.G. Preventive measures of obstetricses and perynatalies complications at young primipares with baddy (doubtful) obstetrics-gynecology past history. -- Manuscript.

The thesis for submitting an academic degree of candidate of medical science, specialty 14.01.01 -- Obstetrics and Gynecology. Kharkov State Medical University, Ministry of Health Protection of Ukraine. Kharkov, 2002.

The dissertation is devoted to questions of preventive measures obstetricses and perinatalies of complications at young primiparas of multigravidas with urigynetalis infections. By the purpose of scientific work was improvement of current of pregnancy delivery and the decrease of frequency perynatalies complications at young primipares of multigravides with urigynetalis infections by development scientific reasonable circuit of treatment. Complex inspection of 110 young multigravides primipares with urigynetalis infection in the age from 14 to 17 years, making the basic group and 30 young primigravides by those of age is spent which have come in control group. Peculiarities microbiocinosis of sexual ways, condition of hormones homeostasis and immune answer are investigated. At study of hormones status to look over decrease of estriol, estradiol, progesterone, placentary lactogen and increase cortisol, what are indicating on a pressure of compensation's and addaptione's mechanisms. It established, that the concentration immunoglobulines A, M and G in whey of blood young multigravides with urigynetalis infections was lower, than at healthy primigravides. Etiopatagenesisly reasonable was to use drug “Spirulina Krimskay”. The action of which promoted normalization of hormonoses and immune's parameters. Application the developed complex circuit of tritment and preventive measures with use of a drug “Spirulina Krimskay” at young primipares with badly obstetrics-gynecology past history has allowed to improve current of pregnancy and delivery and to lower frequency of perinatalies complications.

Key words: young multigravides, primipares, urigynetalis infections, complications of perinataly period, preventive measures.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В останнє десятиріччя відмічають широке розповсюдження урогенітальних інфекцій серед населення. На вікову групу 20-29 років, яка є найбільш сексуально активною категорією населення, припадає 47,7% урогенітальних інфекцій, 17,4% випадків захворювання припадає на підлітків, причому 69% з них мають один і більше абортів в анамнезі. Все більш злободенною стає проблема підліткової вагітності, а урогенітальні інфекції являють собою серйозну загрозу здоров'ю як матері, так і дитини [Яковлева Е.Б., 1994; Грищенко О.В., 1999; Малова И.О., 1999; Мальцева Л.И. и соавт., 2000; Вдовиченко Ю.П. та співавт., 2001].

Сексуальна та репродуктивна поведінка підлітків в сучасних умовах відмічається цілим рядом особливостей та нових тенденцій: дещо ранній вступ дівчат в статеві стосунки, прийнятність для значної кількості молоді (більше 50%) дошлюбних сексуальних стосунків і співжиття; зростання інтересу суспільства до всіх видів еротики; наростання дистанції між сексуальною поведінкою молоді та настановами старшого покоління [Гуркин Ю.А., 1998; Дворецкая С.А., Самохвалова Л.П., 2000; Berkowitz C.D. et al., 1987; Bachmann L.H. et al., 1999].

За даними ВООЗ в розвинутих країнах молодь віком 15-24 років складає більше 14% від загальної чисельності населення. Отже, охорона репродуктивного здоров'я підлітків і молоді -- одна з основних задач служби планування сім'ї [ВООЗ, 1987; Александер Д., 1994; Гойда Н.Г., 1998; Краснопольский В.И. и соавт., 1998; PaukkuM. et al., 1999]. Незважаючи на юний вік, кожна друга (47%) сексуально активна дівчина має вже більше одного партнера [Борисенко К.К., 1996; Малаховский Ю.Е. и соавт., 1998; Малова И.О., 1999; Beudean I. et al., 1998]. Немає достатнього настороження у стосунках з випадковим статевим партнером, біля 60% практикують незахищений статевий акт в даних обставинах, що призводить до широкого розповсюдження інфекцій, які передаються статевим шляхом, серед цього контингенту жінок [Ramsey K.H. et al., 1998; Perry L.L. et al., 1999; Russe lM.W. et al., 1999]. Ранні статеві стосунки, низький соціальний рівень, відсутність сексуального виховання, інформації та знань про планування сім'ї, контрацепцію та безпечний секс призводять до широкого розповсюдження урогенітальних інфекцій серед юних вагітних [ВООЗ, 1977; Богданова Е.А. и соавт., 1992; Вовк І.Б., Вдовиченко Ю.П., 1998].

Клінічне значення інфекцій, що передаються статевим шляхом, у вагітних підтверджується станом, який може явитися причиною таких ускладнень, як передчасне переривання вагітності, передчасне відходження навколоплідних вод, хоріоамніоніту, післяпологового ендометриту. В таких умовах створюються сприятливі умови для інфікування плідного яйця у будь-якому терміні вагітності [Башмакова М.А. и соавт., 1995; Бекарова А.М. и соавт., 2000; Bulanda M. et al., 1996; Khan K.S. et al., 1996; Beale A.S., 1997; Cotter T.W. et al., 1997].

Широко застосовувані методи щодо лікування урогенітальних інфекцій у вагітних не завжди враховують особливості організму підлітків, зміни в різних системах у юних на фоні вагітності, незрілість адаптаційних механізмів [ВООЗ, 1977; Александер Д., 1994; Вовк І.Б., 1997; Краснопольский В.И. и соавт., 1998; Лузан Н.В., 1998].

Все це визначило зміст роботи, спрямованої на розробку методів лікування та профілактики ускладнень на фоні урогенітальної інфекції у юних повторновагітних першороділь.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є розділом і випливає з науково-дослідної роботи “Розробити науково обгрунтовані схеми поетапної реабілітації репродуктивної функції дівчаток з патологічним антенатальним анамнезом” (№держ. реєстрації 0100V000028, шифр теми МК00.06.05), затвердженою Міністерством охорони здоров'я України на 2000-2002 роки, що виконується на базі кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького. Автор є відповідальним виконавцем.

Мета дослідження. Покращити перебіг вагітності, пологів та знизити частоту перинатальних ускладнень у юних повторновагітних першороділь з урогенітальними інфекціями шляхом розробки науково обгрунтованої схеми лікування.

Задачі дослідження.

Вивчити особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у юних першороділь з повторною вагітністю на фоні урогенітальної інфекції.

Вивчити особливості фетоплацентарного комплексу, стан плода та новонародженого у юних першороділь з повторною вагітністю на фоні урогенітальної інфекції.

Вивчити особливості мікробіоценозу статевих шляхів, гормонального гомеостазу та імунної відповіді у юних першороділь з повторною вагітністю на фоні урогенітальної інфекції.

Розробити та науково обгрунтувати схему, спрямовану на покращання перебігу вагітності та пологів, зниження перинатальних ускладнень у юних повторновагітних першороділь з урогенітальними інфекціями.

Вивчити та порівняти результати лікування юних першороділь з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом, які лікувалися за розробленою нами комплексною схемою із застосуванням препарату “Спіруліна Кримська” та загальноприйнятими методами.

Об'єкт дослідження -- вагітність і пологи у юних повторновагітних з урогенітальною інфекцією.

Предмет дослідження -- імунологічні, мікробіологічні та гормональні показники у юних повторновагітних з урогенітальною інфекцією.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, радіоімунологічні, бактеріологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше вивчено особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду, а також стан новонароджених від юних першороділь з повторною вагітністю на фоні урогенітальної інфекції.

Вперше вивчено особливості мікробіоценозу статевих шляхів і стан гормонального гомеостазу та імунної відповіді у юних першороділь з повторною вагітністю та урогенітальною інфекцією.

Вперше розроблено та науково обгрунтовано схеми профілактики та лікування акушерських і перинатальних ускладнень у юних повторновагітних першороділь з урогенітальними інфекціями, враховуючи особливості їхнього морфофункціонального статусу, незрілості адаптаційно-пристосувальних механізмів.

Практичне значення одержаних результатів. Застосування розробленої комплексної схеми лікувально-профілактичних заходів із використанням препарату “Спіруліна Кримська” у юних першороділь з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом дозволило покращити перебіг вагітності та пологів і знизити частоту перинатальних ускладнень.

Результати дослідження були впроваджені в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства, НДІ медичних проблем сім'ї, обласних і міських лікарнях міст Донецька, Львова та Луганська. Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах акушерства, гінекології та перинатології факультетів післядипломної освіти Донецького та Луганського державних медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обгрунтовані мета та задачі дослідження, обрані адекватні методи дослідження, добір юних повторновагітних першороділь з урогенітальною інфекцією та контрольної групи, їх обстеження. Проведено детальний клінічний аналіз особливостей перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду, вивчено стан плодів та новонароджених від обстежених пацієнток. Вивчено гормональний та імунологічний гомеостаз, на підставі якого виявлено розвиток гестаційних ускладнень, виконано відбір проб біологічного матеріалу. Особисто дисертантом розроблена та впроваджена схема профілактики та лікування юних повторновагітних першороділь з урогенітальною інфекцією.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися на II Міжнародному Конгресі “Актуальні питання інфектології в акушерстві та гінекології” (Донецьк, 1999), XVI Всесвітньому конгресі з гінекології та акушерства (Вашингтон, 2000); I Міжнародному регіональному науково-практичному семінарі “Актуальні питання профілактики, діагностики та лікування захворювань репродуктивної системи у дітей та підлітків” (Слав'яногорськ-Донецьк, 2000); XI з'їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001); 16 Європейському конгресі акушерів-гінекологів (Копенгаген, 2001); Iнауково-практичній конференції “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування TORCH-інфекцій” (Київ, 2001); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання перинатології” (Чернівці, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 наукових робіт, з яких 9 статей у часописах та збірниках, затверджених ВАК України, 9 тез.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 147 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу отриманих даних та їхнього обговорення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 157 вітчизняних та російськомовних, а також 58 зарубіжних джерел. Дисертація ілюстрована 12 таблицями та 11 рисунками, які займають 22 сторінки.

2. Основний зміст роботи

Методологія, об'єкт та методи дослідження. Проведено комплексне обстеження 110 юних повторновагітних першороділь з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом та урогенітальною інфекцією віком 14-17 років, які увійшли до основної групи, та 30 першовагітних того ж віку з фізіологічним перебігом вагітності, які склали контрольну групу. Пацієнтки знаходилися під спостереженням у Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства.

Обстеження пацієнток проведено із застосуванням комплексу методів. Вивчення анамнестичних даних: з'ясовано антенатальний анамнез, виявлено фактори ризику виникнення ускладнень перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, здійснено їхній аналіз, визначено особливості стану новонароджених в ранньому неонатальному періоді. Клініко-лабораторні дослідження включали огляд зовнішніх статевих органів, огляд в дзеркалах, піхвове дослідження. Спеціальна частина гінекологічного огляду завершувалася постановкою амінотесту. Оцінку результатів аналізу проводили за методом, розробленим Є.Ф. Кира [Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., 1998]. Були проведені бактеріологічні та бактеріоскопічні дослідження вмісту піхви, уретри.

Вивчення гормонального статусу полягало у визначенні вмісту в крові стероїдних і пептидних гормонів (естріолу, естрадіолу, прогестерону, плацентарного лактогену, кортизолу). Забір крові для дослідження здійснювали стерильно натще о 8 годині ранку з ліктьової вени у положенні лежачи, в обсязі 5мл з антикоагулянтом (25ОД гепарину на 1 мл). Дослідження рівня гормонів виконували за радіоімунним методом з використанням готових комерційних наборів фірми “SEA-IRE-Soring” (Франція) за інструкціями, що додавались.

Стан гуморальної ланки імунітету оцінювали за вмістом імуноглобулінів A, M і G в сироватці крові обстежених пацієнток, який встановлювали за методом радіальної імунодифузії, а також турбодиметричним методом за допомогою фотоколориметра “КФК-2”. Фагоцитарну активність лімфоцитів визначали в спонтанному NST-тесті (оцінка функціонального стану нейтрофілів).

Проводили бактеріоскопію нативного матеріалу, звертаючи увагу на наявність “ключових”, епітеліальних і парабазальних клітин, скупчення бактеріальних залоз, трихомонад і лейкоцитів, а також визначали наявність або відсутність псевдоміцеліїв грибів.

Діагностика бактеріального вагінозу здійснювалася згідно комплексу діагностичних критеріїв, запропонованих R. Amsel et al. [Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., 1998], який називають в літературі “золотим діагностичним стандартом”.

Кількість молочнокислих бактерій визначали через 24-48 годин інкубації при температурі 37±1 °С.

Для виділення умовно-патогенних мікроорганізмів родини Enterobacteriaceae робили посів на середовище Ендо. Для виділення стафілококів використовували жовтково-сольовий агар. Потім колонії відсівали на м'ясопептонний агар та ідентифікували за узвичаєними тестами з застосуванням класичних середовищ: уреаплазма визначалася за допомогою якісної реакції на живильному середовищі для вирощування уреаплазм (за зміною pH); гарднерели -- шляхом виявлення ключових клітин під мікроскопом при мікроскопії мазків; герпетична інфекція -- виявленням специфічних IgM та G імуноферментним методом та клітин, що містять антиген; хламідійна інфекція -- визначенням антитіл до хламідій реакцією зв'язування комплементу IgG (фірма “Вектор-Бест”, Росія), Ig A, M (фірма “Medac” (Німеччина), антигенів (фірма “Вектор-Бест”, Росія).

Кількісний аналіз мікрофлори проводили згідно наказу МОЗ України №4 від 05.01.1996 р.

Стан фетоплацентарного комплексу вивчався на підставі даних ультразвукового дослідження -- товщини, структури плаценти, ступеня зрілості в різні терміни вагітності. Ультразвукове дослідження проводилося всім вагітним тричі у динаміці вагітності з використанням лінійного приладу 3,5 МГц за допомогою апарату “Kranzbыhler”. Згідно наказу №4 від 05.01.1996 р. проводили бактеріологічний посів вмісту верхньої третини бокової стінки піхви, цервікального каналу, плаценти, навколоплідних вод, а також вмісту пупкового кільця та зовнішнього вуха новонародженого.

Для вивчення внутрішньоутробного стану плода використали методику, запропоновану Vintzileos [Паращук Ю.С., Покришко С.В., 1998].

Діагностику внутрішньоутробної гіпоксії плода проводили на вивченням змін рухової активності плода, його серцевої діяльності. Оцінювали кількість навколоплідних вод -- зменшення обсягу амніотичної рідини при зміні в двох перпендикулярних проекціях до 2см вважали маловоддям. Поява ознак зрілості, характерних для більш пізнього гестаційного терміну, розцінювалася як передчасне дозрівання плаценти.

Стан немовлят при народженні оцінювали за шкалою Апгар, а також приймали до уваги антропометричні дані (зріст, масу тіла, окіл голівки та грудної клітки), а також враховували ознаки зрілості.

Статистичну обробку отриманих даних проводили за методами варіаційної статистики з використанням пакету прикладних програм “Microsoft Exel for Windows 97” на ПК IBM “Pentium-166”. Статистичний аналіз проводили за узвичаєними методами з використанням критеріїв Фішера та Ст'юдента.

Результати дослідження та їх обговорення. При вивченні антенатального анамнезу пацієнток основної групи виявлено, що у їхніх матерів вагітність та пологи протікали несприятливо. Так, у більшості спостерігали блювання вагітних, прееклампсію середнього ступеня тяжкості, слабкість пологової діяльності з наступною стимуляцією, загрозу переривання в різних термінах і передчасні пологи. Багато пацієнток народилися маловагомими.

Нинішній вагітності передували медичні аборти у 84,5%, причому у 14,5% з них -- повторні, самовільні аборти -- у 15,5%, завмерлі вагітності -- у 4,5%. Хронічний аднексит зустрічався у 30,0% повторновагітних, кольпіти -- у 28,2%, порушення менструального циклу -- у 10,0%, ерозія шийки матки -- у 9,1%, полікістоз яєчників -- у 1,8%. На обліку в жіночій консультації перебували 80% пацієнток.

Перебіг вагітності у юних повторновагітних ускладнився блюванням -- у 23,3%, прееклампсією середнього ступеня -- у 13,3%, анемією -- у 10,0%, хронічною внутрішньоутробною гіпоксією плода -- у 10,0%, загрозою переривання в різні терміни -- у 6,7%, набряками вагітних -- у 6,7%, багатоводдям -- у 3,3% та пієлонефритом -- у 3,3%.

Хронічна гіпоксія плода в наступні місяці вагітності, діагностована за допомогою кардіотокографії, виявлена у 20,0% обстежених, частіше на фоні анемії вагітних, прееклампсії середнього ступеня, загрози передчасних пологів. У 26,7% пацієнток діагностовано внутрішньоутробну затримку розвитку плода.

Із захворювань, що передаються статевим шляхом, найбільш часто зустрічався хламідіоз -- як моноінфекція та в поєднанні з іншими збудниками: хламідіоз -- у 44,5% пацієнток, в поєднанні з гарднерельозом -- у 24,5%, в поєднанні з уреаплазмозом -- у 15,5%, в поєднанні з цитомегаловірусом та генітальним герпесом -- у 5,5%. Уреаплазмоз, як моноінфекція, зустрічався у 2,7% обстежених, в поєднанні з гарднерельозом -- у 7,3%. Високим було мікробне обсіменіння пологових шляхів, а також різних біотопів організму юних вагітних.

При вивченні мікробіоценозу пологових шляхів виявлено, що найбільш високою була питома вага бактероїдів (у 60,9% повторновагітних і у 13,3% першовагітних), після цього були еубактерії (40,0% і 13,3%), E. coli (33,6% і 3,3%), пептококи (30,9% і 6,7%), дифтероїди (20,0% і 6,7%) та пептострептококи (9,1% і 3,3% відповідно).

Враховуючи те, що юні вагітні ставали на облік та стаціонарне лікування в клініку в різні терміни, основну групу ми поділили на три підгрупи наступним чином: у 50 пацієнток термін гестації склав 25-26 тижнів, у 25 юних -- 29-30 тижнів та у 35 -- 31-32 тижні. Аналогічно була поділена і контрольна група.

У юних повторновагітних першороділь з урогенітальною інфекцією спостерігались порушення гормонального фону. Зміни його показників під час вагітності свідчили про гормональну недостатність. Відмічений високий рівень кортизолу у повторновагітних вказував на напруження компенсаторно-пристосувальних механізмів (табл.1).

Виявлені зміни, певно, відображають патологію гормонального обміну, яка виникла в результаті тривалого впливу патологічного агента (збудника урогенітальних інфекцій), який призвів до напруження компенсаторно-пристосувальних механізмів на фоні тривалого запального процесу. Це виразилося в пригніченні гормонопродукуючої функції яєчників і плаценти під час вагітності, а також в активації кори наднирників, що є відповідною реакцією організму на хронічний стрес, яким для юного організму виявилися інфікування та повторна вагітність.

До основних проявів стресу відноситься підвищення в крові рівня глюкокортикоїдних гормонів. Ці реакції реалізуються через центральні нервові механізми та обумовлюють в подальшому перебудову в роботі різних органів і клітин, в тому числі імунної системи. Підвищення рівня глюкокортикоїдів, як прояви реакції напруження, забезпечують стрес-індуковані порушення імуногенезу.

??????? 1. ????? ???????? ? ????????? ????? ?????????? ???? ???????? ?? ?? ????? ????????? (M±m) (?????/?)

Групи	Термін вагітності (тижнів)	Плацентарний лактоген	Прогестерон	Естріол	Естрадіол	Кортизол
Основна (до лікування), n=110	25-26 (n=50)	120,82±1,23	264,34±2,41	60,52±1,12 1	41,86±0,8	539,76±1,96
	29-30 (n=25)	221,43±3,08	380,24±5,05	82,34±1,85 1	48,66±2,1	636,52±3,18
	31-32 (n=35)	238,13±3,29	461,77±3,30	87,38±1,99 1	51,98±0,9	660,43±1,64
Контрольна, n=30	25-26 (n=10)	124,04±2,79	269,10±3,95	62,39±1,35	43,60±1,	531,10±2,08
	29-30 (n=10)	225,41±1,94	390,60±2,40	89,53±1,72	52,03±1,1	586,40±2,58
	31-32 (n=10)	242,56±1,54	469,60±4,91	99,49±1,36	55,00±1,2	644,50±2,38
I (після лікування), n=60	29-30 (n=27)	224,73±3,08	388,26±5,83	87,56±2,47 2	51,76±1,7	588,74±3,24
	33-34 (n=12)	250,21±6,72	577,50±9,37	105,23±3,39	55,71±3,7	710,33±12,4
	35-36 (n=21)	282,52±4,65	658,00±6,58	115,80±2,42	57,95±2,6	727,71±6,32
II (після лікування), n=50	29-30 (n=23)	222,93±4,07	382,83±3,28	84,74±1,89 2	51,24±1,9	636,48±6,51
	33-34 (n=13)	229,32±5,89	502,54±9,19	103,98±3,60	53,16±3,	725,46±11,4
	35-36 (n=14)	258,98±6,00	623,93±5,84	109,13±3,20	55,50±1,8	731,29±3,68
Контрольна (повторний огляд)	29-30 (n=10)	225,50±5,03	390,50±7,47	89,51±4,74 2	51,89±4,	584,60±8,67
	33-34 (n=10)	250,81±6,22	591,70±10	107,78±4,5	56,51±3,	707,50±11,0
	35-36 (n=10)	284,50±4,52	658,70±11,6	116,41±5,86	58,80±1,9	722,70±7,04

Все це слугувало поштовхом для вивчення імунологічного статусу юних вагітних на фоні урогенітальних інфекцій (табл.2).

З метою дослідження імунологічного статусу ми визначали концентрацію імуноглобулінів G, A і M. В контрольній групі виявлено підвищення рівня вмісту імуноглобулінів класів G, А та М. В групі юних повторновагітних першороділь з урогенітальною інфекцією виявлена нижча концентрація імуноглобулінів G, А та М, незважаючи на її зростання в залежності від терміну вагітності. Це свідчить про зниження імунологічної реактивності організму на фоні хронічного запального процесу, а також на фоні повторних вагітностей, що для юного організму є достатньо серйозним стресовим фактором. Все це на фоні незрілості практично всіх систем організму призводить до зриву не тільки адаптації компенсаторно-пристосувальних механізмів взагалі, але й до виснаження імунного статусу зокрема. Зниження імунної відповіді пов'язують з виразнішим підвищенням концентрації глюкокортикоїдів при дії стресу більшої сили та тривалості. Стрес обумовлює істотні негативні порушення активності імунної системи в цілому і її окремих компонентів, причому прояв ефекту залежить від стадії стресу, його активності та тривалості, вихідного функціонального стану організму.

Встановлено негативний вплив різних видів стресу на інтенсивність гуморальної імунної відповіді, зокрема зниження рівня IgG, M. Неповноцінна імунна реактивність посилюється в процесі традиційної антибактеріальної терапії. Разом з тим питання про застосування імунотерапії остаточно не вирішено. Потрібні подальші дослідження з ретельною оцінкою як позитивного, так і негативного впливу на організм стимуляторів імуногенезу.

Все це стало підставою для пошуку таких методів лікування урогенітальної інфекції, які б не тільки враховували подібні зміни в імунному статусі юних жінок, але й сприяли б деякій позитивній корекції цих змін.

Для вирішення поставлених задач щодо профілактики та реабілітації порушень репродуктивного здоров'я юних пацієнток, а також новонароджених від юних матерів з повторною вагітністю на фоні урогенітальних інфекцій було розроблено їх поетапне ведення, яке включало в себе етапи жіночої консультації, пологового будинку (в тому числі відділення патології вагітності), дитячої консультації.

Для вивчення ефективності проведених лікувально-профілактичних заходів обстежили основну групу юних пацієнток через тиждень після закінчення курсу лікування.

Раніше обстежених пацієнток до лікування основної групи поділили на дві групи: I групу склали 60 вагітних, які були проліковані за розробленою нами схемою з включенням “Спіруліни Кримської”, II групу -- 50 вагітних, що отримали традиційне лікування.

Таблиця 2. Вміст імуноглобулінів в сироватці крові обстежених юних вагітних до та після лікування (M±m) (г/л)

Групи	Термін вагітності (тижнів)	Класи імуноглобулінів
		G	A	M
Основна (до лікування), n=110	25-26 (n=50)	8,70±0,15 1	0,94±0,02 1	0,76±0,02 1
	29-30 (n=25)	9,18±0,31 1	1,03±0,03 1	0,85±0,02 1
	31-32 (n=35)	9,27±0,30 1	1,04±0,03 1	0,96±0,03 1
Контрольна, n=30	25-26 (n=10)	9,20±0,38	1,02±0,04	0,84±0,04
	29-30 (n=10)	9,90±0,46	1,10±0,05	0,95±0,04
	31-32 (n=10)	10,18±0,36	1,20±0,06	1,05±0,05
I (після лікування), n=60	29-30 (n=27)	9,57±0,14 2	1,08±0,03 2	0,90±0,03 2
	33-34 (n=12)	10,23±0,47 2	1,27±0,05 2	1,01±0,04 2
	35-36 (n=21)	10,61±0,35 2	1,35±0,03 2	1,06±0,04 2
II (після лікування), n=50	29-30 (n=23)	9,21±0,27 1, 2, 3	1,05±0,04 1, 2	0,87±0,03 1, 2
	33-34 (n=13)	9,36±0,32 1, 3	1,15±0,03 1, 2, 3	0,89±0,03 1, 2, 3
	35-36 (n=14)	9,73±0,36 1, 3	1,21±0,04 1, 2, 3	1,00±0,04 1, 3
Контрольна (повторний огляд)	29-30 (n=10)	9,86±0,28 2	1,11±0,03 2	0,95±0,05 2
	33-34 (n=10)	10,53±0,30 2	1,31±0,08 2	1,06±0,05 2
	35-36 (n=10)	10,83±0,18 2	1,38±0,08 2	1,16±0,09 2

Примітки:

¹ -- відмінність від контрольної групи вірогідна (Р<0,05);

² -- відмінність показників першого та повторного оглядів вірогідна (Р<0,05);

³ -- відмінність показників I та II груп вірогідна (Р<0,05).

В I групі обстеження проводилося в термінах: 29-30 тижнів -- 27 пацієнток, які отримали лікування у терміні 25-26 тижнів; наступна підгрупа в терміні 33-34 тижні -- 12 пацієнток, які отримали лікування в 29-30 тижнів; остання підгрупа -- 35-36 тижнів в кількості 21 пацієнтки, яких пролікували та обстежили в 31-32 тижні. Аналогічним чином була обстежена й II група, з якої 25 пацієнток обстежили в терміні 29-30 тижнів, 13 юних -- в терміні 33-34 тижні та в терміні 35-36 тижнів -- 14 пацієнток. Для контролю були обстежені 30 юних пацієнток з фізіологічним перебігом вагітності, без урогенітальних інфекцій. Обстеження проводилося в 29-30, 31-34 та 35-36 тижнів.

Проведена терапія урогенітальних інфекцій як в I, так і в II групі сприятливо відобразилася на гормональній функції організму, але ступінь цього впливу був різним. Проведення терапії урогенітальних інфекцій під час вагітності юним пацієнткам є виправданим, але традиційні методи лікування не сприяють достатньому відновленню гормонопродукуючої функції організму, і зокрема, пацієнтки, бо саме її стан відображає зміну рівня більшості гормонів, що досліджуються. І хоча лікування призводить до зростання рівня плацентарних гормонів, їхня концентрація не відповідає рівню гормонів у здорових юних вагітних, залишаючись нижчою. Додавання до традиційних методів лікування “Спіруліни Кримської” сприяє більш активному зростанню рівня плацентарних гормонів, покращанню функції плаценти, практично наближаючи концентрацію досліджуваних гормонів до рівня у здорових юних першороділь.

Окрім цього, насичення організму юної вагітної білком, поліненасиченими жирними кислотами, вітамінами та біологічно активними речовинами, що містяться в “Спіруліні Кримській”, покращує функцію печінки, кровотворної системи, органів шлунково-кишкового тракту та допомагає здійснювати компенсаторно-пристосувальні реакції організму у відповідь на стрес -- вагітність, про що свідчать зміни рівня кортизолу в усіх обстежених групах (табл.1).

Додавання “Спіруліни Кримської” до традиційних схем лікування урогенітальних інфекцій сприятливо впливає на імунну систему юних вагітних, підвищуючи концентрацію загальних імуноглобулінів класів A, M і G до рівня, характерного для здорових юних вагітних без урогенітальних інфекцій. Лікування ж тільки антибактеріальними препаратами проявляє деякий імуносупресивний ефект, викликаючи монотонність в концентрації імуноглобулінів, та робить організм юної вагітної більш уразливим до неспецифічних агресивних факторів, інфекційних агентів.

При оцінці біофізичного профілю плода за методом Vintzileos, нормальний стан плода, а саме 10-12 балів, зареєстрований у 31,7% I групи, у 22,0% -- II та у 50,0% -- контрольної, задовільний стан (8-9 балів) був відмічений у 51,7%, 50,0% та 50,0%, сумнівний (6-7 балів) -- у 16,7%, 26,0% та 33,3% відповідно. Патологічний стан плода спостерігався тільки в одному випадку (2,0%) II групи.

Щоб судити про ефективність проведеного лікування, були вивчені особливості перебігу пологів та стан новонароджених від юних матерів обстежених груп. В строк пологи відбулися у 86,7% першовагітних та у 82,7% повторновагітних з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом. В I групі в строк пологи відбулися у 90% жінок, в II групі -- у 74%. Інші пацієнтки народили передчасно. Пролонгованої та переношеної вагітності в обстежених групах не було.

Ускладнення в післяпологовому періоді спостерігалися у 6,7% породіль контрольної групи (субінволюція матки та анемії). В I групі післяпологовий період ускладнився у 20% жінок, в II групі -- у 32% породіль. Ускладненнями були анемії, субінволюція матки, розходження швів на промежині, загострення хронічного пієлонефриту.

Для визначення залежності маси новонародженого від об'єму плаценти був запропонований плацентарно-плодовий коефіцієнт. Доведено, що виразне зменшення об'єму плаценти відбувається при гіпотрофії плода III ступеня, тобто, в такому випадку більше знижується і значення плацентарно-плодового коефіцієнта. Отже, зниження цього показника вказує на виразне страждання плода.

Нами вперше був розрахований плацентарно-плодовий коефіцієнт для новонароджених від юних породіль. Його показники навіть у новонароджених від юних матерів контрольної групи були нижчими, ніж у дітей від породіль старшого віку, що підтверджує теорію про незрілість нейроендокринної системи та неготовність юного організму до вагітності.

Значення плацентарно-плодового коефіцієнта в I групі склало 0,1651±0,0029, тобто наблизилося до значення коефіцієнта контрольної групи (0,1660±0,0045). Значення цього показника в II групі було нижчим і склало 0,1646±0,0025. Це стало для нас ще одним побічним показником того, що проведена терапія за запропонованою нами схемою більш сприятливо відображається на стані фетоплацентарного комплексу. Показники плацентарно-плодового коефіцієнта як в I, так і в II групах були нижчими, ніж в контрольній групі, що свідчить про глибокі порушення фетоплацентарного комплексу у юних вагітних з урогенітальною інфекцією. Обчислення плацентарно-плодового коефіцієнта разом з іншими узвичаєними способами післяпологової діагностики дозволить судити про наявність або відсутність внутрішньоутробного страждання плода та прогнозувати стан новонародженого в неонатальному періоді.

При дослідженні питомої ваги різних мікроорганізмів, виділених при посіві навколоплідних вод, звертало на себе увагу високе мікробне обсіменіння у породіль з урогенітальною інфекцією у порівнянні зі здоровими юними пацієнтками, особливо в групі породіль, які одержували лікування урогенітальних інфекцій за узвичаєними методами.

Видовий склад мікробного пейзажу та навколоплідних вод у здорових породіль та у пацієнток, вагітність яких протікала на фоні урогенітальних інфекцій, були різними. Високе мікробне обсіменіння у жінок II групи, перевищувало таке у контрольній групі в 7-8 разів. Різниця в кількісному складі мікроорганізмів є виразною при наявності умовно-патогенної флори. Треба відмітити, що результати обстеження в I групі були наближені до контрольної групи. Це, мабуть, пов'язано з ослабленням місцевого імунітету, який піддається дії збудників урогенітальних інфекцій, з одного боку, та з застосуванням антибактеріальної терапії, направленої на лікування цих станів -- з іншого. Розроблена схема лікування нівелює імуносупресивну дію антибіотиків на організм, що в подальшому відображається на стані місцевого імунітету та кількісному складі мікробного пейзажу.

Було обстежено новонароджених, у яких бакпосів брали з пупкового кільця та зовнішнього слухового ходу. Треба відмітити, що кількість виділених штамів патогенних та умовно-патогенних збудників була значно меншою у порівнянні з мікробним обсіменінням навколоплідних вод і плаценти.

Наявність урогенітальної інфекції у матері сприяє високому мікробному обсіменінню їхніх новонароджених, роблячи їх більш вразливими як для патогенної, так і для умовно-патогенної флори. Це дозволяє відносити дітей, народжених матерями з урогенітальною інфекцією, до групи підвищеного ризику по реалізації внутрішньоутробної інфекції, сепсису новонароджених та інших серйозних інфекційно-септичених ускладнень у дітей в неонатальному періоді. Розроблена схема лікування урогенітальних інфекцій матері під час вагітності зменшує мікробне обсіменіння новонароджених, знижуючи завдяки цьому ризик септичних ускладнень.

Проведені дослідження дозволили зробити такі висновки.

Висновки

Встановлено, що повторна вагітність у юних жінок з урогенітальною інфекцією протікає на більш несприятливому фоні у порівнянні з першовагітними без урогенітальної інфекції. Несприятливим фоном були: низький соціальний статус, мікробне обсіменіння організму, високий відсоток ускладнень перебігу вагітності, що і призводить до перинатальних ускладнень.

Виявлено, що у юних повторновагітних з урогенітальними інфекціями нинішня вагітність протікала з блюванням вагітних -- у 36,4%, загрозою переривання вагітності -- 17,3%, прееклампсією середнього ступеня тяжкості -- 35,5%.

Визначено, що у якісному складі мікробного пейзажу пологових шляхів юних повторновагітних превалювали облігатні та факультативні анаероби (бактероїди -- 60,9%, E. coli -- 33,6%, дифтероїди -- 20%, пептококи -- 30,9%, і пептострептококи -- 9,1%).

Відмічено зниження рівня плацентарного лактогену, естріолу, естрадіолу та прогестерону в основній групі у порівнянні з контрольною (в терміні 31-32 тижні вміст плацентарного лактогену (238,13±3,29 нмоль/л) та естрадіолу (51,98±0,92 нмоль/л) і в 29-30 тижнів -- прогестерону (380,24±5,05 нмоль/л) та естріолу (82,34±1,85 нмоль/л)). Більш високий рівень кортизолу був у 31-32 тижні в основній групі (660,43±1,64 нмоль/л) при порівнянні зі здоровими юними першовагітними.

Встановлено, що концентрація імуноглобулінів A, M і G в сироватці крові юних повторновагітних з урогенітальними інфекціями була нижчою, ніж у здорових першовагітних. Показники IgA у терміні 31-32 тижні склали 1,04±0,03г/л в основній групі і 1,20±0,06г/л -- в контрольній; Ig G в терміні 29-30 тижнів -- 9,18±0,31 і 9,90±0,46г/л і в 31-32 тижні -- 9,27±0,30 і 10,18±0,36г/л відповідно.

Доведено, що повторна вагітність підвищує ризик ускладнень не тільки для юних матерів, але й несприятливо відображється на стані внутрішньоутробного плода та новонародженого. Фетоплацентарна недостатність зареєстрована у 40,0% юних пацієнток. З ознаками асфіксії народилося 25,5%, а в асфіксії -- 28,2% новонароджених.

Встановлено, що використання “Спіруліни Кримської” у юних повторновагітних першороділь призвело до покращання функції фетоплацентарного комплексу та нормалізації імуноглобулінів: у терміні 35-36 тижнів IgA -- 1,35±0,03г/л, IgG -- 10,61±0,35г/л.

Розроблені критерії щодо відбору до групи високого ризику юних пацієнток з повторною вагітністю та урогенітальною інфекцією. Застосовано комплекс лікувальних заходів, який дозволив покращити наслідки вагітності та пологів на 10%, знизити перинатальні ускладнення на 13%, що проявилося в зменшенні питомої ваги гіпоксій різного ступеня.

Юних повторновагітних першороділь з урогенітальними інфекціями слід включати до групи високого ризику щодо ускладненого перебігу вагітності, пологів та перинатальних ускладнень.

З метою профілактики фетоплацентарної недостатності, особливо в строках до 28 тижнів вагітності, коли ще не завершився органогенез плода, і з моменту встановлення вагітності та взяття на облік в жіночій консультації, слід рекомендувати прийом “Спіруліни Кримської” по 1 таблетці 4 рази на день протягом 20 днів.

З метою комплексного обстеження, виявлення вогнищ інфекції, лікування урогенітальних інфекцій необхідною є планова госпіталізація юних вагітних в акушерський стаціонар в строках до 25, 30-32 та 36-38 тижнів.

Враховуючи низький соціальний статус більшості юних матерів і виразне напруження адаптаційних механізмів у порівнянні з жінками фертильного віку, в післяпологовому періоді з метою імунотерапії та загальнозміцнюючої дії призначати “Спіруліну Кримську” по 2г на добу протягом 2-3 тижнів.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Филиппова Н.Г. Особенности биотопов организма юных беременных с патологическим антенатальным анамнезом // Буковинський медичний вісник. -- 2001. -- Т.5, №2-3. -- С.196-198.

2. Яковлева Е.Б., Халецький Ю.М., Філіпова Н.Г. Вплив захворювань, що передаються статевим шляхом на перебіг вагітності та пологів у юних // Український медичний альманах. -- 1999. -- №4. -- С.168-170.

3. Яковлева Э.Б., Филиппова Н.Г. Особенности течения беременности и родов у юных пациенток с бактериальным вагинозом // Архив клинической и экспериментальной медицины. -- 2000. -- Т.9, №2. -- С.280-283.

4. Яковлева Э.Б., Филиппова Н.Г. Состояние внутриутробного плода и новорожденного у беременных с хламидийной инфекцией // Медико-соціальні проблеми сім'ї. -- 2001. -- Т.6, №2. -- С.77.

5. Яковлева Э.Б., Филиппова Н.Г., Говоруха И.Т., Толкач Н.С., Золото Е.В., Шахман Н.В. Изучение и теоретическое обоснование патогенетических механизмов нарушений репродуктивной системы у девочек-подростков с патологическим антенатальным анамнезом // Медико-соціальні проблеми сім'ї. -- 2001. -- Т.6, №2. -- С.113.

6. Яковлева Е.Б., Філіпова Н.Г., Толкач Н.С. Застосування Спіруліни “Кримської” в профілактиці ускладненого перебігу вагітності у підлітків // Український медичний альманах. -- 2001. -- Т.4, №3. -- С.194-196.

7. Яковлева Е.Б., Дьоміна Т.М., Філіпова Н.Г., Пилипенко О.М. Застосування препарату “Флемоксин Солютаб” для юних вагітних з приводу бактеріального вагінозу // Вісник асоціації акушерів-гінекологів України. -- 2000. -- Т.8, №3. -- С.62-64.

8. Яковлева Е.Б., Філіпова Н.Г., Толкач Н.С. Хламідійна інфекція у юних вагітних, її вплив на стан плода та новонародженого // Перинатологія та педіатрія. -- 2002. -- №1. -- С.13-15.

9. Яковлева Э.Б., Железная А.А., Филиппова Н.Г. Юные беременные как группа риска по акушерским кровотечениям: Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. -- К., 1999. -- С.181-184.

10. Яковлева Е.Б., Філіпова Н.Г. Юні вагітні -- група ризику з розвитку прееклампсії: Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Абрис, 2000. -- С.41-43.

11. Яковлева Э.Б., Филиппова Н.Г., Резниченко Н.А. Особенности течения беременности у юных с урогенитальными инфекциями // Імунологія та алергологія. -- 2001. -- №4. -- С.65.

12. Яковлева Э.Б., Филиппова Н.Г., Батман Ю.А. Особенности фето-плацентарного комплекса и состояние плода у юных беременных на фоне хламидиоза // Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии: Материалы II Международного Конгресса. -- Донецк, 1999. -- С.12.

13. ЯковлеваЭ.Б., ФилипповаН.Г. Особенности течения беременности и родов у юных беременных на фоне хламидиоза // Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии: Материалы II Международного Конгресса. -- Донецк, 1999. -- С.13.

14. Яковлева Э.Б., Филиппова Н.Г. Особенности течения беременности, родов и тактика их ведения у юных первородящих // Тезисы докладов I Международного регионального научно-практического семинара “Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения заболеваний репродуктивной системы у детей и подростков”. -- Славяногорск-Донецк, 2000. -- С. 38-39.

15. Яковлева Э.Б., Филиппова Н.Г. Урогенитальная инфекция, беременность и роды у юных женщин // Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода, новорожденного: Тез. докл. конф. -- М., 2000. -- С. 355-357.

16. ЯковлеваЭ.Б., Демина Т.Н., Филиппова Н.Г., Джеломанова С.А. Состояние плода и особенности фетоплацентарного комплекса на фоне хламидиоза // Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода, новорожденного: Тез. докл. конф. -- М., 2000. -- С. 353-354.

17. Khaletsky Y.M., Yakovleva E.B., Filippova N.G. Immune hormonal profile of repeated pregnancy in teenage girls // XVI FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. -- Washington, 2000. -- P1.14.01.

18. Yakovleva E.B., Filippova N.G., TolkachN.S., ShakhmanN.V. Chlamidial infection, fetus, infant, young pregnant women // 16^th European Congress of Obstetrics and Gynaecology (EAGO/EBCOG). -- Copenhagen. Malmц, Sweden, 2001. -- P.33.

????????? ?? Allbest.ru