Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

УДК 616.342-002.44-022-085.28+615.28

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ТА ШЛЯХИ ОПТИМІЗАЦІЇ ПРОТИГЕЛІКОБАКТЕРНОЇ ТЕРАПІЇ У ОСІБ ПРИЗОВНОГО ВІКУ

14.01.02 - внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Барчук Марина Анатоліївна

Київ - 2002



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК доктор медичних наук, професор ХАРЧЕНКО Наталія Вячеславівна,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри гастроентерології і дієтології.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ: доктор медичних наук, професор ШВЕЦЬ Наталія Іванівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри терапії;

доктор медичних наук, професор СВІНЦИЦЬКИЙ Анатолій Станіславович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії №2.

ПРОВІДНА УСТАНОВА Інститут терапії, відділ гастроентерології, АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться 21.01.2003 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 20.12.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Бенца Т.М.



АНОТАЦІЯ

Барчук М.А. Особливості перебігу виразкової хвороби та шляхи оптимізації протигелікобактерної терапії у осіб призовного віку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2002.

В дисертації розглянуті питання підвищення ефективності лікування призовників, хворих на виразкову хворобу дуоденальної локалізації шляхом диференційованого призначення різних лікувальних комплексів, враховуючи особливості клінічного перебігу та індивідуальну чутливість виділених штамів Нр до протимікробних препаратів.

Підтверджена діагностична цінність бактеріологічного методу в діагностиці гелікобактерної інфекції. Проведена комплексна оцінка клінічного перебігу ВХДПК, ендоскопічної характеристики слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, показників перекисного окислення ліпідів та стану антиоксидантної системи, показників апоптозу дозволила оцінити ефективність лікувальних комплексів, що застосовувались. протимікробний виразковий призовник дуоденальний

Ключові слова: виразкова хвороба дуоденальної локалізації, призовники, Helicobacter pylori, клінічний перебіг, ендоскопічні прояви, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантні препарати, апоптоз, антигелікобактерна терапія.



АННОТАЦИЯ

Барчук М.А. Особенности течения язвенной болезни и пути оптимизации противогеликобактерной терапии у лиц призывного возраста. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2002.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности лечения призывников, больных язвенной болезнью дуоденальной локализации путем дифференцированного назначения различных лечебных комплексов, в зависимости от особенностей клинического течения и индивидуальной чувствительности выделенных штаммов Нр к противомикробным препаратам.

В основу работы положены исследования 129 больных язвенной болезнью дуоденальной локализации, ассоциированной с Нр.

При изучении клинической картины язвенной болезни дуоденальной локализации у пациентов призывного возраста установлено, что у больных, которые имели неотягощенное течение язвенной болезни (в 60,0±5,9% случаев диагноз был поставлен впервые) и легкую степень тяжести заболевания (72,9±5,3% случаев), в жалобах превалировал диспепсический синдром. В первую очередь - это изжога (52,9±6,0%) и нарушение стула (57,1±5,9%).

Преимущество болевого синдрома наблюдалось у больных с многолетним анамнезом язвенной болезни и тяжелой степенью течения болезни. У этих пациентов достоверно чаще (р<0,05) наблюдалась острая боль, которая иррадиировала в правое подреберье.

По данным эндоскопического исследования выявлено, что у пациентов всех пяти групп существенных отличий в локализации и размерах язвенного дефекта не обнаружено. Однако у больных с преимущественно легким течением ЯБ достоверно чаще регистрировался дуоденогастральный рефлюкс (р<0,05). У больных с тяжелой степенью тяжести ЯБ достоверно чаще, по данным ЭФГДС, наблюдался эрозивный антральный гастрит, эрозивный дуоденит и эзофагит (р<0,05).

Подтверждена ценность бактериологического метода в диагностике геликобактерной инфекции. Анализ полученных результатов показал, что резистентность выделенных штаммов Нр к амоксициллину составляла 1,6%, к кларитромицину - 9,8%, к фуразолидону - 23%, к метронидазолу - 67,2%, штаммов Нр резистентных к тетрациклину выделено не было. На основании полученных данных выбрана рациональная индивидуальная схема лечения геликобактериоза.

Наиболее эффективной схемой лечения, как показали проведенные исследования, выявилась схема с использованием блокатора протоновой помпы, препарата висмута, амоксициллина и кларитромицина, уровень эрадикации при назначении данной схемы составил 90,9%.

На основании данных круглосуточного мониторинга внутрижелудочного рН установлена необходимость индивидуального подбора суточной дозы блокатора протоновой помпы. Средние показатели рН тела желудка через четыре недели после окончания лечения у пациентов с успешно проведенной эрадикацией повышались по сравнению с показателями пациентов, у которых эрадикационная терапия была негативной, и составляли 2,1±0,1 и 1,5±0,1 соответственно (р<0,001). Это связано с устранением фактора постоянной стимуляции желудочной секреции, уменьшением воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и эрадикацией Нр.

Исходя из результатов статистического анализа, установлено, что существует сильная обратная связь между уровнем каталазной активности и степенью тяжести ЯБ (r=-0,89±0,02) и сильная прямая связь между концентрацией гидроперекисей липидов и данным патологическим процессом (r=0,87±0,06) у всех больных.

Выявлена высокая эффективность отечественного антиоксидантного препарата “Гранулы кверцетина”, использование которого в комплексном лечении призывников, больных ЯБДПК, способствовало полной нормализации концентрации гидроперекисей липидов и уровня каталазной активности. Включение в комплексную противоязвенную терапию данного препарата способствует более благоприятному течению ЯБ, на фоне приема которого побочных явлений на протяжении лечения не наблюдалось.

При исследовании спонтанного апоптоза лимфоцитов установлена тесная корреляционная связь (r=0,860,03) между тяжестью патологического процесса и уровнем спонтанного апоптоза лимфоцитов у всех обследуемых больных. Снижение количества рецепторов CD95 у больных всех групп до лечения по сравнению с донорами возможно за счет уменьшения мембраносвязанной фракции рецепторов и переходом их в растворимое состояние.

Необходимость индивидуального подбора лечебных комплексов подтверждена анализом отдаленных результатов лечения. При использовании лечебных комплексов, в состав которых входят препараты метронидазол и фуразолидон, процент рецидивов у больных, которым не определялась чувствительность выделенных штаммов Нр к антимикробным препаратам, достоверно отличался (р<0,05) от данного показателя у пациентов, которым антибактериальные препараты подбирались на основании определения чувствительности Нр.

Ключевые слова: язвенная болезнь дуоденальной локализации, призывники, Helicobacter pylori, клиническое течение, эндоскопические проявления, перекисное окисление липидов, антиоксидантные препараты, апоптоз, антигеликобактерная терапия.



SUMMARY

Barchuk M.A. Peculiarities of the course and the ways of antihelicobacter pylori therapy in recruits suffering from ulcerative disease. - Manuscript.

The dissertation is submitted for Candidate of Medical Science (PhD) degree in specialty 14.01.02 - internal diseases. - Kyiv Medical Academy for Post-Graduate Education named after P.L. Shupyk, Ukrainian Ministry of Public Health, Kyiv, 2002.

The manuscript is dedicated to the questions of treatment effectiveness of recruits suffering from ulcerative disease of duodenal localization by means of differentiated administration of different therapeutic complexes taking into accounted peculiarities of clinical course and individual sensitivity of isolated Hp strains to antimicrobial preparations.

Bacteriologic method in Helicobacter pylori infection diagnosis has been proved to be valuable. Conducted complex assessment of ulcerative duodenal disease, endoscopie characteristic of gastric and duodenal mucosa, lipidic piroxide oxidation values, antioxidant system condition, apoptosis indices have allowed assessing the effectiveness of used therapeutic complexes.

Key words: ulcerative disease of duodenal localization, recruits, Helicobacter pylori, clinical course, endoscopic manifestations, lipidic peroxide oxidation, antioxidant preparations, apoptosis, antihelicobacter pylori therapy.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба, особливо з розташуванням пептичної виразки в цибулині дванадцятипалої кишки, залишається дуже поширеним захворюванням. Виразкові ураження гастродуоденальної зони знаходяться в центрі уваги лікарів-гастроентерологів, терапевтів, хірургів у зв'язку з тим, що виразкова хвороба (ВХ) має високу питому вагу серед інших захворювань шлунково-кишкового тракту, часто рецидивує, дає численні ускладнення, призводячи до інвалідизації та тривалої втрати працездатності хворими. Згідно з даними вітчизняних та зарубіжних вчених від 10 до 20% дорослого населення (Н.В. Харченко, 1999; О.Я. Бабак, 2000; В.Г. Передерій, 2000; Tytgat G.N., 1999) протягом життя страждає на гастроентерологічні захворювання, головними з яких є гастродуоденіт та ВХ. Хворіють виразковою хворобою, перш за все, люди молодого та середнього віку, і тому соціальна значимість даної проблеми надзвичайно висока.

В Україні на сьогоднішній день число зареєстрованих хворих на ВХ біля 5 мільйонів чоловік (В.Г. Передерій, С.М. Ткач, 1998). За даними центра медичної статистики МОЗ України захворюваність на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, за показниками захворюваності у динаміці, з 1990 року зросла по Україні на 38,4%, а в м. Києві за останні три роки (1999-2001) - у 1,3 рази.

Крім того, за останні роки підвищився рівень ургентних хірургічних втручань при ускладненнях ВХ. Це свідчить про високий відсоток невилікуваних хворих і випадків зі стертою та безсимптомною клінічною картиною (В.Г. Передерий и соавт., 1999; Н.В. Харченко, 2000).

Нажаль в нашій країні велике число хворих на ВХ підлягають не тільки ургентному, але й плановому втручанню при неускладнених виразках, що в більшості країн світу з розвинутою медициною розглядається як медичний непрофесіоналізм, що межує зі злочином (G. Tytgat, 1999).

В роботах авторів (В.Г. Передерий, 2000; Н.В. Харченко, 2000; В.Т. Ивашкин, 2001; F. Megraud, 1999) підкреслюється, що неефективність лікування хворих із пептичною виразкою пояснюється, перш за все, нечутливістю штамів Helicobacter pylori (Нр) до запропонованого лікування, неретельним прийомом ліків, підбором неефективних доз антибактеріальних препаратів. Ерадикаційна терапія вимагає врахування особливостей регіональної розповсюдженості штамів та індивідуальної чутливості Hр до препаратів, які застосовуються (І.Л. Кляритська, 2001).

В багатьох розвинутих країнах світу сучасний етіологічний підхід до курації хворих на ВХ не тільки знижує вартість лікування і підвищує якість життя пацієнтів, але й сприяє повному виліковуванню неускладнених пептичних виразок.

Таким чином, враховуючи збільшення кількості хворих на ВХ в Україні, великі строки непрацездатності, випадки інвалідизації та значну вартість лікування, проблема ефективної діагностики та лікування ВХ дотепер залишається актуальною.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт кафедри гастроентерології і дієтології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Оцінка ефективності сучасних фармакологічних препаратів при захворюваннях органів травлення” (№ державної реєстрації теми: 0102V001651).

Мета дослідження. Вдосконалення ефективності лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в стаціонарних умовах шляхом диференційованого призначення різних лікувальних комплексів, з урахуванням клініко-ендоскопічного перебігу та індивідуальної чутливості штамів Нр до протимікробних препаратів у осіб призовного віку.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клініко-ендоскопічного перебігу захворювання у осіб призовного віку, хворих на ВХ дуоденальної локалізації.

2. Вивчити ефективність різних за складом лікувальних комплексів та їх вплив на клініко-ендоскопічні показники та рівень ерадикації Нр у осіб призовного віку, хворих на ВХ дуоденальної локалізації.

3. Визначити чутливість штамів Нр, отриманих бактеріологічним методом, до сучасних антибактеріальних препаратів у хворих на ВХ і здійснити, враховуючи отримані дані, індивідуальний підбір антигелікобактерних схем лікування.

4. Провести дослідження процесів перекисного окислення ліпідів й ферментативної ланки антирадикального захисту та впливу на них різних за складом протигелікобактерних комплексів, а також вивчити ефективність вітчизняного препарату “Гранули кверцетину” в складі антигелікобактерної противиразкової терапії.

5. Дослідити вплив різних за складом лікувальних комплексів на рівень спонтанного апоптозу лімфоцитів у обстежених хворих.

6. Оцінити віддалені результати лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ВХДПК) у пролікованих пацієнтів призовного віку і на підставі отриманих даних розробити рекомендації щодо обстеження хворих на ВХ призовного віку.

Об'єкт дослідження: 129 хворих на ВХ дуоденальної локалізації чоловічої статі, призовного віку.

Предмет дослідження: загострення виразкової хвороби дуоденальної локалізації, асоційованої з Нр при застосуванні різних схем антигелікобактерної терапії у осіб призовного віку.

Методи дослідження: для верифікації діагнозу ВХ використовувались клініко-анамнестичне, ендоскопічне дослідження. Наявність гелікобактерної інфекції досліджувалась за допомогою уреазного (CLO-тесту), мікробіологічного, імуноферментного і ¹³С-дихального тесту. рН тіла шлунка оцінювали за допомогою рН-метрії; лабораторні методи діагностики застосовували для оцінки стану ПОЛ та ферментної антиоксидантної ланки, визначення спонтанного апоптозу лімфоцитів та CD95. Ефективність та безпека лікування досліджувались за допомогою клініко-анамнестичного, інструментального та лабораторного досліджень. Вірогідність отриманих результатів досліджувалась статистичними методами.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше були одержані результати інфікованості НР-інфекцією пацієнтів молодого віку (призовників строкової служби), хворих на ВХ дуоденальної локалізації.

Вперше вивчені особливості перебігу ВХ дуоденальної локалізації у осіб призовного віку.

Вперше вивчено порівняльну ефективність різних антигелікобактерних схем лікування на рубцювання та ступінь ерадикації Нр-інфекції у пацієнтів з ВХ дуоденальної локалізації.

Вперше застосовано бактеріологічний метод в діагностиці Нр-інфекції у осіб призовного віку, з подальшим визначенням чутливості виділених штамів Нр до антибактеріальних препаратів та на підставі отриманих даних індивідуальним призначенням антигелікобактерної терапії.

Вперше науково обгрунтовано застосування природного вітчизняного препарату “Гранули кверцетину” в комплексному лікуванні хворих на ВХ дуоденальної локалізації.

Вперше вивчено ефективність різних за складом лікувальних комплексів на рівень спонтанного апоптозу лімфоцитів у осіб призовного віку, хворих на ВХ дуоденальної локалізації.

Вперше проаналізовані дані віддалених результатів лікування і розроблені рекомендації про доцільність лікування ВХ з урахуванням резистентності штамів Нр.

Практичне значення одержаних результатів. Нові підходи до діагностики, лікування і профілактики ВХ мають велике значення в експертній оцінці стану здоров'я призовників строкової служби.

В практику охорони здоров'я рекомендовано при невдалих попередніх курсах ерадикаційної терапії застосовувати бактеріологічний метод в діагностиці Нр-інфекції, з подальшим визначенням чутливості штамів Нр до антибактеріальних препаратів і на підставі отриманих даних здійсненням індивідуальної антигелікобактерної терапії.

Вперше в лікувальні противиразкові комплекси включено препарат “Гранули кверцетину”. Визначено найбільш ефективні схеми лікування ВХ, які сприяли нормалізації гідроперекисів ліпідів й рівня каталазної активності.

Аналіз віддалених результатів лікування ВХ дозволив розробити рекомендації щодо обстеження стану здоров'я осіб призовного віку. Рекомендовано вважати особу призовного віку придатною до військової служби, якщо протягом двох років не спостерігалося рецидиву неускладненої ВХ та тест на наявність Нр негативний.

Результати проведених досліджень впроваджено в клінічну практику Київської міської клінічної лікарні №8, Київської міської клінічної лікарні №11 МОЗ України та використовуються у навчальному процесі на кафедрі гастроентерології і дієтології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Самостійно визначена мета, завдання і програма дослідження, обрані методичні підходи, проведено клінічні, лабораторні, бактеріологічні дослідження. Автор проаналізувала вітчизняну і зарубіжну літературу. Самостійно проводився відбір хворих, вивчення ефективності різних схем антигелікобактерної противиразкової терапії. Особисто був проведений аналіз результатів досліджень із застосуванням пакету сучасних статистичних програм. Бактеріологічні дослідження автором проведені спільно із співробітниками кафедри мікробіології та епідеміології КМАПО ім. П.Л. Шупика. Дослідження стану апоптозу лімфоцитів, ПОЛ та ферментної ланки антирадикального захисту проводилося автором спільно із співробітниками ЦНДЛ КМАПО ім. П.Л. Шупика. Самостійно написані всі розділи дисертації. Результати наукових досліджень впроваджені в практику охорони здоров'я.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на Другій Національній Школі гастроентерологів, гепатологів України (Київ, 20-21 квітня 2000), на Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 12-14 вересня 2000), на київському товаристві гастроентерологів (Київ, 23 листопада 2001), на науково-практичній конференції “Медикаментозна та немедикаментозна профілактика та відновне лікування в клінічній практиці” (Київ, 2001), на науково-практичній конференції “Світовий досвід, перспективи наукових досліджень у сфері гастроентерології та вітчизняна медична практика” (Київ, 30-31 березня 2001), на міжнародній науково-практичній конференції “Досягнення та перспективи фармакотерапії захворювань органів травлення” (Полтава, 17-18 жовтня 2001), на Областном Дне терапевтов и гастроэнтерологов “Актуальные вопросы гастроэнтерологии в практике внутренних болезней” (Донецк, 4 апреля 2002).

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових робіт, у тому числі 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації викладені українською мовою на 149 сторінці текстового матеріалу і складається із вступу, п'яти розділів, аналізу та обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (164 вітчизняних і 162 зарубіжних джерела). Робота проілюстрована 24 таблицями, 8 рисунками, 2 фотографіями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи досліджень. В основу роботи покладено ретельний аналіз результатів обстеження та лікування 129 хворих на виразкову хворобу з локалізацією пептичної виразки в цибулині дванадцятипалої кишки, які знаходились на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні КМКЛ №8 м. Києва та в терапевтичному відділені КМКЛ №11 м. Києва за направленням райвійськкомату. Дослідження проводились протягом 1998-2001 років.

Всі пацієнти були поділені на шість груп в залежності від анамнезу ВХ, клінічної та ендоскопічної картини на момент обстеження та чутливості виділених штамів Нр до антибактеріальних препаратів. У 122 (94,6%) хворих спостерігалася неускладнена виразка ДПК, у 7 (5,4%) хворих була ВХ, ускладнена в анамнезі перфорацією (обсяг оперативного втручання у всіх хворих - ушивання виразки) за півтора-два роки до нашого обстеження. У 8 (6,2%) хворих мала місце наявність двох дефектів. Тривалість захворювання коливалась від 1 до 8 років, у 42 (32,6%) пацієнтів ВХ дуоденальної локалізації було діагностовано вперше.

Діагноз виразкової хвороби дванадцятипалої кишки встановлювався на основі комплексного клініко-анамнестичного, лабораторного та інструментального досліджень.

Варіанти перебігу ВХДПК залежно від тяжкості хвороби визначали згідно з класифікацією І.І. Дегтярьової та Н.В. Харченко (1995). Критеріями тяжкості захворювання були кількість загострень протягом року, вираженість їх клінічних проявів, стан працездатності хворих.

Методом верифікації діагнозу була ЕФГДС з використанням ендоскопа фірми “Олімпус” моделі JF-84 (Японія) за загальноприйнятою методикою.

Всім хворим проводилися клініко-лабораторні дослідження крові на біохімічному аналізаторі фірми “Codac”. Лабораторні дослідження складались із загального аналізу крові з визначенням лейкоцитарної формули, загального аналізу сечі, копрограми, аналізу кала на сховану кров (за загальноприйнятими методиками). Визначалися біохімічні показники крові: кількість білірубіну сироватки крові по Йедрашику, білкові фракції методом електрофорезу на папері, кількість загального білка, активність трансаміназ по Райтману-Френкелю. Перераховані дослідження проводились усім хворим на початку лікування та після його закінчення.

Для дослідження були відібрані хворі з позитивними тестами на наявність гелікобактерної інфекції. Наявність Hр у слизовій оболонці антрального відділу шлунка визначали бактеріологічним методом, імуноферментним методом, уреазним тестом (CLO-тест) та ¹³С-дихальним тестом на інфрачервоному аналізаторі системи IRIS фірми WAGNER (дослідження проводились в спільному Українсько-німецькому гастроентерологічному центрі “БІК Київ”). Чутливість до антибактеріальних препаратів визначали методом дифузії в агаровому гелі та методом серійних розведень.

Кислотоутворююча функція шлунка досліджувалась до, протягом лікування та через чотири тижні після закінчення лікування методом внутрішньошлункової рН-метрії. 19 хворим проводилося цілодобове моніторування в тілі шлунка на портативному кислотоаналізаторі ІКШ-2/ІРІО №5 В.Н. Чернобрового. Зонд вводився трансназально, встановлювався в тілі шлунка, реєстрація рН проводилася протягом 24 годин через кожну годину. Іншим хворим дослідження кислотоутворюючої функції проводилося з використанням того ж приладу без спеціальної підготовки пацієнта, натщесерце протягом 2-3 хвилин.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини проводилося за допомогою апарату Siemens Sonoline SI - 250.

Для оцінки рівня процесів перекисного окислення ліпідів мембран в крові визначали концентрацію гідроперекисів ліпідів по В.П. Гаврилову і М.Н. Мишкорудній (1983). Визначення активності каталази по методу М.А. Королюка (1988).

Рівень спонтанного апоптозу визначали за відносною кількістю апоптичних лімфоцитів, забарвлених Hoechst 33342 ( Sigma, США).

Після всебічного обстеження хворим призначалося лікування. В роботі використовувались наступні лікувальні комплекси:

I група (22 хворих) приймала лікувальний комплекс ОАК: омепразол (Київмедпрепарат) в дозі 40 мг на добу протягом 7 днів, потім 20 мг на ніч протягом 10-12 днів; амоксицилін (Lechiva) в терапевтичній дозі 1000 мг 2 рази на добу протягом 7 днів, кларитроміцин (клацид - Sanofi) в терапевтичній дозі 500 мг 2 рази на добу протягом 7 днів.

II група (28 хворих) отримувала лікувальний комплекс ОАМ чи ОАФ, до складу якого входили омепразол та амоксицилін у вищеозначених терапевтичних дозах, метронідазол (Лубнифарм) в дозі 500 мг 3 рази на добу протягом 7 днів, або замість метронідазолу фуразолідон (Борщагівський ХФЗ) в дозі 100 мг 4 рази на добу протягом 7 днів.

III групі (20 хворих) призначали лікувальний комплекс ОАКВ, до складу якого входили омепразол, амоксицилін та кларитроміцин у вищеозначених терапевтичних дозах, препарат вісмуту (Де-нол “Yamanouchi”) у терапевтичній дозі 120 мг 4 рази на добу протягом 7 днів.

IV група (19 пацієнтів) одержувала лікувальний комплекс ОТВФ, до складу якого входили омепразол, фуразолідон, препарат вісмуту у вищеозначених терапевтичних дозах та тетрациклін (“Белмедпрепарат”) в дозі 500 мг 4 рази на добу протягом 7 днів.

Vа група (20 хворих) приймала антиоксидант “Гранули кверцетину” (Борщагівський ХФЗ) у дозі 2 г x 3 рази на добу протягом 14 днів та антигелікобактерний комплекс ОАМ чи ОАФ у відповідних дозах, як і хворі II групи.

Vb група (20 хворих) отримували лікувальний комплекс ОТВФ у відповідних дозах, так само, як і хворі IV групи, та антиоксидант “Гранули кверцетину” .

Статистичну обробку даних, отриманих в результаті клінічного дослідження проводили з використанням параметричних методів, оскільки варіаційні ряди не мали очевидних протиріч щодо нормальності розподілу. При цьому розраховували середні арифметичні значення (М), стандартну похибку (m) та вірогідність відмінностей між окремими показниками у групах (р), використовуючи критерій Ст'юдента (t). Оцінку достовірності відмінностей між частотними проявами ознак в окремих групах спостереження і в малочислених групах проводили за непараметричними методами, використовуючи критерій ч² та Манна-Уітні [98]. Взаємозв'язок між окремими параметрами оцінювали за допомогою коефіцієнта кореляції Пірсона (r). Обчислення проводили на ПК з використанням пакетів статистичних програм STATISTICA 5.0 та Excel.

Результати досліджень та їх обговорення. Першим етапом роботи було визначення особливостей клінічного та ендоскопічного перебігу ВХ, чутливості виділених бактеріологічним методом штамів Нр до антибактеріальних препаратів. Бактеріологічним методом наявність Нр визначали у 61 хворого.

Дані, які були отримані методом серійних розведень, свідчили: резистентність виділених штамів до метронідазолу в дозі 250 мг склала 85,2%, у дозі 500 мг - 67,2%; до тетрацикліну в дозі 250 мг становила 59,0%, в дозі 500 мг - 0%; до кларитроміцину резистентність виділених штамів Нр у дозі 250 мг становила 39,3%, а в дозі 500 мг - 9,8%; до амоксициліну в дозі 500 мг - 31,1%, а в дозі 1000 мг - 0%; до фуразолідону в дозі 50 мг становила 67,2%, у дозі 100 мг - 23%.

Отримані дані методом дифузії в агаровому гелі свідчили, що резистентність до амоксициліну становила 1,6%; до кларитроміцину - 9,8%; штамів, резистентних до тетрацикліну, виділено не було; до фуразолідону резистентність становила 23%.

Таким чином, для підвищення ефективності лікування хворих на ВХ дванадцятипалої кишки з невдалими попередніми курсами ерадикаційної терапії, необхідно застосовувати бактеріологічний метод дослідження, що дає можливість визначати чутливість Нр до антибактеріальних препаратів і на основі отриманих даних вибрати раціональну індивідуальну схему лікування гелікобактеріозу.

Ми провели порівняльний аналіз проявів ВХ дуоденальної локалізації у осіб призовного віку з різним анамнезом ВХ та ступенем тяжкості ВХ, що стало підставою для призначення першої чи другої лінії протигелікобактерної терапії. Розподіл хворих залежно від тяжкості перебігу ВХДПК відображено на рис. 1.

Результати проведених досліджень показали, що виразкова хвороба дванадцятипалої кишки у осіб призовного віку має свої особливості. У хворих I, II та Va груп, що мали необтяжений перебіг ВХ (у 60,0±5,9% випадків діагноз було встановлено вперше), у 72,9±5,3% легкий ступінь тяжкості захворювання, диспепсичний синдром переважав серед інших скарг. Насамперед - це печія (52,9±6,0%) та розлад випорожнення (57,1±5,9%). Перевага больового синдрому (89,8±3,9%) мала місце у хворих III, IV та Vb груп з багаторічним анамнезом ВХ та в 40,8±6,4% випадків з тяжким перебігом захворювання. У пацієнтів цих груп вірогідно частіше (р<0,05) спостерігався гострий біль, що ірадіював у праве підребер'я, порівняно з хворими I, II та Va груп, у яких біль не поширювався і носив ниючий характер. Пацієнти I, II та Va груп загострення ВХ пов'язували в цілому зі стресовими ситуаціями - 44,3±5,9%, пацієнти III, IV та Vb груп причину загострення пояснювали, перш за все, порушенням дієти - 49,2±6,5%.

Побічні явища у вигляді слабкої нудоти спостерігалися у двох пацієнтів I групи, що приймали лікувальний комплекс ОАК, та у трьох пацієнтів III групи, що приймали лікувальний комплекс ОАКВ. Побічні явища мали тимчасовий характер, що не викликало відміни препаратів. У чотирьох пацієнтів II групи, що приймали лікувальний комплекс ОАФ, та у п'яти хворих IV групи, які приймали лікувальний комплекс ОТФВ, спостерігалися побічні явища у вигляді сверблячки та слабкої нудоти. Цим хворим додатково був призначений діазолін по 1 таблетці 3 рази на день.

Застосування в комплексну противиразкову терапію вітчизняного антиоксиданту “Гранули кверцетину” сприяло кращій переносимості антигелікобактерної терапії. У пацієнтів Va та Vb груп побічних явищ під час лікування не спостерігалося.

Патогенетично обгрунтована терапія ВХ повинна бути направлена на відновлення порушеної нейрогуморальної регуляції функції езофагогастральної системи, зниження агресивності шлункового вмісту, нормалізацію моторики шлунка та ДПК з пригніченням патологічних дуоденогастрального та гастроезофагального рефлюксів, стимуляцію репаративних процесів в СО з усуненням ульцерацій та активних запальних і дистрофічних змін в гастродуоденальній зоні.

Доведено, що у пацієнтів на ВХДПК усіх груп не виявлено суттєвих відмінностей в локалізації та розмірах виразкового дефекту. Найбільша частота локалізації виразки в усіх обстежених групах виявлена на передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки. Дана локалізація виразки спостерігається у 27,2%, 32,1%, 25%, 31,6%, 35%, 30% випадків у I, II, III, IV, Va, Vb групах відповідно.

Згідно з ендоскопічною картиною між групами існують певні відмінності. У пацієнтів III, IV та Vb груп, що мали обтяжений анамнез ВХ, середньої тяжкості та тяжкий перебіг захворювання вірогідно частіше (р<0,05) реєструвався ерозивний антральний гастрит, ерозивний бульбіт та езофагіт. У хворих з переважно легким перебігом захворювання, що склали I, II та Va групи вірогідно частіше фіксувався дуоденогастральний рефлюкс (р<0,05).

Проведене лікування сприяло інволюції клінічних та ендоскопічних проявів захворювання. Через три тижні від початку лікування при контрольному ендоскопічному дослідженні рубцювання виразкового дефекту спостерігалося майже у всіх хворих (96,9%). У одного пацієнта III групи та у трьох пацієнтів IV групи виразкові дефекти повністю не зарубцювалися.

За допомогою уреазного (СLO-тесту) та бактеріологічного дослідження через 4 тижні після закінчення лікування оцінювали рівень ерадикації Нр. На підставі отриманих даних, як видно з табл. 1, ми спостерігали, що відсоток ерадикації у хворих II та Va груп, яким чутливість виділених штамів Нр до антибактеріальних препаратів не визначалась, вірогідно відрізнявся (р<0,05) від даного показника у хворих цих груп, яким антибактеріальні препарати підбиралися на підставі визначення чутливості штамів Нр. Хворим цих груп в лікуванні застосовувався препарат метронідазол. За даними, що були отримані бактеріологічним методом, резистентність виділених штамів до метронідазолу в дозі 500 мг становила 67,2%.

В I та III групах достовірної відмінності між показниками не спостерігалося (р>0,05).

Достовірної різниці між рівнем ерадикації не відмічалося в IV і Vb групах (р>0,05), але відсоток ерадикації був нижчим за 80% у пацієнтів, яким чутливість штамів Нр до антибактеріальних препаратів не визначали. Згідно міжнародним нормам протигелікобактерна схема лікування повинна забезпечувати ерадикацію Нр більш ніж у 80% випадків. В IV та Vb групах застосовувався препарат фуразолідон, резистентність до якого, за даними бактеріологічного методу, становила 23%.

Найбільш ефективною схемою лікування, як показали проведені дослідження, є схема з використанням блокатора протонової помпи, препаратів вісмуту, амоксициліну та кларитроміцину, рівень ерадикації при застосуванні даної схеми склав 90,9%.

Застосування препарату метронідазол та фуразолідон в протигелікобактерних схемах лікування вимагає визначення чутливості виділених бактеріологічним методом штамів Нр до даних препаратів.

Призначення препарату “Гранули кверцетину” не впливало на рівень ерадикації Нр.

Більшість антибактеріальних препаратів здатні проявляти максимальну активність тільки при значенні рН середовища близьким до нейтрального. Таким чином, низькі значення рН середовища, а також обмежена дифузія антибактеріальних препаратів у слизову шлунка є одним з головним фактором, який обмежує активність антибактеріальних препаратів по відношенню до Нр.

При дослідженні рН тіла шлунка було установлено, що омепразол, який використовувався нами у лікувальних комплексах, сприяв підвищенню внутрішньошлункового рН до 5,2±0,1, що створювало оптимум дії препаратів, направлених на ерадикацію бактерії Нр. Середні показники рН тіла шлунка через чотири тижні після лікування, як видно з рис. 2, у пацієнтів з успішною ерадикацією збільшувалися порівняно з пацієнтами, у яких ерадикаційна терапія була негативною, і становили 2,1±0,1 та 1,5±0,1 відповідно (р<0,001).

За даними добового моніторингу, пацієнти, у яких ерадикаційна терапія дала позитивні результати мали більш пологу кислотну криву. Середня амплітуда коливань рН тіла шлунка протягом доби у цих пацієнтів складала 2,2±0,2, в той час, як у хворих з наявністю гелікобактерної інфекції середня амплітуда коливань рН тіла шлунка протягом доби становила 3,7±0,1. Ця різниця коливань статистично значима (р<0,001). Це пов'язано з усуванням фактору постійної стимуляції шлункової секреції, зменшенням запального процесу в СОШ та ерадикацією Нр.

Враховуючи сучасний підхід до складання лікувальних комплексів при ВХ, необхідним є включення лікарських препаратів, які підвищують резистентність клітинних, субклітинних та судинних мембран, таких як вітчизняний антиоксидант “Гранули кверцетину” - нова лікарська форма флавоноїда кверцетина на основі природних модуляторів розчинності - глюкози та яблучного пектину.

Виходячи з результатів статистичного аналізу, ми встановили, що існує сильний зворотній зв'язок між рівнем каталазної активності і ступенем тяжкості ВХ (r=-0,89±0,02) та сильний прямий зв'язок між концентрацією гідроперекисів ліпідів і даним патологічним процесом (r=0,87±0,06) у всіх групах.

Аналізуючи отримані дані, визначено, що у хворих на ВХ в стадії загострення має місце підвищення концентрації гідроперекисів ліпідів в крові та зниження рівня каталазної активності. Посилення ПОЛ, очевидно, обумовлено недостатністю антиоксидантного захисту. Зниження активності ферменту каталази пов'язане зі зниженням функціонування антирадикального ланцюга антиоксидантної системи.

Дослідження показали, що доцільно застосувати “Гранули кверцетину” протягом 14 днів у комплексну антигелікобактерну терапію хворим призовного віку важким перебігом виразкової хвороби.

В даний час приділяється велике значення вивченню регуляції апоптозу. Реалізація апоптозу в організмі підтримує тканинний гомеостаз та регулює об'єм тканин за рахунок врівноваження між їх утворенням de novo та розпадом.

Окрім виразкової хвороби дуоденальної локалізації у даних хворих іншої супутньої патології виявлено не було. Тому отримані результати стосовно спонтанного апоптозу лімфоцитів та CD95 розцінювалися як прояви виразкової хвороби. Нами встановлено, що у всіх обстежених хворих на ВХ ступінь ініціації спонтанного апоптозу лімфоцитів до лікування був збільшений. Ми визначили тісний кореляційний зв'язок між ступенем тяжкості патологічного процесу та рівнем спонтанного апоптозу лімфоцитів у всіх групах (r=0,860,03).

Під впливом лікувальних комплексів, до складу яких входив антиоксидант “Гранули кверцетину”, рівень спонтанного апоптозу лімфоцитів у хворих Va групи досяг норми, вірогідність відмінності у порівнянні з донорами була не достовірною (р>0,05), у хворих Vb групи рівень спонтанного апоптозу лімфоцитів знизився у 2,3 рази. Неоднаковість виявлених змін в ступіні ініціації апоптозу лімфоцитів у хворих Va та Vb групи (p_Va-Vb<0,05) після лікування можна пояснити відмінностями в анамнезі хвороби, ступені тяжкості ВХ на момент обстеження, відмінностями у розмірах виразкових дефектів та терміном їх загоювання, що стало підставою для застосування в лікуванні різних протигелікобактерних комплексів.

Під впливом лікувальних комплексів, що не містили у своєму складі антиоксидант “Гранули кварцетину”, рівень спонтанного апоптозу лімфоцитів у II групі знизився, але не досяг норми, вірогідність відмінності у порівнянні з донорами була достовірною (р<0,05), у IV групі показник спонтанного апоптозу лімфоцитів не змінився (р>0,05).

Зниження кількості рецепторів CD95 у хворих всіх груп до лікування у порівнянні з донорами можливо за рахунок зменшення мембранозв'язаної фракції рецепторів та переходом їх у розчинний стан. Активацію металопротеінази, за допомогою якої розчинний sFasL відщеплюється від мембранозв'язаного mFasL, можуть викликати як ферменти Нр, так і власні ферменти під впливом інфекційного агента. Напевно, це шлях пристосування Нр до виживання, тому що веде до інактивації TNF (tumor necrosis factor) (Стародуб Є.М., Галицький В.А., 2002).

Особливий інтерес викликає вивчення віддалених результатів лікування у хворих на ВХ, оскільки дане захворювання дає часті загострення та призводить до тяжких ускладнень. Віддалені результати дозволяють оцінити ефективність різних лікувальних комплексів і виробити рекомендації стосовно лікування різних груп хворих.

Відсоток рецидивів (рис. 3) через півтора роки у хворих II та Va груп, яким чутливість виділених штамів Нр до антибактеріальних препаратів не визначалась і частота ерадикації становила відповідно 50,0±8,8% та 60,0±10,9%, вірогідно відрізняється від даного показника у тих хворих, яким антибактеріальні препарати підбиралися на підставі визначення чутливості штамів Нр і рівень ерадикації у них склав відповідно 83,8±8,3% та 90,0±6,7% (р<0,05).

В I та III групах вірогідної відмінності між показниками частоти рецидивів у хворих, яким визначалась чутливість штамів Нр до антибактеріальних препаратів і яким бактеріальний метод діагностики не застосовувався, не спостерігалося (р>0,05).

Великий відсоток рецидивів спостерігався в IV та Vb групах у пацієнтів, яким чутливість виділених штамів Нр до антибактеріальних препаратів не визначалась. Це пов'язано з рівнем ерадикації у даних хворих IV та Vb груп, який становив 70,0±10,8% і 72,7±9,5% відповідно.

Таким чином, проведені дослідження показали необхідність диференційованого зваженого підходу до лікування хворих на виразкову хворобу дуоденальної локалізації, залежно від анамнестичних, клініко-ендоскопічних даних, з урахуванням чутливості виділених штамів Нр до антибактеріальних препаратів.



ВИСНОВКИ

Результати проведених досліджень показали, що виразкова хвороба дванадцятипалої кишки у осіб призовного віку має свої особливості. У хворих, що мали необтяжений перебіг ВХ, переважно легкий ступінь тяжкості захворювання, диспепсичний синдром переважав серед інших скарг. Вірогідно частіше (р<0,05), за даними езофагогастродуоденоскопії, у хворих цих груп фіксувався дуоденогастральний рефлюкс. У пацієнтів з багаторічним анамнезом ВХ, тяжким та середньої тяжкості перебігом ВХ переважав больовий синдром та вірогідно частіше (р<0,05), за даними ЕФГДС, реєструвався ерозивний антральний гастрит, ерозивний бульбіт та езофагіт.

Найбільш ефективною схемою лікування, як показали проведені дослідження, є схема з використанням блокатора протонової помпи, препаратів вісмуту, амоксициліну та кларитроміцину, при застосуванні якої рівень ерадикації склав 90,9%.

Результати визначення чутливості штамів Нelicobacter рylori, отриманих бактеріологічним методом, до сучасних антибактеріальних препаратів свідчать про чутливість до тетрацикліну (в рекомендованих Маастрихтським консенсусом дозах) в 100% випадків, до амоксициліну - в 98,4%, до кларитроміцину - в 90,2%, до метронідазолу - в 32,8% випадків, до фуразолідону чутливість виділених штамів склала 77%. Отримані дані дозволяють здійснювати індивідуальний підбор антигелікобактерних схем лікування.

Встановлено, що існує сильний зворотній зв'язок між рівнем каталазної активності і ступенем тяжкості ВХ (r=-0,89±0,02) та сильний прямий зв'язок між концентрацією гідроперекисів ліпідів і даним патологічним процесом (r=0,87±0,06) у всіх хворих. Виявлена висока ефективність вітчизняного антиоксидантного препарату “Гранули кверцетину”, використання якого у комплексному лікуванні призовників, хворих на ВХДПК, сприяло повній нормалізації концентрації гідроперекисів ліпідів та рівня каталазної активності, що знайшло підтвердження у більш сприятливому перебігу ВХ; на фоні прийому даного препарату побічних явищ під час лікування не спостерігалося.

Визначено тісний кореляційний зв'язок між ступенем тяжкості патологічного процесу та рівнем спонтанного апоптозу лімфоцитів у осіб призовного віку, хворих на ВХ дуоденальної локалізації (r=0,860,03).

Аналіз віддалених результатів свідчить про необхідність диференційованого підходу при лікуванні хворих на ВХДПК, важливість врахування чутливості виділених штамів Нр до антибактеріальних препаратів пацієнтам з невдалими попередніми курсами ерадикаційної терапії, про доцільність індивідуального вирішення питання, стосовно ерадикації Нр у членів сім'ї хворих на ВХ.

Практичні рекомендації

Якщо протягом двох років у особи призовного віку не спостерігається рецидиву неускладненої ВХ та тест на наявність Нр негативний, то вважати дану особу здоровою і придатною до військової служби.

Враховуючи етіологічний підхід в лікуванні ВХ, рекомендувати усім призовникам проводити визначення наявності Нр-інфекції. Визначення бажано проводити неінвазивним методом діагностики, а саме ¹³С-дихальним тестом, який може розглядатися як “золотий стандарт” контролю ерадикації і дає можливість знизити ймовірність реінфекції у вилікуваних хворих.

Доцільно проводити індивідуальний підбір протигелікобактерних препаратів хворим на ВХ з невдалими попередніми курсами ерадикаційної терапії на підставі визначення чутливості виділених штамів Нр до антибактеріальних препаратів.

Виходячи із отриманих результатів чутливості виділених штамів Нр до антибактеріальних препаратів, рекомендовано в м. Києві використовувати у протигелікобактерних схемах лікування особам призовного віку, хворим на ВХДПК, замість препарату метронідазол - препарат фуразолідон в дозі 100 мг 4 рази на добу.

Для підвищення ефективності лікування рекомендувати призначення вітчизняного антиоксидантного препарату “Гранули кверцетину” особам призовного віку з тяжким перебігом ВХДПК.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Барчук М.А., Харченко Н.В. Использование блокатора протонной помпы прояза в противохеликобактерной терапии у больных язвенной болезнью // Гастроентерологія. - Вип. 31. - Дніпропетровськ, 2000. - С. 298-303. (Вклад дисертанта становить 90%: проведено аналіз літератури, збір клінічного матеріалу, лікування хворих).

Харченко Н.В., Білько І.П., Нікольська О.І., Барчук М.А. Чутливість Неliсоbасtеr руlori до антибактеріальних препаратів у призовників, хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки //Лікарська справа. - 2001. - №3. - С. 143-145. (Вклад дисертанта становить 65%, аспірантом проводився набір хворих, обстеження, збір матеріалу, лікування пацієнтів).

Харченко Н.В., Ігрунова К.А., Барчук М.А., Коруля В.О., Прилепова І.А. Деякі особливості апоптозу у хворих на виразкову хворобу // Збірник наукових праць співробітників КМАПО. - Київ, 2001. - Вип. 10, кн. 1. - С. 832-837. (Вклад дисертанта становить 55%: огляд літератури, набір хворих, обстеження, лікування та статистична обробка результатів).

Барчук М.А. Порівняльна ефективність різних схем протигелікобактерної терапії у хворих на виразкову хворобу // Збірник наукових праць співробітників КМАПО. - Київ, 2001. - Вип. 10, кн. 3. - С. 853-857. (Вклад дисертанта становить 100%: огляд літератури, набір хворих, обстеження, аналіз результатів, підготовка статті до друку).

Барчук М.А., Прилепова І.А. Динаміка показників перекисного окислення ліпідів та ферментної ланки антирадикального захисту під впливом лікування пацієнтів з виразковою хворобою // Сучасна гастроентерологія. - 2002. - №2(8). - С. 59-61. (Вклад дисертанта становить 90%: огляд літератури, набір хворих, обстеження, аналіз результатів, підготовка статті до друку).

Харченко Н.В., Барчук М.А. Сучасний підхід до проведення протигелікобактерної терапії у хворих на виразкову хворобу. // Журнал практичного лікаря. - 2001. - №3. - С. 24-28. (Вклад дисертанта становить 90%: огляд літератури, набір хворих, обстеження, аналіз результатів, підготовка статті до друку).

Размещено на Allbest.ru