Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Тернопільська державна медична академія

ім. І.Я. Горбачевського

УДК 617-001.17-0.05.38033.10089.844:615.462

14.01.03. - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Обґрунтування доцільності проведення, методика виконання та ефективність раннього хірургічного лікування хворих з опіками

Таран В'ячеслав Михайлович

Тернопіль - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор Бігуняк Володимир Васильович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, професор кафедри травматологіїз стоматологією та комбустіологією

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України Повстяний Микола Юхимович, Київський науково-дослідний інститут гематології та переливання крові, керівник Українського опікового центру;

Доктор медичних наук, професор Шідловський Віктор Олександрович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри факультетської хірургії.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України

Захист відбудеться 29 березня 2001 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського (46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (46001, м. Тернопіль, вул. Руська, 12).

Автореферат розісланий 27 лютого 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Боднар Я.Я.

Анотації

Таран В.М. Обґрунтування доцільності проведення, методика виконання та ефективність раннього хірургічного лікування хворих з опіками. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія, Тернопільська державна медична академія, МОЗ України, місто Тернопіль, 2001 рік.

Дисертація присвячена питанню раннього хірургічного лікування обпечених хворих.

Обґрунтовано доцільність та показання до його використання в практиці. Розроблено класифікацію ранніх некректомій, яка адаптована до глибини опікових ран.

Обґрунтовано терміни проведення раннього хірургічного лікування залежно від важкості пацієнтів та встановлено об'єми одномоментного висічення некротичних тканин.

За допомогою морфологічних досліджень вивчено причини неприживлення аутотрансплантатів при невідкладній аутодермопластиці після радикальних некректомій та дано обґрунтування застосуванню ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, як тимчасових замінників шкіри. Розроблено алгоритм хірургічного лікування обпечених хворих.

Застосування раннього хірургічного лікування покращує перебіг опікової хвороби, припиняє подальший її розвиток. На 60 % зменшуються ускладнення із сторони життєво важливих органів і систем. На 47 % скорочуються терміни лікування у легкообпечених і на 40 % - у важкообпечених хворих, а використання ліофілізованих ксенодермотрансплантатів сприяє збереженню власних ресурсів шкіри. Раннє хірургічне лікування дає кращі функціональні і косметичні результати.

Ключові слова: опіки, раннє хірургічне лікування, некректомія, ліофілізовані ксенодермотрансплантати.

Таран В.М. Обоснование необходимости проведения, методика исполнения и эффективность раннего хирургического лечения обожженных. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Тернопольская государственная медицинская академия им. И.Я. Горбачевского МЗ Украины, город Тернополь, 2001 г.

Диссертация посвящена вопросам раннего хирургического лечения обожженных.

Путем изучения динамики интоксикации организма за данными токсичности сыворотки крови, молекул средней массы, лейкоцитов и лимфоцитов, а также на основании клинических наблюдений, динамики общего состояния, температуры тела, возникновения септических осложнений ожоговой болезни дано обоснование применения раннего хирургического лечения.

Одновременно изучено состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем при выписке пациентов из стационара после завершения традиционного метода лечения и установлено, что отклонения на поликардиограмме, баллистокардиограмме, электрокардиограмме, реовазограмме конечности, спирограмме и при пневмотахометрии выявлены от 40 до 82 % обследованных. На основании проведенных обследований дано обоснование целесообразности раннего иссечения некроза и определены показания к его применению в практике зависимо от глубины ожоговых ран, состояния больных и тяжести ожоговой травмы.

Разработано классификацию ранних некрэктомий, которая адаптирована к глубине ожоговых ран. Раскрыты технические приемы проведения раннего иссечения некроза. Обоснованы сроки проведения раннего хирургического лечения в зависимости от тяжести состояния пациентов, определены объемы одномоментного иссечения некротических тканей и предельно возможные площади при выполнении ранних иссечений некроза. Установлено, что только при иссечении 2/3 площади некротической поверхности при первом оперативном вмешательстве наступает улучшение состояния пациентов и улучшаются показатели, характеризующие интоксикацию организма. На основании морфологических исследований изучено причину не приживления аутотрансплантатов при неотложной аутодермопластике после радикальной некрэктомии. Установлено, что только на 15-20 % это связано с образованием подлоскутных гематом. В остальных случаях, как показали наши исследования, в толще визуально здоровых тканей остаются участки микронекрозов, в которых происходят некролитический и воспалительный процесс, что служит причиной лизиса аутокожи. Значительная потеря аутотрансплантатов при неотложной аутодермопластике дала обоснование применению лиофилизированных ксенодермотрансплантатов, как временных заменителей кожи. Их использование в повседневной практике способствовало сохранению до 50 % собственных ресурсов кожи. На основании этого разработано алгоритм хирургического лечения обожженных. Впервые дано обоснование раннему хирургическому лечению ожогов IIIА степени.

Применение раннего хирургического лечения улучшает течение ожоговой болезни, препятствует дальнейшему ее развитию. До 60 % уменьшаются осложнения со стороны жизненно важных органов и систем. На 47 % сокращаются сроки лечения легкообожженных и на 40 % - тяжелообожженных. Проведенные морфологические исследования свидетельствуют, что под трансплантатами при традиционном методе хирургического лечения образуются грубые рубцовые поля, которые приводят к формированию в послеоперационном периоде контрактур и деформаций, а после раннего иссечения некротических тканей под аутотрансплантатами формируется нежный слой колагеновых волокон, которые расположены параллельно друг другу и лишены активных фибробластов, которые способны к активному коллагенообразованию. Это дает лучшие косметические и функциональные результаты.

Раннее хирургическое лечение способствовало предупреждению возникновения септических осложнений, которые выявлены у 9 % обследованных по сравнению с 59 % пострадавших, пролеченных традиционным методом.

Ключевые слова: ожоги, ранние хирургическое лечение, некрэктомия, лиофилизированные ксенодермотрансплантаты.

Taran V.M. Substantiation of performing expediency, methods of carrying out and efficacy of early surgical treatment of patients with burns. Manuscript.

Thesis for confering of scientific degree of the Candidate of Medical Science by speciality 14.01.03 - Surgery. Ternopil State Medical Academy by I. Ya. Horbachevsky, Ministry of Public health of Ukraine, Ternopil, 2001.

Thesis is dedicated to the question of early surgical treatment of burned patients.

Expediency and indications for its application were substantiated. Classification of early necrectomies, adopted to the burn depth was developed. Terms of performance of early surgical treatment depending on burn severity were substantiated and size of dissection of necrotic tissues was determined. By means of morphologic investigations the causes of rejection of antografts at urgent autodermoplasty after radical necrectomies were studied and substrantiation of application of lyophilized xenodermografts as temporary skin substitutes was given. Algorhythm of surgical treatment of burned patients was developed.

Application of early surgical treatment improves the course of burn disease, stops its further development. Complications in vitally important organs and systems are decreased by 60 %. Terms of treatment at slight burns are shortened by 47 % and at severe burns - by 40 %. Application of lyophilized xenodermografts promotes the preservation of skin resources. Early surgical treatment gives better functional and cosmetic results.

Key words: burns, early surgical treatment, necrectomy, lyophilized xenodermografts.Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Пошук нових методів лікування хворих з опіками залишається однією з актуальних проблем медицини. Це зумовлено тяжкістю перебігу опікової хвороби, особливостями і складністю спеціалізованого лікування, значним зростанням за останні роки кількості хворих з тяжкими опіками та збільшенням летальності. Частота опіків відносно всіх видів травм складає від 2 до 12 %, із них біля 5-12 % стають інвалідами (Азолов В.В. і співавт., 1990; Вальдман Б.М. і співавт., 1992; Повстяний М.Ю., 1992, 1998).

Результати лікування тяжкообпечених хворих є в прямій залежності від площі та глибини опікових ран. Так, при ураженнях від 11 до 20 % поверхні тіла летальність досягає 33 %, а при ураженнях понад 30 % - 90 % (Козинець Г.П. і співавт., 1992; Филимонов А.А., Зирянов Н.Н., 1992; Gavrilyuk B. et al., 1998).

Завдяки сучасним методам і принципам лікування, впровадженню у практику нових препаратів для парентерального введення, засобів місцевої дії, тимчасових замінників шкіри, досягнуто позитивного ефекту в лікуванні опікової хвороби та ранового процесу, що сприяє зниженню смертності в періоді шоку (Герасимова Л.И. і співавт., 1993; Бігуняк В.В., 1995, 2000; Masellis M. et al., 1999). Одночасно збільшилась летальність в стадії гострої опікової токсемії (Алексеев А.А., 1995; Атясов Н.И., 1999). Це пов'язано із значними морфофукціональними змінами у життєво важливих органах і системах та генералізацією інфекції з ранової поверхні (Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х., 1990; Таран В.М., 1999, 2000; Ley R. et al., 1993; Paolucci L. et al, 1997).

У хворих з глибокими опіками понад 20 % поверхні тіла часто виникають сепсис, ерозії і виразки шлунково-кишкового тракту (Воздвиженский С.И., 1991; Лебедев М.Н. і співавт., 1997). Спостерігається пригнічення системи клітинного імунітету і в 2-3 рази зростає інтоксикація організму (Козинець Г.П., 1992; Спиридонова Т.Т., 1997; Лосицкая В.М., 1998). Традиційний метод лікування - аутодермопластика на гранулюючі ранові поверхні після самостійного відторгнення некротичних тканин - не здатний на сьогодні принципово запобігти цим проявам опікової хвороби. Загроза розвитку ускладнень місцевого і загального характеру зумовила розробку нового підходу до лікування, а саме - раннього висічення некротичних тканин як джерела інфекції і причини розвитку опікової хвороби (Jackson D.M. et al, 1972; Burke J.F., 1983; Herndon D.N. et al., 1989).

Однак на сьогодні ще не достатньо обґрунтовані та сформовані покази до проведення ранніх хірургічних втручань, не визначені об'єми висічення некротичних тканин і терміни його проведення, залежно від глибини ран і стану пацієнтів. Відсутня класифікація ранніх некректомій при різних ступенях опіку. Не вивчено вплив раннього висічення некротичних тканин на функціональний стан серцево-судинної і дихальної систем. Відсутні морфологічні обґрунтування раннього хірургічного лікування, не вивчена можливість та ефективність використання ліофілізованих ксенодермотрансплантатів при ранньому хірургічному лікуванні.

Вивчення даних питань є актуальною проблемою комбустіології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри травматології-ортопедії з курсом комбустіології, кафедри гістології, цитології та ембріології Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського "Порушення механізмів регенерації при тяжких термічних опіках та вплив на ці процеси ентеросорбентів і замінників шкіри" (№ державної реєстрації UA 01001230P). Автором проведено клінічні та морфо-функціональні дослідження з обгрунтування ефективності застосування ранніх некректомій в обпечених хворих, що викладено у матеріалах дисертації.

Мета дослідження. Покращити результати лікування хворих з опіками, скоротити терміни їх лікування шляхом проведення ранніх хірургічних втручань при ураженнях ІІІ АБ - IV ступенів.

Задачі дослідження.

1. Обґрунтувати необхідність проведення раннього хірургічного лікування обпечених.

2. Розробити алгоритм тактики раннього хірургічного лікування обпечених, залежно від глибини опіків.

3. Вивчити можливості використання ліофілізованих ксенодермо-трансплантатів при ранньому хірургічному лікуванні опіків ІІІА, ІІІБ, IV ступенів.

4. За допомогою морфологічних досліджень вивчити причини відторгнення аутотрансплантатів при невідкладній аутодермопластиці після раннього висічення некротичних тканин.

5. Вивчити ефективність застосування ліофілізованих ксенотрансплан-татів при ранньому хірургічному лікуванні обпечених.

6. Провести порівняльний аналіз результатів раннього хірургічного лікування обпечених хворих без використання і з застосуванням ліофілізованих ксенодермотрансплантатів.

Об'єкт дослідження: опікова хвороба, рани.

Предмет дослідження: рання некректомія, ліофілізовані ксенотрансплантати із шкіри свині.

Методи дослідження: за даними клінічного спостереження оцінювали загальний стан хворих, ступінь важкості перебігу опікової хвороби; функцію зовнішнього дихання досліджували методом спірографії і пневмотахометрії; функціональний стан міокарда і його скоротливу здатність - за даними полікардіографії і балістокардіографії; токсичність сироватки крові - біологічним способом за методикою В.В. Бігуняка із співавт. (1987). Для оцінки репаративних процесів опікових ран застосовували світлооптичне гістологічне

дослідження біоптатів. Отримані результати, з метою визначення ступеня достовірності, оброблені методом варіаційної статистики з використанням електронних таблиць Ехсеl.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі отримали подальший розвиток дослідження, спрямовані на виявлення клініко-морфологічних особливостей опікової хвороби та загоєння опікових ран, залежно від методу хірургічної тактики, що дозволило обґрунтувати доцільність застосування раннього висічення некротичних тканин і підвищити ефективність лікування.

Застосувавши комплекс досліджень вперше:

- вивчено клінічний перебіг і функціональний стан серцево-судинної та дихальної систем обпечених при ранньому хірургічному лікуванні;

- вивчено морфологічні зміни в опіковій рані після висічення некротичних тканин і дано обґрунтування застосуванню ксенодер- трансплантації;

- проведено порівняльний аналіз результатів приживлення аутодермотрансплантатів після раннього висічення некротичних тканин при невідкладній та відкладеній аутодермопластиці з використанням ліофілізованих ксенодермотрансплантатів;

- вивчено ефективність впровадження в повсякденну практику раннього хірургічного лікування обпечених хворих з використанням ліофілізованих ксенодермотрансплантатів;

- проведено порівняльний аналіз результатів лікування при застосуванні традиційних методів і ранніх хірургічних втручань.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дозволили розробити показання і вибрати оптимальні терміни раннього хірургічного лікування обпечених хворих, залежно від глибини ураження тканин і важкості стану пацієнтів, що сприяє кращому перебігу опікової хвороби, зменшенню частоти загальних і місцевих ускладнень, скороченню термінів лікування, покращанню функціонального стану життєво важливих органів і систем, прискоренню репаративних процесів в опіковій рані.

Запропонована тактика та методи раннього хірургічного лікування хворих з опіками ІІІ АБ - IV ступеня впроваджені в роботу опікових відділень Хмельницької, Вінницької, Рівненської, Івано-Франківської, Житомирської обласних лікарень, Львівської міської лікарні № 8, Тернопільської міської лікарні швидкої допомоги.

Особистий внесок здобувача. Здобувач здійснив розробку основних теоретичних і практичних положень роботи. Узагальнив дані літератури за темою дослідження, самостійно відпрацював методику обстеження і провів клінічні та спеціальні дослідження. Прооперував і лікував 96 % хворих. Автор здійснив самостійну обробку, аналіз та узагальнення отриманих результатів дослідження. Здобувачем сформулювано висновки і практичні рекомендації. В публікаціях, виданих у співавторстві, основні ідеї і матеріали належать здобувачу.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації оприлюднені на засіданнях Хмельницького хірургічного товариства і товариства ортопедів-травматологів (1998, 1999, 2000 рр.), на Республіканських науково-практичних семінарах завідуючих опіковими відділеннями України (Вінниця, 1979 р., Тернопіль, 1981 р., Судак, 1999 р.), ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю Хмельницької обласної лікарні (Хмельницький, 1998 р.), ІІ з'їзді хірургів України (Донецьк, 1998 р.), ХІХ з'їзді хірургів України (Харків, 2000 р.), VІІ Всеросійській науково-практичній конференції по проблемі "Ожоги" (Челябінськ, 1999 р.), Х міжнародному конгресі світового товариства опікових хірургів (Ізраїль, 1998 р.), IV і V національних конгресах опікових і пластичних хірургів Польщі (Краків,1999 р.; Познань, 2000 р.), V міжнародному конгресі центральних країн Європи (Брно, 2000 р.), міжнародному конгресі з проблеми "Комбустиология на рубеже веков" (Москва, 2000 р.), спільному засіданні кафедр травматології-ортопедії з курсом комбустіології, шпитальної хірургії, факультетської хірургії, загальної хірургії, хірургії факультету післядипломної освіти, оперативної хірургії з топографічною анатомією, нормальної анатомії, гістології, цитології та ембріології Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (2000 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 наукових праць, з них 5 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України. Впроваджено в практику охорони здоров'я 6 раціоналізаторських пропозицій.

Структура і об'єм дисертації. Матеріали дисертації викладено на 175 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається із вступу, шести розділів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел літератури. Робота ілюстрована 16 рисунками, 20 таблицями. Список використаних літературних джерел включає 291 бібліографічний опис, із них - 145 кирилицею і 146 латиницею. Обсяг ілюстрацій, таблиць та списку використаних джерел становить 52 сторінки.

Основний зміст роботи

Об'єкт, матеріали та методи дослідження. Досліджували перебіг опікової травми при глибоких ураженнях у 192 хворих, з них 63 (32,8 %) - легкообпечені і 129 (67,2 %) - важкообпечені.

Обстежені пацієнти розділені на дві групи порівняння залежно від тактики хірургічного лікування. 95 хворим, що склали основну групу (29 легкообпечених і 66 важкообпечених), проведено раннє хірургічне лікування. 97 хворим (34 легкообпечених і 63 важкообпечених) проводилось традиційне хірургічне лікування - пересадка шкіри на гранулюючі ранові поверхні після самостійного відторгнення некротичних тканин (контрольна група).

Серед обстежених хворих було 123 (64 %) обпечених чоловіків і 69 (36 %) жінок.

Найбільш частою причиною опіків було полум'я - 91 пацієнт (74,4 %), гарячі рідини - 76 (39,6 %), електроопіки - 9 (4,7 %), інші причини - 16 (8,3 %).

Загальна площа опікових ран контрольної групи хворих склала 3-72 % поверхні тіла, з них глибокі були на площі 1-42 %. В основній групі опіки займали, відповідно, 5-65 % і 1-37 % поверхні тіла.

Дослідження включали вивчення впливу опікової рани з некротичними тканинами на клінічний перебіг опіків, розвиток опікової хвороби, частоту ускладнень, динаміку інтоксикації організму, функціональні зміни серцево-судинної і дихальної систем та периферичну гемодинаміку залежно від їх площі. Вивчали динаміку мікробного обсіменіння тканин в зоні опікової рани та терміни перебування в стаціонарі, залежно від тактики хірургічного лікування.

Загальноклінічні дослідження включали реєстрацію суб'єктивних даних (скарги, оцінка самопочуття) і об'єктивних показників (загальний стан, свідомість, частота серцевих скорочень і дихання, артеріальний і центральний венозний тиск, діурез, температура тіла).

Функціональний стан міокарда та його скоротливу властивість вивчали методом полікардіографії, балістокардіографії, ЕКГ. Периферичну гемодинаміку - методом повздовжньої реовазографії кінцівок. Функцію зовнішнього дихання і бронхіальну прохідність - методом спірографії і пневмотахометрії. Визначення токсичності сироватки крові проводили біологічним способом за методикою В.В. Бігуняка із співавт. (1987). Рівень молекул середньої маси визначали колориметричним методом, кількість лейкоцитів підраховували у мазках, зафарбованих за Д.Л. Романовським, лейкоцитів - в камерах Горяєва.

Морфологічні дослідження здійснювали шляхом використання біоптатів тканин, які забирали на всю глибину ран із крайових та парацентральних ділянок. Гістологічні зрізи зафарбовували гемотоксилін-еозином і пікфусцином за Ван - Гізоном. Препарати вивчали у світлооптичному мікроскопі JENA MED і документували за допомогою мікроскопа МБИ - 6.

Всі дослідження проводили на 3-4, 7-9, 14-15 доби та перед випискою хворих із стаціонару після завершення лікування.

Для тимчасового закриття опікових ран використовували ліофілізовані ксенодермотрансплантати. Їх забір, консервування і ліофілізацію проводили за методикою В.В. Бігуняка (1995).

Отримані результати обробляли методом варіаційної статистики за допомогою електронних таблиць Excel.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведені обстеження хворих контрольної групи свідчать, що у легкообпечених протягом всього періоду при традиційному хірургічному лікуванні (ТХЛ) перебіг захворювання не викликав значних змін в організмі, не супроводжувався септичними ускладненнями і не призводив до наростання інтоксикації організму. Токсичність сироватки крові (ТСК) у них знаходилась в межах норми і лише на 7-9 добу була вищою - (72,1 + 1.1) ум. од., порівняно із здоровими особами, а середні значення вмісту молекул середньої маси, лейкоцитів і лімфоцитів протягом всього періоду лікування були в межах норми.

При поступленні в стаціонар загальний стан тяжкообпечених хворих був тяжким і дуже тяжким. Лише після самостійного відторгнення некротичного струпу і з початком відновних операцій він набував тенденцій до покращання. Із 63 хворих опікова хвороба у 5 ускладнилась сепсисом (7,9 %), у 16 - вогнищевою пневмонією (25 %), у 2 - плевропневмонією (3,1 %), у 12 - міокардитом з розладами гемодинаміки (19 %), у 1 - менінгітом (1,6 %). У 7 пацієнтів на 5-6 добу розвинувся інтоксикаційний делірій. У 14 - протягом 2-3 тижнів відмічали стійку гіпотонію. У всіх пацієнтів спостерігалися розлади сну, відсутність апетиту, кволість. Явища інтоксикації у них наростали з кожним днем, а пік токсемії наставав на 9 добу. В цей період ми відмітили найвищі середні значення досліджуваних показників. Так, температура тіла досягла 38,7 ?С проти 37,6 ?С у легкообпечених; токсичність сироватки крові - (96,0+4,0) ум. од. проти (72,2+5,1) ум. од., р < 0,001; молекули середньої маси - (0,81+0,08) од. проти (0,17+0,06) од., р < 0,001; кількість лейкоцитів - (12,3+1,7) х 109 1/л проти (5,7+1,2) х 109 1/л, р < 0,001; лімфоцитів - (14,8+2,5) % проти (24,1+3,1) %, р < 0,001.

Характерно, що тільки після повного відторгнення некротичних тканин досліджувані показники мали тенденцію до покращання, але не досягали норми навіть на момент виписки із стаціонару.

Морфологічні дослідження біоптатів з ран, які включали некротичні і підлеглі тканини свідчать, що в перші 3-4 доби основна маса мікроорганізмів накопичується в зоні некрозу. На 5 добу починається суттєва міграція мікрофлори в зону паранекрозу і підлеглі здорові тканини, а на 7-9 добу - в піднекротичний простір, який стає "нафаршированим" патогенною мікрофлорою. Її прорив у здорові тканини і кров'яне русло співпадав з періодом наростання токсемії і розвитком септичних ускладнень опікової хвороби.

Встановлено пряму залежність досліджуваних показників і змін в організмі обпечених від площі глибоких опікових ран. Це дає підставу вважати некроз на рановій поверхні основним компонентом розвитку опікової хвороби, ступінь проявів якої залежить від площі і глибини ураження.

При дослідженні функції серцево-судинної та дихальної систем при виписці хворих із стаціонару встановлено, що легкі опіки не вплинули на їх функціональний стан.

Поряд з цим при вивчені скоротливої функції міокарда за даними полікардіографії у 38 тяжкообпечених виявлено відхилення від норми у 76,3 % обстежених (29 пацієнтів). Ці зміни вкладались у фазовий синдром гіподинамії серця (за класифікацією В.П. Карпмана). При обстеженні 58 тяжкообпечених методом балістокардіографії зміни скоротливої функції міокарда встановлено у 47 обстежених (81 %). Середня ступінь відхилень від норми склала 2,1.

Встановлено, що основною причиною зниження скоротливої функції міокарда за даними ЕКГ у тяжкообпечених хворих є дистрофічні зміни серцевого м'яза, порушення метаболізму, мінерального обміну та коронарного кровообігу як наслідок опікової хвороби.

Дослідження стану периферичної гемодинаміки у 42 тяжкообпечених методом поздовжньої реовазографії кінцівок свідчить, що порушення носять генералізований і асиметричний характер. Головною особливістю є зменшення кровонаповнення тканин, про що свідчить достовірне зниження до 25 % на різних сегментах кінцівок реографічного індексу (р <0,001), а також зниження тонусу венозних судин, який виявлено у 32,9 % обстежених.

У 52 тяжкообпечених вивчено стан дихальної системи. За даними функції зовнішнього дихання і бронхіальної прохідності виявлені зміни у 82 % обстежених. Так, життєва ємність легень знижувалась до (2,97+0,30) л, на 31 % більше, ніж у легкообпечених, і склала 75 % до належної величини. Зниження ЖЄЛ відбувалось за рахунок резервних об'ємів вдиху і видиху і знаходилось в прямій залежності від площі глибоких опіків, тривалості секвестрації некротичних тканин та розвитку ускладнень опікової хвороби. Дихання у тяжкообпечених носило патологічний характер. Компенсація кисневого дефіциту проходила за рахунок збільшення на 48,2 % його частоти, а глибина - при цьому була нижчою на 15,4 %. На фоні гіпервентиляції збільшувалось на 15,3 % поглинання кисню, але коефіцієнт його використання залишався низьким - (25,7+1,7) мл проти (32,0+2,4) мл у легкообпечених (р<0,001). У тяжкообпечених погіршувались резервні можливості. Так, максимальна вентиляція легень знижувалась до (45,3+ 2,0) л і складала 68 % від належної, а резерв дихання (34,3+2,4) л при коефіцієнті резерву 4,0+0,3, що на 52 % нижче, ніж у здорових осіб. Значно порушувалась бронхіальна прохідність - сила форсованого видиху була нижчою на 46 %, а видиху - на 63,2 % порівняно до аналогічних показників у хворих з легкими опіками.

Проведені нами клінічні, лабораторні, функціональні та морфологічні обстеження в хворих, пролікованих традиційним методом (контрольна група) свідчать, що ступінь інтоксикації організму та наслідки перенесеної опікової хвороби знаходяться в прямій залежності від площі і глибини опікових ран. Довготривала самостійна секвестрація некротичних тканин на ранах призводить до продовження термінів лікування, а розвиток патогенної флори в зоні некрозу і міграція її в кров'яне русло - до виникнення септичних ускладнень, що є основною причиною функціональних змін зі сторони життєво важливих органів і систем.

Проведені морфологічні дослідження свідчать, що за період спонтанного відторгнення некротичних тканин і формування грануляційної поверхні ділянка рани, де буде проведена аутодермопластика, перетворюється в рубцеве поле. Формування сполучної тканини на дні рани супроводжується зменшенням капілярного русла, яке порушує локальний кровобіг. Це погіршує процес приживлення пересаджених аутотрансплантатів, викликає гіперколагено-утворення, що призводить до грубих косметичних дефектів, контрактур і деформацій.

Проведені дослідження свідчать, що несприятливі прояви опікової хвороби зумовлені наявністю некротичних тканин, що дає підставу до її висічення з ранової поверхні в ранні терміни. І це є запобігаючим засобом попередження ускладнень.

Виходячи з цього, раннє хірургічне лікування (РХЛ) нами проведено у 95 обпечених хворих (основна група). 29 перенесли легкі опіки, 66 - тяжкі. Некректомію у легкообпечених проводили після верифікації глибини опікових ран на 2-3 (2,8+0,6) добу, а у тяжкообпечених - в період після виходу пацієнтів із стану опікового шоку до настання піка токсемії - 4-6 (4,7+0,8) добу.

Нами встановлено, що у тяжкообпечених після раннього хірургічного втручання покращувалося самопочуття, нормалізувався сон, з'являвся апетит. З 9-ої доби відмічено зниження проявів лихоманки і на 3-й тиждень температура тіла нормалізувалася. Значно знижувалась інтоксикація організму. Так, показники токсичності сироватки крові (ТСК) на 7-9 добу були достовірно нижчими проти відповідних контрольної групи і становили (87,2+2,5) ум. од., на 14-15 добу (70,1+1,3) ум. од., проти (96,0+4,0) ум. од. і (88,3+2,4) ум. од. (p < 0,01) Після завершення 2-ох тижневого лікування ТСК наближалась до норми. В той час коли при ТМЛ вона значно перевищувала допустимі показники і становила (78,4+1,3) ум. од. проти (64,4+2,1) ум. од. (p<0,001). Рівень молекул середньої маси (МСМ) на 3-4 добу становив (0,72+0,02) од. (p<0,001), що в 5 разів вище за норму (0,14+0,02) од. (p<0,001). На 7-9 добу в контрольній групі кількість МСМ збільшувалась до (0,81+0,08) од., коли в основній групі виявлена тенденція до їх зменшення - (0,69+0,03) од., а при виписці рівень МСМ становив (0,23+0,02) од., що в 2 рази менше, ніж в контрольній групі - (0,43+0,02) од. (p<0,001).

Встановлено позитивний вплив раннього висічення некротичних тканин на динаміку вмісту лейкоцитів (Л) і лімфоцитів (ЛФ). На 3-4 добу після опікової травми кількість лейкоцитів у них становила (10,2+1,7) х 109 1/л (p<0,001), а лімфоцитів - (19,4+2,0) % (p<0,001). На 7-9 добу при традиційному методі лікування рівень Л збільшувався на 21 %, а ЛФ зменшувався на 31 %. На 14-15 добу негативна динаміка рівня показників продовжувалась відповідно (54 і 37 %). При РХЛ на 7-9 добу кількість Л і ЛФ залишалась практично без змін, а на 14-15 добу показники наближались до норми - Л (8,3+1,3) х 109 1/л, ЛФ (20,4+2,5) %.

Раннє висічення некротичних тканин, як джерела інфекції, сприяло зменшенню інтоксикації організму і попереджувало виникнення септичних ускладнень, які виявлені лише у 9 % обстежених хворих проти 59 % при традиційному методі лікування.

При вивчені скоротливої функції міокарда у 37 тяжкообпечених після РХЛ виявлено порушення у 8 пацієнтів (21 %), а після ТМЛ - 76,3 %. Вони носили помірний характер, середня ступінь відхилення за Брауном склала 0,3.

Вивчення стану серцево-судинної системи у 52 оперованих в ранній період опікової хвороби зміни на ЕКГ виявлено у 11 обстежених хворих основної групи, що склало 21 %, а в контрольній групі - 60 %. Вони були незначними і відмічались лише у пацієнтів, у яких спостерігали важку опікову травму (індекс Франка більше 90 од.). Найбільш значні позитивні зміни порівняно з контрольною групою, ми виявили у кінцевій частині шлуночкового комплексу (зубець Т, інтервал S - Т) - 17,3 проти 60,9 % обстежених.

Це свідчить, що в міокарді обпечених після РХЛ зберігається кращим метаболізм, скоротлива властивість м'язових волокон, відновно-окисні процеси, набагато ефективніший коронарний кровообіг, а отже і нижча ступінь гіпоксії міокарда. Значно покращувалась периферична гемодинаміка. На 6-28 % збільшувався реографічний індекс у порівнянні із традиційним методом лікування, що свідчить про кращу перфузію тканин.

Після РХЛ обпечених стає більш ефективною і повноцінною функція легень. Відхилення показників спірограми і пневмотахометрії спостерігали у 14,9 % обстежених пацієнтів проти 82 % хворих контрольної групи.

Проведені морфологічні дослідження біоптатів з дна рани перед випискою хворих із стаціонару свідчать, що при ТМЛ під аутоклаптями шкіри формується грубий колагеновий рубець. Волокна мають різноманітні напрямки і щільно прилягають один до одного, піддаються гіалінозу, що є основною причиною утворення післяопікових контрактур і деформацій. При РХЛ під аутотрансплантатами формується шар фібробластів, які мають звичайну структуру. Відсутні активні фібробласти, котрі спроможні до активного колагеноутворення. Колагенові фібрили розташовані рихло і паралельно один до одного, тобто формується рубець із пухкої сполучної тканини, а отже відсутня основа для утворення післяопікових ускладнень.

Таким чином, проведення раннього хірургічного лікування сприяє покращанню загального стану пацієнтів, нормалізації сну, апетиту, швидкій нормалізації температури тіла. Раннє висічення некротичних тканин зменшує інтоксикацію організму, попереджує виникнення септичних ускладнень, сприяє зменшенню впливу опікової травми на функціональний стан серцево-судинної і дихальної систем, покращує периферичну гемодинаміку.

Впровадження РХЛ сприяло скороченню термінів стаціонарного лікування легкообпечених на 47 % (17,1+1,6 діб), важкообпечених - на 40 % (37,4+2,1 діб) проти (31,4+2,7 та 63,0+4,1) діб, відповідно, при ТМЛ.

На основі проведених досліджень обгрунтовується доцільність раннього висічення некротичних тканин та ефективність такого методу лікування. В основі розвитку опікової хвороби лежать зміни в організмі обпечених, які виникають внаслідок інтоксикації некротично зміненими тканинами, що знаходяться на опіковій рані. Тому їх раннє висічення зменшує прояви опікової хвороби і дає більший шанс на одужання. Ділянки некрозу в опіковій рані є джерелом і "вхідними воротами" для інфекції, через те вони підлягають якнайшвидшому видаленню. Висічення некротичних тканин сприяє попередженню септичних ускладнень, зменшує летальність, скорочує терміни лікування. Безпосередня пересадка шкірних трансплантатів на свіже ранове ложе дає кращий косметичний і функціональний результат, а рання функціональна активність хворих сприяє швидшому відновленню працездатності.

Невизначеність і обмежене впровадження в повсякденну практику раннього хірургічного лікування зумовлено відсутністю класифікації ранніх некректомій. Ми пропонуємо власну класифікацію, яка ґрунтується на загальноприйнятій класифікації опіків, розділивши IV ст. ушкоджень на IVА - надфасціальні опіки і IVБ - субфасціальні опіки так як в основі їх лежать різні принципи хірургічної тактики.

Виділяємо наступні види некректомій:

1. Поверхневі - рівень висічення некротичних тканин проводиться в межах дерми. Виконуються при опіках ІІІА ст.

2. Дермо-епідермальні - висічення некротичних тканин здійснюється на межі шкіри і підшкірно-жирової клітковини. Виконуються при опіках ІІІБ ст.

3. Надфасціальні - висічення некротичних тканин проводиться на рівні глибокої фасції з її збереженням. Виконуються при опіках IVА ст.

4. Субфасціальні - рівень висічення проводиться в межах здорових тканин. Виконуються при опіках IVБ ст.

5. Некректомії-ампутації - при опіках кінцівок IVБ ст., якщо відсутні ознаки життєздатності їх тканин.

За технікою виконання некректомій розрізняємо тангенціальний метод (некротичні тканини висікаються пошарово) і блочний метод (некротичні тканини висікаються одномоментно на всю глибину ураження).

За об'ємом видалення некротичних тканин розрізняємо: радикальні некректомії (некротичні тканини висікаються до здорових, після чого можна виконувати ауто -, ксенопластику або накладати первинні шви); некротичне очищення (некротичні тканини висікаються частково, що зменшує їх загальний об'єм).

Проведені дослідження свідчать, що стан тяжкообпечених при РХЛ покращується тільки після одномоментного висічення не менше 65-70 % площі некротичних тканин. Висічення під час першої операції меншої площі ураження тимчасово погіршує їх загальний стан. Ми вважаємо, що на сьогодні максимальна площа для одномоментного висічення може становити до 20 % опікових ран. Якщо площа некротичних тканин є більшою, тоді її слід розділити відповідно на 2/3 і 1/3. Друге висічення виконується через 2-3 дні після першого. Дотримуючись таких принципів, раннє хірургічне лікування доцільно проводити лише у тих хворих, площа глибоких опіків у яких не перевищує 30-35 % поверхні тіла.

У 38 пацієнтів ранню некректомію ми завершили невідкладною аутодермопластикою на візуально придатне ранове ложе і у 16 із них (43 %) отримали незадовільні результати приживлення аутотрансплантатів. Основною причиною лізису трансплантатів, за нашими морфологічними даними, є залишені ділянки мікронекрозу на межі із життєздатними тканинами. Залишені мікронекрози піддавалися аутолізу і обмежовувалися перифокальною запальною реакцією. Тому аутодермопластика при ранньому хірургічному лікуванні опіків ІІІБ і IVА ст. повинна носити відкладений характер, а рани тимчасово накриватись ліофілізованими ксенотрансплантатами.

Враховуючи високу ступінь приживлення ксенотрансплантатів, ми використали їх при ранньому хірургічному лікуванні у 57 обпечених. Отримані результати дали нам можливість сформувати свою концепцію раннього хірургічного лікування опіків залежно від глибини ураження тканин.

Опіки ІІІА ступеня. Виконуємо поверхневу некректомію тангенціальним методом. Некротичні тканини висікаємо пластами, товщиною 0,1-0,2 мм до "кров'яної роси". Ранову поверхню закриваємо перфорованими ліофілізованими ксенодермотрансплантатами. Їх тимчасове приживлення захищає рану від додаткової інфекції, сприяє швидкому розростанню епітеліальних острівців із шкірних дериватів. Встановлено феномен реваскуляризації залишків некротичних тканин під ксенотрансплантатами, що пов'язано з їх антитоксичною, некролітичною і антибактеріальною властивостями. Нами прооперовано 39 хворих. У 31 обпеченого поверхнева некректомія проводилась одночасно з іншими видами некректомій.

Опіки ІІІБ ступеня. Виконуємо дермо-епідермальну некректомію тангенціальним методом. Некротичні тканини з ранової поверхні висікаємо пошарово пластами, товщиною 0,3-0,5 мм до візуально здорових тканин. Після зупинки кровотечі ранову поверхню у легкообпечених закриваємо шкірними аутотрансплантатами (невідкладна аутодермопластика). У тяжкообпечених ранову поверхню тимчасово закриваємо ліофілізованими ксенодермотрансплантатами, а через 3-4 доби виконуємо пересадку аутошкіри (відкладена аутодермопластика).

За цей період часу під ксенотрансплантатами формується ранова поверхня, покрита ніжною грануляційною тканиною. Одночасно проявляються ділянки некротичних тканин, які не були висічені при попередній операції. Їх висікаємо, а ранову поверхню закриваємо аутотрансплантатами.

У випадках, коли некротичну тканину висікаємо в два етапи, при черговій операції одночасно виконуємо відкладену аутодермопластику на ділянці попереднього висічення і некректомію з наступною ксенопластикою на ділянці тільки що висічених некротичних тканин. Якщо стан хворого не дозволяє це зробити, аутодермопластику відкладаємо на пізніший період.

Раннє висічення некротичних тканин з відкладеною аутодермопластикою при опіках ІІІБ ст. нами виконано у 45 хворих. У 33 (73 %) були добрі результати приживлення аутоклаптів, у 12 (27 %) - задовільні.

Опіки IVА ступеня з частковим ураженням підшкірно-жирової клітковини. Виконуємо надфасціальну некректомію тангенціальним методом. Некротичні тканини висікаємо пластами товщиною 1-2 мм. Незалежно від важкості опіків виконуємо відкладену аутодермопластику з тимчасовим закриттям ран ліофілізованими ксенодермотрансплантатами. Такі операції виконали у 23 обпечених. Добрі результати приживлення аутотрансплантатів отримали у 17 пацієнтів (74 %), задовільні - у 6 (26 %).

Опіки IVА ступеня з тотальним або субтотальним ураженням підшкірно-жирової клітковини. Виконуємо надфасціальну некректомію блочним методом. Некротичні тканини висікаємо до глибокої фасції. Ранову поверхню закриваємо аутодермотрансплантатами. Прооперовано 6 пацієнтів. У всіх були добрі результати приживлення аутоклаптів.

На основі проведених досліджень ми пропонуємо алгоритм вибору тактики лікування обпечених, залежно від глибини пошкодження тканин і важкості опікової травми.

Алгоритм вибору тактики лікування обпечених в залежності від глибини пошкодження тканин

Класифікація опіків за глибиною уражень	Класифікаця некректомій	Тактика лікування
І-ІІ ст.	-----	Консервативне лікування
ІІІ А ст.	Поверхнева	Хірургічне лікування. Рання некректомія тангенціальним методом з невідкладною ксенопластикою
ІІІ Б ст.	Дермо - епідермальна	Хірургічне лікування. Легкообпечені: рання некректомія тангенціальним методом з невідкладною аутодермопластикою. Тяжкообпечені: рання некректомія тангенціальним методом з відкладеною аутодермопластикою і тимчасовим закриттям ран замінниками шкіри.
IV А ст.	Надфасціальна	Хірургічне лікування. Часткове ураження підшкірно-жирової клітковини: рання некректомія тангенціальним методом з тимчасовим закриттям ран замінниками шкіри (ксенотрансплантатами) і відкладеною аутодермопластикою. Тотальне або субтотальне ураження підшкірно-жирової клітковини: рання некректомія блочним методом до фасції з невідкладною аутодермопластикою.
IV Б ст.	Субфасціальна Некректомія-ампутація	Хірургічне лікування. Рання некректомія блочним методом з заміщенням дефекту тканин шкірно-підшкірними, шкірно-фасціальними та іншими клаптями на живильній ніжці (індійська, італійська та інші пластики), трансплантатами з осьовим кровообігом та комплексом тканин із застосуванням мікросудинних анастомозів. Виконання ампутацій загальноприйнятими методами.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що включає обґрунтування доцільності застосування раннього висічення некротичних тканин з опікової рани та застосування ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, яка вирішена комплексом клініко-лабораторних, функціональних та морфологічних досліджень з розробкою алгоритму хірургічної тактики і призначена для удосконалення та підвищення ефективності комплексного лікування хворих з опіками і профілактики ускладнень. обпечений некректомія аутотрансплантат

Загальноприйнята система лікування обпечених хворих ґрунтується на місцевому лікуванні опіків ІІ-ІІІ А ступенів і автодермопластиці гранулюючих опікових ран ІІІБ-ІV ступеня після спонтанного відторгнення некротичних тканин. Даний принцип не передбачає раннього хірургічного лікування обпечених і використання ксенотрансплантатів. Це призводить до ускладнень з боку життєво важливих органів і систем, які виявляються у 60 % обстежених, довготривалого їх лікування (до 70 діб), утворення патологічних рубців і деформацій.

Раннє хірургічне лікування легкообпечених з опіками ІІІАБ - ІVА ступенів доцільно проводити в перші 3 доби після травми, а тяжкообпечених - протягом перших 5-7 діб, але після виходу хворих із шоку і стабілізації загального стану пацієнтів.

При ранньому хірургічному лікуванні опіків ІІІА ступеня ліофілізовані ксенотрансплантати необхідно використовувати після поверхневої некректомії як спосіб тимчасового покриття рани, що стимулює процес спонтанної епітелізації, а при опіках ІІІБ і ІVА ступенів - після дермо-епідермальної і надфасціальної некректомії як тимчасове ранове покриття перед відкладеною аутодермопластикою.

При морфологічному дослідженні встановлено, що після висічення некротичних тканин на візуально придатній для пересадки шкіри рановій поверхні залишаються ділянки мікронекрозу, що є причиною лізису трансплантатів при невідкладній аутодермоплатиці.

Комплексна терапія, яка включає раннє хірургічне лікування із використанням ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, покращує перебіг опікової хвороби (зменшується інтоксикація організму, зміни серцево-судинної і дихальної систем носять помірний характер, рідше виникає сепсис, пневмонія, міокардит, токсичні зміни з боку життєво важливих органів і систем), скорочує терміни лікування, порівняно з традиційним методом у легкообпечених на

47 %, у тяжкообпечених - на 40 %.

6.Застосування ліофілізованих ксенотрансплантатів при ранньому хірургічному лікуванні опіків ІІІБ і ІVА ступенів сприяє зменшенню лізису аутотрансплантатів до 50 %, що дає можливість зберегти донорські ресурси обпеченого та покращити косметичний ефект лікування.

Практичні рекомендації

1. Раннє хірургічне лікування легкообпечених хворих слід проводити в перші 3 дні з моменту травми після верифікації глибини пошкодження тканин, а тяжкообпечених - протягом перших 7 днів, але після виходу пацієнтів із шоку і стабілізації їх загального стану.

2. Проведення раннього хірургічного лікування покращує перебіг ранового процесу і опікової хвороби (зменшується інтоксикація організму, зміни серцево-судинної і дихальної систем носять помірний характер, рідше розвивається сепсис, пневмонія, міокардит, токсичні зміни з боку життєво важливих органів і систем), що проявляється скороченням термінів лікування, зменшенням інтоксикації організму, покращанням функціонального стану життєво важливих органів і систем.

3. Ліофілізовані ксенодермотрансплантати при ранньому хірургічному лікуванні опіків ІІІА ступеня слід застосовувати після висічення некротичних тканин і не знімати їх до повного заживлення

Список опублікованих праць за темою дисертації

Таран В.М. Отводящая шина плеча // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1979. - № 11. - С. 62-63.

Таран В.М. Сократительная способность миокарда у перенесших ожоговую травму // Врачебное дело. - 1979. - № 9. - С. 56-59.

Таран В.М., Кирик О.В. Состояние периферической гемодинамики у лиц, перенесших ожоговую болезнь // Клиническая хирургия. - 1979. - № 3. - С. 10-12.

Таран В.М. Раннє хірургічне лікування опечених // Шпитальна хірургія. - 1999. - № 4. - С. 72-77.

Ковальчук О.Л., Таран В.М., Бігуняк В.В., Мартинюк В.М. Хірургічне лікування опіків ІІІ А ступеня // Шпитальна хірургія. - 2000. - № 1. - С. 90-93.

Таран В.М., Гринчук А.П., Бут В.Н. Использование методов экстракорпоральной детоксикации при ожоговой болезни // Материалы І научно-практической международной конференции "Актуальные вопросы экстракорпоральной детоксикации и фотогемотерапии в клинической практике". - Хмельницкий, 1993. - С. 44-45.

Таран В.М., Николенко П.Е., Бут В.Н., Гринчук А.П. Неспецифическая детоксикация в остром периоде ожоговой болезни // Материалы Республиканского семинара главных специалистов (комбустиологов) управлений здравоохранения при областных администрациях с участием ведущих специалистов России "Пути совершенствования лечения ожоговых ран". - Хмельницкий, 1993. - С. 59-60.

Таран В.М. Питання про ранню некректомію в опікових хворих // Актуальні питання медицини. - Хмельницький, 1998. - Ч. І. - С. 200-201.

Таран В.М. Ранняя некрэктомия как метод предупреждения септических осложнений при ожогах // Зб. наукових робіт ІІ конгресу хірургів України. - Київ-Донецьк: "Клінічна хірургія", 1998. - С. 489.

Таран В.М. К вопросу о раннем оперативном лечении обожженных // Вчені Поділля (Фундаментальні наукові праці). - Ч. ІІ. - Хмельницький-Вінниця: "Поділля", 1999. - С. 347-354.

Таран В.М., Бігуняк В.В. Раннее хирургическое лечение обожженных // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. - Челябинск, 1999. - С. 204-205.

Кирик О.В., Таран В.М., Бігуняк Т.В. Новий підхід до класифікації некректомій в комбустіології // Зб. наукових праць міжобласної науково-практичної конференції "Стан та перспективи діагностичної служби в системі охорони здоров'я регіону". - Рівне: "Вертекс", 2000. - С. 85-86.

Таран В.М. Хирургическое лечение обожженных // Матеріали ХІХ з'їзду хірургів України. - Харків: Контраст, 2000. - 355-356.

Таран В.М., Бігуняк В.В. Хирургическое лечение ожогов ІІІ А степени // Материалы Международного конгресса "Комбустиология на рубеже веков". - М., 2000. - С. 151.

Taran V., Bigunyak V., Andreev M., Taran N., Balatskaya L. Surgical treatment of burns // Abstracts of 10th Congress of International Society for Burn Injuries. - Jerusalem, Israel, 1998. - P. 18.

Taran V., Bigunjak V., Savtchin V., Taran N. Еarliest necrectomy in the treatment of burn patients // Streszczenie. IV ziazd Polskiego Towarzystwa Leczenia Oparzen. - Krakow, 1999. - S. 22-23.

Taran V., Biguniak V., Savchyn V. Use of skin substitutes in the burn victims // 8th Congress of European Burns Association. - Marathon-Attica, Hellas, 1999. - P. 101.

Taran V., Bigunyak V., Volkov K., Bigunyak T., Taran N. Use of lyophilized xenodermografts in the complex treatment of burns // State of the Art Symposium "Skin substitutes: Quality and Standards" and 5th Central European Burn Conference. - Brno, 2000. - P. 35.

Размещено на Allbest.ru