Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

УДК 616.248-053.2:612.015.36

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИХ

РЕАБІЛІТАЦІЙНИХ КОМПЛЕКСІВ У ДІТЕЙ З БРОНХІАЛЬНОЮ АСТМОЮ

14.01.10 - Педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

УМАНЕЦЬ ТЕТЯНА РУДОЛЬФІВНА

Київ - 2001

АНОТАЦІЯ

Уманець Т.Р. Клініко - патогенетичне обгрунтування диференційованих реабілітаційних комплексів у дітей з бронхіальною астмою. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - “Педіатрія”. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2001.

Дисертація присвячена питанням удосконалення відновлювального лікування дітей шкільного віку, хворих на БА. На підставі вивчення функціонального стану зовнішнього дихання, вегетативного гомеостазу, імунологічного та психологічного статусу визначено клініко-патогенетичні особливості періоду ремісії у дітей з БА. Науково обгрунтовано доцільність використання методів фізичного лікування та психокорекції в реабілітаційних програмах для даного контингенту хворих. На прикладі регламентованого дихання та гідролазерної терапії вивчена індивідуальна реакція організму (психологічного стану, вегетативної нервової системи, імунного статусу) на вплив фізичних факторів у дітей з БА. Розроблені критерії диференційованого призначення методів психокорекції в системі “астма-школи” з урахуванням виявлених особливостей психоемоційного реагування на хворобу.

Запропановано реабілітаційні комплекси для дітей шкільного віку з бронхіальною астмою на основі нових технологій відновлювального лікування з застосуванням фізичних факторів та методів психокорекції.

Ключові слова: діти, бронхіальна астма, ремісія, фізичні чинники, психокорекція, реабілітаційни програми.

АННОТАЦИЯ

Уманец Т.Р. Клинико - патогенетическое обоснование дифференцированных реабилитационных комплексов у детей с бронхиальной астмой. - Рукопись.

Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - “Педиатрия”. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2001.

Диссертация посвящена вопросам усовершенствования программ реабилитации для детей школьного возраста с бронхиальной астмой на основе патогенетического обоснования применения комплексов восстановительного лечения с использованием физических факторов и методов психокоррекции.

У 220 детей с БА легкой и средней степени тяжести проведено комплексное изучение клинико - параклинических особенностей периода ремиссии на основе оценки функции внешнего дыхания, вегетативного гомеостаза, иммунологического статуса, а также особенностей психоэмоционального состояния. Установлено, что период ремиссии у детей с бронхиальной астмой характеризуется сохраняющимися физикальными изменениями в легких у 26,3 % детей, обструктивными нарушениями функции внешнего дыхания в 44,5 % случаев, разнонаправленными изменениями в иммунологическом статусе у 70 % больных и наличием вегетативной дисфункции у 76,8 % детей. Выявленными особенностями психологического состояния детей с БА являются повышение уровней тревожности в структуре личности ребенка, наличие патологического отношения к своему заболеванию и социальная дезадаптация у 2/3 обследованых детей. Степень этих нарушений определялась тяжестью БА, длительностью заболевания и возрастом.

Установлены прямые корреляционные связи между тяжестью бронхиальной астмы, типами дезадаптивного реагирования на болезнь, исходным вегетативным тонусом и вегетативной реактивностью, иммунологическим статусом, а также вентиляционными нарушениями. Разработана математическая модель взаимосвязей психофункциональных параметров со степенью тяжести БА, которая позволяет прогнозировать вероятность прогрессирования заболевания и своевременно проводить патогенетическую коррекцию лечения. Выделены 2 группы комплексных дисфункциональных факторов, являющиеся фоном для “неконтролированного” течения заболевания.

Научно обоснована целесообразность использования физических методов лечения и психокоррекции в реабилитационных программах у данной категории детей с учетом выявленных клинико - параклинических особенностей периода ремиссии. На примере методов регламентированного управления дыханием и гидролазерного душа изучена индивидуальная реакция организма (психовегетативного статуса, иммунной системы, функции внешнего дыхания) на воздействие физических факторов.

Выявлена зависимость изменений вегетативной реактивности от видов дыхательных упражнений. Установлено, что дыхательные упражнения с постепенным увеличением фазы выдоха и паузы после него способствовали нормализации гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности, с постепенным увеличением фазы вдоха и паузы на вдохе - асимпатикотонической вегетативной реактивности, с постепенным увеличением длительности всех дыхательных фаз и пауз после них - поддерживали нормотоническую вегетативную реактивность.

Разработаны критерии дифференцированного назначения гидролазерного душа, подходы к выбору методов психокоррекции в системе “астма-школы”.

Для практического здравоохранения предложен дифференцированный алгоритм реабилитационной программы для детей с бронхиальной астмой. Разработанные комплексы восстановительного лечения с использованием физичеких методов лечения и психореабилитации в системе “астма - школы” позволили улучшить клиническое течение БА у 57,5 % детей (в сравнении с 45 % детей контрольной группы).

Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, ремиссия, физические факторы, психокоррекция, реабилитационные программы.

SUMMARY

Umanetz T. R. The Clinical Pathogenesis Substantiation of Differential Rehabilitation Programs for Children with Bronchial Asthma. - Manuscript.

Dissertation for getting the scientific degree of candidate of medical sciences of 14.01.10 - “Pediatrics” .

Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynaecology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2001.

The dissertation is devoted to issues of improvement of regenerative treatment of school-aged children with bronchial asthma. The clinical pathogenesis peculiarities of remission period of 220 children suffering from bronchial asthma are determined on the ground of study of functional state of external breath, vegetative homeostasis, immunological and psychological statuses. The advisability of usage of physical treatment and psycho correction methods in rehabilitation programs for this contingent of patients is scientific substantiated. The individual response of organism (psychological state, vegetative nervous system, immunological status) for physical factors influence of children suffering from bronchial asthma is learned in the example of respiratory and hydro laser therapy. The criteria of differential destination of psycho correction methods in “asthma-school” system, taking into account revealed peculiarities of psycho emotional response for disease, are worked out. The offered rehabilitation programs for school-aged children with bronchial asthma on the basis of new technologies of reconstruction treatment with usage of physical factors and psycho correction methods allowed to amend the clinical trend of bronchial asthma of 57,5 % of children (in comparison with 45 % of children from control group) and prevented from disease growing progressively worse.

Key words: children, bronchial asthma, remission period, physical factors, psycho correction, rehabilitation programs.

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, ЛАПШИН Володимир Федорович, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділенням реабілітації дітей

Офіційні опоненти:доктор медичних наук, професор, ЛАСИЦЯ Ольга Іларіонівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії № 1;

доктор медичних наук, професор, КОСТРОМІНА Вікторія Павлівна, Інститут фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, завідувач відділенням фтизіопедіатрії.

Провідна установа: Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України (м.Київ), кафедра педіатрії № 1.

Захист дисертації відбудеться “ 15 “ січня 2002 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 26 ” жовтня 2001 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останніх десятиріч бронхіальна астма (БА) займає провідне місце серед хвороб органів дихання у дитячому віці і визнана пародоксальним захворюванням ХХ сторіччя (Б.М.Пухлик, В.М.Сідєльніков, 1992; І.І. Балаболкін,1998; І.І.Єкімова, 1995; О.І.Ласиця,1998, S.D.Emond, C.R.Reed, 2000, D.A.Liberman, 2001).

Поширеність цієї патології, зростання захворюваності, важкість її перебігу, зміщення початку хвороби на ранній вік, висувають задачі, пов'язані не тільки з лікуванням БА, але і з проведенням комплексу профілактичних та реабілітаційних заходів, в ряд найважливіших медико - соціальних проблем (Т.Н. Суковатих, В.Ф. Жерносек, 1993; К.Д. Бабов та співавт., 1995; І.Н. Балаболкін та співавт., 1998; Б.Н. Семенов та співавт.,1998; F.P.Hessel, M.Wittmann, 2000).

Незважаючи на те, що медикаментозна базисна терапія згідно Міжнародного (1992) та Національного (1998) консенсусів чітко регламентована, багато питань, пов'язаних з реабілітацією та оздоровленням дітей з БА залишаються недостатньо вивченими. Надто важливою проблемою, що вимагає до себе пильної уваги є розробка адекватних методів відновлювального лікування з використанням природних і переформованих фізичних факторів з урахуванням синдромно - патогенетичного принципу на основі загальнометодологічного підходу до реабілітації (А.Г. Малявин, І.В. Ксенофонтова, 1998; Г.Н. Пономаренко, 2000; В.П. Лисенюк, І.З. Самосюк, 2000). У зв'язку з цим актуальним є вивчення особливостей перебігу захворювання на етапі реабілітації, визначення провідних патогенетичних синдромів.

Однак, існуючі дослідження особливостей періоду ремісії БА у дітей поодинокі і фрагментовані (О.І. Реганюк, 1991; Д.А.Алимкулов та співавт., 1995; Л.І. Вакуленко, 1999; О.О. Портнова та співавт., 2000). Відсутній системний психосоматичний підхід до вивчення міжрецидивного періоду БА. Залишаються невизначеними патогенетичні підходи до призначення комплексу фізичних факторів. Потребують подальшого вивчення індивідуальні реакції організму дитини на вплив фізичних чинників з урахуванням функціонального та психологічного стану дітей з БА.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота була фрагментом наукової теми за завданням МОЗ України № 01.01.И000251 “Розробка нових технологій відновлювального лікування на основі комплексного застосування медикаментозних та немедикаментозних засобів реабілітації при хронічній соматичній патології у дітей" і виконувалась відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Мета роботи. Підвищити ефективність реабілітації у дітей шкільного віку з бронхіальною астмою в періоді ремісії шляхом розробки та диференційованого призначення патогенетично обґрунтованих комплексів відновлювального лікування з застосуванням фізичних факторів та психокорекції. реабілітація бронхіальний астма лікування

Задачі дослідження.

Провести комплексне вивчення клініко - патогенетичних особливостей періоду ремісії у дітей з БА за показниками функції зовнішнього дихання, імунного статусу, вегетативної нервової системи.

Проаналізувати особливості психоемоційного статусу у дітей з БА та визначити кореляційні співвідношення між показниками психовегетативного стану, функції зовнішнього дихання та імунного статусу.

Розробити комплекси респіраторної та гідролазерної терапії, враховуючи індивідуальну реакцію організму на вплив фізичних чинників.

Розробити критерії диференційованого призначення методів психокорекції в системі “астма-школи” з урахуванням виявлених особливостей психоемоційного реагування на хворобу.

Враховуючи клініко-параклінічні особливості періоду ремісії у дітей з БА розробити комплекси відновлювального лікування із застосуванням регламентованого дихання, гідролазерної терапії та методів психокорекції.

Вивчити ефективність використання розроблених комплексів відновлювального лікування у дітей, хворих на БА, на основі моніторингових спостережень.

Об'єкт дослідження. Діти із бронхіальною астмою легкого та середньотяжкого перебігу шкільного віку.

Предмет дослідження. Клініко-функціональний стан дітей з бронхіальною астмою в періоді ремісії; розробка програм реабілітації з застосуванням фізичних методів лікування (регламентованого дихання, гідролазерної терапії) та психореабілітації в системі “астма-школи”.

Методи дослідження. Загальноклінічні, функціональні (спірографія, пікфлоуметрія, кардіоінтервалографія), імунологічні (тести I та II рівнів) та психологічне тестування (визначення типів ставлення до хвороби, особистої та ситуаційної тривожності).

Наукова новизна одержаних результатів. Виявлено клініко-патогенетичні особливості перебігу БА в періоді ремісії та вперше встановлено кореляційні взаємозв'язки між типом дезадаптивного реагування на хворобу, вихідним вегетативним тонусом, функціональним станом імунної системи та вентиляційними змінами.

Вивчено особливості психоемоційного стану дітей з БА в періоді ремісії, які характеризуються дезадаптивним ставленням до своєї хвороби, підвищенням рівнів тривожності. Встановлено, що на формування психоемоційних змін впливає тяжкість перебігу захворювання, тривалість хвороби та вік дитини.

Вперше науково обгрунтовано доцільність використання природних та переформованих фізичних чинників в реабілітаційних програмах для дітей, хворих на БА. При цьому враховані: системний вплив фізичних методів лікування, вихідний функціональний стан органів та систем організму, оптимальні умови проведення процедур, узагальнююча концепція інтегрального лікувального ефекту. На прикладі методів регламентованого дихання та гідролазерного душу вивчена індивідуальна реакція організму (психологічного стану, вегетативної нервової системи, імунного статусу) на вплив фізичних факторів у дітей з БА.

Розроблено реабілітаційні програми для дітей шкільного віку з бронхіальною астмою на основі нових технологій відновлювального лікування із застосуванням фізичних факторів та методів психокорекції.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено диференційований алгоритм реабілітаційних заходів для дітей з БА, складовими елементами яких є гіпоалергенна дієта та режим, медикаментозна базисна терапія згідно тяжкості перебігу БА, застосування фізичних методів лікування (регламентованого дихання і гідролазерної терапії) та психореабілітація в системі “астма-школи”.

Вперше в практику охорони здоров'я запропановано удосконалений метод регламентованого дихання з урахуванням вегетативних порушень. Визначено критерії застосування методу гідролазерної терапії в комплексі реабілітаційних заходів у дітей з БА та критерії диференційованого призначення методів психокорекції в системі “астма-школи”.

Запропоновано комплекси відновлювального лікування із застосуванням фізичних методів лікування та психокорекції в системі “астма-школи”, спрямовані на нормалізацію основних клінічних проявів хвороби та покращення якості життя дітей з БА.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджені у практичній діяльності медичних закладів: міського алергологічного центру, центральної дитячої поліклініки Дніпровського району м. Києва, дитячого пульмонологічного відділення Київської міської клінічної лікарні № 17, Київської міської дитячої клінічної лікарні №2, Ворзельського санаторію “Україна”.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено інформаційний пошук з даної проблеми, визначено напрямки досліджень і розроблено методологію їх проведення, клінічне та інструментальне обстеження хворих, оцінку результатів лабораторних і інструментальних методів дослідження. Зроблено аналіз сучасних джерел вітчизняної та зарубіжної літератури з досліджуваної проблеми. Самостійно розроблено алгоритм та критерії диференційованого призначення і оцінки ефективності програм відновлювального лікування у дітей з БА в періоді ремісії. Проведена статистична обробка та узагальнення отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на науково - практичній конференції “О состоянии санаторно - курортного лечения детей с хроническими заболеваниями органов дыхания и новые возможности лечения и реабилитации” (Ялта, 1998), ІІ Українській науковій конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми клінічної фарма-кології” (Вінниця, 1998), ІV Українській науково-практичній конференції з актуальних питань алергології та клінічної імунології (Київ, 1999), Міжнародній науково-практичній конференції “Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия” (Ялта,1999), Х-му з'їзді педіатрів України (Київ, 1999), ІV Всеукраїнській науково-практичній конференції, присвяченій 60-річчю кафедри фізичного виховання і здоров'я, ЛФК і спортивної медицини Львівського державного медуніверситету (Львів, 1999), нараді - семінарі пульмонологів, терапевтів, педіатрів, алергологів України “Актуальні питання діагностики та лікування бронхіальної астми” (Київ, 2000).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи надруковано 12 робіт, із них 4 статті у наукових медичних журналах, 7 тезів доповідей в матеріалах з'їзду, конференцій та збірнику наукових праць, отримано 1 патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Роботу викладено на 201 сторінці друкованого тексту, ілюстровано 41 таблицею, 20 рисунками, які займають 3 сторінки. Перелік використаних джерел налічує 368 найменувань, які займають 36 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань клініко-параклінічні дослідження проведено у відділенні алергології Київської міської клінічної лікарні №2 та дитячих клініках Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Комплексне функціональне дослідження проведено у 220 дітей віком 7-14 років (150 хлопчиків та 70 дівчаток) з БА легкого (64 хворих) та средньотяжкого перебігу (156 хворих) в періоді ремісії . Контрольну групу склали 30 здорових дітей того ж віку.

З метою вивчення терапевтичної ефективності розроблених реабілітаційних комплексів під моніторингове спостереження протягом 2 років були взяті 60 дітей з БА легкого (15 дітей) та середньотяжкого (45 дітей) перебігу. Цей контингент дітей методом рандомізації було розподілено на 2 групи: основну групу (40 дітей) і контрольну (20 дітей). В основній групі реалізовувались розроблені диференційовані комплекси реабілітації із застосуванням медикаментозного базисного лікування згідно тяжкості перебігу БА та немедикаментозних методів лікування: регламентованого дихання, гідролазерної терапії, психореабілітації в системі “астма-школи”. Діти групи контролю отримували на фоні базисної терапії традиційне для клініки реабілітаційне лікування.

В дисертації використана клінічна класифікація БА за ступенем тяжкості, яка рекомендована Міжнародним (1992) та Національним консенсусом (1998) з діагностики та лікування БА.

Водночас з ретельним вивченням анамнезу захворювання та життя, алергологічним анамнезом, даними клінічного огляду, фізікальними дослідженнями проводились клініко-функціональні дослідження.

Для оцінки стану імунної системи дітей застосовували імунологічні тести І та ІІ рівнів (визначення відносної та абсолютної кількості Т- і В-лімфоцитів, концентрації сироваткових імуноглобулінів класів A, M, G, загального імуноглобуліну Е, фагоцитарної активності нейтрофілів, НСТ-тесту, виявлення циркулюючих імунних комплексів та оцінку проліферативної активності Т-лімфоцитів на фітогемаглютенин).

Дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) проводилось на спірографі “Flowscreen” фірми Jager (Німеччина). За допомогою спірографії вивчались загальноприйняті статичні (легеневі об'єми) та функціональні показники легеневої вентиляції. Моніторинг ФЗД здійснювався за допомогою пікфлоуметрії.

Для оцінки стану вегетативної нервової системи (ВНС), а саме вихідного вегетативного тонусу використовували клінічні дані з застосуванням таблиць А.М.Вейна. Об'єктизували вихідний вегетативний тонус, вегетативну реактивність за допомогою методу кардіоінтервалографії (КІГ) в поєднанні з кліноортостатичною пробою, яку реєстрували на трьохканальному кардіографі “Біосет-3” у ІІ стандартному відведенні, комп'ютерний варіант якої здійснювався за допомогою спеціального обчислювального комплексу на базі ЕОМ ЕС-1841.

Для оцінки психоемоційного стану застосовували психологічне тестування, а також обов'язковий огляд дитячого психолога. Визначення ставлення до хвороби та виявлення соціальної дезадаптації проводили за допомогою опитувача Бехтерівського інституту (А.Е.Личко, 1987). Опитувач складав 12 таблиць - наборів, які мають від 11 до 17 пронуме-рованих стверджень. Згідно методиці діагностували 12 типів ставлення до хвороби: гармонійний (Г), ергопатичний (Р), анозогнозичний (З), тривожний (Т), іпохондричний (І), неврастенічний (Н), меланхолічний (М), апатичний (А), сенситивний (С), егоцентричний (Я), паранояльний (П), дисфоричний (Д) та 3 профілі соціальної дезадаптації. Для оцінки тривожності в структурі особистості дітей з БА застосовувався тест Спілбергера, адаптований Б.Л.Ханіним (1976).

Математична обробка отриманих даних проводилася з використанням пакету сучасних статистичних прикладних програм (Statistica for Windows - StatSoft Inc. 1993). Для оцінки віро-гідності різниць абсолютних значень середніх величин вираховували критерій t Стьюдента, а також непараметричний критерій U-Вілкоксона-Мана-Уітні (Е.Гублер, А.Генкин, 1973). Мате-матичне моделювання проводили за допомогою методу кореляційно - регресійного аналізу (Н.С. Місюк та співав., 1976), а також спеціального алгоритму визначення образів (В. Плюта, 1989).

Результати особистих досліджень та їх обговорення. Клінічними проявами періоду ремісії БА у дітей були відсутність приступів ядухи, утрудненого або свистючого дихання та спастичного кашлю. Майже у половини обстежених дітей (47,2 %) мала місце неповна клініко-функціональна ремісія: у 34,5 % дітей спостерігався непостійний кашель, у 16,3 % дітей при аускультації легень вислуховувались поодинокі сухі свистючі хрипи на форсованому видиху, у 25 % дітей - жорстке дихання.

Оцінюючи функціональний стан респіраторної системи у даного контингенту хворих нами виявлена наявність змін ФЗД обструктивного (у 44,5 % дітей) та змішаного характеру ( у 2,7 % дітей) відповідно тяжкості перебігу БА. Так, у 25% дітей з легким перебігом БА спостерігались незначні обструктивні порушення у вигляді прихованого бронхоспазму; у 56,4 % дітей із середньотяжким перебігом БА визначались помірні зміни переважно обструктивного характеру, що підтверджено вірогідним зниженням швидкісних показників (FEV, PEF). У 11,8 % дітей із середньотяжким перебігом БА виявлено зміни пікфлоуметричної кривої патологічного характеру (наявність “ранкових провалів”, середньодобові коливання PEF > 20 %, FEV1 < 80 % від належних значень). Виявлені зміни узгоджуються зі встановленими критеріями ступеню тяжкості БА за даними Національного консенсусу по діагностиці та лікуванню БА у дітей (1998).

Проведений аналіз функціонального стану ВНС показав наявність у 76,8 % обстежених дітей вираженої вегетативної дисфункції, яка виражалась переважно гіпервентиляційними (у 28,2 % дітей), астенічними (у 27,06 % дітей), психоемоційними (у 27 % дітей), метеопатичними (у 25,8% дітей) вегетативними скаргами, які залежали від вихідного вегетативного тонусу та ступеню тяжкості БА. Встановлено напруження симпатичного відділу ВНС у 65,5 % дітей у порівнянні зі здоровими дітьми. Результати дослідження вегетативної реактивності (ВР) свідчать, що у переважної більшості дітей (65,5±5,73 %), як з легким, так і середньотяжким перебігом захворювання, була характерною гіперсимпатикотонічна реактивність, у 26,09±5,28% - нормотонічна, у 8,7±3,39 % - асимпатикотонічна ВР.

Доведено, що для дітей хворих на БА, період ремісії частіше характеризується напруженням адаптаційних механізмів (у 49,28 ±6,02 % дітей), рідше їх зниженням - у 27,54 ±5,37 % випадків і лише у 23,19 ± 5,08 % обстежених дітей спостерігається нормальна адаптативна реакція на ортостаз.

Встановлено, що на функціонування ВНС впливає тривалість хвороби. У дітей з терміном хвороби більше, ніж 5 років, зменшуються симпатикотонічні впливи та активуються парасимпатикотонічні, на що вказує встановлений кореляційний зв'язок тривалості захворювання з показниками, які характеризують стан симпатичного відділу ВНС (АМо, r = - 0,4; СІН, r = - 0,5) та парасимпатичного (? х , r = 0,4).

Таким чином, період ремісії у 2/3 обстежених дітей характеризується наявністю вегетативної дисфункції, при якій короткочасна компенсаторна мобілізація симпатико - адреналової системи змінюється вираженим зниженням її активності. Така вегетативна дисфункція може створювати сприятливі умови для загострення хвороби, знижує резистентність та робить дітей малоадаптованими до впливу тригерів БА, що необхідно враховувати при проведенні реабілітаційних заходів.

Відомо, що велике значення у підтримці гомеостазу, корекції патогенетичних механізмів захворювання, оптимального відродження структурних та функціональних змін організму має імунологічний захист (О.І. Ласиця, 1998; Є.Ф. Чернушенко, 2000). Тому однією із задач дослідження була оцінка природної резистентності та імунологічної реактивності у дітей з БА в період ремісії.

Нами підтверджено збереження різнонаправлених порушень в функціональному стані імунної системи у 70 % дітей з БА в періоді ремісії у вигляді зменшення кількості і зниження функціонального стану Т - лімфоцитів, формування гіперреактивності В- лімфоцитів у 40 % дітей, підвищення некомпетентних О-лімфоцитів у 27,3 % дітей, дисімуноглобулінемії у 53,6 % дітей, підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у 67,3 % дітей, дисфункції фагоцитуючих клітин (зниження поглинальної активності, киснезалежного метаболізму) у 67,3 % дітей. Встановлено вплив тяжкості перебігу та тривалості хвороби на основні показники імунної системи у обстежених дітей. На це вказують отримані дані кореляційного взаємозв'язку з показниками клітинного імунитету (активні Е - РУК, r = - 0,30; РБТЛ, r = - 0,50) та фагоцитозу (НСТ - тест, r = - 0,60).

Бронхіальна астма належить до класичних психосоматичних захворювань (Ф.Б. Березин, 1997; M. West, G. Roell, 1999), тому розробка реабілітаційних заходів повинна враховувати особливості психологічного стану особистості (Е.И. Шмелев, 1998; P.W. Jones, 1999) і особливо конкретну позицію хворого до свого захворювання (В.Г. Волков, А.К. Стреліс, 1996).

Узагальнений аналіз типів ставлення до хвороби (ТСХ) показав, що діти із середньотяжким перебігом БА (у 61,8 % випадків) мали більш виражені зміни психологічного стану, які характеризувались наявністю патологічного реагування на хворобу, дезадаптивною поведінкою різної психоемоційної спрямованості. У дітей з БА легкого перебігу визначались переважно адекватні типи ставлення до хвороби, серед яких частіше зустрічались ергопатичний (прагнення активно продовжувати навчання - "відхід” від хвороби до навчання, роботи; у 15,6 % дітей) та гармонійний тип (тверда оцінка свого стану, адекватна лікувальним заходам поведінка, прагнення активно сприяти успіху лікування; у 10 % хворих). При вивченні тривожного компоненту в структурі особистості дітей з БА визначені помірні рівні ситуаційної та особистої тривожності, як у дітей з легким так і середньотяжким перебігом хвороби, вірогідно вищі, ніж у здорових дітей.

Проведений кореляційний аналіз виявив залежність між специфікою “внутрішньої картини хвороби”, особливостями перебігу БА, тривалістю хвороби та віком. Так, з тяжкістю перебігу БА пов'язані сенситивний (r=0,46), неврастенічний (r= 0,38), тривожний (r= 0,30) типи реагування на хворобу. Типи психограм дітей з БА в залежності від перебігу захворювання (рис.1) демонструють зміщення середніх піків кривої в бік патологічних ТСХ.

Кореляційний зв'язок із тривалістю захворювання (більше 5 років) встановлено у дітей з неврастенічним типом (r = 0,59). Заслуговує уваги виявлений кореляційний зв'язок між пубертатним віком та анозогнозичним (легковажне ставлення до хвороби, легкість порушення режиму поведінки та лікування) ТСХ (r = 0,67), що відокремлює цю вікову групу, як групу ризику по несприятливому перебігу захворювання. Встановлені псохоемоційні особливості дітей пубертатного віку з БА демонструють, що досягнення комплайнсу для цієї категорії дітей стає для лікаря певною проблемою.

Таким чином, нами встановлено, що прогресування хвороби та її тривалість більше, ніж 5 років, негативно впливають на психологічні особливості дітей з БА, що характеризується формуванням патологічного реагування на хворобу, соціальною дезадаптацією, підвищенням рівнів тривожності.

З метою аналізу багаторівневого психосоматичного регулювання у дітей з БА в періоді ремісії проведений кореляційний аналіз психологічних (типи реагування на хворобу, типи тривожності) та функціональних характеристик (показники ФЗД, ВНС, імунного стану). Виявлено значну кількість вірогідних кореляційних взаємозв'язків, що свідчить про інтеграцію цих систем у дітей з БА. Встановлено пряму кореляційну залежність між тяжкістю перебігу БА, типами дезадаптивної поведінки, вихідним вегетативним тонусом та вегетативною реактивністю, станом імунної системи, вентиляційними порушеннями. Так, при легкому перебігу БА у дітей з'являються вже найменші ознаки дезадаптивної поведінки, формуються неврозоподібні порушення з напруженням ерготрофних механізмів, як захисної реакції на хворобу. Напруження симпатичного відділу супроводжується гіперреактивністю імунної системи та нормальним станом ФЗД. При прогресуванні захворювання, коли компенсаторні механізми виснажуються, з'являються риси аутизації, психопатизації особистості з зануренням у хворобу. Цим психоемоційним змінам відповідає і більш виражена вегетативна дисфункція. Парасимпатична спрямованість дисбалансу ВНС стає більш інтенсивною, що створює умови для вираженої, але короткочасної активації ерготрофних механізмів, які швидко виснажуються. Симпатична активація змінюється трофотрофною з порушенням основних соматичних функцій. ВНС вже не забезпечує пристосовчий ефект, що веде до розладу адаптивної діяльності організму - імунна система перебуває в гіпореактивному стані, порушується ФЗД.

Методом кореляційно - регресійного аналізу нами розроблена математична модель взаємозв'язку психофункціональних параметрів з тяжкістю перебігу БА, що дозволяє прогнозувати ризик прогресування хвороби і своєчасно проводити патогенетичну корекцію лікування.

Перебіг БА = 2,197 - 0,0029FEV1 - 0,0051PEF + 0,0021Еозин. + 0,0015Е-РУК акт. + 0,0041СІН + 0,0062Сенс.ТСХ + 0,0031ОТ.

Інтегральна оцінка психо-функціонального стану обстежених дітей дозволила визначити 2 групи комплексних дисфункціональних факторів, що віповідають стадіям дезадаптивного процесу і можливо відображають “приховану готовність” до вирішального впливу тригерів БА і є фоном для “неконтрольованого” перебігу БА.

Так, до першої групи комплексних дисфункціональних факторів належать: наявність сенситивного, а особливо анозогнозичного типів ставлення до хвороби - помірний рівень особистої тривожності - гіперсимпатикотонічна вегетативна реактивність, високі рівні середнього індексу напруження - нормальні показники функції зовнішнього дихання - гіперреактивність імунної системи, що відповідає стану перенапруження адаптаційних можливостей організму. Друга група дисфункціональних факторів характеризує зрив компенсаторних механізмів і до неї належать: невротичне реагування на хворобу - поєднання помірних рівнів ситуаційної та особистої тривожності - асимпатикотонічна вегетативна реактивність, низькі рівні середнього індексу напруження - обструктивні порушення функції зовнішнього дихання - гіпореактивність імунної системи.

Для корекції виявлених порушень у дітей з БА, а також з метою вивчення індивідуальної реакції організму та розробки показань для диференційованого призначення фізичних методів лікування, нами вивчалась ефективність різних немедикаментозних методів відновлювального лікування (регламентованого дихання (РД), гідролазерної терапії (ГЛТ) та психореабілітації в системі “астма-школи”).

Враховуючи думку, що респіраторна терапія вважається необхідним компонентом фізичної реабілітації хворих на БА (А.Н. Кокосов, В.С. Черемнов, 1995), доцільним стало вивчення даного фізичного методу лікування.

В основу респіраторної терапії, ефективність якої вивчалась у 50 дітей з БА, покладено метод регламентованого дихання (Б.А.Березовський, Н.Г. Триняк, 1991) з індивідуальним дозуванням тривалості дихальних фаз та інтервалів між ними. Нами встановлено залежність змін вегетативної реактивності (ВР) під впливом дихальних вправ. Так, дихальні вправи з поступовим подовженням фази видиху та паузи після нього сприяли нормалізації гіперсимпатикотонічній ВР, з поступовим подовженням фази вдиху та паузи після нього - асимпатикотонічній ВР, тривалості усіх дихальних фаз та пауз між ними - підтримували нормотонічну ВР. Це дозволило розробити метод регламентованого дихання з урахуванням типу ВР. У 75 % дітей, які займались дихальними вправами за розробленим методом, доведена висока терапевтична ефективність методу РД, що підтверджується вірогідним покращенням (Р<0,05) показників ВНС, рівнів тривожності, нормалізацією ФЗД.

Протизапальна, імуномодулююча дія низькоінтенсивного лазерного випромінювання та загальнозвісна гармонізуюча дія бальнеотерапії на стан ЦНС та ВНС, підвищення реактивності та адаптаційних можливостей організму (А.Я. Кузьменко, 1994) стали підставою для включення гідролазерної терапії (ГЛТ) в реабілітаційне лікування дітей з бронхіальною астмою.

З метою вивчення індивідуальної реакції організму на вплив гідролазерного душу у 50 дітей з БА в зіставленні вивчалась ефективність звичайного душу. Дослідження показали, що після 5-ої процедури ГЛТ і лише 10-ої звичайного душу відзначалося вірогідне покращення показників ВНС (рис. 2).

Встановлено переважний вплив ГЛТ на стан ВНС через пригнічення гіперсимпатикотонічного впливу. Кардіоінтервалографічними дослідженнями відмічено зменшення симпатикотонії - Амо (від 28,5 2,0 до 20,5 1,6; Р<0,05), Км (від 1,67 0,1 до 1,2 0,04, Р<0,05); рівня вегетативної реактивності (від 5,9 1,1 до 3,05 0,3, р<0,01) та середнього індексу напруження (від 344,2 38,2 до 162,9 28,5 р<0,001), що свідчить про підвищення адаптаційно-пристосувальних можливостей у дітей з БА під впливом ГЛТ.

При аналізі динаміки типів ВР під впливом гідролазерної терапії в режимі теплого душу нами встановлено неадекватну індивідуальну реакцію у дітей, хворих на БА з асимпатикотонічною вегетативною реактивністю. Зміна теплового режиму ГЛТ сприяла нормалізації вегетативного гомеостазу у даного контингенту дітей. Це дало можливість розробити критерії диференційованого призначення ГЛТ для дітей з БА.

Під впливом комбінованої лазеротерапії у дітей з БА відмічені позитивні зміни в імунологічному стані, що виражалось у вірогідному підвищенні рівня Е-РУК активних і тотальних та їх функціонального стану, зниженням рівня Ем-РУК та тенденцією до нормалізації ЦІК, імуноглобулінів основних класів. Це свідчить про імунореабілітуючий ефект гідролазерної терапії.

Міжнародний консенсус (1992) першим і найважливішим завданням програми успішного лікування бронхіальної астми вважає навчання пацієнтів з основних питань астми. Якщо нещодавно навчання в рамках “астма - школи” розцінювали як допоміжний елемент з арсеналу раціональної психотерапії хворих на бронхіальну астму (Ullrich et all.,1994), то на сучасному етапі навчання є самостійною формою психологічної допомоги, яка не тільки забезпечує інформацією про хворобу, режим життя і т. ін., а й певною мірою є засобом психологічного самозахисту (А.Г. Чучалін, 1997).

Аналіз ефективності психореабілітації в системі “астма-школи” проведено у 60 дітей, хворих на БА. Встановлено, що навчання дітей дозволяє знизити кількість планових госпіталізацій у 2 рази, екстрених госпіталізацій у 5 разів, загострень у 1,8 рази; у 75 % випадків змінити патологічне ставлення хворих дітей до своєї хвороби та зменшити рівень соціальної дезадаптації.

Нами розроблені показання для індивідуального та групового навчання в “астма-школі” в залежності від особливостей психоемоційного реагування на хворобу. Результати досліджень виявили, що індивідуальне навчання в порівнянні з груповим методом у дітей з інтерпсихічним та анозогнозичним типами реагування на хворобу є більш ефективним.

Таким чином, проведені дослідження дозволили вважати розглянуті немедикаментозні методи відновлювального лікування як патогенетично обгрунтовані та обумовили їх включення в реабілітаційні програми дітей з БА.

З урахуванням виявлених клініко-параклінічних особливостей періоду ремісії, а також індивідуальної реакції організму на вплив фізичних чинників у дітей з БА, нами розроблено диференційований алгоритм реабілітаційної програми, складовими елементами якої були: гіпоалергенна дієта та режим, медикаментозна базисна терапія згідно тяжкості перебігу БА, застосування фізичних методів лікування (регламентованого дихання, гідролазерної терапії) та психореабілітації в системі “астма-школи”.

Для вивчення ефективності використання розроблених реабілітаційних комплексів діти з БА були взяті під моніторингове спостереження протягом 2 років. Оцінка клініко - функціонального стану дітей проводилась в динаміці спостереження щоквартально.

Для визначення ефективності проведеного відновлювального лікування враховувалась динаміка симптомів та результати спеціального обстеження за системою: “значне покращення”, “покращення”, “без покращення”, “погіршення”.

Під “значним покращенням” ми розуміли таку ефективність лікування, при якій в катамнезі відмічалась відсутність нападів ядухи чи утрудненого дихання, нормалізація показників функції зовнішнього дихання, психовегетативного, імунологічного станів, стійке збереження адекватного реагування на хворобу. “Покращення” - зменшення кількості та тяжкості нападів ядухи чи утрудненого дихання, збільшення тривалості ремісії (більше, ніж 3 місяці), покращення функціональних показників. “Без покращення” - відсутність суттєвих змін у перебігу захворювання та в показниках функціонального стану. “Погіршення” - збільшення кількості та тяжкості нападів ядухи, погіршення показників ФЗД, ВНС, імунологічного стану, формування патологічного реагування на хворобу.

Згідно одержаних даних позитивний ефект (“значне покращення”, “покращення”) досягнуто у 87,5 % дітей основної групи та у 65 % дітей контрольної групи. Ефект “без покращення” переважав у 20 % дітей контрольної групи і лише у 12,5 % дітей основної групи. У 15 % дітей контрольної групи спостерігався ефект “погіршення” і був відсутнім у дітей основної групи.

Завдяки диференційованому підходу до реабілітації дітей з БА основної групи досягнуто покращення клінічного перебігу хвороби у 57,5 % дітей, у той час, як в контрольній групі тільки у 45 % дітей.

Резюмуючи отримані результати, можна відзначити, що проведені нами дослідження на основі патогенетичного підходу до питань відновлювального лікування БА у дітей дали змогу обгрунтувати індивідуалізоване призначення реабілітаційних програм залежно від клініко - параклінічних особливостей періоду ремісії БА та отримати більш високу терапевтичну ефективність відновлювального лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі сучасної педіатрії - удосконалення програм реабілітації дітей шкільного віку, хворих на БА, на основі патогенетичного обгрунтування застосування комплексів відновлювального лікування з використанням фізичних факторів та психокорекції.

Період ремісії у дітей з БА легкого та середньотяжкого перебігу характеризується наявністю фізікальних змін у легенях у 26,3 % хворих, обструктивних порушень функції зовнішнього дихання у 44,5 % дітей, вегетативною дисфункцією у 76,8 % випадків та збереженням різнонаправлених імунологічних порушень у 70 % дітей, що свідчить про необхідність відновлювального лікування.

Психологічний стан у 2/3 дітей з БА характеризується патологічним ставленням до хвороби. На формування “внутрішньої картини хвороби” впливає тяжкість перебігу БА, її тривалість та вік дитини. Встановлені прямі кореляційні взаємозв'язки між типами дезадаптивного реагування на хворобу, рівнями тривожності, вегетативним тонусом та реактивністю, вентиляційними змінами, станом імунної системи визначають характер психосоматичних порушень та можливості терапевтичної корекції.

Включення в комплекс реабілітаційних заходів удосконаленого методу регламентованого дихання дозволяє підвищити ефективність відновлювального лікування у 1,3 рази, суттєво прискорити темп зворотнього розвитку основних клінічних проявів хвороби, цілеспрямовано корегувати психовегетативний синдром та нормалізувати функцію зовнішнього дихання.

Комплексна терапія з включенням гідролазерного душу має системний вплив на організм дітей з БА, що виражається у зменшенні вегетативної дисфункції за рахунок пригнічення гіперсимпатикотонічного стану вегетативної нервової системи, покращенні імунологічних показників та функціонального стану зовнішнього дихання і клінічно супроводжується підвищенням резистентності до респіраторних інфекцій, як тригерного фактору БА.

Застосування методів психореабілітації в системі “астма-школи” дозволяє зменшити кількість загострень у 1,8 рази, у 75,0 % дітей змінити ставлення дітей до хвороби та зменшити рівень соціальної дезадаптації.

Розроблені диференційовані комплекси відновлювального лікування з застосуванням фізичних методів лікування та психокорекції покращують клінічний перебіг БА у 57,5 % дітей (у порівнянні з 45 % дітей контрольної групи) та запобігають розвитку прогресування хвороби.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для впровадження в практику охорони здоров'я рекомендується:

Для прогнозування тяжкості перебігу БА та з метою запобігання прогресування захворювання доцільно використовувати прогностичну модель взаємозв'язку психофункціональних параметрів зі ступенем тяжкості БА з урахуванням комплексу дисфункціональних чинників. До першої групи чинників необхідно відносити: сенситивний або анозогнозичний тип ставлення до хвороби - помірний рівень особистої тривожності - гіперсимпатикотонічна вегетативна реактивність - нормальні показники функції зовнішнього дихання - гіперреактивність імунної системи. Другу групу складають: невротичні типи реагування на хворобу - поєднання помірних рівнів ситуаційної та особистої тривожності - асимпатикотонічна вегетативна реактивность - обструктивні вентиляційні порушення - гіпореактивний стан імунної системи.

Для підвищення ефективності відновлювального лікування у дітей з БА рекомендується диференційований алгоритм реабілітаційної програми, складовими елементами якої є гіпоалергенна дієта та режим, медикаментозна базисна терапія згідно тяжкості перебігу БА, застосування фізичних методів лікування (регламентованого дихання, гідролазерного душу) та психореабілітація в системі “астма-школи”.

З метою корекції вентиляційних порушень використовувати удосконалений метод регламентованого дихання, який полягає у індивідуальному дозуванні дихальних фаз з урахуванням вегетативної реактивності. При гіперсимпатикотонічній реактивності ВНС застосовувати дихальні вправи з поступовим збільшенням тривалості фази видиху і паузи після нього, при асимпатикотонічній реактивності - з подовженням фази вдиху та паузи на вдосі, при нормотонічній реактивності - тривалість усіх дихальних фаз та інтервалів між ними.

У комплекс відновлювального лікування дітям шкільного віку з БА в періоді ремісії, зі стійкими порушеннями імунної системи та вегетативною дисфункцією рекомендовано комбіноване застосування водолікування та лазеротерапії - гідролазерного душу 15 мВт, тиском струменю 1 атм, 8-10 хвилин, протягом 10 днів двічі на рік. При гіперсимпатикотонічній і нормотонічній реактивності ВНС застосовувати режим теплого (36-37єС) душу, при асимпатикотонічній реактивності - режим прохолодного (34-35 єС) душу.

Для оптимізації освітніх програм в системі “астма - школи” у дітей з БА необхідно враховувати особливості психоемоційного реагування на хворобу. Дітям з анозогнозичним типом (легковажним ставленням до хвороби), а також з інтерпсихічним типом реагування (діти, що соромляться своєї хвороби, або застосовують її з метою вигідного використання ситуації) рекомендовано проводити індивідуалізоване навчання.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

БА - бронхіальна астма

ВНС - вегетативна нервова система

ВР - вегетативна реактивність

ГЛТ - гідролазерна терапія

РД - регламентоване дихання

ТСХ - типи ставлення до хвороби

ФЗД - функція зовнішнього дихання

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Гидролазерная терапия у детей с бронхиальной астмой. // Фотобіологія та фотомедицина. - 1999. - № 1. - С.13 -16 (співавт. Попов В.Д., Лапшин В.Ф.; проведено вивчення впливу ГЛТ на функціональний стан у 90 дітей з БА).

Ефективність навчання в системі “астма - школи” дітей з бронхіальною астмою // Ліки України. - 2000. - № 4 (33). - С.20 - 22.

Клініко - функціональний стан дітей з бронхіальною астмою в період ремісії // Український медичний часопис. - I / II 2000. - № 1 (15). - С. 95 - 98 (співавт. Курашова О.М., Лапшин В.Ф., Волинець Л.М.; вивчено клініко-функціональні особливості періоду ремісії у 110 дітей з БА, підготовлено матеріали до друку).

Особенности психологического состояния и отношение к болезни детей с бронхиальной астмой // Перинатологія та педіатрія. - 2000. - № 2. - С.39 - 42. (співавт. Лапшин В.Ф., Волинець Л.М., Хайтович Н.В.; вивчено особливості психологічного стану у 110 дітей з БА в періоді ремісії).

Пат. 34346 А А61М16/00. Спосіб лікування бронхіальної астми у дітей / 15.02.2001. Бюл. № 1 - 4 (співавт. Волинець Л.М., Лапшин В.Ф.; проведені клінічні дослідження та аналіз отриманих результатів).

Отношение к болезни у детей с бронхиальной астмой.// Імунологія та алергологія. - 1999. - № 3. - С.19 - 20 (співавт. Лапшин В.Ф., Волосовець А.П., Хоменко В.Є., Волинець Л.М.; проведено психологічне тестування 30 дітей з БА, аналіз та узагальнення отриманих результатів).

Функціональний стан зовнішнього дихання у дітей з бронхіальною астмою у стані ремісії // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - № 4 (374) - С.141 (співавт. Лапшин В.Ф., Волосовець А.П., Хоменко В.Є.; проведено вивчення ФЗД у 110 дітей з БА в періоді ремісії).

Диференційований підхід до навчання в системі “ астма - школи” дітей з бронхіальною астмою // Український пульмонологічний журнал. - 2000. - № 2 (28). - с.61 (співавт. Лапшин В.Ф., Макуха М.Т., Волинець Л.М., Щітка Т.П., Ковбаско К.М.; проведено навчання 60 дітей та їх батьків в системі “астма-школи” та самостійно розроблено критерії для їх диференційованого призначення).

Гидролазерная терапия в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с бронхиальной астмой.// Материалы научно-практической конференции “О состоянии санаторно-курортного лечения детей с хроническими заболеваниями органов дыхания и новые возможности лечения и реабилитации”. - Ялта, 1998. - С.19 (Співавт. Лапшин В.Ф., Макуха М.Т.; проведено вивчення ефективності гідролазерної терапії у 90 дітей з БА та підготовлено матеріали до друку).

Клинический опыт применения тайледа в педиатрии // II Українська наукова конференція з міжнародною участю “ Актуальні проблеми клінічної фармакології”. - Тези доповідей . - Вінниця, 1998. - С.92 (співавт. Макуха М.Т., Голопихо Л.І., Дзюба О.Л., Вікторов О.П.; вивчена клінічна ефективність у 10 дітей, хворих на БА).

Обгрунтування застосування природних та штучних фізичних чинників в оздоровленні та реабілітації дітей із груп ризику виникнення хронічних захворювань органів дихання та травлення // Материалы международной практической конференции “Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия”. - Ялта, 1999. - С.100-101 (співавт. Лапшин В.Ф., Бабко С.О., Денисова М.Ф., Семіног А.Б., Степанова Л.С.; проведено вивчення стану здоров'я 30 дітей з захворюваннями органів дихання).

Респіраторна терапія у дітей, хворих на бронхіальну астму // Матеріали IV Всеукраїнської науково - практичної конференції, присвяченої 60 - річчю кафедри фізичного виховання і здоров'я, лікувальної фізкультури і спортивної медицини Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького. - Львів, 1999. - С.30 -32 (співавт. Волинець Л.М., Мурза В.П.; проведено вивчення ефективності регламентованого дихання у 30 дітей з БА).

Размещено на Allbest.ru