Характеристика, симптомы и методы диагностики острого аппендицита

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующий хирургического вмешательства.

Он встречается среди любых групп населения, в любом возрасте, не зависимо от пола, но чаще встречается у женщин в возрасте от 20-50 лет. Обычно он вызывает временную утрату работоспособности, если во время не диагностировать может привести к инвалидности. Поэтому важную роль играет профилактика осложнений заболевания, для этого нужно проводить санитарно-просветительские работы с населением, разъяснения важности своевременного обращения к врачу при болях в животе, а так же разъяснить последствия отказа от врачебной помощи и самостоятельного лечения.

Первая операция по поводу аппендицита (воспаления аппендикса) была произведена за несколько тысячелетий до нашей эры: у одной из египетских мумий эпохи XI династии фараонов в правой подвздошной области обнаружили след разреза, посредством которого, по мнению современных специалистов, был, вероятно, вскрыт гнойник в подвздошной области. Закончилась ли операция для фараона успешно, и он ещё правил после этого, либо она и послужила причиной его превращения в мумию, установить трудно. Но доподлинно известно, что ещё долгие века врачи сталкивались с заболеванием, которое называли «воспалительной опухолью» или «подвздошными нарывами». От этого заболевания, как правило, умирали в страшных муках, а случаи излечения наблюдались крайне редко.

В XVI веке нашей эры было установлено, что страдания эти вызывает небольшой отросток слепой кишки, который по непонятным причинам воспаляется, образуется гнойник, нередко прорывающийся, и тогда гнойное содержимое отростка изливается в брюшную полость, вызывая воспаление брюшины. Этот отросток, имеющий червеобразную форму и находящийся в области дна слепой кишки, не связан ни с какими другими органами. Поэтому его и назвали аппендиксом, придатком слепой кишки.

Успешно бороться с этим недугом научились в конце XIX века; эту победу одержала хирургия. Сегодня отработанные и усовершенствованные методы оперативного вмешательства дают хорошие результаты, если операция была произведена без промедления.

аппендицит червеобразный анатомический некротический

1. Анатомо-физиологические сведения

Чтобы лучше понимать данное заболевание надо знать анатомо-физиологические особенности.

Слепая кишка, caecum, представляет собой часть толстой кишки, расположенную дистальнее места перехода конечного отдела тонкой кишки в восходящую ободочную кишку. Длина ее колеблется от 1 до 10 см, в большинстве случаев 5--6 см. В исключительно редких случаях слепая кишка совершенно не выражена и червеобразный отросток отходит сразу же ниже места перехода конечного отдела тонкой кишки в восходящую ободочную кишку. Диаметр слепой кишки колеблется в пределах 3--11 см, в среднем от 6 до 7 см.

Рисунок 1. Формы слепой кишки: а -- мешковидная; б -- полусферическая; в -- бухтообразная; г -- конусообразная

Червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте прикрепления трех лент. Длина отростка в среднем составляет 5-10 см, а диаметр - 4-5 мм. У места впадения отростка в слепую кишку имеется складка слизистой оболочки - заслонка Герлаха. Эта заслонка препятствует поступлению кишечного содержимого в червеобразный отросток.

Серозная оболочка покрывает отросток со всех сторон. Мышечная оболочка представлена двумя слоями мышц: продольными и циркулярными. Слизистая оболочка покрыта эпителиям (цилиндрическим). Подслизистый слой состоит из соединительной ткани, в которой находятся кровеносный и лимфатические сосуды. Аппендикулярная артерия снабжает отросток кровью.

Расположение отростка может быть разнообразным. Не редко бывает перемещение отростка в левую подвздошную область со слепой кишкой или врожденная атрезия. При недоразвитии правой половины толстой кишки он может располагаться высоко под печенью, а при подвижной слепой кишке - перемещается в самые различные отделы брюшной полости. Чаще бывает при «нормальном» расположении толстой кишки, отросток может вольировать.

Наиболее часто червеобразный отросток направляется к слепой кишки книзу и медиально, иногда он может опускаться в малый таз и достигать мочевого пузыря, прямо кишки, яичников, маточных труб. Отросток может идти в медиальном и латеральном направлении, а также располагаться на передней поверхности слепой и восходящей кишки, достигая нижней поверхности печени и желчного пузыря. Иногда отросток располагается позади слепой кишки и даже может прилегать к правому мочеточнику и почке.

Кровоснабжение.

Артерия червеобразного отростка, а арреndicis vermiformis, отходит от подвздошно-ободочной артерии. Место отхождения артерии червеобразного отростка может располагаться выше деления подвздошно-ободочной артерии на подвздошную и ободочную ветви (наиболее частый вариант) или у места этого деления. Артерия червеобразного отростка может также отходить от подвздошной или ободочной ветви. Артерия червеобразного отростка вначале располагается кзади от конечного отдела подвздошной кишки, затем проходит в свободном крае брыжейки червеобразного отростка и отдает к нему 4--5 ветвей.

Рисунок 2

Лимфатическая система

Лимфоотток от слепой кишки и червеобразного отростка происходит в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошно-ободочной артерии. Различают нижнюю, верхнюю и среднюю группы лимфатических узлов этой области. Нижняя группа узлов находится у места деления подвздошно-ободочной артерии на ее ветви, т.е. вблизи илеоцекального угла; верхняя располагается у места отхождения подвздошно-ободочной артерии; средняя лежит примерно на середине расстояния между нижней и верхней группой узлов по ходу подвздошно-ободочной артерии. Лимфа от этих узлов вливается в центральную группу брыжеечных лимфатических узлов.

Рисунок 3

1.1 Этиология и патогенез

В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что приводит к трофическим изменениям в отростке.

Группы факторов:

· Сенсибилизация - пищевая аллергия, глистная инвазия.

· Непосредственное раздражение - инородные тела в отростке, каловые камни.

· Рефлекторный путь - болезни желудка, кишечника, желчного пузыря.

Дисфункция приводит к спазму мышц и сосудов отростка. В результате нарушения его кровообращения происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье, скапливающиеся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в просвете. Они внедряются в стенку отростка, и возникает воспаление. Когда воспалительный процесс охватывает всю толщу стенки, в процесс вовлекаются соседние ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого перитонита. При благоприятном течении из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления (аппендикулярный инфильтрат). Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноится. При нагноении он образует переаппендикулярный гнойник, который может прорваться в свободную брюшную полость, в кишку, может привести к септикоэмии. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникает флегмона забрюшинной клетчатки. Очень редко может развиться пилофлебит с последующим развитием гнойников.

Механическая теория считает, что основной причиной развития острого аппендицита является активация кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Обтурацию (закупорку) просвета отростка вызывают каловые камни (35% наблюдений), гиперплазия лимфоидных фолликулов. Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом. Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка.

· Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что острый аппендицит, по-видимому, возникает в результате обтурации (закупоривания) просвета червеобразного отростка. Обтурация приводит к переполнению просвета отростка дистальнее уровня обтурации слизистым секретом. Диаметр отростка возрастает с 4-6 мм в норме до 17-18 и более миллиметров, он становится напряжённым.

· Нарастающее внутрипросветное давление в течение нескольких часов приводит к сдавлению внутриорганных вен, нарушению венозного и лимфатического оттока, отеку стенки органа и пропотеванию транссудата в его просвет с дальнейшим увеличением внутрипросветного давления («порочный круг»), что приводит к острому воспалению и некрозу (омертвению), прежде всего в зоне давления инородного тела («декубитальная язва», «пролежень», «флегмонозно-язвенный аппендицит»).

· Иногда копролиты можно обнаружить в просвете червеобразного отростка при остром катаральном или хроническом аппендиците. Почему они не приводят к деструкции органа и как долго находятся в его просвете, пока не ясно.

· Некроз сразу становится в высокой степени инфицированным внутрипросветной микрофлорой. Микрофлора толстой кишки -- самая разнообразная (около 500 видов бактерий и грибков) и многочисленная (более 10 миллионов микробных тел на грамм) в человеческом организме, поэтому процесс бактериального разрушения поврежденной стенки червеобразного отростка стремителен. Часто развитие трансмурального (на всю толщу стенки) некроза занимает менее 12 часов (возможно, в отдельных, так называемых «молниеносных» случаях, ещё быстрее). На этой стадии аппендицита в просвете отростка имеется густой гной бело-розового цвета с колибациллярным (гнилостным) запахом. После того, как дно распространяющейся декубитальной язвы достигает серозной (наружной) оболочки отростка, нарастающее внутрипросветное давление выбивает некротическую пробку -- возникает перфорация стенки отростка (прободение, возникновение отверстия, «аппендицит лопнул», по народной терминологии) -- внутрибрюшная катастрофа, которая приводит к излиянию гнойного содержимого, содержащего огромное количество микробов, в стерильную брюшную полость. Возникает угрожающее жизни больного осложнение -- разлитой гнойный перитонит.

· Причины, вызывающие обтурацию просвета: главная причина -- это так называемые «копролиты», они же -- «фекалиты», они же -- «каловые камни» (причина почти 100% случаев эмпиемы червеобразного отростка, гангренозного и гангренозно-перфоративного аппендицита). К обтурации просвета аппендикса могут привести также некоторые внешние факторы:

· перегиб отростка рубцовыми сращениями следствие различных хронических заболеваний органов брюшной полости:

· хронический колит

· хронический холецистит

· хронический энтерит

· хронический аднексит

· перитифлит

· спаечная болезнь брюшной полости и т.д.).

· Обычно такие случаи протекают с меньшей остротой, появление деструктивных форм при этом не характерно (но не исключается).

· Казуистические причины обтурации червеобразного отростка:

· проглоченные инородные тела (виноградные косточки, рыбьи, птичьи и проч. мелкие кости, шелуха подсолнечных семечек, даже зубные коронки и другие мелкие твердые предметы) -- встречаются чрезвычайно редко.

· В литературе начала 20-го века часто сообщалось об обнаружении в просвете воспалённого отростка гельминтов (глистов), в подавляющем большинстве случаев, аскарид. В наше время такие случаи встречаются очень и очень редко.

· Возможно другие, ещё более редкие причины острого аппендицита -- например, опухоли червеобразного отростка (чаще всего встречается карциноид).

· Поскольку именно каловые камни (их величина соответствует диаметру просвета отростка, то есть, величиной с мелкую фасоль), чрезвычайно интересно, почему у одних людей они образуются, а у других -- нет, почему именно тогда, какова продолжительность их формирования. Вопросы нуждаются в тщательном изучении, так как, теоретически, предупреждение развития копролитов открывало бы путь к предупреждению самого заболевания Острый аппендицит.

· Роль запоров и «ленивого кишечника»:

· Согласно некоторым статистическим данным, для тех больных, у которых впоследствии развился острый аппендицит, характерны хронические, многолетние запоры; стул бывает у них реже, чем у тех, кто не болеет острым аппендицитом. Таким образом, на рубеже 80х и 90х годов 20го столетия, в мировой литературе доминирует мнение, согласно которому, копролиты червеобразного отростка возникают при задержке калового содержимого в правых отделах толстой кишки, при увеличенном времени пассажа кишечного содержимого. Ограниченные эпидемиологические исследования обнаружили, что в группах населения, не страдавших аппендицитом, реже встречаются рак толстой кишки, дивертикулёз толстой кишки, железистые полипы толстой кишки. Существует предположение (пока не имеющее веских доказательств), что острый аппендицит может быть ранним предшественником развития рака ободочной и прямой кишки, одним из основных факторов, развития которых считаются хронические запоры.

· Есть данные, что заболеваемость острым аппендицитом связана с низким содержанием растительной клетчатки в рационе. Действительно, растительная клетчатка возбуждает перистальтику кишечника, обладает послабляющим действием и сокращает время пассажа кишечного содержимого.

1.2 Классификация

Клинико-анатомические формы аппендицита.

Острый аппендицит -- острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, как правило, вызванное обтурацией просвета червеобразного отростка, и протекающее при участии микрофлоры, обитающей в просвете червеобразного отростка (факультативных и облигатных анаэробов).

Важно! При возникновении Острого аппендицита показана экстренная операция: Аппендэктомия (Удаление червеобразного отростка). Острый аппендицит давностью более 2х суток -- основная причина летальности при этом заболевании. Именно при остром аппендиците давностью более 2х суток возникают осложнения: периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, острый пилефлебит и другие.

· Хронический аппендицит -- редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первичнохронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита.

Морфологическая классификация видов острого аппендицита.

· Простой (ранее назывался катаральным);

· Поверхностный;

· Деструктивный:

· флегмонозный,

· апостематозный,

· флегмонозно-язвенный,

· гангренозный,

· перфоративный

Катаральный -- лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки.

Поверхностный -- образование первичного аффекта треугольной формы, основанием обращённого в просвет. Лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки. В просвете кровь, лейкоциты.

Флегмонозный -- лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв ч.о., в том числе и серозной оболочки, в просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты.

Флегмонозно-язвенный -- лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв отростка, в том числе и серозной оболочки. Изъязвление слизистой. В просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты.

Апостематозный -- как и флегмонозный, но в стенке образуются мелкие абсцессы представленные некротизированной тканью и нейтрофильными лейкоцитами.

Гангренозный -- некроз стенки отростка, диффузная нейтрофильная инфильтрация, перитонит.

Перфоративный -- края разрыва представлены некротизированной тканью с наложениями фибрина, лейкоцитов и эритроцитов.

2. Основные данные

2.1 Клинические проявления

· Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (Боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область -- симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляется сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме о. аппендицита не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм.

· Отсутствие аппетита (анорексия);

· Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;

· Подъём температуры до 37-38°С (субфебрильная лихорадка) (Триада Murphy-- анорексия, рвота, температура).

· Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение давления (очень редко).

· Существуют «атипичные» формы аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и при беременности.

Тем не менее, надо иметь в виду, что появление некоторых из этих признаков может свидетельствовать о других заболевания ЖКТ, не связанных с аппендицитом (например, гастрит).

Острый аппендицит -- самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных: 1 случай на 700--2000 беременных.

Анатомо-физиологические особенности женского организма затрудняют своевременную диагностику аппендицита. Это приводит к большей частоте развития осложнённых форм, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода.

Правильной хирургической тактикой является ранняя аппендэктомия у беременных. Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.

Особенности организма женщины при беременности, влияющие на постановку диагноза и хирургическую тактику:

· Стёртая клиническая картина «острого живота» вследствие гормональных, метаболических, физиологических изменений.

· Прогрессирующее ослабление мышц передней брюшной стенки за счет их растяжения растущей маткой

· Смещение внутренних органов растущей маткой: аппендикс и слепая кишка смещаются краниально, брюшная стенка поднимается и отодвигается от отростка.

У беременных при остром аппендиците отмечается острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье). Отмечают наличие положительного симптома Тараненко -- усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый.

2.2 Диагностика

Клинические признаки (симптомы раздражения брюшины).

· болезненность в правой подвздошной области при пальпации;

· повышенная болезненность в точке McBurney точка между наружной и средней третью воображаемой линии, соединяющей передне-верхний угол подвздошной кости с пупком);

· напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;

· болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;

· симптом Аарона (Aaron) -- боль или чувство распирания в эпигастрии при надавливании в правой подвздошной области;

· симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) -- болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;

· симптом Басслера (Bassler) -- болезненность при надавливании по линии от пупка к передней верхней ости правой подвздошной кости усиливается по мере приближения к кости;

· симптом Брауна (Brown) -- на передней брюшной стенке в положении лежа на спине, отмечают место наибольшей болезненности, после чего больного укладывают на левый бок. Через 15-20 минут место болезненности перемещается на 2,5-- 5 см медиальнее или болезненность усиливается;

· симптом Брендо (Brindeau) -- болезненность справа при надавливании на левое ребро беременной матки;

· симптом Бриттена (Brittain)-- при пальпации живота в зоне наибольших болей в правой подвздошной области наблюдается напряжение мышц, и подтягивание правого яичка к верхней части мошонки. С прекращением пальпации яичко опускается;

· симптом Вахенгейма-Редера (Wachenheim-Reder) -- появление болей в правой подвздошной области при пальцевом исследовании прямой кишки;

· симптом Видмера (Widmer) -- температура в правой подмышечной впадине выше, чем в левой;

· симптом Воскресенского -- врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;

· симптом Габая -- в области треугольника Пти справа осуществляют давление пальцем, а затем быстро отнимают палец. В этот момент появляется усиление боли. Признак острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка;

· симптом Долинова -- усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота;

· симптом Донелли (Donnelli) -- появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги. Признак острого аппендицита при ретроцекальной локализации отростка;

· триада симптомов Дьелафуа (Dieulafoy) -- боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области;

· симптом Затлера (Sattler) -- боль в правой подвздошной области при поднятии сидящим больным выпрямленной правой ноги;

· симптом Иванова -- расстояние от пупка до передней верхней ости подвздошной кости справа меньше, чем слева, за счет сокращения мышц в правой подвздошной области;

· симптом Икрамова -- усиление болей в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии;

· симптом Клемма (Klemm) -- скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;

· симптом Коупа (Соре) -- усиление болей в правой подвздошной области при разгибании бедра в положении на левом боку (при тазовой локализации червеобразного отростка);

· симптом Кохера (Kocher, Волковича-Кохера) -- боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область;

· симптом Крымова -- появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала;

· симптом Крымова-Думбадзе -- болезненность при пальпации пупочного кольца, свидетельствующая о раздражении брюшины;

· симптом Ларока (Larock) -- подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки;

· симптом Леннандера (Lennander) -- разность подмышечной и ректальной температур более 1°C;

· симптом Мерфи (Murphy) -- из-за наличия выпота в правой подвздошной области при перкуссии в этом районе определяется притупление;

· симптом Михельсона -- усиление болей в правой половине живота у беременных в положении на правом боку, когда матка давит на очаг воспаления;

· симптом Образцова -- усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги;

· симптом Островского -- больной поднимает вверх выпрямленную правую ногу и удерживает ее в таком положении. Врач быстро разгибает ее и укладывает горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области;

· симптом Пайра (Payr) -- гиперэстезия анального сфинктера с тенезмами и спазмами при дефекации. Положителен при тазовом расположении отростка;

· симптом Пшевальского (Przewalsky) -- больному трудно поднять правую ногу;

· симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) -- при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;

· симптом Ризвана -- усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе;

· симптом Ровзинга (Rovsing) -- появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;

· симптом Самнера (Samner) -- повышение тонуса мышц передней брюшной стенки при легкой пальпации;

· симптом Ситковского -- возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;

· симптом Сорези (Soresi) -- боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации в правом подреберье у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами;

· симптом Хорна (Horn) -- болезненность в правом яичке при легком потягивании за основание мошонки;

· симптом Чейса (Chase) -- боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечного отдела ободочной кишки при прижатии другой рукой нисходящего отдела;

· симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) -- усиление болей в правой подвздошной области при кашле;

· симптом Чугаева -- при пальпации передней брюшной стенки прощупываются напряженные пучки наружной косой мышцы живота («струны аппендицита»);

· симптом Шиловцева -- в положении лежа на спине, определяют место наибольшей болезненности в правой подвздошной области и затем предлагают больному повернуться на левый бок. Боль при этом смещается ниже и левее;

· симптом Щёткина--Блюмберга -- обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;

· симптом Яуре-Розанова -- болезненность при давлении пальцем в треугольнике Пти (Petit).

Лабораторные признаки.

Диагноз «острый аппендицит» -- клинический (обычно его ставит врач-хирург, определяя показания к экстренной операции).

Лапароскопия.

Точная морфологическая форма заболевания (катаральный, флегмонозный, гангренозный) выявляется только интраоперационно, во время диагностической лапароскопии или первом этапе лапаротомии (в отечественной традиции такой диагноз называется «Послеоперационный диагноз»).

· Удалённый червеобразный отросток исследуется гистологически (обычно требуется 5-7 рабочих дней) для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза.

· Достоверных лабораторных изменений крови, мочи, других биологических жидкостей, позволяющих определить диагноз Острого аппендицита без хирургического вмешательства, в настоящее время не существует.

При остром аппендиците наблюдаются неспецифические изменения анализов крови, характерные для воспалительной реакции как таковой: Повышение числа лейкоцитов в крови, повышение скорости оседания эритроцитов, подъём С-реактивного белка после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче («токсические изменения мочи»).

Инструментальное обследование.

Ультразвуковое исследование -- дилятация просвета (диаметр более 6 мм), отсутствие перистальтики, иногда может лоцироваться копролит.

· Наиболее частый эхопризнак острого аппендицита -- наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке (то есть, вокруг отростка) и (или) в полости малого таза (наиболее отлогом месте брюшной полости) -- симптомы местного перитонита.

· Ультразвуковое исследование при остром аппендиците не всегда специфично. Для лоцирования (обнаружения) червеобразного отростка требуются: наличие обтурации отростка, опыт и аппарат экспертного класса. При гангренозно-перфоративном аппендиците, содержимое отростка изливается в брюшную полость, дилятация исчезает, отросток может не лоцироваться. Вместе с тем, обязательно лоцируется свободная жидкость в брюшной полости, может лоцироваться «свободный газ» в брюшной полости, паретичные петли тонкой кишки.

Рентгенография брюшной полости на ранних стадиях заболевания не информативна, возможно, выявление лишь косвенных признаков патологического процесса в брюшной полости (симптом «сторожевой петли»). При развитии распространённого перитонита (по классификации Симоняна -- на паралитической и терминальной стадиях перитонита) -- появляются признаки паралитической кишечной непроходимости: «чаши Клойбера», «тонкокишечные арки», исчезает пневматизация толстой кишки.

Рентгеноскопия (ирригоскопия) показана при подозрении на хронический аппендицит. Признаками хронического аппендицита считаются отсутствие заполнения просвета отростка контрастным веществом, чёткообразный контур или нет червеобразный отросток контрастом, может быть припаян к соседним петлям кишечника (пальпаторно проверить смещаемость)

Диагностическая лапароскопия показана в сомнительных случаях, может переходить в лечебную лапароскопию при технической возможности, когда имеются условия для лапароскопической аппендэктомии.

Компьютерная томография информативна при наличии спирального томографа, когда выявляется обтурация червеобразного отростка, расширение его просвета, признаки свободной жидкости (воспалительного выпота) в брюшной полости.

2.3 Лечение, осложнения

На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло /грелки/ на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.

Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея (McBurney), иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова. Основной этап операции при остром аппендиците -- аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

· типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) -- после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами;

· ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) -- червеобразный отросток отсекается от купола слепой кишки. Его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.

В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия -- удаление аппендикса через небольшие проколы брюшной стенки с помощью специальных инструментов. В большинстве таких операций число проколов достигает трех. Первый прокол осуществляется в одном сантиметре над пупком, второй в четырех сантиметрах под пупком, расположение третьего прокола непосредственно зависит от расположения аппендикса.

В последние годы все больше и больше начинает вживляться в современную медицину малоинвазивные операционные вмешательства, к которым можно отнести и транслюминальную хирургию (эндохирургические вмешательства, где гибкие инструменты вводятся в просвет полого органа сквозь естественные отверстия человеческого тела и через разрез в стенке внутреннего органа подводятся непосредственно к оперируемому объекту).

При транслюминальной апендэктомии может быть выбрано два доступа:

1. трансгастральная аппендэктомия (инструменты вводят через крошечное отверстие в стенке желудка);

2. трансвагинальная аппендэктомия (инструменты вводят через небольшой разрез во влагалище).

Преимущество таких операций:

1. полное отсутствие косметических дефектов;

2. относительно быстрое выздоровление, сокращение сроков послеоперационной реабилитации.

Техника аппендэктомии во многом определяется возможностью выведения червеобразного отростка в операционную рану. Различают типичную технику аппендэктомии, когда отросток свободно выводится в рану, и ретроградную, когда верхушка отростка в рану не выводится.

Техника операции. Разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу--Дьяконову--Мак Бурнею. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Края кожной раны обкладывают салфетками и по зонду Кохера или пинцету рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза тупыми крючками растягивают в стороны, рассекают перимизий и тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон . Мышцы растягивают крючками по длине кожной раны, а затем сдвигают предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшины. Брюшину захватывают двумя анатомическими пинцетами и, приподняв ее в виде конуса, рассекают на небольшом протяжении скальпелем или ножницами. Разрез брюшины расширяют кверху и книзу. К краям брюшины зажимами Микулича фиксируют марлевые салфетки.

Рисунок 4. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу--Дьяконову--Мак Бурнею. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота



Рисунок 5. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу-- Дьяконову--Мак Бурнею. Расслаивание внутренней косой и поперечной мышц живота

При наличии в брюшной полости экссудата его удаляют аспиратором или марлевыми салфетками. Края раны растягивают тупыми крючками. Затем отыскивают слепую кишку, осторожно захватывают ее анатомическим пинцетом, извлекают в рану и удерживают марлевой салфеткой. Если червеобразный отросток сразу не вывелся с кишкой в рану, то для отыскания его перебирают кишку по taenia libera до появления в нижнем углу раны основания отростка. В брыжейку отростка вводят 5--6 мл 0,5% раствора новокаина. Затем червеобразный отросток осторожно захватывают анатомическим пинцетом и извлекают из брюшной полости. В тех случаях, когда червеобразный отросток не выводится в рану, его извлекают указательным пальцем. При наличии рыхлых сращений их осторожно расслаивают, плотные же сращения рассекают между зажимами. Выведенный отросток фиксируют мягким зажимом Шапи, наложенным на брыжейку вблизи его вершины. После этого толстой шелковой или кетгутовой нитью при помощи иглы Дешана или кровоостанавливающего зажима перевязывают брыжейку у основания отростка. Если для перевязки брыжейки пользуются кетгутовой нитью, то ее обязательно завязывают тремя узлами. Очень низко накладывать лигатуру на брыжейку не следует, чтобы не перевязать артериальных ветвей, питающих стенку слепой кишки. При короткой брыжейке ее перевязывают двумя -- тремя участками. Концы нитей берут на зажим и ножницами пересекают брыжейку, держась ближе к червеобразному отростку.

Рисунок 6. Аппендэктомия. Перевязка брыжейки червеобразного отростка

Рисунок 7. Аппендэктомия. Рассечение брыжейки червеобразного отростка

Культя брыжейки отростка может припаяться к соседним органам брюшной полости (сальник, петли кишок), что может привести к кишечной непроходимости, поэтому целесообразно подвязывать ее к кисетному или Z-образному шву. После удаления червеобразного отростка слепую кишку погружают в брюшную полость. Убедившись в отсутствии кровотечения из брыжейки отростка, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, мышцы, апоневроз и подкожную жировую клетчатку -- узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают узловые шелковые швы или металлические скобки.

В некоторых случаях острого аппендицита брюшную полость дренируют тонкой резиновой или хлорвиниловой трубкой для последующего введения антибиотиков.

Введение резиновой трубки показано в тех случаях, когда в брюшной полости имелся гнойный выпот, а также при флегмонозных изменениях слепой кишки.

После вскрытия аппендикулярного абсцесса вместе с резиновой трубкой в брюшную полость вводят одни--два марлевых тампона.

Ретроградная аппендэктомия. Ретроградное удаление червеобразного отростка производят в тех случаях, когда его не удается вывести в рану, что иногда бывает при ретроцекальном положении отростка или при наличии сращений его с окружающими органами и тканями.

При выделении отростка из сращений брюшную полость следует тщательно отгородить марлевыми салфетками во избежание ее инфицирования.

Для удаления червеобразного отростка ретроградным путем кишку максимально подтягивают в рану и отыскивают его основание, руководствуясь местом схождения taeniae. После этого разделяют сращения и отросток у основания пережимают зажимом, который затем раскрывают и накладывают несколько дистальнее. По образовавшейся борозде отросток перевязывают толстой кетгутовой нитью и пересекают между зажимом и лигатурой. Оба конца отростка смазывают настойкой йода. Конец отростка поверх зажима окутывают марлевой салфеткой, а культю его погружают кисетным швом. После этого, потягивая за отросток, поэтапно пересекают между зажимами участки брыжейки, постепенно выделяя его до верхушки. Мобилизованный отросток удаляют. Культю брыжейки вместе со сращениями перевязывают кетгутом. Для предупреждения соскальзывания лигатур лучше их прошить под зажимом. После перевязки культи брыжейки слепую кишку погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно зашивают.

Рисунок 8. Ретроградная аппендэктомия. Перевязка червеобразного отростка у основания

Рисунок 9. Ретроградная аппендэктомия. Отсечение червеобразного отростка

Осложнения.

Разрыв червеобразного отростка, периаппендикулярный инфильтрат или же аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит, абсцесс брюшной полости, флегмона забрюшинного пространства, пилефлебит, тромбофлебит вен малого таза, гнойный пилефлебит (восходящий септический тромбофлебит системы воротной вены), сепсис.

Осложнения обычно развиваются в тех случаях, когда оперативное лечение выполняется с опозданием. Причина их возникновения заключается в переходе воспалительного процесса с червеобразного отростка на соседние органы и ткани контактным способом, а также путем распространения инфекции по кровеносным и лимфатическим сосудам в отдаленные органы. На рис. представлены схемы распространения гнойного процесса по брюшной полости при остром аппендиците.

Рисунок 10. Схема распространения гнойников при остром аппендиците: а - внутрибрюшинное расположение червеобразного отростка (вид спереди): 1 - передний, или пристеночный, абсцесс; 2 - внутрибрюишнный боковой абсцесс; 3 - подвздошный абсцесс; 4 - абсцесс в полости малого таза (абсцесс дугласова пространства); 5 - поддиафрагмальный абсцесс; 6 - подпеченочный абсцесс; 7 - левосторонний подвздошный абсцесс; 8 - межкишечный абсцесс; 9 - внутрибрюшинные абсцессы

Послеоперационные осложнения.

Ранние:

1. Нагноение

2. Инфильтрат

3. Гематома

4. Расхождение с эвентрацией и без (полная, частичная)

5. Лигатурные свищи

6. Кровотечения

Поздние:

1. Остаточный червеобразный отросток

2. Поздние внутрибрюшные абсцессы

3. Инородные тела

4. Воспалительная опухоль

5. Спаечная болезнь

6. Свищи

7. Стенозы илеоцекального угла

8. Нейрофиброма

9. Эвентрация

Заключение

В тех случаях, когда при обследовании обнаруживается неизмененный аппендикулярный отросток, наиболее частыми диагнозами могут быть мезаденит, гастроэнтерит, неспецифические абдоминальные боли или острое гинекологическое осложнение. Развитие заболевания указывало на острый аппендицит, однако при пальпации болезненность не была достаточно четко локализована в правом нижнем квадранте, и ее возобновление наблюдалось не часто.

Очень часто не диагностируется воспалительное заболевание органов малого таза. Продолжительность симптоматики в этом случае обычно больше, чем при остром аппендиците, тошнота и рвота наблюдаются редко, а анорексия часто отсутствует. Клинические признаки и лабораторные данные обычно малоинформативны для дифференциальной диагностики, если отсутствует болезненность в нижних квадрантах с обеих сторон и(или) болезненность при смещении шейки матки.

Размещено на Allbest.ru