Обґрунтування та застосування Ентеросгелю при лікуванні хворих на пухлини верхніх дихальних шляхів

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ ім. О.С.КОЛОМІЙЧЕНКА

УДК 616.21 - 006 - 08: 615.246.9

ОБГРУНТУВАННЯ ТА ЗАСТОСУВАННЯ ЕНТЕРОСГЕЛЮ ПРИ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ПУХЛИНИ ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

14.01.19 - оториноларингологія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СЕРЕЖКО ЮРІЙ ОЛЕКСІЙОВИЧ

Київ - 2001



Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Інституті отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Лукач Ервін Венцелович, Інститут отоларингології ім проф. О.С.Коломійченка АМН України, ЛОР-онкологічне відділення, завідувач.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Абизов Рустем Адильович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, МОЗ України,професор кафедри оториноларингології;

доктор медичних наук, професор Мельников Олег Феодосієвич, Інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України, лабораторія патофізіології та імунології, завідувач лабораторії.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О. О.Богомольця, МОЗ України, кафедра оториноларингології, м.Київ.

Захист відбудеться “14”грудня 2001 р. о 15?? годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України за адресою 03057, м. Київ-57, вул.Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України за адресою 03057, м. Київ-57, вул.Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий “12” листопада 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наукРозкладка А.І.



АНОТАЦІЯ

Сережко Ю.О. Обгрунтування та застосування Ентеросгелю при лікуванні хворих на пухлини верхніх дихальних шляхів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 - оториноларингологія. - Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України, Київ, 2001.

Дисертація присвячена покращенню результатів лікування хворих на пухлини верхніх дихальних шляхів з використанням Ентеросгелю та інтраопераційним застосуванням імобілізованих на Ентеросгелі цитостатиків.

Дослідження грунтується на результатах обстеження і лікування 109 хворих на пухлини верхніх дихальних шляхів.

Визначено, що використання Ентеросгелю знижує ендогенну інтоксикацію і скорочує у 1,5 рази термін перебування хворих у стаціонарі після операції, а під час проведення телегаматерапії, або хіміопроменевої терапії зменшує ускладнення цих методів лікування.

Розроблено і апробовано спосіб антибластики за рахунок застосуванням імобілізованих на ентеросгелі 5-фторурацилу, або циклофосфану. ентеросгель пухлина дихальний інтраопераційний

Проникнення гранул Ентеросгелю у цитоплазму клітин пухлини підтверджено дослідженням in vitro в культурі клітин Нер-2.

Розроблений спосіб дозволяє зменшити негативні прояви тампонади порожнини після видалення пухлин з порожнини носа та біляносових синусів. Використання імобілізованого на Ентеросгелі цитостатика після видалення пухлин з порожнини носа і біляносових синусів та п'ятиденна його дія у післяопераційній порожнині не погіршує загоєння рани і дає можливість зменшити у 4 рази кількість рецидивів захворювання. Рецидив пухлин протягом одного року в основній групі склав 6,7 %, тоді як цей показник становив 26,7 % в групі хворих при застосуванні традиційного способу тампонади післяопераційної порожнини.

Ключові слова: пухлини верхніх дихальних шляхів, ендогенна інтоксикація, ентеросорбція, імобілізовані цитостатики.



АННОТАЦИЯ

Сережко Ю.А. Обоснование и применение Энтеросгеля при лечении больных с опухолями верхних дыхательных путей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология. - Институт отоларингологии им. проф. А.С.Коломийченка АМН Украины, Киев, 2001.

Диссертация посвящена улучшению результатов лечения больных с опухолями верхних дыхательных путей использованием Энтеросгеля и иммобилизированных на Энтеросгеле цитостатиков.

Диссертационная работа основывается на результатах обследования и лечения 77 больных раком верхних дыхательных путей методом энтеросорбции Энтеросгелем и 32 больных с опухолями полости носа и околоносовых синусов при интраоперационном использовании иммобилизированных на Энтеросгеле диоксидина, 5-фторурацила или циклофосфана.

Метод энтеросорбции Энтеросгелем применялся после оперативного лечения больных, а также во время телегамматерапии и химиолучевой терапии ( основные группы ). В контрольных групах больных проводилось такое же лечение, но без использования энтеросорбента.

Лучевая терапия проводилась на гамма-терапевтической установке “АГАТ-Р” в классическом фракционировании дозы по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 40 Гр. При химиолучевой терапии химиопрепарат вводился регионарно ( 5-фторурацил по 250 мг до сумарной дозы 2,5 г ) или системно ( цисплатин по 100 мг/м² или карбоплатин по 400 мг/м² один раз в месяц ). Регионарная химиотерапия применялась при локализации опухоли в ротовой части глотки путем катетеризации ветвей наружной сонной артерии на стороне поражения.

Повышение концентрации средних молекул в сыворотке крови больных контрольной группы на 5-7 день после операции до 0,394 0,0167 ед. экстинкции было прогностически неблагоприятным и сопровождалось осложнениями в заживлении раны. Прием Энтеросгеля приводил к нормализации уровня средних молекул и стабилизации концентрации циркулирующих иммунных комплексов как после операции так и во время проведения телегамматерапии и химиолучевой терапии. Более того, энтеросорбция после операции привела к повышению продукции -интерферона с 4,2 0,25 ед/мл до 5,4 0,22 ед/мл ( Р<0,05 ) и снижению среднегеометрического титра эндогенного интерферона до 3,9 0,18 ед/мл против 4,7 0,21 ед/мл до операции ( Р<0,05 ).

Таким образом, использование Энтеросгеля снижает эндогенную интоксикацию и сокращает в 1,5 раза сроки пребывания больных в стационаре после операции, а при проведении курса гамматерапии, или химиолучевой терапии снижает выраженность осложнений возникающих при этих методах лечения больных.

Разработан и апробирован способ антибластики путем использования цитостатиков иммобилизированных на матрице Энтеросгеля, которые вводятся, после удаления опухоли, в образовавшуюся послеоперационную полость вместе с марлевой турундой на 5 дней. Постепенное высвобождение цитостатика с матрицы обеспечивает антибластический эффект. Особенно, учитывая тот факт, что гранулы сорбента могут быть фагоцитированы клетками опухоли и высвобождение цитостатика будет происходить в их цитоплазме.

Проникновение гранул сорбента в клетки опухоли установлено при исследовании in vitro в культуре клеток Нер-2, которое определялось как при 24-часовой, так и при 48-часовой инкубации культуры клеток с сорбентом.

Разработанный способ позволил уменьшить негативные стороны тампонады полости после удаления опухоли. Применение цитостатиков иммобилизированных на матрице Энтеросгеля в течение 5 дней не приводило к ухудшению заживления раны и позволило сократить в 4 раза количество рецидивов заболевания. Так в течение одного года рецидив опухоли в основной групе составил 6,7 %, тогда как этот же показатель был равен 26,7 % в группе больных, которым проводилась тампонада полости традиционным способом.

Ключевые слова: опухоли верхних дыхательных путей, эндогенная интоксикация, энтеросорбция, иммобилизированые цитостатики.



ANNOTATION

Serezhko Yu.O. Substantiation and use of enterosgel in treatment of patients with upper respiratory tract tumors. - Manuscript.

Dissertation for conferring the scientific degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.19 - otorhinolaryngology. Institute of Otolaryngology named after prof. O.S. Kolomyichenko of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2001.

The dissertation is devoted to improving of treatment results in patients with upper respiratory tract tumors treated with enterosgel and cytostatics immobilized on enterosgel. It is based on the results of work-up and treatment of 109 patients with tumors in upper airways.

It was established that the use of enterosgel decreased endogenous intoxication and reduced post-operation hospital stay 1,5 times. In patients, who were treated with radiotherapy or radiotherapy in combination with chemotherapy, the use of enterosgel decreased severity and frequency of complications related to these treatment modalites. Developed and tested are the means of antiblastics by using cytostatics immobilized on the enterosgel matrix in patients with tumors in nasal and paranasal cavities. This complex preparation is introduced into the post-operation cavity, created after removal of tumor, on a cotton gauze for 5 days. Gradual release of cytostatic from the matrix provides for antiblastic effect. The effect is based on penetration of the sorbent granules into tumor cells, which was established in cell culture of Hep-2 line in vitro.

The developed method allowed reduction of negative aspects of nasal tamponade. The use of the preparation proposed ( i.e., cytostatics immobilized on enterosgel matrix ) did not result in worsening of the wound healing and allowed for the fourfold reduction of frequency of tumor relapses.

Key words: upper respiratory tract tumors, endogenous intoxication, enterosorption, immobilized cytostatics.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Зростання онкологічних захворювань спонукає розробку, удосконалення та впровадження нових ефективних методів терапії. Тим більше, що рак голови та шиї у 61 - 68 % вражає хворих працездатного віку, а з числа первинно виявлених хворих 35 - 50 % помирають протягом першого року в зв' язку з несвоєчасним виявленням та запущеністю пухлинного процесу і поширенням пухлини Т₃ та Т₄ ( Lund V.J., Horward D.J., 1990; Заболотный Д.И. и др., 2000; Лукач Е.В., 2001 ). Основними видами протипухлинного лікування залишаються оперативне, променева та хіміотерапія при їх комбінованому, або комплексному застосуванні (Лукач Е.В., 2000). Однак, базисні методи терапії проявляють імунодепресивну дію, яка посилює вже існуючу знижену функцію імунної системи організму пухлиноносія та підвищену ендогенну інтоксикацію ( Кавецкий Р.Е., 1977; Лукач Э.В., 1991; Дайхес Н.А., 1992; Мельников О.Ф. и др., 1998 ). Тому, одним з напрямків оптимізації протипухлинного лікування може бути зменшення негативного впливу базисної терапії.

Існуючі засоби терапії ускладнень, що виникли під час протипухлинного лікування, або їх попередження не завжди досягають своєї мети, що викликає необхідність призупинен-ня на деякий час базисної протипухлинної терапії ( Позмогов А.И. и др., 1988; Иваницкая В.И. и др., 1989; Siodlac M.Z. et al., 1990; Абызов Р.А., 1992; Кас'яненко І.В., 1997 ).

Одним з напрямків профілактики ускладнень являється застосування методу ентеросорбції, перевагою якої, серед еферентних методів лікування, є зручність використання як у стаціонарі, так і в амбулаторних умовах ( Николаев В.Г., 1984; Беляков Н.А., 1991; Деденко И.К. и др., 1996; Маев Н.А. и др., 2000; Сахно Л.О. та ін. 2001 ). Патогенетичність методу ентеросорбції полягає у зменшенні навантаження на детоксикуючу систему хворих та у її імуномодулюючій властивості, що являється актуальним для онкологічних хворих. Подовжене застосування ентеросорбції, особливо під час проведення курсу телегаматерапії, стає можливим при використанні гідрофобного препарату Ентеросгель, який не ушкоджує слизову оболонку кишечника і має селективну сорбційну активність до середньомолекулярних сполук ( Кабан А.П., 1990; Знаменский В.А. и др., 1996; Шевченко Ю.Н. и др., 1998 ).

Іншим актуальним питанням ЛОР-онкології є зменшення рецидивів пухлин порожнини носа та біляносових синусів. У 71-90 % хворих злоякісні пухлини діагностуються у Т₃ та Т₄ стадії (Заболотный Д.И. и др., 2000; Коробкин Е.С. и др., 2000) і тому хірургічне лікування у комбінованій терапії такої патології стає головним. Проте, не дивлячись на це у 20 - 30 % випадків хвороба рецидивує і прогресує, що є основною причиною загибелі хворих. Цей факт став важливим аргументом пошуку можливостей посилення локального ефекту при лікуванні хворих з пухлинами порожнини носа та біляносових синусів. Як метод, що вирішить це завдання, може розглядатись локальна хіміотерапія імобілізованими на Ентеросгелі цитостатиками.

Наведені у літературі дані про інтраопераційне використання імобілізованих цитостатиків при лікуванні хворих на пухлини шлунка та кишечника показали, що девіталізація клітин пухлини за рахунок антибластичної дії імобілізованих хіміопрепаратів покращує результати лікування та подовжує життя хворих ( Корнєєв О.В., 1993; Рустамов И.Р., Джульбеков К.И., 1993; Колесник Е.А., и др., 1999 ).

Таким чином, вищенаведене підкреслює актуальність проблеми і свідчить про необхідність подальшого вивчення однієї з першочергових проблем сучасної онкології - пошуку засобів і речовин, які посилюють пошкодження пухлинних клітин та зменшують негативні наслідки протипухлинної терапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи колективу онкологічного відділу Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України “Розробити комплекс лікувальних заходів для підвищення ефективності лікування ЛОР-онкохворих на основі вивчення ряду показників онкогенної трансформації” ( № 01980007517 держреєстрації) та “Розробка методів лікування ЛОР-онкологічних хворих із застосуванням сорбентів та імобілізованих препаратів направленої дії” ( № 0101U000897 держреєстрації ).

Мета дослідження. Експериментальне обгрунтування, розробка та клінічна апробація методу застосування ентеросорбента Ентеросгель при лікуванні хворих на пухлини верхніх дихальних шляхів.

Задачі дослідження:

1. Вивчити вираженність ендогенної інтоксикації у хворих на злоякісні пухлини верхніх дихальних шляхів під час протипухлинного лікування.

2. Вивчити ефективність методу ентеросорбції Ентеросгелем у хворих на пухлини верхніх дихальних шляхів після оперативного втручання.

3. Вивчити ефективність методу ентеросорбції Ентеросгелем у цих хворих під час проведення ним курсу телегаматерапії та хіміопроменевої терапії.

4. Вивчити у експеримент in vitro вплив Ентеросгелю на культуру клітин раку гортані людини.

5. Розробити та впровадити спосіб зниження ускладнень у післяопераційному періоді викликаних тампонадою прооперованої порожнини у хворих на пухлини порожнини носа та біляносових синусів.

6. Розробити та впровадити спосіб антибластики при оперативному лікуванні хворих на пухлини порожнини носа та біляносових синусів з місцевим використанням Ентеросгелю.

Об'єкт дослідження - хворі на пухлини верхніх дихальних шляхів, кров, культура клітин Hep-2.

Предмет дослідження - рівень ендогенної інтоксикації і перебіг хвороби при протипухлинному лікуванні хворих на рак верхніх дихальних шляхів та клітини раку гортані людини.

Методи дослідження: морфологічні - для визначення морфологічних змін у клітинах під дією Ентеросгелю; клінічні - для оцінки стану хворих та результатів протипухлинної терапії; лабораторні дослідження крові - для оцінки впливу на організм хворого операції, телегаматерапії чи хіміопроменевої терапії; біофізичні та біохімічні - для оцінки змін показників ендогенної інтоксикації, вмісту циркулюючих імунних комплексів (ЦІК); молекулярно-біологічні - для оцінки інтерферонового статусу при ентеросорбції; статистичні - для оцінки результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів:

1. Вперше показано раннє зниження циркулюючого інтерферону та підвищення продукції б-інтерферону в крові хворих після хірургічного видалення пухлин при застосуванні Ентеросгелю.

2. Вперше у експерименті in vitro на культурі клітин Нер-2 встановлено факт проникнення Ентеросгелю у цитоплазму клітин пухлини, що дає можливість подолання резистентності клітин пухлини до хіміопрепаратів при застосуванні імобілізованих на Ентеросгелі цитостатиків.

3. Дістало подальшого розвитку дослідження параметрів ендогенної інтоксикації: вмісту середніх молекул (СМ) та концентрації ЦІК у хворих на злоякісні пухлини верхніх дихальних шляхів у післяопераційному періоді та під час проведення курсу телегаматерапії та хіміопроменевої терапії при застосуванні ентеросорбції Ентеросгелем.

4. Удосконалено спосіб оперативного лікування хворих на пухлини порожнини носа та біляносових синусів з аплікаційним застосуванням Ентеросгелю, який дозволив суттєво зменшити вираженість післяопераційних ускладнень.

5. Вперше запропоновано спосіб антибластики при оперативному лікуванні хворих на злоякісні пухлини порожнини носа та біляносових синусів з використанням імобілізованих на Ентеросгелі цитостатиків. (винахід України за заявкою №2000105829).

Практичне значення одержаних результатів:

1. Доповнення комплексного лікування хворих на пухлини верхніх дихальних шляхів ентеросорбцією Ентеросгелем дозволило скоротити у 1,5 рази термін перебування хворих у лікарні після операції за рахунок зменшення післяопераційних ускладнень.

2. Ентеросорбція Ентеросгелем у хворих на пухлини верхніх дихальних шляхів під час проведення телегаматерапії та хіміопроменевої терапії зменшує прояви радіоепітеліїту у 70 % хворих і дозволяє проходити курс опромінення без застосування антибактеріальної терапії.

3. Інтраопераційне застосуванням Ентеросгелю зменшує вираженість ускладнень після операції по видаленню пухлин з порожнини носа та біляносових синусів.

4. При використанні імобілізованих на Ентеросгелі цитостатиків одержано антибластичний ефект після видалення пухлин з порожнини носа та біляносових синусів.

Впровадження результатів дослідження в практику. Ентеросорбція та імобілізовані на Ентеросгелі лікарські препарати застосовуються при лікуванні хворих на рак верхніх дихальних шляхів у онкологічному відділенні клінічної лікарні № 14 м. Києва та відділах Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України.

Особистий внесок здобувача в роботу. Автор безпосередньо проводив лікування, обстеження, динамічне спостереження за хворими та провів аналіз отриманих результатів. Автор розробив спосіб удосконалення оперативного лікування хворих на пухлини порожнини носа та біляносових синусів. Теоретичне обгрунтування способу проведено спільно з директором ЗАТ “ЕОФ “КРЕОМА-ФАРМ” - д.х.н. Шевченко Ю.М. Практичне застосування - спільно з співробітниками онкологічного відділення ( зав. - д.м.н. Лукач Е.В.) Морфологічні, біохімічні, біофізичні та молекулярно-біологічні дослідження проведені спільно з співробітниками лабораторії біофізики ( зав. - к.б.н. Карась А.Ф. ) і групи мікробіології та вірусології при відділі запальних захворювань ( керівник - к.б.н. Кривохатська Л.Д.) Інституту отоларингології ім.проф. О.С. Коломійченка АМН України. Автор брав участь у розробці і визначенні практичних рекомендацій по використанню Ентеросгелю у хворих на пухлини верхніх дихальних шляхів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації було представлено та опубліковано на ІІ з'їзді онкологів країн СНД ( Київ, 23-26 травня 2000 р. ), IV республіканській науково-практичній конференції молодих онкологів України “Сучасні проблеми експериментальної онкології” ( Київ, 21-23 березня 2001 р. ), результати проведених досліджень обговорювались на засіданнях Вченої ради інституту.

Публікації: Опубліковано сім робіт у науково-практичних виданнях ліцензованих ВАК України. Три статті надруковані в журналах “Журнал вушних носових та горлових хвороб”, одна стаття надрукована в журналі “Ліки України”, Отримано позитивне рішення на винахід (заявка №2000105829 від 16.10.2000 р.). Тези роботи надруковано у збірках “Тези ІІ з'їзду онкологів країн СНД” та “Тези IV республіканської науково-практичної конференції молодих онкологів України “Сучасні проблеми експериментальної онкології”.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 143 стор. машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, списку літературних джерел. Робота ілюстрована 27 таблицями та 33 рисунками. Покажчик літератури містить 264 наукових джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Загальна кількість обстежених хворих при виконанні дисертаційної роботи, становила 109 осіб, які знаходились на лікуванні у онкологічному відділенні Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України та онкологічному відділенні клінічної лікарні № 14 м. Києва з 1998 по 2001 роки, а також 10 практично здорових осіб.

Вивчення ефективності методу ентеросорбції Ентеросгелем було проведено у 77 хворих на пухлини верхніх дихальних шляхів. По кожному методу протипухлинного лікування, що вивчались ( хірургічне, телегаматерапія, хіміопроменева терапія ), хворі були розподілені на основну ( по 10 осіб ) та контрольні групи: під час поведення телегаматерапії - 14 осіб, хіміопроменевої терапії - 13 осіб, при оперативному лікуванні дві групи хворих по 10 осіб ( з ускладненнями та без ускладнень після операції ).

Вивчення ефективності розробленого методу профілактики та лікування ускладнень після хірургічного видалення патологічних утворень з порожнини носа та біляносових синусів було проведено у 35 хворих. Контрольну групу хворих, у яких застосовували тампон з маззю, склали 15 осіб. Основну, у яких післяопераційну порожнину заповнювали тампоном з імобілізованим на Ентеросгелі 5-фторурацилом ( циклофосфаном, або діоксидином ) - 20 осіб.

Вік хворих коливався від 27 до 70 років, а середній вік склав 54 роки. Істотної різниці у розподілу хворих за віком, статтю, морфологічною будовою пухлин, обсягом терапії по групах - не було. Досліджені групи були ідентичні за основними параметрами, які можуть впливати на результати лікування хворих.

Вивчення дії ентеросорбції проводили у онкологічних хворих на пухлини верхніх дихальних шляхів, яким проводили хірургічне, променеве та хіміопроменеве лікування.

Хірургічне лікування хворим на пухлини верхніх дихальних шляхів завжди супроводжувалось виконанням операції ( хордектомії, часткової резекції гортані, ларингектомії, операції Крайля, ринотомії ) з призначенням у післяопераційному періоді протягом 7-10 днів антибіотика аміноглікозідного ряду ( гентаміцин ), або цефалоспоринів (цефазолін, цефотаксим).

Променеву терапію проводили за допомогою гаматерапевтичного апарату “АГАТ-Р” з джерелом випромінювання ⁶⁰Со. Доза та режим опромінення становила по 2 Гр щоденно, 5 разів на тиждень до сумарної вогнищевої дози ( СВД ) 40-45 Гр за 4-4,5 тижні.

Введення хіміопрепаратів при комплексному лікуванні ( хіміопроменева терапія ) було регіонарним, або системним. Внутрішньоартеріальне введення 5-фторурацилу ( 250 мг ) здійснювали після катетеризації зовнішньої сонної артерії протягом 10 днів під час поведення курсу телегаматерапії. Сумарна доза 5-фторурацилу становила 2,5 г. При системній хіміотерапії інфузійно вводили препарати платини: цисплатин - по 50 - 100 мг/м² в режимі гідратації, або карбоплатин по 400 мг/м² 1 раз на місяць на тлі променевої терапії.

З метою визначенні рівня ендогенної інтоксикації та об'єктивізації змін при лікуванні вивчались такі показники: концентрація СМ та ЦІК у сироватці крові, хемілюмінесценція плазми крові хворих та абсолютна кількість еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів у загальноклінічному аналізі крові. Крім того, вивчали показники деяких цитокінів - продукцію і вміст інтерферонів ( , та сироваткового ).

Для вивчення дії ентеросорбції в основних групах хворим призначався ентеросорбент - гідрогель метилкремнієвої кислоти ( препарат Ентеросгель ) по 1 столовій ложці 3 рази на день з першого дня після операції протягом 10 днів та протягом всього курсу променевої терапії.

Для дослідження впливу ентеросорбції на рівень ендогенної інтоксикації та показники імунної системи хворих брали кров з ліктьової вени натще до лікування та в залежності від виду протипухлинного лікування у різні терміни останнього. Так, після операції це робили на 5-7 та 10-14 дні. Під час проведення телегаматерапії та хіміопроменевого лікування - після 9-11 та 20 сеансу опромінення.

При визначенні СМ за скринінг-методом ( Габриэлян Н.И., Липатова В.И., 1984 ) сироватку крові обробляли 10 % розчином трихлороцтової кислоти в спввідношенні 1,0 : 0,5. Після 30-хвилинного центрифугування при швидкості 3000 об/хв, супернатант ( 0,5 мл ) змішували з 4,5 мл дистильованої води. Вимірювання проводили на спектрофотометрі СФ-26 в УФ-променях з довжиною хвилі 254 нм. Рівень СМ записували в одиницях, кількісно рівних показникам екстинкції.

За методом Н.С. Д'яченко ( 1994 ), вивчали інтерфероновий статус за трьома основними показниками кількості циркулюючого в крові так званого сироваткового ( або ендогенного ) інтерферону та рівнями продукції - та -інтерферонів клітинами крові у дослідах in vitro.

Рівень ЦІК визначали за методом селективної преципітації комплексів антиген - антитіло у 3,75 % поліетиленгліколі з подальшим фотометричним визначенням щільності преципітату (Гриневич Ю.А., Алферов А.Н., 1981).

Показники хемілюмінесценції за методом Барабой В.А., Сутковой Д.А. ( 1997 ), визначали у крові хворих, які проходили хірургічне лікування. Вимірювали інтенсивність швидкого (першого) спалаху хемілюмінесценції у мВ та світлосуму реакцій хемілюмінесценції за 5 хв. у мВ•с. Дослідження проводили на хемілюмінометрі ПХЛ-01 з аналізатором хемілюмінограм АХЛГ 2-01.

Дослідження дії препарату Ентеросгель in vitro було проведено на культурі клітин Нер-2. Перевивна культура клітин Нер-2 була культивована у середовищі №199 ( з додаванням антибіотиків та ембріональної сироватки ). До монослою дослідної культури клітин раку у поживному середовищі ( 20 мл. ) додавали 0,4 г Ентеросгелю. Контрольну та дослідну культури клітин витримували при t 37 C протягом 24 та 48 годин.

Для вивчення субмікроскопічних структур при взаємодії Ентеросгелю з клітинами пухлини брали приготовлену таким чином контрольну та дослідну завись клітин культури Нер-2 фіксували у 2,5% глютаральдегіді на фосфатному буфері ( рН 7,4 ) з подальшою дофіксацією у 1% розчині чотирьохокису осмію, зневоднювали у спиртах зростаючої концентрації та заливали у епон-аралдіт. Зрізи готували на мікроультратомі фірми LKB, а вивчали та фотографували на електронному мікроскопі ЕМВ-100 АК.

Для вивчення ефективності аплікації Ентеросгелю та антибластичної дії під час операцій на біляносових синусах було запропоновано наступний метод використання Ентеросгелю з імобілізованими на ньому фармакологічними препаратами ( діоксидином, 5-фторурацилом, або циклофосфаном ). Розфасований по 30 г ентеросорбент стерилізували при температурі 120С протягом години. До операції готували комплексний препарат-суспензію сорбенту з діоксидином ( 10 мл. ), або з 5 % розчином 5-фторурацилу ( 10 мл ) чи циклофосфаном ( 400 мг ). Безпосередньо перед тампонуванням порожнини після видалення пухлини марлева турунда просочувалась утвореною суспензією. Марля, поглинаючи рідку частину суспензії, залишала на поверхні пастоподібну форму комплексного препарату. На стінки післяопераційної порожнини (найбільш ретельно в завужених місцях) наносили утворений пастоподібний сорбент з імобілізованим на ньому діоксидином ( або 5-фторурацилом, чи циклофосфаном ). Далі порожнину заповнювали марлевою турундою, яка була просочена суспензією цього комплексного препарату. На шкіру накладали шви, асептичну та пращевидну пов'язки, як це робиться звичайно. Тампон видаляли на 5 день після ринотомії. Залишки сорбенту з некротичними тканинами видалялись під час промивання антисептиком післяопераційної порожнини.

Найближчі і віддалені результати інтраопераційного застосування імобілізованих цитостатиків були вивчені при термінах спостереження за хворими 1,6,12 місяців.

Обробку отриманих результатів проводили за методами варіаційної статистики з використанням t-критерію Стьюдента на ПЕОМ.

Результати власних досліджень. В дослідженнях перебігу післяопераційного періоду при традиційному лікуванні у хворих на пухлини верхніх дихальних шляхів було помічено розподілення їх на таких, що мали первинне загоєння рани, та осіб у яких спостерігалось нагноєння післяопераційної рани, що призводило до подовження періоду лікування. Залежав такий розподіл від стану детоксикаційної системи організму.

Слід зазначити, що зміни показників загального аналізу крові були у межах нормальних значень.

Хворі, у яких при традиційному лікуванні загоєння рани відбувалось первинним натягом, мали зниження СМ на 5-7 день після операції до 0,200 0,015 од. екстинції проти 0,287 0,0107 од. екстинції до неї ( Р<0,05 ), поряд зі збільшеною концентрацією ЦІК 60. 6,9 од. оптичної щільності проти 30 3,1 од. оптичної щільності відповідно. Супроводжувалось це зниженням рівня вільнорадикального окислення біосубстратів організму хворих, на що вказувала низька амплітуда спалаху хемілюмінесценції разом зі збільшенням її світлосуми. На 10-14 день рівень СМ та ЦІК наближались до висхідних значень. Аналіз отриманих даних показав, що посилена детоксикаційна функція у таких хворих відбувається на межі компенсаторних можливостей організму.

Розвиток ускладнень з боку загоєння післяопераційної рани ми спостерігали у хворих зі зниженою детоксикаційною функцією організму. Підвищення концентрації СМ у сироватці крові до 0,394 0,0167 од. екстинції на 5-7 день після операції вказувало на можливість розвитку ускладнень і у подальшому пов'язувалось з розходженням швів та нагноєнням рани. Таке підвищення СМ не завжди супроводжувалось лейкоцитозом, але передувало ускладненням загоєння. Зростання концентрації ЦІК у цих хворих на 5-7 день після операції до 46 3,2 од.оптичної щільності проти 29 3,2 од.оптичної щільності до неї ( Р<0,01 ) змінилось наближенням рівня ЦІК до висхідних значень і становило 32 2,7 од.оптичної щільності

На 5-7 день після операції спостерігалось збільшення амплітуди спалаху хемілюмінесценції та величини світлосуми хемілюмінесценції. Майже такий стан антиоксидантного захисту залишився наприкінці спостереження у хворих цієї групи, а тенденція до нормалізації вільнорадикального окислення біосубстратів була незначна. Такі значення хемілюмінесценції свідчили про підвищення вільнорадикального окислення біосубстратів та зниження рівня антиоксидантного захисту організму хворих. Порівняно з попередньою групою хворих, при первинному загоєнні рани спостерігалось поглиблення дисбалансу в системі окислювального гомеостазу. Можливо, цим пояснюється збільшення показника ендогенної інтоксикації - СМ, оскільки токсичні для організму продукти вільнорадикального окислення теж відносяться до класу середніх молекул.

Навпаки, застосування ентеросорбенту дало змогу покращити загальний стан хворих за рахунок зменшення навантаження на органи системи детоксикації. Спостерігалось повільне зниження СМ від 0,285 0,0117 од екстинкції до 0,256 0,0059 од. екстинкції на 5-7 дні та 0,243 0,0064 од. екстинкції ( Р<0,05 ) на 10-14 дні після операції. Концентрації ЦІК залишалась незмінною протягом всього періоду спостереження. Відповідно покращувались регенеративні процеси у ділянці оперативного втручання при зменшенні запальної реакції. Навіть утворення нориц у 2 хворих, які були викликані значною операційною травмою, завдяки ентеросорбції загоїлись самостійно.

Слід зазначити, що призначення Ентеросгелю дало змогу повністю реалізувати дію антиоксидантного захисту організму хворих - амплітуда спалаху та коливання світлосуми спалахів хемілюмінесценції залишались незмінними за весь час спостереження.

Крім того, виведення токсинів з організму під час ентеросорбції сприяло посиленню продукції -інтерферону та зниженню титру циркулюючого інтерферону. Так на 10-14 день середньогеометричний титр - інтерферону був 5,4 0,22 од/мл проти 4,2 0,25 од/мл до операції ( Р<0,05 ), а ендогенного інтерферону становив відповідно 3,9 0,18 од/мл проти 4,7 0,21 од/мл ( Р<0,05 ). Посилення продукції - інтерферону в цей час не було статистично достовірним (P>0,05). В той же час, у хворих контрольної групи відбувалось зниження продукції - і - інтерферонів.

Наші дослідження по вивченню інтерферонового статусу у онкологічних хворих на пухлини верхніх дихальних шляхів при застосуванні Ентеросгелю проведені вперше і таких даних в літературі ми не зустріли.

Застосування ентеросорбції Ентеросгелем дало змогу зменшити кількість ускладнень у післяопераційному періоді. Це, в свою чергу, дозволило скоротити у 1,5 рази термін перебування пацієнтів у лікарні після операції та динамічно проводити подальше необхідне протипухлинне лікування.

Як показали наші дослідження, що підтверджується також даними літератури, при існуючих методах профілактики радіаційні ускладнення розвивались у 78,57 % хворих, яким було призначено курс телегаматерапії, як правило після СВД у 18-20 Гр. Посилення проявів радіоепітеліїту викликало необхідність призначення протизапальної терапії, але у 21,43 % хворих належного результату від цих методів не було досягнуто, що змусило призупинити гаматерапію.

Проведені дослідження встановили, що існуюча у онкологічних хворих імунодепресія під час телегаматерапії та хіміопроменевої терапії супроводжувалась зниженою продукцією - і - інтерферонів у 1,5-2 рази у порівнянні з рівнем інтерферону у практично здорових осіб. Це поєднувалось зі зниженням детоксикаційного потенціалу організму. Так, під час телегаматерапії концентрація СМ підвищувалась в середньому до 0,280 од. екстинкції. При хіміопроменевій терапії спостерігалось розподілення хворих за рівнем СМ на дві групи: таких, що мали підвищений рівень СМ у межах 0,305- 0,311 од. екстинкції та осіб зі зниженим вмістом СМ у сироватці крові рівним 0,199-0,210 од. екстинкції, тобто нижче за нормальні значення, що вказує на знижену синтетичну здатність печінки ( Габриэлян Н.И. и соавт., 1983 ).

Під час проведення телегаматерапії та хіміопроменевої терапії спостерігалось статистично достовірне підвищення концентрації ЦІК до 50-68 од. оптичної щільності. Навпаки, при застосуванні Ентеросгелю концентрація ЦІК залишалась незмінною.

Доповнення телегаматерапії та хіміопроменевої терапії ентеросорбцією Ентеросгелем дозволило зменшити ендогенне навантаження на детоксикуючу систему хворих. Спостерігалась нормалізація концентрації СМ: зниження підвищеного та підвищення до нормальних значень зниженого рівня СМ. Тобто, застосування Ентеросгелю, протягом всього курсу телегаматерапії мало задовільний детоксикуючий ефект. І, взагалі, спостерігалось покращення клінічної симптоматики у хворих основної групи у порівнянні з контролем. Однак, якихось статистично достовірних змін у продукції - і -інтерферонів не було помічено.

Застосування Ентеросгелю у хворих на рак верхніх дихальних шляхів під час телегаматерапії та хіміопроменевої терапії зменшило вираженість запалення слизової оболонки у 70 % випадків. Це дозволило динамічно проводити призначене протипухлинне лікування у повному обсязі. Можливо, що заощадливе ставлення до органів та систем організму хворого, шляхом застосування ентеросорбції допоможе швидше відновити порушення, які виникли внаслідок захворювання та протипухлинного лікування.

Проведене нами експериментальне дослідження впливу Ентеросгелю на культуру клітин Нер-2 свідчило про опосередковану дію препарату на клітини пухлини шляхом поглинання поживних речовин з середовища. При цьому у клітинах спостерігались дегенеративні зміни. Пряма дія проявлялась при потраплянні “білих” гранул сорбенту до цитоплазми клітин пухлини. Однак, було виявлено клітини майже з нормальною будовою, але з осмієфільними гранулами сорбенту, які було помічено лише у клітинах після 48-годинної інкубації. Ймовірно, що гранули сорбенту були фагоцитовані клітинами пухлини. Цей факт може бути підгрунтям до подолання резистентності клітин пухлини до хіміопрепаратів за рахунок використанням імобілізованого цитостатика на матриці Ентеросгелю.

При інтраопераційному використанні імобілізованого на Ентеросгелі 5-фторурацилу у дозі 0,5 г, або циклофосфану у дозі 0,4 г не було помічено гемодепресивної дії цитостатиків і не погіршувалось загоєння рани. Навпаки, загальний стан хворих у післяопераційному періоді покращився завдяки сорбуючим властивостям Ентеросгелю. Спостерігалось зменшення запалення та набряку м'яких тканин у ділянці оперативного втручання. Тампонада післяопераційної порожнини викликала у хворих лише відчуття стороннього тіла, а не болю, як це спостерігалось у хворих контрольної групи. Завдяки гідрофобності сорбенту, при видаленні тампону, не було і прилипання марлевої турунди до стінок порожнини.

Спостереження за хворими протягом одного року показало, що п'ятиденна дія цитостатика імобілізованого на Ентеросгелі у післяопераційній порожнині у 4 рази зменшила кількість рецидивів хвороби при комбінованому лікуванні хворих на пухлини порожнини носа і біляносових синусів і становила 6,7 % проти 26,7 % випадків у контрольній групі хворих.

Практична користь інтраопераційного застосування Ентеросгелю у післяопераційному періоді вказує на доцільність використання такої методики взагалі при операціях на біляносових синусах. Антибластична дія імобілізованих на сорбенті цитостатиків розширює область його застосування при хірургічному лікуванні хворих на пухлини гортані, глотки та вуха.



ВИСНОВКИ

1. У хворих на злоякісні пухлини верхніх дихальних шляхів внаслідок операції, телегаматерапії або хіміопроменевого лікування зростає ендогенна інтоксикація, яка за рівнем середніх молекул не перевищує 0,394 0,0167 од. екстинкції ( І стадія ) і ентеросорбція може бути достатньою для корекції цього стану.

2. Призначення Ентеросгелю після хірургічного втручання протягом 10 днів у хворих на рак верхніх дихальних шляхів зменшує кількість післяопераційних ускладнень до 20 % випадків і скорочує у 1,5 рази термін перебування хворих у стаціонарі.

3. Використання Ентеросгелю у хворих на рак верхніх дихальних шляхів під час проведення курсу телегаматерапії та хіміопроменевої терапії нормалізує рівень середніх молекул, стабілізує концентрацію циркулюючих імунних комплексів у крові хворих і продукцію - та -інтерферонів та дозволяє зменшити вираженість радіоепітеліїту у 70 % хворих.

4. Інкубація культури клітин раку гортані ( Нер-2 ) з 2% розчином Ентеросгелю показала можливість проникнення гранул сорбенту до цитоплазми ракових клітин.

5. Розроблений спосіб тампонади післяопераційної порожнини протягом 5 днів із застосуванням Ентеросгелю у хворих на пухлини порожнини носа та біляносових синусів зменшує реактивні прояви запалення у ділянці післяопераційної рани і дозволяє скоротити термін перебування хворих у стаціонарі після операції в середньому на 2,2 дні.

6. П'ятиденна аплікація в післяопераційній порожнині імобілізованого на Ентеросгелі 5-фторурацилу ( 0,5 г ), або циклофосфану ( 0,4 г ) не погіршує загоєння рани і зменшує у 4 рази кількість рецидивів захворювання при спостереженні протягом 1 року.



ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Нурищенко Н.Е., Андрейченко С.В., Карась А.Ф., Лукач Э.В., Стрежак В.В., Сережко Ю.А. Содержание среднемолекулярных пептидов и состояние свободнорадикальных процессов в крови у больных раком гортани и глотки. // Журн. вушних носових та горлових хвороб. - 2000. - №4. - С.80-81.

2. Кривохатская Л.Д., Сережко Ю.А., Стрежак В.В. Исследование зависимости содержания некоторых цитокинов от клинических показателей у больных раком верхних дыхательных путей. // Журн. вушних носових та горлових хвороб. - 2000. - №5. - С.137-139.

3. Сережко Ю.О., Кривохатська Л.Д., Заєць Т.А., Шевченко Ю.М. Ентеросорбція у хворих після ларингектомії. // Ліки України. - 2001. - №1. - С.57-58.

4.Заболотний Д.І., Лукач Е.В., Шевченко Ю.М., Сережко Ю.О. Застосування Ентеросгелю при хірургічному лікуванні хворих з пухлинами навколоносових пазух. // Журн. вушних носових та горлових хвороб. - 2001. - №3. - С.1-4.

5. Заболотний Д.І., Лукач Е.В., Шевченко Ю.Н., Сережко Ю.О. Спосіб лікування хворих на злоякісні пухлини біляносових порожнин. / заявка на винахід №2000105829 від 16.10.2000.

6. Андрейченко С.В., Алтунина С.Ю., Карась А.Ф., Кривохатская Л.Д., Лукач Э.В., Латышевская Г.В., Нурищенко Н.Е., Покотиленко А.К., Сережко Ю.А., Стрежак В.В. Оптимизация лечения ЛОР-онкологических больных. / Тезисы ІІ Съезда онкологов стран СНГ (23-26 мая 2000 г.)

7. Карась А.Ф., Кривохатська Л.Д., Лукач Е.В., Шевченко Ю.Н., Сережко Ю.О. Експериментальне дослідження впливу гідрогелю метилкремнієвої кислоти на культуру клітин Нер-2. / Тези IV республіканської науково-практичній конференції молодих онкологів України “Сучасні проблеми експериментальної онкології” ( 21 -23 березня 2001 р. )

Размещено на Allbest.ru