Размещено на http://www.allbest.ru/

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

Студент должен знать:

Ё современную классификацию ЧМТ;

Ё клиническую картину сотрясения, ушиба и сдавления головного мозга;

Ё первую, доврачебную помощь и принцип лечения;

Ё классификацию переломов черепа;

Ё клиническую картину перелома свода и основания черепа;

Ё сестринскую помощь пациентам при ЧМТ.

Студент должен уметь:

Ё распознавать признаки ЧМТ, оценить состояние пациента;

Ё оказывать первую помощь;

Ё оказывать сестринскую помощь пациентам с ЧМТ пред и после операции трепанация черепа;

Ё собирать набор для трахеостомии;

Ё осуществлять уход за трахеостомой и проводить санацию трахеи и бронхов через трахеостому.

Терминологический словарь

Амнезия - пробел в памяти.

Антероградная амнезия - пробел в памяти на период после окончания расстройства сознания.

Конградная амнезия - пробел в памяти в период нарушения сознания.

Ретроградная амнезия - пробел в памяти на период предшествующий потере сознания.

Анизокория - неравенство зрачков, вызванное нарушением зрачкового рефлекса.

Аносмия - отсутствие обоняния.

Гемипарез - ограничение активных движений правой или левой половины тела.

Гемиплегия (паралич) - полное отсутствие активных движений половины тела.

Дислокация - смещение.

Кома - наибольшая степень патологического торможения ЦНС, характеризующаяся глубокой потерей сознания, выпадением отдельных рефлексов на внешние раздражители, расстройством регуляции жизненно-важных функций.

Ликвор - цереброспинальная жидкость.

Ликворея - истечение цереброспинальной жидкости наружу.

Мидриаз - расширение зрачков.

Миоз - сужение зрачков.

Птоз - опущение.

Эпидуральная гематома - скопление крови между костью и твердой мозговой оболочкой.

Субдуральная гематома - скопление крови между твердой мозговой оболочкой и мозгом.

Пневмоцефалия - скопление воздуха в полости черепа.

Субарахноидальное кровоизлияние - излияние крови под паутинную оболочку головного мозга при повреждении его сосудов.

Нистагм - быстро повторяющиеся движения глазных яблок (дрожание глаз).

Симптом Кернига: у лежащего на спине пациента сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах, вслед затем разгибают ногу в коленном суставе; при положительном симптоме разогнуть ногу не удается, даже если пациент без сознания.

Симптом Брудзинского (верхний): при пассивном сгибании головы у пациента происходит сгибание ног и подтягивание их к животу.

Менингеальный синдром - это cовокупность симптомов таких, как: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, брадикардия, симптомы Кернига и Брудзинского, угасание сухожильных рефлексов.

Трепанация - хирургическая операция создания окон в кости для вскрытия её полости.

Трепанация черепа - хирургическая операция вскрытия полости черепа с целью обеспечения доступа к внутричерепным образованиям.

Резекционная трепанация черепа - хирургическая операция вскрытия полости черепа путем наложения фрезевого отверстия с последующим его расширением при помощи костных кусачек и образованием постоянного костного дефекта.

Костнопластическая трепанация черепа - хирургическая операция вскрытия полости черепа путем выкраивания костно-мышечного лоскута, который в конце операции укладывается на место.

Контузия - ушиб.

Анатомо-физиологические особенности головного мозга

Головной мозг - главный орган ЦНС. Он контролирует всю деятельность организма человека - как произвольную, так и непроизвольную.

Выделяют три основных отдела головного мозга: мозговой ствол, мозжечок и большой мозг.

Большой мозг состоит из двух полушарий - правого и левого, соединенных между собой мозолистым телом, он определяет интеллект и личность человека, а также двигательные и чувствительные функции.

Мозжечок расположен кзади и ниже большого мозга. Главная его функция - поддерживать тело в определенном положении и координировать движения.

Ствол мозга - самое древнее образование головного мозга. Состоит из промежуточного, среднего мозга, моста и продолговатого мозга. Он связан с большим мозгом, мозжечком, спинным мозгом проводящими путями.

Ствол мозга управляет такими жизненно важными функциями, как дыхание, кровообращение, пищеварение.

Масса мозга - 2% от массы тела, при этом мозг забирает на себя 15% сердечного выброса и 20% поглощенного в легких кислорода.

Головной мозг находится в жесткой полости черепа: ткань мозга составляет 80%, кровь - 10%, ликвор - 10%. Мозговая ткань обладает высокими вязко-упругими свойствами, поэтому при увеличении объема ликвора, внутричерепных кровоизлияниях и отеке мозга происходит её сжатие, уменьшение количества притекающей крови, а это приводит к ишемии мозга.

95% метаболизма мозга осуществляется аэробным путем, 5% - анаэробным, поэтому любая ишемия мозга быстро приводит его к гибели.

Важное условие нормального функционирования мозга - постоянство внутричерепного давления.

1. Переломы черепа

Морфологическая классификация: трещины, щелевидные переломы, оскольчатые переломы, дырчатые переломы, расхождение швов костей черепа.

Переломы свода черепа.

1. Линейные переломы (трещины) свода черепа:

· без повреждения головного мозга и его структур;

· с повреждением мозга и его структур: сотрясение, ушиб, сдавление (суб- или эпидуральные гематомы, внутримозговые гематомы).

Основной симптом - головная боль, симптоматика повреждений головного мозга. Неосложненные переломы лечатся консервативно.

2. Вдавленные переломы свода черепа.

Возникают когда один или несколько отломков кости погружаются в полость черепа и приводят к сдавлению или повреждению мозговых оболочек и головного мозга. Симптоматика зависит от характера повреждений головного мозга. Лечение оперативное. Чаще всего резекционная трепанация черепа.

3. Перелом основания черепа.

Клиническая картина связана с повреждением базальных отделов головного мозга!

Повреждения передней черепной ямки:

· аносмия (повреждение обонятельных нервов),

· носовое кровотечение,

· назальная ликворея,

· симптом «очков» ,

· слепота - повреждение зрительных нервов (очень редко)

Повреждение средней черепной ямки:

· кровотечение из наружных слуховых ходов,

· ушная ликворея,

· парез лицевого нерва,

· нарушение слуха,

· сходящееся косоглазие.

Повреждение задней черепной ямки.

Быстро развивается окклюзионная гидроцефалия, что ведет к сдавлению мозга, его ствола с соответствующими нарушениями жизненно важных функций.

Первая помощь аналогична помощи пациентам с тяжелой ЧМТ.

При ушном кровотечении и ликворее - асептическая ватно-марлевая повязка на поврежденное ухо.

При носовом кровотечении и ликворее - тампонада носовых ходов.

Принцип лечения.

Лечение чаще всего консервативное, аналогичное ушибу головного мозга средней тяжести. При ликворее массивная антибиотикотерапия и местное применение антибактериальных средств.

Ушная ликворея проходит самостоятельно. Назальная ликворея иногда требует оперативного лечения. Операция: костнопластическая трепанация в лобной области, закрытие (чаще заклеивание) дефектов твердой мозговой оболочки при помощи трансплантатов.

2. Классификация черепно-мозговой травмы

I. Классификация по Пти (1774г.)

· Commotio сегebri - сотрясение головного мозга.

· Соntusio сегеbri - ушиб головного мозга.

· Соmрrеssiо сегеbri - сдавление головного мозга.

П. Современная классификация.

Закрытая черепно-мозговая травма - повреждение головного мозга без нарушения целостности кожных покровов.

Открытая черепно-мозговая травма - повреждение головного мозга с повреждением наружных покровов (кожа, апоневроз, мышца).

Проникающая черепно-мозговая травма - имеется повреждение твердой мозговой оболочки, ушная или назальная ликворея (вариант - перелом основания черепа)

Огнестрельные (оружейные) ранения.

- Не проникающие.

- Проникающие.

III. Формы ЧМТ:

сотрясение мозга;

ушиб мозга легкой степени;

ушиб мозга средней степени;

ушиб мозга тяжелой степени;

сдавление мозга на фоне его ушиба;

сдавление мозга без соответствующего ушиба;

травматическое субарахноидальное кровоизлияние;

диффузное аксональное повреждение (разрывы аксонов в стволе мозга с мелкоочаговыми кровоизлияниями) - новая клиническая форма ЧМТ.

Методы исследования:

1. Рентгенограмма черепа в двух проекциях,

2. Эхо-энцефалография (ультразвуковая энцефалография) - метод исследования головного мозга с помощью ультразвука. Выявляет объемный процесс в головном мозге (гематомы, опухоли),

3. Ангиография - рентгеноконтрастное исследование сосудов головного мозга,

4. Компьютерная рентгентомография (КТ) - рентгенологическое исследование структур головного мозга,

5. магнитнорезонансная томография (МРТ)- исследование структур головного мозга с помощью ядерно-магнитного резонанса.

1. Сотрясение головного мозга.

Сотрясение головного мозга - травматическое повреждение, характеризующееся симптомами диффузного поражения головного мозга.

Морфологических изменений в тканях и при компьютерной томографии нет.

Клинические признаки.

· кратковременная потеря сознания;

· головная боль, тошнота, рвота;

· вестибулярные расстройства (бледность кожных покровов, брадикардия или тахикардия);

· ретроградная амнезия;

· изменение тонуса сухожильных рефлексов;

· координаторные нарушения;

Сотрясение головного мозга относится к ДАП легкой степени (Л.Б. Лихтерман).

I. Первая помощь:

уложить головной конец на 15-30⁰ выше горизонтали;

пузырь со льдом к голове;

повернуть голову набок (если пострадавший без сознания и нет признаков травмы шейного отдела позвоночника);

при наличии кровоточащей раны асептическая давящая повязка;

ненаркотические анальгетики;

при длительной потере сознания (больше 3-5 минут) вызвать скорую помощь, во всех других случаях направить к невропатологу.

госпитализация в нейрохирургический стационар.

П. Принцип лечения

постельный режим 5 дней;

седативная терапия (феназепам, рудотель);

анальгетики;

спазмолитики;

2. Ушиб головного мозга.

Ушиб головного мозга - травматическое повреждение мозговой ткани.

Клинические признаки зависят от локализации контузионных очагов и выраженности разрушений ткани мозга, а также от наличия и выраженности дислокации мозга.

Степени тяжести ушиба головного мозга.

Легкая степень:

потеря сознания от 15 до 30 мин.;

головная боль, головокружение, тошнота, рвота;

глубокая ретроградная амнезия;

симптомы выпадения: исчезновение рефлексов, определенных видов чувствительности, движений определенных групп мышц (зависят от локализации ушиба);

эписиндром (судороги скелетных мышц).

Средняя степень тяжести.

потеря сознания от 1 часа;

оглушение, сопор;

антероградная амнезия;

менингеальная симптоматика (субарахноидальное кровоизлияние) ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского;

кровь в ликворе при люмбальной пункции;

гемипарезы - на противоположной стороне ушиба;

косоглазие сходящееся и расходящееся (повреждение глазодвигательных нервов).

Тяжелая степень.

кома различной степени тяжести и длительности;

гемипарезы глубокие;

нарушение жизненно важных функций (дыхания, терморегуляции, гемодинамики, сердца).

Первая помощь.

Аналогична первой помощи при сотрясении головного мозга, но все пациенты требуют госпитализации в нейрохирургическое отделение стационара.

Принцип лечения - в основном консервативная терапия

Строгий постельный режим - положение с возвышенным головным концом 10-30⁰ в зависимости от параметров гемодинамики;

Нормализация внешнего дыхания: санация верхних дыхательных путей.

При необходимости интубация трахеи или трахеостомия; ингаляция увлажненного кислорода, ИВЛ (по показаниям) с последующей санацией трахеобронхиального дерева;

Улучшение кровообращения головного мозга:

- дегидратационная терапия строго по yназначению врача:

осмотические диуретики: манитол, глицерин, мочевина,

гипертонический р-р NaCl, раствор сульфата магния;

- средства, расширяющие сосуды головного мозга:

Эуфиллин, Трентал, Кавинтон, Компламин;

- средства, улучшающие реологические свойства крови:

- реополиглюкин, трентал, аспирин, инфузия кристаллоидных растворов (гиперволемическая терапия);

- средства, улучшающие энергетику головного мозга (снижение потребности в кислороде и усиление процессов биологического окисления): Витамины В₁, В₆, С;

- ноотропы (ноотропил, пирацетам) в отдаленном периоде;

- санационные люмбальные пункции (при субарахноидальном кровоизлиянии);

Cимптоматическая терапия:

Седативные препараты (феназепам),

Анальгетики,

Противорвотные (церукал),

Противосудорожные препараты (финлепсин, оксибутират Na).

3. Сдавление головного мозга.

Сдавление головного мозга - связано с нарастанием дополнительного объема в полости черепа, приводящего к сдавлению и дислокации мозга, нарушению циркуляции ликвора и расстройству кровообращения в ткани мозга.

Причины.

· Внутричерепные гематомы (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая) Вдавленный перелом.

· Напряженная пневмоцефалия (ликвор вытек - ликворное давление упало - через рану всасывается воздух).

· Постравматический абсцесс.

· Хроническая гематома.

Клинические признаки.

Клинические признаки появляются на фоне клиники сотрясения или ушиба головного мозга, это:

Ш анизокория прогрессирующая и стойкая (расширение зрачка на стороне поражения);

Ш реакция зрачка на свет постепенно исчезает;

Ш симптомы выпадения в виде парезов и параличей;

Ш эпилептические припадки;

Ш изменения гемодинамики;

в период компенсации брадикардия (до 40 в мин.), гипертония,

в период декомпенсации - тахикардия, гипотония.

Ш нарушение дыхания (ОДН) в начале тахипноэ, затем затрудненное, неправильного ритма, хрипящие и наконец поверхностное патологическое дыхание типа Чайн-Стокса (плохой прогноз);

Ш гипертермия - выше 39⁰С (плохой прогноз).

Первая помощь аналогична помощи при сотрясении и ушибе головного мозга, но т.к. сдавление головного мозга приводит к тяжелым нарушениям дыхания и гемодинамики, возможна необходимость проведения реанимационных мероприятий (искусственного дыхания, непрямого массажа сердца). Все пациенты должны максимально быстро доставляться в стационар.

Принцип лечение.

Экстренная операция - (резекционная или костнопластическая) трепанация черепа, удаление (суб-, эпидуральной или внутримозговой) гематомы.

Принцип терапии в послеоперационном периоде аналогичен консервативной терапии ушиба головного мозга.

мозг сотрясение травма сестринский

3. Сестринская помощь пациенту с тяжелой ЧМТ

Первая помощь.

Ш Вызвать скорую помощь.

Ш Уложить пациента с приподнятым головным концом на 10-15⁰, голову повернув набок (улучшить венозный отток от мозга и предотвратить аспирацию рвотных масс и крови при носовом кровотечении).

Ш Остановить кровотечение из раны волосистой части головы асептической давящей повязкой.

Ш Освободить от стесняющей одежды.

Ш Обеспечить свободный доступ воздуха.

Ш Дождаться приезда скорой помощи.

Доврачебная помощь.

Ш Уложить пострадавшего на носилки с возвышенным головным концом, голову повернуть набок;

Ш Обработать рану кожными и раневыми антисептиками и наложить антисептическую давящую повязку.

Ш Дать антипиретики.

Ш Иммобилизировать голову (мешочками с песком, ватно-марлевым кольцом и т.д.).

Ш Начать ингаляцию кислорода.

Ш Начать инфузию плазмозаменителей.

Ш Ввести в/в р-р эуфиллина, р-р сульфата магния.

Ш Измерить и контролировать АД, ЧДД, ЧСС.

Ш Госпитализировать в нейрохирургический стационар.

Приемное отделение нейрохирургического стационара (чаще - реанимационное отделение).

Ш Вызвать врача-нейрохирурга или травматолога.

Ш Вызвать лаборанта (для определения Нb, эритроцитов) и рентгентехника.

Ш Вызвать перевязочную медсестру (для осмотра раны и ее перевязки).

Ш Измерить и контролировать АД, ЧДД, ЧСС.

Ш Выполнять назначения врача: подготовка к операции ПХО раны или трепанации черепа, люмбальной пункции. Введение АС, противовостолбнячного иммуноглобулина.

Ш Приготовить все для определения группы крови по системе АВ0 и Rh - фактор.

Ш Заполнить паспортную часть карты стационарного больного и журналы движения больных.

Ш Провести проверку на педикулез (при выявлении паразитов побрить и провести санобработку).

Ш Транспортировать на каталке в реанимационное отделение или операционную.

Сестринская помощь пациентам перед трепанацией черепа.

Ш побрить голову;

Ш поставить очистительную клизму;

Ш поставить катетер в мочевой пузырь;

Ш забинтовать ноги эластичным бинтом;

Ш провести премедикацию по назначению анестезиолога.

Из-за тяжести состояния пациента эти манипуляции часто проводят в операционной (кроме очистительной клизмы).

Сестринская помощь пациентам после трепанации черепа.

I. Сразу после операции.

Ш транспортировка из операционной в горизонтальном положении, голова повернута набок (если больной не интубирован);

Ш оценить степень сознания (без сознания, отвечает на вопросы, выполняет команды);

Ш переложить в теплую постель;

Ш положить пузырь со льдом к голове;

Ш подключить к аппаратам жизнеобеспечения (ИВЛ, инфузия);

Ш измерить и контролировать АД, ЧДД, ЧСС, ЦВД;

Ш контролировать количество и качество отделяемого по дренажам;

Ш выполнять назначения врача.

II. Через 3 часа.

Ш Придать пациенту полу сидячее положение в постели, повернуть набок;

Ш Провести массаж спины, крестца, ягодиц;

Ш Заставить пациента глубоко вдохнуть, покашлять (если он в сознании);

Ш Выполнять назначения врача (анальгетики, антибиотики, инфузионная терапия, дегидратация).

III. 1 - 3 сутки.

Сестринская помощь зависит от степени нарушения сознания, дыхания, гемодинамики, терморегуляции, но всегда:

Ш Полу сидячее положение в постели;

Ш Переворачивать каждые 2 часа и обрабатывать кожу

антисептиками с целью предотвращения пролежней;

Ш Санация трахеи и бронхов через интубационную трубку или трахеостому у пациентов на ИВЛ или стимуляция кашля, вибрационный массаж спины, раздувание резиновых игрушек пациентами в сознании и самостоятельным дыханием. ЛФК (с целью профилактики гипостатической пневмонии);

Ш Проводить перевязку раны и уход за дренажами (с целью профилактики нагноения);

Ш Проводить профилактику копростаза и пареза кишечника:

- поставить зонд в желудок для эвакуации содержимого,

- поставить очистительную клизму при вздутии живота.

Ш Проводить профилактику тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА;

- массировать икроножные мышцы и мышцы бедер,

- бинтовать ноги эластичным бинтом,

- проводить ЛФК для конечностей (если пациент в сознании) или пассивные движения в суставах ног и рук (если пациент без сознания). Это является профилактикой контрактур суставов при гемиплегии.

Ш Проводить профилактику стоматита и паротита:

помочь чистить зубы,

обрабатывать рот антисептиком (р-р тетрабората натрия в глицерине).

Ш Промывать мочевой пузырь раствором уросептика, если у больного постоянный катетер в мочевом пузыре, с целью профилактики восходящей уроинфекции (см. урок №19).

Ш Диета зависит от общесоматического состояния. Зондовое питание у пациентов без сознания.

Ш Измерять и контролировать АД, ЧДД, ЧСС, ЦВД, диурез.

Ш Выполнять назначения врача.

Уход за временной металлической трахеостомой.

Оснащение:

Стерильная внутренняя трубка трахеостомы.

Стерильные средние салфетки и шарики.

Стерильный бинт.

Стерильные пинцеты - 2 шт.

Кожный антисептик.

Емкость с раствором дезинфектанта для трахеостомической трубки.

Емкость для использованного материала.

Стерильные перчатки.

Алгоритм манипуляции.

Вымыть руки.

Надеть стерильные перчатки.

Извлечь внутреннюю трубку трахеостомы и погрузить ее в раствор дезинфектанта

Ввести в трахеостому стерильную внутреннюю трубку и зафиксировать её.

Снять салфетки вокруг трахеостомы.

Сменить загрязненную тесемку.

Обработать кожу вокруг трахеостомы и рану раствором кожного антисептика.

Наложить стерильные салфетки в виде «штанишек» на рану.

Снять перчатки и погрузить их в раствор дезинфектанта для перчаток.

Провести гигиеническую обработку рук.

Примечание:

1. Смену внутренней трубки трахеостомы проводят по мере загрязнения, но не реже 1 раза в сутки.

2. Предстерилизационную обработку трахеостомической трубки проводят в режимах обработки хирургических инструментов.

3. Кожные антисептики:

70% спирт этиловый;

0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата;

1% раствор йодоната.

Санация трахеи и бронхов через трахеостому

Оснащение:

Стерильный катетер.

Электроотсос.

Стерильный глицерин.

Оснащение для обработки трахеостомы.

Алгоритмы манипуляции:

вымыть руки,

надеть стерильные перчатки,

вынуть стерильный катетер из пакета,

присоединить к отсосу,

смазать катетер стерильным глицерином - конец, который

вводится в трахеостому,

извлечь внутреннюю трубку из трахеостомы и погрузить ее в
раствор дезинфектанта,

ввести катетер в трахеостому на глубину 10-15 см,

включить электроотсос с разряжением 25 мм Нg,

провести отсасывание в течение 15 сек.,

извлечь катетер для восстановления дыхания и через 3 мин.
повторить манипуляцию,

удалить катетер и погрузить его в дезраствор,

ввести стерильную внутреннюю трубку в трахеостому и зафиксировать её,

провести уход за трахеостомой при показаниях (см. выше),

снять перчатки и погрузить их в раствор дезинфектанта,

провести гигиеническую обработку рук.

Примечание:

- Во время санации трахеи и бронхов возникает кашель. Во время кашля необходимо извлечь катетер из трахеи и прикрыть трахеостому салфеткой - во избежание разбрызгивания гноя, слизи.

- Ввести в трахеостому 10-15 мл стерильного физ.раствора каплями непосредственно перед отсасыванием, при густой слизи.

- Дезинфекция и очистка электроотсоса по инструкции.

Формы нарушения сознания при черепно-мозговой травме.

Сознание не нарушено (ясное) - больной ориентирован во времени и пространстве, дает развернутые ответы на вопросы.

Оглушение - форма помрачения сознания и его опустошение (затруднение восприятия внешних воздействий, понижение волевой активности, затруднение запоминания текущих событий).

Умеренное оглушение - сохранен речевой контакт, но ответы не развернуты.

Глубокое оглушение - дезориентирован, не знает что?, где?, когда?

Односложный ответ: «да», «нет».

Сопор - патологическая спячка. Человек спит, но по просьбе открывает глаза, двигает конечностями.

Кома - «глубокий сон». Наибольшая степень патологического торможения ЦНС, характеризующаяся глубокой потерей сознания, выпадением отдельных рефлексов на внешние раздражители, расстройством регуляции жизненно-важных функций.

Умеренная кома- пациент не открывает глаза на звук, но локализует боль, координированными движениями. Брадикардия, АД повышено или нормальное.

Глубокая кома - пациент на боль реагирует хаотическими движениями. Тахикардия, снижение АД, тахипноэ.

Терминальная кома - у пациента нет контакта с внешним миром зрачки широкие. Нарушения дыхания, острая сосудистая недостаточность:

АД и пульс на периферических артериях не определяется.

Критерии тяжести комы отражены в шкале ком Глазго

I. Открывание глаз:
Отсутствует	1
На боль	2
На речь	3
Спонтанное	4
II. Ответ на болевой стимул:
Отсутствует	1
Сгибательная реакция	2
Разгибательная реакция	3
Отдергивание	4
Локализация раздражения	5
Выполнение команды	6
III. Вербальный ответ:
Отсутствует	1
Нечленораздельные звуки	2
Непонятные слова	3
Спутанная речь	4
Ориентированность полная	5

Оценка состояния сознания производится путём суммарного подсчёта баллов из каждой подгруппы.

15 баллов соответствуют состоянию ясного сознания,. 13-14 - оглушению, 9-12 - сопору, 3-8 -коме.

Примечание: Корреляция между показателями шкалы Глазго и летальности при коме высоко достоверна. Количество баллов от 3 до 8 соответствует летальности 60%, от 9 до 12 - 2%, от 13 до 15 - 0% (Д.Р. Штульман, Н.Н. Яхно, 1995).

Размещено на Allbest.ru