Морально-этические и правовые проблемы смерти мозга

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Состояние, характеризующееся необратимым прекращением всех функций головного мозга, включая и функции ствола мозга (все стволовые рефлексы и дыхание, в частности), при сохранении сердечной деятельности и системного артериального давления, с помощью реанимационных мероприятий искусственно поддерживается функция сердца, кровообращение и дыхательная деятельность, создающие видимость жизни. Смерть мозга идентична смерти всего организма. В настоящее время под «смертью мозга» понимают патологическое состояние, связанное с тотальным некрозом головного мозга, а также первых шейных сегментов спинного мозга, при сохранении сердечной деятельности и газообмена, обеспеченных с помощью непрерывной искусственной вентиляции лёгких.

Смерть мозга может быть обусловлена множеством причин, в том числе травмой мозга, интоксикацией, отеком головного мозга вследствие других причин.

Некроз первых шейных сегментов обусловлен прекращением кровообращения по системе вертебральных артерий.

Фактическим синонимом смерти мозга является понятие «запредельной комы», лечение которой бессмысленно. Больной, у которого констатирована смерть мозга, является фактически «живым трупом». В практике патологоанатомов иногда используется термин «респираторный мозг». Состояние необходимо отличать от хронического вегетативного состояния.



1. Алгоритм диагностики смерти мозга

смерть мозг неврологический кровообращение

Согласно действующей в России Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Минздрава РФ № 460 от 20 декабря 2001 г, смерть мозга - это полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В настоящее время смерть мозга в большинстве стран мира, включая Российскую Федерацию, юридически признана эквивалентной смерти человека. Это единственное состояние в медицине, при котором врачи имеют все юридические основания сразу же после установления диагноза выключить аппарат искусственной вентиляции легких. Естественно, столь высокая мера ответственности требует от критериев диагностики смерти мозга абсолютной точности и определенности, а от действий врачей, проводящих диагностику смерти мозга, - полного соответствия алгоритму, закрепленному законодательством.

В алгоритме диагностики смерти мозга можно выделить несколько этапов:

· Точное установление этиологии заболевания.

· Исключение потенциально обратимых состояний, которые могут вызывать признаки, схожие со смертью мозга.

· Диагностика прекращения функций всего головного мозга.

· Диагностика необратимости прекращения функций всего головного мозга.

Точное установление этиологии заболевания является обязательным условием для начала диагностики смерти мозга. Только наличие информации о причинах и механизмах развития патологического состояния дает право на установление диагноза смерти мозга.



2. Критерии смерти мозга

2.1 Россия

Согласно приказу Министерства здравоохранения России, следующие признаки указывают на смерть мозга:

· Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

· Атония всех мышц.

· Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.

Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет.

При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.

· Отсутствие корнеальных рефлексов.

· Отсутствие окулоцефалических рефлексов.

· Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.

· Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов.

· Отсутствие самостоятельного дыхания.

2.2 Соединённые Штаты Америки

Согласно рекомендациям Комиссии при президенте США, следующие признаки указывают на смерть мозга:

2.2.1 Офтальмологическое исследования

· «фиксированные зрачки»: отсутствие зрачковой реакции на свет.

· Отсутствие корнеальных рефлексов.

· Отсутствие окулоцефалического рефлекса («кукольные глаза»).

· Отсутствие окуловестибулярного рефлекса (калорическая проба с ледяной водой). Берётся 60-100 мл ледяной воды промывается наружный слуховой проход одного уха (не проводится при повреждении барабанной перепонки) при положении головы приподнятой на 30° над горизонтальной плоскостью койки. Смерть мозга исключается, если в ответ на промывание ледяной водой глазные яблоки поворачиваются в сторону промываемого уха. Процедура повторяется с другой стороны спустя не менее 5 минут после предыдущего обследования.

· Апноэ тест: отсутствие спонтанных дыхательных движений при отключении больного от аппарата искусственной вентиляции лёгких (для определения функции продолговатого мозга. Повышение парциального давления СО2 ( углекислый газ) в артериальной крови ведёт к повышению внутричерепного давления, что, в свою очередь, может вызвать герниацию мозга и вазомоторную нестабильность, поэтому этот тест должен проводиться в последнюю очередь когда причины смерти мозга очевидны.

· PaCO2 (кислотно-щелочной баланс) должно быть выше 60 ммHg, а отсутствие дыхания подтверждает диагноз смерть мозга. Тест не является доказательным у больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких и хронической сердечной недостаточности.

Гипоксемия при проведении теста должна быть исключена (из-за опасности развития сердечной аритмии и инфаркта миокарда). Для этого:

· перед процедурой в течение 15 минут проводится вентиляция лёгких 100- процентным кислородом.

· Перед тестом больной переводится на искусственную вентиляцию лёгких, поддерживающую PaCO2 меньше 40mmHg (это укорачивает время проведения теста и позволяет с большей уверенностью избежать гипоксемии).

· В течение проведения теста должна проводиться пассивная ингаляция кислорода со скоростью 6 л/мин через катетер для отсасывания из трахеостомической трубки.

· Начинается с нормокапнии, среднее время для достижения уровня РаСО2=60mmHg составляет 6 мин (что соответствует классической скорости нарастания гиперкапнии ?3,7 +/-2,3), иногда необходимо выждать до 12 мин. Тест должен быть прерван если:

· больной дышит (не соответствует определению смерти).

· развивается выраженная артериальная гипотония.

· Насыщение кислородом падает ниже 80 процентов.

· Развивается выраженная сердечная аритмия.

Если больной не дышит, артериальная кровь посылается на определение газов крови с обычными промежутками, несмотря на причины, приведшие к прекращению теста. Если РаСО2 меньше 60ммHg и больной не дышит, тест считается положительным. Если состояние больного стабильное, определение газов крови занимает считанные минуты, а РаСО2 больше 60mmHg. Тест может быть продолжен.

· Отсутствие глотательного рефлекса.

2.2.2 Отсутствие моторной реакции на сильную, глубокую центральную боль

Наличие декортикационных или децеребрационных поз, а также судороги исключают диагноз смерть мозга.

· Наличие спинальных рефлексов (брюшные и кремастерные рефлексы могут наблюдаться при смерти мозга).

2.2.3 Отсутствие усложняющих диагноз и симулирующих смерть мозга состояний

Гипотермия: центральная температура тела должна быть больше 32 °C.

· Данные о потенциально обратимых эндогенных и экзогенных интоксикациях, включая медикаментозного и метаболического происхождения (барбитураты, бензодиазепины, мепробамат, метаквалон, трихлороэтилен, парализующие препараты,печёночная энцефалопатия, гиперосмоллярная кома). Если имеются сомнения, необходимо лабораторное исследование крови и мочи на содержание препаратов.

· Шок (систолическое артериальное давление должно быть больше 90 mmHg) и аноксия.

· Сразу после реанимации (фиксированные и расширенные зрачки могут быть результатом применения атропина).

· Больные после барбитуровой комы (содержание должно не превышать 10 микрог/мл).

· Подтверждение диагноза смерти мозга (ЭЭГ, церебральная ангиография, церебральная изотопная ангиография, слуховые вызванные потенциалы ствола мозга не производятся, но могут быть признаны целесообразными консультирующим терапевтом.

· При обширных поражениях головного мозга из-за необратимых патологических процессов (массивное кровоизлияние в мозг и тому подобное) некоторые эксперты могут устанавливать диагноз смерти мозга на основании однократного обследования и подтверждения клиническими подтверждающими тестами.

· При несомненных необратимых, клинически установленных состояниях и использовании клинических подтверждающих тестах через 6 часов.

· При несомненных необратимых, клинически установленных состояниях и при отсутствии клинических подтверждающих тестах через 12 часов.

· При неточном клиническом диагнозе и при отсутствии клинических подтверждающих тестах -- 12-24 часа.

· При аноксическом повреждении мозга как причине смерти мозга -- 24 часа, но период наблюдения может быть сокращён при определении прекращения мозгового кровотока.



3. Клинические подтверждающие исследования

3.1 Церебральная ангиография

Сейчас применяется редко из-за дороговизны, необходимости транспортировки в рентгенологическое отделение, вовлечения высококвалифицированных работников, траты времени и потенциальной опасности повреждения органов, предназначенных для пересадки. Визуализация отсутствия мозгового кровотока, несовместимого с жизнью мозга на ангиографии 4 мозговых сосудов является Золотым стандартом смерти мозга.

3.2 Электроэнцефалография-ЭЭГ

Может быть проведена у постели больного. Требует участия квалифицированного специалиста -- интерпретатора. Не определяет активность ствола мозга. Электромозговая тишина (electrocerebral silence-ECS) не исключает возможности обратимой комы. Необходимо продолжение наблюдения за больным не менее 6 часов после определения ECS. ЭЭГ может быть использована для уточнения диагноза смерти мозга у больных, у которых достоверно исключены: медикаментозная интоксикация, гипотермия или шок. Определение электроцеребральной тишины на ЭЭГ основывается на отсутствии электрической активности меньше

2 микровольт при следующих условиях:

· Записывающие электроды со скальпа и нейтральные (referential) электроды должны находиться на расстоянии больше 10 см

· Запись проведена с 8 электродов на скальпе и одном на ухе

· Сопротивление между электродами менее 10 000 Ом (или импеданс менее 6 000 Ом), но более 100 Ом

· Чувствительность (Sensitivity)2микровольта/мм

· Константы времени для частей записи 0,3-0,4 сек(time constants for part of recording)

· Отсутствие реакции на стимулы(боль, шум, свет)

· Запись более 30 мин

· Повторное исследование в сомнительных случаях

· Квалифицированный техник и электроэнцефалографист с опытом работы в отделениях интенсивной терапии

· Передача ЭЭГ по телефону не допустима.

3.3 Церебральная радиоизотопная ангиография-Cerebral Radionuclid Angiogram-CRAG

Может быть произведена на койке с использованием обычной сцинтилляционной камеры с коллиматором низкой энергии. Может быть не эффективной при наличии минимального мозгового кровотока, особенно, ствола мозга, поэтому рекомендовано продолжить наблюдение в течение 6 часов, если ясные данные о массивном повреждении мозга (травма, кровоизлияние) и другие осложнения отсутствуют. Обследование проводится опытным интерпретатором.

Может быть использован для диагностики смерти мозга при следующих состояниях:

· При наличии осложняющих диагностику состояний -- гипотермия, интоксикация медикаментами (больные выведенные из барбитуровой комы), метаболические нарушения.

· У больных с массивной лицевой травмой, когда офтальмологическое исследование затруднено или сомнительно.

· У больных с тяжёлым хроническим обструктивным заболеванием лёгких (COPD) или с хронической сердечной недостаточностью (CHF), когда апноэ тест не может считаться достоверным.

· Для укорочения периода наблюдения, особенно когда стоит вопрос о пересадке органов .

Техника проведения.

· Сцинтилляционная камера помещается над головой и шеей в передне-задней проекции

· Вводится 20-30mCi 99m Tc меченный альбумин или пертехнетат в объеме 0,5-1,5 мл в периферическую или центральную вену с последующим введением 30мл физиологического раствора.

· Проводится серия динамических снимков с 2-секундным интервалом в течение 60 сек.

· Затем проводится статистический анализ изображений по 400 000 counts в передне-задней и затем в боковой проекции.

· Если обследование необходимо повторить по причинам сомнительности результатов или не соответствия диагнозу смерти мозга, это возможно через 12-часовой интервал, необходимый для удаления изотопа из циркулирующей крови.

Исследование подтверждает, смерть мозга демонстрирует отсутствие кровотока в сонных артериях на основании черепа, отсутствие заполнения бассейнов средней и передней мозговой артерий (при смерти мозга может наблюдаться задержанная и истинная визуализация синусов твёрдой мозговой оболочки). Отсутствие «эффекта канделябра» указывает на отсутствие мозгового кровотока над основание мозга.



4. Смерть мозга и морально-этические и правовые проблемы

По вопросам необратимых изменений в функционировании мозга при быстром и медленном умирании человека написано много книг и статей. При медленном умирании нарушения сознания нарастают в течение десятков минут или многих часов. При внезапной остановке сердца запасов кислорода в мозгу хватает для поддержания сознания примерно на 5-7 мин. Возникает энергетический дефицит, нарушается обмен ионов, электрическая активность мозга, а затем и структура нейронов и других клеток мозга. Однако до 60 мин, как это установили сейчас, все эти изменения считаются обратимыми. Необходимо вместе с тем учитывать, что при остановке сердца, кроме изменений в мозгу, происходят изменения и в сердце, печени, почках, эндокринных железах, крови, кишечнике, иммунной системе, которые усиливают развитие необратимых изменений.

При длительном умирании развитие необратимых нарушений в плохо снабжающихся кровью областях мозга происходит еще до наступления остановки сердца. Подобные изменения поражают и внутренние органы. Таким образом, необратимость изменений, исключающая возможность полноценного восстановления функций мозга, происходит в организме еще до остановки сердца.



5. Смерть мозга и религия

5.1 Смерть мозга в Христианстве

Новоапостольская церковь одобряет мнение медиков, что смерть мозга - это то же самое, что смерть человека. Мозг и сердце - две важнейших системы человеческого организма. Именно их функциональность определяет не только здоровье - но и саму тайну жизни и смерти человека на Земле. Центр реабилитации и хирург волей судьбы оказываются к этой тайне так же близко, как священник и родня уходящего человека. Поэтому проблему жизни и смерти церковь и медицина могут исследовать вместе.

Христианская традиция большое значение видит именно в сердце. Она не считает его просто насосом для перекачивания крови - сердце мыслящий орган, и именно сердцем, нор не мозгом мы «видим» Бога. Новейшие медицинские исследования показали в сердце связки нейронов, напоминающие структуры мозга, и это - подтверждение библейских слов. Между тем, когда наступает смерть сердца, погибает только сердечно-сосудистая система. А смерть всего остального организма, в том числе и мозга, следует через определённое время. Для медицины отсутствие сердцебиения и дыхания вовсе не достаточно для того, чтобы констатировать наступление смерти.

Новоапостольская церковь согласна с этим. Поэтому не возражает против изъятия органов для трансплантации или против вскрытия для исследования и выявления причин смерти. Когда органы удаляются из тела, которое ещё дышит, это не является убийством. И к душе это тоже не имеет никакого отношения.



5.2 Смерть мозга в Исламе

Понятия смерти мозга и смерти всего организма являются идентичными. На сегодняшний день понятие «смерть мозга» используют, когда речь идет о патологическом состоянии, связанном с полным некрозом тканей головного мозга и первых шейных сегментах мозга спинного, при сохранении газообмена и сердечной деятельности, которые обеспечиваются непрерывной искусственной вентиляцией легких.

Достижения современной науки неоднократно подтверждали то, что у человека есть душа. Многие учёные в сфере медицины получили неопровержимые доказательства существования сознания вне человеческого мозга. Все то, что называется причиной смерти на самом деле является лишь видимостью. Смерть наступает из-за того, что душа покидает тело.

До тех пор, пока сердце функционирует, человека следует считать живым. Все специалисты в сфере медицины единодушны в том, что сердце, а не мозг, является главным органом. Притом они основывают свое суждение на результатах самых тщательных исследований в этой области. Отсюда следует, что больной, который находится в коме или в состояниях клинической смерти или смерти мозга, не может быть отключен от систем жизнеобеспечения, до тех пор пока сердце его бьётся. Фактически это означает умерщвление бьющегося сердца пациента, что недопустимо с точки зрения ислама.

5.3 Смерть мозга в Иудаизме

По данному вопросу консенсус не достигнут. Существует много точек зрения, из которых главные следующие три:

· Мнение, что все дело в деятельности сердца. По этой точке зрения, пересадка сердца может оказаться убийством и донора, и принимающего, так как из них вынимают бьющееся сердце. В настоящее время разрешается принимать донорские органы.

· Мнение, что вся жизнь в мозге, поэтому пока не очевидно, что весь мозг разложился, остаётся возможность, что человек жив.

· Смерть мозгового ствола признается за мозговую смерть, эквивалентную талмудическому казусу о немедленной смерти при декапитации. Израильский раввинат поддержал эту точку зрения, и готовится законопроект, что мозговая смерть будет констатироваться комиссией из независимых от пересадки органов врачей, юристов и специально подготовленных представителей раввината для раввинского надзор.



6. Лечение смерти мозга

Иногда очень сложно верифицировать смерть мозга и глубокую кому. При помощи стимуляции головного мозга электрическими импульсами рассматривают вариант лечения подобных состояний. При сильных повреждениях головного мозга, вследствие травмы или, например, инсульта возникают, так называемые вегетативные состояния. Сохраненными остаются работа сердца, дыхание, смена сна и бодрствования, но психические функции отсутствуют. В таком состоянии больной может существовать много лет. В связи с тем, что качество медицинской помощи с каждым годом растет - этих больных становиться больше. Было предложена транскраниальная стимуляция (с помощью коротких магнитных импульсов) головного мозга таких пациентов и этот метод дал отличные результаты.

Например

В Америке, после нескольких сеансов магнитной стимуляции головного мозга пациент, который находился в вегетативном состоянии после черепно-мозговой травмы, начал реагировать на внешние раздражители. Тот же пациент к тридцатому сеансу начал реагировать на обращенную к нему речь, и даже произносить отдельные слова. В Японии врачи получили похожие результаты. Также, можно проводить в таких случаях и глубокую электронную стимуляцию головного мозга. В таком случае электроды устанавливаются в таламус. Исследование данного метода проводилось под руководством Nicholas Schiff. В нем участвовал мужчина 38 лет, который находился в вегетативном состоянии. После проведенного курса стимуляции мозга электрическими импульсами он смог самостоятельно принимать пищу, общаться с окружающими.

Сложность этого метода состоит в том, что каждый вид стимуляции, будь то магнитная, электрическая, зрительная, или слуховая следует подбирать индивидуально для каждого конкретного больного.

Заключение

"Смерть мозга" - состояние необратимого отсутствия функций головного мозга на всех его уровнях (кора, средний мозг, ствол головного мозга). Клинически это проявляется отсутствием реакций, рефлексов со стороны среднего мозга и спонтанное вентиляции, несмотря на значительное увеличение мозгового кровотока. Этот диагноз не может быть поставлен при продолжающейся гипотермии или лекарственной интоксикации.

Несмотря на то, что диагноз смерти головного мозга может быть определён клинически, всё же следует руководствоваться законами и принципами, принятыми в данной стране. Для этого требуется электроэнцефалография, сканирование мозгового кровотока и другие исследования. При этом следует учитывать, что изоэлектрическая кривая при электроэнцефалографии может быть у пациентов с гибелью коры головного мозга, но у которых остаётся активность ствола головного мозга. Смерть головного мозга может быть подтверждена с помощью контрастной или изотопной ангиографии, регистрирующей отсутствие мозгового кровотока. Так же возможно лечение смерти мозга. Оно подбирается индивидуально для каждого пациента.



Список литературы

1. Биологический энциклопедический словарь. - М.: Сов. энциклопедия, 1989.

2. Бодрийяр Ж. « Символический обмен и смерть». - М.: «Добросвет», 2000

3. Попова Л. М. и др. « Смерть мозга при неврологических заболеваниях. Анестезия и реаниматология». № 5, с. 24 - М.: 1980.

4. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 460 от 20 декабря 2001 г.

5. Торчинов Е. А. « Религии мира. Опыт запредельного». - М.: 1989.

6. Уолкер А. Э. « Смерть мозга», пер. с англ., - М.: 1988.

7. Фут Ф. « Эвтаназия. Философские науки».№5 - М.: 1990.

8. Янкевич В. « Смерть». - М.: 1999.

9. Журнал « Анналы неврологии». - М.: ЗАО «РКИ Соверо-пресс», 2013.

Размещено на Allbest.ru