Моніторинг стану здоров'я дітей дошкільного віку, що часто хворіють на гострi респiраторнi захворювання, та удосконалення програми їх реабiлiтацiї

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність проблеми. Запобігання формуванню хронічних захворювань у дітей і зниження їх частоти є найбільш актуальною проблемою педіатрії [О.М. Лук'янова, 1996; Н.І. Гойда, 1997; Н.Л. Чорна із співавт., 1999; О.І. Ласиця, 2000]. Досить ефективно це досягається профілактичними і реабілітаційними заходами в групах ризику, до яких відносяться і діти, що часто хворіють на гострі респіраторні захворювання (ДЧХ) [І.В. Лебедєва, 1998; Н.М. Коренєв, 2000; Ю.Є. Вельтищев, 2000; M. Duse et al.,1994; F.J. Heidgen, 1995; Y.D. Ko et al.,1995].

Однак до теперішнього часу залишається велика кількість дітей дошкільного віку, які часто хворіють на ГРЗ, і мають різноманітні морфо-функціональні відхилення у стані здоров'я, що зумовлює інтерес до цієї проблеми [В.Л. Няньковський з співавт.,1997; О.О. Баранов, 1999; В.О. Прошин, 2000; W.H. Kitchen et al., 1992; S. Chinn,1995].

Поряд з такими достатньо вивченими питаннями, як соціальні і біологічні фактори ризику формування контингенту ДЧХ [А.Б. Каукіайнен,1993; А.О. Андрущук з співавт., 1999; К.Д. Дука з співавт.,2000; J.B.Clough еt al.,1991; J.A Bellanti.,1997], особливості у них стану імунної системи [Т.І. Келіна, 1995; І.А. Тузанкіна,1998; О.М. Серьогін, 2000; Guneser S. et al.,1996; K. Zabuska-Jablonska et al., 1997; F. Gigliotti et al., 1997], залишається до кінця не з'ясованою проблема впливу повторних гострих респіраторних захворювань у дошкільному віці на стан здоров'я цих дітей у подальшому житті, формування в них рецидивуючих і хронічних захворювань органів дихання. Поодинокі праці, присвячені цьому питанню, мають суперечливі дані [А.Ф Мозалевський з співавт.,1996; В.Н. Касаткін з спіавт.,1998; В.К.Таточенко з спіавт., 2000; M.L. Burr еt al.,1993; Casimir G.,1994; S.L. Johnston еt al.,1997]. Далека від повного вирішення і проблема реабілітації цього контингенту дітей та профілактики формування в них хронічних захворювань органів дихання. Тому до теперішнього часу лишається актуальним питання підвищення ефективності реабілітації ДЧХ та пошук нових шляхів зменшення негативного впливу частих гострих респіраторних захворювань на стан їх здоров'я.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в рамках науково-дослідної роботи “Наукове обгрунтування медико-соціальних аспектів профілактики порушення адаптації у дітей на етапах онтогенезу в умовах промислового регіону” кафедри госпітальної педіатрії №1 Дніпропетровської державної медичної академії (№ держреєстрації - 0194U0012329) та є фрагментом комплексної теми науково-дослідної роботи Українського НДІ охорони здоров'я дітей та підлітків “Принципи реабілітації дітей-інвалідів з соматичною патологією та дітей з обмеженими фізичними та розумовими можливостями” (№ держ. реєстрації - 0197U016092).

Мета роботи: підвищити ефективність реабілітаційних заходів та оптимізувати прогнозування ризику хронізації бронхолегеневого процесу на основі моніторингу стану здоров'я дітей, що часто хворіють на гострі респіраторні захворювання з удосконаленням їх угрупування та визначенням адаптаційних можливостей.

Досягнення поставленої мети забезпечувалося розв'язанням таких задач:

Вивчити умови формування схильності до частих ГРЗ у дітей дошкільного віку та на основі отриманих даних удосконалити угрупування цього контингенту дітей.

Оцінити вплив частих ГРЗ на фізичний розвиток і темпи росту дітей.

Визначити адаптаційні можливості ДЧХ залежно від умов формування та обгрунтувати критерії рівнів адаптації.

Виділити із контингенту ДЧХ групу ризику щодо хронізації бронхолегеневого процесу та обгрунтувати прогноз їх формування.

Удосконалити методи реабілітації ДЧХ залежно від умов формування частих ГРЗ з метою профілактики розвитку в них рецидивуючих та хронічних захворювань органів дихання.

Об'єкт дослідження: діти дошкільного віку, що часто хворіють на ГРЗ.

Предмет дослідження: дані соціального, медико-біологічного анамнезу; фізичний розвиток, адаптаційні можливості ДЧХ, наслідки частих ГРЗ у дошкільному віці.

Методи дослідження: клінічні, антропометричні, мікробіологічні, імунологічні, інструментальні та аналітико-статистичні.

Наукова новизна роботи. У дітей дошкільного віку, що часто хворіють на ГРЗ, на основі одночасно проведеного комплексного дослідження факторів ризику, клініко-параклінічних та функціональних особливостей цього контингенту дітей з використанням методів системного аналізу встановлено, що за умовами формування схильності до частих ГРЗ вони поділяються на п'ять підгруп: діти з наслідками перинатальних уражень ЦНС і пологових травм, діти з лімфатичним діатезом, діти з алергічним діатезом, діти з хронічними осередками інфекції носоглотки і змішана підгрупа.

Вперше розроблено номограми показників кардіоінтервалограми (КІГ) для дітей дошкільного і молодшого шкільного віку, що дозволяє оцінити рівень вегетативної регуляції серцевого ритму і встановити ступінь вегетативних дисфункцій.

Для прогнозування спрямованості, імовірності і швидкості розвитку бронхолегеневих захворювань вперше розроблені аналітичні моделі наслідків частих ГРЗ залежно від умов формування контингенту ДЧХ. Визначені критерії ризику трансформації частих ГРЗ у рецидивуючі і хронічні захворювання органів дихання.

Запропоновані та науково обґрунтовані удосконалені підходи до реабілітації ДЧХ залежно від умов формування частих ГРЗ та рівнів адаптаційних можливостей дітей. Розроблено метод санації носоглотки у дітей з хронічними осередками інфекції лімфоглоткового кільця з використанням полівалентного очищеного піобактеріофагу та А-бактерину.

Практична значимість. На підставі проведених досліджень рекомендовано серед контингенту ДЧХ на ГРЗ виділяти п'ять підгруп, з призначенням їм індивідуалізованих програм оздоровлення.

Запропоновані та впроваджені в практику охорони здоров'я номограми показників КІГ, що дозволяє спростити та уточнити діагностику вегетативних дисфункцій. Удосконалена методика визначення рівнів адаптаційних можливостей організму дітей, що часто хворіють на ГРЗ.

Визначення спрямованості і швидкості формування рецидивуючих і хронічних захворювань органів дихання в виділених підгрупах ДЧХ стало основою для розробки рекомендацій щодо термінів диспансерного спостереження. Рекомендовані диференційовані реабілітаційні заходи для ДЧХ з урахуванням умов формування і рівня адаптаційних можливостей організму дитини та запропонована методика санації дітей з хронічними осередками інфекції лімфоглоткового кільця.

1. Об'єкт та методи дослідження

Під нашим спостереженням протягом 1994-1998 років знаходилося 205 дітей, що повторно хворіли на ГРЗ, віком від 4 до 6 років. Проспективне спостереження було здійснено за 118 дітьми протягом від 2 до 4 років на етапі дитячий дошкільний заклад (ДДЗ) - школа. Групу порівняння склало 76 практично здорових дітей, спостереження за якими також проводилося в процесі їх росту. Вибір зазначених груп був зроблений у результаті клініко-інструментального обстеження 650 дітей, що відвідували ДДЗ. Контингент дітей, які повторно хворіли на ГРЗ, склав 31,53 %, а здорових - 11,69 %. Верифікація належності дитини до групи, що часто хворіють на ГРЗ, проводилась згідно з критеріями, запропонованими В.Ю. Альбицьким та О.О. Барановим (1986).

Для вирішення поставлених задач у дітей, що знаходилися під спостереженням, проведено вивчення біологічного та соціального анамнезу, клінічне обстеження з оцінюванням фізичного і біологічного розвитку, клітинної і гуморальної ланки імунітету, проводилися мікробіологічні дослідження слизу з носоглотки, визначались адаптаційні можливості організму дитини,. Усі діти оглянуті фахівцями (ЛОР, хірургом, окулістом, неврологом). Обстеження проводилося в міжепідемічний період, не раніше, ніж через місяць після перенесеного гострого захворювання і при повному клінічному благополуччі.

Фізичний розвиток вивчався за антропометричними показниками (маса, довжина тіла, окружності грудей і показниками життєвої ємності легенів). При оцінцюванні фізичного розвитку були використані таблиці центильного розподілу основних антропометричних показників (Л.В. Ващенко із співавт., 1997). Рівень біологічного розвитку визначали за показниками довжини тіла, щорічним приростом довжини тіла, а також проводили соматотипування (Р.М. Дорохов,1986). Додатковим критерієм служила зміна молочних зубів на постійні.

Вивчення регуляції нейрогуморальних механізмів серцевого ритму здійснювалося за допомогою КІГ у сполученні з КОП. Індивідуальне оцінювання показників КІГ у дітей здійснювалась за розробленими нами таблицями центильного розподілу Мо, АМо, ДХ та індекса напруження. Оцінка вихідного вегетативного тонусу, вегетативної реактивності та вегетативного забезпечення проводилася за методикою Г.Г. Осокіної (1986).

Для дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) і бронхомоторного тонусу використовували комп'ютерну флоуметрію з оцінюванням об'ємних, швидкісних та часових параметрів. Дослідження бронхомоторного тонусу проводилося за допомогою аерозольного інгалятора "Вентолін".

Клінічна оцінка стану клітинної ланки імунітету проводилася в реакції розеткоутворення: визначався вміст Е-РУК і ЕАС- РУК (M. Jondal et al. ,1972 у модифікації О.М. Чередєєва із співавт., 1976), активних Е-РУК (R. Smith et al., 1975); теофілінчутливих і теофілінрезистентних Е-РУК (S. Limatibul et al., 1978).

Вміст основних класів імуноглобулінів А, М та G в сироватці крові визначали за G. Mancini et al.,1965. Вивчали фагоцитарну активність нейтрофілів та їх функціональний стан (НСТ-тест по М.К. Васильцову, М.К. Шинкевич, 1989). Рівень ЦІК визначали за Ю.О. Гриневич із співавт. (1981).

Результати досліджень опрацьовані методами параметричного і непараметричного статистичного аналізу. Достовірність відмінностей між порівнюваними групами оцінювали за критеріями Стьюдента і Колмогорова-Смирнова. Крім традиційного аналізу одномірних розподілів, проводився кластерний та факторний аналіз (В.М. Носов,1990). При побудові аналітичних моделей наслідків повторних ГРЗ використовувався метод імітаційного моделювання кусково-марковських систем (Є.Н. Шиган, 1986; О.Г. Байбуз, 1999). Для індивідуального прогнозування і формування груп ризику використовувався метод нормування інтенсивних показників (Є.Н. Шиган, 1986).

2. Результати досліджень та їх обговорення

На основі ретельного вивчення факторів ризику, клініко-параклінічних і функціональних особливостей дітей та проведеного кластерного аналізу нами було виділено 5 підгруп дітей, що часто хворіють на ГРЗ: 1 підгрупа - діти з наслідками перинатальних уражень ЦНС і пологових травм (17,56 %), 2 підгрупа - діти з лімфатичним діатезом (11,71 %), 3 підгрупа - діти з алергічним діатезом (18,05 %), 4 підгрупа - діти з хронічними осередками інфекції носоглотки (35,61 %) і 5 підгрупа - змішана (поєднання хронічних осередків інфекції носоглотки з наслідками перинатальних уражень ЦНС на фоні діатезів -17,07 %).

Виділені нами підгрупи ДЧХ мали як загальні риси, так й індивідуальні, що дозволило їх відокремити одну від одної. Для всіх підгруп ДЧХ загальним був ряд соціальних (пасивне паління, незадовільні житлові умови, низька рухова активність, незбалансоване харчування) та біологічних факторів ризику (спадкова обтяженість по ГРЗ, початок гострої захворюваності на першому році життя і різке її зростання з початком відвідування ДДЗ), клінічні вияви (висока частота ускладненого перебігу ГРЗ, скарг в інтеркурентному періоді на підвищену стомлюваність, довготривале збереження кашлю і нежиті після перенесеного ГРЗ; при клінічному огляді - блідість шкіри, висока частота збільшення лімфатичних вузлів, гіперплазія мигдаликів і аденоїдів), а також велика частота гіпохромної анемії, дисбаланс і напруженість в імунному гомеостазі, підвищення кількості О-лімфоцитів.

Разом з тим кожна підгрупа мала свої особливості. Для дітей першої під-групи характерними були: висока перинатальна обтяженість по хронічній гі-поксії плоду, асфіксії новонародженого і пологовій травмі (внутрішньоутробна гіпоксія плоду або асфіксія в пологах - у 35 (98,82 %) дітей, слабкість пологової діяльності - у 15 (41,66 %), стрімкі пологи - у 17 (47,22 %) випадків. Недоношеними народилося 13 (36,11 %), а з затримкою внутрішньоутробного розвитку 17 (47,22 %) дітей цієї підгрупи. Наявність неврологічних розладів на першому році життя відзначалася різноманітністю - у 8 (22,22 %) дітей був синдром гіперзбудливості, у 18 (50 %) - гіпертензійний і гіпертензійно-гідроцефальний, у 3 (8,33 %) - судомий, у 7 (19,44 %) - синдром рухових порушень. Перебіг ГРЗ у 11(30,5 %) випадків ускладнювався неврологічними розладами. Найбільш часто діти першої підгрупи скаржилися на головний біль (у 37,77 % випадків), дратівливість (у 47,22 % дітей), порушення сну (у 55,6 % дітей), болі в животі (у 36,11 % дітей). У всіх дітей ввиявлявся астено-невротичний синдром, синдром вегето-вісциральних дисфункцій або вегето-судинної дистонії В імунологічному статусі була тенденція до лейкопенії та зниження рівня Т-клітинної ланки імунітету, збільшення кількості ТчЕ-РУК. За даними комп'ютерної флоуметрії у 7 (20,83 %) дітей першої підгрупи виявлялися низькі швидкісні показники (РEF, Vmax 25, Vmax 50, Vmax 75, FEF 25-75) ФЗД, а у 8 (23,6 %) - був підвищеним бронхомоторний тонус.

Для дітей другої підгрупи була характерна обтяжена спадковість по обмінним та ендокринним захворюванням. Найбільш частими формами ГРЗ були стенозуючі ларингіти та обструктивні бронхіти (у 29,2 % та 20,83 % випадків відповідно). При клінічному обстеженні виявлялися поліаденопатії (у 33,33 % дітей), гіперплазії мигдаликів (у 95,83 % дітей), аденоїдів (у 37,5 % дітей), збільшення печінки (у 20,83 % дітей). В крові виявлявся абсолютний та відносний лімфоцитоз, недостатність Т-лімфоцитів та імунорегуляторні порушення за рахунок дефіциту ТсЕ-РУК, недостатність гуморальної ланки імунітету. Початкові порушення прохідності бронхів за даними комп'ютерної флоуметрії виявлені у 8 (33,33 %), а підвищенний бронхомоторний тонус - у 5 (20,83 %) дітей з ЛД.

У дітей третьої підгрупи виявлялася обтяжена спадковість по алергічним захворюванням. У 33 (89,19 %) дітей були наявні різні алергічні і псевдо-алергічні вияви на першому році життя. Найбільш частими формами ГРЗ у дітей другої підгрупи були обструктивні бронхіти (у 39,72 % випадках). При клінічному обстеженні у 14 (37,83 %) дітей виявлялися алергічні риніти, у 12 (31,35 %) - шкіряні вияви алергії, у 11(29,73 %) - гіперплазії мигдаликів та аденоїдів, у 7 (20,37 %) - схильність до проносів; у крові - еозинофілія, зменшення ТчЕ-РУК і дефіцит IgА. При функціональному обстеженні у 16 (40,74 %) дітей цієї підгрупи виявлялися початкові ознаки порушення прохідності бронхів та підвищення бронхомоторного тонусу.

Діти четвертої підгрупи мали спадкову обтяженість по ЛОР-патології і хронічним бронхолегеневим захворюванням. Наявність хронічного тонзиліту виявлена у 67 (92,19 %) дітей, аденоїдіту - у 27 (37,34 %), збільшення шийних лімфатичних вузлів - у 52 (71,23 %). Перебіг ГРЗ ускладнювався інфекціями ЛОР-органів. В крові визначався нейтрофільоз, моноцитопенія, дефіцит В-лімфоцитів, гіпоімуноглобулінемія за IgА, зниження показників фагоцитозу та мікробіцидної активності нейтрофілів. Тільки у 9 (12,5 %) дітей четвертої підгрупи виявлялися порушення прохідності бронхів і підвищення бронхомоторного тонусу. Міокардіодистрофія визначалася у 36 (49,6 %) дітей.

Для дітей п'ятої підгрупи було характерно сполучення хронічних осередків інфекції носоглотки і неврологічних розладів на фоні лімфатичного або алергічного діатезів. Спадковість у цих дітей характеризувалася обтяженістю по хронічним захворюванням внутрішніх і ЛОР-органів. У 27 (78,6 %) дітей був обтяжений перинатальний анамнез. У 30 (86,34 %) дітей виявлений астено-невротичний синдром, у 17 (48,39 %) - синдром вегето-вісцеральних дисфункцій або вегето-судинної дистонії, у 28 (80 %) - хронічний тонзиліт, у 13 (37,14 %) - аденоїдіт, у 8 (22,83 %) - поліаденопатії, а у 26 (74,29 %) - збільшення шийних лімфатичних вузлів. В крові виявлена тенденцієя до лейкоцитозу, лімфоцитозу, дефіцит як клітинної, так і гуморальної ланки імунітету, недостатність фагоцитозу. У 15 (41,67 %) дітей цієї підгрупи були початкові порушення прохідності бронхів, а у 14 (39,1 %) - підвищення бронхомоторного тонусу. 16 (43,8 %) дітей цієї підгрупи мали ознаки міокардіодистрофії.

Аналіз мікробіоценозу носоглотки виявив у 21 (53,84 %) дітей перших трьох підгруп нормальну мікрофлору, представлену в основному -стрептококом. Із патогенної та умовно патогенної флори найбільш часто висівався золотистий стафілокок (у 30,76 % випадків) та -гемолітичний стрептокок (у 17,94 % випадків). У дітей четвертої і п'ятої підгруп - стрептокок. висівався тільки у 6 (12,76 %) дітей. Патогенна мікрофлора у дітей з хронічними осередками інфекції носоглотки відрізнялася різноманітністю і виділялася достовірно частіше. Крім золотистого стафілококу, який висівався у 20 (43,47 %) дітей та -гемолітичного стрептококу (у 39,13 % випадках), зі слизової оболонки носоглотки виділялися кишкова паличка (у 10,63 % випадках), клебсієла (у 14,89 % дітей), протей (у 10,63 % випадків), гемофільна паличка (у 12,76 % дітей), гриби роду Candida (у 40,42 % дітей), що свідчить про низьку контамінаційну резистентність слизових оболонок верхніх дихальних шляхів і наявність дисбіозу у цих дітей.

При вивченні фізичного розвитку з'ясовано, що на відміну від здорових, середній фізичний розвиток зустрічався тільки у половини ДЧХ. Серед них фізичний розвиток нижчий від середнього та низький визначався в 3 рази, а вищий від середнього та високий - в 3,8 разу частіше, ніж серед здорових дітей (p<0,01). У дівчаток, що часто хворіють, високий фізичний розвиток зустрічався на 4,71 % частіше, ніж у хлопчиків. У підгрупах ДЧХ розподіл дітей з різними варіантами фізичного розвитку був не однозначним. Діти з низьким фізичним розвитком більш часто виявлялися серед дітей з хронічними осередками інфекції та в змішаній підгрупі (17,59 % і 19,95 % відповідно), а діти з високим - в підгрупах дітей з лімфатичним та алергічним діатезами (25 % та 15,12 % відповідно). Дисгармонійний фізичний розвиток реєструвався у 98 (47,99 %) ДЧХ. Дітей, що часто хворіють на ГРЗ, з надлишковою масою тіла було в 8 разів, а з дефіцитом маси тіла - у 2 рази більше, ніж здорових (p<0,01). У середньому 11,23 % ДЧХ мали дефіцит маси тіла, а 15,34 % - її надлишок, при цьому виявлялися статеві відмінності. У дівчаток виявлений достовірний надлишок маси тіла (20,18 % проти 10,5 % у хлопчиків, р<0,05). Натомість, у хлопчиків була тенденція до його дефіциту (13,38 % проти 9,08 % у дівчаток, р>0,1).Виявлено взаємозв'язок частоти гострих респіраторних захворювань і дисгармонійності фізичного розвитку (r=0,44). Аналіз динаміки ростових процесів визначив більш низькі темпи росту та різноспрямованість приросту довжини та маси тіла як у часто хворіючих хлопчиків, так і у дівчаток. На противагу здоровим, максимальні швидкості росту повздовжніх і об'ємних розмірів тіла у ДЧХ були зміщені на більш ранній вік - у дівчаток на віковий відрізок від 4 до 5 років, а у хлопчиків - від 5 до 6 років, що сприяло напруженню в фунціонуванні дитячого організму і впливало на його адаптаційні механізми.

Вивчення нейровегетативної регуляції серцевого ритму у спокою показало, що у ј ДЧХ відмічалося порушення балансу між відділами ВНС у бік переважання симпатичного відділу. Найчастіше воно було у дітей першої і п'ятої підгруп (у 29,41 % та 37,93 % випадках відповідно), найбільш рідко - у дітей другої підгрупи (у 14,29 % випадках). При КОП у 116 (58,17 %) ДЧХ на ГРЗ вегетативні дисфункції посилювалися за рахунок підвищення активності симпатичного відділу ВНС і централізації регуляції серцевим ритмом.

Вегетативний гомеостаз ДЧХ на ГРЗ характеризувався дисфункцією ВНС (найчастіше у дітей першої і п'ятої підгруп). Вихідний вегетативний тонус тільки у 89 (43,21 %) дітей був ейтонічним. Більше половини дітей мали симпатикотонічний або ваготонічний варіанти ВВТ, до того ж дітей із симпатикотонією було в 1,5 рази більше. На відміну від здорових, у 1/4 дітей ДЧХ були крайні варіанти ВВТ: виражена симпатикотонія і ваготонія, що свідчило про високу напруженість компенсаторно-пристосувальних механізмів підтримки адекватного ритму серця в цих дітей. Виражена симпатикотонія найчастіше зустрічалася у дітей першої і п'ятої підгруп (у 17,65 % та 24,14 % випадків відповідно). Виражена ваготонія зустрічалася рідше, а найбільша кількість дітей з цим варіантом ВВТ була серед дітей третьої і п'ятої підгруп (у 12,12 % та 13,79 % випадків відповідно).

Нормальна ВР була нами зареєстрована тільки у 84 (41,83 %) усіх ДЧХ. Найбільш рідко вона зустрічалася у дітей третьої і п'ятої підгруп (у 34,83 % та 23,81 % випадків відповідно). Гіперсимпатикотонічна і асимпатикотонічна ВР виявлялася у ДЧХ достовірно частіше, ніж у здорових. Гіперсимпатико-тонічний варіант ВР переважав у дітей першої, четвертої і п'ятої підгруп (у 29,41 %, 37,78 % і 42,86 % дітей відповідно). Для дітей другої і третьої підгруп більш характерною була асимпатикотонічна реактивність, що зустрічалася в 1,5-2 рази частіше, ніж гіперсимпатикотонічна.

При оцінюванні вегетативного забезпечення виявлено, що нормальне ВЗД зустрічалося у 102 (49,54 %) усіх ДЧХ. Найбільш рідко такий вид ВЗД був характерний для дітей першої і п'ятої підгруп (у 45,45 % та 42,86 % дітей відповідно). Надлишкове включення симпатико-адреналової системи спос-терігалося в 2 рази (p<0,05), а недостатнє - у 3,5 рази частіше, ніж у здорових дітей (p<0,01). Гіперсимпатикотонічний варіант ВЗД найбільш часто був у ді-тей першої, третьої і четвертої підгруп (21,21 %, 20 % та 22,22 % випадків відповідно).

Недостатнє включення симпатико-адреналової системи в забезпечення вегетативного гомеостазу спостерігалося в 68 (33,17 %) ДЧХ. З усіх видів недостатнього ВЗД найбільш поширеним у підгрупах був асимпатико-тонічний варіант ВЗД (у 51,3 % дітей). Найчастіше асимпатикотонічне ВЗД було у дітей третьої і четвертої підгруп (у 51,47 % та 72,75 % випадках відповідно). Симпатикоастенічний і астеносимпатичний варіанти виявлялися у 19 (27,87 %) дітей з недостатнім ВЗД, найчастіше у дітей п'ятої підгрупи (36,44 %). Найбільше дизадаптивний варіант ВЗД (гіпердіастолічний) зустрічався у 14 (20,84 %) дітей з недостатнім ВЗД, але найчастіше в дітей першої і п'ятої підгруп (27,27 % та 26,67 % відповідно). Проблеми частої респіраторної захворюваності і ВСД взаємозалежні, і можуть розглядатися подвійно. Як показали дослідження, в 2, 3 і 4 підгрупах ДЧХ, часта респіраторна захворюваність призводить до формування синдрома вегетативних дисфункцій. З іншого боку, у дітей 1 і 5 підгруп він являвся ведучим і міг бути причиною частої захворюваності дитини.

Для формування рівнів адаптаційних можливостей ДЧХ за допомогою математичних методів нами були визначені найбільш інформативні клініко-функціональні критерії, на основі яких були складені диференційно-діагностичні таблиці для індивідуального визначення рівнів адаптації кожної дитини (задовільний, напруження, незадовільний). Найбільшу інформативність мали такі показники: рівень вегетативного забезпечення та вегетативної реактивності, кількість ГРЗ за рік, гармонійність фізичного розвитку, тривалість грудного вигодовування, наявність анемії, мікробіцидна активність нейтрофилів (НСТ-тест), стан бронхомоторного тонусу і інтенсивність контамінації глотки патогенними й умовно-патогенними мікроорганізмами.

Рівень задовільних адаптаційних можливостей встановлено у 1\3 ДЧХ. Рідше він зустрічався у дітей п'ятої підгрупи (25 % проти 59,09 % у здорових дітей, p<0,05). Напруженість адаптаційних можливостей мали 81 (39,51 %) ДЧХ. Слід зазначити, що у 56 (27,31 %) обстежених ДЧХ виявлені незадовільні адаптаційні можливості. Найбільша кількість таких дітей була у третій і п'ятій підгрупах (30 % і 39,28 % відповідно). Застосований кореляційний аналіз дозволив встановити зв'язок трансформації частих ГРЗ в бронхолегеневі захворювання з умовами їх формування (r=0,78) та з адаптаційними можливостями організму дитини (r=-0,64).

Моніторинг стану здоров'я ДЧХ протягом 4 років показав, що із 118 дітей, які часто хворіли на ГРЗ у дошкільному віці 56 (47,46 %) дитини до 8 років перестали часто хворіти на ГРЗ і перейшли у групу дітей, що хворіють епізодично (сприятливий наслідок), 21 (17,79 %) - продовжували часто хворіти на ГРЗ, а в інших 41 (34,75 %) дітей сформувалися рецидивуючі та хронічні захворювання органів дихання такі, як рецидивуючий бронхіт - у 16 (13,56 % усіх ДПХ), респіраторні алергози (алергічний риніт, риносинусит, алергічний ларингіт, ларинготрахеїт - у 15 (12,71 % усіх ДПХ), бронхіальна астма - в 10 (8,47 % усіх ДПХ). На основі отриманих даних розроблені аналітичні моделі формування рецидивуючих і хронічних захворювань органів дихання у дітей, що часто хворіли на ГРЗ у дошкільному віці.

Вивчення інтенсивності вибування з групи ДЧХ показало, що вона була максимальною у віці від 4 до 6 років. Але тривалість частої респіраторної захворюваності в підгрупах була різною. Найбільш короткий термін перебування в групі часто хворіючих був у дітей першої і третьої підгруп (близько2 років), а найбільш тривалий - у дітей п'ятої підгрупи (4 роки). За цей час 95% дітей або переходили в групу дітей, що хворіли епізодично, або в них формувалися рецидивуючі і хронічні захворювання органів дихання. Тому терміни диспансерного спостереження за ДЧХ визначалися максимальною тривалістю перебування в підгрупі й термінами трансформації в бронхолегеневу патологію. Для дітей першої і третьої підгруп вони склали не менше 2 років (до 6 років життя), для дітей четвертої підгрупи - не менше 2,5 роки (до 6,5 років), для дітей другої підгрупи - не менше 3 роки (до 7 років) і для дітей п'ятої підгрупи - 4 і більш роки (до 8 років і більше).

Порівняльний аналіз наслідків частої респіраторної захворюваності показав, що виділені підгрупи ДЧХ на ГРЗ відрізнялися як за ризиком, так і за швидкістю формування бронхолегеневої патології. Найбільша імовірність сприятливого наслідку була у дітей першої і четвертої підгруп (Р(t)=0,59 і 0,50 відповідно). Вона в 1,5-2 рази перевищувала імовірність формування бронхо-легеневої патології. На противагу їм, у дітей третьої і пятої підгруп була найменша імовірність сприятливого наслідку (Р(t)=0,38 і 0,25 відповідно), а імовірність формування бронхолегеневої патології в 2-2,5 разу перевищувала імовірність видужання. У дітей другої підгрупи ці ймовірності відносилися як 1:1. В усіх підгрупах ризик розвитку бронхолегеневої патології у дітей, що залишилися часто хворіти після п'ятирічного віку, в середньому був у 2 рази вищим, ніж у дітей, які перейшли у групу епізодично хворіючих.

Серед усіх набутих рецидивуючих і хронічних бронхолегеневих за-хворювань у ДЧХ була найбільша імовірність формування рецидивуючого бронхіту, який у більшості дітей був транзиторним захворюванням: у 2/3 дітей першої і четвертої підгруп він закінчився видужанням до 8 років, а у 65,7 % дітей другої, третьої та п'ятої підгруп - формуванням респіраторних алергозів і бронхіальної астми. Найбільша інтенсивність розвитку рецидивуючого бронхіту майже в усіх підгрупах ДЧХ припадала на віковий відрізок від 4 до 5 років. Тільки у дітей з лімфатичним діатезом частота формування рецидивуючого бронхіту була більш високою у віці від 5 до 6 років. До 8 років життя найбільша кількість дітей з рецидивуючим бронхітом була в п'ятій (25%), а найменша - в третій підгрупах (11 %).

Найбільша імовірність формування респіраторних алергозів і бронхіальної астми була у дітей третьої і п'ятої підгруп, а найменша - у дітей першої і четвертої підгруп. Найбільша інтенсивність формування респіраторних алергозів у дітей другої підгрупи була у віці 6 - 7 років, у дітей п'ятої підгруп - у віці 4-5 років, а у дітей третьої підгрупи - швидкість формування цієї патології була рівномірною протягом всього терміну спостереження. Імовірність формування бронхіальної астми у дітей першої і четвертої підгруп була не високою (Р(t)=0,07 і 0,06 відповідно), а інтенсивність зоставалась майже рівномірною протягом 4 років. У дітей другої підгрупи найбільша інтенсивність формування бронхіальної астми була у віці від 4 до 6 років, і надалі вона залишалась на одному рівні (Р(t) = 0,13). У дітей третьої і п'ятої підгруп закономірності формування бронхіальної астми співпадали: найбільш інтенсивно вона формувалась у віці від 5 до 7 років, а імовірність була найвищою серед усіх ДЧХ (Р(t)=0,25). При формуванні бронхіальної астми ми спостерігали як пряму трансформацію частих ГРЗ, так і формування її через етап рецидивуючого бронхіту і респіраторних алергозів.

Вивчення факторів, що сприяють трансформації частих ГРЗ у бронхо-легеневу патологію дозволило з'ясувати, що найсильніший вплив мали ендогенні фактори, а серед них такі як наявність діатезів (алергічного і лімфатичного), стан функції зовнішнього дихання й адаптаційні можливості організму дитини (r=0,88, r=-0,81 і r=-0,74 відповідно). Імунологічний статус дитини, стан колонізаційної резистентності слизової оболонки носоглотки і фізичний розвиток мали середньої сили зв'язки з формуванням бронхо-легеневої патології у ДЧХ (r=0,69-0,58). З медико - біологічних факторів найбільша кореляційна залежність з формуванням бронхолегеневої патології виявлена зі спадковою обтяженістю (r=0,67) і наявністю в батьків алергічних і бронхолегеневих захворювань (r=0,71), з частотою ГРЗ за останній рік (r=0,79), а також з тривалістю перебігу ГРЗ і наявністю їх ускладнень (r=0,73) тривалістю грудного вигодовування дитини на першому році життя (r=0,67). З соціальних факторів найбільш сильні зв'язки виявлені з пасивним палінням (r=0,85), руховою активністю дитини (r=-0,48), загартовуванням (r=-0,40) і якістю харчування дитини в сім'ї (r=-0,38). Таким чином, проведений аналіз наслідків частої респіраторної захворюваності показав, що часті ГРЗ у дошкільному віці можна розглядати як неспецифічний маркер неблагополуччя в стані здоров'я дитини, що в силу вікових особливостей ще не приймає окресленої нозологічної форми, але має схильність до цього і може виявитися в старшому віці у вигляді хронічних захворювань. З цього погляду часті ГРЗ у дошкільному віці можна розглядати, з одного боку, як своєрідний пограничний стан, передпатологію, а з іншого - як пусковий механізм у розвитку бронхолегеневої патології.

З урахуванням виявлених відхилень стану здоров'я ДЧХ розроблені рекомендації для комплексної реабілітації цих дітей одночасно в ДДЗ та в сім'ї. Організаційні заходи в ДДЗ включали: диспансерний нагляд педіатра, отоларинголога, невролога та інших фахівців (за показаннями); організацію роботи спортивної зали та навчання персоналу комплексам фізичної культури, методам загартовування дітей дошкільного віку; організацію роботи фізіотерапевтичного кабінету. Загальний комплекс реабілітації для ДЧХ передбачав поряд з загальноприйнятими методами такими, як загартовування, дихальна гімнастика та масаж, оптимізацію рухового режиму з урахуванням рівнів адаптаційних можливостей дітей. Ми використали всі форми рухової діяльності дітей: ранкову гігієнічну гімнастику, організовані фізичні заняття з елементами спортивних ігор, рухливі ігри на свіжому повітрі, самостійну рухову активність дітей у режимі дня. Фізичні заняття з дітьми основної групи проводили тричі на тиждень у спортивній залі, яка була оснащена біговою доріжкою та тренажерами для дітей дошкільного віку. Нормування фізичного навантаження та тривалість занять дітям проводили за А.Г. Сухарєвим із спіавт.(1989) залежно від рівня адаптації. У дітей з задовільним рівнем адаптації руховий режим був тренуючи-загортовувальним, а у дітей з напругою та незадовільною адаптацією - щадяще-тренуючим. Коректування рухового режиму у останніх починали з лікувальної гімнастики з елементами аеробіки, поступово переходячи протягом 4-6 тижнів на тренуючи-загортовувальний режим [Е.Г. Журков, 1992]. Для збільшення опірності організму дитини в зимово-весняний час всім ДЧХ призначали вітаміни у вигляді полівітамінних комплексів, що поєднані з мікроелементами (“Мульти-табс”) та адаптогени. “Мульти-табс” призначали курсами залежно від рівнів адаптації. Діти з задовільним рівнем адаптації отримували “Мульти-табс з 4 років” по 1 таблетці 1 раз на добу протягом 3 місяців (з січня по березень). Діти з напруженням та незадовільним рівнем адаптації отримували “Мульти-табс з в-каротином з 4 років” по 1 таблетці 1 раз на добу протягом 6 місяців (з грудня по травень). Діти з напруженням та незадовільним рівнем адаптації отримували адаптогени залежно від вихідного вегетативного тонусу протягом шести місяців (з листопаду по квітень).У дітей з вихідною ваготонією чергували місячні курси з десятиденними перервами відвару золотого кореня, настойки женьшеня, ехінацеї по 5-7 краплин двічі на день за 30 хвилин до їжі. У дітей з вихідною симпатикотонією за такою ж схемою застосовували відвари кореня валеріани, м'яти, собачої кропиви серцевої по 1 чайній ложці тричі на день.

Індивідуальні заходи реабілітації залежали від преморбідного фону дитини. Діти першої підгрупи після консультації невролога одержували курс ноотропних препаратів (пірацетаму по 0,2 або аміналону по 0,5 тричі на день протягом місяця 2 рази на рік). ДЧХ з лімфатичним діатезом (друга підгрупа) отримували прополіс з коренем солодки по 0,5 тричі на день протягом місяця 2 рази на рік; індуктотермію на ділянку надниркових залоз №7 двічі на рік. У дітей з алергічним діатезом (третя підгрупа) суворо дотримувалися гіпоалергічної дієти, призначали кетотіфен з розрахунку 0,025 мг/кг двічі на день протягом 3 місяців двічі на рік. Дітям з хронічними осередками інфекції носоглотки (четверта і п'ята підгрупи ДЧХ) проводили нормалізацію мікробіоценозу слизової оболонки носа, глотки і мигдаликів з підвищенням її колонізаційної резистентності за допомогою послідовного застосування полівалентного очищеного піобактеріофага й А-бактерину (інформаційний лист №78 МОЗ України, 1999). У дітей змішаної групи, крім цього, реабілітаційні заходи проводили залежно від переважання того чи іншого преморбідного стану.

Комплекс реабілітаційних заходів був проведений у 61 ДЧХ віком від 4 до 6 років (основна група) протягом року. Групою порівняння (контрольною) було 40 ДЧХ того ж віку, яким проводилися загальноприйняті реабілітаційні заходи. Оцінювання ефективності комплексу реабілітації здійснювали під час його проведення і через рік на підставі зменшення кількості ГРЗ на рік, тривалості і тяжкості їхнього перебігу, подовження інтеркурентного періоду і підвищення рівня адаптаційних можливостей. Аналіз динаміки адаптаційних можливостей дітей основної групи показав, що кількість дітей, які мають задовільний рівень адаптації за рік збільшилася в 5,7 разів (p<0,01). Ні в кого з дітей, що одержували комплекс реабілітаційних заходів протягом року, рівень адаптаційних можливостей організму не погіршився. У 2 рази зменшилась частка дітей з незадовільним рівнем адаптації (р<0,05). Результати оцінювання ефективності реабілітаційного комплексу показали, що гостра респіраторна захворюваність у дітей основної групи зменшилась у 2,25 разу, а тривалість між черговими захворюваннями збільшилася майже вдвічі. Захворювання у цих дітей проходили в більш легкій формі. Частота бактеріальних ускладнень зменшилася втричі. Запропоновані реабілітаційні комплекси дозволяють поліпшити рівень адаптаційних резервів організму у 85,8 % ДЧХ, що дає підставу для їх рекомендації до використання в педіатричній практиці.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі - підвищення ефективності реабілітаційних заходів та оптимізація прогнозування ризику хронізації бронхолегеневого процесу на основі удосконалення угрупування дітей, що часто хворіють на ГРЗ у дошкільному віці, та визначення їх адаптаційних можливостей.

Питома вага дітей, що повторно хворіють на ГРЗ, в організованому колективі складає 31,53 %. У структурі контингенту ДЧХ 35,61 % дітей мають хронічні осередки інфекції носоглотки, у 18,05 % випадків виявляється алергічний діатез, у 11,71 % - лімфатичний діатез, у 17,56 % - наслідки перинатальних уражень ЦНС. Сполучення діатезів із хронічними осередками інфекції носоглотки і наслідками перинатальних уражень ЦНС мають 17,07 % ДЧХ.

Часті гострі респіраторні захворювання у дітей дошкільного віку негативно впливають на співвідношення темпів росту лінійних та об'ємних параметрів тіла, що приводить до формування дисгармонійного фізичного розвитку та порушує біологічне дозрівання дитячого організму.

Критеріями діагностики рівнів адаптаційних можливостей дітей, що часто хворіють на ГРЗ, є варіант вегетативного забезпечення та вегетативної реактивності, кількість ГРЗ за рік, гармонійність фізичного розвитку, тривалість грудного вигодовування, наявність анемії, мікробіцидна активність нейтрофилів (НСТ-тест), стан бронхомоторного тонусу і інтенсивність контамінації глотки патогенними й умовно патогенними мікроорганізмами.

Наслідки частих ГРЗ у дошкільному віці залежать від сполучення умов їх формування і рівня адаптаційних можливостей організму дитини. Найбільший ризик розвитку бронхолегеневої патології мають діти змішаної групи. Формування рецидивуючого бронхіту характерно для дітей із наслідками перинатальних уражень ЦНС і з хронічними осередками інфекції носоглотки, а респіраторних алергозів і бронхіальної астми - для дітей із алергічним і лімфатичним діатезами.

При проведенні реабілітації у дітей, що часто хворіють на ГРЗ, необхідно ураховувати провідні умови формування повторних ГРЗ та рівень адаптаційних можливостей організму дитини.

Запропонований комплекс реабілітаційних заходів з диференційованим застосуванням полівітамінів, адаптогенів та оптимізацією рухового режиму підвищує рівень адаптаційних можливостей у 85,8 % дітей, створює сприятливі умови для відновлення функціональних ресурсів організму дитини, що дозволяє знизити частоту респіраторних захворювань у 2,25 рази, зменшити їх тривалість із 13,6 до 7,3 днів, збільшити інтервал між черговими ГРЗ у 2,1 разу.

Практичні рекомендації.

Для підвищення ефективності диспансеризації та проведення диференційованих реабілітаційних заходів рекомендовано виділяти наступні підгрупи дітей з повторними ГРЗ: 1 підгрупа - діти з наслідками перинатальних уражень ЦНС і пологових травм; 2 підгрупа - діти з лімфатичним діатезом; 3 підгрупа - діти з алергічним діатезом; 4 підгрупа - діти з хронічними осередками інфекції носоглотки; 5 підгрупа - змішана (поєднання хронічних осередків інфекції носоглотки з наслідками перинатальних уражень ЦНС на фоні діатезів).

Для індивідуальної оцінки і визначення ступеня вегетативних дисфункцій у дітей доцільно використовувати центильні таблиці показників кардіоінтервалограми.

Рекомендовано застосовувати комплекс диференційованих реабілітаційних заходів для дітей з повторними ГРЗ з урахуванням зазначеного вище угрупування та рівня адаптаційних можливостей організму.

Діти з наслідками перинатальних уражень ЦНС та з алергічним діатезом повинні знаходитися під диспансерним спостереженням у групі дітей, що часто хворіють на ГРЗ, до шестирічного віку, з лімфатичним діатезом та з хронічними осередкими інфекції носоглотки - до семирічного, а діти змішаної групи - до восьмирічного віку.

респіраторний дошкільний бронхолегеневий

Література