Діагностика і лікування місцевих променевих ушкоджень після променевої терапії та радіаційних аварій

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

УДК 616-073+616.08/-001.2/-004.6

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ МІСЦЕВИХ ПРОМЕНЕВИХ

УШКОДЖЕНЬ ПІСЛЯ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ ТА

РАДІАЦІЙНИХ АВАРІЙ

14.01.23 -- променева діагностика і променева терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

МОРОЗ ВОЛОДИМИР АНАТОЛІЙОВИЧ

иїв - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті медичної радіології ім.С.П.Григор'єва АМН України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор М.І.Пилипенко, зав. кафедрою променевої діагностики, променевої терапії та радіаційної медицини Харківського державного медичного університету МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор А.П.Лазар, зав. кафедрою медичної радіології національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України

доктор медичних наук, професор М.І.Хворостенко, зав. кафедрою медичної радіології Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України

доктор мед наук, професор В.І.Старіков, зав. кафедрою онкології Харківського державного медичного університету МОЗ України

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

Захист дисертації відбудеться " 20 " червня 2001 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради (Д.26.560.01) Інституту онкології АМН України (03022, Київ, вул. Ломоносова 33/34).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН України (03022, Київ, вул. Ломоносова 33/34).

Автореферат розісланий " 19 " травня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради,

доктор медичних наук Синюта Б.Ф.

АНОТАЦІЯ

Мороз В.А. Діагностика і лікування місцевих променевих ушкоджень після променевої терапії та радіаційних аварій.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.23 - променева діагностика і променева терапія. - Інститут онкології АМН України, Київ, 2001.

Захищається дисертаційна робота, яка містить результати теоретичних та практичних досліджень у галузі діагностики і терапії місцевих променевих ушкоджень. Встановлено, що в патогенезі цієї патології важливу роль відіграє стійке порушення обміну фосфоровмісних сполук і пов'язаної з ними патології клітинних мембран, що може мати вирішальне значення в промоції і підтримці цієї патології. Для підвищення ефективності лікування місцевих променевих ушкоджень доцільно використовувати двоетапну схему діагностики. При цьому на першому етапі (скринінговому) належить виконувати найбільш прості, малоінвазійні та найінформативніші методи променевої діагностики, а на другому етапі (уточнюючому) доцільно застосовувати інші інструментальні методи дослідження згідно із завданнями конкретної клінічної ситуації, враховуючи дані першого етапу. При цьому для окремих типів променевих ушкоджень (ушкодженяня, отримані за умов аварійного опромінення, тазової локалізації, променевий остеомієліт і лімфостаз кінцівки) виправдане застосування окремих алгоритмів, які відповідають специфічним особливостям патології. Розроблені нові методи діагностики, котрі можуть дати цінну допоміжну інформацію. Розподіл усіх типів місцевих променевих ушкоджень на звичайні, комбіновані і сполучені дозволяє, з урахуванням отриманих діагностичних даних, правильно побудувати тактику лікування в цілому, зокрема, хірургічним методом. Оптимізовані відомі способи лікування МПУ згідно з особливостями сучасних типів променевих ушкоджень і розроблені принципово нові способи хірургічного лікування. Зокрема вперше запропоновані способи, призначені спеціально для терапії сполучених типів місцевих ушкоджень, при яких спостерігається одночасне ушкодження декількох органів.

Ключові слова: місцеві променеві ушкодження, радіаційні аварії, променева діагностика, променева терапія, біологічні мембрани, променевий фіброз, лімфостаз кінцівки.

АННОТАЦИЯ

Мороз В.А. Диагностика и лечение местных лучевых повреждений после лучевой терапии и радиационных аварий.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.23 - лучевая диагностика и лучевая терапия.- Институт онкологии АМН Украины, Киев, 2001.

Защищается диссертационная работа, которая содержит результаты теоретических и практических исследований в области диагностики и терапии местных лучевых повреждений. Установлено, что в их патогенезе важную роль играет стойкое нарушение обмена фосфатных соединений и связанной с ними патологии клеточных мембран, что может иметь определяющее значение в промоции и поддержании данной патологии. Для повышения эффективности лечения местных лучевых повреждений целесообразно использовать двухэтапную схему диагностических мероприятий. При этом на первом этапе (скрининговом) используются наиболее простые, малоинвазивные и информативные методы лучевой диагностики, а на втором этапе (уточняющем) целесообразно выполнять дополнительные инструментальные методы диагностики сообразно задачам конкретной клинической ситуации и учитывая данные первого этапа обследования. При этом для отдельных типов лучевых повреждений (повреждения, полученные в аварийных условиях, тазовой локализации, лучевой остеомиелит и лимфостаз конечности) оправдано применение отдельных алгоритмов, которые соответствуют специфическим особенностям патологии. Разработаны новые методы диагностики, которые могут дать ценную дополнительную информацию. Деление всех типов местных лучевых повреждений на обычные, комбинированные и сочетанные позволяет, с учетом полученных диагностических данных, правильно построить тактику лечения в целом, в частности, хирургическим методом. Оптимизированы известные способы лечения МЛП сообразно с особенностями современных типов лучевых повреждений и разработаны принципиально новые методы хирургического лечения. В частности, впервые предложены способы, предназначенные специально для терапии сочетанных типов местных повреждений, при которых наблюдается одновременное повреждение нескольких органов.

Ключевые слова: местные лучевые повреждения, радиационные аварии, лучевая диагностика, лучевая терапия, биологические мембраны, лучевой фиброз, лимфостаз конечности.

SUMMARY

Moroz V.A. Diagnostics and treatment of local radiation injuries after radiotherapy and radiation accidents.- Manuscript.

Dissertation (thesis) for academic degree of Doctor of Sciences (Medicine) in speciality 14.01.23 - radiodiagnosis, radiotherapy.- Institute of Oncology Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2001.

The work contains theoretical and practical results of the research in the field of diagnostics and therapy of local radiation injuries. It has been defined that in the pathogenesis a stable disorder in phosphatides metabolism and function of cell membranes is of great value that may play a defining role in promotion and maintaining of this pathology. For the increased efficiency of local radiation injuries treatment it is expedient to use a two stage scheme of diagnostics. At the first stage (screening) the most simple, of limited invasion and of the most informing methods of radiation diagnostics are used, and at the second stage (specification) it is expedient to execute additional diagnostic investigations correspondent to the tasks of concrete clinical case and considering the data of the first stage. For certain types of radiation injuries (accidental injuries, pelvic localization of injuries, radiation osteomyelitis and lymphostasis of extremities) it has been proved a selection of the certain schemes determined by their specific features, that defines the volume of the selected methods application at the first stage. The new developed methods of diagnostics can supply the valuable additional information. Classification of all types of local radiation injuries for common, combined and associated and consideration of the obtained diagnostic data, allow to construct the treatment tactics in a proper way. The role of the known methods of surgical treatment was specified, the optimization of some of them in compliance with features of modern types of radiation injuries is carried out and also the new ones are developed, in particular, intended specially for therapy of the associated type of local injuries, at which the simultaneous multi-organ affection appears.

Key words: local radiation injuries, radiation accident, radiodiagnosis, radiotherapy, biological membranes, radiation fibrosis, lymphostasis of extremities. променевий клітинний мембрана промоція

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми зумовлена загальним зростанням захворюваності на-селення злоякісними пухлинами, яка останніми десятиріччями досягла частоти 310-314 на 100 тисяч населення з приростом за окремими нозологічними формами від 2,2 до 24%, а також тим фактом, що саме променева терапія (ПТ) посідає чільне місце серед методів лікування даної патології [В.Є.Медведєв і співавт., 1999; J. Bourhis et al., 2000; M.D.Mason, 1994; D.G.Petereit et al., 1998].

Ефективна ПТ передбачає використання досить великих доз опромінення, що саме і зумовлює успіх комплексного лікування, зокрема збільшення контингенту пацієнтів, що вижили 5 і більше років, на 14-25%. У свою чергу, збільшення термінів виживання після проведення курсу комбінованого лікування зумовлює збільшення абсолютного числа хворих із несприятливими наслідками лікування, зокрема з місцевими променевими ушкодженнями (МПУ) [C.Glanzmann, 1990; C.Kurtz et al., 1998; T.P.Mate et al., 1998]. Крім того, не можна не врахувати цілком доведену практикою думку багатьох дослідників про непередбачуваність виникнення пізніх МПУ і відсутність зв'язку між ними та ранніми променевими реакціями, що призводить у багатьох випадках до неефективності звичайних методів профілактики [М.С.Бардичєв, А.Ф.Циб, 1985; S.M.Bentzen, 1997; S.G.Rockson, 1998].

Останніми десятиріччями характер спостережуваних МПУ значною мірою змінився через застосування джерел випромінення, які дозволяють більш раціонально розподіляти поглинуту дозу за глибиною, менше опромінювати здорові тканини. Сучасна радіотерапія значно зменшує опромінення покривних тканин пацієнта, збільшує відносну дозу на глибині залягання пухлини, що призводить до комбінованих типів променевої патології з ушкодженням декількох органів. У цьому разі традиційні методи лікування виявляються малопридатними для реабілітації пацієнтів [H.Yamanishi et al., 1993; M.D.Mason, 1994].

Методом вибору при лікуванні МПУ м'яких тканин нині є радикальне хірургічне видалення альтерованих тканин із подальшим заміщенням дефекту, що виник. На думку більшості авторів, тільки пластика позбавляє пацієнта рецидиву променевої виразки, фіброзу тканин чи розвитку вторинного, так званого “променевого” раку, і забезпечує задовільну якість його життя. Сучасні досягнення хiрургічного лікування МПУ дозволяють виліковувати хворого в найкоротші терміни, відновити переважну більшість втрачених функцій, задовільних косметичних результатів [M.Filippetti et al., 1994; G.I.Reeves, 2000; T.Small et al., 2000; L.Yafen et al. 1993].

Результати лікування МПУ, крім того, залежать від наявності і ступеня проявів супутніх захворювань. Недооцінка зниженої компенсаторної спроможності органів і систем, організму хворого в цілому, а також ушкоджених нормальних тканин навколо пухлини здатна звести нанівець ефективність реабілітаційних заходів, внаслідок післяопераційних ускладнень [М.С.Бардичєв, А.Ф.Циб, 1985; J.Kert, L.Rose, 1989; G.I.Reeves, 2000].

Немає сумніву, що об'єктивна оцінка порушень гемо- і лiмфоциркуляцiї взагалі і морфофункціонального стану, а також активності репарації ушкоджених тканин у зоні МПУ, осмислення самого поняття декомпенсації спроможні призначити адекватне лікування основної супутньої онкологічному захворюванню патологiї і, врешті-решт, поліпшити результати лікування та його прогноз [F.Granel et al., 1998; J.L.Lefaix et al., 1998; R.V.Smith, 2000]. Застосування з цією метою стандартизованих схем клiніко-лабораторних та iнструментальних досліджень дозволяє своєчасно визначити ступінь порушення мікроциркуляцiї та репараційної здатності тканин в зоні МПУ, дозволяє встановити межі необхідного вирізання їх по глибині і площі, тобто створює умови для повноцінної реабілітації пацієнта. Поряд з цим, удосконалення методики хірургічної реабілітації спроможне оптимiзувати лікування МПУ, змінивши інтуїтивний підхід хірурга на науково обґрунтований [Л.І.Гусєва, 1987; A.C.Paulino et al., 2000; J.W.Preece, 1997].

Отже, видається важливим вивчити спроможність комплексу сучасних радiонуклiдних, ультразвукових, клiніко-лабораторних та інших досліджень установити ступінь морфофункціональних порушень, оптимізувати стандартизовані методи хірургічної корекцiї та розробити нові, відповідні сучасним особливостям МПУ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась у межах планових галузевих НДР: “Усовершенствовать методы рентгено-радионуклидной диагностики и оценки эффективности лечения лучевых повреждений мягких тканей” (№ держ. реєстрацiї 01860018150, шифр СН.34.02.0001), виконаної у 1983-1985 рр.; “Разработать медицинские критерии для создания базы данных у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, персонала категории А и больных с лучевыми повреждениями” (№ держ.реєстрацiї 01900047358, шифр ИН.34.00.0001.90), виконаної у 1985-1988 рр.; “Розробити клiнiчнi показники генетичної та ситуацiйної пiдвищеної радiочутливостi нормальних тканин у онкохворих, одержавших променеву терапiю” (№ держ. реєстрацiї 01910044358, шифр ОК.92.5.179), виконаної у 1989-1991 рр.; “Разработать патогенетические основы радиационных местных повреждений нормальных тканей и их профилактики у онкологических больных, получивших лучевую терапию” (№ держ.реєстрацiї 0193U040181, шифр ОК.92.5.179), виконаної у 1993-1995 рр.; “Розробити оптимальнi медичнi технологiї профiлактики, дiагностики та лiкування мiсцевих променевих ушкоджень у клiніцi” (№ держ.реєстрацiї 0196U018226, шифр ВН 34.00.2.96), виконаної у 1996-1998 рр.; “Науково обґрунтувати, розробити та впровадити нові засоби профілактики та лікування ускладнень хемо- та променевої терапії онкологічних хворих” (№ держ. реєстрації 0195U022885, шифр ВН.34.00.3.95), виконаної у 1998-2000 рр. і “Розробити лікувальний комплекс сполученого застосування імпульсної лазеротерапії і аплікаційної сорбції для оптимізації лікування ускладнень післяопераційних ран у онкологічних хворих” (№ держ.реєстрації 0197U013670, шифр ВН.34.00.2.97) виконаної у 1998-2000 рр.

Мета дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності лікування місцевих променевих ушкоджень шляхом оптимізації способів їх діагностики та лікування.

Задачі дослідження.

1. Визначити клінічне значення комплексної оцінки результатів рентгено-радiонуклiдних, ультразвукових та клiніко-лабораторних методів дослідження в оцінці морфофункціонального стану тканин у зоні опромінення взагалі, при МПУ зокрема.

2. З метою оптимізації тактики лікування розробити схеми діагностики меж порушень місцевої трофіки і репараційних можливостей ушкоджених тканин для визначення необхідного обсягу їх видалення при різних клінічних формах МПУ.

3. Оптимізувати відомі методики лікування МПУ та розробити показання до їх застосування в сучасних умовах.

4. Розробити нові способи хірургічного лікування комбінованих типів МПУ. Визначити показання та протипоказання до їх використання.

Наукова новизна.

1. У роботі вперше викладено й обґрунтовано нові схеми комплексної променевої діагностики МПУ, розроблені для вибору оптимальної тактики патогенетичного лікування. Встановлено показання до використання сучасних методів діагностики і запропоновано нові методики, які дають важливу допоміжну інформацію. На підставі застосування цих схем і методів одержано дані про морфофункціональний стан тканин, необхідні для визначення обсягу видалення МПУ та оптимального способу закриття дефекту тканин, а також для більш повного відновлення втрачених функцій органів чи тканин. Проаналізовано сучасні загальні тенденції, форми та патогенез МПУ, котрі істотно відрізняються від цих 15-річної давності, на підставі яких були запропоновані методики терапії МПУ.

2. У роботі розвинута морфофункціональна концепція віддалених ефектів ПТ. Запропоновано схему патогенезу МПУ, в якій на підставі даних радіонуклідних і біохемічних досліджень, та вивчення в динаміці молекулярного складу шкіри і підшкірної клітковини підтверджено істотне значення порушень обміну фосфоровмісних сполук і пов'язаної з ними патології клітинних мембран. Отримані результати дозволили означити МПУ як специфічне ушкодження тканин, яке базується на безповоротних трофічних порушеннях. З клінічного погляду дану патологію слід вважати наслідком специфічної альтернуючої дії iонiзувального випромінення на біологічний об'єкт, настання якої у деяких випадках є неминуче.

3. Розроблено принципово нові способи хірургічного лікування, які розв'язують певні практичні проблеми, пов'язані з різними типами МПУ. Це відноситься як до пластики виразок, які виникли після ПТ, так і до реабілітації ушкоджень внаслідок радіаційних аварій. Уточнені особливості передопераційної підготовки хворих. Вперше вирішено питання відносно повноцінного лікування комбінованих типів МПУ з ушкодженням кількох органів або типів тканин (тазові нориці, променевий остеомієліт, слоновість кінцівки), які останнім часом трапляються найчастіше.

Практична цінність роботи полягає в тому, що для лікувальних закладів радіоонкологічного профілю розроблено оптимальний комплекс діагностичних методів визначення зони порушень морфофункцiонального стану опромінених тканин, запропоновано оптимальну схему використання хірургічних способів і прийомів лікування МПУ.

Апробація результатів дисертації. Результати доповідались на Всесоюзнiй конференцiї “Применение лазеров в хирургии и медицине" (Самарканд, 1988), Всесоюзнiй конференцiї “Актуальные вопросы экспериментальной и клинической рентгенорадиологии” (Ленiнград, 1988), на IІ з'їздi рентгенологiв i радiологiв Казахстану (Алма-Ата, 1988), обласних конференцiях молодих учених (Харкiв, 1988; Запоріжжя, 1989), на VІІ з'їздi рентгенологiв i радiологiв УРСР (Вiнниця, 1989), Всесоюзнiй конференцiї “Актуальные вопросы комплексной диспансеризации населения” (Томськ, 1990), Всесоюзнiй конференцiї “Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений после операций на грудной стенке, органах средостения и легких” (Москва, 1990), на Всеросiйському з'їздi анестезiологiв (Чебоксари, 1990), Республiканськiй конференцiї рентгенологiв (Кiровоград, 1991), на IV конгресi Свiтової федерацiї українських лiкарських товариств (Харкiв, 1992), установчому з'їздi онкологiв України (Львiв, 1992), Республiканськiй конференцiї “Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов” (Харкiв, 1993), Всеросiйськiй конференцiї “Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических условиях” (Обнiнськ, 1993), Ювiлейнiй конференцiї з нагоди 75-рiччя ЦНДРРІ (Санкт-Петербург, 1993), Республiканськiй конференцiї “Шляхи впровадження найбiльш ефективних методiв лiкування онкологiчних хворих, пiдвищення ефективностi облiку онкохворих” (Донецьк, 1993), на Республiканськiй конференцiї “Актуальні питання сучасної медичної радiологiї: досвід застосування діагностичних і лікувальних методик, організації роботи клiніцистів, променева діагностика і терапiя” (Одеса-Ізмаїл, 1994), на IІ Нацiональному конгресi молодих учених медикiв України (Київ, 1994), Мiжнароднiй конференцiї “Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии” (Москва-Відноє, 1994), Мiжнародному симпозiумi “Медико-екологiчнi проблеми охорони здоров'я в Українi” (Чернiвцi, 1994), Республiканськiй конференцiї “Мiсцевi променевi ушкодження м'яких тканин” (Харкiв, 1994), Республiканськiй конференцiї “Сучаснi науковi та органiзацiйнi проблеми променевої терапiї в Українi” (Харкiв, 1994), на мiжнародному семiнарi “Організація наукових досліджень і вищої освіти в Ізраїлі і Україні” (Харкiв, 1994), установчому з'їздi трансплантологiв (Запорiжжя, 1995), Радiобiологiчному з'їздi України (Дніпропетровськ-Київ, 1995), Республiканськiй конференцiї “Сучаснi можливостi дiагностики та лiкування предраку та раку молочної залози та раку легень” (Кiровоград, 1996), II конгресi литовських онкорадiологiв i радiотерапевтiв (Свентой, 1996), науково-практичних конференцiях “Застосування лазерів в медицині і біології” (Ялта, 1994 і 1997 рр.; Львiв, 1995), Мiжнародному конгресi молодих учених (Тернопiль, 1997), Республiканськiй конференцiї “Сучасні фундаментальні і прикладні проблеми клініки внутрішніх хвороб” (Харкiв, 1997), I Українському з'їзді терапевтичних радіологів та радіаційних онкологів (Харків, 1999), Українському конгресі радіологів (Київ, 2000), Міжнародній конференції “Чрезвычайные ситуации: предупреждение и ликвидация последствий” (Харків, 2000), Республіканській конференції “Супровідня терапія при променевому лікуванні” (Алушта, 2000), на засiданнях секцiй Харківських обласних товариств рентгенологiв, радіологiв i хiрургiв.

Особистий внесок автора полягає у самостійному клінічному спостереженні хворих з МПУ (як лікаря та завідувача відділенням, де їх лікували), консультуванні хворих у віддаленому періоді спостереження, безпосередній участі у діагностичних процедурах та аналізі їх результатів. Усі iнвазійні способи діагностики (артерiо- і венографiя, рентгеноконтрастна лiмфографiя, фістулографія, діагностичні пункцiї під контролем УЗД тощо) автор здійснював особисто. Також особисто автор здійснив хірургічне лікування 90,9% хворих з МПУ та виконав усі розглянуті в дисертації радикальні одномоментні хірургічні втручання. Мас-спектрографічнi дослідження проводилися на біопробах, взятих за безпосередньою участю автора у визначених ділянках ушкодження. Морфологічні дослідження біопрепаратів від пацієнтів, що їх лікував автор виконувалися разом із лікарями-морфологами. Усі використані у дисертаційній роботі матеріали викладено у звітах із НДР, у яких автор брав участь як відповідальний виконавець та складав звіти.

Публікації. За матерiалами дисертації опублiковано 53 роботи, а саме: 21 стаття, 20 тез доповідей, два інформаційні листи і три методичні рекомендації. Отримано сім авторських свiдоцтв i патентiв. Одна рацпропозицiя отримала галузеве впровадження МОЗ України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 223 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 5 глав власних досліджень, завершення, висновків, списку використаних джерел літератури і 2 додатків. До останніх увійшли список публікацій автора за темою роботи і практичні рекомендації. Список використаних джерел включає 250 посилань. Робота проілюстрована 13 таблицями і 63 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень

Об'єктом комплексного клінічного та інструментального обстеження у виконаній роботі були 510 хворих з МПУ різних локалізацій. До основної групи дослідження увійшли 440 хворих із променевими дерматитами, фіброзами, виразками, ректитами, циститами, лімфостазами, радіаційними пухлинами тощо. Ще 70 хворих на різну онкогінекологічну патологію і рак грудної залози (по 35 осіб) з ранніми променевими ушкодженнями і реакціями з боку м'яких тканин вивчали клініко-інструментально протягом проведення ПТ. З метою порівняння точності діагностики, яку оцінювали за ефективністю лікування, основна група була поділена на 299 пацієнтів, лікованих до 1986 року (умовний контроль) і 217 хворих з МПУ, які проходили лікування починаючи з 1986 року у повному обсязі обстежувались пропонованими методами. До другої групи були включені 76 хворих, які лікувалися повторно через рецидиви МПУ після лікування до 1986 року. Окремо також розглядали 19 хворих з МПУ, що виникли внаслідок радіаційних аварій.

Клініко-інструментальні дослідження проводили за єдиною програмою, яка передбачала використання найінформативніших методів променевої діагностики із залученням, за показаннями, інших інструментальних і лабораторних досліджень. У табл.1 подано список використаних методик, ефективність яких оцінювалась за конкретних клінічних умов. Крім застосування цих методик, огляду і пальпації, також вивчали та аналізували результати опитування пацієнтів, зокрема для аналізу віддалених (до 10 років) результатів лікування хворих з МПУ.

Комплекс інструментальних методів дослідження включав:

а) Ультразвукове дослідження (УЗД) на апараті SAL-77А "Toshiba" (Японія) і SIM 5000 (Італія) з використанням серії датчиків (конвексні, лінійні і секторні) з робочими частотами 2,5; 3,5; 3,75 і 7,5 МГц. Допплерівський пристрій апарату SIM 5000 із датчиками більшої частоти використовували в “зонах інтересу”, які визначали попереднім дослідженням на нижчих частотах. Зміни ушкоджених тканин обов'язково оцінювали у порівнянні з симетричною ділянкою тіла, документували зображення на принтері, а також архівували на дисках ЕОМ. Крім візуальної оцінки густини м'яких тканин у зоні післяпроменевого фіброзу, оцінювали гістограми різних ділянок та співставляли їх із гістограмами незмінених ділянок тіла та ехограмами даної ділянки отриманими раніше.

б) Радіонуклідні дослідження локального кровотоку, ступеня накопичення РФП в зоні МПУ, стану регіонального крово- і лімфотоку виконували на гама-камерах "Ohio-Nuclear" (США) і МВ - 9100 (Угорщина) з системою обробки даних ON-110, а також на емісійному томографі ГКС-301T “Тамара” (Україна). Використовували переважно генераторні РФП за відповідними методиками. Швидкість видалення низькомолекулярного РФП як функцію місцевої мікроциркуляції реєстрували на багатоканальному радіографі РІХ-5m (Естонія) з використанням Na йодиду (¹³¹I). Для лімфографії застосовували підшкірне введення 100-120 МБк колоїду (ТСК-17) ^99mTc-пертехнітату, а для дослідження ступеня накопичення фосфатів у кубітальну вену вводили 90-200 МБк ^99mTc-пiрофосфату. При цьому вважали показником задовільного стану репараційної функції фiксацiю препарату в кiлькостi, що перевищувала 150% порiвнянно з симетричною контрольною дiлянкою тiла [Ю.Т.Кіношенко і співавт., 1986; Т.П.Сиваченко і співавт., 1991; F.Perin et al., 1995].

в) Рентгеноконтрастні дослідження лімфатичних і кровоносних судин зони МПУ проводили за відповідними методиками [Г.А.Зедгенідзе, А.Ф.Циб, 1977; К.Бенда, А.Ф.Циб, 1987; E.Krestel, 1990]. Для лімфатичних судин використовували майоділ, а для вивчення артерій і вен виконували серії ангіограм на апараті “Siemens A-1500” (Германія) зі швидкістю до 4 знімків за 1 с.

г) Термографічні дослідження тканин у зоні МПУ виконували на апаратах “Кольцо” (СРСР), AGA-102 (Швеція), а також на термографічному приладі “Піонер-2” (СРСР). Реєстрували розподіл температур на тілі пацієнта в інфрачервоному діапазоні та порівнювали інтенсивність випромінення з “чорним тілом” або враховували вторинне мікрохвильове радіовипромінення [J.L.Lefaix et al., 1998; C.Marchal, 1994; T.Togawa і H.Saito, 1994].

д) Дослідження м'яких тканин методом рентгенівської комп'ютерної томографії виконували на апараті CT MAX "General Electrics" (США), доповнюючи спеціальною м'якотканинною рентгенографією на апаратах EDR-750B (Угорщина) і мамографі "Електроніка" (СРСР) із добором відповідних режимів згідно з рекомендаціями С.Ф.Вінтергальтера і Е.Ю.Келераса (1971); це дозволяло візуалізувати тонкі структури шкіри і підшкірної клітковини, дрібні судинні утворення, кальцинати тощо. 26 хворих обстежені на МР-томографі "Образ-1" при потужності магнітного поля 0,12 Тл [G.Y.El-Khoury et al., 1994; W.R.Webb et al., 1997].

е) Гістомолекулярне дослідження МПУ передбачало послідовне вивчення препаратів за допомогою світлової та електронної мікроскопії, а також дослідження їх молекулярного складу на мас-спектрографі “Finnigan MAT 4615 B” (США). Спектр іонізованих молекул та їх фрагментів у прицільно взятих ділянках тканин аналізували за допомогою вмонтованого в апарат комп'ютера.

є) За показаннями використовували інші інструментальні методи дослідження, які при окремих типах МПУ мали високу інформативність (ректо- і цистоскопія, фістулографія, бронхоскопія тощо).

Діагностика променевого ушкодження включала класифікацію типів МПУ і тяжкості перебігу за системою SOMA/EORTC [J.J. Pary et al., 1995].

У диференційній діагностиці "променевої" пухлини керувалися рекомендаціями W.G.Cahan [цит. за J.F.Magrina, 1993], згідно з якими: 1) має бути морфологiчний або рентгенологiчний доказ вiдсутностi вторинної пухлини ранiше строку дiагностики основної; 2) вторинна пухлина повинна спостерiгатися у зонi попередньої ПТ; 3) до моменту розвитку вторинного процесу повинен бути так званий “холодний” період, за часом залежний вiд гiстологiчної форми та від первинного онкодiагнозу; 4) вторинна пухлина повинна гiстологiчно вiдрiзнятися вiд первинної (мається на увазі здатність окремих типів злоякісних пухлин до гістологічної змінності [J.Pawlega et al., 1990, M.Yasumoto et al., 1995]).

Результати попередньої ПТ з метою урахування різних умов її проведення математично вирівнювали за методикою S.L.Tucker et al. [1996] згідно з рівнянням:

де D2 - перерахована величина дози; na - кiлькiсть фракцiй розмiрами da (Гр); nb та nc - число додаткових фракцiй величиною, вiдповiдно, db i dc (Гр) при повторюваних курсах ПТ; m - кiлькiсть курсiв ПТ.

Таблиця 1. Розподіл обстежених пацієнтів з МПУ за використаними методами променевої діагностики

Усi випадки рецидивiв основного захворювання виключали з дослiдження. Отримані результати опрацьовували за допомогою методів варiацiйної статистики з використанням пакетів прикладних програм MathCAD версiї 7.0 та Statgrapf; використовували рекомендації T.H.Hassard [1991], Э.Фёстер, Б. Рёнц [1983], D.R.Cox, D.Oakes [1984].

Результати власних досліджень та їх обговорення

На підставі комплексних гістомолекулярних досліджень препаратів тканин встановлено, що в патогенезі МПУ має значення післяпроменева патологія значної кількості клітинних популяцій і їх мембран. Підтверджений також факт, що змiни в зонi опромінення порушують усі елементи біотканин, за винятком тих, джерело відновлення яких поза шкірою. Це знаходить відбиття в дисплазiї епiдермiсу i придатків шкіри (аплазiя волосяних фолікулів, гiпо- i аплазiя потових i сальних залоз, дисплазiя епiдермiсу тощо), змiні темпiв пролiферативної активностi (акантоз), атипiзмі клiтин шкіри, патологiї мiтозів i анеуплоїдiй, порушенні цитологічного i гiстологічного диференціювання (дис- i паракератоз). Виявлені змiни дозволяють говорити про подвiйну природу спостережуваних змiн колагену сполучної тканини: з одного боку, деполiмеризацiя його волокон, порушення метаболічних процесiв в основнiй речовинi сполучної тканини, ймовірно, аутоiмунної природи; з іншого - патологічний синтез, що формує при полімеризації патологічні форми колагену (колагенові фібрили різної товщини, "ступінчасті" поперечносмугасті фібрилярні структури). Більш грубі пучки колагену, з одного боку, збільшують міцність шкіри, а, з іншого, сприяють втраті нею еластичностi. Всі ці зміни складають основу патогенезу променевого фіброзу тканин.

У патогенезі МПУ, згідно з гістомолекулярними і біохемічними дослідженнями, особливе значення мало місцеве порушення біообміну фосфатних сполук. Концентрація окремих сполук, вивчених за допомогою мас-спектрографії, збільшувалася в 1,8-2 рази в залежності від часу з моменту опромінення. Спостерігалась зворотна кореляція рiвнiв органiчних фосфатiв в еритроцитах (2,3-ДФГ, АТФ), що була значною у 47% пацієнтів, а також загальне зниження вмісту сіалових кислот і зрушення pH кровi у лужний бiк. Останнє явище спостерігали у всіх обстежених хворих. Зіставлення цих даних із морфологічними змінами зони МПУ, отриманими за допомогою електронної мікроскопії, чітко свідчили про надто низьке енергозабезпечення клітин, що призводило до зриву функціональної спроможності всіх їх систем. Проведене лікування вірогідно нормалізувало склад фосфатних сполук крові, що, безперечно, було ще одним доказом специфічного перерозподілу їх серед спеціалізованих клітин, елементів сполучної тканини, кров'яним руслом і входженням до складу деяких інших клітинних популяцій. За цих умов доцільно припустити, що блокування репаративних потенцій тканин було зумовлено головним чином хронічною втратою спеціалізованими клітинами високоергічних фосфатних сполук.

На підставі виявлених механізмів порушень репарації запропонована робоча схема патогенезу МПУ (рис.2), в основу якої покладена післяпроменева дисплазія (диспроліферація, зміни антигенних властивостей, нестабільність генома, дистрофія нервових волокон тощо). Цей механізм, як нам видається, має бути певною мірою загальним для більшості біологічних тканин. Зовнішні фактори, в тому числі і різні методи лікування, впливають на патогенетичний ланцюг як чинники, що модифікують наступний розвиток МПУ. Але промоція цієї патології зумовлюється і багатьма іншими факторами. В деякій мірі цей процес на певній стадії може мати і зворотний розвиток, як це відбувається, наприклад, на стадії диспроліферації.

На підставі виконаних досліджень ми запропонували робочу клінічну класифікацію типів МПУ:

1. Звичайні МПУ

1.1 МПУ покривних тканин

Дерматит

Фіброз

Виразка

Вторинна пухлина (рак чи саркома)

Лімфостаз (фази а) "твердого" чи б) "м'якого" набряку)

1.2 МПУ внутрішніх органів, нервових стовбурів

Ректит, цистит

Фіброз тазової або заочеревинної клітковини

Плексит, неврит

Остеомієліт, некроз кістки або її частини

Легеневий фіброз тощо

2. Комбіновані МПУ (поєднання декількох типів з п.1, що мають між собою патогенетичний зв'язок).

3. Сполучені МПУ (ушкодження декількох органів).

З точки зору вибору терапевтичної тактики у разі комбінованих МПУ важливо визначити більш значущий тип МПУ, а лікувальні заходи коригувати з урахуванням стану пацієнта. У групі сполучених МПУ кожна його складова становить самостійну проблему діагностики та лікування, тому жодна з них не може бути визначена як більш значуща (везико-вагіно-ректальна нориця, променевий остеомієліт ребер з емпіємою плевральної порожнини і легеневим радіаційним фіброзом тощо). Лікування складових такого сполучення належить проводити одночасно.

Оцінюючи значущість окремих тестів і методів діагностики МПУ в цілому, можна дійти висновку, що найважливіше значення в прогностичному плані має величина накопичення мічених фосфатів, яка дозволяє спланувати стратегію подальших реабілітаційних заходів (хірургічне чи консервативне лікування), а також оцінити дієвість проведення медикаментозного лікування. Вивчення зони МПУ за допомогою УЗД, КТ і МРТ дозволяє встановити розповсюдження змін у тканинах, урахувати ймовірні технічні проблеми у виконанні операції, запобігти ускладненням післяопераційного періоду. Для діагностики співвідношення рубцевих структур та магістральних судин виконують ангіо- і флебографію. Поряд з цим, урахування даних лімфографії, УЗД і термографії дозволяє правильно планувати спосіб закриття вторинного дефекту, а врахування стану мікроциркуляції в зоні МПУ - визначити оптимальні терміни хірургічного втручання. Що залежить від ефективності консервативного лікування. Допоміжні методи діагностики, призначувані за показаннями для вирішення окремих клінічних проблем, виконують на другому етапі діагностики (табл.3).

Відповідно до типів і локалізації МПУ, крім загальних принципів виконання діагностичних заходів, доцільно використовувати ще й окремі їх схеми відповідно до змін, виявлених у певних клінічних ситуаціях. До таких віднесено ушкодження за умов аварійного опромінення, коли ступінь альтерації тканин доцільно визначати за поєднаним використанням перфузійної сцинтиграфії і термографії (табл.4), а також ушкодження тазових органів, де особливе значення мають методи діагностики пасажу сечі; променевий остеомієліт потребує звичайної рентгенографії кісток і остеосцинтиграфії, а лімфостаз кінцівки для диференціації "м'якого" і "твердого" набряку - лімфографії і м'якотканинної рентгенографії та дослідження стану магістрального венотоку відповідної кінцівки. Загальним є виділення у цьому разі двох етапів: перший - "скринінговий", другий - "уточнюючий". У доборі окремих методик другого етапу слід користуватися отриманими діагностичними даними першого етапу.

У разі МПУ внаслідок аварійного опромінення, вже на першому етапі діагностики потрібне моделювання умов випадку з метою визначення розподілу отриманих доз окремими ділянками тканин. Стан ушкоджених тканин визначається сполученим використанням перфузійної сцинтиграфії і термографії. Останній метод використовують і для динамічного спостереження за зоною МПУ, що дозволяє оцінити ефективність реабілітаційних заходів. У подальшому рівень поглинутих тканинами доз уточнювали за даними клінічного спостереження на протязі лікування, що дозволяло уточнити подальше лікування, зокрема строки і обсяг хірургічного втручання.

На протязі роботи запропоновані й апробовані в клініці нові способи діагностики МПУ, які дають цінну допоміжну інформацію. Зокрема, був розроблений "Спосіб ретроградної лімфодуктографії" для отримання задовільного контрастування лімфатичної протоки у разі її променевих уражень. Добре та відмінне контрастування лімфатичної протоки отримували у всіх 6 хворих, яким було застосовано цей метод дослідження. У 7 з 11-ти хворих якість візуалізації протоки можна було оцінити як відмінну. Основу методу складає рентгенографія після введення контрастної речовини у лімфосудини нижніх кінцівок у звичайній щодо дослідження лімфатичних сплетінь тазу кількості на висоті проби Мюлера. Звичайне контрастування протоки дає можливість отримати задовільну якість зображення не більше 13% пацієнтів і до того ж потребує більшої кількості контрастного препарату, що підвищує ризик емболізації легеневих судин та побічних реакцій.

Другою розробкою є "Спосіб діагностики розповсюдженості променевого ушкодження шкіри", котрий дозволяє уточнити розповсюдженість функціональних змін зони ушкодження (аналогів немає), а також "Спосіб визначення меж променевого ураження шкіри". Основу методики становить визначення меж стійкого зниження pH поверхні шкіри, виміряного за допомогою спеціального біологічно інертного барвника.

Лікувались 510 обстежених хворих. Первинно консервативні види лікування як самостійні отримали 308 пацієнтів. При цьому лише 241 (54,8%) обійшлися без хірургічного лікування. Прооперовані 199 (45,2%) хворих з різними типами МПУ. У 132 із них (30% усього контингенту) хірургічне лікування застосовано первинно. План операції передбачав радикальне видалення альтерованих тканин з одномоментним хірургічним заміщенням дефекту тканин одним із методів пластики. У 12 пацієнтів виконані лише обмежені хірургічні втручання (некректомії, ампутації фаланг пальців тощо).

Вивчення лікувальних заходів уточнило роль окремих способів оптимізації загоювання ран (лазеротерапія, лазерна хірургія, хірургічне і медикаментозне лікування лімфостазів та інші способи). Зокрема, з'ясовано, що передопераційний курс лазеротерапії позитивно впливає на протеолiтичну активність гранулюючої поверхнi рани в зоні МПУ, значно поліпшуючи приживлюваність шкірних трансплантатів. При цьому встановлено недоцільність застосування низькоенергетичної лазеротерапії для прискорення епітелізації шкіри більше, ніж два тижні (12-14 сеансів) через вирівнювання цього показника з контролем.

Використання діагностичних даних для вибору адекватного методу лікування дало добрі результати також щодо хірургічного лікування ЛС, яке виконували за методикою D.Kalderon. Накладення лімфовенозних шунтів виконували при цьому на рівні так званого "функціонального блоку" лімфотоку за даними радіонуклідної лімфографії. Під цим розуміємо візуалізований рівень ампутації “доріжки” активності РФП на кінцівці. У 8 з 12 пацієнтів (66,7%) отримані відмінні і добрі віддалені результати лікування.

Ступінь тяжкості МПУ за балами по відмінності лікування вірогідно не відрізнявся для терапевтичного і хірургічного методів. Вірогідно вищою серед пацієнтів без застосування оперативного втручання була середня кількість госпіталізацій, яка, певною мірою, відображається термінами реабілітації (відповідно, 2,38 і 1,75 разів; p<0,05). Перебування пацієнта в стаціонарі, враховуючи всі типи хірургічних втручань, порівняно з тільки терапевтичним лікуванням, було на чотири тижні меншим (відповідно, 11117 і 13920 діб; p<0,05).

Застосування пропонованих схем діагностики позитивно вплинуло на тривалість лікування, частоту ускладнень і потребу подальшої терапії МПУ через більшу точність видалення зони переживаючих тканин і адекватність вибору відповідного типу закриття вторинного дефекту. Зокрема, у 34 пацієнтів, яким проводили вирізання з пластикою місцевими тканинами, частота ускладнень типу часткового розходження швів, нагноєння рани та часткових некрозів шкірних клаптів зменшилась удвічі, а при етапній пластиці тренованими клаптями (15 хворих) вона знизилась з 42,5% до 25%. Клінічні прояви самих місцевих ускладнень були більш м'якими. Найбільш вагомі результати дієвості врахування обсягів МПУ та особливостей місцевого кровотоку спостерігали в двох групах пацієнтів із застосуванням вільної шкірної пластики (зменшення ускладнень на 27,2% та ліжко-днів на 59%) і етапної пластики тренованими шкірно-жировими і шкірно-фасціальними клаптями (відповідно, на 41,6% і 67,7%).

Обгрунтований результатами діагностики план операції намагались втілювати в усіх випадках у групі пацієнтів, лікованих після 1986 року. Винятки були у разі достатності використання для пластики місцевих тканин за умов відсутності таких в зоні операції. В таких випадках виконували комбіновану пластику місцевим трансплантатом та закриттям донорського ложа вільним клаптем шкіри (8 випадків із 34 - 23,5%). Така ж техніка комбінації двох методів з тих же причин використана в 3 випадках з 8 при шкірно-м'язовій пластиці. Ранній за строками після лікування (через 6 місяців після закінчення або безпосередньо на момент виписування з клініки) індекс Карновського становив по групах дослідження, відповідно, 57,28,3 і 73,82,3. Але у віддалені строки (через 3-5 років) у всіх хворих він був лише 59,52,7, тоді як у групі пацієнтів, яких лікували за опрацьованими нами діагностичними схемами, залишався стабільно вищим - 73,71,6.

Для 92 пацієнтів, які після 1986 року лікувалися виключно консервативними методами, індекс Карновського становив через 1, 5 і 10 років після цього, відповідно 46,12,1, 61,31,9 і 53,83,9. Вони були значно гірші, ніж результати реабілітації хірургічними методами і достовірно не різнились у хворих в залежності від методів терапевтичної реабілітації. На нашу думку, це було пов'язано з двома причинами. Основною було завищення самооцінки пацієнтом працездатності в час повернення до праці, а іншою, не менш важливою, була переоцінка недоліків, які мали місце при застосуванні неповноцінних з точки зору фізіології і косметології типів хірургічних операцій.

На досвіді лікування 19 пацієнтів післяаварійними МПУ встановлено, що у гострому періоді радіаційної травми (до 3 місяців) проведення реконструктивного хірургічного лікування повністю виправдане тільки у випадках відносно поверхневого рентгенівського опромінення. У цей період доцільно проводити адекватне консервативне лікування, спрямоване на відновлення трофіки тканин, компенсацію синдромів місцевої і загальної інтоксикації, запобігання аутоімунним ускладненням, тощо. Планування реабілітаційних заходів та більш точного визначення об'єму вирізання тканин і типу хірургічної пластики для поліпшення віддалених результатів лікування доцільно відкласти на 6 місяців. Виникнення пізнього типу МПУ (виразка, фіброз) на ушкодженій внаслідок аварійних умов ділянці тіла повинно служити абсолютним показанням для проведення операції. Тільки використання хірургічного методу лікування дозволяє в цьому випадку забезпечити повноцінну реабілітацію пацієнта і запобігти розвитку подальших ускладнень. У всіх випадках тип втручання визначається геометрією опромінення, поглинутими дозами, індивідуальними особливостями хворого, а також даних схеми діагностичних заходів відповідно табл.4.

Віддалені наслідки лікування МПУ у 295 пацієнтів онкологічного профілю оцінили за п'яти- і десятирічною виживаністю. Порiвняно високою була виживанiсть хворих на саркоми. В цю групу були вiднесенi пацiєнти з саркомами кiсток, суглобів, м'яких тканин (фібро-, ангіофібросаркоми тощо). Клінічно перебіг МПУ у цих пацієнтів відрізнявся коротшим латентним періодом до променевої виразки або фіброзу після проведення ПТ (24,78,4 міс., а в загальній групі - 33,86,1 міс.; р < 0,05) і більш значною площею самого МПУ (як фіброзу, так і виразки). Вона складала 150,112,0 мм2 (р < 0,01), тоді як у загальній групі становила від 22,6 до 87 мм². Ми не виявили відмінностей у виживаності онкохворих з МПУ відносно інших пацієнтів зі злоякісними процесами відповідного типу у групах різної нозології пухлин, а також у вікових групах.

На базі використання діагностичної інформації за пропонованими схемами були оптимізовані існуючі методи хірургічного лікування МПУ і розроблені нові, більш придатні у відношенні до сучасних їх типів.

У порівнянні з відомими методами використання філатовського стебла, розроблений нами варіант "Спосіб філатовської пластики", який виконано у 8 пацієнтів, значно підвищив надійність етапів трансплантації, зменшив ризик некрозу переміщуваних тканин та інших ускладнень майже в 2 рази, поліпшив умови репарації у зоні МПУ і більш ніж вдвічі скоротив термін лікування. Зазначена особливість забезпечується своєрідною централізацією кров постачання в спеціально викроюваній шкірно-фасціальній “манжеті”. Саме це підвищує стійкість переміщуваного кінця стебла відносно інфекції та ішемії, що дозволяє під контролем радіологічного вивчення кровотоку стебла скоротити етапи переміщення до 10 днів порівняно з рекомендованими в літературі чотирма тижнями. Значне покращення результатів лікування променевого остеомієліту дав розроблений "Спосіб лікування променевого остеомієліту грудини", який передбачає економне видалення секвестрів без вирізання кісткової тканини у разі потреби її збереження. Всі ліковані за допомогою цього типу хірургічної операції пацієнти повернулись до активної праці і не потребували у подальшому будь-якого спеціального лікування.

Оригінальна оперативна техніка лікування променевих тазових нориць за розробленим методом полягала у переміщенні частини широкої фасції стегна на м'язовому клапті і фіксації її безпосередньо до її країв. Новий "Спосіб лікування сечоміхурово-піхвової нориці" виконано у 6 пацієнток з піхво-міхуровими і кишково-піхвовими норицями. Аналіз результатів операції за рецидивуванням норичного ходу, наявністю і динамікою дизуричних явищ, можливістю статевого життя, необхідністю спеціальних гігієнічних заходів тощо показав значну ефективність лікування. Добрий результат операції при цьому варіанті сполученого типу МПУ був обумовлений одночасним втручанням на обох ушкоджених органах (піхві і сечовому міхурі або піхві і прямій кишці) з відновленням повноцінного біологічного бар'єру між ними. Цей напрямок отримав подальший розвиток в інших розробках, спрямованих на використання з цією метою складових м'язово-тканинних клаптів. Зокрема, в двох випадках у групі 6 пацієнток з норицями складовий м'яз клаптя вшивали у дегенеративно змінені стінки піхви і частково у всіх випадках його залучали для відновлення стінки сечового міхура. При цьому в склад викроюваного трансплантата, окрім основного несучого м'яза, обов'язково включали тканини і їх шари, найближчі за властивостями до втрачених у зоні МПУ. Крім іншого, саме це дозволяло провести найрадикальніше видалення зони так званих “переживаючих тканин” без невиправданого зменшення меж втручання, яке значною мірою і провокують небажані побічні ефекти і ускладнення післяопераційного періоду саме за рахунок наявних у зоні репарації за цих умов ділянок переживаючих тканин.

За умови загальної слабкості хворого або за наявності у нього тяжкої супутньої патології добре зарекомендувала себе розроблена методика вільної шкірної пластики з використанням СО₂-лазера ("Спосiб лiкування ускладнених ран"). Шкірний клапоть завдяки одномоментній лазерній обробці поверхні гранулюючої виразки мав більші можливості приживлення в умовах зниженої трофіки зони МПУ. Крім того, переміщена за розробленим способом шкіра зумовлює кращий косметичний ефект у майбутньому.

Аналiз ефективності методів лікування і віддалених результатів показав, що найсприятливiші умови для репарацiї тканин у зонi трансплантації виникають у разі виконання таких умов:

1) Якнайрадикальніше видалення всiх нежиттєздатних або переживаючих тканин із зони МПУ. При цьому особливе значення надається визначенню розповсюдження ушкодження по площі і глибині, відношенню до магістральних судин, великих нервів (що може модифікувати межі вирізання тканин) і інформації про репараційні можливості навколишніх тканин. Це дозволяє забезпечити найоптимальніші умови для репарації тканин у зоні втручання, запобігти ускладнення унаслідок невиправданого розширення межі видалення тканин.