Тупая травма живота с повреждением печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

«Тупая травма живота с повреждением печени»

Печень, hepar, самая крупная из пищеварительных желез. Печень занимает верхний отдел брюшной полости, располагаясь под диафрагмой, главным образом с правой стороны. Железа имеет форму, отчасти напоминающую шляпку большого гриба, или форму клина; имеет верхнюю выпуклую и нижнюю слегка вогнутую поверхности. Однако выпуклость ее лишена симметричности, так как наиболее выпуклой и объемистой ее частью является не центральная, а правая задняя, которая кпереди и влево клинообразно суживается. Размеры печени справа налево составляют в среднем 26-30 см, спереди назад - правая доля 20-22 см, левая доля 15-16 см, а наибольшая толщина (правая доля) - 6-9 см. Масса печени достигает в среднем 1500 г. Цвет ее красно-бурый, консистенция мягкая. В печени различают верхнюю, выпуклую, диафрагмальную поверхность facies diaphragmatica, нижнюю, местами вогнутую, висцеральную поверхность, facies visceralis, острый нижний край, margo inferior, отделяющий спереди верхнюю и нижнюю' поверхности, и слегка выпуклую заднюю часть, pars posterior диафрагмальной поверхности.На нижнем крае печени имеется вырезка круглой связки. incisura ligamenti teretis, и правее располагается вырезка желчного пузыря. Диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica, выпукла и соответствует по форме куполу диафрагмы. Наибольшая выпуклость расположена справа, ближе к заднему краю диафрагмы, там, где печень имеет наибольшую толщину. От высшей точки идет пологий скат к нижнему острому краю и влево, к левому краю печени; крутой скат следует назад к задней и к правой частям диафрагмальной поверхности печени. От диафрагмальной поверхности печени кверху, к диафрагме, идет сагиттально расположенная брюшинная серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis. которая идет от нижнего края печени назад на протяжении примерно 2/, ширины печени; сзади листки связки расходятся вправо и влево, переходя в венечную связку печени, lig. coronarium hepatis. Серповидная связка делит печень соответственно верхней ее поверхности на две части - правую долю печени, lobus hepatis dexter, большую и имеющую наибольшую толщину, и левую долю печени, lobus hepatis sinister, - меньшую. Правая доля расположена под правым куполом диафрагмы, левая - под левым. На верхней поверхности левой доли видно небольшое сердечное "давление, impressio cardiaca, соответствующее положению сердца над диафрагмой.

Рис. 1 Строение печени. Вид нижней поверхности 1 Хвостатая часть 2 Левая доля 3 Ворота печени (воротная вена, почечная артерия, желчный проток) 4 Контуры желудка 5 Желчный пузырь 6 Квадратная доля 7 Правая доля 8 Нижняя полая вена

На диафрагмальной поверхности печени различают верхнюю часть, pars superior, обращенную к сухожильному центру диафрагмы, переднюю часть, pars anterior, обращенную кпереди, к реберной части диафрагмы, и к передней стенке живота в надчревной области (левая доля), правую часть, pars dextra, направленную вправо к боковой брюшной стенке (соответственно подмышечной линии), и заднюю часть, pars posterior, обращенную в сторону спины. Висцеральная поверхность, facies visceralis, печени имеет неровную плоскую, слегка вогнутую поверхность, соответствующую конфигурации подлежащих органов. На нижней поверхности располагаются три борозды, делящие эту поверхность на четыре доли. Две борозды имеют сагиттальное направление и тянутся по нижней поверхности печени почти параллельно одна другой от переднего к заднему ее краю; приблизительно посередине этого расстояния их соединяет, как бы в виде перекладины, третья, поперечная, борозда. Левая борозда состоит из двух отделов: переднего, простирающегося до уровня поперечной борозды, и заднего - кзади от поперечной. Передний - более глубокий отдел, щель круглой связки, fissura ligamenti teretis (в эмбриональном периоде - борозда пупочной вены, sulcus venae umhilicalis), начинается на нижнем крае печени от вырезки круглой связки, incisura lig. teretis в ней залегает круглая связка печени, lig. teres hepatis, идущая спереди и снизу от пупка и заключающая облитерированную пупочную вену, vena umbilicalis. Задний отдел левой борозды - щель венозной связки, fissura ligamenti venosi (в эмбриональном периоде - ямка венозного протока. fossa ductus venosi); она тянется от поперечной борозды назад к левой печеночной вене. Левая борозда по своему положению на нижней поверхности соответствует линии прикрепления серповидной связки на верхней поверхности печени и, таким образом, служит здесь границей левой и правой долей печени. Вместе с тем круглая связка печени заложена в нижнем крае серповидной связки, на свободном переднем ее участке. Правая борозда представляет собой продольно расположенную ямку и называется ямкой желчного пузыря, fossa vesicae felleae, которой на нижнем крае печени соответствует вырезка. Она менее глубокая, чем борозда круглой связки, но более широкая и представляет отпечаток расположенного в ней желчного пузыря, vesica fellea; ямка тянется кзади до поперечной борозды; продолжением ее кзади от поперечной борозды служит борозда полой вены, sulcus venae cavae. Поперечная борозда представляет ворота печени, porta hepatis, где залегают собственная печеночная артерия, arteria hepatica propria, печеночный проток, ductus hepaticus. и воротная вена, vena portae. Как артерия, так и вена делятся на основные ветви, правую и левую, уже в воротах печени. Три описанные выше борозды делят нижнюю поверхность печени на четыре доли. Левая борозда отграничивает справа нижнюю поверхность левой доли печени; правая борозда отграничивает слева нижнюю поверхность правой доли печени. Между правой и левой бороздой на нижней поверхности печени расположен средний участок, который делится поперечной бороздой на передний и задний участки. Передний участок представляет квадратную долю, lobus quadratus, задний - хвостатую долю печени, lobus caudatus hepatis. Висцеральная поверхность правой доли печени несет на себе ближе к переднему краю ободочно-кишечное вдавление. impressio colica; позади, до самого заднего края, находятся: правее - обширное углубление от прилегающей здесь правой почки, почечное вдавление, impressio renalis, левее - примыкающее к правой борозде двенадцатиперстнокишечное вдавление, impressio duodenalis: еще более кзади, левее почечного вдавления, имеется вдавление правого надпочечника, надпочечниковое вдавление. impressio suprarenalis. Квадратная доля печени, lobus quadratus hepatis, ограничена справа ямкой желчного пузыря, слева - щелью круглой связки, спереди - нижним краем, сзади - воротами печени.

Рис. 2 Строение печени. Печеночная ткань 1 Воротная вена 3 Печеночная артерия 2 Синусоид 4 Гепатоциты

На середине ширины квадратной доли имеется углубление в виде широкого поперечного желоба - отпечаток верхней части двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстнокишечное вдавление, impressio duodenalis, продолжающееся сюда с правой доли печени. Хвостатая доля печени, lobus caudatus hepatis, расположена кзади от ворот печени, ограничена спереди поперечной бороздой ворот печени, справа - бороздой полой вены, sulcus venae cavae, слева - щелью венозной связки, fissura ligamenti venosi, и сзади - задней поверхностью печени. На переднем участке хвостатой доли слева расположен небольшой выступ, сосочковый отросток, processus papillaris, примыкающий сзади к левой части ворот печени: справа хвостатая доля образует хвостатый отросток, processus caudatus, который направляется вправо, образует мостик между задним концом ямки желчного пузыря и передним концом борозды нижней полой вены и переходит в правую долю печени.Левая доля печени, lobus hepatis sinister, на нижней поверхности, ближе к переднему краю, несет выпуклость - сальниковый бугор, tuber omentale, который обращен к малому сальнику, omentum minus (см. ниже). На заднем крае левой доли, непосредственно рядом с щелью венозной связки, находится вдавление от прилегающей брюшной части пищевода - пищеводное "давление, impressio esophagea.Левее этих образований, ближе кзади, на нижней поверхности левой доли имеется желудочное вдавление, impressio gastrica. Задняя часть диафрагмальной поверхности, pars posterior faciei diaphragmaticae, представляет довольно широкий, слегка закругленный, не покрытый брюшиной задний участок печени - внебрюшинное поле, area nuda. Задняя часть образует вогнутость соответственно месту прилегания к позвоночнику. Центральный ее участок широк, а по краям, вправо и влево, она суживается. Соответственно правой доле на ней имеется желобок, в который заложена нижняя полая вена - борозда полой вены, sulcus venae cavae. Ближе к верхнему концу этой борозды в веществе печени видны три печеночные вены, venae hepaticae, впадающие в нижнюю полую вену. Края борозды полой вены соединены между собой соединительнотканной связкой нижней полой вены. Печень почти полностью одета брюшинным покровом и может, таким образом, считаться органом, расположенным мезоперитонеально (некоторые считают интраперитонеально). Брюшина покрывает ее диафрагмальную (верхнюю), висцеральную (нижнюю) поверхности и нижний край. Однако в ряде мест, где к ней подходят связки или где к ней прилегает желчный пузырь, остаются участки той или иной ширины, не покрытые брюшиной. Наибольший не покрытый брюшиной участок расположен на задней части диафрагмальной поверхности, там, где печень непосредственно прилегает к задней стенке живота; он имеет ромбовидную форму. Второй участок находится в месте расположения желчного пузыря. Брюшинные связки. Серповидная связка печени, lig. faici-forme hepatis. подвешивает печень к диафрагме.

Рис. 3 Строение печени. Сосуды дольки печени. 1 Центральная вена 2 Купферовская клетка 3 Артериальные сфинктеры 4 Почечная артерия 5 Воротная вена 6 Синусоид 7 Междольковая вена

Она представляет дупликатуру брюшины и соединяет висцеральный серозный листок, покрывающий диафрагмальную поверхность печени, с париетальным листком брюшины на нижней поверхности диафрагмы. Кпереди серповидная связка продолжается на переднюю стенку живота в виде сагиттальной перегородки и, постепенно суживаясь, доходит до пупка. Как указано выше, в ее свободном крае заложена круглая связка печени, lig. teres hepatis. Онтогенетически серповидная связка представляет часть вентральной брыжейки желудка. Кзади ее листки подходят под прямым углом к другой брюшинной связке, венечной связке печени, lig. coronarium hepatis. Связка эта своими двумя листками - одним, идущим с диафрагмальной поверхности, другим, идущим с висцеральной поверхности, фиксирует заднюю, внебрюшинную, поверхность печени к задней стенке живота. По направлению к правому и левому концам задней поверхности печени оба листка венечной связки соединяются, образуя дупликатуру. Наибольшую ширину внебрюшинныи участок задней поверхности имеет соответственно задней поверхности правой доли печени в области наибольшей толщины органа, Внебрюшинныи участок правой доли имеет примерно форму треугольника с вершиной, направленной вправо, и основанием, направленным к центру. Здесь в самом широком участке расположена нижняя полая вена. На задней поверхности левой доли внебрюшинный участок между листками венечной связки имеет форму треугольника с вершиной влево и основанием также у нижней полой вены, но слева этот участок значительно меньше и уже. Вместе оба треугольных участка имеют ромбовидную форму. Серповидная связка подходит к венечной связке, переходит в нее таким образом, что левый листок ее дупликатуры переходит в участок связки левой доли, а правый - в участок связки правой доли. Венечная связка кзади непосредственно переходит в листки задней париетальной брюшины. У правого и левого концов венечная связка образует небольшие треугольной формы дупликатуры, идущие на небольшое расстояние вправо и влево от концов печени и фиксирующие ее к диафрагме, правая и левая треугольная связки, tig. triangulare dextrwn et lig. triangulare sinistrwn. От висцеральной брюшины нижней поверхности печени идут связки, соединяющие ее с малой кривизной желудка -печеночно-желудочная связка, lig. hepalogastricum, и с верхней частью двенадцатиперстной кишки - печеночно-дуоденальная связка, lig. hepatoduodenale. Они представляют собой почти фронтально расположенные связки, переходящие одна в другую. На поверхности печени эти связки начинаются слева от висцеральной брюшины задней части щели круглой связки (lig. hepatogastricum), справа - от висцеральной брюшины области ворот печени (lig. hepatoduodenale).Строение печени. Поверхность печени одета серозной оболочкой, tunica serosa, с подлежащей подсерозной основой, tela subserosa, а затем - волокнистой оболочкой, tunica fibrosa. Соединительная ткань оболочки проникает вместе с сосудами через ворота печени в паренхиму в виде так называемой вокругсосудистой волокнистой капсулы, capsula fibrosa perivascularis. и следует в дальнейшем ходу сосудов, т.е. идет вместе с междолысовыми ветвями воротной вены как междольковая соединительная ткань; она одевает каждую долю печени отдельно и соединяет их между собой; по ходу долек и сосудов она достигает изнутри поверхности печени и одевает орган под серозной оболочкой, составляя его волокнистую оболочку.В печени различают следующие сегменты: в правой доле печени, lobus hepatis dexter, - передний и задний сегменты парамедианного сектора (V и VIII) и передний и задний сегменты латерального сектора (VI и VII); в левой доле, lobus hepatis sinister, - передний и задний сегменты парамедианного сектора (III и IV), сегмент латерального сектора (II) и сегмент дорсального сектора (I). Печень состоит из долек, lobuli hepatici, имеющих диаметр 1-2 мм. Дольки состоят из клеток, окружающих в виде рядов балок центральную вену, vena centralis. Вокруг дольки располагаются междольковые вены, venae interlobulares, и междольковые артерии, arteriae interlobulares. От междольковых вен (система воротной вены) в дольку проникают внутридольковые капилляры (синусоиды), которые сливаются с капиллярами от междольковых артерий и впадают в центральную вену. Центральные вены вливаются в собирательные вены, а последние - в печеночные вены, venae hepaticae. Печеночные вены в числе трех впадают в нижнюю полую вену, vena cava inferior, там, где последняя непосредственно прилежит к печени. Между клетками долек залегают желчные проточки (капилляры), ductuli biliferi; за пределами долек они соединяются в междольковые проточки, ductuli interlobulares. С возрастом в связи с разрастанием внутрипеченочной соединительной ткани и сдавлением ею печеночной паренхимы образуется сдавленный соединительнотканный участок по ходу острого края печени - волокнистый придаток печени, appendix fibrosa hepatis, в котором уничтожены печеночные дольки, но остались голые желчные проточки, так называемые заблудившиеся сосуды печени. Они встречаются в волокнистой оболочке, в нижнем крае левой доли, в связке нижней полой вены. Междольковые желчные проточки, соединяясь между собой, образуют правый и левый печеночные протоки, ductus hepaticus dexter и ductus hepaticus sinister, правый и левый протоки хвостатой доли. ductus lobi caudati. которые, выйдя через ворота, уже вне печени сливаются в один общий печеночный проток. ductus hepaticus communis. Соединившись с пузырным протоком, ductus cysticus, общий печеночный проток образует общий желчный проток, ductus choledochus. Общий желчный проток открывается в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Топография печени. Печень располагается в правой подреберной области, в надчревной области и частично в левой подреберной области. Скелетотопически печень определяется проекцией на грудные стенки. Справа и спереди по сосковой (срединно-ключичной) линии наиболее высокая точка положения печени (правая доля) определяется на уровне четвертого межреберья; слева от грудины высшая точка (левая доля) находится на уровне пятого межреберья. Нижний край печени справа по подмышечной линии определяется на уровне десятого межреберья; далее вперед нижняя граница печени следует по правой реберной дуге. На уровне правой сосковой линии она выходит из-под дуги, идет справа налево и вверх, пересекая надчревную область. Белую линию нижний край печени пересекает на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Далее на уровне VI левого реберного хряща нижняя граница левой доли пересекает реберную дугу, чтобы слева от грудины встретиться с верхней границей.Сзади справа, по лопаточной линии, граница печени определяется в пределах между седьмым межреберьем (или VIII ребром) вверху и верхним краем XI ребра внизу. Синтопия печени. Вверху pars superior (facies diaphragmatis) печени прилегает к правому и частично к левому куполу диафрагмы, спереди ее pars anterior примыкает последовательно к реберной части диафрагмы и к передней брюшной стенке; сзади печень прилегает к Х и XI грудным позвонкам, и ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте и к правому надпочечнику. Внутренностной поверхностью печень прилегает к кардиальной части, телу и привратнику желудка, к верхней части двенадцатиперстной кишки, правой почке, правому изгибу ободочной кишки и к правому концу поперечной ободочной кишки (см. выше поля соприкосновения внутренностной поверхности печени). К внутренностной поверхности правой доли печени прилегает и желчный пузырь. Возрастные особенности печени. У новорожденных печень относительно велика: по массе составляет 1/10 массы тела (у взрослого 1/50) и занимает более половины пространства брюшной полости, выпячивает грудную клетку и брюшную стенку; нижняя граница ее лежит на уровне пупка.

Рис. 4 Задний вид печени 1 Пищеводное вдавление 2 Левая треугольная связка 3 Венечная связка 4 Желудочное вдавление 5 Сальниковый бугорок 6 Левая доля 7 Сосочковый отросток 8 Хвостатый отросток 9 Нижний край 10 Печеночная артерия 11 Круглая связка 12 Серповидная связка 13 Круглая связка 14 Квадратная доля 15 Желчный пузырь 16 Вдавление ободочной кишки 17 Правая доля 18 Пузырный проток 19 Почечное вдавление 20 Общий печеночный проток 21 Общий желчный проток 22 Правая треугольная связка 23 Воротная вена 24 Венечная связка 25 Надпочечниковое вдавление 26 Диафрагмальная поверхность 27 Связка нижней полой вены 28 Нижняя полая вена 29 Хвостатая доля 30 Левая печеночная вена

Повреждения печени

Частота повреждений по отношению к повреждениям других органов брюшной полости при закрытых травмах составляют от 13,6 до 24,3 и даже 54 процентов. Травма печени, как правило, сопровождается кровотечениями, повреждением крупных или мелких желчных протоков, что требует экстренной хирургической помощи.

Классификация А. А. Шалимова (1975) .

А. Травматическое повреждение.

1. Проникающие ранения:

а) огнестрельные

б) холодным оружием

в) в результате диагностических и лечебных манипуляций (пункции, биопсии)

2. Непроникающие ранения:

а) тупая травма грудной и брюшной полости

б) травма у новорожденных при родах

в) закрытый массаж сердца

Б. Самопроизвольные разрывы.

1. Сосудистые аномалии.

2. Инфекции:

а) малярия

б) возвратный тиф

в) сифилис

3. Токсическое поражение печени у беременных.

4. Поражение печени при желчнокаменной болезни и непроходимости желчных протоков.

5. Первичные метастатические опухоли.

Классификация Б. В. Петровского (1972) .

1. По характеру повреждений:

а) открытые

б) закрытые

2. По наличию повреждений и других органов и повреждающему фактору:

а) изолированные и сочетанные (в сочетании с повреждениями других органов)

б) комбинированные - при воздействии на организм 2 и более повреждающих факторов

3. По виду ранящего оружия:

а) колото-резаные

б) огнестрельные

4. По характеру раневого канала:

а) сквозные ранения

б) касательные

в) слепые

Классификация Г. Ф. Николаева (1955) .

А. Повреждения без нарушения целостности капсулы:

1. Субкапсулярные гематомы.

2. Глубокие или центральные гематомы.

Б. Повреждения печени с нарушением целостности капсулы:

1. Одиночные и множественные трещины.

2. Разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами.

3. Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты.

4. Разрывы и тещины печени, сопровождающиеся повреждениями желчного пузыря и крупных желчных протоков.

5. Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Клиника и диагностика закрытых повреждений печени.

Клиническая картина определяется характером повреждения самой печени и наличием сочетанных повреждений других органов.

Выделяются 2 клинических варианта заболевания: 1) с относительно легким и с 2) тяжелым течением.

При субкапсулярных гематомах и небольших трещинах с нарушением целостности капсулы наблюдается относительно удовлетворительное состояние больного. При значительных и множественных разрывах, размозжениях и отрывах фрагментов печени состояние пострадавших оказывается очень тяжелым. Тяжесть состояния обусловлена 2 ведущими синдромами - внутренним кровотечением и травматическим шоком. Непосредственно после травмы у пострадавших превалирует картина шока, позже - внутреннего кровотечения. Между этими синдромами много общего - бледность, холодный пот, тахикардия и гипотония. В эректильной фазе шока больные беспокойны, возбуждены. Дыхание учащенное, поверхностное; артериальное давление нормальное или повышенное, кожные покровы и слизистые бледные. Для некоторых больных характерно вынужденное сидячее положение, при перемене которого боли усиливаются (симптом "ваньки-встаньки") . Данный симптом наблюдается при разрывах селезенки и небольших повреждениях. При значительных внутрибрюшных кровотечениях и шоке 2-3 стадии данный симптом отсутствует.

Торпидная фаза шока развивается при продолжающемся кровотечении. Больные становятся вялыми, безучастными к окружающему. Характерны зевота, жажда, учащенное и поверхностное дыхание, нарастающие бледность, тахикардия, гипотония.

Жалобы на боли в животе непосредственно после травмы. У одних больных боли носят резкий, нестерпимый характер, у другихотмечаются тупые боли.

При осмотре иногда отмечаются местные повреждения, указывающие на повреждение печени (ссадины, кровоизлияния и др. ) .

Пульс отличается многообразием и может привести к неправильной оценке. У половины больных пульс превышает 100 ударов в минуту, хотя у отдельных больных с несовместимыми с жизнью травмами печени он может не превышать 70-80 ударов. Поэтому пульс необходимо оценивать в комплексе с др. показателями. Изменения артериального давления при повреждениях печени носят двухфазный характер: обычно в первые минуты давление повышается (реакция на боль) , а затем-соответственно степени кровопотери - падает. Падение АД начинается при кровопотере, превышающей 800 -1500 мл.

Живот непосредственно после травмы не вздут, а позже с присоединением пареза-появляется вздутие. При пальпации определяется напряжение мышц и болезненность, особенно в правом подреберье. Для внутрибрюшного кровотечения более свойственна выраженная болезненность при мягкой или слегка ригидной брюшной стенке (симптом Куленкамфа) . Симптом Щеткина-Блюмберга в первые часы после травмы оказывается положительным у 1/3 больных, позже - гораздо чаще. Отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости вследствие скопления крови.

Реже определяется феномен перемещения жидкости в брюшной полости (не менее 1 литра крови в брюшной полости).

Рвота, метеоризм, желтуха являются поздними симптомами, свидетельствующими о присоединении грозных осложнений (перитонит, паралитическая непроходимость, печеночно-почечная недостаточность).

Большую помощь в диагностике имеют лабораторные исследования. В ОАК отмечаются нарастающее снижение количества гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, рост лейкоцитоза. Лабораторные исследования необходимо проводить в динамике (через каждые 0, 5-1 час активного наблюдения) .

Пункция брюшной полости и лапароцентез являются достоверными методами исследования и могут помочь в случаях множественных повреждениях, когда клиника повреждений печени маскируется проявлениями шока. Обнаружение крови в брюшной полости свидетельствует о повреждении органов брюшной полости и необходимости лапаротомии.

Лапароскопия позволяет определить наличие гемоперитонеума, характер и степень повреждений нижней поверхности печени.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявляются лишь косвенные признаки повреждений печени: высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, переломы ребер) .

Естественно, если больной доставлен с признаками внутреннего кровотечения, то нет необходимости в проведении специальных исследований и больному показана экстренная лапаротомия. Необходимость дополнительных исследований возникает лишь в случае диагностических трудностей. Диагностические трудности возникают при алкогольном опьянении, сочетанной травме, наличии сочетанной патологии, бессознательном состоянии пациента.

Среди специальных методов диагностики следует особо отметить УЗИ, компьютерную томографию.

Диагностически сложными являются субкапсулярные повреждения печени и так называемые "двухмоментные", "двухфазные" разрывы печени, когда в первый момент гематома отслаивает капсулу печени, а через некоторое время под влиянием незначительного напряжения последняя разрывается.

Необходима клиническая настороженность врача в диагностике повреждений печени, которая имеет большее значение, чем отдельные диагностические методы. Поэтому, если повреждение печени нельзя исключить, лучше прибегнуть к диагностической лапаротомии.

Открытые повреждения печени в клинической картине наряду с выше указанными проявлениями характеризуются наличием раневого канала с кровотечением и желчеистечением из него.

Лечение.

Открытые и закрытые повреждения, за исключением подкапсульных небольших размеров, подлежат оперативному лечению. Чем раньше проводится операция, тем лучше ее исходы.

Цели операции: 1) широкое обнажение поврежденного органа; 2) обработка раны печени; 3) профилактика ее осложнений (развитие перитонита, кровотечения, желчеистечение) .

Предложено более 70 доступов к печени, но при повреждениях печени следует подходить дифференцированно к выбору доступа в зависимости от характера и топики повреждений.

При повреждениях левой доли и нижней поверхности правой доли предпочтительнее срединная лапаротомия. При повреждениях диафрагмальной поверхности правой доли срединный разрез переводится в лоскутный с пересечением правой прямой мышцы живота (доступы Рио-Бранко, Черни, Мардведелю) . При ранениях печени, если диагноз не вызывает сомнений, лапаротомию производят доступами Кохера или Федорова. При торакоабдоминальных разрезах широкий доступ ко всем отделам печени обеспечивают чресплевральные разрезы. Для полноценной ревизии и оперативных манипуляций на диафрагмальной поверхности производят мобилизацию круглой, серповидной связок вплоть до коронарных.

После лапаротомии производят ревизию печени и органов брюшной полости. При оценивают характер и топику повреждений печени, наличие и интенсивность кровотечения, наличие сочетанных повреждений органов брюшной полости.

При отсутствии повреждений полых органов кровь из брюшной полости собирают и производят гемотрансфузию. У большинства пострадавших реинфузию в первые часы после травмы, но она допустима и в сроки до 24 часов с момента травмы. Противопоказания к реинфузии:

а) значительный гемолиз,

б) сочетанное повреждение полых органов, инфицирующее кровь, в) поздние сроки после травмы.

При обнаружении кровоточащей раны печени во время лапаротомии ее необходимо туго тампонировать салфеткой, улучшить условия доступа и произвести реинфузию. При сильном кровотечении можно произвести временное выключение печени из кровотока пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки с проходящими в ней печеночной артерией и воротной веной пальцами, сосудистым зажимом Блелока или кишечный жом с надетыми на его бранши резиновыми трубками. Это уменьшает кровопотерю и сокращает сроки операции. После восстановления печеночного кровотока наступает депрессорная реакция, которую можно существенно ослабить струйным введением крови и молекулярных декстранов. Пережатие связки возможно лишь в течение 10-15 минут в связи с развитием необратимых процессов в печени.

Характер и вид оперативного пособия зависят от вида повреждений. При чистых колото-резаных ранениях и закрытых ранах печени в ряде случаев возможно ушивание раны печени без иссечения краев. При огнестрельных и размозженных ранах, содержащих обрывки нежизнеспособных тканей, необходимо после обследования раны тщательное удаление нежизнеспособных тканей, сгустков крови и инородных тел:

-острой ложечкой (по методике С. П. Федорова) ;

-с помощью влажного марлевого тампона с последующим осторожным иссечением ножницами (по Шапкину В. С. и Пациора М. Д. ) .

После дополнительного исследования раны пальцем кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают изолированно или с прошиванием. Рану печени ушивают большой круглой иглой, накладывая матрацные или П-образные кетгутовые швы, отступая на 1, 5-2 см от краев раны с захватом ее дна. При завязывании швов края раны дополнительно сближают марлевыми тупферами.

При больших множественных разрывах печени наложение швов начинают с периферии органа, затем зашивают основную рану. При ранениях края печени и отрыве ее частей производят краевую резекцию нежизнеспособных участков. Для профилактики прорезывания швов используют прокладки из сальника на ножке, кусочки изолированного сальника, кусочки мышц, париетальной брюшины, фасции, мотки кетгута, гемостатическую губку, синтетические ткани. При невозможности ушить рану печени прибегают к самому нежелательному способу гемостаза-тугому тампонированию раны марлевым тампоном.

Возможно применение специально разработанных гемостатических швов Джордано, Овре, Оппеля, Лабокка, Смирнова, Бетанелли, Варламова, Кузнецова-Пенского, Грицишина, Телкова и др. При глубоких повреждениях возможно применение оментогепатопексии.

При обширных повреждениях печени и тяжелом состоянии больного прибегают к гепатопексии:

-передней по Хиари-Алферову-при повреждениях диафрагмальной поверхности печени;

-задне-нижней по В. С. Шапкину - при повреждениях задне-нижней поверхности печени.

Возможно применение резекций печени, показаниями к которым являются:

-ранения печени с повреждениями долевых и сегментарных сосудов, ведущих к некрозу соответствующих участков;

-огнестрельные ранения с массивным повреждением печеночной паренхимы.

Выполнение типичных или атипичных резекций печени позволяет удалить поврежденную ткань печени и обеспечить надежный гемостаз, оптимальные условия для заживления.

Операцию завершают дренированием брюшной полости и при необходимости - отграничение брюшной полости марлевыми салфетками. Удаление марлевых тампонов и трубки производят на 7-10 сутки. При длительном подтекании желчи удаление дренажной трубки производят в более поздние сроки.

В послеоперационном периоде необходимо осуществлять активную терапию, направленную на:

-улучшение функций печени и почек (профилактика гепато-ренального синдрома) печень травма кровотечение хирургия

-углеводно-белковая диета, богатая липотропными веществами; метионин, липокаин; большие дозы витаминов С, В12, В1, К; гепатотропные препараты (эссенциале, липостабил и др. ) ;

-восполнение дефицита ОЦК, коррекция гипопротеинемии (переливание крови и плазмы; инфузионная терапия с использованием растворов кристаллоидов и углеводов, плазмозаменителей) ;

-профилактика гнойно-септических осложнений.

Плохое дренирование, недостаточная обработка ран печени способствуют развитию желчного перитонита, поддиафрагмального и подпеченочного абсцессов.

Список использованной литературы

1.А.Е. Борисов, К.Г.Кубачев, Н.А. Борисова «Изолированная и сочетанная травма печени», 2002.

2.Ю.Г. Шапошников; Е.А. Решетников, Т.А. Михопулос «Повреждения живота» М; Медицина 1986.

3. А.А. Бочаров «Повреждение печени» М: Медицина 1967.

4. И.З. Козлов, С.З.Горшков, В.С. Волков «Повреждения живота» М; Медицина 1988.

5. Бирюков Ю.В., Волков О.В., Рой С. «Повреждения печени», Хирургия; №2, 1997 г.

Размещено на Allbest.ru