Размещено на http://www.allbest.ru/

Грыжи живота синдром кишечной непроходимости. Принципы диагностики и лечения. Организация сестринской помощи

План

1. Грыжи живота: определение, классификация, причины образования, клиника и диагностика неосложненных грыж, лечение

2. Осложнения грыж живота, признаки, доврачебная помощь при ущемленных грыжах, принципы лечения

3. Уход за больными в послеоперационном периоде. Организация СП

4. Кишечная непроходимость, определения, классификация, причины возникновения, основные клинические симптомы, особенности кишечной непроходимости у детей

5. Диагностика кишечной непроходимости, принципы лечения

6. Особенности течения СП у больных с синдромом кишечной непроходимости

1. Грыжа - выхождение внутренностей ч-з естественные или патологические отверстия из брюшной полости под покровы тела (или в другую полость: из брюшной в грудную при грыжах диафрагмы).

Классификация грыж:

По происхождению:

врожденные и приобретенные (эмбриональные)

наружные и внутренние (выходит из брюшной полости с париентальной брюшиной - наружные; внутренние - внутри полости при проникновении органов в карманы брюшины)

По клиническому течению:

неосложненные и осложненные (к осложненным относятся ущемления, сдавления, некроз стенки ущемленного органа, перитонит)

вправленные, вправимые и неправимые (при длительном существовании грыжи образуются спайки между клетчаткой, кожей, мышцами), ущемленные, воспаленные

По месту локализации: паховые, пахово-мошоночные, пупочные, бедренные, белой линии живота, послеоперационые (эвентральные), травматические, рецидивные (возникают на прежнем месте после удаления). Редкие формы (поясничная, запирательная, седалищная, промежностная)

Анатомические элементы грыжи:

Грыжевые ворота - отверстия (слабое место в апоневрозе ч-з которое выходят внутренние органы из брюшной полости. Это каналы: паховый, бедренный, пупочный)

Грыжевой мешок: выпячивание париетальной брюшины. Он состоит из устья, шейки, тела, дна

Грыжевое содержимое: кишечник, мочевой пузырь, сальник

Причины образования грыжи, предрасполагающие факторы, производящие факторы:

Слабость брюшной стенки

Повышение внутрибрюшного давления (асцит, беременность)

Тяжелый физический труд, кашель, частое натуживание (при хронических запорах)

При подкожном разрыве мышц передней брюшной стенки - травматические

При нагноении послеоперационной раны, после дренажей - эвентр грыжа

Клиника, диагностика грыж живота

Опухолевидное выпячивание под кожей, безболезненное при пальпации, в положение на спине вправляются в брюшную полость, а в вертикальном положении появляется снова. Если содержимое грыжевого мешка легко вправляется в брюшную полость, говорят о свободной или вправимой грыже.

В начальных стадиях образования грыжи диагностическое значение имеет симптом "кашлевого толчка". Исследуемый пальцем определяет толчок грыжевого мешка в паховом канале, пупочном кольце.

Иногда при грыжах проводят рентгеновское исследование с барием (ирригоскопия), при подозрении на скользящую грыжу (когда в грыжевом мешке мочевой пузырь) - цистографию, УЗИ.

Больные могут жаловаться на боли в области грыжи при ходьбе, кашле, тяжелой физической работе. При смещении в грыжевой мешок петель толстого кишечника возникает клиническая картина хронической кишечной непроходимости: боли в животе, отрыжка, тошнота, рвота, запоры. При смещении в мешок мочевого пузыря возникают расстройства мочеиспускания.

Дифференциальная диагностика грыж с новообразованиями, воспалением лимфоузлов.

Симптоматика внутренних неосложненных грыж (кроме диафрагмальных), как правило, отсутствует, их диагностика возможна во время операции. Для диафрагмальных грыж хар-ны желудочно-кишечные и легочно-сердечные симптомы: боли в эпигастральной и подреберной областях, в грудной клеткн, синдром кишечной непроходимости с рвотой, дисфагией, иногда кровотечение в области пищевода сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства. При перкуссии гр. клетки в нижних отделах на стороне поражения определяется тимпанит, если грыжевое содержимое - петли кишечника, заполненные газом или притуплениее, если содержимое грыжи плотное и не содержит газа.

При аускультации отмечается ослабление или отсутствие дыхания, приглушенность сердечных тонов, но наличие перистальтических шумов, шума плеска. Хар-на изменчивость результатов перкуссии и аускультации при изменении положения тела б-го.

Лечение грыж живота, принципы консервативного и оперативного лечения:

При эмбриональной грыже, грыже пупочного канатика делают операцию в первые часы после рождения ребенка.

У детей грыжи лечат консервативно - наложением лейкопластыря, повязки на пупочное кольцо. Оперируют пупочные, паховомошоночные грыжи при прогрессивном увеличении.

У взрослых проводят в плановом порядке грыжесечение - иссекают грыжевой мешок, вправляют внутренности, осуществляют пластику апоневроза с образованием дубликатуры.

Если у б-ных грыжи больших размеров показана предоперационная подготовка, которая заключается во временном вправлении внутренностей и удержании их в брюшной полости при помощи груза или повязки.

При больших размерах грыж проводят пластику капроновыми сетками.

Итак: лечение неосложненных грыж плановая операция - грыжесечение (герниатомия).

грыжа живот кишечная непроходимость

Осложнение грыжи (ущемление, копростаз, воспаление грыжи)

Ущемление - сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах при повышении внутрибрюшного давления.

Клиника: внезапные боли в области грыжи или в животе, увеличение грыжевого выпячивания, невозможность вправления его в брюшную полость.

Постепенно развивается ОКН с симптомами: боли в животе, вздутие кишечника, рвота, задержка кала, газов. При ущемлении сальника возникает только рвота рефлекторного хар-ра; мочевого пузыря - частые позывы на мочеиспускание.

При длительном ущемлении кишечных петель появляются признаки тяжелой интоксикации организма: сухой обложенный язык, напряженный, вздутый, резко болезненный живот, симптом Щеткина-Блюмберга, тахикардия. В поздних стадиях разлитой перитонит.

Насильственное или самостоятельное вправление ущемленной грыжи, вправление ее во время операции может вызывать следующие осложнения:

повреждения грыжевого содержимого с развитием перитонита и внутреннего кровотечения

вправление некротически измененного грыжевого содержимого с развитием перитонита

мнимое вправление - вправление грыжевого содержимого с грыжевым мешком и с сохраненными ущемляющими воротами либо отрыв ущемляющих грыжевых ворот, грыжевого мешка, прилежащей париетальной брюшины и вправление в месте с ущемленным грыжевым содержимым

хроническая спаечная кишечная непроходимость

Доврачебная помощь:

уложить и успокоить б-го

местно холод

запретить есть и пить

грыжи не вправлять: не вводить обезболивающие!

госпитализация в хирургический стационар, лежа на носилках

Лечение

Экстренная операция под общим наркозом - во время операции после разреза кожи, вскрывают грыжевой мешок, осматривают ущемленные органы, устанавливают их жизнеспособность и только потом рассекают ущемляющее кольцо.

При воспалении грыжевого мешка операцию начинают с лапаротомии. При некрозе кишки - резекция, соединяют ее "бок в бок", "конец в конец". Операцию заканчивают с дополнительным дренированием или выведением стомы (колостомы, илеостомы, цекостомы).

В послеоперационном периоде:

обезболивание (анальгетики, перидуральная анестезия и т.д.)

дезинтоксикационная терапия (детоксикация + инфузионная терапия)

антибактериальная терапия (антибиотики в/венно, в/мышечно, эндолимфатически, в брюшную полость)

иммунотерапия

Уход и наблюдение за б-ными в послеоперационом периоде:

а) транспортировка из операционного зала на каталке под наблюдением сестры-анестезистки

б) постовая м/с готовит: постель, пузырь со льдом, мешочек с грузом, лоток, клеенку, б-ного укладывает без подушки на 2 часа. В последующем положение Фовлера

в) на рану холод, груз, удлиняют дренажи

г) следить за PS, t°, АД, ЧД, цветом кожи, обращают внимание на жалобы больного

д) питание больного:

1 сутки - голод, не поить, губы смачивать

2 сутки - голод, поить

3 сутки - 0 стол

4 сутки - 1а стол

е) уход за раной, ЦВК дренажами, введение лекарств в микроирригаторы

ж) профилактика послеоперационных осложнений:

пневмонии

тромбоэмболии

пареза кишечника

со стороны раны

з) выполнять все назначения врача по уходу и лечению б-ного

Синдром кишечной непроходимости

Одно из наиболее тяжелых заболеваний. Летальность составляет до 20-25%. Причина высокой летальности. КН не является самостоятельной нозологической единицей, - это собирательное понятие, объединяющее в себе заболевания, при которых нарушается пассаж бария по кишечнику. Это заболевание хар-ся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по ЖКТ.

Причины высокой летальности:

1) Поздняя госпитализация

2) Диагностические, тактические, лечебные ошибки

3) Возраст б-ных

4) Увеличение заболеваемости спаечной кишечной непроходимости

Классификация КН:

По фактору врожденности:

1) Врожденные

2) приобретенные

По механизму возникновения:

1) Динамическая (функциональная):

а) спастическая

б) паралитическая

2) Механическая:

а) обтурационная (закупорка просвета без сдавления брыжейки)

б) странгуляционная (сдавление сосудов и нервов брыжейки)

в) смешанная

По уровню обструкции:

1) Тонкокишечная (высокая)

2) Толстокишечная (низкая)

По течению:

1) Острая

2) Хроническая

3) Рецидивирующая

По стадии:

1) Начальная (нейрорефлекторная или "илеусного крика" - 2-12 ч)

2) Токсическая или острых расстройств - 12-36 ч

3) Терминальная (поздняя) позже 36 ч

Предрасполагающие факторы: врожденные и приобретенные изменения в бр. полости, нарушение двигательной ф-ции ЖКТ (атрезии кишки, заднепроходного отверстия), рубцово-спаечные процессы в бр. полости, опухоли, инородные тела, интоксикация, нарушение обмена в-в и др.

Производящие факторы: спазм, паралич, антиперистальтика, стенозы желудка и кишечника.

Причиной КН могут быть опухоли, инородные тела, заворот кишок, сдавление просвета кишок спайками, каловыми и желчными камнями, клубком аскарид, инвагинатом, воспалительным инфильтратом.

Причиной динамической КН является изменение тонуса мышц кишечника вследствие патологических рефлексов с других органов и обусловленное патологическими изменениями в ЦНС.

Динамическая кишечная непроходимость наблюдается:

· После операции на органах брюшной полости

· Вследствие патологических рефлексов с других органов: почечная колика, повреждения позвоночника, абсцессы, флегмоны

· Со стороны органов грудной полости: инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность

· Вследствие интоксикации при отравлении тяжелыми металлами, спорыньей, никотином, морфином, при ожоговой токсемии

· Вследствие гиперкалиемии (острая и хроническая почечная недостаточность)

· При образовании очагов возбуждения с вовлечением n. Vagus,

Паралитическая КН возникает как ответ на патологический процесс в брюшной полости: перитонит, панкреатит, перфорация полого органа, дизентерия, диспепсия у детей, тампон и дренажи в брюшной полости, забрюшинные гематомы, травмы позвоночника.

Механическая КН развивается в результате его механического стенозирования изнутри или снаружи. Она может быть обтурационной (без нарушения кровообращения в сосудах брыжейки и иннервации) и сочетанной (сочетание обтурации и странгуляции)

Странгуляционный илеус развивается в р-те заворота кишечной петли вокруг своей оси, образование узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель - содержимого ущемленной грыжи, ущемления кишки спайками. К сочетанной кишечной непрозодимости относят инвагинацию.

Инвагинация кишечника (внедрение одной кишки в другую). Бывают инвагинации: тонкой в тонкую, толстой в толстую, повздошной в толстую. Нарушения идут по типу сочетанной обтурационной и странгуляционной непроходимости.

Характерны сильные боли, рвота, больной возбужден, кричит от боли, мечется. При дефекации в кале может быть кровь. Иногда при низком расположении инвагината он пальпируется ч-з прямую кишку. Чаще такой вид непроходимости бывает у детей при введении прикорма или у больных длительно постивших и после голодания

Клиника:

Синдромы: болевой, диспептический, воспалительный, перитониальный.

Интенсивность проявления симптомов зависит от длительности заболевания, локализации препятствия, вида непроходимости, ущемления брыжейки, возраста больного.

I. Фаза (2-12 ч) - кишка ведет борьбу с препятствием. Возникает боль в животе, чаще приступообразная, иногда боль вызывает шок. Живот вздут, ассиметричен, на глаз видна перистальтика кишечных петель.

II. Фаза - интоксикация (от 12 до 36 ч от начала заболевания). Боли теряют приступообразный характер, становится постоянной тахикардия, АД падает, полная задержка стула и газов, шум плеска, рентгеновские признаки.

III. Фаза - перитонит (спустя 36 ч). Язык сухой, АД падает, тахикардия, рвота, задержка стула и газов.

Диагностика:

Анамнез:

1) Анамнез о перенесенных операциях и возможных спайках

2) О погрешностях в питании

Оценка жалоб больного

Данные объективного осмотра позволяют выявить интоксикацию (оценка состояния кожи, пульса, АД). Проводиться осмотр живота, паховой области, поверхностная и глубокая пальпация.

Очень важен ректальный осмотр, позволяющий выявить кишечный инвагинат, кровь, инородные тела. При аускультации - отсутствие перистальтики

При обследовании живота выявляют специфические симптомы:

1. Синдром Валя (синдром приводящей петли).4 основных местных признака

· Видимая ассиметрия живота

· Видимая перистальтика

· Прощупывание кишечной выпуклости, расширения приводящей петли

· Высокий тимпанит при перкуссии

2. Симптом Склярова - шум плеска

3. Симптом Спасокукоцкого - симптом "падающей капли"

4. Симптом Обуховской больницы (Грекова) - зияющий анус, расширенинная ампула прямой кишки

5. Симптом Цеге-Мантейфеля - при проведении сифонной клизмы входит до 500 мл жидкости (непроходимость на уровне сигмовидной кишки).

Лабораторные данные:

· ОАК: эритроциты и гемоглобин повышены (сгущение крови)

· БАК: гипокалиемия, нарушения углеводного, белкового, электролитного обменов

II. Специальные методы диагностики:

· Обзорный снимок брюшной полости

· Оценка пассажа бария

· Ирригоскопия

· ФГДС

· Колоноскопия

· УЗИ (толщина стенки кишки, препятствие по ходу кишечника)

· КТ

· Лапароскопия

· Лечебно-диагностический прием

Рентгенологические признаки КН

§ Пневматоз тонкой кишки (симптом Кейси), поперечная исчерченность расширенной тонкой кишки (симптом "рыбьего скелета")

§ Чаши Клойбера (горизонтальный уровень жидкости)

§ Симптом "стоп" при пассаже бария (остановка продвижения контраста по кишечнику)

§ Дефект наполнения (опухоль)

§ Симптом "вилки" (инвагинация) - при ирригоскопии

Лечебно-диагностический прием - позволяющий в ранние сроки провести дифференциальную диагностику механической и динамической непроходимости

Доврачебная помощь:

1. Голод

2. Эвакуация содержимого из переполненного желудка

3. Холод на живот

4. Сердечные средства

5. Нельзя обезболивать!

6. Транспортировка в ЛПУ

Лечение: различают консервативное и оперативное

Срочная операция при КН показана:

1. При наличии признаков перитонита

2. При наличии явных признаков или подозрения на странгуляционную или смешанную непроходимость кишечника

В остальных случаях:

1. Проводят лечебно-диагностический прием: при отрицательном результате выполняется срочная операция, при положительном - проводиться консервативное лечение

2. Перорально дается 250 мл жидкого сульфата бария

3. Проводится инфузионная терапия

4. Осуществляется оценка пассажа бария ч-з 2,4,6 ч. Через 4 ч барий должен быть в толстой кишке. Ч-з 24 ч - в прямой

5. Больной дообследуется

Решение вопроса об операции при Кн должно быть осуществлено в течение 2-4 ч после поступления в стационар

ТО лечение КН необходимо начинать с лечебно-диагностического приема: 40% удается разрешить консервативным путем

Порядок проведения лечебно-диагностического приема в клинике:

1) Введение 0,1% - 1 мл п/к атропина - воздействие на вегетативную нервную систему

2) Паранефральная блокада - воздействие на вегетативную систему

3) Зонд в желудок, сифонная клизма - опорожнение ЖКТ.

4) В/вено вводят 10% NaCl - 100,0, прозерин и питуитрин п/кожно - для стимуляции перистальтики и одновременно дезинтоксикационная терапия - 0,9% NaCl, глюкоза, витамины

5) Сердечные ср-ва

Если отошли газы, был стул, уменьшился в размерах живот, нет болей - прием положителен, а непроходимость расценивается как динамическая (пациент подлежит наблюдению и консервативному лечению)

Оперативное лечение:

Задачи операции:

установить локализацию и вид КН

блокировать болевые импульсы

устранить непроходимость, обложить кишку 0,9% NaCl - теплым ввести в - брыжейку Na 0,25%

декомпрессия ЖКТ

резекция кишки, выведение стомы

рассечение спаек, дезинвагинация, раскручивание заворотов

После новокаиновой блокады рефлектсорченных зон проводится назогастроинтерстинальная интубация тонкой кишки (в среднем на 4-5 суток)

Операция заканчивается выведением стомы или резекцией кишки, дренированием брюшной полости.

Наблюдение и уход за пациентом после операции лапаротомии см. СП при с-ме "Кишечной непроходимости"

Размещено на Allbest.ru