Особливості діагностики, тактики і хірургічного лікування обтураційної жовтяниці, ускладненої гострою печінковою недостатністю

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Лікування хворих з обтураційною жовтяницею є одним з складних і відповідальних завдань абдомінальної хірургії. Інтерес до даного захворювання підтримує постійний ріст кількості хворих з обтураційною жовтяницею, збільшення частоти її ускладнень і не завжди задовільні результати оперативного лікування.

Якщо післяопераційна летальність при неускладненому холециститі складає 4 %, то при ураженні позапечінкових жовчних шляхів результати оперативного лікування значно гірші і летальність досягає 9,6-43 % (А.А. Шалимов и соавт., 1993). Так, від ускладнень жовчнокам`яної хвороби щороку в світі помирає до 160 тисяч хворих (В.І. Мамчич і співавт., 2000; J. Leung et all, 1994). Проте, впровадження в клінічну практику сучасних інструментальних і діагностичних методів дослідження значно покращило результати лікування, особливо хворих з високим ризиком оперативного втручання, обумовленим старечим віком, важкими супутніми захворюваннями і розвитком гострої печінкової недостатності (М.Е. Ничитайло и соавт., 1994).

Методи доопераційної декомпресії жовчних шляхів при обтураційній жовтяниці ще не отримали достатньо широкого розповсюдження, що пов'язане з відсутністю єдиної думки щодо показів, вибору, оптимальних термінів і методу оперативного лікування, в залежності від клінічних проявів, розвитку ГПН, характеру змін в жовчних шляхах і важкості стану хворого.

За даними деяких авторів, обтураційна жовтяниця у 39,3 % хворих ускладнюється холангітом з післяопераційною летальністю 30 % і вище. Це пов'язане з відсутністю чітких ознак цього захворювання, нераціональним визначенням термінів оперативного лікування, вибору об'єму операції та тривалим проведенням консервативної терапії. Місцевий взаємозв'язок між гнійно-септичними ускладненнями і летальністю при обтураційній жовтяниці, обумовлює необхідність вивчення захисних реакцій організму на патологічний процес в динаміці захворювання і хірургічного лікування.

Використання абдомінальних операцій з високими летальними наслідками при лікуванні холангіту є не завжди виправданим і потребує впровадження нових сучасних інструментальних методів декомпресії і санації жовчних шляхів (В.М. Копчак і співавт., 1999).

Не дивлячись на широке впровадження в клініку нових методів лікування, ще не можна обійтися без медикаментозної профілактики гострої печінкової недостатності і проведення інтенсивної терапії. Поряд з корекцією розладів, зумовлених супутніми захворюваннями, використання гепатопротекторів залишається основою передопераційної підготовки і післяопераційного ведення таких хворих. Численні дослідження останніх років вказують на значне порушення білкового обміну і важливу роль в цій патології переокисного окислення ліпідів клітинних мембран, а надмірне ураження гепатоцитів призводить до активації і накопичення продуктів переокисного окислення ліпідів, що сприяє додатковому пошкодженню органів і систем організму та підсилення ендотоксикозу (Л.В. Гірін, О.В. Лігоненко, 2000).

Вивчення функціонального стану печінки при обтураційній жовтяниці доброякісного і злоякісного генезу має важливе значення для вибору тактики і методу хірургічного лікування та проведення корегуючої терапії в післяопераційному періоді. В літературі відсутня чітка систематизація даних про порушення функцій печінки при обтураційній жовтяниці, їхній взаємозв`язок з важкістю перебігу патологічного процесу і його тривалістю. Вивчення білкового обміну як однієї з найбільш важливих функцій печінки, також не отримало належного висвітлення, а наявні повідомлення базуються, в основному, на даних електрофорезу на папері, який володіє невисокою спроможною здатністю (G. Behlke, J. Holtzhaue, 1996). Повідомлення літератури про зміни гуморального та клітинного імунітету мають суперечливий характер і не завжди відображають наявні імунологічні зрушення при обтураційній жовтяниці доброякісного і злоякісного генезу. Ще не розроблені критерії оцінки прогнозування розвитку гострої печінкової недостатності в післяопераційному періоді при обтураційній жовтяниці.

Вищенаведені обгрунтування стали передумовою до проведення цього дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Робота є фрагментом планової комплексної наукової роботи кафедр факультетської хірургії, інфекційних хвороб, реаніматології і анестезіології з курсом екстремальної медицини Івано-Франківської державної медичної академії "Розробка нових методів ранньої диференціальної діагностики вірусного гепатиту і механічної жовтяниці та діагностики раку панкреатобіліарної зони, визначення критеріїв функціональної недостатності печінки з метою попередження ускладнень в післяопераційному періоді і розробка методики комплексного хірургічного лікування і реабілітації хворих з механічною жовтяницею" (№ держреєстрації ВМ 02.00.007). Дисертантом визначено критерії діагностики функціонального стану печінки, особливості хірургічного лікування обтураційної жовтяниці.

Мета дослідження. Розробити методи комплексного консервативного і оперативного лікування хворих з обтураційною жовтяницею доброякісного і злоякісного генезу, ускладненою гострою печінковою недостатністю та прогнозування її перебігу на основі вивчення біохімічних, імунологічних змін та ураження печінкового кровотоку у цих хворих.

Завдання дослідження:

1. Вивчити зміни спектру фракцій сироваткових білків в динаміці захворювання і лікування та їхнє значення в прогнозуванні перебігу обтураційної жовтяниці та розвитку гострої печінкової недостатності.

2. Вивчити зміни пероксидного окислення ліпідів мембран клітин і його значення у виникненні ендотоксикозу та стан антиоксидантного захисту в хворих з обтураційною жовтяницею.

3. Встановити кількісні і якісні зміни Ig G, Ig A, Ig M у фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі та факторів клітинного імунітету в динаміці захворювання і хірургічного лікування.

4. Вивчити зміни печінкового кровотоку при обтураційній жовтяниці і встановити їхнє значення у виникненні гострої печінкової недостатності.

5. Встановити окремі патогенетичні механізми розвитку гострої печінкової недостатності у хворих з обтураційною жовтяницею і розробити критерії її прогнозування на основі отриманих даних ультразвукового дослідження, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії, реогепатографії та лабораторних показників.

6. Виходячи з отриманих даних, розробити патогенетично обгрунтовану методику консервативного лікування з вибором оптимальних показів, термінів і методу оперативного втручання у хворих з обтураційною жовтяницею, ускладненої гострою печінковою недостатністю.

Об'єкт дослідження: обтураційна жовтяниця, гостра печінкова недостатність.

Предмет дослідження: попередження виникнення і корекція гострої печінкової недостатності та оперативне лікування обтураційної жовтяниці.

Методи дослідження: фізикальне обстеження хворих; лабораторні - вивчення загальноклінічних обстежень; біохімічні - вивчення спектру фракцій сироваткового білка методом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі, активності ферментів АлТ, АсТ, лужної фосфатази, продуктів перекисного окислення ліпідів і антиоксидантної системи; імунологічні - вивчення факторів клітинного і гуморального імунітету; імунохімічні - вивчення якісного і кількісного вмісту Ig G, Ig A, Ig M у фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі; інструментальні - ультразвукове дослідження для діагностики локалізації обтурації та її генезу, фіброгастродуоденоскопія, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, комп'ютерна томографія, лапароскопія; реогепатографія для вивчення порушення регіонарної внутрішньопечінкової гемодинаміки; хірургічні - оперативні втручання на жовчних шляхах; консервативні - комплексна терапія гострої печінкової недостатності; статистична обробка цифрових даних отриманих результатів.

1. Матеріал і методи дослідження

Піддано комплексному клінічному, інструментальному і лабораторному обстеженню 290 хворих з обтураційною жовтяницею різного генезу. Серед них у 236 жовтяниця була доброякісного генезу і у 54 - на грунті раку панкреатогепатобіліарної зони.

Серед обстежених хворих обтураційна жовтяниця доброякісного генезу була у 71 чоловіка (30 %) і 165 жінок (70 %), на грунті раку панкреатогепатобіліарної зони - відповідно у 35 (64,8 %) і 19 (35,2 %). В 76 % пацієнтів захворювання зутрічалося в віці від 41 до 70 років. У 175 хворих (74,1 %) причиною обтураційної жовтяниці був холедохолітіаз на грунті хронічного калькульозного холециститу, у 28 (11,9 %) - на грунті гострого холециститу, у 22 хворих (9,2 %) холедохолітіаз розвинувся після раніше виконаної холецистектомії, у 31 - спостерігався стеноз великого дуоденального соска чи загальної жовчної протоки, в тому числі у 25 - в поєднанні з холедохолітіазом. У 5 пацієнтів (2,1 %) було ятрогенне пошкодження позапечінкових жовчних шляхів. Серед 54 хворих з обтураційною жовтяницею злоякісного генезу у 29 (53,7 %) причиною був рак головки головки підшлункової залози, у 8 (14,8 %) - рак позапечінкових жовчних шляхів і воріт печінки, у 9 (16,7 %) - рак жовчного міхура з проростанням у жовчні ходи і ворота печінки, у 7 (12,9 %) - рак великого дуоденального соска і в 1 (1,9 %) - метастаз пухлини шлунка в позапечінкові жовчні шляхи і ворота печінки. Серед всіх обстежених хворих у 245 (84,4 %) спостерігалися різні супутні захворювання.

У 178 пацієнтів (75,4 %) з обтураційною жовтяницею доброякісного генезу спостерігалися клінічні ознаки гострої печінкової недостатності. З них, за видозміненою класифікацією Э.И.Гальперина, I ступеня - у 68 (28,8 %), II - у 89 (37,7 %) і III - в 21 хворого (8,9 %). Серед 54 пацієнтів з обтураційною жовтяницею злоякісного генезу гостра печінкова недостатність II ступеня була у 45 (83,3 %) і III - у 9 (16,7 %).

Для діагностики генезу і рівня обтурації жовчних шляхів використовували ультразвукове дослідження, фіброгастродуоденоскопію, ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію, комп'ютерну томографію, лапароскопію. Для встановлення ступеня важкості ендотоксикозу та порушення функціонального стану печінки проводили визначення загального аналізу крові, сечі, рівня глюкози в плазмі, вмісту загального білірубіну і його фракцій, АлТ, АсТ, лужної фосфатази, сечовини, креатиніну, стану згортальної і антизгортальної систем крові та ін. Спектр сироваткового білка вивчали методом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі з наступною кількісною і якісною інтерпретацією отриманих 20-25 фракцій за допомогою розробленого в клініці програмно-апаратного комп'ютерного комплексу оптоелектронного аналізу (М.Д. Василюк і співавт., 1999). Стан оксидантної системи і антиоксидантного захисту вивчали за методом Р.А. Тимирбулатова і Е.И. Селезнева (1981). Кількісний і якісний вміст Ig G, Ig A, Ig M в фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі вивчали за методом М.Д. Василюка (1998). Виявлення фіксованих імунних комплексів в клітинах жовчних шляхів визначали за Кунсом, а функціональну активність Т-і В-лімфоцитів - за методикою Г.И. Гришиной (1978). Стан регіонарної гемодинаміки печінки вивчали методом реогепатографії.

Дослідження проводилися в процесі захворювання, хірургічного лікування і перед випискою хворих з стаціонару. Контролем були 25 практично здорових людей різного віку і статі. Статистичну обробку отриманих результатів проводили на IBM-сумісному комп`ютері за допомогою програмного пакета MC Office 97.

2. Результати дослідження та їх обговорення

Ультразвукове дослідження у всіх хворих проводили в день поступлення чи в наступну добу. Серед 236 хворих обтураційною жовтяницею доброякісного генезу і 54 - злоякісного точний топічний діагноз було встановлено відповідно у 205 (86,9 %) і 45 (83,3 %). Цей метод був найбільш інформативним при визначенні рівня прохідності жовчних шляхів. Так, при проксимальній обтурації жовчних шляхів було встановлено не тільки її рівень, а й причину (у 80 % пацієнтів). При дистальній оклюзії, через топографо-анатомічне співвідношення загальної жовчної протоки і дванадцятипалої кишки, спостерігалися певні труднощі в діагностиці. Тому діагноз в цих пацієнтів базувався на виявленні розширених жовчних шляхів або наявності щільних конкрементів. У хворих з обтураційною жовтяницею на грунті раку панкреатобіліарної зони високий діагностичний результат спостерігався в пацієнтів з раком головки підшлункової залози.

Використання ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії у 78 хворих дозволило встановити точний топічний і етіологічний діагноз в 72. Проксимальна обтурація жовчних шляхів була виявлена в 126 хворих і дистальна - у 105.

Клінічна картина обтурації проксимального і дистального відділів жовчних шляхів мала свої особливості. Так, при обтурації проксимальних відділів жовчних шляхів у більшості хворих клінічні прояви обтураційної жовтяниці були відсутні, за винятком пожовтіння шкіри і склер, яке іноді мало інтемітуючий характер. Холангіт частіше перебігав безсимптомно. При наявності великих конкрементів, які створювали гостру блокаду жовчевідтоку, як правило, швидко наростала холемія та ендотоксикоз з розвитком гострої печінкової недостатності. При дистальній обтурації загальної жовчної протоки біль нагадував жовчну кольку з швидким наростанням холемії, а в окремих хворих спостерігалися клінічні прояви гострого панкреатиту.

У 52 хворих при вивченні регіонарної печінкової гемодинаміки було відмічено, що з наростанням обтураційної жовтяниці різко зменшувалися амплітудні показники реограми і їхній час побудови на 19,5 і 17,4 %, в порівнянні з контрольною групою. Паралельно знижувався об'ємний кровотік через печінкові артерії з застоєм венозного портального кровотоку та виникненням юкстакапілярної мікроциркуляції. Критерієм ураження клітинних мембран печінки було підвищення активності ендогенних ензимів: АлТ, АсТ, вмісту в-ліпопротеїдів, церулоплазміну та зниження трансферину і насиченості його залізом.

Пригнічення еритропоезу під впливом ендогенної інтоксикації, високого вмісту в крові і тканинах жовчних кислот та інших факторів, супроводжувалося анемією і активацією вільнорадикального окислення ліпідів за вмістом дієнових кон'югат та зниженням антиоксидантного захисту.

При аналізі вмісту спектру фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі хворих з обтураційною жовтяницею доброякісного генезу, ускладненою гострою печінковою недостатністю спостерігалися такі зміни (р<0,05):

відмічалася гіпопротеїнемія (52,02-66,62 г/л, при контролі - 82,0±2,60) та гіпоальбумінемія (33,20-38,80 %, при контролі - 53,98±2,11);

в фракції преальбумінів спостерігалось зникнення фракцій 1а і 1б та збільшення білка фракції 1 (2,45-3,70 %, при контролі - 2,16±0,40);

в постальбуміновій зоні - достовірне підвищення білка фракцій 4 (4,02-5,38 %, при контролі - 2,22±0,16) і 6 (2,15-3,35 %, при контролі - 1,50±0,34);

підвищення церулоплазміну (3,62-5,06 %, при контролі - 1,92±0,19) та зниження трансферину (8,92-7,05 %, при контролі - 10,36±0,51);

в зоні швидких і повільних посттрансферинів білки фракцій 11, 12, 16, 24 та 27 були достовірно підвищеними в порівнянні з показниками контрольної групи (р<0,05);

кількість фібриногену (фракція 21) зменшувалась або не визначалася;

зменшувалися білки фракції 14;

в передстартовій фракції в-ліпопротеїдів з'являлися білки - передв-ліпопротеїди, яких не спостерігалося в контрольній групі;

Ці зміни при обтураційній жовтяниці доброякісного генезу мали прямий зв'язок з тривалістю клінічних проявів захворювання, ступенем гострої печінкової недостатності, інтенсивністю холемії, наявністю в анамнезі провокуючих факторів (тривале вживання медикаментів, перенесений інфекційний гепатит, тривалий контакт з токсичними сполуками, вживання алкоголю тощо).

При обтураційній жовтяниці на грунті раку панкреатобіліарної зони з розвитком II-III ст. гострої печінкової недостатності спостерігалась також:

гіпопротеїнемія (52,25-54,38 г/л) та гіпоальбумінемія (30,42-37,72 %);

зникнення фракції преальбумінів 1а та збільшення білка в фракції 1;

відсутність білків в постальбуміновій фракції 6 та збільшення - в фракції 4 (3,84-4,32 %);

підвищення вмісту церулоплазміну (3,22-4,82 %) та білків фракцій 16 (3,12-3,96 %) і 25 (2,72-2,64 %);

підвищення білка в фракції 21, де локалізується фібриноген;

помірне підвищення білка в фракції 27 (в-ліпопротеїди) і поява передв-ліпопротеїдів.

Ці показники були достовірними в порівнянні з контролем (р<0,05).

Як видно з наведених даних, зміни сироваткових білків при обтураційній жовтяниці злоякісного генезу в порівнянні з даними попередньої групи мала певні відмінності.

Відомо, що холестерин і в-ліпопротеїди є негормональними антагоністами інсуліну. Підвищений вміст цих речовин вказував на наявність діабетоподібного стану, що підтверджувалось вибірковим проведенням у 26 хворих глюкозотолерантного тесту. Відомо, що навіть невисока і нетривала гіперглікемія сприяє утворенню гліколізованого гемоглобіну, який посилює гіпоксію тканин (Г.А. Гавриленко и соавт., 1991).

Зміни вмісту Ig G, Ig A, Ig M при обтураційній жовтяниці мали свої особливості. Так, при доброякісній причині холестазу спостерігалося підвищення вмісту імунних комплексів Ig G, які локалізуються в крупнопористому гелі (0,62-1,85 г/л, при контролі - 0,370,08) та кількості Ig G в фракціях 27 (1,58-1,87 г/л, при контролі - 1,000,11), 26 (0,62-0,94 г/л, при контролі - 0,170,09), 25 (0,87-1,08 г/л, при контролі - 0,440,11), 24 (0,94-1,79 г/л, при контролі - 0,830,10) з паралельним зниженням в фракціях 23 (1,20-1,02 г/л, при контролі - 1,220,13), 22 (1,18-0,54 г/л, при контролі - 1,510,12), 21 (0,86-0,42 г/л, при контролі - ,090,13). При довготривалому холестазі і важкій холемії спостерігалося зниження вмісту Ig А у всіх фракціях дрібнопористого гелю (р<0,05) за винятком фракції крупнопористого диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі. В цій фракції виявлялися імунні комплекси Ig A, а також їхня фіксація в ядрах клітин позапечінкових жовчних шляхів, визначена прямим методом Кунса.

При обтураційній жовтяниці злоякісного генезу зміни Ig G, Ig A, Ig M, на відміну від показників хворих з жовтяницею доброякісного генезу, характеризувалися зниженням вмісту Ig G у фракціях дрібнопористого гелю та додатковою появою Ig A у фракціях 27-25 дрібнопористого гелю диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі (р<0,001).

Підсумовуючи отримані нами результати, слід відмітити, що у хворих з обтураційною жовтяницею, внаслідок супутньої серцевої патології, спостерігається порушення центральної гемодинаміки, яке обумовлене багатьма чинниками впливу на міокард і судинну систему. Крім того, наявна анемія і зниження кисневої ємності еритроцитів створюють в тканинах дефіцит кисню, а недостатність печінкового кровотоку, обумовлена, в першу чергу, жовчною і венозною гіпертензією та порушенням мікроциркуляції, сприяє гемічній, гемодинамічній та тканинній гіпоксії гепатоцитів. Крім наведеного, операційна травма, наркоз, розлади центральної гемодинаміки, анемія, проведення гемотрансфузій, особливо еритроцитарної маси, з виникненням антигенного конфлікту і утворенням кумульованих в тканині печінки імунних комплексів, погіршують вже існуючу гіпоксію печінки, що в кінцевому результаті призводило до розвитку гострої печінкової недостатності.

Нами запропоновано комплекс медикаментозної терапії, спрямований на покращення функції системних і мікроциркуляторних механізмів компенсації, стимуляції еритропоезу, корекції патогенетичних зрушень метаболічного гомеостазу, покращення центрального і печінкового кровообігу. Медикаментозні препарати: актовегін, серміон, трентал, глюкоза з інсуліном, но-шпа, вітамін В12, еритропоетин, аскорбінова кислота, ербісол та ін., які використовувалися в перед- і післяопераційному періодах для лікування хворих з обтураційною жовтяницею, мали виражений лікувальний ефект.

Наведені медикаментозні препарати, які вперше застосовувалися в комплексному лікуванні хворих з обтураційною жовтяницею, не мають протипоказів при клінічних проявах гострої печінкової недостатності і тривалій холемії.

Застосування запропонованого нами комплексу медикаментозних середників, спрямованого на корекцію патогенетичних механізмів виникнення анемії та печінкової недостатності при обтураційній жовтяниці, є достатньо ефективним.

Піддано оперативному лікуванню 236 хворих з обтураційною жовтяницею доброякісного генезу, в тому числі 5 - з ятрогенним пошкодженням жовчних шляхів. До вибору методу операції підходили строго індивідуально, в залежності від характеру холестатичного процесу, рівня оклюзії і наявності в хворого проявів гострої печінкової недостатності різного ступеня. Ми дотримувались принципу: кожному хворому - своя операція.

У 66 хворих була виконана ендоскопічна папілосфінктеротомія, з них в 36 конкременти були видалені кошиком Дорміа, в 19 - вони відійшли самостійно, а серед 11 хворих, в яких конкременти знаходилися в загальній жовчній протоці, 6 були прооперовані, в 5 пацієнтів жовчевідтік відновився і від подальшого оперативного лікування вони відмовилися. У 5 хворих після виконаної ендоскопічної папілосфінктеротомії спостерігалася кровотеча, яка під вплив консервативного лікування припинилася, а у 3 - виникли клінічні прояви гострого реактивного панкреатиту, які були ліквідовані консервативними заходами.

В 22 пацієнтів жовчний міхур був видалений раніше, а у 26 хворих другим етапом була проведена лапароскопічна холецистектомія. В 6 пацієнтів, в яких конкременти при ендоскопічній папілосфінктеротомії видалити не вдалося, другим етапом, при лапаротомії, було проведене видалення конкрементів з холедоха у 4 хворих, з наступним дренуванням за Вишневським, а у 2 хворих з "врослими" конкрементами в ділянці великого дуоденального соска накладено холедоходуоденоанастомоз.

У 8 хворих, в зв'язку з ліквідацією клінічних ознак холестазу, холецистектомія не була проведена через наявну важку супутню патологію або відмову хворих від другого етапу оперативного лікування. У 5 хворих, після проведеної лапароскопічним чи традиційним способом холецистектомії, ендоскопічна папілосфінктеротомія була виконана другим етапом.

У 24 хворих була проведена холецистектомія в поєднанні з холедоходуоденоанастомозом, в тому числі у 2 - з гепатікодуоденоанастомозом і в 1 - з гепатікоєюноанастомозом. В решти хворих, після виконаної лапаротомної холецистектомії і видалення конкрементів з загальної жовчної протоки, в 69 пацієнтів її дренували за Вишневським чи Холстедом, в 53 - за Піковським і в 19 - за Кером.

Серед 5 хворих з ятрогенним пошкодженням жовчних ходів у 2 був накладений первинний шов на холедох, у 1 - виконана холедоходуоденостомія, а в 2 хворих - гепатікоєюностомія.

У 48 хворих для визначення прохідності жовчних шляхів під час операції проводили гідродинамічне дослідження за запропонованою в клініці методикою (М.Д. Василюк і співавт., 1995). На основі аналізу даних було встановлено прямий корелятивний зв'язок між об'ємом залишкової рідини і рівнем внутрішньопротокового тиску: чим більше був порушений жовчевідтік, тим вищим був залишковий тиск і об'єм залишкової рідини. У всіх хворих з нормальним жовчевідтоком введення рідини (50-100 мл) в загальну жовчну протоку не викликало збільшення об'єму залишкової рідини більше, ніж 2 мл і різниці величин залишкового і кінцевого тисків - більше 10 мм вод. ст. Тоді як введення рідини при порушенні жовчевідтоку у всіх хворих наступало підвищення вказаних показників. Даний метод дозволив з високою достовірністю діагностувати порушення прохідності жовчевих шляхів у 45 хворих (93,7 %).

Комплексне хірургічне лікування, спрямоване на попередження розвитку важкого ступеня гострої печінкової недостатності, дозволило покращити результати оперативного лікування та знизити післяопераційну смертність. Після операції померло 6 хворих (2,5 %).

У 54 хворих з обтураційною жовтяницею злоякісного генезу були виконані оперативні втручання, з них у 48 (88,9 %) - паліативні операції, метою яких було створення умов для жовчевідтоку та попередження виникнення гострої печінкової недостатності. Померло 11 хворих (20,3 %).

В післяопераційному періоді лікування було спрямоване на усунення в хворих гострої печінкової недостатності:

покращення внутрішньопечінкової гемодинаміки і мікроциркуляції та зниження гіпоксії гепатоцитів (довенні інфузії актовегіну 5 мл, серміону 5 мл, тренталу 5 мл чи но-шпи 2 мл на 5 % розчині глюкози, введення реополіглюкіну, а у хворих з III ступенем гострої печінкової недостатності - проведення сеансів екстакорпоральної довготривалої малопротічної трансмембранної оксигенації крові з катетеризованої підключичної вени і пропущеної через мембранний оксигенатор (діалізну капілярну колонку фірми "Фрезеніус") в канюльовану пупкову вену за методикою, розробленою в Івано-Франківській державній медичній академії (всього за сеанс, який тривав 3-4 години, оксигенували до 11-13 л аутокрові));

корекція метаболічного гомеостазу та детоксикаційна терапія (довенні інфузії лактопротеїну з сорбітолом або реосорбілакту по 400 мл, альбуміну 200 мл чи одногрупної плазми 100-200 мл щоденно, інфузії розчинів електролітів та глюкози з інсуліном, прийом ентеросорбентів);

гепатопротекторна терапія (довенні інфузії есенціале 5 мл і 5 % розчину аскорбінової кислоти 5-10 мл, прийом вітаміну К і Е);

інтенсивна протизапальна терапія (довенні інфузії 1,5 г цефуроксиму під час операції, антибіотики цефалоспоринового, пеніцилінового ряду і аміноглікозиди в звичайних дозах, довенні інфузії абакталу на 5 % розчині глюкози чи інші антибіотики в залежності від показників антибіотикограми);

імунокорекція та імуномодуляція (настойка ехінацеї, ін'єкції ербісолу, а у важких хворих - введення кортикостероїдів);

стимуляція еритропоезу та гемозаміщуюча терапія (прийом еритропоетину, в окремих хворих - гемотрансфузії);

покращення загальної гемодинаміки та симптоматичне лікування (довенне введення серцевих глікозидів, ін'єкції сульфокамфокаїну та інших препаратів, профілактика пневмонії).

Проведені консервативні заходи сприяли попередженню або ліквідації гострої печінкової недостатності, зменшувалась кількість важких ускладнень, нормалізувались показники білкового обміну, імунної реактивності організму, активності ферментів, перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту.

Висновки

В дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, яке включає обгрунтування доцільності встановлення взаємозв'язку особливостей клінічного перебігу обтураційної жовтяниці різного генезу з результатами даних ультразвукового дослідження, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії, станом регіонарного кровотоку в печінці, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, білковосинтезуючої функції гепатоцитів і імунологічним статусом організму, які лягли в основу вибору методу хірургічного лікування та проведення консервативної терапії гострої печінкової недостатності.

Тривала обтураційна жовтяниця призводить до порушення детоксикаційної функції печінки, виникнення важкого ендогенного токсикозу з активацією катаболічних процесів в гепатоцитах, що сприяє ураженню їхньої білковосинтезуючої функції, з виникненням гіпопротеїнемії, гіпоальбумінемії, підвищенням церулоплазміну, зниженням трансферину та диспротеїнемії фракцій посттрансферинової зони диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі, що в комплексі з даними ультразвукового дослідження, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії і реогепатографії є важливими показниками глибини ураження функціональної здатності печінки та прогнозування ефективності комплексного хірургічного лікування.

У хворих з обтураційною жовтяницею доброякісного генезу використовували диференційований підхід до вибору методу оперативного втручання, з врахуванням тривалості жовтяниці, наявного ендотоксикозу, порушення метаболічного і імунологічного гомеостазу, функціонального ураження печінки, загального стану хворого, віку та супутньої патології. Так, у цих пацієнтів важливим етапом операції є виконання ендоскопічної папілосфінктеротомії з ліквідацією холестазу і, після покращення загального стану хворого та усунення клінічних проявів гострої печінкової недостатності, другим етапом - виконання радикальної операції. Така тактика дозволяє зменшити частоту виникнення важких ускладнень та знизити післяопераційну летальність.

Розроблений комплекс медикаментозної терапії з застосуванням актовегіну, серміону, тренталу, но-шпи, вітаміну В12, аскорбінової кислоти, глюкози з інсуліном, лактопротеїну з сорбітолом і реосорбілакту та інших медикаментозних препаратів є патогенетично обгрунтованим, і в поєднанні з іншими заходами, спрямованими на детоксикацію організму, покращення загального і печінкового кровотоку, функціонального стану печінки, стимуляцію еритропоезу, корекцію метаболічних і імунологічних показників, попереджує виникнення гострої печінкової недостатності в післяопераційному періоді або її ліквідацію у хворих з обтураційною жовтяницею.

Обтураційна жовтяниця часто призводить до виникнення гострої печінкової недостатності, ступінь важкості якої залежить від інтенсивності і тривалості холемії, білірубінемії, ендотоксикозу, порушення печінкового кровотоку, змін спектру фракцій сироваткового білка, факторів гуморального і клітинного імунітету, наявності продуктів пероксидного окислення ліпідів, зниження антиоксидантного захисту та інших факторів, пов'язаних з перенесеними в анамнезі захворюваннями печінки чи інших органів, тривалим впливом гепатотоксичних речовин, алкоголю, медикаментозних препаратів.

При обтураційній жовтяниці, поєднаній з анемією, наявним ендотоксикозом та значними змінами метаболічного, біохімічного і імунологічного гомеостазу, наступає зниження фізіологічних адаптаційних механізмів системного і мікроциркуляторного рівнів, спрямованих на відновлення транспорту кисню до клітин. Свідченням цього є отримані дані порушення центрального і печінкового кровотоку, активації пероксидного окислення ліпідів та зниження антиоксидантного захисту.

При обтураційній жовтяниці виникають значні зміни спектру фракцій сироваткового білка, кількісного і якісного вмісту Ig G, Ig A, Ig M у фракціях повільних посттрансферинів диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі, а отримані дані є важливими критеріями прогнозування гострої печінкової недостатності та оцінки ефективності її лікування.

Важким ускладненням при обтураційній жовтяниці і наростаючій холемії є гостра печінкова недостатність, яка частіше виникає при обтурації жовчних шляхів злоякісними пухлинами. Тому в комплексне лікування необхідно вводити гепатопротекторну, детоксикаційну і імуномодулюючу терапію, а в післяопераційному періоді у важких хворих - довготривалу малопротокову трасмембранну оксигенацію крові в ворітній вені.

Практичні рекомендації.

Для діагностики і прогнозування ефективності лікування обтураційної жовтяниці, ускладненої гострої печінкової недостатності необхідно використовувати характерні зміни білкового спектру сироватки крові диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі та вмісту Ig G, Ig A, Ig M в його фракціях, показників перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту та порушення органного внутрішньопечінкового кровотоку.

Комплексне хірургічне лікування обтураційної жовтяниці, ускладненої гострою печінковою недостатністю, необхідно доповнити довенними інфузіями актовегіну, серміону, тренталу, глюкози з інсуліном, реосорбілакту та лактопротеїну з сорбітолом, ін'єкціями но-шпи, вітаміну В12, аскорбінової кислоти, а в хворих з гострою печінковою недостатністю III ступеня важкості - трансмембранною малопротічною оксигенацією крові в ворітній вені.

У хворих з обтураційною жовтяницею, ускладненою гострою печінковою недостатністю та з значними проявами ендотоксикозу, наявною важкою супутньою патологією, оперативне втручання необхідно проводити в два етапи. На першому етапі слід виконувати ендоскопічну папілосфінктеротомію з тракцією конкрементів, а після ліквідації холестазу та гострої печінкової недостатності другим етапом - радикальну операцію.

сироватковий обтураційний печінковий

Література

1. Чурпій К.Л. Зміни печінкового кровотоку у хворих на обтураційну жовтяницю // Буковинський медичний вісник. - 2000. - Т. 4, № 4. - С. 102-106.

2. Чурпій К.Л. Стан оксидантної і антиоксидантної системи та факторів гуморального імунітету у хворих з обтураційною жовтяницею // Галицький лікарський вісник. - 2000. - Т. 7, № 4. - С. 75-78.

3. Чурпій К.Л. Особливості діагностики і комплексного хірургічного лікування обтураційної жовтяниці // Шпитальна хірургія. - 2000. - № 3. - С. 25-30.

4. Василюк М.Д., Чурпій К.Л. Клінічна оцінка спектра сироваткового білка при обтураційній жовтяниці // Вісник наукових досліджень. - 2000. - № 4. - С. 52-54.

5. Чурпій К.Л. Зміни спектру сироваткового білка як показника функціонального ураження печінки при механічній жовтяниці і її хірургічному лікуванні. // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2000. - випуск 9, книга 4. - С. 433-436.

Размещено на Allbest.ru