Клініко-біохімічне обґрунтування вибору трансплантантів для реконструкції нижньої щелепи та скронево-нижньощелепного суглоба

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

УДК: 616.716.4+616.724]-003.96-089.843

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клініко-біохімічне обгрунтування вибору трансплантантів для реконструкції нижньої щелепи та скронево-нижньощелепного суглоба

14.01.22- Стоматологія

Воловар Оксана Степанівна

Київ 2000

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми

Кісткова пластика нижньої щелепи та скронево-нижньощелепового суглоба на теперішній час широко застосовується для усунення кістозних дефектів, дефектів з порушенням безперервності щелепи, вроджених та набутих деформацій, анкілозів і деформівних остеоартрозів (ДОА) скронево-нижньощелепового суглоба (СНЩС). Значна кількість дефектів і деформацій усувається з використанням місцевого кісткопластичного матеріалу, якщо запаси його достатні для відновлення щелеп без втрати функції донорської ділянки кістки, однак це можливо тільки при невеликих порушеннях форми та функції відновлюваної ділянки кістки [Г.П.Иоаннидис, 1974; Н.А.Плотников, 1979; Г.М.Мельцова, 1979; Ю.И.Бернадский, Г.П.Бернадская, 1981; М.П.Водолацкий, 1982; Т.Г.Гусейнова та співавт., 1984; А.А.Левенец і співавт., 1984; А.М.Никандров, 1989; В.А.Маланчук, 1994; Н.И.Локтев, 1995; Ш.Ю.Абдуллаев, 1996; Г.П.Рузин, 1997; В.И.Куцевляк, 1997; C.Lindqvist et all, 1986; J.B.Boyd, 1993; M.D.Pereira et all, 1997; J.M.Serletti et all, 1998; H.Tideman et all, 1998; K.E.Blackwell et all, 1998; D.J.Daegling et all, 1998 та ін.].

Труднощі під час операцій на нижній щелепі обумовлено частотою її уражень, складною анатомічною формою, значенням для формування контурів обличчя та забезпечення важливих функцій - мови, харчування, дихання та ін. [Б.Д.Кабаков, 1963; Г.П.Иоаннидис, 1974; А.А.Лимберг, 1975; Н.А.Плотников, 1979; М.П.Водолацкий, 1982, 1985; А.А.Левенец, О.В.Прахина, 1989; Т.А.Бабаев, 1989; Л.Р.Балон, Б.К.Костур, 1989; Л.Л.Гончаренко, 1989; Ю.И.Бернадский і співавт., 1989; В.А.Маланчук, 1994; А.И.Неробеев, Е.В.Вербо,1995; A.Stoler, T.Hill, 1992; H.C.Kim, T.Kameyama, 1992; S.Axelsson, 1993; D.A.Hidalgo, 1995; P.J.Capizzi et all, 1998 та ін.].

Клінічна мета кісткової пластики - усунення дефектів і деформацій кісток, відновлення форми та функції органа, втраченого в результаті травми, запального або пухлинного процесів та ін., а біологічна - корекція остеогенезу після проведеної кісткопластичної операції, в тому числі з пересадженням кістки. Для кісткової пластики використовують трансплантати: автотканини або консервовані (холодокістка, ліофілізована, ало-, ксено-, брефотканини та ін.). Як автотрансплантати використовують кісткову тканину ребра, ключиці, лопатки, гребня та крила клубової кістки, метатарзальні, скроневі, тім'яні, стегнові кістки та ін., що їх найчастіше переносять вільним способом, рідше - на живильних м'язових ніжках або на мікросудинних анастамозах [Л.В.Дробцюн, 1975; Н.А.Плотников, 1979; М.П.Водолацкий, 1984; П.Г.Сысолятин, 1984; В.Д.Архипов і співавт., 1985; А.А.Никитин, 1987; А.И.Неробеев, 1988; Г.П.Тер-Асатуров, 1989; В.А.Дунаевский і співавт., 1991; С.Л.Сидоров і співавт., 1991; В.А.Маланчук, 1994; Биллур Рахман Квази, 1995; Н.Ш.Вахитов і співавт., 1996; Г.П.Рузин, 1997; В.И.Куцевляк, 1997; C.Lindqvist et all, 1986; J.B.Boyd, 1988; F.V.Mignoegna et all, 1993; Y.B.Chen et all, 1994; J.F.Moscoso, 1994; M.F.Chan et all, 1997; T.Shpitzer et all, 1997; O.Escuder, 1997; H.Reychler, 1997; P.J.Capizzi et all, 1998; D.J.Daegling et all, 1998 та ін.].

Автокістка як вільний трансплантат з ребра, клубової, великогомілкової кісток або з кісток черепа залишається переважно використовуваним матеріалом при пересадженні й дотепер [К.Е.Сельер, 1985; T.Kamiji et all, 1992; M.M.Alsawaf et all, 1993; J.Ferri et all, 1997], тому що має незаперечні переваги.

Особливо актуальною є проблема одномоментного відновлення великих дефектів нижньої щелепи, гілки та виросткового відростка щелепи з масивними кістковими розростаннями її голівки в ділянці скронево-нижньощелепового суглоба, що призводять до анкілозів, ДОА, розвитку мікрогенії в дитячому віці.

Однак за нашого часу хірурги в усіх випадках усунення кісткових дефектів і деформацій щелепно-лицьової ділянки застосовують кісткову пластику трансплантатами без належної уваги до їхніх міцнісних, морфологічних характеристик, функціональних особливостей. Автотрансплантати визнано найкращим матеріалом для цілей пластики, тому за умови дефіциту в людському організмі донорських тканин потрібних характеристик використовують один і той самий вільний автотрансплантат (наприклад, спонгіозну кістку з гребня крила клубової кістки або авторебро) як для усунення дефекту кістки, так і для відновлення СНЩС, тобто відновлення різних анатомічних і функціональних структур. Крім того, використовують трансплантати з неповною наявністю втрачених тканин - відновлюють СНЩС реберним кістково-хрящовим трансплантатом або гребнем клубової кістки, який не містить суглобних тканин; використовують автотрансплантат без урахування його міцності, функціональних особливостей, морфологічної характеристики і т.д. Цим пояснюється те, що результати лікування залишаються малопередбачуваними і далекими від бажаних [Н.А.Плотников, 1979; Т.Г.Гусейнова і співавт., 1984; П.Г.Сыслятин, 1984; А.А.Левенец і співавт, 1985; В.А.Козлов, 1989; В.А.Маланчук, 1994; Н.И.Локтев,1995; D.J.David, 1988; M.Dragland, 1988; M.M.E-Sheikn, 1992; J.M.Ferguson, 1993; H.Feifel et all, 1994; F.C.Wei et all, 1994; R.Schmelzeisen et all, 1996; R.Gunaseelan, 1997; J.Ferri et all, 1997; D.D.Lydiatt et all, 1998 та ін.]. Таким чином, обґрунтування вибору автотрансплантатів для реконструкції вад обличчя, зокрема нижньої щелепи та СНЩС, є актуальним і доцільним для вивчення в щелепно-лицьовій хірургії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота є фраґментом планової наукової теми кафедри хірургічної стоматології НМУ “Пошук патогенетично-біологічних підходів для планування і розробки конструкційно-відновних операцій на кістках лицьового скелета” (номер Державної реєстрації 0196У007060).

Мета і задачі дослідження

Мета дослідження - обґрунтування вибору автотрансплантата з урахуванням його міцнісних, морфологічних і функціональних характеристик для відновлення форми та функції нижньої щелепи і СНЩС.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити такі задачі:

Вивчити міцнісні характеристики нижньої щелепи та СНЩС людини.

Вивчити міцнісні характеристики різних трансплантатів донорських ділянок скелета людини.

Порівняти міцнісні характеристики нижньої щелепи та донорських ділянок скелета людини.

Вивчити і порівняти морфологічну структуру використовуваних трансплантатів, нижньої щелепи і СНЩС.

Визначити показання для використання наявних автотрансплантатів з урахуванням їхніх міцнісних, морфологічних і функціональних характеристик.

Оцінити ефективність диференційованого підходу до вибору автотрансплантатів з урахуванням їхніх міцнісних, морфологічних і функціональних характеристик в клініці.

Наукова новизна одержаних результатів

Уперше вивчено міцнісні, морфологічні та функціональні характеристики нижньої щелепи і СНЩС, а також трансплантатів донорських ділянок скелета людини.

Вперше в порівняльному аспекті визначено та вивчено фактори оцінювання трансплантатів на основі їхніх морфологічних, функціональних і міцнісних характеристик для обґрунтування їх застосування у лікуванні хворих з адамантиномами, дефектами, деформаціями нижньої щелепи, анкілозами та ДОА СНЩС.

Запропоновано біомеханічно та морфометрично обґрунтовані варіанти вибору індивідуально необхідних трансплантатів для реконструкції нижньої щелепи та СНЩС.

Визначено ефективність диференційованого підходу до вибору автотрансплантатів у клініці у лікуванні хворих з адамантиномами, дефектами, деформаціями нижньої щелепи, анкілозами й ДОА СНЩС.

Практичне значення одержаних результатів

Знання морфологічних, міцнісних і функціональних характеристик нижньої щелепи, СНЩС людини для оцінювання її початкового статусу перед реконструктивно-відновними операціями позитивно впливає на більш точне планування операції, вибір адекватного методу оперативного втручання і вибір оптимального автокісткового трансплантата.

Підбір автокісткового трансплантата за морфологічною будовою, за міцнісними і функціональними характеристиками з урахуванням їхніх біологічних властивостей забезпечує досягнення оптимальних результатів лікування.

Результати проведених досліджень упроваджено в практику роботи відділення щелепно-лицьової хірургії Київської міської клінічної лікарні №14, в практику викладання курсу хірургічної стоматології і щелепно-лицьової хірургії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача

Автор сформулювала мету та задачі дослідження, висновки та практичні рекомендації сумісно з науковим керівником. Опрацьовано 366 джерел наукової та науково-практичної літератури. Проведено забір 279 одиниць кісткового матеріалу. Усі клінічні спостереження, систематизація, узагальнення та аналіз отриманих результатів виконані особисто автором. Як оператор і другий хірург брала участь в операціях для забору автотрансплантатів. У результаті клінічних спостережень розроблено методику усунення дефекту донорської метатарзальної кістки.

Дослідження міцнісних характеристик нижньої щелепи, СНЩС та трансплантатів донорських ділянок скелета людини, опис їхніх морфологічних характеристик автор виконав спільно із співробітниками лабораторії механіки полімерних і композиційних матеріалів кафедри динаміки, міцності машин і опору матеріалів Національного технічного університету України (НТУ) (керівник лабораторії - к.т.н., доцент М.С.Шидловський) і лабораторії патоморфології і патофізіології - кабінет морфометрії Українського науково-дослідного інституту травматології і ортопедії МОЗ України (м. Київ, зав. кабінету - к.м.н., ст.н.с. В.В.Григоровський).

Апробація результатів дисертації

Основні положення роботи викладено на конференції “Актуальные вопросы стоматологии” (м. Полтава, 1991), на Всеукраїнській науково-практичній конференції лікарів-стоматологів “Основні стоматологічні захворювання, їх профілактика та лікування” (м. Полтава, 1996), на 1 Республіканській конференції “Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия” (м. Київ, 1998).

Матеріали дисертаційної роботи доповідалися на засіданнях кафедри хірургічної стоматології НМУ, засіданнях лікарів відділення щелепно-лицьової хірургії Київської міської клінічної лікарні №14.

Публікації

За теми дисертації опубліковано 7 робіт: 3 статті у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 1 стаття у міжвідомчому збірнику, тези у матеріалах конфренцій та з'їздів (3). Отримано 1 позитивне рішення про видачу патенту України на заявку “Спосіб взяття кісткового трансплантата” №99031686.

Обсяг та структура роботи

Дисертація викладена на 164 сторінках, побудована за традиційним планом, складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, узагальнення результатів досліджень, висновків і практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 23 таблицями та 39 рисунками. Список використаних джерел містить 366 назв (165 робіт вітчизняних і СНД, 201 робота зарубіжних авторів).

Зміст роботи

Для вирішення поставлених завдань проведено лікування 52 хворих, віком від 6 до 60 років (чоловічої статі - 23, жіночої - 29), що перебували на лікуванні у відділенні щелепно-лицьової

хірургії Київської міської клінічної лікарні №14 за період з 1988 до 1998 рр. з анкілозами, ДОА СНЩС, дефектами, адамантиномами нижньої щелепи (табл. 1). Це найбільш складна група хворих, у яких застосовано автотрансплантати: фраґменти нижньої щелепи, гребінь клубової кістки, II-IV метатарзальні кістки (МК) з плесно-фаланговим суглобом (ПФС), ребро та ін. Метою лікування було відновлення цілісності (безперервності) кісткової тканини - нижньої щелепи та СНЩС, тобто відтворення їхньої форми і функції.

Таблиця 1. Характеристика хворих з кістковою патологією

Захворювання	Кількість хворих	Разом
	стать
	м	ж
Анкілоз, ДОА СНЩС	13	19	32
Адамантинома нижньої щелепи	2	6	8
Дефекти нижньої щелепи	8	4	12
Всього:	23	29	52

Переважали хворі віком від 16 до 50 років - 30 хворих (56,6%). Набуті порушення мали місце у 50 спостережуваних (98,1%). Найбільш частою причиною набутих порушень були: пупковий сепсис - у 16 (30,2%); пухлини - у 8 (15,1%); травма - у 10 (18,9%); запальні процеси - у 7 (13,2%); пологова травма - у 6 (11,3%) та інші причини - у 3 (5,8%).

Раніше перенесли операції на нижній щелепі 66,0% хворих, причому найчастіше оперовано: всі хворі з адамантиномами нижньої щелепи (100%), з дефектами суглобного кінця нижньої щелепи (75%), анкілозами і ДОА СНЩС (65,5% пацієнтів).

До операції хворих обстежували: збирали скарги, анамнез захворювання, життя, місцевий статус, лабораторні аналізи крові, сечі, електрокардіографію, провадили консультації анестезіолога, терапевта, невропатолога, імунолога, ортодонта або ортопеда, педіатра, робили телерентгенографію черепа з розшифруванням за Катцем, ортопантомографію кісток обличчя, рентгенологічне дослідження нижньої щелепи в різних проекціях, діагностичні моделі зубів верхньої та нижньої щелепи, маску обличчя, ехоостеометрію нижньої щелепи абсолютним методом за допомогою ехоостеометра “ЕОМ - 01 Ц”.

Усім хворим провадили імунологічне дослідження крові. За необхідності імунокоригувальної терапії, хворі до хірургічного лікування приймали курс призначеного лікування, після повторного дослідження крові за наявності задовільного результату консервативного імунокоригувального лікування провадилась операція. Якщо не виникало необхідності в імунокоригувальній та іншій терапії, хворих оперовано відразу після обстеження.

В разі потреби до операції провадили ортопедичну підготовку з метою виготовлення фіксувального апарата, утримування фраґментів щелепи в правильному положенні, створення оптимальних умов для фіксації трансплантата і подальшої його перебудови. Для цього виготовляли апарати А.І.Бетельмана, металеві та пластмасові назубно-надясневі шини, капи та ін.

Крім обстеження хворих, здійснили:

а) вивчення міцності і деформації нижніх щелеп, МК, кісток склепіння черепа (тім'яної, скроневої), ключиць (груднинний відділ, діафіз), VII ребер (з хрящем, без хряща), гребнів крила клубової кістки. Використали методику, яка відповідала основним положенням ГОСТ 25.503-80 “Метод испытаний на сжатие”, додержуючись специфічних вимог, зумовлених особливостями об'єктів: 1) співвісність прикладання навантаження; 2) рівномірність розподілу зусиль в місцях контакту поверхонь об'єктів, які не мають порівняльної геометричної форми, з навантажувальними частинами випробної машини. Дослідження проведено в лабораторії механіки полімерних і композиційних матеріалів кафедри динаміки, міцності машин і опору матеріалів Національного технічного університету України. Застосували електромеханічну випробувану машину “TIRAtest-2300” (ФРН), яка відповідає вимогам ГОСТ 7855-84 і ГОСТ 8905-73, оснащену перетворювачем сили і переміщень із самописним приладом “АДА-01” для запису діаграми.

Дослідили 8 нижніх щелеп з виростковими відростками, 128 I-V метатарзальних кісток (МК), 14 фраґментів тім'яної, 14 фраґментів скроневої кісток, 32 фраґменти ключиць (15 діафізів, 17 груднинних кінців), 31 фраґмент VII ребра (18 з хрящем, 13 без хряща), 10 гребнів крила клубової кістки без видимих патологічних змін в опорно-руховій системі трупів людей (віком 24-50 років), причина смерті яких була, в основному, гостра серцева недостатність. Забір матеріалу провадили в перші 12-36 годин з моменту смерті, в Київському міському бюро судмедекспертизи у відділі експертизи трупів. Матеріал зберігали в 10% розчині формаліну при температурі +5°-+7° С в темному приміщенні протягом 10-14 діб;

б) проведення неповної (часткової) демінералізації 50 кісткових трансплантатів донорських ділянок скелета людини та вивчення їхніх міцнісної характеристики і деформації. Неповну демінералізацію кісткових зразків виконували в 3,6 нормальному розчині хлористоводневої (соляної) кислоти протягом 2-3 діб, при температурі +4°-+7° С. Співвідношення об'єму кісткової тканини і об'єму кислоти було не менше 1:5. Проводячи демінералізацію зразків, керувалися методичними рекомендаціями “Заготовлення і консервування демінералізованих кісткових трансплантатів” (В.І.Савельєв і співавт., 1984);

в) вивчення гістологічної структури зразків кісток, котрі випробувались на міцність, та морфометричне дослідження будови нижньої щелепи, СНЩС, кісткових трансплантатів з метою визначення таких показників: абсолютна площа кісткової тканини в гістологічному зрізі в квадратних міліметрах (мм²); абсолютна площа, яку займає компактна речовина (кортекс) в зрізі (мм²); відносна площа кортикальної частини в зрізі (%). Дослідження кісткової тканини проведено в лабораторії патоморфології і патофізіології при кабінеті морфометрії Українського науково-дослідного інституту травматології і ортопедії МОЗ України (м. Київ);

г) порівняльне вивчення рухливості плесно-фалангових, скронево-нижньощелепових, груднино-ключичних суглобів, автосуглобів кисті (зап'ястково-п'ясткових, міжфалангових).

Отримані дані оброблено статистично (вираховано середню арифметичну похибку, середньоквадратичне відхилення, стандартну похибку середньої).

Ряд досліджень проведено в НМУ на кафедрах стоматологічного факультету (ортодонтії та пропедевтики ортопедичної стоматології, ортопедичної стоматології), на кафедрі нормальної анатомії НМУ, в рентгенологічних відділеннях стоматологічної поліклініки НМУ і Київської міської клінічної лікарні №14.

Результати дослідження

Усього 52 хворим зроблено такі операції: 1) з приводу адамантиноми нижньої щелепи - 8 резекцій нижньої щелепи з кісткопластичним усуненням дефекту автотрансплантатом із гребня крила клубової кістки; 2) з приводу анкілозів і ДОА СНЩС - 32 артропластики - резекція ураженого блоку тканин з відновленням СНЩС і гілки щелепи автотрансплантатом з МК і ПФС; 3) з приводу дефектів суглобного кінця нижньої щелепи - 4 кісткопластичні операції відновлення дефекту гребнем клубової кістки або МК з ПФС; 4) з приводу набутих дефектів нижніх щелеп - 8 кісткопластичних операцій з використанням автотрансплантатів з гребня клубової кістки, ребра або відновлення дефекту місцевими тканинами на м'язовій ніжці.

У клініці використали такі кісткові трансплантати (табл. 2):

1) автотрансплантати - у 51 хворого;

2) комбінований трансплантат (алотрансплантат нижньої щелепи і автотрансплантат - гребінь крила клубової кістки) - в 1 хворого (екзартикуляція нижньої щелепи).

Таблиця 2. Характеристика застосованих у клініці автотрансплантатів

Дефекти нижньої щелепи	Вид автотрансплантата	Кількість операцій
локалізація	розмір дефекту (см)
- тіло	2 - 5	ребро, місцева кісткова пластика	5
- тіло, кут	3 - 7	гребінь клубової кістки	2
- тіло, кут, гілка	5 - 10	гребінь клубової кістки	8
- ментальний відділ, тіло, кут, гілка	більше 10см	гребінь клубової кістки	2
- гілка	1,5 - 4	гребінь клубової кістки	2
- гілка і суглобний кінець	5 - 7	МК з ПФС	32
- тотальний	більше 10см	алотрансплантат нижньої щелепи, гребінь клубової кістки	1
Усього операцій: 52

Розміри трансплантатів варіювали: МК з ПФС - від 2 до 6 см, в середньому - 4 см; гребінь клубової кістки - від 6 до 17 см, в середньому - 11,5 см; ребро - 5-6 см.

Хворим з адамантиномами нижньої щелепи, набутими дефектами великих розмірів застосовували ендотрахеальний наркоз, із введенням інтубаційної трубки через ніс, іншим хворим - нейролептаналгезія з місцевою анестезією (місцева кісткова пластика). Тривалість операції залежала від розмірів дефекту щелепи: від 50 хвилин до 4 годин під час відновлення великих дефектів нижньої щелепи з порушенням її безперервності більш ніж на один відділ та при тотальній резекції щелепи з одномоментним її відновленням.

У післяопераційному періоді хворі до 3-4 діб були в палаті інтенсивної терапії, їм провадилась традиційна медикаментозна терапія, щоденно робили перев'язки реципієнтних і донорських ділянок з утримуванням дренажів до 5-7 днів, за необхідності і довше, антисептичну обробку порожнини рота. Реабілітація включала якнайшвидшу активізацію донорської ділянки з використанням фізичних методів лікування: УВЧ, СВЧ, магніто-, лазеротерапія та ін. Хворих виписували після операції на 14-21 день в задовільному стані та повторними оглядами через 1, 3, 6, 12 місяців, робили контрольні рентгенографії донорських ділянок і нижньої щелепи.

Вивчаючи міцнісну характеристику відділів нижньої щелепи, ми виявили різну міцність її відділів: ментальний відділ - 694,8+9,98 Н/ммІ (МПа); тіло - 473,8+46,2 Н/ммІ (МПа); гілка - 26,4+3,4 Н/ммІ (МПа); виростковий відросток - 24,4+2,0 Н/ммІ (МПа), що відображає кількісне співвідношення кортекса і спонгіози в кістці в різних відділах щелепи, і супроводжуються аналогічними змінами морфологічних показників цих відділів кістки - відносною площею її кортикальної частини: ментальний відділ (48,7+2,9%), тіло (45,1+3,2%), гілка (37,5+2,7%), виростковий відросток (31,3+3,4%).

Міцнісна характеристика кісткового матеріалу, який використовується для відновлення дефектів нижньої щелепи, свідчить, що вона змінюється так: діафіз метатарзальних кісток (II-IV) - 70,9+5,3 Н/ммІ; діафіз ключиці - 69,1+2,1 Н/ммІ (МПа); тім'яні кістки - 55,6+4,9 Н/ммІ (МПа); скроневі кістки - 38,8+2,5 Н/ммІ (МПа); голівка метатарзальних кісток (II-IV) - 22,6+3,0 Н/ммІ; груднинний відділ ключиці - 14,9+5,2 Н/ммІ (МПа); гребні крила клубової кістки - 14,8+2,1 Н/ммІ (МПа); VII ребро - 11,9+2,7 Н/ммІ (МПа); VII ребро з хрящем - 10,3+1,2 Н/ммІ (МПа). Отже, міцність кістки значною мірою визначається її будовою (відносним вмістом компактної і губчастої речовини). Тож існує пряма залежність між міцністю кісткової тканини і її структурою: чим міцніша кістка, тим більше компактної речовини в ній і, навпаки, чим менш міцна кістка, тим більше губчастої речовини в ній. Деформація кістки під час випробувань на стиснення залежала від її структури: деформація зростала у зразках, в яких вміст спонгіози був значний і, навпаки, деформація кістки була найменшою, якщо переважав кортекс, вміст спонгіози був незначним або відсутнім (тім'яні кістки).

Провівши демінералізацію кісткових трансплантатів донорських ділянок скелета людини методом неповної (часткової) демінералізації, ми отримали такі дані: демінералізовані фраґменти кісток стають гнучкими, еластичними, втрачають від 50 до 100% міцності (ребра до 100%, гребні крила клубової кістки до 90%, фраґменти скроневої та тім'яної кісток до 70-80%, діафіз ключиці до 50%). Таким чином, міцність демінералізованих трансплантатів становила приблизно від 0 до 50% у порівнянні з “живою” кісткою, тому їх застосування як опори і фіксатора обмежується, і в основному їх необхідно використовувати для індукції остеогенезу у кістковій пластиці безопорних ділянок кістки або в поєднанні з іншими конструкціями, які будуть нести на собі функціональне навантаження, що діє на кістку.

Морфологічне дослідження фраґментів різних кісток людини, підданих біомеханічним випробуванням (дослідження міцності), виявило певні структурні особливості, що з ними, ймовірно, пов'язані міцнісні характеристики. Ці особливості стосувалися до: 1) форми і товщини компактної речовини; 2) ступеня заповненості кістковомозкової порожнини губчастою кістковою тканиною; 3) об'ємної щільності спонгіози. Так, кортекс в досліджуваних зрізах мав таку форму: а) кільцеподібну (ключиця, метатарзальна кістка); б) овальну (ребро); в) дугоподібну незамкнуту (нижня щелепа, гребінь крила клубової кістки); г) блочну, пластинчасту форму (кістки склепіння черепа: тім'яна, скронева).

Щодо товщини кортекс оцінювався так: а) “товстий” (звичайно - діафіз ключиці, кістки склепіння черепа, нижня щелепа, діафіз метатарзальних кісток, частина зразків ребра); б) “тонкий” (частина зразків груднинного відділу ключиці, ребра, гребінь крила клубової кістки).

Структурні варіанти спонгіози в зрізах включали: 1) несуцільне перекриття поперечника кістковомозкового каналу перекладинами губчастої кістки; 2) їх відсутність; 3) суцільне заповнення, коли перекладки розміщувалися по всій площі кістковомозкового каналу зрізу; 4) велику об'ємну щільність спонгіози (щільна), тобто частина поперечника кістковомозкового каналу була зайнята перекладками спонгіози; 5) меншу об'ємну щільність спонгіози (нещільна). Різне поєднання цих показників будови кістки зумовлювало морфометричну картину будови кістки.

Аналіз середніх величин трьох морфометричних показників зразків восьми видів кісток (табл.3) показав, що загальна площа зрізу була найбільшою в зразках гребня крила клубової кістки (виражене варіювання параметрів), далі йдуть зразки груднинного відділу ключиці, груднинного відділу ребра. Середні значення абсолютної площі кортикальної частини зрізу були максимальні в зразках кісток склепіння черепа, груднинного відділу ключиці, діафізів ключиць та МК. За показником відносної площі кортикальної частини зрізу максимальні середні значення відзначено в зразках кісток склепіння черепа, далі з близькими середніми значеннями йдуть діафіз МК, діафіз ключиць, груднинний відділ ключиць.

Таблиця 3. Морфометричні показники зразків донорських кісток людини

Види кісток	Загальна площа зрізу, ммІ	Абсолютна площа кортикальної частини зрізу, ммІ	Відносна площа кортикальної частини зрізу, %
Кістки склепіння черепа	114,3+11,0	65,8+3,3	62,1+4,2
Ключиця, груднинний відділ	156,5+17,8	50,1+4,1	41,5+5,8
Ключиця, діафіз	89,0+9,8	40,6+7,6	47,0+8,0
Ребро, груднинний відділ	108,3+16,5	21,5+1,9	23,4+2,4
Ребро, тіло	56,1+6,3	15,9+3,0	27,1+3,9
Гребінь клубової кістки	266,7+50,5	43,7+1,8	18,9+2,8
Метатарзальна кістка, голівка	63,2+2,9	39,3+2,1	62,6+2,7
Метатарзальна кістка, діафіз	57,4+3,0	40,3+2,0	70,4+1,5

Аналіз середніх величин морфометричних показників зразків шести груп кісток з різною структурою кортикальної частини показали, що загальна площа зрізу була максимальною в зразках з кортексом товстої дугоподібної форми, потім йдуть зразки з кортексом тонким дугоподібним (виражене варіювання параметрів) і тонким блочним (табл. 4).

Таблиця 4. Морфометичні показники зразків кісток з різною структурою кортикальної частини

Групи кісток з урахуванням форми і товщини кортикальної частини (характеристика кортекса)	Загальна площа зрізу, мм2	Абсолютна площа кортикальної частини зрізу, мм2	Відносна площа кортикальної частини зрізу,%
Замкнутий товстий	107,5+10,1	46,3+4,7	44,7+3,3
Замкнутий тонкий	109,9+31,3	18,3+3,4	20,2+2,5
Дугоподібний товстий	226,1+11,9	81,8+11,0	36,2+4,9
Дугоподібний тонкий	179,0+28,3	223,8+3,0	14,1+1,8
Блочний товстий	82,0+6,2	38,0+6,2	51,2+9,6
Блочний тонкий	137,5+9,7	14,5+2,9	10,4+1,6

автотрансплантат адамантинома дефект щелепа

Серед груп зразків кісток з різною структурою кортикальної частини максимальні середні величини зареєстровано в групах з дугоподібним товстим кортексом (кісткові зразки з нижньої щелепи не включено, тому що вони, очевидно, являють собою якісну відмінну сукупність), блочною товстою і блочною тонкою компактною речовиною. Мінімальні значення деформації відзначено в групі із замкнутим тонким кортексом, блочним товстим і дугоподібним тонким (табл. 5).

Таблиця 5. Показники міцності, деформації зразків кісток з різною структурою кортикальної частини

Види кісток	Міцність, Н/мм2	Деформація, %
Замкнутий товстий	11,4+1,9	4,4+0,8
Замкнутий тонкий	10,0+1,3	6,0+2,8
Дугоподібний товстий	46,4+38,7	22,5+8,2
Дугоподібний тонкий	17,2+9,0	9,9+5,1
Блочний товстий	30,3+5,8	7,1+3,3
Блочний тонкий	20,4+13,7	12,2+4,8

Порівняльне оцінювання функціональних особливостей ПФС, груднино-ключичного, зап'ястково-п'ясткового і міжфалангових суглобів кисті показало, що найбільш прийнятним видом автотрансплантата для відновлення СНЩС є ПФС. Отримати повноцінний трансплантат з груднино-ключичного суглоба (ГКС) складно і недоцільно, бо 1) об'єм рухів в суглобі 8-10° недостатній для відновлення рухів утраченого СНЩС; 2) розміри суглобних поверхонь ГКС перевищують у 2-3 рази розміри суглобної голівки СНЩС; 3) ГКС відіграє важливу роль у сполученні верхніх кінцівок з грудною кліткою і в цілому опорно-руховому апараті; 4) взяття цього автосуглоба провадиться на відкритій ділянці тіла людини; 5) призводить до безопорності плечового пояса, рубцевого стяжіння шкіри.

Зап'ястково-п'ястковий суглоб великого пальця кисті відповідає вимогам щодо суглобів для відновлення функції СНЩС (об'єм рухів 90-100°; відповідний діаметр голівки; має всі елементи суглоба), але існує найбільша вада його забору - дефект І пальця, який відіграє важливу роль, виконуючи найрізноманітніші функції в побуті. Міжфалангові суглоби кисті - блокоподібні суглоби, рухи тільки навколо фронтальної осі, об'єм рухів - 45°, але вирішальним фактором щодо забору цього трансплантата є відповідний дефект як суглоба, так і донорської фаланги пальця кисті. Тож ПФС найбільш відповідає вимогам щодо відновлення втраченого СНЩС: розміри суглобної голівки (1,3-2 см), об'єм рухів - 60-120° (рухливість ПФС із зашитою капсулою становить в середньому 70-80°), має всі елементи суглоба. Крім того, донорське місце можна прикрити одягом, а створений дефект МК можна усунути розробленим нами методом за допомогою автокісткового трансплантата на м'якотканинній м'язовій ніжці з сусідньої МК. Трансплантат (фраґмент ІІ МК) на м'язовій ніжці з міжкісткових і підошовних м'язів переміщували і фіксували в ділянці дефекту, чим відновлювали донорську МК, запобігали постопераційному вкороченню донорського пальця, рубцевому стяжінню тканин на донорській ділянці, сприяли органотиповій перебудові автотрансплантата з сусідньої МК в донорській ділянці, зберігали анатомічну цілісність ступні, її зовнішній вигляд. При цьому зберігалися функції ступні (опорна, ресорна, баланса та ін.) (поз. ріш. пат. України №99031686).

Вивчені структурні, морфологічні, міцнісні, функціональні особливості автотрансплантатів ми враховували під час вибору і підготовки їх для остеопластики нижньої щелепи, СНЩС, що доцільно і для кісткової пластики інших кісток в клініці. Враховували також остеогенні властивості клітин кісткового мозку автотрансплантата, необхідні для кожного конкретного пацієнта. Це давало можливість підбирати оптимальний вид автотрансплантата, прогнозувати результат лікування і подальшу долю трансплантата.

Позитивий результат хірургічного лікування хворих з даною патологією залежав також від оптимального вибору способу фіксації кісткових трансплантатів, що було важливо для повноцінної перебудови трансплантата: 1) для відновлення гілки і СНЩС ми застосовували шпицю Кіршнера або накісткову пластинку; 2) для відновлення ментального відділу, тіла нижньої щелепи - дротяний шов (шви) або накісткову пластинку; 3) для утримання великих фраґментів автокістки (більше 10 см) використовувати “бікортикальний шов” (шурупи були введені на всю ширину трансплантата від зовнішньої до внутрішньої кортикальної частини кістки), 4) для фіксації трансплантатів середніх розмірів (6-8 см) доцільним є “монокортикальний шов” - на товщину зовнішньої кортикальної пластинки щелепи і до середини трансплантата.

Після пересадження на трансплантат діє функціональне навантаження, сила жувальних м'язів, які мають або поздовжній (паралельний) напрямок (при артропластиці СНЩС), що відповідає стискальному навантаженню, тобто здавленню, або перпедикулярний напрямок, наприклад, в ділянці тіла, ментального відділу нижньої щелепи, що відповідає силі при згинанні: на одному боці трансплантата відбувається його здавлення (стиснення), на другому, протилежному, - розтягнення. При розтягненні кістка менш міцна, ніж при здавленні, тому це враховували під час фіксації трансплантата: більш міцний бік трансплантата розташовували зовні.

Під час артропластики СНЩС, у випадку перевищення сил, які діють на трансплантат, теоретично може виникнути часткове руйнування суглобних поверхонь ПФС; при відновленні тіла, ментального відділу нижньої щелепи, у випадку перевищення стискальних сил міцності трансплантата можливий або його перелом, або часткове його розсмоктування в зоні стискання або порушення фіксації. Тому доцільно враховувати величину стискальної сили жувальних м'язів при артропластиці СНЩС, щоб остання не перевищувала міцність суглобної голівки ПФС, її суглобної оболонки та суглобної поверхні: не більше 58,7 кг для II МК, не більше 50 кг для III МК і не більше 42 кг для IV МК, бо ці величини призводять до руйнування суглобної поверхні (хряща) МК.

У наших хворих для усунення великих дефектів нижньої щелепи найчастіше використовували автотрансплантат із гребня клубової кістки, бо з гребня клубової кістки можна взяти трансплантат необхідної форми та розміру (до 16-18 см). В усіх випадках застосування автотрансплантата з гребня клубової кістки ми відзначали повноцінну органотипову перебудову в ділянці пересадження. Тому слід вважати, що цей автотрансплантат є оптимальним для усунення великих дефектів нижньої щелепи як за остеогенною активністю, так і за розмірами, формою, морфологічними і міцнісними характеристиками.

Лікування наших хворих із забезпеченням оптимального співвідношення між міцністю кісткової тканини, її морфологічною структурою, функціональними властивостями і біологічними особливостями забезпечило у 95% позитивний результат. Тому застосування в клініці диференційованого підходу до вибору автотрансплантатів з урахуванням вищенаведених характеристик дає можливість свідомо добитися позитивних результатів при усуненні дефектів нижньої щелепи та лікуванні анкілозів і ДОА СНЩС.

Висновки

1. Міцнісні характеристики різних відділів нижньої щелепи людини зменшуються в такій послідовності: ментальний відділ (694,8 Н/ммІ), тіло (473,8 Н/ммІ), гілка (26,4 Н/ммІ), виростковий відросток (24,4 Н/ммІ) і супроводжуються аналогічними змінами морфологічних показників цих відділів кістки - відносною площею її кортикальної частини: ментальний відділ (48,7%), тіло (45,1%), гілка (37,5%), виростковий відросток (31,3 %).

2. Міцнісні характеристики донорських ділянок скелета людини різні і зменшуються у такій послідовності: діафіз II-IV метатарзальних кісток (79,9 Н/ммІ), діафіз ключиці (69,1 Н/ммІ), тім'яна кістка (55,6 Н/ммІ), скронева кістка (38,8 Н/ммІ), голівка II-IV метатарзальних кісток (22,6 Н/ммІ), ключиця з груднинним відділом (14,9 Н/ммІ), гребінь клубової кістки (14,8 Н/ммІ), VII ребро (11,9 Н/ммІ), VII ребро з груднинним відділом (з хрящем) (10,3 Н/ммІ), що зумовлено різним співвідношенням (кількістю) в них кортикальної кістки - відносною площею її кортикальної частини: діафіз II-IV метатарзальних кісток (70,4%), діафіз ключиці (47,0%), кістки склепіння черепа (78,9%), голівка II-IV метатарзальних кісток (62,6%), ключиця з груднинним відділом (41,5%), гребінь клубової кістки (18,9%), VII ребро (27,1%), VII ребро з груднинним відділом (з хрящем) (23,4%).

3. Усунення дефектів різних відділів нижньої щелепи методом вільної кісткової автопластики вимагає застосування трансплантатів, які мають ідентичні або аналогічні механічні властивості. Для відновлення ментального відділу найбільше підходить трансплантат із гребня клубової кістки, для тіла - ребро, розщеплений діафіз ключиці; для гілки - ребро, гребінь клубової кістки, для виросткового відростка - МК з ПФС. За розмірів дефекту, які перевищують величину одного відділу щелепи, ця закономірність змінюється і головними факторами будуть довжина, форма та остеогенна активність трансплантата.

4. Поряд з біологічною роллю трансплантата міцність кістки є однією з головних умов для проведення кісткопластичних операцій на нижній щелепі і СНЩС: чим більше спонгіози в кістковому трансплантаті, тим менш міцний трансплантат, тим більше можливостей для детермінованого остеогенезу і навпаки, чим більше кортекса в трансплантаті, тим він більш міцний, але менше можливостей для детермінованого остеогенезу.

5. Функціональне навантаження, яке діє на трасплантат після його пересадження, може несприятливо впливати на його подальшу долю, тому якість лікування хворих залежить від забезпечення правильного співвідношення між міцнісними, морфологічними, функціональними і біологічними якостями трансплантатів.

6. Узяття донорської автокістки для відновлення форми і функції нижньої щелепи і СНЩС має виражені різною мірою неґативні моменти, зниження впливу яких під час взяття трансплантата, наприклад, зі ступні, забезпечується за рахунок зменшення об'єму взятих тканин і усунення дефекту, який виник (поз. рішення №99031686).

7. Застосування диференційованого підходу до вибору автотрансплантатів з урахуванням їхніх міцнісних, морфологічних, функціональних властивостей дозволило під час проведення кісткопластичних операцій на нижній щелепі та СНЩС із використанням автотрансплантатів сприяти повноцінній органотиповій перебудові кісткової тканини в ділянці відновлення втраченої кістки, впливати на долю пересадженої кісткової тканини.

Практичні рекомендації

1. До реконструкції на нижній щелепі та СНЩС слід визначити можливі розміри дефектів і застосовувати вільний кістковий автотрансплантат не тільки з урахуванням остеогенної активності клітин кісткового мозку донорських ділянок скелета людини, але й з урахуванням його міцнісних, морфологічних, функціональних особливостей.

2. Під час усунення дефектів нижньої щелепи в гіпофункціональних умовах доцільно застосовувати: для ментального відділу трансплантат відповідної форми і розміру - гребінь крила клубової кістки; для тіла - ребро і, можливо, розщеплений діафіз ключиці; для кута і гілки - також відповідної форми гребінь клубової кістки, для відновлення гілки та СНЩС - МК з ПФС.

3. Оптимальні розміри трансплантатів для відновлення тіла нижньої щелепи - 7,5-8,5 см; гілки - 5-6 см; ширина - 1-2 см; товщина - 0,5-1,0 (0,6-1,2 см). Трансплантати доцільно брати для гілки і виросткового відростка з МК з ПФС, а для відновлення тіла нижньої щелепи, ментального відділу - ребро, гребінь клубової кістки і рідше - розщеплений діафіз ключиці.

4. При розмірах дефекту більше одного відділу нижньої щелепи (більше 9-10 см) слід віддати перевагу трансплантатам з більш високою остеогенною активністю, тобто гребеню клубової кістки.

5. Під час операції з усунення великих дефектів по довжині нижньої щелепи необхідно створити оптимальні механічні умови для тривалого утримування фраґментів в правильному положенні на період перебудови кісткового трансплантата. Для відновлення гілки нижньої щелепи і СНЩС оптимальним способом утримування кісткового трансплантата є шпиця, в ділянці тіла, підборіддя, кута - накісткова пластинка або дротяний шов (шви) на стику транспланатата з реципієнтною кісткою.

Перелік опублікованих праць за темою дисертації

Маланчук В.А., Воловар О.С. Сравнительное изучение прочности метатарзальных костей, мыщелкового отростка нижней челюсти, суставных поверхностей плюсне-фалангового и височно-нижнечелюстного суставов // Вісник стоматології. - 1996. - №2. - С. 103-106.

Воловар О.С. Восстановление ветви нижней челюсти и ВНЧС аутотрансплантатами стопы с сохранением ее функций // Вісник стоматології. - 1999. - №2. - С. 27-29.

Воловар О.С. Изучение прочностных характеристик отделов нижней челюсти // Вісник стоматології. - 1999. - №3. - С. 4-6.

Маланчук В.А., Воловар О.С. Сравнительная оценка подвижности плюсне-фалангового и височно-нижнечелюстного суставов // Стоматология: Респ. межвед. сб. - К., 1991. - Вып.26. - С. 73-75.

Маланчук В.А., Воловар О.С. Оценка подвижности плюсне-фалангового и височно-нижнечелюстного суставов в клиническом аспекте // Тез. докл. конф., посвящ. 70-летию ин-та “Актуал. вопр. стоматологии”. - Полтава, 1991. - С.131-132.

Маланчук В.А., Березовская Н.А., Гарляускайте И.Ю., Довбыш Н.А., Воловар О.С., Яценко Д.В., Чуганский И.В. Дистракционное устранение концевых дефектов нижней челюсти // Матер. допов. Всеукр. наук.-практ. конф. лікарів-стоматологів “Основні стоматологічні захворювання, їх профілактика та лікування”. - Полтава. - 1996. - С. 177-178.

Воловар О.С. Изучение прочностных характеристик костных аутотрансплантатов при реконструкции нижней челюсти // Сб. тез. 1 респ. конф. “Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия”. - К., 1998. - С. 139-140.

Маланчук В.О., Березовська Н.А., Воловар О.С. Спосіб взяття кісткового трансплантата. Рішення про видачу пат. України від 05.01.2000 по заявці №99031686 з приорітетом від 10.06.1999.

Анотація

Воловар О.С. Клініко-біомеханічне обґрунтування вибору трансплантатів для реконструкції нижньої щелепи та скронево-нижньощелепового суглоба. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - Стоматологія. - Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 2000 р.

Дисертацію присвячено питанням вивчення міцнісних, морфологічних, функціональних характеристик нижньої щелепи, скронево-нижньощелепового суглоба, кісткових трансплантатів донорських ділянок скелета людини (тім'яна, скронева кістки, ключиці: груднинний відділ і діафіз; VII ребро: груднинний відділ і діафіз; гребні крила клубової кістки, метатарзальні кістки). Визначено та вивчено фактори оцінювання трансплантатів для обґрунтування їх застосування у лікуванні хворих з адамантиномами, дефектами, деформаціями нижньої щелепи, анкілозами та деформівними остеоартрозами скронево-нижньощелепового суглоба (СНЩС), вивчено результати лікування.

Запропоновано біомеханічно та морфометрично обґрунтовані варіанти вибору індивідуально необхідних трансплантатів для реконструкції нижньої щелепи та СНЩС. Визначено ефективність диференційованого підходу до вибору автотрансплантатів у клініці у лікуванні хворих з адамантиномами, дефектами, деформаціями нижньої щелепи, анкілозами й деформівними остеоартрозами СНЩС, що сприяє покращенню результатів лікування.

Ключові слова: адамантинома, дефекти, нижня щелепа, анкілоз, деформівний остеоартроз, скронево-нижньощелеповий суглоб, біомеханіка, морфологія, автотрансплантат, відновлення.

Аннотация

Воловар О.С. Клинико-биомеханическое обоснование выбора трансплантата для реконструкции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - Стоматология. - Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, 2000.

Диссертация посвящена изучению прочностных, морфологических, функциональных характеристик нижней челюсти, височно-нижнечелюстного сустава, костных трансплантатов донорских участков скелета человека (теменная, височная кости, ключица: грудинный отдел и диафиз; VII ребро: грудинный отдел и диафиз; гребень крыла подвздошной кости, метатарзальные кости). Определены и изучены в сравнительном аспекте факторы оценки трансплантатов, использованные для обоснования их применения при лечении больных с адамантиномами, дефектами, деформациями нижней челюсти, анкилозами и деформирующими остеоартрозами (ДОА) височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Цель исследования - обоснование выбора аутотрансплантата с учетом его прочностных, морфологических и функциональных характеристик для восстановления формы и функции нижней челюсти и ВНЧС.

За период с 1988 по 1998 гг. лечили 52 больных с анкилозами, ДОА ВНЧС, дефектами, деформациями, адамантиномами нижней челюсти, которым проведены следующие операции: 1) резекция нижней челюсти с костнопластическим устранением дефекта аутотрансплантатом из гребня крыла подвздшной кости (8); 2) артропластика ВНЧС и восстановление ветви челюсти аутотрансплантатом из МК и ПФС (32) при анкилозе и ДОА ВНЧС; 3) устранение дефекта суставного конца нижней челюсти гребнем подвздошной кости или МК с ПФС (4); 4) устранение приобретенных дефектов челюсти свободным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости, ребра или трансплантатом на мышечной ножке (8).

Получена следующая последовательность прочности отделов нижней челюсти в порядке ее уменьшения: ментальный отдел, тело, ветвь, мыщелок, что сопровождается аналогичными изменениями морфологических показателей этих отделов кости (относительной площадью ее кортекса). Прочностные характеристики донорских участков скелета человека уменьшаются в таком порядке: диафиз метатарзальных костей (II-IV), диафиз ключицы, теменная, височная кости, головка метатарзальных костей (II-IV), грудинный отдел ключицы, гребень подвздошной кости, VII ребро без хряща, VII ребро с хрящом, и обусловлены разным количеством в них кортекса.

Устранять дефекты разных отделов нижней челюсти аутопластикой необходимо трансплантатами с идентичными или аналогичными механическими свойствами: ментальный отдел - гребнем подвздошной кости; тело - ребром, расщепленным диафизом ключицы; ветвь - ребром, гребнем подвздошной кости; мыщелок - МК с ПФС. Для дефекта величиной больше одного отдела челюсти главными факторами будут длина, форма и остеогенная активность трансплантата.

Необходимо создавать длительное удерживание фрагментов в правильном положении на период перестройки трансплантата. В области ветви челюсти и ВНЧС целесообразно фиксировать трансплантат спицей Киршнера, а в области тела, подбородка, угла - накостной пластинкой или проволочным швом кости.

Выбор аутотрансплантатов с учетом их прочностных, морфологических, функциональных и биологических свойств позволил получить оптимальные условия для полноценной перестройки трансплантата и положительный результат лечения у 95% больных.

Ключевые слова: адамантинома, дефекты, нижняя челюсть, анкилоз, деформирующий остеоартроз, височно-нижнечелюстной сустав, биомеханика, морфология, аутотрансплантат, восстановление.

Annotation

Volovar O.S. Clinicobiomechanical substantiation of grafts choice for the restoration of lower jaw and temporomandibular joint. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree of medical sciences in specialty 14.01.22 - Stomatology - National Medical university after A.A.Bogomolets, Kiyv, 2000.

The thesis is devoted to the problems of strength, morphologic and functional characteristics of lower jaw, temporomandibular joint, bone grafts of donor areas of human skeleton (parietal, temporal bones, clavicula: sternal region, diaphysis; the VII th rib: diaphysis, sternal region, iliac crests, metatarsal bones). The factors of grafts evaluation used for the substantiation of their application in the treatment of patients with adamantinomas, defects, lower jaw deformations, ankyloses and deforming osteoarthroses of temporomandibular joints (TMJ), the results of therapy have been determined and studied.

The variants for choice of individually necessary grafts for lower jaw and TMJ restoration biomechanically and morfometrically substantiated have been proposed. The efficiency or differentiated approach to the choice of autografts under clinical conditions in the treatment of patients with adamantinomas, defects, lower jaw deformations, ankyloses and deforming osteoarthroses of TMJ has been defined what contributes to the improvement of therapy results.

Key words: adamantinoma, defects, lower jaw, ankylosis, deforming osteoarthrosis, temporomandibular joint, biomechanics, morphology, autograft, restoration.

Размещено на Allbest.ru