Функція зовнішнього дихання при хіміотерапії хворих на інфільтративний туберкульоз легень

Матеріали та методи досліджень. Для реалізації визначених мети і завдань проведено аналіз 1107 архівних історій хворих на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень, що перебували на стаціонарному лікуванні в обласному протитуберкульозному диспансері з 1991 по 1998 рр. Для вирішення поставлених завдань проведено аналіз функції зовнішнього дихання (ФЗД) у 444 хворих на інфільтративний туберкульоз легень. Дослідження проводилося до лікування і в процесі антимікобактеріальної терапії. Залежно від методу дослідження ФЗД виділено дві основні групи хворих. В першу основну групу ввійшли 218 (49,1 %) осіб, у яких ФЗД вивчалася за даними спірографічного дослідження, а другу групу склав 181 (40,8 %) пацієнт, яким проводилося пневмотахометричне дослідження. У 25 (5,6 %) осіб проведене вивчення ФЗД обома методами.

Усім хворим проводили загальноприйняті клінічні методи обстеження, термометрію, вимірювання росту та маси тіла, рентгенографію органів грудної клітки в двох проекціях, загальний клінічний аналіз крові та сечі, вимірювання частоти пульсу, артеріального тиску, електрокардіографію, загальний клінічний аналіз харкотиння, дослідження функції зовнішнього дихання, дослідження глюкози крові та сечі, загального білка сироватки крові, холестерину, білірубіну крові, активності аланінамінотрансферази (АлТ) та аспартатамінотрансферази (АсТ), пробу Манту, аналіз харкотиння методом бактеріоскопії, флотації та посіву, визначення лікарської стійкості мікроорганізмів при поступленні та у процесі антимікобактеріальної терапії й інші методи клініко-рентгенологічного обстеження (за показаннями), зокрема прицільна томографія зони деструкції у вибраних зрізах, томографія трахеобронхіального дерева, бронхографія, коагулограма крові. Методики їх загальноприйняті та описані у доступній літературі.

Специфічне лікування хворих І та ІІ груп проводилося відповідно до загаль-ноприйнятої методики з урахуванням чутливості МБТ до антимікобактеріальних препаратів. Усім хворим застосовувалася комбінована специфічна терапія, яка включала ізоніазид (10 мг/кг), рифампіцин (8-10 мг/кг), стрептоміцин (0,75-1,0 г), етамбутол (25 мг/кг) або піразинамід (25 мг/кг маси тіла). Після припинення бактеріовиділення і виражених позитивних клініко-рентгенологічних зрушень (загоєння чи зменшення порожнин розпаду), як правило, через 4 місяці інтенсивність хіміотерапії знижували і переходили на меншу кількість протитуберкульозних препаратів чи інтермітуюче їх призначення.

З метою з'ясування впливу тривалості застосування стрептоміцину сульфату на ФЗД відібрали 70 (15,8 %) хворих на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень, із них 35 (7,9 %) отримували препарат 2 місяці, інші 35 (7,9 %) обстежуваних -- 4 місяці, в комбінації з іншими хіміопрепаратами (ізоніазидом, рифампіцином, етамбутолом або піразинамідом). Обидві групи були аналогічні за віком, статтю і характером легеневого процесу.

Вивчення ФЗД у них проводилося пневмотахометричним методом.

Для корекції лікування хворих на інфільтративний туберкульоз та з метою вивчення впливу глюкокортикоїдів на ФЗД у 30 (6,8 %) осіб на фоні терапії туберкулостатиками застосовували преднізолон за двома схемами. В одній підгрупі курс преднізолонотерапії тривав 4 тижні, починаючи з 25 мг, поступово кожні 5 днів дозу препарату зменшували на 5 мг, у другій -- преднізолон застосовували через день, протягом 2 місяців в дозі 20 мг. Контролем були 20 аналогічних хворих, у яких хіміотерапія проводилася без преднізолону.

Іншим патогенетичним засобом, дія якого вивчалася з метою лікування і корекції ФЗД, був комплексний фітопрепарат “Поліфітол-1”. До складу цього препарату входять біологічно активні речовини з трави полину гіркого, кукурудзяних приймочок, кори дуба, кореневищ перстача прямостоячого, листя м'яти перцевої, кореневищ аїру звичайного, квітів цмину піскового, коренів кульбаби лікарської, трави звіробою, цукор, спирт етиловий 40°. Препарат має протизапальну, спазмолітичну, актопротекторну, адаптогенну та антиоксидантну дію.

В основній і контрольній групі було по 30 (6,8 %) хворих. Групи за віком, статтю, розповсюдженістю туберкульозного процесу, ускладненнями та супут-ньою патологією були репрезентативні. Хворим контрольної групи призначалася загальноприйнята схема лікування, до якої входили 4 антимікобактеріальні препарати (ізоніазид, стрептоміцин, рифампіцин, етамбутол або піразинамід) в оптимальних дозах. Хворим основної групи, крім вищевказаного лікування, призначали “Поліфітол-1” по 10 мл тричі на день за 15-30 хвилин до вживання їжі протягом 2-3 тижнів з перервою на тиждень і повторенням курсу до двох-трьох місяців.

Запис спірограми здійснювали за допомогою спірографа СГ-1 і визначали наступні показники: частоту дихання (ЧД, за норму приймали 16-18 за 1 хвилину), дихальний об'єм (ДО -- 300-800 мл), хвилинний об'єм дихання (ХОД (100 20) % до належної), життєву ємкість легень (ЖЄЛ (100 20) %), мак-симальну вентиляцію легень (МВЛ (100 20) %), індекс Тиффно (норма > 70 %) , резерв дихання (РД > 70 %), коефіцієнт резерву дихання (КРД > 8), проби Штанге (для чоловіків не менше 60 сек., для жінок не менше 45 сек.) і Сабразе-Генча (для чоловіків не менше 30 сек., для жінок не менше 25 сек.), показник швидкості руху повітря (ПШРП норма у чоловіків > 24, у жінок > 26), хвилинне поглинання кисню (ПО₂ (100 20) %), коефіцієнт використання кисню (КВО₂ (норма > 33,3). Для виявлення прихованої дихальної недостатності застосовували пробу з фізичним навантаженням (15 присідань за 30 секунд).

Дослідження ФЗД у другій групі хворих здійснювали методом реєстрації кривої потік-об'єм форсованого видиху на апараті “Пулма-01” виробництва Болгарії: до лікування, через 1, 2, 3, 4, 6 і 8 місяців хіміотерапії. Визначали: ЖЄЛ,

форсовану ЖЄЛ (ФЖЄЛ), об'єм форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ₁), ОФВ до досягнення пікової об'ємної швидкості (ОФВ_пош), пікову об'ємну швидкість видиху (ПОШ_вид), максимальні об'ємні швидкості на рівні 25 % ЖЄЛ -- МОШ₂₅, на рівні 50 % ЖЄЛ -- МОШ₅₀, на рівні 75 % ЖЄЛ -- МОШ₇₅, середні об'ємні швидкості під час видиху першого літра повітря -- СОШ_200-1200, на проміжку видиху від 25 до 75 % ЖЄЛ -- СОШ_25-75, на проміжку від 75 до 85 % ЖЄЛ -- СОШ_75-85, час виконання маневрів видиху в інтервалі від 25 до 75 % ЖЄЛ -- Ч_25-75, в інтервалі від 75 до 85 % ЖЄЛ -- Ч_75-85, до досягнення ПОШ -- Ч_пош, час виконання маневру видиху ФЖЄЛ -- Ч_фжєл, індекс Тиффно, відношення ОФВ₁/ФЖЄЛ і ОФВ_пош/ФЖЄЛ. За нижню межу норми для миттєвих швидкостей форсованого видиху (ПОШ_вид, МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅ ) і для середньої швидкості середньої частини форсованого видиху (СОШ_25-75) приймали 60 % до належної величини. Нормами для часових характеристик вважали: Ч_пош < 0,2 сек., Ч_фжєл < 3 сек.

Статистична обробка отриманих результатів проведена за загальноприй-нятою методикою варіаційної статистики з обчисленням середньої арифметичної (М), похибки середньоарифметичної і коефіцієнту достовірності (t -- критерій Ст'юдента). Обробка даних проводилася на мікро ЕОМ “Электроника-52”.

Основні результати дослідження. Із 1107 хворих на вперше діагностова-ний інфільтративний туберкульоз легень переважна більшість були чоловічої ста-ті -- 843 (76,2 %), жіночої -- 264 (23,8 %). Вік їх коливався від 16 до 78 років. Порожнини розпаду констатовані у 839 (75,8 %), мікобактерії туберкульозу виділяли 633 (57,2 %) хворих. Мешканців села було 678 (61,2 %), міста -- 429 (38,8 %).

При самозвертанні за медичною допомогою інфільтративний туберкульоз легень діагностований у 654 (59,1 %) хворих, при профілактичних оглядах -- у 453 (40,9 %) обстежених. Клінічні симптоми захворювання спостерігалися у 869 (78,5 %) осіб. У 401 (36,2 %) пацієнта початок захворювання був гострим, у 425 (38,4 %) -- підгострим і у решти -- 281 (25,4 %) хворого із слабо вираженою симптоматикою або безсимптомним. Катаральні явища в легенях вислуховувалися у 550 (49,7 %), патологічні зміни в периферичній крові відмічалися у 871 (78,7 %): підвищена ШОЕ у 768 (69,4 %), лейкоцитоз -- у 432 (39,0 %), збільшена кількість паличкоядерних нейтрофілів -- у 349 (31,5 %), лімфопенія -- у 342 (30,9 %), моноцитоз -- у 333 (30,1 %).

З 1991 року, в порівнянні з 1998 роком, почастішали випадки деструктивних процесів з 69,6 % до 81,3 % (Р<0,05), до того ж з множинними порожнинами розпаду. Проте, МБТ виявлялися рідше, відповідно у 63,0 % і 53,2 % (Р<0,05). інфільтративний туберкульоз легені хіміотерапія

Починаючи з 1991 року, в обласному протитуберкульозному диспансері кількість хворих на інфільтративний туберкульоз легень збільшилася з 92 до 159 у 1997 році, тобто більше, ніж у 1,7 рази (Р<0,05).

За останні 8 років ефективність хіміотерапії хворих мала явну тенденцію до зниження, зокрема, якщо у 1991 році припинення мікобактеріовиділення і загоєння каверн становило, відповідно 89,7 % і 76,9 %, то у 1998 році -- 78,7 % і 70,8 % хворих. Хворі жіночої статі характеризувалися кращою дисципліною, більш уважним відношенням до свого здоров'я і членів сім'ї, і як результат, за 8 років загоєння порожнин розпаду становило 76,2 %, в той час як у чоловіків -- 71,9 % (Р>0,05). У віці від 16 до 30 років найвищий відсоток загоєння порожнин розпаду констатований у хворих чоловічої статі (88,9 5,89) %, у порівнянні з хворими жіночої статі (71,5 2,18) % (Р<0,001). Це зумовлено більш пізнім виявленням туберкульозу у дівчат і жінок цього віку, пологами, доглядом за дітьми. У віці понад 30 років відсоток загоєння порожнин розпаду у хворих жіночої статі різних вікових груп був вищим (62 (85,0 %), ніж у чоловіків (102 (65,1 %), зокрема, у віці понад 60 років (Р<0,002).

Припинення мікобактеріовиділення проходило паралельно із загоєнням по-рожнин розпаду у хворих обох статей віком від 31 до 60 років. Кращі результати були у хворих жінок у віці від 41 до 50 (100 %) і понад 60 років (88,2 3,78) %) (Р<0,001).

Серед 1107 хворих на інфільтративний туберкульоз легень в процесі лікування туберкульоми сформувалися у 41 (3,7 %), кавернозна форма туберкульозу -- у 18 (1,6 %) і фіброзно-кавернозна -- у 36 (3,3 %) хворих; прооперовано 31 (2,8 %), а 10 (0,9 %) хворих померло.

Отже, на підставі проведеного аналізу можна зробити висновок, що проблема інфільтративного туберкульозу і по сьогоднішній день доволі актуальна. Інфільтративний туберкульоз в структурі вперше діагностованого туберкульозу легень зайняв перше місце і становив 49,7 %.

Аналізуючи спірографічні показники у 218 (49,1 %) хворих до лікування встановлено, що середні величини показників ФЗД у більшості хворих на інфільтративний туберкульоз легень не виходили за межі норми. Однак, це супроводилося гіпервентиляцією -- ХОД (152,23 2,31) %, при пониженому КВО₂ (26,38 0,42) мл. Після фізичного навантаження зростала кількість змінених показників, зменшувалася ЖЄЛ (79,95 0,93) %, зростали ХОД (283,87 3,96) %, ДО (706,66 12,84) мл, знизився РД (78,12 1,49) %, КРД (5,13 0,08), значно зросли ЧП (112,32 2,34) за 1 хвилину і ЧД (25,39 0,50) за 1 хвилину. Це свідчило про знижені функціональні можливості легенево-серцевого апарату.

Проте, середні величини функціональних показників не повністю відображають стан ФЗД і тому нами проаналізований відсоток відхилень від належних показників, що знаходився у межах від 3,67 % до 87,16 %. Після навантаження їх відсоток зріс від 16,97 % до 100 %. У переважної більшості хворих це стосувалося таких величин, як: ХОД, КРД, проба Штанге, ЧП, ЧД і КВО₂. Загалом, рестриктивний тип порушення вентиляції спостерігався у 29,4 % хворих, значно рідше -- обструктивний (у 7,8 %) (Р<0,001) і змішаний (у 6,4 %) (Р<0,001). У 56,4 % осіб порушення ветиляції не було виявлено.

У хворих віком понад 50 років більшість спірографічних показників були змінені. До того ж, за такими показниками, як МВЛ (74,34 3,42) %, індекс Тиффно (69,33 3,22) %, РД (71,89 3,23) %, КРД (7,56 0,32), проби Штанге (43,64 1,74) сек. і Сабразе (31,33 1,44) сек., ці зміни виявилися закономірними (Р<0,05). Зауважимо, що розлади вентиляції частіше спостерігалися у хворих віком понад 50 років, ніж у молодших (відповідно у 53,8 % і 41,3 %) (Р<0,01), причому в молодому віці, як і у основній групі обстежених, переважав рестриктивний тип порушення вентиляції (у 33 %), значно рідше -- обструктивний (у 5,0 %) (Р<0,001) і змішаний (у 3,4 % хворих) (Р<0,001). В той час, як у осіб понад 50 років одинаково часто спостерігалися обструктивний та змішаний типи порушення вентиляції (по 20,5 %) і майже вдвічі рідше -- рестриктивний (у 12,8 %) (Р>0,05).

Стосовно ФЗД у хворих на інфільтративний туберкульоз легень залежно від статі, то більшість середніх арифметичних показників були дещо вищими у чоловіків, ніж у хворих жінок. Проте ці зміни виявилися закономірними і вірогідними лише для КРД (4,73 0,02) і КВО₂ (25,32 0,98) мл, (Р<0,05).

Ймовірно частіше констатовано більше відхилень від норми у жінок за та-кими показниками, як МВЛ (64,58 6,40) %, КРД (41,67 7,12) %, ЧД (97,92 2,05) % (Р<0,05). Це свідчить про знижені резервні можливості ФЗД, рестриктивний тип порушення вентиляції у хворих жіночої статі і менш раціональне використання кисню.

Туберкульозна інтоксикація, як прояв специфічного процесу, порушує функції багатьох органів та систем, зокрема і апарату зовнішнього дихання. Наші дослідження підтвердили, що в осіб з вираженою туберкульозною інтоксикацією вірогідно були знижені МВЛ (71,55 1,65) %, ПШРП (22,13 0,62) л/хв. і ФЖЄЛ (67,13 2,01) %, в порівнянні з хворими без інтоксикації (Р<0,05). У хворих з туберкульозною інтоксикацією дещо частіше спостерігалися знижені показники ЖЄЛ (41,36 2,37) %, МВЛ (45,48 1,70) %, ФЖЄЛ (40,81 1,75) % і ПШРП (50,05 1,12) % в порівнянні з особами без інтоксикаційного синдрому.

При дослідженні ФЗД у хворих на інфільтративний туберкульоз легень у фазі розпаду і без деструкції статистично доведено зниження ЖЄЛ (78,40 0,99) %, ДО (387,21 14,87) мл (Р<0,05) у осіб з кавернами. В той же час, ПО₂ (117,59 2,80) % у хворих з кавернами було більш інтенсивним, ніж у осіб без порожнин розпаду (101,45 2,41) % (Р<0,05). Інші спірографічні показники в обох групах були споріднені. Отже, у хворих на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень у фазі розпаду, в порівнянні з особами без деструкції, спостерігалися більш виражені порушення вентиляції рестриктивного характеру і менш ефективне дихання.

Приведені результати спірографічних досліджень ФЗД не могли повністю відобразити функціональний стан легень без урахування швидкісних показників, що було доведено.

Пневмотахометричні дослідження проведені у 181 (40,8 %) хворого (ІІ основна група) на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень в перші дні їх перебування у стаціонарі, до лікування.

У хворих на інфільтративний туберкульоз легень середні арифметичні таких показників, як: ЖЄЛ (72,99 1,67) %, ФЖЄЛ (74,03 1,39) %, ОФВ₁ (72,96 1,67) %, ПОШ_вид (57,66 1,66) %, МОШ₂₅ (57,45 + 1,76) %, МОШ₅₀ (58,56 1,73) % знижені і за тими ж показниками у переважної більшості хворих спостерігалися відхилення від норми. Порушення ФЗД констатовані у 122 (67,4 %) хворих, що частіше, ніж виявлено при спірографічному дослідженні, зокрема, рестриктивний тип порушення вентиляції -- у 75 (41,4 %), змішаний і обструктивний -- відповідно у 26 (14,4 %) і 21 (11,6 %) обстежених.

У хворих віком понад 50 років частіше спостерігалися порушення вентиляції за обструктивним -- у 9 (23,68 %) і змішаним -- у 10 (26,32 %) типами, в порівнянні з особами молодшої вікової групи, відповідно -- у 12 (8,39 %) і у 16 (11,19 %). Рестриктивний тип порушення вентиляційної здатності легень у пацієнтів на інфільтративний туберкульоз віком до 50 років спостерігався у 62 (43,36 %) обстежуваних, а в старшій віковій групі -- у 13 (34,21 %) хворих.

При аналізі пневмотахометричних досліджень залежно від статі достовірно нижчими виявилися ЖЄЛ (70,08 2,79) %, ОФВ_пош (0,628 0,034) л, МОШ₅₀ (54,44 2,13) %, середні об'ємні швидкості (48,60 3,11) % у жінок (Р<0,05). Разом з тим, у них вірогідно кращими були часові характеристики та індекс Тиффно (84,85 2,49) % (Р<0,05). Це підтверджує те, що у хворих чоловіків переважали порушення бронхіальної прохідності, які, на нашу думку, були зумовлені функціональними і органічними змінами бронхіального дерева, що доведено при бронхоскопії. У 45 (31,9 %) чоловіків та у 14 (35,01 %) жінок не було виявлено патологічних відхилень пневмотахометричних показників. Загалом, у хворих на інфільтративний туберкульоз легень чоловічої статі рестриктивний тип порушення вентиляції констатований у 57 (40,43 %), у жінок -- у 18 (45,0 %); обструктивний -- відповідно у 18 (12,77 %) і у 3 (7,5 %); змішаний -- у 20 (14,89 %) і у 5 (12,5 %) пацієнтів.

Аналізуючи пневмотахометричні показники у хворих на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень у фазі розпаду і без розпаду, відмічено, що у обстежуваних з кавернами, в порівнянні з особами без деструкції, вірогідно нижчими були майже всі пневмотахометричні показники: ЖЄЛ (72,72 0,99) %, ФЖЄЛ (70,14 1,49) %, ОФВ₁ (68,92 1,05) %, ПОШ_вид (53,98 1,11) %, МОШ₂₅ (52,03 1,15) % (Р<0,05). Частіше спостерігалися патологічні показники пневмотахограми у важчої категорії хворих, з вираженою туберкульозною інтоксикацією, яка більш властива для пацієнтів з порожнинами розпаду і більш поширеним легеневим процесом.

Отже, на підставі результатів проведених функціональних досліджень у хворих вперше діагностованим інфільтративним туберкульозом легень встановле-но часте (67,4 %) порушення ФЗД переважно рестриктивного типу (41,4 %). Розлади вентиляції частіше спостерігалися у хворих з деструктивним процесом, явищами туберкульозної інтоксикації та у осіб віком понад 50 років. Проте, у хворих з вираженою інтоксикацією, зрілого віку, переважали порушення венти-ляції змішаного і обструктивного характеру, що зумовлено як функціональним бронхоспазмом, так і органічними змінами.

При співставленні результатів спірографічних та пневмотахометричних досліджень у 25 (5,6 %) хворих на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень з'ясувалося, що більш інформативним є пневмотахометричне дослідження. При порівняльному аналізі спірографічних та пневмотахометричних показників відмічено доволі подібні величини ЖЄЛ та індексу Тиффно, відповідно (76,53 2,87) % і (75,41 3,01) % та (71,89 2,82) % і (70,90 2,97) %. До того ж, при пневмотахометричному дослідженні констатовано зниження МОШ₅₀ (54,21 1,98) %, МОШ₇₅ (53,74 2,13) %, СОШ_25-75 ( 58,24 1,85) %, що дозволяє судити про стан дрібних периферично розміщених бронхів.

Пневмотахометрія, як метод дослідження ФЗД, загальнодоступна, легка у виконанні, дозволяє виявити ранні приховані розлади вентиляційної недостатності, зокрема функціональний стан дрібних бронхів. В зв'язку з цим, ми вважали, що в подальшому відпала потреба проводити вивчення ФЗД паралельно двома способами.

За даними динамічного щомісячного дослідження ФЗД виявлені доволі цікаві тенденції та закономірності. Вже через місяць хіміотерапії спостерігалася тимчасова тенденція до зниження окремих пневмотахометричних показників, які характеризували посилення рестриктивних змін (ЖЄЛ (71,24 2,11) %, ФЖЄЛ (71,42 1,86) % ) і порушення прохідності великих бронхів (ОФВ_пош (0,735 0,020) л), що, на нашу думку, зумовлено посиленням запальних та інтоксика-ційних процесів внаслідок швидкого лізису МБТ під впливом інтенсивної антимікобактеріальної терапії.

Все це мало короткочасний, тимчасовий характер і вже на протязі 2-3 місяців хіміотерапії реєструвалися виражені вірогідні покращання більшості пневмо-тахометричних показників, що відображали поліпшення і нормалізацію бронхіальної прохідності, на всіх рівнях бронхіального дерева переважно великих бронхів і кращу функціональну спроможність апарату зовнішнього дихання (ЖЄЛ (77,45 1,38) %, ОФВ₁ (78,68 1,38) %, ПОШ_вид (69,68 1,32) %, МОШ₂₅ (66,46 1,32) %, МОШ₅₀ (68,34 1,96) %, МОШ₇₅ (73,12 1,88) %, СОШ_25-75 (74,10 1,71) % та індекс Тиффно (83,72 1,91) %). Це підтверджувалося достовірним зменшенням кількості патологічних показників в процесі 3-х місячної безперервної антимікобактеріальної терапії, таких як: ПОШ_вид з (56,35 3,69) % до (36,88 3,87) %, (Р<0,001), МОШ₂₅ з (58,01 3,68) % до (42,50 3,91) %, (Р<0,01), СОШ_25-75 з (45,30 3,70) % до (34,46 3,76) %, (Р<0,05),Ч_пош з (53,04 3,71) % до (40,54 3,88) %, (Р< 0,05), внаслідок ліквідації боронхоспазму, значного розсмоктування інфільтративних процесів у легенях. Це супроводжувалося зменшенням інтоксикаційного синдрому (у 131 хворого -- 72,38 %), катаральних явищ у легенях (150 -- 82,87 %), нормалізацією гемограми (127 -- 70,17 %), припиненням мікобактеріовиділення (126 -- 69,61 %) і загоєнням або зменшенням порожнин розпаду у більшості хворих (112 -- 61,9 %).

При подальшій безперервній хіміотерапії, тобто вже через 4 місяці спосте-рігалася виражена тенденція, а в окремих випадках і закономірність, до зниження і погіршення пневмотахометричних показників, передусім тих, що характеризу-ють прохідність дрібних і, дещо в меншій мірі, великих бронхів (МОШ₇₅ (63,26 1,50) %, ПОШ_вид (63,36 3,06) %, МОШ₂₅ (58,87 2,96) %), а також зменшення повітромісткості легень ЖЄЛ (72,58 1,08) %, ФЖЄЛ (72,77 1,22) %.

В осіб до 50 років спостерігалася тимчасова тенденція до зниження і погіршення таких показників пневмотахометрії (ЖЄЛ (73,04 1,83) %, ФЖЄЛ (73,27 1,55) %, ОФВ₁( 75,98 1,92) %, ОФВ_пош (0,757 0,023) л, МОШ₂₅ (60,85 2,22) %, МОШ₇₅ (67,59 2,19) %, СОШ_200-1200 (4,54 0,13) л, СОШ_75-85 (1,61 0,032) л) через один місяць лікування туберкулостатиками в порівнянні з вихідними. До того ж, ОФВ_пош і СОШ_25-75 виявилися вірогідними, що характеризувало порушення прохідності на всіх рівнях бронхіального дерева. Проте, через 2-3 місяці хіміотерапії достовірно покращувалися майже всі показники кривої потік-об'єм (окрім ЖЄЛ (79,37 1,47) %, ФЖЄЛ (79,58 1,49) %, ОФВ_пош (0,856 0,020) л), а час затрачений на виконання різних маневрів видиху скорочувався. Через 2-3 місяці зменшився відсоток відхилень від належних показників, таких як: ПОШ_вид з (47,55 4,10) % до (30,00 4,07) %, (Р<0,001), МОШ₅₀ з (53,15 4,17) % до (39,17 4,33) %, (Р<0,05). Це відбувалося на фоні вираженої позитивної клініко-рентгенологічної динаміки. Однак, вже починаючи з 4-го місяця безперервної хіміотерапії наступало зниження пневмотахометричних показників і ця тенденція простежувалася майже по всіх показниках і відсоток відхилень від належних величин знову зростав при подальшій позитивній динаміці легеневого процесу.

У хворих старшої вікової групи, у яких вихідні дані були значно і вірогідно нижчими (ЖЄЛ (70,07 2,96) %, ФЖЄЛ (66,07 3,10) %, ПОШ_вид (39,86 2,48) %, МОШ₂₅ (39,97 2,38) %, МОШ₅₀ (39,35 2,67) %, МОШ₇₅ (44,54 2,57) %), ніж у осіб до 50 років, відмічено дещо іншу динаміку. Через 1 місяць хіміотерапії констатована позитивна вірогідна динаміка більшості пневмотахометричних показників і лише ті, які характеризують рестрикцію (ЖЄЛ (64,76 3,24) %, ФЖЄЛ (64,76 3,34) %), мали тенденцію до зниження. Час, затрачений на різні маневри видиху, також ймовірно скорочувався. Ці позитивні динамічні зміни по більшості показників спостерігалися протягом 3-4 місяців антимікобактеріальної терапії, в подальшому відмічалася повільна тенденція пониження показників ФЗД (ЖЄЛ (64,50 2,35) %, ФЖЄЛ (64,06 2,59) %, МОШ₂₅ (51,81 5,01) %, МОШ₅₀ (44,64 2,26) %, МОШ₇₅ (45,83 3,33) %, СОШ_25-75 (50,86 2,41) %, що і в осіб молодшої вікової групи.

Стосовно динамічного аналізу швидкісних показників в залежності від статі, то у хворих чоловіків констатовані ті ж зміни, що й у хворих основної групи. Зниження показників пневмотахометрії у хворих жінок спостерігалося протягом першого місяця хіміотерапії. Проте, через два місяці, швидше, ніж у чоловіків, вірогідно покращилася переважна більшість показників кривої потік-об'єм (ФЖЄЛ (74,48 1,20) %, ОФВ₁(75,33 1,40) %, ПОШ_вид (66,45 1,65) %, МОШ₂₅ (62,76 1,59) %, МОШ₅₀ (63,89 1,57) %, МОШ₇₅ (68,40 1,41) %, СОШ_25-75 (69,84 1,63) %, індекс Тиффно (82,25 1,08) %, часові характеристики маневру видиху зменшилися. В подальшому, починаючи з 4-го місяця безперервної протитуберкульозної терапії, наступило їх зниження (ФЖЄЛ (70,99 1,30) %, ЖЄЛ (71,14 1,22) %, ОФВ₁(71,83 1,44) %, МОШ₂₅ (61,56 1,32) %,МОШ₅₀ (60,31 1,49) %, МОШ₇₅ (60,54 1,23) %), хоч і менш виражене, ніж у хворих чоловічої статі.

При аналізі динаміки показників пневмотахометрії у хворих з деструкцією і без неї, в перших констатована тимчасова тенденція до зниження лише ЖЄЛ, МОШ₇₅, СОШ_25-75 і вірогідне покращання більшості пневмотахометричних показників через 1 місяць лікування. Протягом 2-3 місяців хіміотерапії ймовірно зростали практично всі показники ФЗД (окрім ЖЄЛ і ОФВ₁/ФЖЄЛ), проте як і у основній групі, починаючи з 4-го місяця намітилася тенденція до їх зниження (ФЖЄЛ (70,99 1,30) %, МОШ₂₅ (59,99 2,08) %, МОШ₅₀ (57,52 1,53) %). Підтвердженням цього слугувала динаміка відсотків патологічних відхилень у хворих з розпадом. У обстежуваних на інфільтративний туберкульоз без розпаду спостерігалася подібна динаміка, як і в осіб з деструкцією. Однак, ці динамічні зміни були менш вираженими, порівнюючи з вихідними, оскільки вони були вищими, ніж у хворих з наявністю порожнин розпаду.

Загалом, у хворих на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень у фазі розпаду переважав змішаний тип порушення вентиляції з порушенням прохідності на всіх рівнях, після 8 місячної хіміотерапії -- частіше рестриктивний тип вентиляційної здатності легень. У пацієнтів без розпаду певних закономірностей не спостерігалося.

Із 181 хворого на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень в процесі тривалої хіміотерапії значне покращання констатовано у 105 (58,01 %), покращання -- у 64 (35,36 %) і без змін -- у 12 (6,63 %) осіб. Порівняльний аналіз пневмотахометричних показників у хворих із значним ефектом в процесі тривалої антимікобактеріальної терапії був подібним до динамічних змін в основній групі хворих. У пацієнтів з частковим позитивним ефектом лікування (позбавлення інтоксикаційних проявів і хрипів у легенях, часткове розсмоктування інфільтративних змін і ущільнення вогнищ, зменшення розмірів каверн або їх кількості при полікавернозному процесі, припинення бактеріовиділення) вихідні дані були значно нижчими, ніж у хворих із значним покращанням. Позитивна динаміка була менш виражена і сповільнена, значення величин кривої потік-об'єм через 6-8 місяців хіміотерапії були навіть нижчими за вихідні, що відображало ефективність лікування.

Узагальнюючи результати динамічних пневмотахометричних досліджень у хворих на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень через 1 місяць спостерігалася тенденція до погіршення ФЗД рестриктивного типу (ЖЄЛ (71,24 2,11) %, ФЖЄЛ (71,42 1,86) %) і порушення прохідності на рівні великих (ОФВ_пош (0,735 0,02) л) бронхів, що зумовлено посиленням реакцій специфічного запалення під впливом комбінованої хіміотерапії, швидким лізисом МБТ, недостатньою адаптацією організму до антимікобактеріальних препаратів. В подальшому, через 2-3 місяці хіміотерапії настало покращання і нормалізація показників ФЗД (ЖЄЛ (77,45 1,38) %, ФЖЄЛ (76,82 1,33) %, ОФВ₁ (79,56 1,73) %, ПОШ_вид (69,76 1,32) %), через 4-6 місяців спостерігалося їх зниження і погіршення, що, на нашу думку, зумовлено, як негативним впливом антимікобактеріальних препаратів, так і репаративними процесами -- розвитком пневмосклерозу та фіброзу, зниженням пневматизації легеневої тканини, що підтверджено на рентгенографії та показниками пневмотахометрії. Подібні динамічні зміни були більш характерні для хворих з деструктивним процесом, чоловічої статі, віком до 50 років. До того ж, в процесі дослідження склалася думка про негативний вплив тривалого застосування стрептоміцину сульфату на ФЗД. В зв'язку з цим нами проведено вивчення динаміки показників пневмотахометрії у двох аналогічних групах хворих (по 35). В одній групі обстежуваних препарат застосовували два місяці, у другій -- протягом чотирьох місяців комплексного лікування.

В процесі двомісячної хіміотерапії в обох групах хворих відмічено вірогідне покращання бронхіальної прохідності на всіх рівнях (ПОШ_вид (69,49 2,17) %, МОШ₂₅ (75,25 2,20) %, МОШ₅₀ (81,40 3,38) %, МОШ₇₅ (79,19 2,37) %, СОШ_25-75 (78,55 2,44) %). Після відміни стрептоміцину сульфату у хворих першої групи через 3 місяці констатовано тимчасову тенденцію до зниження показників пневмотахометрії (ЖЄЛ (75,72 1,58) %, ФЖЄЛ (74,61 1,47) %, МОШ₂₅ (69,05 1,96) %, МОШ₅₀ (74,14 2,01) %, МОШ₇₅ (72,13 2,05) %, СОШ_25-75 (72,20 2,07) %). Подальша їх динаміка, через 4 місяці і до закінчення стаціонарного лікування була позитивною і вірогідною в порівнянні з вихідними (табл. 1), так і з показниками через 3 місяці лікування антимікобактеріальними препаратами. У цих же хворих спостерігалася кореляція між позитивною клініко-рентгенологічною динамікою і ФЗД.

У другій групі хворих через 3-4 місяці спостерігалося зниження ФЗД, а через 6-8 місяців хіміотерапії це погіршення мало закономірний характер. Вірогідно знижувалися показники ЖЄЛ (68,72 1,72) %, МОШ₅₀ (49,06 1,00) %, МОШ₇₅ (45,49 1,43) %, СОШ_25-75 (52,18 1,41) % і СОШ_75-85 (1,37 0,02) л, які характеризують зменшення повітронаповнення легень і зниження прохідності на рівні дрібних бронхів, що є наслідком значного розвитку пневмосклеротичних і фіброзних процесів у легенях. Це дає підставу вважати недоцільним щоденно застосовувати стрептоміцину сульфат триваліше 2-3 місяців у хворих на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень.

З метою вивчення і корекції ФЗД в процесі хіміотерапії ми застосовували преднізолон у 30 (6,8 %) хворих, поділених на дві підгрупи, на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень. В одній підгрупі курс преднізолонотерапії тривав 4 тижні, починаючи з 25 мг, поступово кожні 5 днів дозу препарату зменшували на 5 мг, у другій -- преднізолон застосовували через день, протягом 2 місяців в дозі 20 мг. Контролем були 20 аналогічних хворих, у яких хіміотерапія проводилася без преднізолону.

У хворих двох підгруп, у яких хіміотерапія поєднувалася із застосуванням преднізолону, майже за всіма показниками пневмотахометрії, після закінчення курсу преднізолонотерапії, відмічалося вірогідне покращання в порівнянні з ви-хідними даними (ЖЄЛ (59,70 2,18) % і (73,12 1,98) %, ФЖЄЛ (61,92 2,98) % і (72,15 2,22) %, ОФВ₁ (57,03 2,56) % і (65, 87 1,90) %, ПОШ_вид (48,03 2,17) % і (67,66 2,35) %, МОШ₂₅ (46,16 2,67) % і (67,41 3,02) %, МОШ₅₀ (42,52 2,69) % і (59,12 3,14) %, МОШ₇₅ (45,51 2,78) % і (61,04 3,12) %, СОШ_25-75 (43,90 2,92) % і (65,02 2,62) %). Ці ж позитивні зрушення ФЗД були стабільними і, навіть, через 6-8 місяців лікування спостерігалося покращання повітромісткості легень, прохідності на всіх рівнях бронхіального дерева (ЖЄЛ (73,06 ± 1,98) %, ПОШвид (66,80 ± 2,80) %, МОШ25 (64,02 ± 2,96) %, МОШ50 (58,04 ± 2,55) %, МОШ75 (62,14 ± 3,12) %, СОШ25-75 (64,08 ± 2,62) %), а також закономірне зменшення часових характеристик для виконання різних маневрів видиху. Ефективність преднізолонотерапії у другій групі була дещо вищою і у віддалені строки.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблиця 1

Інфільтративний туберкульоз легень в структурі вперше діагностованого туберкульозу легень зайняв перше місце і становив 49,7 %, в 3 рази частіше страждали чоловіки, особи віком від 16 до 40 і понад 60 років. Переважно ця форма діагностувалася при самозвертанні хворих за медичною допомогою, з вираженими клінічними проявами захворювання і деструктивними змінами в легенях, в зв'язку з чим ефективність лікування з кожним роком знижувалася, зокрема припинення мікобактеріовиділення становило не більше 85,5 %, а загоєння порожнин розпаду -- 72,9 %.