Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський державний медичний університет

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.03 - Хірургія

Хірургічне лікування гігантських виразок дванадцятипалої кишки

Курочка Ігор Євгенович

Харків 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті, відділі екологічної генетики та імунології Українського наукового генетичного центру МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професорШор Наум Анатолійович, Луганський державний медичний університет, завідуючий кафедрою хірургії, анестезіології та реанімації факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Велігоцький Микола Миколайович, Харківська медична академія післядипломної овсіти, завідуючий кафедрою торакоабдомінальної хірургії, заслужений діяч науки України

доктор медичних наук, професор Дуденко Володимир Григорович, Харківського державного медичного університету, професор кафедри факультетської хірургії

Провідна установа: Донецький державний медичний університет, кафедра загальної хірургії

Захист дисертації відбудеться 26 червня 2000 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4; т. 43-07-26)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий 20 травня 2000 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент О.П. Танько

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Виразкова хвороба (ВХ) шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК) є одним з найбільш розповсюджених захворювань шлунково-кишкового тракту. Частота її зустрічаємості складає 40-50 на 10000 населення, при цьому відмічається тенденція до збільшення частки хворих з дуоденальними виразками (Е.М. Василенко та співавт., 1987, 1990; М.М. Велігоцький та співавт., 1995, 1998; О.О. Шалімов та співавт., 1987).

Багато питань етіології, патогенезу, клініки та лікування ВХ шлунка і ДПК добре розроблені. Зокрема, встановлено, що консервативне лікування приводить до добрих результатів у більшості хворих. Однак, біля 30% з таких пацієнтів вимагають оперативного лікування внаслідок розвитку різних ускладнень ВХ (пенетрація, стеноз, кровотеча і перфорація). Характер оперативного втручання залежить від локалізації виразки, виду ускладнень, загального стану хворого і наявності супутньої соматичної патології. При такому диференційному підході результати хірургічного лікування ВХ в більшості випадків стають сприятливими.

Резекція шлунка та різні варіанти ваготомії є в теперішній час основними методами лікування хворих з ВХ. Однак, при резекції шлунка летальність досягає 1,1-5,7% при виконанні планових операцій, 2,7-13,1% - при оперуванні перфоративних виразок і дорівнює 13,3-27,0% - при оперуванні виразкових кровотеч (В.Ф. Саєнко, 1996, 1998; Ю.Т. Коморовський та співавт., 1990; Н.І. Кузін і співавт., 1999; В.О. Хараберюш та співавт., 1991; О.О. Шалімов та співавт., 1987). За останні роки широкого застосування отримала ваготомія. Особливо добрі результати досягнуті при поєднанні ваготомії із висіченням виразки (М.М. Велігоцький та співавт., 1995, 1998; В.І. Онопрієв, 1990). Крім того, після виконання ваготомії число безпосередніх та віддаленних ускладнень (в тому числі хвороб оперованого шлунка) значно менше, ніж після резекції шлунка. Так, летальність після ваготомії не перевищує 0,1-0,3% в плановій хірургії, при оперуванні перфоративних виразок - 0,4-2,6%, при виразках, що кровоточать - 0,3-2,9% (М.М. Велігоцький та співавт., 1995, 1998; В.Т. Зайцев та співавт., 1992, 1996; М.В. Кулига та співавт., 1990; В.Ф. Саєнко, 1996).

Одним з варіантів перебігу виразкової хвороби шлунка і ДПК є гігантські виразки (ГВ), при яких розмір виразкового дефекту перевищує 2 см (В.А. Хараберюш та П.Г. Кондратенко, 1991; М.М. Велігоцький та співавт., 1995, 1997; Л.В. Дударь, 1994). ГВ ДПК уявляють собою найбільш тяжкий і небезпечний варіант перебігу виразкової хвороби. Причини їх виникнення до кінця не вивчені. Багато авторів (Е.М. Василенко та співавт., 1987, 1990; М.М. Велігоцький та співавт., 1995, 1998; В.І. Покровський та співавт., 1995) пов'язують їх з трофічними змінами в стінці кишки, що обумовлено судинними порушеннями. Суттєве значення надається також кислотно-пептичному фактору, пов'язаному з полігенним типом спадкування. За останні роки опубліковано багато робіт, що вказують на провідну роль у розвитку виразкової хвороби ДПК спіралевідного мікроба - Helicobacter pylori, а також пов'язаних з ним порушень імунітету як можливого фактору патогенезу виразкової хвороби (А.К. Бабаліч, 1998; М.М. Велігоцький та співавт., 1997; А.А. Ільченко та співавт., 1990; Р.Я. Дутка та співавт., 1998).

Консервативне лікування ГВ ДПК малоефективне. Звичайно ці виразки підлягають оперативному лікуванню (Л.В. Дударь, 1994; В.С. Помєлов та співавт., 1997). Однак, вибір способу оперативного заходу в теперішній час до кінця не вирішений. Обумовлено це тим, що гігантські виразки ДПК є тяжкими для видалення, особливо при постбульбарній локалізації, що пов'язане з розповсюдженням рубцово-спаєчного процесу на навколишні ткані і органи. Спроби щодо резекції шлунка з видаленням виразки нерідко супроводжуються тяжкими ускладненнями під час операції або виникненням неспроможності кукси ДПК і гострого панкреатиту у ранньому післяопераційному періоді (Л.В. Дударь, 1994; К.М. Курбанов, 1999; І.І. Мітюк та співавт., 1989; В.Ф. Саєнко та співавт., 1995).

Багато хірургів за останні роки в таких випадках рекомендують виконувати резекцію шлунка на “виключення” виразки (А.П. Доценко та співавт., 1989; А.А. Шалімов та співавт., 1989). Однак, така операція в подальшому (майже в найближній час в післяопераційному періоді) не гарантує відсутності таких ускладнень як кровотеча або перфорація та не приводить до загоєння виразки (А.І. Горбашко та співавт., 1999; Г.К. Жерлов та співавт., 1999; М.М. Волобуєв, 1999; В.С. Помєлов та співавт., 1999; В.Г. Ус та співавт., 1992). Низка хірургів при наявності ГВ ДПК рекомендує виконувати ваготомію з пілоропластикою (Я.В. Гоєр та співавт., 1988, 1995; А.П. Доценко та співавт., 1989; К.М. Курбанов, 1999; В.О. Хараберюш та співавт., 1991) або оперативні втручання, спрямовані на дренування шлунка. Однак, такі операції, як правило, не приводять до загоєння виразкового дефекту або супроводжуються рецидивом захворювання, а клінічні ознаки ВХ, за даними літератури, зберігаються у 15-22% прооперованих хворих (В.Т. Зайцев та співавт., 1992, 1995; В.С. Помєлов та співавт., 1995; А.А. Шалімов та співавт., 1987).

Тому вибір способу оперативного втручання при ГВ ДПК, в тому числі розробка надійного і раціонального методу ушивання кукси дванадцятипалої кишки при виконанні резекції шлунка у випадку постбульбарної локалізації виразки залишається одним з найбільш складних питань в хірургії виразкової хвороби ДПК (І.І. Мітюк та співавт., 1989; М.О. Ніколаєв та співавт., 1988; В.Г. Ус та співавт., 1992).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась відповідно з основним планом НДР Луганського державного медичного університету і являє собою фрагмент теми "Клініко-патогенетична характеристика захворювань внутрішніх органів та їх корекція " (№ держреєстрації 01980002238).

Мета і задачі дослідження: покращання результатів хірургічного лікування гігантських виразок ДПК.

Виходячи з вказаної мети, були поставлені наступні конкретні задачі:

1. Встановити частоту гігантських виразок дванадцятипалої кишки і клінічні особливості їх перебігу.

2. Визначити тактику лікування гігантських виразок ДПК і оцінити найбільш раціональний метод оперативного лікування.

3. Розробити нові методи обробки кукси ДПК і декомпресії позапечінкових жовчних протоків при виконанні гастродуоденальної резекції.

4. Вивчити стан клітинного і гуморального імунітету при гігантських виразках дванадцятипалої кишки.

5. Вивчити безпосередні та віддаленні результати хірургічного лікування при гігантських виразках ДПК.

Наукова новизна роботи. Удосконалена класифікація ГВ ДПК в залежності від їх клінічного перебігу і локалізації. Вперше розроблені нові методи обробки кукси ДПК з імплантацією великого дуоденального сосочка і протока підшлункової залози, а також декомпресія позапечінкових жовчних протоків при виконанні гастродуоденальної резекції у випадках білясосочкової локалізації ГВ. Отримано два патенти та три рацпропозиції на ці способи хірургічного лікування білясосочкових виразок ДПК

Вперше вивчено стан клітинного і гуморального імунітету при гігантських виразках ДПК у порівнянні із виразками розмірами від 0,5 до 1,0 см.

Практична значущість отриманих результатів. Виявлені особливості клінічного перебігу ГВ ДПК. Встановлено необхідність обов'язкового хірургічного лікування таких виразок, бо вони часто супроводжуються розвитком таких ускладнень як пенетрація, кровотеча та перфорація. Вибір методу хірургічного лікування повинен бути індивідуальним, але ж радикальність оперативного втручання повинна полягати у виконанні органозберігаючих методик при луковичній локалізації ГВ, а при постбульбарній та проміжній - в гастродуоденальній резекції з видаленням виразки. Для прогнозування ефективності проведеного оперативного лікування ГВ ДПК запропоновано проведення низки імунологічних тестів, в тому числі - визначення міграційного індексу РГМЛ з АС ДПК і АПШЗ, а також рівня середньомолекулярної фракції ЦІК. При цьому при значенні МІ РГМЛ з АС ДПК 0,82 і менше, з АПШЗ - 0,89 і нижче, рівні середньомолекулярних ЦІК в крові 38,7% і більше, через 1 місяць після проведення операції з вірогідністю 80±5% прогнозується рецидив виразкової хвороби.

Основні результати проведених досліджень впроваджено до практики хірургічних відділень мм. Антрациту, Перевальську, 1-ї міської клінічної лікарні м. Луганська, кафедри факультету післядипломної освіти (ФПдО) Луганського державного медичного університету (ЛДМУ). Отримані нові дані включені до учбового процесу на кафедрі ФПдО ЛДМУ.

Особистий внесок здобувача. Автором спостерігались 73 хворих з діагнозом гігантських виразок ДПК, з них у 42 спошукувачем безпосередньо проведено хірургічне лікування; приймав участь у проведенні рентгенологічних методів обстеження, езофагогастродуоденоскопії та ультразвукового дослідження внутрішніх органів; проведена також частина досліджень імунологічних і біохімічних показників у обстежених хворих. Автором запропоновано і впроваджено до практики способи ушивання кукси ДПК з імплантацією великого дуоденального сосочка.

Апробація роботи. Матеріали дисертації докладено і обговорено на ювілейній конференції молодих вчених і спеціалістів ЛДМУ (Луганськ, 1996); науково-практичній конференції, присвяченій 15-річчю кафедри хірургічних хвороб Харківського державного медичного університету (Харків, 1998); засіданнях обласної спілки хірургів (Луганськ, 1995-1999); науковій конференції кафедр загальної госпітальної хірургії і хірургії ФПдО ЛДМУ (Луганськ, 1999); регіональній науковій конференції "Екологія промислового регіону Донбасу" (Луганськ, 1995); науковій конференції "Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні" (Полтава, 1996).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 10 наукових статтях у фахових виданнях (в тому числі - 3 без співавторів), 2 тезах доповідей наукових конференцій; є 2 свідоцтва на винахіди та 3 рацпропозиції.

Структура дисертації. Робота викладена на 132 сторінках машинопису. Дисертація складається із введення, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключення і висновків. Бібліографічний покажчик включає 269 джерела, в тому числі 79 - зарубіжних. Дисертація включає 14 таблиць, 19 рисунків, 9 виписок з історій хвороби.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Під нашим наглядом знаходилось 772 хворих на ВХ ДПК віком від 18 до 70 років, яким виконано хірургічне лікування. У 73 (9,6%) з них виявлено ГВ (60 чоловіків і 13 жінок). Середня тривалість захворювання складала 6,8 років. В 52,1% спостережень виявлена супутня соматична патологія (ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, хронічний бронхіт та інш.).

Методи дослідження включали вивчення загальноприйнятих клінічних показників, а також проведення інструментальних методів дослідження (рентгенографію, рентгеноскопію, езофагогастродуоденоскопію та ультразвукове дослідження внутрішніх органів). У хворих, які були прооперовані в плановому порядку, вивчався стан шлункової секреції та проводилась апоморфінова проба Borgstrom для виявлення схильності до демпінг-синдрому. Імунологічні тести проводились у відділі екологічної генетики та імунології Українського наукового генетичного центру МОЗ та НАН України. Воно заключалось у вивченні кількості Т_, В- лімфоцитів та субпопуляцій Т-хелперів/індукторів та Т-супресорів/кілерів в цитотоксичному тесті з моноклональними антитілами класів CD-3+, CD-22+, CD-4+, CD-8+ фірми Ortho Diagnostic Systems Inc (USA). Вираховували імунорегулюючий індекс СD4/CD8 як співвідношення Т_клітин з хелперною та супресорною активністю; направлення зсувів імунологічних показників оцінювали засобом “імунологічного компасу”. Функціональна активність Т_клітин оцінювалась за допомогою реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) у відповідь на дію фітогемаглютиніну. З гуморальних показників вивчали вміст імуноглобулінів сироватки крові, концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та їх молекулярний склад засобом диференційної преципітації у 2%, 3,5% і 6% розчинах поліетиленгліколя з молекулярною масою 6000 дальтон. Вивчення фагоцитарної активності моноцитів (ФАМ) периферійної крові проводилось модифікованим чашечковим методом. Для характеристики аутоімунних показників використовували реакцію гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ) капілярним засобом з антигенами із слизової оболонки ДПК, шлунка, стінки жовчного міхура, тканини підшлункової залози та ліпопротеїдом печінки людини. Імунологічні показники у пацієнтів з ГВ порівнювались з групою хворих на ВХ з виразками діаметром від 0,5 до 1,0 см віком від 30 до 50 років. За норму імунологічних показників узяті дані міжкафедральної лабораторії ЛДМУ. Математична обробка отриманих даних здійснювалась на ПЕОМ Celeron 300 A з використанням стандартного пакету прикладних програм.

Отримані результати та їх обговорення. В результаті проведеного дослідження встановлено, що клінічна картина ГВ ДПК у обстежених хворих характеризувалась значною різноманітністю і залежала, в основному, від розташування виразкового процесу в ДПК, його протягу, а також від наявності таких ускладнень як пенетрація, стеноз, кровотеча і перфорація. При хронічному перебігу виразкового процесу у обстежених хворих основним проявом захворювання були болі у верхньому поверсі черевної порожнини, які відмічались в 90,4% спостережень і лише в 9,6% випадках виразки були “німі”, а першими симптомами хвороби явились кровотеча і перфорація. В ранніх термінах захворювання болі характеризувались сезонністю; загострення виникали восени і весною. Консервативна терапія носила стійкий ефект і “світлі” проміжки тривали від 3-5 місяців до 1,5-2-х років. При тривалості захворювання понад 5-7 років сезонні загострення ВХ не спостерігались. Загострення виникали без будь-яких причин, носили стійкий характер; була характерною відсутність світлих проміжків. З об'єктивних ознак у хворих зазначені болі при пальпації в правому підребер'ї і епігастрії, їх посилення при перкусії передньої черевної стінки, обкладеність язику, блідість шкіри та анемія при наявності кровотечі, перитонеальні явища при перфорації виразки. Ми виділяли такі форми клінічного перебігу ВХ при ГВ ДПК: I. Типова форма з больовим синдромом у епігастрії і наявністю клінічної картини ВХ; II. Атипова форма з больовим синдромом в правому підребер'ї, правій поперековій області та III. Безбольова форма. При кожній з цих форм виділялась також ВХ а) ускладнена пенетрацією або пенетрацією і стенозом; б) кровотечею; в) перфорацією.

Таблиця 1 Частота окремих форм та ускладнень ВХ при ГВ ДПК

В більшості випадків перебіг ВХ при ГВ ДПК характеризувався атиповістю перебігу, яка виявлена в 50,7% спостережень, при цьому діагноз ВХ було встановлено лише при рентгенологічному або фіброгастроскопічному обстеженні: у 21 (28,8%) пацієнта з хронічним перебігом ВХ, у 11 (15,1%) - при ускладненому перебізі ВХ кровотечею, а у 5 (6,8%) - при перфорації виразки. Частина хворих надійшла до хірургічного стаціонару не маючи виразкового анамнезу, але з наявністю кровотечі із шлунково-кишкового тракту (4 пацієнта) або перитоніту внаслідок перфорації виразки (2 особи). Пенетрація виразки до суміжних органів відмічена в 56,2% випадків, причому в 16,4% вона супроводжувалась пілоро_ або дуоденостенозом; в 30,1% спостережень відмічена кровотеча до шлунково-кишкового тракту і в 13,7% - перфорація до вільної черевної порожнини, причому частіше ці ускладнення відмічались у хворих з тривалим терміном захворювання.

На підставі даних інструментального обстеження і знайдених під час операції змін в ДПК ми класифікуємо ГВ на три види: 1) з локалізацією виразки в межах луковиці ДПК (бульбарний тип); 2) з локалізацією виразки поза меж луковиці ДПК, коли нижній край її розташований нижче переходу поперечних складок у поздовжні (постбульбарний тип); 3) з утягненням до виразкового процесу як луковиці ДПК, так і її постбульбарного відділу (проміжний тип).

При кожному з цих видів ми відмічали розташування виразок відносно контуру ДПК, виділяючи задні, задньобокові та циркулярні виразки. ГВ розташовувались в луковиці ДПК у 12 (16,4%), у 26 (36,6%) осіб - у постбульбарному її відділі і у 35 (48,0%) мали проміжний характер. Встановлено, що у 64 хворих (87,7%) виразки локалізувались на задньо-боковій і задній стінках, а у 9 (2,3%) пацієнтів носили циркулярний характер.

При хронічному перебігу виразкового процесу пенетрація ГВ ДПК визначалась в головку підшлункової залози у 32 хворих, в гепатодуоденальну зв'язку - у 6-ти, до жовчного міхура - у 2-х і у печінку - у одного пацієнта. Із 22 пацієнтів, які були прооперовані з приводу ГВ ДПК, що кровоточать, у 17-ти з них виявлена пенетрація виразки в головку підшлункової залози, у 3_х - в гепатодуоденальну в'язку і у одного - до жовчного міхура. Інші 7 хворих із 10 прооперованих з приводу перфорації ГВ ДПК мали пенетрацію у головку підшлункової залози. У 7-ми хворих з кровотечею і у 5-ти - з перфорацією ГВ поряд з пенетрацією виразки мав місце і стеноз ДПК. У 17 (23,3%) хворих як з хронічним, так і ускладненим кровотечею і перфорацією перебігом ВХ ДПК відмічена одночасова пенетрація виразки у два і більше органів.

В результаті проведення імунологічного дослідження хворих з ГВ ДПК встановлено розвиток Т-лімфопенії (зниження числа CD3+-клітин - тотальної популяції Т-лімфоцитів), дисбалансу субпопуляційного складу Т_клітин за рахунок переважного зниження кількості CD4+-клітин (циркулюючі Т_хелпери/індуктори). Це приводило в більшості випадків до чітко вираженої тенденції до зниження імунорегулюючого індексу CD4/CD8, який відбиває співвідношення хелперної і супресорної субпопуляції Т_лімфоцитів. Поряд з цим відмічено істотне зменшення показників як спонтанної, так і індукованої ФГА РБТЛ, що вказувало на зниження функційної активності лімфоцитів. Індивідуальний аналіз імунологічних показників у обстежених хворих з використанням методу “імунологічного компасу” дозволив відмітити, що у більшості з них має місце вторинна імунологічна недостатність, переважно за відносним супресорним варіантом. Це особливо стосується хворих на ГВ ДПК із ускладненим перебігом ВХ. Показово, що в низці випадків, як правило при наявності пенетрації ГВ до суміжних органів, поряд з хелперною відмічалась чітко виражена тенденція до зниження і супресорної субпопуляції Т-лімфоцитів (CD8+-клітини), що приводило до незначного зменшення імунорегулюючого індексу, а інколи і до його зростання. При наявності ускладнених форм ГВ відносний супресорний варіант вторинного імунодефіциту як правило поєднувався з низьким рівнем В-лімфоцитів, тобто у цих пацієнтів має місце чітко виражена В-лімфоцитопенія. Поряд з цим виявлено, що у хворих на ГВ ДПК був підвищений загальний рівень ЦІК в середньому в 1,8 рази (3,34±0,25 г/л при нормі 1,88±0,04 г/л), переважно за рахунок зростання концентрації найбільш патогенних середньо- та дрібномолекулярних імунних комплексів. Рівень сироваточних імуноглобулінів А та М у хворих на ГВ ДПК мав тенденцію до зниження. У переважної більшості обстежених з ГВ ДПК виявлено зниження показників ФАМ, особливо характеризуючих фазу перетравлення. Встановлено також суттєве зниження показників міграційного індексу в РГМЛ з аутоантигенами, що вказувало на активацію аутоімунних реакцій. Показово, що в післяопераційному періоді після операції на “виключення” виразки, коли ГВ залишалась в ДПК, незважаючи на покращання загального стану хворих, низка імунологічних показників суттєво не поліпшувалась. Це підтверджувалось перш за все збереженням високого рівня аутоімунних та імунокомплексних реакцій, а в подальшому - тенденцією до подальшого зниження показників РГМЛ та зростання вмісту ЦІК, що в клінічному плані проявлялось рецидивом ВХ та розвитком ускладнень. Показово, що вираженість імунних зсувів в певному ступені залежала від тяжкості клінічного перебігу ВХ та була максимальною при ускладнених формах ГВ. Порівняння вивчених показників клітинного імунітету у хворих з ГВ та виразками звичайних розмірів дозволило відмітити, що у пацієнтів з наявністю ГВ ДПК Т-лімфопенія виражена більш суттєво, а показник РБТЛ знижувався більш значно. Встановлена чітка тенденція до зростання показника РБТЛ одночасно із зростанням величини коефіцієнту CD4/CD8, що свідчило про наявність прямого корелятивного взаємозв'язку (r=+0,586).

Вивчення корелятивних взаємозв'язків між показниками ФАМ та рівнем ЦІК показало наявність зворотнього корелятивного зв'язку між індексом перетравлення та рівнем середньомолекулярної фракції ЦІК (r=-0,685). Отже, у хворих на ГВ ДПК формується вторинний імунодефіцит переважно за відносним супресорним варіантом, із зниженням функціональної активності Т-лімфоцитів, показників ФАМ та зростанням рівня аутосенсибілізації, що повинно враховуватись при проведенні лікувально-реабілітаційних заходів.

Характер виконаних оперативних втручань при ГВ ДПК залежав від клінічного перебігу ВХ, локалізації виразки, наявності і вида ускладнень, а також супутньої патології і загального стану хворих. Основним видом оперативного втручання при ГВ у обстежених хворих була резекція шлунка, яка здійснена у 57 (78,1%) з них за методом Гофмейстера-Фінстерера. При постбульбарній та проміжній локалізації ГВ таку операцію ми визначаємо як гастродуоденальну резекцію, оскільки видаляється не лише 2/3 шлунка, але ж і верхньо-горизонтальна частина ДПК.

Гастродуоденальна резекція була виконана у 2-х (2,7%) хворих з луковичною локалізацією ГВ та хронічним перебігом ВХ, у 23 (31,5%) - з постбульбарною (у 14 - з хронічним перебігом і у 9 - з кровотечею) та у 32-х (43,8%) - з проміжною локалізацією ГВ (у 15 -з хронічним перебігом, 12 - з кровотечею та у 5 - з перфорацією ГВ). Резекція шлунка на “виключення” виразки була виконана у 7-ми хворих з хронічним перебігом виразкової хвороби в плановому порядку. Необхідність такої операції виникла у пацієнтів віком понад 60 років, які мали тяжкі супутні захворювання, коли виконання гастродуоденальної резекції збільшувало час і ризик оперативного втручання та розташовувались виразки у цих хворих у перехідному та постбульбарному відділах ДПК. Органозберігаючі операції виконані у 9 (12,3%) хворих з луковичною локалізацією ГВ. Екстеріоризація виразки з дуоденопластикою і стовбуровою ваготомією виконана 2-м хворим з хронічним перебігом виразкової хвороби; у 4-х пацієнтів здійснено висічення перфоративних виразок з дуоденопластикою і проксимальною селективною ваготомією, а також 3-м хворих - антрумектомія з ваготомією (з хронічним перебігом, кровотечею та з перфорацією ГВ).

При оперуванні хворих з постбульбарною локалізацією ГВ в ДПК у 13 (17,8%) з них було виявлено розташування їх безпосередньо поблизу великого дуоденального сосочка (ВДС), а у 4-х хворих, поряд з цим, до виразкового процесу був утягнений і малий дуоденальний сосочок. Хронічний перебіг виразкового процесу мав місце у 10 пацієнтів і ускладнений кровотечею - у 3-х осіб.

Нами розроблено і клінічно апробовано два способи ушивання кукси ДПК при постбульбарній локалізації виразки. Перший спосіб виконується при сумісному відкритті вірсунгової і санторінієвої протоків до просвіту ДПК у ВДС і полягає він в імплантації його до нижнього кутка кукси ДПК та використанні ушитої частки кукси з надлишком передньої стінки для тампонування кратеру виразки на підшлунковій залозі. Другий спосіб використовується при окремому впадінні вірсунгової і санторінієвої протоків до просвіту ДПК, які розташовані безпосередньо в кратері виразки, і полягає він в імплантації ВДС до кутка кукси ДПК та накладанням панкреатодуоденостоми між неушитою часткою кукси ДПК і підшлунковою залозою у місце відкриття у неї протоки підшлункової залози. Це дозволяло вивести ГВ поза просвіт ДПК, попередити стеноз великого і малого дуоденального сосочків, а також забезпечити нормальний пасаж жовчі і панкреатичного соку.

Щодо цих двох способів радикального хірургічного лікування білясосочкових виразок ДПК отримано патенти на винахід № 2145191 і № 2145192 від Федерального інституту промислової особистості (Росія) від 10.02.2000 р.

Однією з важливих умов при виконанні гастродуоденальної резекції у хворих на ГВ ДПК, особливо при локалізації виразки біля ВДС, є необхідність декомпресії позапечінкових жовчних протоків шляхом дренування загальної жовчної протоки або накладання мікрохолецистостоми з метою попередження виникнення післяопераційного панкреатиту і неспроможності швів кукси ДПК. Мікрохолецистостомію доцільно виконувати у тих випадках, коли неможливо дренувати загальний жовчний проток внаслідок наявності запальної інфільтрації печінково-дванадцятипалої зв'язки або ж коли його пошук пов'язаний з небезпекою поранення печінкових судин. Здійснення дренування позапечінкових жовчних протоків також показано при проникненні виразкового кратеру у товщу підшлункової залози глибше, ніж на 0,5 см, або якщо до операції у хворого з виразкою, яка пенетрує, при загостренні ВХ активність діастази у сечі перевищує 256 одиниць.

У випадках розвитку гострих деструктивних процесів в ділянці жовчного міхура або повному утягненні до запального інфільтрату печінково-дванадцятипалої зв'язки, яка є часткою кратеру ГВ ДПК, і їх верифікація являє значні технічні труднощі, доцільно використовувати мікрохоледохогепатікостомію. Декомпресія позапечінкових жовчних протоків виконана у 21 (28,8%) хворого з ГВ ДПК. Крім того, всім хворим, якім була виконана гастродуоденальна резекція, проводилась назогастральна декомпресія тонким зондом приводячої петлі гастроентероанастомоза.

З 73 прооперованих нами хворих видужали 72 і помер - 1 (1,4%) пацієнт. У 13 (17,8%) хворих в ранньому післяопераційному періоді відмічено низку ускладнень. Одну групу з них складали ускладнення, що виникли в місці хірургічного втручання (в 15,1% випадках); другу - ускладнення, які були обумовлені порушеннями функції інших органів і систем (2,7% спостережень). У 3-х хворих відмічались два і більше ускладнень одночасово.

Кровотеча в ранньому післяопераційному періоді спостерігалась у 2 (2,7%) пацієнтів. У одного з них вона носила внутрішньочеревний характер і була обумовлена інтраопераційною травмою селезінки, що потребувало виконання спленектомії. У іншому випадку у хворого з перфорацією ГВ в луковиці ДПК після гастродуоденальної резекції за Гофмейстер-Фінстерером виникла кровотеча з малої кривизни кукси шлунка, яка потребувала релапаротомії і зупиненням кровотечі шляхом прошивання судини, яка кровоточить, після гастротомії. Післяопераційний панкреатит розвинувся у 4 (5,5%) хворих, прооперованих в плановому порядку. У них відмічалось порушення функції шлунково-кишкового тракту протягом 5-7 днів, що було викликано парезом кишечника, порушенням евакуації з кукси шлунка. На нашу думку, причиною розвитку даного ускладнення є травма підшлункової залози під час операції. Не виключно, що має значення і розвиток гіпертензії в жовчовивідних шляхах внаслідок механічного здавлення дистального відділу холедоху запальним інфільтратом, що можна попередити дренуванням жовчовивідних протоків і використанням цитостатиків і сандостатину.

Неспроможність кукси ДПК мала місце у 4-х (5,5%) хворих з постбульбарною локалізацією виразки; двом пацієнтам була виконана гастродуоденальна резекція за Гофмейстер-Фінстерером з імплантацією ВДС і ушиванням кукси ДПК за нашою методикою, яка була доповнена зовнішнім дренуванням жовчовивідних шляхів. Виконання повторної лапаротомії у цих хворих не було потрібне, а дренування черевної порожнини і кукси ДПК проводилось через контрапертуру в правому підребір'ї. Хірургічне втручання видалось ефективним і дуоденальні свищі у цих хворих загоїлись самостійно. Ще у двох хворих з постбульбарною локалізацією виразки ДПК була виконана резекція шлунка на “виключення” виразки у зв'язку з наявністю у них тяжкої супутньої патології. Один пацієнт видужав, а другий помер від прогресуючого виснаження. Отже, резекція шлунка на “виключення” виразки не гарантує від розвитку неспроможності її кукси.

Нагноєння післяопераційної рани відмічено у 2-х хворих. У 4_х пацієнтів в післяопераційному періоді відмічено розвиток гіпостатичної пневмонії. Як правило, ці ускладнення спостерігались у ослаблених хворих, які були прооперовані за невідкладними станами з приводу виникнення кровотеч і перфорацій ГВ ДПК. Всі випадки цих ускладнень завершились видужанням після проведення відповідної антибактеріальної і симптоматичної терапії.

Відмінні віддалені результати оперативного лікування хворих з ГВ ДПК при спостереженні протягом до одного року за класифікацією Visick визначено в 78,8% випадків, до трьох - в 78,3%, до п'яти років спостереження - в 86,7% і до 10 років - в 91,3% випадків; добрі віддаленні результати - в 17,3%, 13,9% і в 6,7% випадків відповідно протягом одного, трьох та п'яти років спостереження. Задовільні результати оперативного лікування при терміні спостереження до 10 років було отримано у одного хворого, який страждав на демпінг-синдром легкого ступеня. Незадовільний віддалений результат оперативного лікування визначено лише у одного хворого, який мав рецидив виразки ДПК через 6 років після висічення ГВ ДПК.

Таким чином, хірургічне лікування гігантських виразок ДПК уявляється важким і потребує доброї орієнтації хірурга в топографо-анатомічному розташуванні виразки і навколишніх тканинах. Вибір способу операції залежить від характеру ускладнень та загального стану хворого. При цьому основним видом оперативного лікування хворих з ГВ ДПК проміжної та постбульбарної локалізації, на нашу думку, є гастродуоденальна резекція з видаленням виразки, а при локалізації ГВ у луковиці ДПК необхідно виконувати різні види органозберігаючих операцій.

Висновки

1. Гігантські виразки ДПК є одним з варіантів перебігу виразкової хвороби і зустрічаються в 9,6% випадків. Перебіг ГВ ДПК відрізняється атиповістю і тяжкістю та в 43,8% випадках супроводжується розвитком таких ускладнень як кровотеча і перфорація.

2. Основним методом лікування ГВ ДПК повинен бути хірургічний. При бульбарній локалізації гігантської виразки показано проведення ваготомії і органозберігаючої операції; при проміжній та постбульбарній локалізації радикальним методом є гастродуоденальна резекція з видаленням виразки.

3. При виконанні гастродуоденальної резекції у хворих з локалізацією виразки в постбульбарному відділі ДПК виникає необхідність в імплантації великого дуоденального сосочка і накладанні розвантажувальної холецистостоми, які можуть бути виконані за запропонованими нами методиками.

4. У хворих на ГВ має місце розвиток вторинної імунологічної недостатності, переважно за відносним супресорним варіантом, зростання рівня аутоімунних та імунокомплексних реакцій на фоні пригнічення ФАМ. Ці дані необхідно враховувати при розробці реабілітаційних заходів в післяопераційному періоді.

5. Безпосередні та віддаленні результати хірургічного лікування ГВ ДПК при правильному обранні методу лікування являються сприятливими у переважної більшості хворих.

Список опублікових праць за темою дисертації

1. Графов А.К., Курочка И.Е. Хирургическое лечение гигантской язвы двенадцатиперстной кишки // Клінічна хірургія. - 1996. - № 8. - С. 8-10

2. Курочка И.Е. Особенности хирургического лечения "гигантских" язв двенадцатиперстной кишки // Український медичний альманах. - 1998. - Т. 1, № 4. - С.94-96.

3. Курочка И.Е. Осложнения и непосредственные результаты оперативного лечения больных с "гигантскими" язвами двенадцатиперстной кишки // Український медичний альманах. - 1999. - Т. 5, № 4. - С. 80-83.

4. Курочка І.Є. Клініка і діагностика гігантських виразок дванадцятипалої кишки // Український медичний альманах. - 2000. - Т. 3, № 1. - С. 94-96.

5. Шор Н.А., Фролов В.М., Курочка І.Є., Клокол Д.Є. Деякі показники клітинного імунітету у хворих з дуоденальними виразками // Український медичний альманах. - 2000. - Т.3, № 2.-С. 186-188.

6. Курочка І.Є., Клокол Д.Є. Аутоімунні показники у хворих на виразкову хворобу та їх значущість у комплексі хірургічного лікування // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ; Луганськ; Харків, 1999. - Вип. 1 (21). - С. 155-163.

7. Курочка І.Є., Клокол Д.Є. Субпопуляційний склад та функціональна активность лімфоцитів при гігантських та звичайних дуоденальних виразках: порівняльний аналіз // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ; Луганськ; Харків, 1999. - Вип. 4 (24).- С. 180-187.

8. Курочка І.Є., Клокол Д.Є. Деякі показники гуморального імунітету у хворих на дуоденальні виразки // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ; Харків; Луганськ, 1998. - Вип. 4 (18). - С. 104-110.

9. Курочка І.Є., Клокол Д.Є. Стан гуморального імунітету у хворих з дуоденальними виразками при наявністі або відсутністі цукрового діабету // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ; Харків; Луганськ, 1998. - Вип. 5 (19). - С. 177-184.

10. Шор Н.А., Курочка И.Е., Клокол Д.Е. Некоторые показатели гуморального звена иммунитета у больных с “гигантскими” язвами двенадцатиперстной кишки // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ-Луганськ, 1996. - Вип. 4 (10). - С. 187-194.

11. Патент на изобретение № 2145191 "Способ хирургического лечения околососочковых язв двенадцатиперстной кишки"; выдан 10.02.2000 г. Российским агентством по патентам и товарным знакам.

12. Патент на изобретение № 2145192 "Способ хирургического лечения околососочковых язв двенадцатиперстной кишки"; выдан 10.02.2000 г. Российским агентством по патентам и товарным знакам.

13. Курочка И.Е. Из практического опыта лечения язв двенадцатиперстной кишки //Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости: Тез. докл. науч.-практич. конф., посвящ. 15-летию кафедры хирургических болезней. - Харьков, 1998. - С. 104.

14. Курочка И.Е. Особенности хирургического лечения “гигантских” язв двенадцатиперстной кишки //Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости: Тез. докл. науч.-практич. конф., посвящ. 15-летию кафедры хирургических болезней. - Харьков, 1998. - С. 104-105.

Анотація

Курочка І.Є. Хірургічне лікування гігантських виразок дванадцятипалої кишки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 - хірургія. - Харьківський державний медичний університет. - Харьків, 2000.

Дисертація включає результати комплексного клініко_інструментального та імунологічного обстеження 73 хворих з гігантськими виразками (ГВ) дванадцятипалої кишки (ДПК). Встановлено, що ГВ ДПК є одним з варіантів перебігу виразкової хвороби і зустрічаються в 9,6% випадків. Їх характеризує атиповість і тяжкість клінічного перебігу. В 43,8% випадках відмічено розвиток кровотечі і перфорації виразки. У хворих на ГВ має місце розвиток вторинної імунологічної недостатності, переважно за відносним супресорним варіантом, зростання рівня аутоімунних та імунокомплексних реакцій. Радикальним методом лікування постбульбарних та проміжних ГВ ДПК є гастродуоденальна резекція з видаленням виразки; при цьому при локалізації виразки в постбульбарному відділі виникає необхідність в імплантації великого дуоденального сосочка і накладанні розвантажувальної холецистостоми. Близькі та віддалені результати операції при правильному обранні методу лікуваня є сприятливими у переважній більшості хворих із ГВ

Ключові слова: гігантські виразки, дванадцятипала кишка, імунітет, гастродуоденальна резекція, ваготомія

Аннотация

Курочка И.Е. Хирургическое лечение гигантских язв двенадцатиперстой кишки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Харьковский государственный медицинский университет. - Харьков, 2000.

Диссертация включает результаты комплексного клинико_инструментального и иммунологического обследования 73 больных с гигантскими язвами (ГЯ) двенадцатиперстной кишки (ДПК). Установлено, что ГЯ ДПК являются одним из вариантов течения язвенной болезни и встречаются в 9,6% наблюдений. Клиническая картина ГЯ ДПК у обследованных больных характеризовалась разнообразием проявлений и определялась местом расположения язвенного процесса в кишке, его протяженностью, а также наличием осложнений (пенетрация, стеноз, кровотечение и перфорация). Язвенный процесс с локализацией в области луковицы (бульбарный тип) имел место в 16,4% наблюдений, вне луковицы ДПК, когда нижний ее край расположен ниже перехода поперечных складок в продольные (постбульбарный тип) - в 36,6% случаев и в 48,0% - ГЯ располагались как в луковице, так и в постбульбарном отделе (промежуточный тип). У 64 больных язвы локализовались на задне-боковой и задней стенках кишки, а у 9 пациентов носили циркулярный характер. При хроническом течении язвенного процесса основным проявлением заболевания были боли в верхнем этаже брюшной полости и лишь в 10% случаев язвы были “немые”, а первыми симптомами заболевания явились кровотечение и перфорация. В 51% наблюдений течение ГЯ ДПК было атипичным, а диагноз установлен при рентгенологическом и фиброгастроскопическом обследовании (в 29% случаев при хроническом течении язвенной болезни, в 15% - при осложненном течении кровотечением и в 7% - при перфорации язвы). Пенетрация ГЯ ДПК отмечена в 56% наблюдений, причем в 16% случаев она сочеталась с пилоро_ или дуоденостенозом; в 30% наблюдений отмечено желудочно-кишечное кровотечение и в 14% - перфорация в свободную брюшную полость.

У больных с ГЯ ДПК имело место развитие вторичной иммунологической недостаточности, преимущественного по относительному супрессорному варианту, возростание уровня аутоиммунных и иммунокомплексных реакций на фоне снижения функциональной активности лимфоцитов.

Основным видом оперативного вмешательства была резекция желудка, которая осуществлена в 78% случаев по методу Гоффмейстер-Финстерера. Резекция желудка на “выключение” язвы была выполнена у 7_ми больных с хроническим течением язвенной болезни, преимущественно у пациентов в возрасте более 60 лет, которые имели сопутствующую соматическую патологию. Органосохраняющие методики оперирования применены у 9-ти (12,3%) больных с луковичной локализацией ГЯ. При постбульбарной локализации ГЯ ДПК в 18% наблюдений (13 больных) выявлено их расположение в области большого дуоденального сосочка (БДС), а у 4-х больных в язвенный процесс наряду с этим был также вовлечен и малый дуоденальный сосочек (МДС). Нами разработаны и апробированы два способа ушивания культи ДПК при постбульбарной локализации язвы. Первый способ выполняется при совместном открытии вирсунгова и санториниевого протоков в просвет ДПК, и заключается в имплантации БДС в угол культи ДПК и использовании ушитой части культи с излишком передней стенки для тампонирования кратера язвы на поджелудочной железе. Второй способ применяется при раздельном впадении вирсунгова и санториниевого протоков в просвет ДПК, которые располагаются непосредственно в кратере язвы, и заключается он в имплантации БДС в нижний угол культи ДПК и наложении панкреатодуоденостомы между неушитой частью культи ДПК и поджелудочной железой в месте открытия в ней протока поджелудочной железы.

Из 73 прооперированных больных выздоровели 72 и один умер. В 18% случаев в раннем послеоперационном периоде отмечено ряд осложнений: 15% из них составили состояния, которые возникли в месте хирургического вмешательства, и 3% - осложнения, обусловленные нарушением функций других органов и систем. Отличные отдаленные результаты оперативного лечения по классификации Visick при наблюдении до одного года отмечены в 79% случаев; хорошие - в 17%. Удовлетворительный результат при наблюдении до 10 лет имел место у одного больного, который страдал демпинг-синдромом легкой степени. Неудовлетворительный отдаленный результат получен также у одного больного, у которого через 6 лет после иссечения ГЯ развился рецидив язвы. Таким образом, радикальным методом лечения ГЯ ДПК является гастродуоденальная резекция с удалением язвы, а близкие и отдаленные результаты хирургического лечения ГЯ ДПК при правильном выборе метода лечения являются благоприятными у преимущественного большинства больных.

Ключевые слова: гигантские язвы, двенадцатиперстная кишка, иммунитет, гастродуоденальная резекция, ваготомия

Annotation

Kurochka I.E. Surgical treatment of “gigantic” duodenal ulcers. - Manuscript.

Dissertation for the degree of candidate of medical sciences under speciality 14.01.03 - surgery. - Kharkov state medical University. - Kharkov, 2000.

Dissertation includes results of complex clinical, instrumental and immunological observance of 73 patients with gigantic ulcers (GU) of duodenum. Duodenal GU are one of variants of peptic ulcers and occur in 9,6% of cases. Nontypical and heavy clinical current are among their peculiarities. Duodenal helcomenia and perforation are established in 43,8% of cases. GU are characterized by secondary immune deficiency on rather supressoric variant is formed, increase of autoimmune and immunocomplex reactions. Partial gastroduodenalectomy with extraction of the ulcer is the most radical method of treatment. For all that when ulcer is localized in postbulbaric section of duodenum, the necessity for implantation of bile papilla and formation of cholecystostoma appears. Early and late results of operation are favourable in case of correct method of treatment in majority of patients with GU.

Key words: gigantic ulcers, duodenum, immunity, partial gastroduodenalectomy, vagotomyа

Размещено на Allbest.ru