Антибактериальная терапия синусита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Антибактериальная терапия синусита

1. Эпидемиология

Острый синусит является наиболее частым осложнением острой респираторной вирусной инфекции (в 5-10%) [8]. В среднем около 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой синусита [6].

Острый бактериальный риносинусит: современные подходы к диагностике и антибактериальной терапии в амбулаторных условиях

Острый риносинусит является одним из самых распространенных заболеваний ЛОР-органов и занимает 5-е место среди всех заболеваний по числу назначаемых антибиотиков. Однако до настоящего времени остается ряд проблем, связанных с антибактериальной терапией. Главные из них - избыточное назначение антибиотиков и назначение антибиотиков без учета их активности против основных возбудителей.

В подавляющем большинстве случаев он является осложнением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). В США взрослый человек в среднем переносит ОРВИ 2-3 раза в год

Приблизительно 0,5-2% случаев ОРВИ осложняются бактериальной инфекцией околоносовых синусов.

Однако существует ряд проблем, связанных с антибактериальной терапией ОБРС.

Во-первых, это избыточное назначение антибиотиков вследствие гипердиагностики ОБРС. Часто пациентам с симптомами вирусной инфекции в течение всего нескольких дней ставится диагноз ОБРС. В этом случае антибиотики не только неэффективны против вирусов, но способствуют развитию и/или росту резистентности различных бактерий, в том числе и Streptococcuspneumoniae.

Во-вторых, это назначение антибиотиков без учета их активности против основных возбудителей ОБРС.

В данной статье представлен обзор рекомендаций по диагностике и лечению риносинусита, разработанных Американской академией отоларингологии, хирургии головы и шеи, Американским обществом ринологов и Американской академией аллергических заболеваний ЛОР-органов (American Academy of Otolaryngic Allergy, American Academy of Otolaryngology-Headand Neck Surgery, American Rhinologic Society, 2000) [1], Клинического консультативного комитета по синуситу у детей и взрослых (Clinical Advisory Committeeon Pediatricand Adultsinusitis, 2000) [2], Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics, 2001) [3], Центра по контролю и профилактике заболеваний, США (Centersfor Disease Controland Prevention, 2001) [4].

2. Диагностика острого риносинусита

Клинические данные

Острые респираторные вирусные инфекции и вирусныйриносинусит

Большинство случаев острого риносинусита, диагностированного в амбулаторных условиях, имеют вирусную этиологию.

Таблица 1. Предрасполагающие факторы развития риносинусита [2]

Острые респираторные вирусные инфекции

Аллергический ринит

Медикаментозный ринит

Инфекции зубочелюстной системы

Анатомические особенности полости носа (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин и т.п.)

Медицинские манипуляции (назотрахеальная интубация, носопищеводный зонд, тампонада носа)

Гормональные изменения (ринит беременной)

Купание, ныряние

Неблагоприятные факторы внешней среды (табачный дым, загрязненная атмосфера и т.п.)

Иммунодефицитные состояния

Хронические заболевания (муковисцидоз, диабет, синдромы Картагенера, Янга, бронхиальная астма)

При этом происходят воспаление и отек слизистой оболочки полости носа, ведущие к обструкции выводных протоков околоносовых синусов. Под действием вирусов, кроме того, угнетается мукоцилиарная активность реснитчатого эпителия. Затрудненное дренирование синусов и сниженный мукоцилиарный транспорт приводят к застою секрета, понижению рН и оксигенации синусов и создают благоприятную среду для роста бактерий.

В среднем взрослый человек болеет ОРВИ 2-3 раза в год. Около 50% ОРВИ вызываются риновирусами. Другими возбудителями могут быть коронавирусы, вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, адено- и энтеровирусы. Рино- и коронавирусы не вызывают больших повреждений эпителиальных клеток в отличие от вирусов гриппа и аденовирусов. Большинство этих инфекций имеет сезонный характер и чаще встречаются ранней весной и ранней осенью.

По эпидемиологическим данным, в США за медицинской помощью обращается только около 15% пациентов с ОРВИ. Бактериальная инфекция околоносовых синусов присоединяется в 0,5-2% случаев ОРВИ [5,6]. Даже если предположить, что частота бактериальных осложнений составляет 2% и что все пациенты с бактериальным риносинуситом обращаются за медицинской помощью, то все равно доля пациентов с ОБРС среди всех обратившихся за помощью по поводу острых респираторных симптомов не превысит 13%. Однако, по врачебным записям, соотношение числа больных с диагнозами ОРВИ и ОБРС составляет приблизительно 1:1. На этом основании эксперты делают вывод, что врачи часто ошибочно диагностируют ОРВИ как ОБРС.

Дифференциальная диагностика бактериального и вирусного риносинуситов на основании клинических данных затруднительна.

Во всех четырех рекомендациях указывается на сходность клинической картины острого вирусного и бактериального риносинуситов. Основным дифференциальным признаком признается длительность болезни.

EP3OS-2007: определение риносинусита

Респираторно-вирусная инфекция, которая сопровождается воспалением слизистой оболочки околоносовых пазух, должна заканчиваться на 5-й день. Усиление симптомов после 5 сут острой респираторной вирусной инфекции или продолжающиеся симптомы после 10 дней с общей продолжительностью менее 12 нед свидетельствуют о наличии риносинусита.

О присоединении бактериальной инфекции необходимо думать, если у пациентов с ОРВИ существенно не снизилась выраженность симптомов после 7-10 дней симптоматического лечения или если симптомы прогрессивно ухудшаются.

Цвет и характер выделений из носа не являются достоверными критериями бактериальной инфекции, так как и при ОРВИ через несколько дней от начала заболевания выделения из носа могут становиться слизисто-гнойными за счет присоединения нейтрофилов.

Учитывая схожесть клинической картины и отсутствие четких диагностических критериев, нет ничего удивительного в гипердиагностике ОБРС. По мнению специалистов, диагноз ОБРС соответствует действительности только в 40-50% случаев. Часто при ОРВИ и врачи, и пациенты считают, что исчезновение симптомов происходит слишком медленно, поэтому необходимо назначить антибиотик.

Однако J.M. Gwaltney и соавт. [9] показали, что симптомы ОРВИ могут продолжаться от 1 до 33 дней и исчезать в разные сроки. Так, повышенная температура тела, миалгия, боль в горле, чиханье имеют тенденцию к значительному уменьшению после 5 дней. В то же время ринорея и кашель могут сохраняться в течение 2-3 нед.

Так, гнойные выделения из носа, боль в лице или верхних зубах, особенно односторонняя, односторонняя болезненность при пальпации максиллярных синусов и ухудшение симптомов после первоначального улучшения с высокой вероятностью говорят о бактериальной инфекции.

В то время как чувство тяжести во всем лице, затекание отделяемого в глотку, головная боль и кашель мало помогают в дифференциальной диагностике острого бактериального и затянувшегося вирусного риносинусита.

3. Дополнительные методы исследования

Золотой" стандарт диагностики ОБРС - пункция околоносовых синусов. Но вследствие своей инвазивности и потенциальной болезненности американские эксперты считают данный метод неприемлемым в качестве рутинной манипуляции в амбулаторной практике.

Диафаноскопия. Для ее выполнения требуются полностью затемненное помещение и источник света высокой мощности. Дает возможность выявить изменения в максиллярных и лобных синусах в 60 и 90% случаев соответственно, но не позволяет дифференцировать вирусную и бактериальную инфекции.

Область применения ультразвукового исследования ограничена максиллярными синусами, дает минимум информации о лобных и решетчатых синусах. Чувствительность метода (около 73%) не позволяет дифференцировать вирусный и бактериальный риносинуситы.

Рентгенография околоносовых синусов - наиболее частый метод дополнительной диагностики. При наличии изменений на рентгенограммах он обладает средней чувствительностью (76%) и специфичностью (79%) по сравнению с пункцией синуса [17]. Диагностическая ценность различных изменений в предсказании присутствия гнойного секрета в синусах изучена в нескольких исследованиях [18-23].

Наибольшей специфичностью обладают полное затемнение синуса - около 85% (76-91%) и наличие уровня жидкости в синусе - около 80% (71-87%). Утолщение слизистой оболочки имеет низкую специфичность (40-50%), сравнимую с тщательной клинической оценкой пациента.

Отсутствие изменений на рентгенограмме обладает чувствительностью порядка 90% и с большой долей вероятности позволяет исключить бактериальныйриносинусит.

КТ и ядерно-магнитный резонанс - наиболее точные методы дополнительной диагностики, позволяющие детально увидеть изменения в околоносовых синусах. Но они требуют специального оборудования, дорогостоящие и создают высокую лучевую нагрузку на пациента.

Анализируя преимущества и недостатки дополнительных методов, американские эксперты приходят к выводу, что при простых неосложненных случаях риносинусита нет необходимости применять диафаноскопию, ультразвуковое исследование или рентгенографию, и диагноз должен ставиться на основании клинической картины.

КТ и ядерно-магнитный резонанс должны применятся только в случаях тяжелого течения болезни и подозрений на осложнения.

Микробная этиология острого бактериального риносинусита

Основные возбудители

Наиболее частыми возбудителями ОБРС являются S.pneumoniae, H.influenzae и Moraxellacatarrhalis.

Обзор различных исследований показывает, что частота встречаемости этих возбудителей остается относительно постоянной в последние десятилетия и составляет приблизительно 20-43% для S.pneumoniae, 22-35% - для H.influenzae, 2-10% - для M.catarrhalis. Стрептококки, анаэробы, Staphylococcusaureus встречаются в небольшом числе случаев.

S.pneumoniae

S.pneumoniae - грамположительный факультативный анаэроб, относится к a-гемолитическим стрептококкам. Колонизация носоглотки различными серотипами пневмококка наступает сразу после рождения ребенка, причем носительство отдельного штамма может продолжаться от 1 до 12 мес.Установлено, что около 2/3 детей и 1/3 взрослых являются носителями пневмококков. Эта частота увеличивается в периоды сезонов ОРВИ.

H.influenzae

Род Haemophilus - факультативные анаэробы в виде мелких полиморфных грамотрицательных палочек. Штаммы H.influenzae подразделяются на некапсулированные и капсулированныеИнфекции верхних дыхательных путей (отиты, синуситы, обострение хронического бронхита) обычно вызывают некапсулированные штаммы.

M.catarrhalis

Это аэробные грамотрицательные кокки, растущие на простых средах без добавления крови или сыворотки. M.сatarrhalis, как и S.pneumoniae и H.influenzae, колонизирует носоглотку в раннем детском возрасте, и к 2 годам около 78% детей становятся бактерионосителями.

Резистентность основных возбудителей ОБРС к антибиотикам

Основной метод изучения чувствительности микроорганизмов - определение минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибиотиков для соответствующих бактерий.

По величине МПК пенициллина пневмококки можно разделить на три группы:

1) чувствительные - МПК Ј0,06 мг/л;

2) умеренно резистентные - МПК 0,12-1 мг/л;

3) резистентные - МПК і2 мг/л.

Часто две последние группы объединяют одним термином - "пенициллинорезистентные" пневмококки. Если S.pneumoniae не чувствителен к 3 или более классам антибиотиков, то такие штаммы считаются полирезистентными или антибиотикорезистентными пневмококками (АРП).

В последние десятилетия вызывает тревогу нарастание резистентности S.pneumoniae к антибиотикам.

Характерно, как и для пневмококка, нарастание резистентности H.influenzae и M.catarrhalis. Основной механизм развития резистентности у этих микроорганизмов - выработка b-лактамаз. В США около 40% штаммов H.influenzae являются b-лактамазпродуцирующими.

Доступные в настоящее время макролиды (за исключением азитромицина и кларитромицина) обладают природной низкой активностью против H.influenzae.

К ко-тримоксазолурезистентны 24% штаммов. В то же время сохраняют высокую активность амоксициллин/клавуланат, цефиксим, цефподоксим и фторхинолоны [24].

В настоящее время около 98% штаммов M.catarrhalis продуцируют b-лактамазы, более 90% резистентны к ко-тримоксазолу. В то же время сохраняется высокая чувствительность к амоксициллину/клавуланату, цефиксиму, фторхинолонам и макролидам [24].

4. Антибактериальная терапия

Во всех четырех рекомендациях указывается, что антибиотики следует назначать для лечения только ОБРС, поскольку они не влияют на исход заболевания в случае вирусного риносинусита.

Учитывая принципиальные различия в подходах к терапии легких, среднетяжелых и тяжелых форм болезни (в частности, терапия тяжелых форм с первого дня лечения требует хирургических манипуляций), данные рекомендации касаются только легкого и среднетяжелого течения.

Целями антибактериальной терапии ОБРС являются:

восстановление стерильности синуса и нормализация состояния слизистой оболочки;

предотвращение развития осложнений;

предотвращение перехода болезни в хроническую форму.

Группы антибиотиков

b-Лактамы включают широкий круг антибиотиков с различным спектром активности. Связываясь с белками клеточной стенки, они нарушают ее синтез и подавляют рост бактерий.

b-Лактамы для перорального применения делятся на пенициллины и цефалоспорины. По сравнению с пенициллинами цефалоспорины обладают расширенным спектром антимикробной активности, улучшенной фармакокинетикой и способностью противостоять действию b-лактамаз.

Амоксициллин - производное ампициллина со сходным спектром активности, но улучшенной фармакокинетикой при приеме внутрь. Амоксициллин хорошо переносится и редко вызывает нежелательные реакции. Его активность ограничена способностью разрушаться b-лактамазами, которые могут вырабатывать некоторые штаммы H.influenzae, M.catarrhalis, стафилококки и грамотрицательные анаэробы полости рта.

Благодаря высокой активности и хорошей биодоступности амоксициллин является наиболее предпочтительным из всех пероральных b-лактамов препаратом для терапии пневмококкового синусита. Обычная доза амоксициллина - 1,5-1,75 г/сут для взрослых и 40-45 мг/кг/сут для детей, хотя для преодоления резистентности S.pneumoniae может потребоваться доза, превышающая в 2-3 раза обычную.

Амоксициллин обладает хорошей активностью против штаммов H.influenzae, не продуцирующих b-лактамазы. В то же время он менее активен в отношении этого микроорганизма, чем цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефподоксимпроксетил). Назначение высоких доз амоксициллина помогает решить эту проблему. В то же время амоксициллин неэффективен против b-лактамазопродуцирующих штаммов H.influenzae.

Амоксициллин/клавуланат. Учитывая, что резистентность пневмококков не связана с выработкой b-лактамаз, добавление клавулановой кислоты к амоксициллину не повышает его активность против пенициллинорезистентных штаммов. Однако клавуланат восстанавливает активность амоксициллина против b-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки, моракселлы, стафилококков (за исключением метициллинорезистентных) и анаэробов полости рта. Вследствие этого амоксициллин/клавуланат является одним из ведущих препаратов в терапии ОБРС.

Цефуроксимаксетил обладает широким спектром активности, высокой эффективностью и низкой частотой развития нежелательных реакций. В то же время он слабо действует на пенициллинорезистентные пневмококки, но сохраняет активность против умеренно резистентных к пенициллину штамов. Активен против большинства штаммов H.influenzae.

Цефаклор слабо действует на H.influenzae, умеренно активен против пенициллиночувствительных пневмококков и не действует на пенициллинорезистентные штаммы S.pneumoniae.

Цефиксим обладает высокой активностью против гемофильной палочки, слабо действует на грамположительные бактерии, включая S.pneumoniae.

Макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин). Антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка микробной клетки. Все макролиды обладают достаточно высокой активностью против макролидочувствительных пневмококков. Однако в связи с возрастающей резистентностью S.pneumoniae к макролидам в некоторых случаях терапия оказывается неэффективной.

Хотя кларитромицин и азитромицин более активны по отношению к H.influenzae, чем эритромицин, последние исследования показывают, что в целом их активность против гемофильной палочки недостаточна.

Все макролиды активны против M.catarrhalis.

Линкосамиды (линкомицин, клиндамицин), как и макролиды, нарушают синтез белка рибосомами бактерий. Используются для лечения инфекций вызванных анаэробами и чувствительными грам(+) аэробами. Однако эти препараты неактивны против H.influenzae и M.catarrhalis.

Тетрациклины (доксициклин) обладают достаточно хорошей активностью против пенициллиночувствительных пневмококков и моракселл, но слабо действуют на гемофильную палочку.

Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) вызывают бактерицидный эффект, нарушая биосинтез ДНК. Новые (респираторные) фторхинолоны обладают высокой активностью не только в отношении к H.influenzae и M.catarrhalis, но и (в отличие от ципрофлоксацина) против S.pneumoniae, включая пенициллинорезистентные штаммы. Назначаются 1 раз в сутки.

Несмотря на высокую активность против основных возбудителей ОБРС, новые фторхинолоны во всех рекомендациях рассматриваются как препараты второго ряда. Они должны назначаться пациентам с аллергией на другие группы антибиотиков или при рецидивирующем тяжелом осложненном течении ОБРС. Противопоказаны в детском возрасте.

Ко-тримоксазол. Большое количество штаммов пневмококка и гемофильной палочки резистентны к ко-тримоксазолу, а моракселла обладает природной резистентностью. Поэтому данный препарат не рекомендуют при ОБРС.

антибиотик синусит антибактериальный

5. Выбор антибиотика для терапии ОБРС

Выбирать антибиотик для лечения ОБРС следует с учетом нескольких факторов:

степени тяжести болезни и скорости развития основных симптомов;

антибактериальной терапии в предшествующие 4-6 нед;

эффективности назначенной терапии в первые 3 сут.

В то же время тяжесть течения болезни не зависит от присутствия или отсутствия антибиотикорезистентности у возбудителя инфекции.

Главным фактором, связанным с возможным наличием резистентных штаммов бактерий, является предшествующая антибактериальная терапия. Исходя из этого при назначении лечения врач должен учитывать, принимал ли пациент какие-либо антибиотики в предшествующие 4-6 нед.

При отсутствии улучшения в первые 72 ч от начала лечения можно с большой долей уверенности говорить, что назначенный антибиотик неэффективен. Поэтому желательно проводить осмотр пациента, а при необходимости - коррекцию терапии на 3-4-е сутки от начала лечения.

Для начальной терапии острого риносинусита легкой степени тяжести у пациентов, не получавших антибиотики в предшествующие 4-6 нед, рекомендуются амоксициллин (в дозе от 1,5 до 3,5 г/сут в регионах с относительно высокой частотой резистентности пневмококков к пенициллину), амоксициллин/клавуланат или цефуроксимаксетил. Хотя доксициклин, азитромицин, кларитромицин, эритромицин и ко-тримоксазол могут быть альтернативой у пациентов с гиперчувствительностью к пенициллинам, терапия может оказаться неэффективной в 20-25% случаев.

При легком течении у пациентов, получавших антибиотики в предшествующие 4-6 нед, и при среднетяжелом течении начинать терапию следует с амоксициллина/клавуланата, амоксициллина (3-3,5 г/сут) или цефуроксимааксетила. Левофлоксацин и моксифлоксацин рекомендуются больным с гиперчувствительностью к пенициллинам.

У пациентов со среднетяжелым течением, получавшим ранее антибиотики, рекомендуется начинать лечение с амоксициллина/клавуланата, левофлоксацина, моксифлоксацина. Возможно применение комбинации амоксициллина или клиндамицина, действующих на грам(+) микрофлору, и цефиксима, активного против грам(-) микрофлоры (см. рисунок). Однако, по нашему мнению, применение такой комбинации недостаточно обоснованно и ее эффективность не подтверждена результатами рандомизированных клинических исследований.

В случае назначения эффективного антибиотика и сохранения симптоматики часто необходимо провести дополнительное исследование больного (КТ, фиброскопия полости носа, пункция околоносовых синусов с микробиологическим исследованием).

Антибактериальная терапия у детей строится по тем же принципам, что и у взрослых. Необходимо также учитывать тяжесть заболевания, предшествующий (в течение 6 нед) прием антибиотиков и эффективность терапии в первые 3 сут. Кроме того, всегда надо обращать внимание на возраст пациента и посещение организованных детских коллективов (у детей младше 2 лет и детей, посещающих детские сады или ясли, больше вероятность наличия резистентных возбудителей).

Препаратами выбора являются амоксициллин, амоксициллин/клавуланат или цефуроксимаксетил. При аллергии на b-лактамы рекомендуются макролиды (азитромицин, кларитромицин) или (при доказанной пневмококковой этиологии) клиндамицин. Фторхинолоныпротивопоказаны в детском возрасте. Доксициклин может назначаться детям старше 8 лет.

6. Дополнительная медикаментозная терапия

Основная цель дополнительной терапии риносинусита - облегчить симптомы болезни. Она включает назначение деконгестантов - местных или системных противоотечных средств, антигистаминных препаратов, муколитиков, местных кортикостероидов, анальгетиков, промывание полости носа солевыми растворами (физиологический или гипертонический). Целесообразность назначения некоторых из этих препаратов дискутабельна.

Местные деконгестанты (ксилометозолин, оксиметозолин и т. д.), воздействуя на a-адренергические рецепторы слизистой оболочки полости носа, уменьшают ее отек и улучшают таким образом носовое дыхание. Одновременно улучшается дренирование околоносовых синусов. Из-за возможности развития медикаментозного ринита данные препараты не рекомендуется применять более 3-5 дней.

Системные деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин гидрохлорид) также могут уменьшать отек слизистой оболочки носа. Но из-за нежелательных эффектов, в частности из-за частого развития бессонницы и повышения артериального давления, они не находят широкого применения при ОБРС.

В настоящее время нет данных, подтверждающих пользу от приема антигистаминных препаратов при лечении ОБРС у пациентов без аллергии. Только в одном проспективномрандомизированном исследовании у детей с ОБРС сравнивали эффективность антигистаминного препарата и плацебо в дополнение к амоксициллину [27].

В этом исследовании дополнительная терапия включала оксиметазолининтраназально и деконгестант-антигистаминный сироп (бромфенирамин и фенилпропаноламин) перорально. Различий в клинических и рентгенологических исходах между группами не зафиксировано.

Кроме того, антигистаминные препараты могут вызывать сухость слизистой оболочки полости носа и околоносовых синусов и ухудшать таким образам мукоциллиарный клиренс. Американские эксперты не рекомендуют антигистаминные препараты в качестве дополнительной терапии при остром риносинусите.

Мало данных о действии интраназальных кортикостероидов при остром риносинусите. По данным I.B. Barlan и соавт. [28], интраназальный спрей будесонида в дополнение к антибиотику давал средний эффект на симптомы только на второй неделе лечения. В двойном слепом рандомизированном исследовании E.O. Meltzer и соавт. [29] преимущество флунизолида в дополнение к антибактериальной терапии было незначительным и имело минимальное клиническое значение. В то же время в двойном слепом рандомизированном исследовании R.J. Dolor и соавт. [30] установили статистически достоверную эффективность интраназального спрея флутиказона в дополнение к антибактериальной терапии при остром рецидивирующем или обострении хроническогориносинусита.

В целом мало причин ожидать существенного эффекта от интраназальных стероидов при ОБРС, когда имеется улучшение от антибактериальной терапии на 3-4-й день лечения.

Так как многие пациенты с ОБРС жалуются на головные и лицевые боли, то при необходимости оправданно применение анальгетиков.

Пока нет публикаций об исследовании эффективности муколитиков, солевых капель или спреев. Теоретически они могут быть полезны для предотвращения образования корок и разжижения густого секрета. Кроме того, физиологический раствор может действовать как мягкий вазоконстриктор.

Заключение

Практические клинические рекомендации основаны на доказанных фактах диагностики и лечения риносинусита. Они акцентируют внимание на клинической диагностике, рациональном использовании дополнительных методов исследования, стратегии выбора терапии. Главная их цель - довести до широкого круга врачей в относительно сжатом виде результаты большого количества современных контролируемых исследований.

Необходимо отметить, что, хотя представленные рекомендации подготовлены разными коллективами авторов, основные положения в них совпадают, и нет вопросов, в которых бы были принципиальные противоречия. В то же время рекомендации не являются абсолютным указанием к действию, они всегда должны соотноситься с местными условиями и опытом врача.

С течением времени, по мере изменения эпидемиологии резистентности микроорганизмов, появления новых антибиотиков и методик диагностики и лечения они, несомненно, будут пересматриваться и дополняться.

Размещено на Allbest.ru