Особенности инфекционного процесса у детей с хроническим пиелонефритом

Размещено на http://allbest.ru

Введение

Пиелонефрит является самым распространенным заболеванием почек и занимает второе место среди всех болезней, уступая лишь ОРЗ. Заболевание широко распространено среди взрослого населения и детей, протекает длительно, в ряде случаев приводит к потере трудоспособности. Очень важно знать, что пиелонефрит и гломерулонефрит являются наиболее частыми причинами развития хронической почечной недостаточности.

В последние десятилетия все большее внимание обращается на заболевания органов мочевой системы у детей раннего возраста. В 80-90-х годах все очевиднее становилось, что ряд заболеваний почек, ярко проявляющихся в дошкольном или школьном возрасте, имеет свои истоки в антенатальном и перинатальном периодах. К основным причинам, которые уже существуют к моменту рождения ребенка и определяют патологию органов мочевой системы, относятся наследственные и тератогенные факторы (неблагоприятные факторы внешней среды, способные вызвать нарушение развития плода на разных сроках беременности), гипоксически-ишемические повреждения почечной ткани, внутриутробные и интранатальные инфекции. Согласно эпидемиологическим данным, врожденные пороки развития органов мочевой системы составляют 30% от всех врожденных аномалий, которые проявляются развитием вторичного пиелонефрита.

Пиелонефрит - это воспалительный процесс в почке, в который вовлекаются все ее структуры. Пиелонефрит занимает 3-е место среди причин, ведущих к хронической почечной недостаточности (состояние, при котором почка не способна выполнять свои основные функции). Девочки заболевают пиелонефритом в 5 раз чаще мальчиков, что связано с особенностями анатомического строения мочеполовой системы.



1. Классификация

По количеству пораженных почек

*Двусторонний

*Односторонний

По условиям возникновения

*Первичный

*Вторичный

По характеру течения

*Острый

*Хронический

По пути проникновения инфекционного агента

*Гематогенный

*Восходящий

*Лимфогенный

По состоянию проходимости мочевыводящих путей

*Необструктивный

*Обструктивный

2. Этиология и патогенез

Пиелонефрит - неспецифическое микробно-воспалительное заболевание одной или обеих почек, характеризующееся преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочных систем.

Для развития воспаления в почке необходимо несколько факторов:

*Микробный компонент

*Изменение общего состояния организма

*Нарушение продвижения мочи по мочевым путям (так называемой уродинамики)

*Переохлаждение

Микробы могут попадать в почку различными путями:

*По кровеносным сосудам (гематогенным)

*Из мочевого пузыря по просвету мочеточника (пузырно-мочеточниковый рефлюкс)

*По стенке мочеточника

По состоянию проходимости мочевыводящих путей выделяют:

*Необструктивный

*Обструктивный

Формы острого пиелонефрита

*Серозный

*Деструктивный

oАпостематозный пиелонефрит

o Карбункул почки

o Абсцесс почки

Фазы течения хронического пиелонефрита

*латентная

*гипертензивная

*ремиссия

*анемичная

*азотэмичная

*бессимптомная

Исходы острого пиелонефрита

*Выздоровление

*Хронизация процесса

Исходы хронического пиелонефрита

*Вторичное сморщивание почки

*Пионефроз

Осложнения

*Острая почечная недостаточность (ОПН)

*Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

*Некротический папиллит

*Паранефрит

*Уросепсис

Изредка встречаются такие грозные осложнения:

*апостематозный нефрит

*абсцесс

*карбункул почки.

Редкие формы пиелонефрита

*Эмфизематозный пиелонефрит

*Ксантогранулематозный пиелонефрит

Основной причиной заболевания является инфекционный агент: бактерии -- кишечная палочка (наиболее часто), реже -- стафилококк, стрептококк, энтерококк, вульгарный протей и др. Заболевание вызывается либо смешанной флорой (наличие нескольких возбудителей характерно для хронического пиелонефрита), либо одним возбудителем (характерно для острого процесса).

Исследования микробного пейзажа мочи у детей в возрасте от одного месяца до 14 лет с острым пиелонефритом показывают, что Е.соli высевается у 86,6% больных, Proteus spp. - у 8%, Klebsiella pneumomae - менее чем у 2% пациентов. Грамположительные кокки выявляются только у 3,6% больных острым пиелонефритом. При хроническом обструктивном пиелонефрите значительно чаще, чем при остром пиелонефрите встречаются Klebsiella pneumomae (у 18,7% больных), Str.faecalis (у 12,5% пациентов), Pseudomonas aeruginosa (у 6,2%) .

По материалам бактериологической лаборатории у больных с инфекцией мочевой системы в 88,4 % случаев высевалась грамотрицательная флора, и лишь в 11,4% случаев грамположительные бактерии. Наиболее часто встречалась кишечная палочка (39,3%). Высока частота выделения из мочи клебсиеллы (21,9%) и синегнойной палочки (10,3%) у "госпитальных" больных. Следует отметить, что нередко встречались микробные ассоциации (E.coli+Str.faecalis; E.coli+Staph.saprophyticus; Str.faecalis+Ent.cloacae; Str.faecalis+Staph.epidermitidis) и только в 40,8% случаев определялась монокультура. Положительные результаты бактериологического исследования мочи при пиелонефрите удается получить не всегда. В последние годы наметилась тенденция к снижению процента "высеваемости" микроорганизмов из мочи. Выявить "виновный" микроорганизм при посеве мочи удается у 42,0-75,7% больных пиелонефритом .

Воспалительный процесс сначала повреждает мозговой слой почки, а затем переходит на корковое вещество и вторично повреждает клубочки нефронов, вследствие чего может развиться почечная недостаточность.

В основном патологический процесс локализуется в интерстициальной ткани почки. В зависимости от распространения инфекционного процесса интерстициальная ткань поражается первично (при гематогенном распространении инфекции) и вторично (при восходящем воспалительном процессе с чашечно-лоханочной системы).

В ряде случаев возможна локализация воспалительного процесса только в интерстициальной ткани почки, в этом случае воспалительный процесс называется интерстициальным нефритом.

Большое значение в возникновении пиелонефрита играют предрасполагающие факторы, которые приводят к нарушению уродинамики.

Внешние предраспологающие факторы:

врожденные аномалии развития мочеполовых органов (стриктура мочеточника и др.),

мочекаменная болезнь,

доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.

Кроме этого, у детей и пожилых людей серьезная роль отводится патологическим рефлюксам, особенно пузырно-мочеточниковому. Эти предрасполагающие факторы создают благоприятные условия для застоя мочи, размножения в ней микробов и распространения инфекционного агента.

Возникновение заболевания возможно при выполнении инвазивных методов обследования мочеполовой системы (цистоскопии, катетеризации и др.).

Кроме внешних факторов, приводящих к развитию заболевания, немаловажная роль отводится внутренним хроническим инфекционным процессам.

Внутренние предрасполагающие факторы:

кариес,

воспаления лор-органов,

хронический холецистит,

гнойничковые заболевания кожи,

воспалительные заболевания органов мочеполовой сферы (таким как цистит, уретрит, воспаление придатков, простатит и др.).

Предрасполагающими факторами для развития пиелонефрита у детей могут быть ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание, рахит, диатезы, нефроптоз и т.д..

Некоторая соматическая патология создает предпосылки для возникновения пиелонефрита заболевания печени, туберкулез, сахарный диабет, гиповитаминозные состояния.

Большое значение при переходе острого пиелонефрита в хронический имеют протопласты и L-формы бактерий. Они появляются в результате проведения антибактериальной терапии, микроорганизмы на время лечения утрачивают свою клеточную стенку, которая может восстанавливаться после окончания курса введения медикаментов, что приводит к дальнейшему размножению бактерий. В последнее время поднимется вопрос об этиологическом значении некоторых вирусов в возникновении пиелонефрита.

В патогенезе пиелонефрита можно выделить ряд синдромов: воспалительный, уродинамических нарушений и иммуносупрессии.

Основные синдромы: интоксикация, болевой и дизурия. У детей раннего возраста в клинической картине доминирует синдром интоксикации, ди-зурические явления могут быть выражены слабо. У грудных детей быстро развиваются нарушения водно-солевого, белкового обмена, функций печени, надпочечников, ЦНС. В старшем возрасте при хроническом пиелонефрите также возможно преобладание явлений интоксикации, дизурические расстройства наблюдаются у 1/3 больных.

Обычно выделяют первичные (не связанные с нарушением оттока мочи) и вторичные пиелонефриты.

Для первичных предрасполагающими факторами являются различные стрессорные факторы, для вторичных -- аномалии строения почек и нарушение оттока мочи.

Пиелонефрит может быть первичным (при отсутствии у ребенка каких-либо изменений в мочевой системе) и вторичным (при наличии изменений в мочевой системе: камни, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента) односторонним и двухсторонним; острым и хроническим. В остром пиелонефрите выделяют гнойные формы, которые в основном встречаются у взрослых и характеризуются образованием в почке гнойных очагов.

3. Патологическая анатомия

Инфекция, проникнув в почку или лоханку гематогенным или уриногенным путем, вторгается в интерстициальную ткань почки и клетчатку почечного синуса.

Гематогенный пиелонефрит

При гематогенном пиелонефрите воспалительные очаги расположены преимущественно в корковом веществе, вокруг внутридольковых сосудов. Воспалительный процесс, захватывая интерстициальную ткань, повреждает главным образом тубулярную систему. При уриногенном, восходящем пиелонефрите инфекция поражает почку отдельными очагами, веерообразно, в виде клиньев, простирающихся от лоханки до поверхности почки. Между этими очагами воспаления и последующего фиброза расположены участки нормальной почечной ткани. При двустороннем пиелонефрите патологический процесс в почках распространяется неравномерно, асимметрично в противоположность гломерулонефриту и нефросклерозу.

Острый пиелонефрит

Пиелонефрит, являясь вначале очаговым процессом, с каждой новой атакой принимает диффузный характер. Интерстициальная ткань играет весьма важную физиологическую роль в межклеточном обмене веществ. После исчезновения воспалительных инфильтратов в ней не происходит истинного восстановления межуточной ткани; на месте погибших элементов почечной паренхимы развивается рубцовая ткань. Первичный и вторичный острый пиелонефрит могут протекать вначале в виде серозного, затем гнойного интерстициального воспаления. С учетом этого принято пользоваться терминами «острый серозный пиелонефрит» и «острый гнойный пиелонефрит». В то время как острый серозный пиелонефрит наблюдается в 64 %, острый гнойный -- только у 36 % больных острым пиелонефритом. В стадии острого серозного воспаления почка увеличена, напряжена. Паранефральная клетчатка значительно отечна. Микроскопически в межуточной ткани обнаруживаются многочисленные периваскулярные инфильтраты. Под влиянием соответствующего лечения эта стадия претерпевает обратное развитие, но серозный острый пиелонефрит может перейти и в стадию гнойного воспаления.

Острый гнойный пиелонефрит встречается в виде апостематозного нефрита, абсцесса и карбункула почки. Апостематозный нефрит -- это метастатический нагноительный процесс, одна из последующих стадий острого пиелонефрита. При этом корковое вещество почки как на поверхности, так и на разрезе усеяно мелкими гнойниками, имеющими вид бисера.

Апостематозный нефрит

При апостематозном нефрите почка увеличена, серо-вишневого цвета. Околопочечная клетчатка резко отечна. После снятия фиброзной капсулы видны множественные мелкие (размером от булавочной головки до горошины) абсцессы, расположенные одиночно или группами. На разрезе почки мелкие абсцессы часто находят и в мозговом веществе. Микроскопически в интерстициальной ткани выявляются множественные очаги гнойного воспаления. В окружности мальпигиевых клубочков видны скопления мелкоклеточных инфильтратов с очагами некроза. Мочевые канальцы сдавлены инфильтратами, которые расположены как в межуточной ткани, так и в периваскулярных пространствах.

Апостематозный нефрит в 24 % случаев сочетается с карбункулом почки. Эти два вида гнойного поражения почки представляют собой единый патологический процесс, проявляющийся лишь в разной последовательности и интенсивности своего развития. Если для апостематозного нефрита характерны множественные мелкие абсцессы, то для карбункула почки -- локализованный нагноительный очаг, отличающийся опухолевидным прогрессирующим ростом воспалительной инфильтрации без наклонности к большому абсцедированию. По внешнему виду такой процесс в почке весьма напоминает карбункул кожи. Это обстоятельство и дало основание Israel в 1891 г. назвать данное заболевание карбункулом почки.

Размеры карбункула колеблются от 0,3 до 2 см, редко больше. Карбункул бывает одиночным и множественным, в 25 % случаев сочетается с апостематоэным нефритом. Обычно гнойный процесс поражает одну почку, редко -- обе (5 %). При благоприятном течении острого гнойного пиелонефрита происходят рассасывание инфильтратов и разрастание на их месте соединительной ткани. Замещение гнойных очагов соединительной тканью ведет к образованию на поверхности почки рубцовых втяжений вначале темно-красного, а затем бело-серого цвета. На разрезе почки эти рубцы имеют форму клина, доходящего до лоханки.

И так, при остром пиелонефрите воспалительный процесс вначале локализуется в межуточной ткани, а затем в него вовлекаются канальцы и в последнюю очередь клубочки. При переходе процесса в хроническую стадию возникают продуктивный эндартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов и склероз артериол. Склероз артериол служит одной из причин дальнейшей атрофии почки.

Пиелонефритическое сморщивание почки вследствие атрофии ее паренхимы может быть столь значительным, что почка имеет массу всего 30--50 г. У детей, особенно младшего возраста, пиелонефрит отличается чрезвычайной активностью и сопровождается гибелью паренхимы почки на обширных участках.

4. Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит - острое неспецифическое экссудативное воспаление ткани почки и чашечно-лоханочной системы с выраженной лихорадкой, болью, пиурией и нарушением функций почки.

Клиническая картина.

Первые проявления острого пиелонефрита появляются через несколько дней или недель (в среднем через 3 недели) после затухания очагового или системного инфекционного процесса. Острый пиелонефрит начинается внезапно, и его тяжесть зависит от степени нарушения оттока мочи от почки. Острый пиелонефрит проявляется как местной, так и общей симптоматикой.

Выделяют классическую триаду симптомов, характерных для острого пиелонефрита:

1) повышение температуры тела;

2) боль в области поясницы (симметричную при двустороннем процессе); При необструктивных пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего характера, могут быть низкой или достигать высокой интенсивности, принимать приступообразный характер (например, при обструкции мочеточника камнем с развитием т. н. калькулёзного пиелонефрита).

3) дизурические явления.

Следует отметить, что местные симптомы будут преобладать над общими при восходящем пути распространения инфекции и при вторичном пиелонефрите. Общая симптоматика преобладает при первичном пиелонефрите и гематогенном пути распространения инфекционного агента

Острый серозный пиелонефрит, как и любой инфекционный процесс, чаще всего начинается с общих симптомов, обусловленных интоксикацией: появляется головная боль, повышается температура тела до фебрильных цифр, возникают озноб, потоотделение, появляются недомогание, значительные боли в суставах и мышцах.

При развитии острого гнойного пиелонефрита состояние больных крайне тяжелое, что объясняется бактериемическим шоком и уросеспсисом. Температура повышается до очень высоких цифр -- до 40-41°С, сопровождается профузным потоотделением, ознобами. Тяжесть состояния объясняется гектическим характером температурной кривой, которая характеризуется колебаниями температуры в течение суток до 2°С. Повторные повышения температуры тела обусловлены формированием новых гнойничков или солитарного абсцесса в почке.

На фоне общих симптомов постепенно появляются местные симптомы -- характерная триада симптомов, которые могут выявляться и в начале заболевания, но носить различную степень выраженности.

В начале заболевания боль может быть не только в поясничной области, но и в верхней половине живота и обычно четко не локализуется. По мере развития заболевания (обычно через 1-2 суток) боли принимают четкую локализацию -- в правой или левой ночках (или в обеих почках), боль обычно иррадиирует в паховую область, соответствующее подреберье, половые органы. Особенностью боли является усиление ее интенсивности в ночное время, при покашливании, движении ногой в тазобедренном суставе с соответствующей стороны. В некоторых случаях болевая симптоматика может отсутствовать в начале заболевания, а присоединяться в конце первой недели заболевания, а иногда -- к концу второй недели от начала острого пиелонефрита.

При клиническом обследовании выявляются положительный симптом Пастернацкого, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки с больной стороны.

При локализации гнойного процесса на передней поверхности почки возможно вовлечение в патологический процесс брюшины с последующим развитием перитонита. В отдельных случаях воспаление брюшины носит такой выраженный характер, что может симулировать картину острого живота (острый холецистит, острый аппендицит, острый панкреатит и др.). При наличии характерных изменений в моче постановка диагноза острого пиелонефрита упрощается.

Пиелонефрит протекает с различными проявлениями, которые зачастую связаны с возрастом.

Ведущие синдромы острого пиелонефрита у детей старшего возраста.

Синдром	Симптоматика
Болевой	Боли в животе (нередко без определённой локализации) и поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке. Положительный симптом Пастернацкого
Дизурический (при вовлечении в патологический процесс нижних мочевых путей)	Частые позывы к мочеиспусканию, болезненность или ощущение жжения (особенно в конце мочеиспускания), возможно недержание мочи
Интоксикации	Повышение температуры тела (иногда до фебрильных цифр) с ознобом, головная боль, слабость, анорексия, бледность кожных покровов

Так у новорожденных чаще преобладает острое начало пиелонефрита с подъемом температуры тела до 38 - 40 С0, которая держится до 3 дней, а потом снижается до 37 С0. Такой ребенок беспокоен, он очень часто срыгивает пищу, у него может появляться рвота, масса тела его начинает снижаться.

У детей 1-ого года жизни начало пиелонефрита менее выраженное: температура тела поднимается не так высоко, для таких детей характерно отсутствие аппетита, рвота, перед мочеиспусканием такие дети начинают плакать, лицо их краснеет.

У детей старше 1 года также повышается температура тела, которая может сопровождаться ознобом и выраженной потливостью. Дети жалуются на головную боль, постоянные или периодические боли в животе или пояснице. Мочеиспускание у таких детей учащенное. Следует отметить, что пиелонефрит у детей может протекать под видом только болей в животе или периодического повышения температуры тела.

Особенности клинической картины острого пиелонефрита у детей раннего возраста, в частности преобладание внепочечных симптомов, обусловлены морфологической незрелостью мочевой системы и склонностью к генерализации воспалительного процесса. Заболевание начинается с гипертермии, нарастающих признаков токсикоза и эксикоза. Бурное начало особенно характерно для детей с постгипоксической энцефалопатией.

Возбуждение, характерное для первых дней болезни, быстро сменяется адинамией. Возможны явления менингизма. У ребёнка снижается масса тела из-за выраженной анорексии, упорных срыгиваний и рвоты, жидкого стула. Диспептические явления могут преобладать над дизурическими. Иногда при внимательном наблюдении за ребёнком можно отметить беспокойство перед или во время мочеиспускания. В целом клиническая картина острой мочевой инфекции у детей раннего возраста напоминает сепсис и сопровождается изменениями не только в почках, но также в печени, надпочечниках и ЦНС.

Лихорадка ремиттирующего типа, иногда с ознобом и потливостью, сохраняется около недели. В течение последующих 1-2 нед все проявления постепенно исчезают. Если заболевание затягивается более чем на 3 мес или рецидивирует, диагноз острого пиелонефрита следует пересмотреть с целью исключения обострения хронического процесса.

Осложнения

При течении острого пиелонефрита могут развиваться следующие осложнения: воспаление околопочечной клетчатки (паранефрит), формирование поддиафрагмального абсцесса, гепаторенальный синдром, острая почечная недостаточность, бактериемический шок. Гораздо реже возможно развитие таких осложнений, как артериальная гипертензия и перитонит.

Изредка встречаются такие грозные осложнения:

*апостематозный нефрит

*абсцесс

*карбункул почки.

Апостематозный нефрит характеризуется возникновением под капсулой почки большого количества мелких гнойничков (апостем). Протекает он тяжело и при выявлении апостематозного нефрита требуется срочное оперативное лечение.

Карбункул почки это образование в ткани почки гнойно-некротического очага. Протекает такое осложнение тяжело и также требуется неотложная операция.

Абсцесс почки встречается очень редко и представляет собой очаг гнойного расплавления почечной ткани. Лечится оперативным путем.

Среди осложнений следует выделить сепсис, Осложнения чаще характерны для детей раннего возраста.

Лабораторные исследования

Наиболее характерны для пиелонефрита патологические включения в моче. Она часто становится мутной, может содержать небольшое количество белка. В осадке обнаруживают множество лейкоцитов, иногда - лейкоцитарные цилиндры, большое количество эпителиальных клеток, могут быть эритроциты, возможны гематурия (при папиллярном некрозе) или сгустки свежей крови, свидетельствующие об остром воспалительном процессе в мочевом пузыре.

Появление гематурии может быть в виде микрогематурии (когда эритроциты выявляются лишь при микроскопическом исследовании мочи) и макрогематурии (когда моча имеет окрашенный кровью оттенок, например при калькулезном пиелонефрите). Лейкоциты обычно представлены нейтрофилами. Почти всегда выявляют большое количество микроорганизмов (50 000-100 000 микробных тел в 1 мл, взятом из средней порции выделяемой мочи, - достоверный признак бактериального воспалительного процесса у детей старшего возраста, 10 000 микробных тел в 1 мл - у младшей возрастной группы).

При исследовании крови обнаруживают умеренную анемию, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, концентрации С-реактивного белка, диспротеинемию. Изменяются показатели иммунной системы: количество Т- и В-лимфоцитов, содержание Ig. Определяют повышенный титр сывороточных антител к бактериям, выделенным из мочи.

При биохимическом исследовании крови можно выявить повышение содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови, что наблюдается при двустороннем воспалительном процессе или тяжелом течении одностороннего процесса.

Окраска мочи по Граму является важным этапом этиологической диагностики пиелонефрита, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить во всех случаях, особенно в стационаре. При подозрении на бактериемию (при высокой лихорадке, ознобах), а также в отделениях интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови.

Диагностика

У пациента с острым пиелонефритом общее состояние может быть обманчиво удовлетворительным. При пальпации живота определяется болезненность в проекции пораженной почки, симптом Пастернацкого положительный.

Диагностика острого пиелонефрита особенно трудна у маленьких детей. Острый пиелонефрит необходимо исключить у любого ребёнка первых лет жизни при немотивированных лихорадке, интоксикации и диспептических явлениях.

Поставить диагноз пиелонефрита по одному только осмотру ребенка не представляется возможным, поэтому в этом врачу помогают дополнительные методы. К ним относятся: анализы крови и мочи, исследование мочи на наличие в ней возбудителей (посев), ультразвуковое исследование, рентгенологический метод (в том числе и компьютерная томография), радиоизотопное исследование. У старших детей в типичных случаях ориентируются на совокупность таких признаков, как лихорадка, дизурия и боли в пояснице или животе.

Основные симптомы - изменения в моче (лейкоцитурия и бактериурия). Но не всегда лабораторные проявления соответствуют тяжести заболевания: у ослабленных больных и при тяжелом течении заболевания лейкоцитоз может отсутствовать, в ряде случаев выявляется даже лейкопения.

Кроме лабораторных методов обследования, большое значение имеют ультразвуковые, рентгенологические методы обследования и ангиография. Реже применяются радиоизотопные методы диагностики, компьютерная томография, эндоскопические методы обследования.

Ультразвуковые методы обследования позволяют установить количество, форму и размеры почек, а также наличие в них конкрементов. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек в фазе серозного воспаления при остром первичном пиелонефрите может не выявить патологических изменений в почках, в серозной фазе по УЗИ выявляется увеличение почек (или одной почки при одностороннем поражении) в размерах, уменьшение их подвижности при дыхании.

При апостематозном пиелонефрите ультразвуковая картина такая же, как в фазе серозного воспаления (увеличение почек в размерах, ограничение их подвижности). Для карбункула почки при УЗИ характерно наличие гипоэхогенного участка без четких контуров, иногда выбухание внешнего контура почки в этом месте. При формировании абсцесса почки при УЗИ определяется гипоэхогенный участок с четкими контурами (капсула абсцесса) иногда с неоднородными анэхогенными участками в центре (жидкий гной). При выходе гнойного процесса за пределы капсулы почки (развитие паранефрита) при УЗИ определяется нечёткость паранефральной клетчатки с наличием в ней гипо- и анэхогенных компонентов.

Рентгенологические методы исследования:

1. обзорная и экскреторная урография дополняют друг друга и проводятся обычно вместе (обзорный снимок с последующим проведением экскреторной урографии). На обзорном снимке может быть выявлено увеличение размеров почки, выбухание её контура (при карбункуле и абсцессе), нечёткость контура большой поясничной мышцы на стороне поражения (отёк паранефральной клетчатки, паранефрит), наличие теней конкрементов (калькулёзный пиелонефрит). На экскреторных урограммах в фазе серозного воспаления уродинамика и функция почек чаще не нарушена, может определяться увеличение почки, ограничение её подвижности при ортопробе, умеренное сдавление чашечно-лоханочной системы отёчной паренхимой почки. При апостематозном пиелонефрите к перечисленным признакам серозного пиелонефрита добавляется снижение выделительной функции почки. При карбункулах и абсцессах почки на экскреторных урограммах может определяться выбухание контура, сдавление и деформация лоханки и чашечек абсцессом, инфильтратом.

2. ретроградная пиелоуретерография выполняется при отсутствии на экскреторных урограммах функции почки или если по каким-либо причинам экскреторная урография не может быть проведена (тяжёлое состояние больного, наличие острой или хронической почечной недостаточности).

3. абдоминальная аортография, селективная почечная артериография, компьютерная томография применяются, главным образом, для проведения дифференциальной диагностики пиелонефрита и другой почечной патологии.

Наиболее ценную информацию о структуре и функции почки дает экскреторная урография. Для больных с удовлетворительной функцией почки достаточно ввести 20 мл 60-75%-ного раствора рентгеноконтрастного вещества (хайиека, урографина и др.). В норме контрастирование лоханки и мочеточников определяется через 5 мин.

Первый снимок обычно выполняют через 7-10 мин. Следующие снимки выполняют через 20-30 мин. Замедление продвижения контраста свидетельствует о снижении функции почки. Отсутствие контрастирования свидетельствует о полном прекращении функционирования почки.

Кроме этого, экскреторная урография позволяет выявлять ренгено-негативные камни, которые не определяются на рентгенограммах, расширение чашечно-лоханочной системы, явления дискинезии мочеточников и чашечек. При наличии значительных воспалительных процессов в почке на экскреторной урограмме выявляются деформация или «ампутация» одной или нескольких чашечек.

При проведении радиоизотопной ренографии можно получить ценные сведения о функциональном состоянии и наличии поражения правой и (или) левой почки. Радио-изотопные методы диагностики имеют вспомогательное значение и в основном являются ценным дополнением к рентгенологическим методам исследования. Восходящая пиелография в настоящее время применяется только в крайних случаях, в основном для решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

Эндоскопические методы обследования (хромоцистоскопия, цистоскопия и др.) в остром периоде заболевания применяются крайне ограниченно, поскольку даже при самом строгом соблюдении правил асептики и антисептики могут привести к еще большему обострению воспалительного процесса и утяжелению состояния больного. Эти методы применяются в случаях сомнительного диагноза или в качестве лечебных процедур (например, для восстановления проходимости мочеточника в случае закупорки его просвета камнем).

Восстановление нормального оттока мочи способствует значительному повышению эффективности от проводимой антибактериальной терапии. Также эти методы лечения применяются при решении вопроса о необходимости проведения оперативного вмешательства при неэффективности проводимой консервативной терапии.

Хромоцистоскопия позволяет судить о степени снижения функции пораженной почки. При проведении катетеризации мочеточников можно получить и исследовать мочу из разных почек, что позволяет выявить воспалительный процесс только в одной или обеих почках.

Диагноз должен содержать следующую информацию:

*Определение патогенетической сущности процесса (первичный или вторичный пиелонефрит) с указанием предрасполагающих к его развитию факторов (аномалии развития, рефлюкс, камни, нарушения обмена веществ и т.д.).

*Период заболевания (активный, обратного развития симптомов, полная клинико-лабораторная ремиссия).

*Состояние функций почек.

*Наличие или отсутствие осложнений.

Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить дифференциальный диагноз с теми заболеваниями, которые имеют схожую симптоматику и клинические проявления. При наличии сильной головной боли и появлении менингиальных симптомов можно заподозрить острое инфекционное заболевание -- менингококковую инфекцию, паратиф, сыпной или брюшной тиф и др.

Острый пиелонефрит в первую очередь дифференцируют от острого гломерулонефрита, возникающего не в острый период бактериального или вирусного заболевания, а спустя 2-3 нед после стрептококковой инфекции. Гломерулонефрит почти всегда развивается на фоне уже нормальной температуры тела и редко сопровождается дизурическими расстройствами.

Отёки или пастозность тканей, артериальная гипертензия, наблюдаемые у большинства больных гломерулонефритом, также не характерны для пиелонефрита.

Олигурия начального периода гломерулонефрита контрастирует с полиурией, часто выявляемой в первые дни острого пиелонефрита. При гломерулонефрите преобладает гематурия, в осадке мочи всегда выявляют цилиндры, но количество лейкоцитов незначительно, часть их составляют лимфоциты. Бактериурия отсутствует. Снижение концентрационной способности почек (в пробе по Зимницкому максимальная плотность мочи ниже 1,020 при диурезе менее 1000 мл/сут), аммониогенеза и ацидогенеза сочетается при пиелонефрите с нормальным клиренсом креатинина (при гломерулонефрите последний снижен).

Кроме того, необходимо проводить дифференциальную диагностику острого пиелонефрита с сепсисом (если пиелонефрит не стал следствием сепсиса), а также острым аппендицитом, который при атипичном расположении червеобразного отростка может сопровождаться дизурическими явлениями при отсутствии симптомов раздражения брюшины. В последнем случае для установления правильного диагноза большое значение имеют исследование per rectum, позволяющее выявить болезненный инфильтрат в правой подвздошной области, и повторные анализы мочи. При стойком отсутствии бактериальной флоры в моче показано её исследование на микобактерии.

В каждом случае острой мочевой инфекции чрезвычайно важно решить вопрос, ограничивается ли патологический процесс нижними мочевыми путями или распространяется на лоханки и тубулоинтерстициальную ткань почек, т.е. определить заболевание как пиелонефрит, цистопиелонефрит или цистит.

Пиелонефрит протекает значительно тяжелее цистита. Кроме того, при цистите отсутствуют изменения в моче, относимые к абсолютным признакам пиелонефрита: лейкоцитарные цилиндры, высокая активность ферментов, характерных для эпителия канальцев, и высокая концентрация Я2-микроглобулинов, наличие бактерий, покрытых антителами (выявляют с помощью люминесцентной микроскопии). В отличие от цистита, пиелонефрит сопровождается увеличением титра антибактериальных антител в сыворотке крови, снижением концентрационной способности почек, аммониогенеза и ацидогенеза.

При наличии сильных и особенно локализованных болей в животе необходимо проводить дифференциальный диагноз с острой хирургической патологией (острым аппендицитом, острым панкреатитом, острым холециститом, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки и др.).

Лечение

Лечение направлено на борьбу с инфекционным процессом, интоксикацией, восстановление уродинамики и функций почек, повышение реактивности организма.

В острый период необходим постельный режим, особенно при высокой температуре тела, ознобе, выраженной интоксикации, дизурических расстройствах и болевом синдроме. Назначают диету с ограничением экстрактивных веществ, экскретируемых эпителием канальцев и оказывающих раздражающее действие (перец, лук, чеснок, насыщенный бульон, копчёности, кофе и др.). С целью форсирования диуреза в рацион целесообразно включать свежие фрукты и овощи с диуретическими свойствами (арбузы, дыни, кабачки, огурцы). Рекомендуют увеличить приём жидкости на 50% по сравнению с возрастной нормой. Детям раннего возраста, а также и более старшим детям при тяжёлом течении заболевания показана трансфузионная, регидратационная и дезинтоксикационная терапия.

Всем больным острым пиелонефритом назначают антибиотики. При тяжёлом течении заболевания терапию начинают с парентерального введения антибактериальных препаратов (предпочтительно бактерицидных). Большинству больных стартовую антибактериальную терапию назначают эмпирически, поскольку результаты бактериологического исследования и определения чувствительности микробной флоры могут быть получены только через 48-72 ч, а начинать терапию следует безотлагательно. При отсутствии эффекта от лечения через 3 дня эмпирической терапии проводят её коррекцию со сменой антибиотика в соответствии с антибиотикограммой. Для эмпирической (стартовой) антибактериальной терапии в острый период болезни при тяжёлом и среднетяжёлом течении можно использовать следующие препараты.

*«Защищенные» пенициллины [амоксициллин+клавулановая кислота (например, амоксиклав, аугментин), ампициллин+сульбактам (например, уназин)].

*Цефалоспорины II поколения (цефуроксим и др.).

*Цефалоспорины III поколения (цефотаксим и др.).

*Аминогликозиды (амикацин и др.).

Препараты вводят парентерально, по мере уменьшения активности процесса их назначают перорально. При развитии сепсиса или для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазму, уреаплазму) используют комбинации антибиотиков, макролиды. Допускают назначение фторхинолонов, в том числе и детям младшей возрастной группы, как в виде монотерапии, так и в сочетании с антибиотиками.

После курса антибиотиков (7-14 дней) назначают уросептики. Из группы нитрофуранов чаще используют фуразидин (фурагин) в дозе 5-8 мг/сут. При уменьшении активности процесса препарат можно назначить 1 раз в сутки на ночь в размере половины суточной дозы. Применяют также налидиксовую кислоту (например, невиграмон; 60 мг/кг/сут), оксолиновую кислоту (например, грамурин; 20-30 мг/кг/сут), пипемидовую кислоту (15 мг/кг/сут), нитроксолин (например, 5-НОК; 8-10 мг/кг/сут).

Длительность лечения при остром пиелонефрите составляет 1-3 мес - до полной санации мочи. После антибактериальной терапии можно назначить сборы трав, обладающих антисептическим, регенераторным и мочегонным свойствами. Показана щелочная минеральная вода (Смирновская, Ессентуки 20 и др.).

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный. Летальные исходы редки, в основном у детей раннего возраста при развитии таких осложнений, как сепсис, апостематозный нефрит, карбункул почки, воспаление паранефральной клетчатки.

Все дети, перенёсшие острый пиелонефрит, не менее 3 лет находятся на диспансерном учёте с ежемесячным контрольным исследованием мочи.

При вовремя поставленном диагнозе острого пиелонефрита и адекватно проводимом лечении заболевание более чем в 60 % случаев заканчивается полным выздоровлением. Менее чем в 40 % случаев заболевание переходит в хроническую форму, в результате чего в дальнейшем развивается хроническая почечная недостаточность.

Переход острого процесса в хронический может быть обусловлен поздним постановлением правильного диагноза, неадекватным лечением, непродолжительными курсами проводимого лечения, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, иммунодефицитаыми состояниями, повышенной устойчивостью микроорганизмов, вызвавших воспаление, к проводимой терапии антибактериальными препаратами. Кроме перечисленных факторов, довольно большое значение уделяется врожденным порокам развития мочеполовой системы.

Профилактика

Основным моментом в профилактике заболевания играет санация очагов хронической инфекции в организме (от кариеса до лечения инфекций мочеполовой системы). Так как заболевание наиболее часто встречается у беременных женщин, необходимо особенно тщательное наблюдение за ними. Течение заболевания склонно к рецидивированию, поэтому для предотвращения повторного развития заболевания или его перехода в хроническую форму необходимы повторные курсы противомикробной терапии препаратами, прописанными врачом, по строгой схеме приема.

5. Современные подходы к лечению пиелонефрита у детей

Комплексное лечение пиелонефрита предусматривает организацию и проведение мероприятий, направленных на ликвидацию микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, восстановление функционального состояния почек, уродинамики, иммунных нарушений. Выбор терапевтических мероприятий определяется состоянием макроорганизма, формой пиелонефрита (обструктивный, необструктивный), фазой заболевания (активная фаза, ремиссия), биологическими свойствами самого возбудителя.

На период выраженной активности микробно-воспалительного процесса рекомендуется постельный или полупостельный режим. Расширяют режим начиная со второй недели заболевания, после исчезновения экстраренальных проявлений. Диета строится в зависимости от активности заболевания, функционального состояния почек, а также от наличия или отсутствия метаболических нарушений.

В период активной фазы пиелонефрита рекомендуется ограничение поступления продуктов, содержащих избыток белка и экстрактивных веществ, исключение или ограничение продуктов, для метаболизма которых требуются большие энергетические затраты, а также ограничение потребления продуктов, содержащих избыток натрия.

При остром пиелонефрите на 7--10 дней назначается молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5-2,0/кг), соли (до 2-3 г в сутки). При отсутствии обструкции мочевой системы рекомендуется достаточное питье (на 50% больше возрастной нормы) в виде «некрепкого» чая, компотов, соков. Лечебное питание при хроническом пиелонефрите должно быть максимально щадящим для тубулярного аппарата почек. Рекомендуется прием слабощелочных минеральных вод (типа Славяновской, Смирновской) из расчета 2-3 мл/кг массы на прием в течение 20 дней, 2 курса в год.

Больные пиелонефритом должны соблюдать режим «регулярных» мочеиспусканий -- мочиться каждые 2--3 часа в зависимости от возраста. Необходимо следить за регулярным опорожнением кишечника, туалетом наружных половых органов. Показаны ежедневные гигиенические мероприятия -- душ, ванна, обтирание в зависимости от состояния ребенка. Лечебная физкультура проводится лежа или сидя, опять-таки в зависимости от состояния ребенка. На протяжении многих лет основной этиологически значимой микрофлорой мочи при пиелонефрите у детей и взрослых является E. coli, обладающая большим набором факторов вирулентности.

У большинства больных с острым течением пиелонефрита до выделения возбудителя «стартовая» антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть с учетом знаний об этиологической характеристике наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату, поскольку посев мочи и определение чувствительности требуют времени, а начало терапии откладывать недопустимо. При отсутствии клинического и лабораторного (анализ мочи) эффекта через три дня эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика с учетом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности к ней препарата. При тяжелом течении инфекции успех терапии во многом определяется своевременным бактериологическим исследованием мочи.

При легком течении пиелонефрита может применяться пероральный путь введения антибиотика -- существуют специальные детские формы антибиотиков (сироп, суспензия), которые отличаются хорошей всасываемостью из желудочно-кишечного тракта, приятными вкусовыми качествами. Парентеральный путь введения антибиотика используется при тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита и предусматривает последующий переход на пероральный путь -- «ступенчатая» терапия. При выборе препарата предпочтение следует отдавать бактерицидным антибиотикам.

Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, до полного подавления активности возбудителя (при остром пиелонефрите и обострении хронического в условиях стационара антибактериальные препараты обычно назначаются непрерывно, в течение 3 недель, со сменой препарата каждые 7 -- 10 -- 14 дней). Потенцируют действие антибиотиков лизоцим, препараты рекомбинантного интерферона (виферон), фитотерапия.

При тяжелом течении пиелонефрита практикуют комбинированную антибактериальную терапию либо введение препаратов второго ряда.

Комбинированная антибактериальная терапия в нефрологии используется по следующим показаниям:

тяжелое септическое течение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани (с целью использования синергизма действия антибактериальных препаратов);

тяжелое течение пиелонефрита, обусловленного микробными ассоциациями;

с целью преодоления полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам (особенно при терапии "проблемных" инфекций, вызванных протеем, синегнойной палочкой, цитробактером, клебсиеллой и др.);

для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

При тяжелом течении пиелонефритического процесса чаще всего комбинация антибиотиков применяется для расширения спектра антимикробного действия, что особенно важно при отсутствии данных о возбудителе. При комбинации двух препаратов необходимо учитывать их механизм действия, фармакокинетические и фармакодинамические особенности, то есть одновременно использовать бактерицидные и бактерицидные антибиотики, а препараты бактериостатического действия комбинировать с аналогичными.

У больных с тяжелым течением пиелонефрита непрерывная антибактериальная терапия проводится до полного подавления возбудителя со сменой антибиотика в случае эффективности каждые 10--14 дней. На фоне максимальной активности пиелонефрита, сопровождающейся синдромом эндогенной интоксикации, показана инфузионно-корригирующая терапия.

Состав и объем инфузионной терапии зависят от состояния больного, показателей гомеостаза, диуреза и других функций почек. При тяжелом, гнойном пиелонефрите урологом устанавливается нефростома и уретральный катетер. После получения результатов бактериологического исследования мочи в случае отсутствия эффекта от эмпирической терапии проводится этиотропная терапия в соответствии с характером высеваемой микрофлоры мочи и чувствительностью.

В ряде случаев при обострении хронического пиелонефрита дети старшего возраста могут лечиться амбулаторно с организацией «стационара на дому». В качестве антибактериальной терапии применяются «защищенные» пенициллины, цефалоспорины III поколения. Аминогликозиды в амбулаторной практике использовать не следует. В поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии при наличии обструкции проводится противорецидивное лечение в течение 4--6 недель и более, в зависимости от характера уродинамических нарушений.

Рекомендуются следующие варианты противорецидивной терапии:

· фурагин из расчета 6-8 мг/кг массы (полная доза) в течение 2-3 недель; далее при нормализации анализов мочи и крови переходят на 1/2-1/3-1/4 от максимальной лечебной дозы в течение 2-4-8 и более недель, в зависимости от характера выявленных уродинамических изменений;

· ко-тримоксазол (бисептол) из расчета 2 мг по триметоприму + 10 мг по сульфаметоксазолу на килограмм массы внутрь 1 раз в сутки в течение 4 недель.

Один из перечисленных препаратов может назначаться в течение 10 дней каждый месяц сроком на 3--4 месяца в возрастных дозировках:

· налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон);

· пипемидиновой кислоты (пимидель, палин, пипегал и др.);

· 8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК).

На фоне максимальной активности пиелонефрита, сопровождающейся синдромом эндогенной интоксикации, показана инфузионно-корригирующая терапия. Состав и объем инфузионной терапии зависят от состояния больного, показателей гомеостаза, диуреза и других функций почек.

Как правило, в остром периоде пиелонефрита, с учетом высокой активности антиоксидантной системы организма, терапия антиоксидантами не проводится. По мере стихания микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, через 3--5 дней от начала антибактериальной терапии назначаются антиоксиданты сроком 3--4 недели (витамин Е, С, веторон, препараты, содержащие селен, -- триовит, селцинк и др.). С учетом того что при микробно-воспалительном процессе в почечной ткани наблюдается вторичная дисфункция митохондрий, медикаментозная ее коррекция предусматривает применение препаратов коэнзима Q10 (кудесан, синергин), переносчиков полиненасыщенных жирных кислот (L-карнитин), кофакторов ферментных реакций энергетического обмена (рибофлавин, никотинамид, липоевая кислота), димефосфона.С целью улучшения почечного кровотока у больных пиелонефритом применяются эуфиллин, курсы магнитотерапии.

У большинства детей пиелонефрит обычно сопровождается выраженными сдвигами в иммунной системе организма, влияющими на течение и прогрессирование заболевания.

Иммунокорригирующая терапия при пиелонефрите назначается:

· детям раннего возраста, имеющим возрастную дисфункцию иммунитета;

· при тяжелых и рецидивирующих вариантах течения пиелонефрита, протекающих на фоне полиорганной недостаточности и пороков развития;

· при затяжном течении пиелонефрита в послеоперационном периоде;

· при пиелонефрите у часто болеющих детей;

· при пиелонефрите, вызванном "госпитальными", полирезистентными штаммами (Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Hafnia и др.) и микст-инфекцией.

Иммуномодулирующая терапия в фазе максимальной активности, как правило, не назначается; она показана при стихании микробно-воспалительного процесса. Применение иммуномодулирующей терапии при пиелонефрите у детей способствует:

· сокращению продолжительности активного периода заболевания и сроков пребывания больного в стационаре;

· снижению риска рецидивирования пиелонефрита, повторных респираторных инфекций.

Применяются препараты рекомбинантного интерферона (виферон, реаферон). Виферон назначается ректально в зависимости от возраста: детям моложе 7 лет вводится виферон-1 (150 МЕ) по 1 свече дважды в день в течение 7--10 дней, затем прерывистыми курсами 2--3 раза в неделю в течение 4--6 недель. Детям старше 7 лет назначается виферон-2 (500 МЕ). Аналогичное курсовое лечение проводится у детей раннего возраста.

Реаферон применяется внутримышечно 2 раза в сутки не более 2 млн. МЕ. Препарат вводится ежедневно в течение 5--7 дней. С целью иммунокоррекции можно использовать лизоцим (перорально из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки (не более 100--200 мг в сутки) в течение 10--20 дней или внутримышечно из расчета 2--5 мг/кг массы).

Оправданно применение ликопида, препарат назначается детям начиная с периода новорожденности по 1 таблетке (1мг) 1 раз в день в течение 10 дней. У детей старше 14 лет можно использовать взрослые дозировки (таблетки по 10 мг) -- по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день 10 дней. На фоне приема ликопида может отмечаться кратковременное повышение температуры в пределах 37,1--37,5°С.

В ряде случаев с целью иммунокоррекции применяется иммунал, который назначается внутрь 3 раза в день в течение 4 недель (детям от 1 до 6 лет по 15--30 капель, старше 7 лет -- по 30--45 капель на прием).

Бактериофаги назначаются внутрь при упорном высеве однотипного возбудителя из мочи и кала; при стойкой изолированной бактериурии. Фитотерапия показана в период ремиссии. Рекомендуются травы, обладающие противовоспалительным, антисептическим, регенерирующим действием.

При обструктивном пиелонефрите лечение проводится совместно с детским урологом или детским хирургом. Решается вопрос о показаниях к оперативному лечению, катетеризации мочевого пузыря и др. При выборе антибактериальных препаратов у детей с обструктивным пиелонефритом необходимо учитывать состояние функции почек и нефротоксичность антибиотиков. Использование аминогликозидов при выраженной обструкции не показано.

У больных с незначительным снижением клубочковой фильтрации дозы «защищенных» пенициллинов, цефалоспоринов могут не подвергаться корректировке. При снижении клубочковой фильтрации более 50% по пробе Реберга дозы этих препаратов должны быть уменьшены на 25--75%. При выраженной активности обструктивного пиелонефрита с проявлениями синдрома эндогенной интоксикации наряду с этиотропным лечением проводится инфузионно-корирригирующая терапия. При выявлении артериальной гипертензии решается вопрос о назначении гипотензивных препаратов.