Прогрессирующая стадия псориаза

Размещено на http://allbest.ru

Волгоградский Государственный Медицинский Университет

Кафедра дерматовенерологии

История Болезни

Больной Бойковой Лидии Максимовны

Диагноз: распространённый псориаз, прогрессирующая стадия; субэритродермия

Куратор:

Студентка 5 курса 25 группы

Лечебного факультета

Хадайатулла Мурсал Атаи

Волгоград 2013 г.



ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Ф.И.О.: Бойкова Лидиа Максимова

Возраст: 68 лет (29.05.2013 г.)

Пол: женский

Национальность: украинец.

Семейное положение: вдова

Образование: среднее профессиональное

Профессия и место работы: пенсионерка

Домашний адрес: поселок Иловля

Дата поступления: 13.11.2013г.

Диагноз направившего учреждения: распространённый псориаз, прогрессирующая стадия; субэритродермия

Диагноз при поступлении: распространённый псориаз, прогрессирующая стадия; субэритродермия

Диагноз клинический: распространённый псориаз, прогрессирующая стадия; субэритродермия

Сопутствующие заболевания:

ИБС стенокардия напряжения, МКБ, панкреатит, ГБ

ОСМОТР. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Жалобы

На момент поступления Жалобы на появление высыпаний на волосистой части головы, передней, боковых и задней поверхностях туловища, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, сильный зуд, в области ладоней и подошв - трещины, участки мокнутия; общее недомогание, слабость, головную боль.

Жалобы на момент курации

Жалобы на высыпания в области туловища, конечностей, сопровождающиеся легким зудом; Имеется поражение ногтей.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1988 года. Заболевание началось с появления папулёзных обильно шелушащихся высыпаний на волосистой части головы. Начало заболевания больная со стрессами не связывает. К врачу не обращалась, лечилась сама дома народными средствами. Впервые была госпитализирована в 2005 году в дерматовенирологическое отделение ОКБ№1. Больной был поставлен диагноз и было проведено стационарное лечение. После выписки из больницы больная не соблюдала рекомендациям врачей и перестала наблюдаться лечиться амбулаторно. В 2009 году отмечала ухудшение, была госпитализирована в дерматовенерилогическое отделение ОКБ№1. С 2009 года серьезно начала отнестись к своему заболеванию. Госпитализируется ежегодно 2 раза в год, после лечения отмечает улучшение состояния, исчезновение высыпаний.

В течении наблюдается сезонность с обострениями в весенний и осенний периоды. Летом больная отмечает значительное облегчение.

Сопутствующие заболевания: ИБС стенокардия напряжения, МКБ, панкреатит, ГБ

Anamnesis vitae

Родилась в 1945 году 1м ребёнком от 1й беременности; роды физиологические. У матери патологий не было. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Ходить начала в 3 года, часто болела простудными заболеваниями. В школу пошла с 7 лет. Училась удовлетворительно. Окончил ПТУ по специальности технолог. Условия работы считает удовлетворительными. В настоящее время не работает (инвалид 2 группы). Вдова, имеет имеет сына 46 лет.

Отмечает улучшение дерматологического статуса на фоне проведенной терапии.

Туберкулёз, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает.

Вредные привычки: отрицает

Аллергический анамнез: аллергия на хлор, на укусы пчел, 3 раза перенесла аллергические реакции в виде отека Квинке

Наследственный анамнез: отягощен, двоюродные братья больной болеют псариазом.

Геметрансфузия проводилась ( плазмофорез )

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, осмысленное, выглядит на свой паспортный возраст. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 0С.

Видимые слизистые и конъюнктивы глаз бледно-розовые, влажные. Оволосение по женскому типу. Выпадение волос физиологическое. Волосы с проседью.

Рост 179 см, вес 82 кг.

Питание соответствует возрасту и полу.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Толщина кожной складки у рёберной дуги 2,5 см, около пупка - 5 см. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Безболезненные при пальпации.

Мышцы: степень развития мышечной системы умеренная. Тонус мышц нормальный. Сила не снижена. При пальпации и движениях мышцы безболезненны.

Кости. Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Болезненности при движениях, пальпации и поколачивании нет. Голова округлой формы. Нос прямой. Деформаций и искривлений позвоночника не наблюдается. Суставы нормальной формы, при пальпации безболезненные. Движения сохранены в полном объёме, безболезненны.



Органы дыхания

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, в акте дыхания участвуют обе половины, вспомогательные дыхательные мышцы не задействованы. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное, нормальной глубины. Пальпация грудной клетки: грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается.

Топографическая перкуссия:

справа слева Высота стояния верхушек лёгких над ключицей спереди 3 см 3,5 см Высота стояния верхушек лёгких по отношению к 7 шейному позвонку сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка Ширина полей Кренига 4 см 4,5 см

Нижняя граница лёгких по топографическим линиям

	правая	левая
l. parasternalis	5 ребро	-
l. medioclavicularis	6 ребро	-
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	9 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 межреберье	10 межреберье
l. paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки - ясный легочной звук. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов нет. Бронхофония отрицательная.



Сердечно-сосудистая система

Частота сердечных сокращений 74 в минуту, пульс на обеих руках одинаковый, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Прекапиллярный пульс Квинке не определяется. Артериальное давление: 130/85 мм. рт. ст. на обеих руках.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости

Ширина сосудистого пучка: определяется во 2 межреберье с обеих сторон грудины, равна 5 см. Поперечник относительной тупости сердца равен: 12 см. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов не изменено. Ритм правильный, частота сердечных сокращений 74 удара в минуту. Шумы не выслушиваются.

Пульсация лучевых, сонных, височных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы нормальная. Поверхность сосудов гладкая, артерии не извитые. При аускультации сонных артерий, брюшной аорты, подключичных, почечных, бедренных, подколенных артерий патологических шумов и тонов не выслушивается. При осмотре и пальпации вен их набухание и видимая пульсация отсутствует. Расширения вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей нет

Органы пищеварения

Слизистая рта розовая, влажная, гладкая. Язык влажный, розовый. Нёбные миндалины удалены, дужки и зев влажные, розовые. Глотание свободное, безболезненное. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно. При перкуссии тимпанический звук во всех отделах, печёночная тупость сохранена. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Синдром Щёткина-Блюмберга отрицательный. Выслушивается нормальная перистальтика.

Пальпация печени: нижний край не выходит из-под края рёберной дуги по средне-ключичной линии, безболезненный. Консистенция печени нормальная, поверхность гладкая, ровная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье и Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Размеры печени по Курлову: 10-9-8

Селезёнка: видимого выбухания области селезёнки нет. Перкуссия селезёнки: длинник: по 10 ребру - 8 см, поперечник: между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии - 6 см. Пальпация селезёнки: не пальпируется.

Стул ежедневно, оформленный.

Мочеполовая система

Мочеиспускание безболезненное, не частое. Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отёков нет.

Нервная система

Сознание сохранено. В контакт вступает легко. Во времени ориентируется. Зрачки одинаковой величины, на свет реагируют (реакция содружественная). Носогубные складки не сглажены. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы с обеих сторон, выражены умеренно. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрение 1,0/1,0; слух в норме.

Status localis

Высыпания локализованы на коже туловища, волосистой части головы, шеи, верхних и нижних конечностей, в том числе на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, поражены ладони и подошвы (субэритродермия). Сыпь обильная, мономорфная, представлена папулами ярко-розового цвета от 0,5 до 1,5 см в диаметре, на поверхности значительное шелушение. Элементы сыпи имеют чёткую границу с окружающей кожей, по периферии - воспалительный ободок. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине, животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Бляшки размерами до 10 см и более, розово-красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно. Изоморфная реакция (феномен Кебнера) положительная. Ногтевые пластинки кистей рук и стоп деформированные, утолщенные, желтоватой окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления (симптом "наперстка"). В области ладоней и подошв выраженная инфильтрация, мацерация и растрескивание кожи на фоне гиперкератоза, обильное шелушение с явлениями экссудации. Волосы в очагах поражения сохранены.

Результаты специальных методов исследования:

1. При диаскопии красный цвет папул исчезает.

2. При поскабливании выявляется псориатическая триада (симптомы "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния").

3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.

ДИАГНОЗ

Обоснование диагноза

На основании жалоб больного на сыпь по всему телу, сопровождающёюся шелушением и зудом, появление новых элементов, данных объективного осмотра (множественные мономорфные папулёзные ярко-красные высыпания на коже туловища, волосистой части головы, шее, верхних и нижних конечностях, в том числе на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек; феномен Кебнера вызывается; точечная ониходистрофия; псориатическая триада выражена; элементы сыпи различных размеров, имеют тенденцию к периферическому росту, ободок гиперемии по периферии), данных анамнеза (болеет с1988 года, в детстве отмечает частые простудные заболевания, облегчение состояния на фоне антибиотикотерапии, сезонность рецидивов) можно поставить диагноз: распространённый псориаз, прогрессирующая стадия; субэритродермия.

Дифференциальный диагноз

1. Красный плоский лишай- в отличие от псориаза папулёзные элементы располагаются преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей по ходу нервных стволов. Папулы имеют полигональную форму, блестящую поверхность и пупкообразное вдавление в центре. Шелушение практически отсутствует, псориатическая триада не вызывается. Характерно наличие сетки Уикхема. Зуд значительный. При гистопатологическом исследовании выявляется выраженный паракератоз и гиперкератоз, акантоз, гранулёз.

2. Папулезный сифилид - для сифилиса нехарактерна тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек, а также поверхностное расположение папул; выраженного шелушения нет и псориатическая триада не вызывается. Кроме того, сыпь имеет характерный темно-красный цвет. Положительны серореакции на сифилис(RW), в очагах обнаруживается бледная трепонема.

3. Розовый лишай Жибера - не вызывает заметных нарушений общего состояния организма (при псориазе в прогрессирующей стадии может быть повышение температуры тела), может наблюдаться самопроизвольное излечение, после перенесённого заболевания развивается стерильный иммунитет, возможно возникновение групповых заболеваний. Первичные морфологические элементы - не папулы, а пятна, вначале 1, реже 2-3, розово-красного цвета, впоследствии появляются новые. Триада признаков не вызывается. Пребывание больного на солнце может значительно ухудшить течение заболевания вплоть до тяжёлых дерматитов (при псориазе - только летняя форма).



ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Общеклинические исследования

2. Стол №10

3. Витаминотерапия

4. Иммуномодуляторы

5. Антигистаминные препараты

6. Наружная терапия индифферентными средствами

Лист назначений

13.11.13

Rp.: Sol. Vitamini B12 0.5% - 1.0 ml

D.S. Вводить внутримышечно через день

Rp.: Extr. Aloe verae 2.0

D.S. Внутримышечно ежедневно.

Rp.: Tab. Acidi folici 0.001

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Dragees Diazolini 0.05

D.S. По 1 драже 3 раза в день после еды.

Rp.: Ung. Acidi salicylici 3 % - 25.0

D.S. Наружное. Наносить на поражённую кожу 1 раз в день.

14.11.13

Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30.0% - 10.0

D.S. Внутривенно ежедневно.

15.11.13

Rp.: Haemodesum 400.0

D.S. Внутривенно капельно через день.

16.11.13г.

Rp.: Ung. Synaflani 0, 025 % - 15.0

D.S. Наносить на ладони ежедневно.



ДНЕВНИК

Состояние больной удовлетворительное.

Лечение переносит хорошо.

Жалобы на высыпания, болезненность в области эпидермальных эрозий на ладонях и подошвах. Зуд не ощущается.

Объективно:

температура 36,6 оС, тоны сердца ясные, звучные, АД 120/80; дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью лёгких; пульс ритмичный, 86 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения; живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул оформленный. Диурез в норме.

St.loc.

Папулёзная сыпь на коже тела, волосистой части головы, конечностях. Периферический рост элементов сыпи прекратился. Шелушение обильное. Выявляется псориатическая триада. Феномен Кёбнера отрицательый. По периферии папул формируется воротничок Воронова. На ладонях и подошвах - очаги гиперкератоза, перемежающиеся с очагами эрозий (скудное серозное отделяемое.

ЭПИКРИЗ

больной диагноз лечение

Больная Бойкова Лидия Максимова, 1945 года рождения, проживает в поселке Иловля, поступил в Городской дерматовенерологический отделение ОКБ№1 13.11.2013г с жалобами на появление высыпаний на волосистой части головы, передней, боковых и задней поверхностях туловища, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, сильный зуд, в области ладоней и подошв - трещины, участки мокнутия; общее недомогание, слабость, головную боль. Болеет с 1988 года, когда впервые появилась папулёзная сыпь на волосистой части головы, распространившаяся позднее на всё тело. Объективно: папулёзная сыпь ярко-розового цвета от 0,5 до 1,5 см на коже туловища, волосистой части головы, шеи, верхних и нижних конечностей, в том числе на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, поражены ладони и подошвы; субэритродермия. Псориатическая триада вызывается.

Клинический диагноз: распространённый псориаз, прогрессирующая стадия; субэритродермия

Проведено лечение: препараты витамина В12, фолиевой кислоты, экстракт алоэ, диазолин, инфузии тиосульфата натрия, гемодеза, наружно - мази: салициловая и синафлана (на ладони).

На момент окончания курации состояние больного удовлетворительное. На проводимое лечение реагирует хорошо, достигнута положительная динамика. Появления новых высыпаний не отмечается. Остановлен периферический рост сформировавшихся папул, шелушение необильное, зуд больного не беспокоит. Элементы сыпи поблекшие, по высоте практически не отличаются от здоровой кожи. На ладонях и подошвах эпителизирующиеся, слегка болезненные эрозии.

Прогноз:

Для жизни - благоприятный: форма заболевания, диагностированная у данного больного, при соответствующем лечении и профилактике рецидивов опасности для жизни не представляет;

Для выздоровления - неблагоприятный: заболевание носит хронический рецидивирующий характер, не поддаётся излечению известными методами;

Для трудоустройства - в связи с распространённым характером заболевания и поражением ладоней и подошв больному установлена 2 группа инвалидности, в настоящий момент не работает.

Размещено на Allbest.ru