Размещено на http://www.allbest.ru/

Київський науково-дослідний інститут гематології та переливання крові МОЗ України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.31-Гематологія та трансфузіологія

Трансфузійно-детоксикаційна терапія синдрому ендотоксикозу при захворюваннях печінки з застосуванням біоспецифічних гемосорбентів

Стеблюк Всеволод Володимирович

Київ 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київському науково-дослідному інституті гематології та переливання крові МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук

Стариков Анатолій Володимирович,

завідувач відділенням клінічної трансфузіології та інтенсивної терапії КНДІ гематології та переливання крові МОЗ України, м. Київ

Офіційні опоненти

- доктор медичних наук Тимченко Анатолій Сергійович, завідувач лабораторією фракціонування плазми крові КНДІ гематології та переливання крові МОЗ України, м. Київ

- доктор медичних наук, професор, Зубков Віктор Іванович, завідувач відділенням анестезіології та інтенсивної терапії Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України,м. Київ

Провідна установа - Інститут експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України, відділ штучних органів та медичної біотехнології, м. Київ

Захист відбудеться «20» жовтня 1999 р. о 14 годині 30 хвилин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 в Київському науково-дослідному інституті гематології та переливання крові МОЗ України ( 254060, м. Київ, вул. М. Берлінського, 12)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київського НДІ гематології та переливання крові МОЗ України.

Автореферат розісланий « 27 серпня « 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Комісаренко В.Г.

1. Загальна характеристика роботи

захворювання гепатобіліарний детоксикація екстракорпоральний

Актуальність проблеми. В лікувальній практиці дуже часто кожному лікарю, незалежно від його фаху, доводиться зустрічатись з таким ускладненням перебігу хвороб як синдром ендотоксикозу (Л.Б. Пінчук, 1972; І.М. Ганжа, 1989; И.Т. Васильев ,1995; А.В. Стариков ,1992). Порушення функції печінки може бути як причиною так і наслідком ендотоксикозу. Головними моментами розвитку печінкової недостатності є зменшення кількості функціонально повноцінних гепатоцитів за рахунок цитонекрозу та цитолізу (Т.Е. Абашина, 1990). Наслідком цитолізу є утворення аутоантитіл до компонентів клітинного ядра, мітохондрій , елементів клітинної мембрани, запуск механізму аутоімунної агресії з вторинною ушкоджаючою дією (Х.Б. Агноков; 1985). Активація протеолітичної системи, накопичення біологічноактивних речовин та токсичних субстанцій призводить до подальшого підвищення рівня секреції аналогічних речовин та прискорення розвитку декомпенсації з генералізацією синдрому.

Розвиток поліорганної недостатності при синдромі ендотоксикозу вимагає виваженого підходу до оцінки стану хворого та вибору методів терапевтичного впливу. Сучасний підхід до інтенсивної терапії синдрому ендотоксемії характеризується комплексним вирішенням,що передбачає вплив на всі патогенетичні ланки данного процесу, в якому поєднуються як традиційні терапевтичні заходи, так і застосування методів екстракорпоральної детоксикації (гемо- та плазмосорбції, лікувального плазмаферезу). Поява в практиці екстракорпоральної детоксикації сорбентів біоспецифічної направленої дії значно розширює можливості терапевтичного впливу на ендотоксикоз .

Проте в літературних джерелах не достатньо висвітлено питання комплексного підходу до терапії ендотоксикозу, з урахуванням всіх проявів поліорганної недостатності. Не розроблено єдину систему оцінки ступеня тяжкості стану пацієнта з синдромом ендотоксикозу. Що стосується терапії ендотоксикозу, то в цьому питанні , зокрема, не створено систему показань та протипоказань до застосування різних методів екстракорпоральної детоксикації у хворих з тяжким та критичним ступенем ендотоксикозу. Залишаються проблематичними питання анестезіологічного забезпечення процедур екстракорпоральної детоксикації та профілактики можливих ускладнень.

Данна дисертаційна робота покликана зробити внесок у вчення про лікування цього складного, небезпечного для життя стану.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами. Тема роботи пов'язана з плановою роботою Київського НДІ Гематології та переливання крові МОЗ України та є розділом НДР «Розробка програми аутогемотрансфузійної терапії з застосуванням різних типів сорбційного матеріалу та УФО крові для лікування хворих хірургічного, гематологічного профілю та з захворюваннями печінки». УДК 615.366.15., № держреєстрації 019400017342, шифр ЦФ 463.Тема дисертації затверджена на засіданні Вченої ради КНДІ ГПК МОЗ України (протокол № 10 від 0.5.12.1995).

Мета роботи. Розширення можливостей терапевтичного впливу на синдром ендотоксикозу у хворих з захворюваннями печінки шляхом розробки та впровадження в лікувальну практику схем трансфузійно-детоксикаційної терапії з застосуванням методів екстракорпоральної детоксикації, зокрема гемо- та плазмосорбції на біоспецифічних сорбентах.

Завдання дослідження:

Розробити критерії оцінки уражених органів та систем при ендотоксикозі та визначення ступеня тяжкості стану пацієнтів залежно від проявів поліорганної недостатності.

Вивчити особливості ураження органів та систем у хворих з патологією гепатобіліарної системи з синдромом ендотоксикозу.

Визначити критерії лабораторної та клінічної ефективності сорбційної детоксикації на різних типах сорбентів, а також провести порівняльний аналіз ефективності методів екстракорпоральної детоксикації та традиційних терапевтичних заходів при ендотоксемії що явилася наслідком захворювань печінки.

Розробити показання та протипоказання до проведення екстракорпоральної детоксикації у хворих з синдромом ендотоксикозу.

Наукова новизна.

Розроблено синдромальну посистемну схему оцінки ступеня тяжкості синдрому ендотоксикозу.

Встановлено залежність проявів поліорганної недостатності у хворих з патологією гепатобіліарної системи від ступеня тяжкості.

Досліджено адсорбуючу властивість різних типів сорбентів (як матричних, так і біоспецифічних, ДНК-містячих сорбентів ) відносно загальних метаболітів та маркерів ендотоксемії в стендових дослідженнях. Проведено аналіз лабораторної та клінічної ефективності методів екстракорпоральної детоксикації в порівнянні з традиційною терапією ендотоксемії у хворих з захворюваннями гепатобіліарної системи.

Вперше розроблено програму вибору методу екстракорпоральної детоксикації в комплексі терапевтичих заходів при синдромі ендотоксикозу в залежності від ступеня тяжкості та проявів поліорганної недостатності.

Практичне значення роботи . Розроблена схема посистемної оцінки стану пацієнта дозволяє проводити повний, щоденний моніторінг змін у організмі, визначати найбільш уражені органи та системи, вживаючи заходів до лікування та профілактики можливих ускладнень.

Запропонована система анестезіологічного забезпечення, заходи по профілактиці різного роду ускладнень, розроблені схеми гепаринізації та постперфузійного впливу на гемостаз з використанням низькомолекулярних гепаринів («Фраксипарин»), які дозволяють значно розширити межі використання екстракорпоральної детоксикації.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати досліджень та розроблені методичні рекомендації впроваджено в практику відділень інтенсивної терапії та соматичних відділень медичних закладів системи МВС в Хмельницькій та Чернігівській областях, 411 окружного клінічного госпіталя МО України в м. Одесі, клінічної лікарні № 9 міста Києва.

Апробація роботи . Матеріали дисертації доповідалися на науковій конференції «Віддалені наслідки опромінення в імунній та гемопоетичній системах»( Київ,1996), науково-практичній конференції «Актуальні питання медицини», присвяченій 30-річчю ЦГ МВС України (Київ, 1997 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт, з яких 4 статті в журналах, що входять до затвердженого ВАК України переліку наукових видань, в яких можуть публікуватись основні результати дисертаційних робіт, та видано методичні рекомендації « Методи імуносорбції в інтенсивній терапії синдрому ендотоксикозу»( 1996).

Структура і обсяг дисертації . Дисертація викладена на 141 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 36 таблицями та 8 рисунками. Складається з вступу, огляду літератури, глави, присвяченої матеріалам та методам досліджень, чотирьох глав власних спостережень, обговорення отриманих результатів, висновків , практичних рекомендацій. Покажчик літератури вміщує 264 джерела, серед яких 96 вітчизняних та 168 зарубіжних.

Декларація особистого внеску дисертанта в розробку наукових результатів. Автором особисто проведено клінічне обстеження та лікування 149 хворих з патологією гепатобіліарної системи, що ускладнилась синдромом ендотоксикозу, проаналізовано прояви поліорганної недостатності. Розроблено схему оцінки ступеня тяжкості синдрому ендотоксикозу.

При лікуванні хворих з печінковою недостатністю проведено 50 сеансів гемосорбції з використанням сорбенту ГУДС, 53 сеанси лікувального плазмаферезу (з них 13 особисто , решта - у відділенні клінічної трансфузіології та інтенсивної терапії КНДІ ГПК ( зав.відділенням д.м.н. А.В.Стариков), 10 сеансів плазмосорбції з використанням сорбенту ВУДС. Простежено перебіг синдрому ендотоксикозу в залежності від терапевтичної тактики, проведено порівняльний аналіз клінічної та лабораторної ефективності різних програм інтенсивної терапії з застосуванням методів екстракорпоральної детоксикації у хворих з проявами печінкової недостатності.

Розроблено показання та протипоказання до проведення екстракорпоральної детоксикації у хворих з синдромом ендотоксикозу. Розроблено та впроваджено в практику алгоритм вибору трансфузійно- детоксикаційної терапії синдрому ендотоксикозу з використанням методів ЕКД.

2. Зміст роботи

Матеріали та методи дослідження.

В процесі роботи було проведено аналіз клінічних та лабораторних показників у 149 хворих, що проходили лікування в госпіталі ГУ МВС України в м. Києві та ЦРКЛ Шевченківського району м. Києва в період з 1994 по 1997 рік.

Всі хворі були розподілені на групи за видами терапії:

Дослідна група 1: загальна терапія + гемоімуносорбція на сорбенті ГУДС,

Дослідна група 2: загальна терапія + плазмаферез (підгрупу з 10 хворих складали пацієнти з, яким було проведено плазмосорбцію на сорбенті ВУДС),

Контрольна група: традиційна терапія печінкової недостатності без застосування екстракорпоральної детоксикації.

За час дослідження було проведено гемоімуносорбцій на сорбенті ГУДС -50, плазмаферезів - 53, плазмосорбцій на сорбенті ВУДС- 10.

Контрольну групу склали спостереження за 36 хворими.

Безпосередньою причиною розвитку синдрому ендотоксикозу у хворих з печінковою недостатністю були:

гострий токсичний гепатит ( за міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем здоров'я - MKX-10 - токсична хвороба печінки),

хронічний активний гепатит в стадії загострення ( А.С. Логінов, Ю.Е. Блок,1987),

хронічний персистуючий гепатит ( А.С. Логінов, Ю.Е. Блок, 1987),цироз печінки ( в цю групу увійшли хворі з макро- та мікронодулярним цирозом, змішаним цирозом печінки - за міжнародною класифікацією 1974 року)

Таблиця 1 Розподіл хворих за нозологічними групами

Нозологія	Група 1	Група 2	Підгрупа ПС	Контр. Група	Всього
Гострий токсичний гепатит	11	9	-	7	27
Хронічний активний гепатит	11	17	2	7	37
Хронічний персистуючий гепатит	17	16	6	11	50
Цироз печінки	11	11	2	11	35
Всього	50	53	10	36	149

Показники рівню ендотоксемії визначалися наступними методами:

токсичність сироватки до лейкоцитів (методом імунолейколізу за Меншиковим В.В.(1987), вміст середньо- та великомолекулярних пептидів методм осадження сульфатом амонію спектрофотометрично при довжині хвилі 280 нм.

При дослідженні імунологічних показників у першій групі (ГУДС) імунологічне обстеження хворих проводилось на початку лікування , на другу та 10 добу після проведення гемосорбції. В контрольній групі обстеження проводились на 1 , 3 та 10 добу лікування. Для характеристики Т-системи імунітету визначали відносну кількість Е-розеткоутворюючих клітин (Е-РУК) за Bach I. ET AL. ( 1969), субпопуляційний склад Т-лімфоцитів за вмістом теофілінрезистентних (ТФР-) і теофілінчутливих (ТФЧ-) розеткоутворюючих клітин за Limatibul S. (1987). В-систему імунітету оцінювали за рівнем ЕАС-розеткоутворення лімфоцитів крові за Чередєєвим А.М., (1976). Концентрації сироватних Ig A,M,G визначали за Mancini (1977), вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) - за Hashkova V., (1977). За контроль при цих дослідженнях вважалися результати обстеження 46 донорів, що вважались здоровими.

Для проведення гемосорбції використовувались апарати АСВ - 01, УАЕГ, перфузійні блоки апаратів штучного кровообігу виробництва підприємств України та СНГ. При проведенні гемоперфузії використовувались стандартні магістралі до апарату «Штучна нирка». Для проведення плазмосорбції використовувався апарат гравітаційного плазмаферезу ПФ-0,5 в об'єднаній системі з перфузійним блоком. При цьому використовувались система магістралей для плазмаферезу та магістралі для гемосорбції. Плазмаферез проводився як на апараті ПФ-0,5 (безперервний ), так і на центрифугах з використанням пластикатної тари типу «Гемакон». В стендових дослідженнях використовувався автоматичний змішувач Сontraves autodilutor (Швейцарія).

Сорбенти ГУДС (гемосорбент углеродный, ДНК-содержащий, сферический), щільність пор по бензолу 0,9 см3 /г, активна поверхня пор 1100 м2\г, з фіксованою нативною тімусною ДНК (МВ-9000 КD, вміст 1-5мг\г ) ( дозвіл на клінічне застосування № 135 від 21.04.1992 року, позиція 184 наказу МОЗ СРСР, ТУ 88У 107.002-91.) використовувалисься у стандартних скляних флаконах по 100 та 400 мл, при цьому застосовувалась щілинна перфузійна насадка НПГС. Сорбент ВУДС (волокнистий вуглецевий, ДНК-містячий, на основі вуглецевої тканини «Дніпро»), щільність пор за бензолом 1-2 см3\г, активна поверхня 2200м2\г використовувався у полімерних колонках, що безпосередньо підключались до перфузійного контуру (реєстрація Комітета з нової медичної техніки МОЗ України, протокол №5 від 31.05.1995 року).

Сорбенти розроблено та виготовлено в Інституті експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України. Сорбент СКН виготовлено підприємством «Екосорб», Київ, Україна.

Отримані цифрові дані опрацьовані статистично з використанням критерію Стьюдента (Камінський Л.С.,1964) та за методом кутового перетворення Фішера (Гублер Е.В.,1978). Різницю між величинами , що порівнювались, вважали вірогідною при p < 0,05. Статистична обробка, побудова графіків, таблиць та діаграм проведена за допомогою програми Microsoft Exel на ПЕОМ ІВМ РС\АТ.

Результати досліджень та їх обговорення. Розвиток поліорганної недостатності при синдромі ендотоксикозу вимагає виваженого підходу до оцінки стану хворого та визначення ступеня тяжкості, для чого було розроблено систему критеріїв ураження органів та систем (табл.2).

Таблиця 2 Система критеріїв оцінки поліорганної недостатності

Cтупінь ураження Бали	Легкий 0	Середній 2	Тяжкий 4	Критичний 6
Серцево-судинна система:
Шоковий індекс (відношення АТ /ЧCC ) ЦВТ мм водн.ст. Порушення ритму Порушення провідності	>1,5 60-120 відсутні відсутні	1,49 - 1,2 <60 >120 окремі екс.сістоли А-Vблокада І ступеня	1,19-0,7 <40 >160 групові екс.сістоли, А-V блокада ІІ ступеня	<0,69 <20 >200 складні порушення ритму та провідності
Дихальна система:
Цианоз Частота дихання Клінічні прояви	Немає 20-28 немає	Легкий 29 -32 бронхіт	Значний 33-40 пневмонія	Тотальний > 40 РДС
Нервова система:
Енцефалопатія	0-1	2	3	4
Ниркова недостатність:
Діурез мл\кг\год. Креатінін ммоль\л Сечовина мкмоль\л	0,7-1 <0,19 <10	0,4-0,6 <0,701 <17	0,3-0,2 <1,055 <30	<0,2 >1,055 >30
Печінкова недостатність:
Білірубін мкмоль\л	<26	26-50	50-100	>101
Анемія:
Гемоглобін (г\л) Гематокрит	>110 >0,4	90-110 0,39-0,2	60-89 0,19 - 0,1	<60 <0,09
Порушення гемостазу:
Тромбоцити х109\л ПТІ (%) Клінічні прояви	130-150 60-70 немає	100-129 40-59 петехії	60-99 30-39 геморагії	<60 <30 ТГС

Поставлена задача оцінки ступеня тяжкості синдрому ендотоксикозу вирішувалась шляхом вимірювання у паціента показників гемодинаміки, оцінки стану дихальної та нервової системи, оцінки клінічних та біохімічних аналізів крові, погодинного діурезу, показників згортуючої системи крові, при якому кожен показник оцінюється певною кількістю балів (відповідно до ступеня його відхилення від норми).

Після цього проводиться розрахунок середнього арифметичного від суми балів по кожній системі. Ступінь тяжкості синдрому ендотоксикозу визначається відповідно до суми середньоарифметичних балів по системах та оцінюється як легкий, середнього ступеня, тяжкий чи критичний.

Ступінь тяжкості синдрому ендотоксикозу визначається як легкий при сумі показників від 0 до 10 балів, середній - від 10,1 до 20 балів, тяжкий - від 20,1 до 30 балів, критичний - від 30,1 до 42 балів.

Аналіз ураження систем та органів у пацієнтів з захворюваннями гепатобіліарної системи при розвитку ендотоксикозу показав певні закономірності залежності стану від ураження окремих систем. Синдромальні залежності по групах за тяжкістю стану наведено на рис. 1.

Рис. 1 Системні ураження при синдромі ендотоксикозу у пацієнтів з захворюваннями гепатобіліарної системи

З наведеної діаграми видно, що синдром ендотоксикозу дійсно є причиною поліорганної недостатності, оскільки ступінь тяжкості стану хворого знаходиться в прямій залежності від ступеня ураження систем. Якщо у групі хворих з легким ендотоксикозом зустрічається лише порушення функції печінки (Пн-печінкова недостатність) та незначні зміни в серцево-судинній системі (ССС) за рахунок тахікардії, то вже при середній тяжкості хворих на 1-1,5 пунктів змінюються показники по нирковій недостатності (Нн), анемізації (А), порушеннях гемостазу (Г). Порушення нервової системи (НС) виникають вже при середньому ступені тяжкості і змінюються лише на 1 пункт до розвитку критичного стану, зростаючи одразу на 2 пункти.

Порушення гемостазу та анемізація практично однакові при середньому та тяжкому ступені ураження та зростають на 1,8 пунктів при критичному стані, що найчастіше буває викликано розвитком ДВЗ (тромбо-геморагічного) синдрому. Таким чином, ще раз доведено, що синдром ендотоксикозу дійсно є грізним ускладненням перебігу захворювань гепатобіліарної системи, що супроводжується розвитком поліорганної недостатності та вимагає проведення заходів інтенсивної терапії з застосуванням методів екстракорпоральної детоксикації.

В результаті стендових дослідженнь доведено, що біоспецифічні сорбенти так само ефективно адсорбують на собі метаболіти, як і матричні сорбенти, на основі яких вони виготовлені (табл.3).

Таблиця 3 Сорбційна активність різних типів сорбентів в стендових дослідженнях

№ п\п	Сорбент (n=20)	Білірубін (мкмоль/л)	Креатінін (ммоль/л)	Сечовина (мкмоль/л)	ЦІК (умов.од.)
	Вихідний рівень	105,618,67	0,2140,063	10,810,41	240,004,821
1.	СКН	49,042,58	0,0990,012	8,490,27	168,042,928
2.	ГУДС	37,932,32	0,1220,025	9,170,32	143,67,028
3.	ВУС «Дніпро»	39,41,99	0,1030,025	8,790,21	156,450,232
4.	ВУДС	34,202,32	0,1520,017	9,410,31	146,001,940
	P1-2	<0,01	<0,01	<0,05	<0,01
	P3-4	<0,05	<0,05	>0,05	<0,05

Незначна різниця в адсорбуючих властивостях зумовлена фіксацією на матриці нативної тимусної ДНК, що зменшує активну поверхню сорбента. Проте, зменшення активної поверхні сорбенту не призводить в значній мірі до зниження його детоксикуючих властивостей.

При дослідженні впливу методів екстракорпоральної детоксикації на показники білкового метаболізму, а також на показники функціонального стану печінки та нирок , слід відзначити, що методи сорбційної детоксикації мають більш виражений загальнодетоксикуючий та білковокорегуючий вплив на процеси гомеостазу у хворих з синдромом ендотоксикозу. Так на 7 добу після сорбції рівень білірубіну знижувався з 107,362,23 мкмоль\л до 29,2503,026 мкмоль\л, в той час як після плазмаферезу знижувався до 52,132 1,356 мкмоль\л , а в контрольній групі до 79,543 2,342 мкмоль\л ( різниця між групами достовірна, p<0,05). Рівень креатініну знижувався з 0,1920,05 ммлоль\л до 0,0930,02 ммоль\л ( після плазмаферезу - до 0,0960,02 ммоль\л , в контрольній групі до 0,1780,04 ммоль\л (p<0,05)), а сечовини відповідно з 10,651,21 мкмоль\л до 6,561,32 мкмоль\л в першій групі, 7,920,34 мкмоль\л в другій групі та 9,431,03 мкмоль\л в контрольній ( p<0,05).

Плазмосорбція хоча дещо поступається за своєю ефективністю гемосорбції , є більш складною та клопіткою в технічному плані процедурою, проте вона більш безпечна в порівнянні з плазмаферезом що до розвитку ускладнень, пов'язаних з ексфузією плазми.Так після плазмаферезу рівень загального білка знижувався на 8,440,21 г\л, тоді як після плазмосорбції лише на 0, 420,51 г\л, рівень альбуміну знижувався відповідно на13,41,22 г\л та на 9,60,62 г\л ( різниця в групах достовірна, p<0,05).

Як показали результати імунологічних досліджень , у всіх паціентів з захворюваннями печінки відмічалися зміни імунного статусу, що виражалися зниженням показників клітинного імунітету, зокрема відносної кількості Т-лімфоцитів на 18 - 20%, субпопуляції ТФЧ - РУК на 8-10%, ТФР-РОК на 4-6%. Що стосується показників В-системи імунітету, то при зменшенні кількості ЕАС - РУК на 5-7 %, відмічається підвищення рівня IgM на 12%, IgG на 73%, Ig А на 104%, ЦІК на 131% .

Після проведення гемоімуносорбції на 10 добу відбувається зростання кількості Т- ( на 24,3%) і В-лімфоцитів ( на 13,5%) відносно вихідного рівня (p<0,05), зниження ТФР\ТФЧ співвідношення на 32,1%. В групі, де застосовувалась традиційна терапія, на 10 добу не відмічено достовірної різниці показників в порівнянні з вихідним рівнем . Гемоімуносорбція має виражений імунокорегуючий ефект, що проявляється значним зниженням відносно вихідного рівня циркулюючих імунних комплексів з 224,178,58 до 104,8 1,31 умовн.од. , Ig G ( з 23,610,65 г\л до 14,7630,57 г\л) та IgА ( з 4,1930,12 г\л до 2,960,16 г\л) ( p<0,05), при цьому має місце відносне підвищення рівню Ig Mn ( з 1,230,07г\л до 1,570,07 г\л).

З клінічних показників ефективності метод лікування синдрому ендотоксикозу в групі з застосуванням сорбційної детоксикації відмічалась найнижча смертність - 4%, та найвищий процент видужання та покращення стану-76%, в групі з застосуванням плазмаферезу позитивний ефект спостерігається у 56% хворих.

Для оптимального проведення трансфузійно-детоксикаційної терапії синдрому ендотоксикозу розроблено алгоритм призначення комплексної терапії з огляду на стан хворого, клінічні та лабораторні показники , схему вибору методу екстракорпоральної детоксикації з урахуванням можливих ускладнень та заходами по їх профілактиці (рис.2).

Відповідно до схеми, хворим з хворим без супутньої поліорганної недостатності при ендотоксикозі легкого ступеня можливе проведення гемосорбції паралельно з традиційною терапією.

Хворим з проявами токсичної енцефалопатії проводиться комплекс анестезіологічного забезпечення ( див. практичні рекомендації).

При анемізації та порушеннях гемостазу доцільне проведення плазмаферезу з паралельною гемотрансфузією (переливанням ерітроцитарної маси), а після стабілізації показників можливе проведення гемосорбції з індивідуальним підбором методу гепаринізації. Хворим з гіпопротеінемією показано проведення інфузії альбуміну, плазмосорбція, інфузія свіжозамороженої плазми.

Користуючись запропонованою схемою, враховуючи показання та протипоказання до проведення екстракорпоральної детоксикації, для кожного пацієнта можливо підібрати оптимальну тактику проведення терапії з застосуванням оптимального методу екстракорпоральної детоксикації.

Висновки

Синдром ендотоксикозу при захворюваннях печінки призводить до ураження життєвоважливих органів та систем з виникненням аутоімунних порушень і розвитком поліорганної недостатності, що потребує застосування методів екстракорпоральної детоксикації направленої дії.

Розвиток ендотоксемії супроводжується пригніченням клітинного імунітету, що проявляється зниженням кількості Т-лімфоцитів на 18 - 20%, субпопуляції ТФЧ - РУК на 8-10%, ТФР-РОК на 4-6%, стосовно показників В-системи імунітету, то при зменшенні кількості ЕАС - РУК на 5-7 %, відмічається підвищення рівню IgM на 12,5%, IgG на 73,2%, Ig А на 104,3%, ЦІК на 131,5%.

Проведення гемоімуносорбції призводить до зростання кількості Т-( на 24,3%) і В-лімфоцитів ( на 13,5%) відносно вихідного рівня, зниження ТФР\ТФЧ співвідношення на 32,1%. Гемоімуносорбція має виражений імунокорегуючий ефект, що проявляється значним зниженням циркулюючих імунних комплексів на 60,2%, Ig G на 47,2% та IgА на 70,3%, при цьому має місце відносне підвищення рівня Ig M на 27,1%.

Застосування методів екстракорпоральної детоксикації суттєво знижує рівень білірубіну - на 63,1% ( при гемосорбції) та - 22,2% ( при плазмаферезі), АЛТ на 57,5 % ( 39,3%), АСТ - на 30,9% (29,5%) в порівнянні з динамікою цих показників при застосуванні традиційної терапії, що вказує на їх ефективність при лікуванні прогресуючої печінкової недостатності.

Включення методів екстракорпоральної детоксикації направленої дії призводить до покращення клінічного стану паціентів, зниження смертності на 14,1 %, збільшення проценту видужання на 16,1 % та покращення клінічного стану паціентів на 22,2 %.

Комбіноване використання гемосорбції на біоспецифічних сорбентах, плазмосорбції та лікувального плазмаферезу в умовах проведення анестезіологічного забезпечення, яке не впливає на функціональний стан печінки, поряд з традиційною терапією значно підвищує ефективність лікування, прискорює видужання пацієнта, а в окремих випадках рятує життя хворого.

Практичні рекомендації

З метою підвищенння ефективності моніторингу та лікувального впливу рекомендовано застосування системи оцінки тяжкості ураження органів та систем.

В комплексі терапевтичних заходів направлених на ліквідацію ендотоксемії повинні застосовуватись методи екстракорпоральної детоксикації. Показання для проведення методів ЕКД є :

- Синдром ендотоксикозу середнього або тяжкого ступеня, незалежно від причини, що його викликала.

- При легкому ступені ендотоксикозу мають місце відносні показання до імуносорбції, оскільки можлива консервативна терапія цього ускладнення без використання методів ЕКД. Тому показаннями до проведення екстаркорпоральної детоксикації в цьому випадку будуть:

а) печінкова недостатність, механічна жовтяниця, що супроводжується гіпербілірубінемією більш 50 мкмоль\л та явищами токсичної енцефалопатії,

б) довготриваючі реакції гіперчутливості : синдром Лайєла, Стівена-Джонса, кропивниця з розвитком печінкової недостатності.

При термінальному (критичному) ендотоксикозі методи ЕКД застосовуються при відсутності абсолютних протипоказань за умов медикаментозної та апаратної підтримки вітальних функцій.

3. Абсолютними протипоказаннями до проведення метод ЕКД є:

а) гостра хірургічна патологія що потребує негайного оперативного втручання.

б) серцево-судинна недостатність 3 ступеня, викликана кардіальними або екстракардіальними причинами,

в) тромбо-геморагічний синдром в стадії коагулопатії споживання з множинними політопними кровотечами.

Інші ускладнення ендотоксикозу - анемія, тромбоцитопенія, гіповолемія, нейро-енцефалопатія - являють собою відносні протипоказання до негайної гемосорбції, та можуть бути усунені або скореговані допоміжною терапією, що входить в комплекс заходів по анестезіологічному забезпеченню та профілактиці можливих ускладнень.

Для вибору методу екстракорпоральної детоксикації з урахуванням ступеня тяжкості ендотоксикозу, порушень органів та систем необхідно застосовувати алгоритмічну схему, що враховує головні показання, протипоказання та шляхи методологічного підходу.

Для безпечного проведення методів ЕКД у хворих з ендотоксемією рекомендовано в комплексі премедікації застосування на передодні процедури на ніч Омепразолу в дозі 40 мг та за 2 години до сорбції - 20 мг перорально. При необхідності повної седації, ліквідації психомоторного збудження рекомендовано проведення внутрішньовенного наркозу пропофолом в дозі 2-3 мкг\кг\год (згідно загальноприйнятих анестезіологічних метод).

У хворих з нормальними показниками коагулограмми загальна гепаринізація повинна здійснюватись з розрахунку 200-300 одиниць гепарину на 1 кг ваги. У хворих з проявами гіпокоагуляції повинна застотосовуватись метода регіонарної гепаринізації, при якій проводиться промивка колонки перед підключенням пацієнта 1000 мл фізіологічного розчину з додаванням 10 000 од. гепарину. Внутрішньовенно вводиться гепарин з розрахунку 60 - 70 од.\кг. Для запобігання тромбозу колонки періодично проводиться промивання її фізіологічним розчином з гепарином (5000 од /1000 мл) через систему змішувачів, з нейтралізацією на виході з колонки розчином протамін - сульфату в співвідношенні 1 : 0,5. У хворих з клініко-лабораторними проявами геморагічного синдрому оптимальним для гепаринізації є застосування низькомолекулярного гепарину - фраксіпарину. При цьому фраксіпарин призначається за добу до сорбції в дозі 0.6 мг двічи на день, а за 3 години до початку процедури вводиться ще 0,6 мг підшкірно. Після чого проводиться промивка колонки фізрозчином з гепарином. Додаткова гепаринізація не застосовується.

При проведенні трансфузійної терапії слід використовувати лейкоцитарні фільтри, які запобігають HLA- імунізацію та імуносупресію, негемолітичні фібрильні реакції, зменшують частоту посттрансфузійних реакцій, дозволяють попереджувати виникнення респіраторного дистрес-синдрому та тромбоцитопенію, що є особливо важливим у хворих з тяжким перебігом ендотоксикозу. Серед лейкоцитарних фільтрів найбільш доцільним є застосування фільтрів Rc 50,RC100, RCXL, SQ 40S виробництва фірми «PALL» (США).

Список опублікованих праць за темою дисертації

Застосування методу гемосорбції з використанням сорбенту ГУДС, що містить ДНК, в інтенсивній терапії синдрому ендотоксикозу у хірургічних хворих. // Клінічна хірургія.-1997.-№11-12.-С.98.

Клиническая характеристика медицинских фильтров. // Клінічна хірургія.-1997.-№ 3-4.-С.97-99. ( співавт.Стариков А.В., Коваль Г.В.).

Застосування Дипривану у анестезіологічному забезпеченні малих гінекологічних операцій у жінок в періоді клімактерію. // Педіатрія, акушерство, гінекологія.-1997.-№6.-С.123-125.( співавт. Татарчук Т.Ф., Регеда С.І., Захаренко Н.Ф.).

Особливості перебігу синдрому ендотоксикозу при гнійно-запалювальних захворюваннях придатків матки у жінок з ранньою менопаузою. //Педіатрія, акушерство, гінекологія.-1997-№2.-С.90-91.(співавт.Сольський Я.П.,Саркісян А.А.,Татарчук Т.Ф.,Захаренко Н.Ф., Косей Н.В.).

Корекція системи гемостазу під час проведення гемосорбції у хворих з синдромом ендотоксикозу.// Ліки України .-1999.- №4.-С.30-31.( співавт. Литвинов А.С.).

Застосування біоспецифічного гемосорбенту ГУДС в лікуванні імунозалежних захворювань у пацієнтів з числа ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС.// Тез.науково-практич.конфер. «Віддалені наслідки опромінення в імунній та гемопоетичній системах», Київ-1997.-С.138.

Система оцінки поліорганної недостатності у пацієнтів з синдромом ендотоксикозу.//Мат.наук.-практ.конфер.»Актуальні питання медицини», присвяченої 30-річчю Центрального госпіталю МВС України,Київ.-1997.-С.102.

Порівняння ефективності та безпечності плазмоімуносорбції та лікувального плазмаферезу у хворих з ендотоксемією. // Мат.наук.-практ.конфер.»Актуальні питання медицини», присвяченої 30-річчю Центрального госпіталю МВС України, Київ.-1997.-С.103.

Активність внутрішньоклітинних ферментів нейтрофілів у хворих з печінковою недостатністю при проведенні гемосорбції та плазмаферезу. // Мат.наук.-практ.конфер.»Актуальні питання медицини», присвяченої 30-річчю Центрального госпіталю МВС України,Київ.-1997.-С.101. (співавт. Оксамитна О.Г.).

Анотація

В.В. Стеблюк. Трансфузійно-детоксикаційна терапія синдрому ендотоксикозу при захворюваннях печінки з застосуванням біоспецифічних гемосорбентів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.31.- гематологія та трансфузіологія. - Київський науково-дослідний інститут гематології та переливання крові МОЗ України, Київ, 1999.

Робота присвячена питанням комплексної оцінки стану пацієнтів з захворюваннями гепатобіліарної системи, що ускладнились розвитком синдрому ендотоксикозу, та проведенню інтенсивної трансфузійно-детоксикаційної терапії з застосуванням методів екстракорпоральної детоксикації. Досліджено особливості прояву поліорганної недостатності при синдромі ендотоксикозу у хворих з патологією печінки, лабораторну та клінічну ефективність різних методів екстракорпоральної детоксикації. Проведено порівняльну оцінку ефективності гемосорбції на матричних та біоспецифічних, ДНК- містячих гемосорбентах.

Розроблена система оцінки ступеня тяжкості ендотоксикоза в залежності від проявів поліорганної недостатності, визначені показання та протипоказання до проведення аферентних методів гемотерапії.

Ключові слова: ендотоксикоз, екстракорпоральна детоксикація, біоспецифічні гемосорбенти, гемосорбція, плазмаферез.

Аннотация

В.В. Стеблюк. Трансфузионно-детоксикационная терапия синдрома эндотоксикоза при заболеваниях печени с применением биоспецифических сорбентов.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.31. - гематология и трансфузиология. - Киевский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови МЗ Украины, Киев ,1999.

Работа посвящена вопросам комплексной оценки состояния пациентов с заболеваниями гепато-билиарной системы с синдромом эндотоксикоза и проведению интенсивной трансфузионно-детоксикационной терапии с применением методов экстракорпоральной детоксикации при данном осложнении.

В процессе работы над диссертацией проведено клиническое обследование и лечение 149 больных с патологией гепато-билиарной системы. Больные были распределены по группам . Больным первой группы в комплексе терапевтических мер была проведена гемосорбция на гемосорбенте ГУДС ( гемосорбент углеродный ДНК-содержащий, с фиксированой нативной тимусной ДНК), больным второй опытной группы проведен терапевтический плазмаферез, больные контрольной группы получали только традиционную терапию. С целью объективизации клинических данных, определения степени выраженности полиорганной недостаточности и тяжести синдрома эндотоксикоза, разработана система оценки тяжести состояния. Оценка степени тяжести состояния проводилась путем измерения у пациента показателей гемодинамики, оценки состояния дыхательной и нервной систем, оценки клинических и биохимических анализов крови, почасового диуреза, показателей свертывающей системы крови, при котором каждый показатель оценивался в баллах, соответственно степени отклонения от нормы. После этого проводился рассчет среднеарифметических показателей отклонений по каждой системе. Степень тяжести определялась соответственно суммы среднеарифметических баллов по системам и определялась как легкая до 10 баллов, средняя - до 20 баллов, тяжелая - до 30 баллов и критическая - до 40 баллов. Как показал анализ полученых данных, синдром эндотоксикоза при заболеваниях гепато-билиарной системы приводит к поражению всех органов и систем с возникновением аутоимунных нарушений и развитием полиорганной недостаточности, что требует проведения интенсивной терапии с применением методов экстракорпоральной детоксикации.

Развитие эндотоксемии сопровождается угнетением клеточного иммунитета, что проявляется снижением Т-лимфоцитов на 18 - 20%, субпопуляции ТФЧ - РОК на 8-10%, ТФР-РОК на 4-6%. Что касается показателей В-системи иммунитета, то при уменьшении количества ЕАС - РОК на 5-7 %, отмечается повышение уровня IgM на 12,5%, IgG на 73,2%, Ig А на 104,3%, ЦИК на 131,5% .

Проведение гемосорбции на сорбенте ГУДС приводит к увеличению количества Т- и В- лимфоцитов( на 24,3% и 13,5% соответственно),снижению уровня ЦИК на 60,2%, Ig G на 47,2% , IgА на 70,3%, при этом имеет место относительное повышение Ig M на 27,1%.

Применение методов экстракорпоральной детоксикации значительно снижает уровень билирубина - на 63,1% ( при гемосорбции) и на 22,2% ( при плазмаферезе), АЛТ на 57,5 % ( 39,3%), АСТ - на 30,9% (29,5%) по сравнению с динамикой этих показателей при применении традиционной терапии. Включение методов экстракорпоральной детоксикации направленного действия приводит к улучшению клинического состояния больных. При применении методов ЭКД отмечено снижение смертности на 14,1 %, увеличение процента выздоровления пациентов на 16,1 % , улучшение клинического состояния на 22,2 %.

Разработаны практические рекомендации по проведению методов экстракорпоральной детоксикации у больных с синдромом эндотоксикоза. Рекомендована схема выбора метода ЭКД и терапевтической тактики в зависимости от степени тяжести и проявлений полиорганной недостаточности. Рекомендован способ анестезиологического обеспечения экстракорпоральной детоксикации у больных с интоксикационным делирием с применением препарата «Диприван», различные способы гепаринизации, в зависимости от клинико-лабораторных показателей системы гемостаза.

Доказано, что комбинированое применение гемосорбции на биоспецифических гемосорбентах, плазмосорбции и лечебного плазмафереза в условиях анестезиологического обеспечения и правильной гепаринизации значительно повышает эффективность лечения, ускоряет выздоровление, а в отдельных случаях спасает жизнь пациента.

Ключевые слова: эндотоксикоз, экстракорпоральная детоксикация, биоспецифические гемосорбенты, гемосорбция, плазмаферез.

Summary

V.V. Steblyuk. Transfusional-detoxicational therapy of syndrom of endotoxicosis in hepatic pathology with using of biospecifical hemoadsorbents.- Manuscript.

Thesis for a master;s degree in medicine in speciality of 14.01.31.- Hematology and blood transfussion. - Kiev Research Institute of Hematology and Blood Transfusion,Kiev, 1999.

The manuscript is devoted to clinical investigation and complex appraisal of states patients with hepatic deseases with syndrom of endotoxicosis and conductions of intensive transfusional-detoxicational therapy with using methods of extracorporal detoxications.

Particularity of polyorganic insufficiensy were studied in patients with hepatic deseases that were complicated by syndrom of endotoxicosis.

Effectivity of methods of extracorporal detoxications ( carbo-hemoperfusion on biospecifical DNA- bearing adsorbents and therapeutic plasmapheresis ) was investigated in laboratry and clinical researches.

System of complex appraisal of polyorganic pathology and program of transfusional-detoxicational therapy of syndrom of endotoxicosis with using methods of extracorporal detoxication and complex of complication's prevention were reccomended to medical practice.

Key words: endotoxicosis, extracorporal detoxication, biospecifical adsorbents, carbo-hemoperfusion, therapeutic plasmapheresis.

Размещено на Allbest.ru