Размещено на http://allbest.ru

Інститут педіатрії, акушерства і гінекології Академії медичних наук України

Щербатюк Наталія Юріївна

УДК 616.155.194.8-085-053.2

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клінічні та параклінічні прояви залізодефіцитної анемії у дітей і методи їх корекції

14.01.10 - педіатрія

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Сміян Іван Семенович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри дитячих хвороб лікувального факультету

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Отт Валентина Дмитрівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник відділення фізіології і патології дітей раннього віку;

доктор медичних наук, професор Бебешко Володимир Григорович, директор Інституту клінічної радіології НЦРМ АМН України

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м. Київ, кафедра педіатрії №1

Захист дисертації відбудеться “ 26 ” жовтня 1999 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради (Д 26.553.01) по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство і гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (252050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)

Автореферат розісланий “ 29 ” червня 1999 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Залізодефіцитна анемія (ЗДА) є однією з найбільш поширених форм ЗДА, яка реєструється у 20% населення планети (ВООЗ, 1991). Серед дітей дефіцит заліза (ДЗ) і пов'язана з ним анемія зустрічаються в країнах з високим економічним рівнем у 7-12% і біля 50% - у малорозвинених регіонах (Pyne Kirk, S.Munsey, M.D.Wheby, 1996). Частота ЗДА у дітей країн СНД коливається в межах 10-70% (И.Г.Винжего, В.И.Аксельник, 1998), а серед госпіталізованих до стаціонару ця патологія діагностується в 52-62% (Л.М.Казакова, 1997). Захворюваність на ЗДА по Тернопільській області має тенденцію до росту і складала в 1997р. 98.5 на 1000 дитячого населення. Якщо взяти до уваги, що латентний ДЗ зустрічається в 2-2.5 рази частіше ЗДА, то поширеність сидеропенії є катастрофічно високою (К.С.Ладодо, О.К.Нетребенко, М.Л.Старовойтов, 1996).

Діти будь-якого віку схильні до розвитку ЗДА завдяки ряду передумов, серед яких провідне значення мають особливості становлення функції еритроцитарної системи, обмін заліза та темпи росту (М.П.Павлова, 1996, M.Karr, G.Alperstein, J.Causer, 1996). Найчастіше ДЗ виникає в перші два роки життя (у 40-50% дітей) і періоди фізіологічного витягання, коли ЗДА виявляється у 1/3-1/4 обстежених (С.В.Дюкарева, 1995). Останнім часом спостерігається значне збільшення ЗДА серед дітей дошкільного і шкільного віку, що в певній мірі зумовлено соціальними й екологічними негараздами (В.Г.Бебешко, 1994).

Теоретичне і практичне значення кола проблем, пов'язаних із ЗДА, визначається не тільки її значною поширеністю, але і тими негативними впливами, які спричинює ДЗ на різні системи та функції організму. Клінічні спостереження й експериментальні роботи показують, що ДЗ підвищує схильність дітей до інфекційних захворювань (Л.М.Казакова, И.М.Макрушин, 1992, Т.З.Марченко, 1983), сприяє формуванню хронічних вогнищ інфекції, гальмує фізичний і нервово-психічний розвиток, знижує можливість розумової діяльності, зменшує толерантність до фізичних навантажень, веде до появи дегенеративно-дистрофічних процесів у травному каналі та м'язовій системі (Л.П.Решеткіна, С.В.Галюк, 1991).

Наявне традиційне лікування хворих на ЗДА є недостатньо ефективним і обтяжливим для дитини. Довготривалі курси феротерапії можуть давати негативні побічні реакції (Я.Г.Фортуна, 1998, C.Montecuclo, R.Caparali, R.Invenuzzi, 1995), а низький лікувальний ефект нерідко зумовлений відсутністю комплексного підходу до реабілітації. Тому пошук нових методів терапії або таких, що посилюють ефект традиційного лікування, є актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами.

Дана робота є фрагментом планової теми кафедри дитячих хвороб Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського “Ендогенна інтоксикація у дітей із різною патологією та її вплив на патогенетичні механізми і клінічні прояви захворювань”, № державної реєстрації - 0196V023277.

Мета роботи: вдосконалити патогенетичну терапію залізодефіцитних анемій у дітей шляхом використання черезшкірного магнітолазерного опромінення крові (ЧМЛОК) та вітаміну Е.

Задачі дослідження:

Вивчити особливості клінічних проявів, показників імунітету, перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), ендогенної інтоксикації (ЕІ) у дітей, хворих на ЗДА, у залежності від віку, ступеня тяжкості, тривалості захворювання та фонової патології.

Розробити критерії діагностики синдрому ендогенної інтоксикації (СЕІ) у дітей, хворих на ЗДА.

Визначити особливості впливу традиційної терапії на клінічні прояви, стан імунітету, ПОЛ, ЕІ у хворих дітей.

Дослідити ефективність і особливості впливу на клінічний перебіг ЗДА, показники імунітету, ПОЛ, ЕІ традиційної терапії ЗДА та при її поєднанні з ЧМЛОК і вітаміном Е; а також порівняти динаміку вищевказаних показників між групами дітей, які отримували традиційне і комплексне лікування ЗДА.

Розробити практичні рекомендації щодо застосування ЧМЛОК і вітаміну Е в комплексному лікуванні хворих на ЗДА дітей.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі клініко-лабораторного обстеження з використанням показників імунітету, ПОЛ, ЕІ патогенетично обгрунтовано у дітей, хворих на ЗДА середнього та тяжкого ступенів, розвиток синдрому ендогенної інтоксикації і показано його вплив на розвиток ЗДА.

Доведена можливість немедикаментозної регуляції метаболічних порушень (активності ПОЛ, рівня ЕІ), імунного статусу шляхом застосування ЧМЛОК і вітаміну Е у дітей, хворих на ЗДА.

Вперше виявлено терапевтичний ефект від поєднаного застосування ЧМЛОК і вітаміну Е в комплексному лікуванні дітей, хворих на ЗДА, завдяки активації клітинних ферментів низькоінтенсивним лазерним випромінюванням і антиоксидантній дії вітаміну Е, що в свою чергу сприяє стабілізації клітинних мембран, зменшує накопичення токсичних метаболітів, стимулює імунні реакції.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведених досліджень розроблено та запропоновано для впровадження в практику науково обгрунтовані нові методи лікування ЗДА у дітей, які передбачають корекцію імунологічних порушень, синдрому ЕІ, ПОЛ шляхом сумісного використання ЧМЛОК і вітаміну Е на фоні традиційної терапії.

Внесені доповнення до лабораторних методів ранньої діагностики ДЗ за допомогою визначення еритроцитарних індексів.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати наукових досліджень, які відображені в дисертації, впроваджені в практику роботи обласних і міських дитячих лікарень, а також обласного будинку дитини міст Тернопіль і Рівне.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертації включені в цикл лекцій та практичних занять з педіатрії для студентів на кафедрі дитячих хвороб медичного факультету Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського.

Видано: Методика застосування черезшкірної магнітолазеротерапії в комплексному лікуванні залізодефіцитної анемії у дітей // Інформ. лист №55-98.- 2с.: Опубл. 02.07.98. (Співавт.: Сміян І.С.).

Особистий внесок дисертанта.

Проведено клінічне спостереження, лікування й аналіз лабораторних показників у 167 дітей, хворих на анемію. Установлений взаємозв'язок між клінічними проявами ЗДА і показниками обміну заліза, імунітету, ПОЛ, ЕІ. Показаний ступінь метаболічних порушень у залежності від ДЗ. Розроблено клініко-лабораторний комплекс, характерний для синдрому ЕІ. Обгрунтовані і розроблені схеми комплексної терапії ЗДА з використанням ЧМЛОК і вітаміну Е. Проведена статистична обробка отриманих результатів, розроблені практичні рекомендації.

Апробація роботи. Основні положення та результати досліджень дисертаційної роботи обговорені на науковому засіданні кафедр дитячих хвороб медичного факультету, педіатрії факультету післядипломної освіти, патологічної фізіології Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського (1998р.).

Матеріали дисертації обговорені на наукових конференціях “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 1997, 1998рр.), Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1997, 1998рр.), науково-практичній конференції “Сучасні проблеми гематології та трансфузіології” (Київ, 1998р.), ІІ-ій конференції Асоціації дитячих лікарів України “Лікувально-профілактичне харчування та пробіотики в педіатрії” (Київ, 1998р.), науково-практичній конференції “Актуальні питання клінічної медицини та екології” (Полтава, 1998р.), клінічній конференції Асоціації дитячих лікарів області (1997, 1998рр.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 робіт: 5 статей у провідних журналах, 2 - у збірниках наукових праць, 4 - у матеріалах, 4 - у тезах науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 165 сторінках машинопису. Складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел, який включає 223 найменування (з них українською та російською мовами - 168, іноземними - 55) і займає 20 сторінок. Робота ілюстрована 36 таблицями, 15 рисунками, які займають 52 сторніки.

Зміст роботи

Об'єкт і методи дослідження

У роботі наведені результати досліджень протягом 1996-1998рр. у 167 дітей, хворих на ЗДА, у віці від 3 до 14 років. Клінічне і лабораторне обстеження дітей проводилось у Тернопільській обласній і міській дитячій лікарні, Тернопільському і Рівненському будинку дитини, Рівненському клінічному лікувально-діагностичному центрі.

При встановленні діагнозу враховували анамнез, дані загальноприйнятого об'єктивного обстеження органів і систем, лабораторні й інструментальні дослідження, результати огляду суміжних спеціалістів.

Із лабораторних обстежень, крім загального аналізу крові, сечі, калу, оцінювали біохімічні показники (глюкоза крові, білірубін, білок і його фракції, трансамінази), гематокрит (Ht), а також визначали еритроцитарні індекси: середній об'єм еритроцита (MCV), середній вміст гемоглобіну в еритроциті (МСН), середню концентрацію гемоглобіну в еритроциті (МСНС), індекс розподілу еритроцитів (RDW). Вказані дані отримували на гематологічному аналізаторі Micros Cobas фірми “Roche” або розрахунковим методом. Оцінювали вміст заліза сироватки крові (ЗС) і загальну залізов'язуючу здатність сироватки (ЗЗЗС), які визначали за допомогою наборів Біо-Ла-Тест фірми “Лахема”.

Вираховували також коефіцієнт насичення трансферину (КНТ) залізом:

Діагноз анемії виставляли у відповідності з рекомендаціями ВООЗ (1973).

Для оцінки імунологічного статусу обстежених дітей визначали Т (Е-РУК), В (ЕАС-РУК) та нульові (0) - лімфоцити за методом N.F.Mendes et al. (1973) у модифікації Т.І.Грішиної і співавт. (1984). “Активні” Т-лімфоцити (ЕА-РУК) підраховували за методом L.Wybran (1973). Субпопуляції регуляторних Т-лімфоцитів визначали за їх чутливістю до теофіліну за методом J.Limatibul et al.(1978): Т-супресори (ТЧ-РУК) - теофілінчутливі, Т-хелпери (ТР-РУК) - теофілінрезистентні. Властивості В-лімфоцитів оцінювали за показниками імуноглобулінів класів G, А, М методом радіальної імунодифузії в гелі G.Manchini et al. (1965).

Ступінь вираженості мембранодеструктивних процесів проводилось визначенням малонового диальдегіду (МДА) за методом І.Д.Стальної (1977).

Оцінку антиоксидантної системи захисту (АОСЗ) організму проводили за показниками супероксиддисмутази (СОД), яку визначали в еритроцитах за методом С.Чевари і співавт. (1985) у модифікації О.Е.Дубініної (1993), каталази (К) і церулоплазміну (ЦП) у сироватці крові за методом С.Равина (1987).

Для дослідження синдрому ендогенної інтоксикації (ЕІ) проводилось визначення в еритроцитах молекул середньої маси (МСМ) за методикою Н.І.Киреєва і співав. (1990). При довжині хвилі 254 нм визначали МСМ₁, що містять нуклеотиди, при довжині хвилі 280 нм, - МСМ₂, що містять ароматичні кислоти. Еритроцитарний індекс ендогенної інтоксикації (ЕІЕІ) встановлювали за методом А.А.Тогайбаєва і співавт. (1988).

Статистична обробка даних досліджень проводилася за допомогою прикладних статистичних програм на персональному комп'ютері типу ІВМ.

Контрольну групу склали 20 дітей віком від 3 до 14 років без клінічних і лабораторних ознак ЗДА та супутньої патології.

Результати досліджень та їх обговорення

У 55.09% обстежених дітей діагностовано ЗДА І ступеня (І група), у 27.54% - ЗДА ІІ ступеня (ІІ група), у 17.37% - ЗДА ІІІ ступеня (ІІІ група). Хлопчиків було 49.7%, дівчаток - 50.3%.

Дослідження показали, що всі ступені тяжкості ЗДА зустрічалися частіше в хлопчиків у віці 3-5 років, а в дівчаток - у віці 6-14 років.

Провівши оцінку анамнезу обстежених дітей, було встановлено неблагополуччя в анте- і неонатальному періоді в 76.64% випадках. Анемія у матері під час вагітності встановлена в 73.75% дітей 3-5 років і в 64.37% дітей 6-14 років. На першому році життя у 2/3 дітей відзначались відхилення в преморбідному фоні: так, на штучному вигодовуванні перебувало 63.47% дітей.

Довготривалий ДЗ негативно позначався на функціональному стані органів і систем, формуванні супутньої гострої та хронічної інфекційної патології (61.08%), яка в одних випадках передувала розвитку ЗДА (46.71%), а в інших - розвивалася на її фоні (53.29%).

Клінічна картина обстежуваних хворих характеризувалася поліморфізмом суб'єктивних і об'єктивних ознак захворювання, які можна об'єднати в такі синдроми: ендогенної інтоксикації, сидеропенічний, серцево-судинний.

Вираженість цих синдромів залежала від ступеня ЗДА, віку дітей, тривалості захворювання та наявності супутньої інфекційної патології.

При гіпоксії, яка є патогенетичною основою ЗДА, створюються умови для накопичення ендогенних токсинів, проявом чого є синдром ендогенної інтоксикації (СЕІ), який був найпоширенішим і спостерігався у 66.46% обстежених дітей. Це були діти, хворі на ЗДА середнього та тяжкого ступенів. Клінічні ознаки СЕІ були поліморфними і мали неспецифічний характер. Астеноневротичні симптоми (кволість, дратівливість, запаморочення, головний біль) трактувались як одні з перших проявів СЕІ (І.С.Сміян, 1994, 1998). При об'єктивному обстеженні в дітей, хворих на ЗДА, були знайдені ознаки хронічної інтоксикації: периоральна та периорбітальна блідість і сірість, розширення капілярної сітки в міжлопатковій ділянці, що також є ознаками ЕІ.

Сидеропенічний синдром (64.67%), який включав зміни шкіри та її придатків, у дітей з тяжким ступенем ЗДА зустрічався в 3.7 разів частіше, ніж при легкому ступені ЗДА. З поглибленням ДЗ змінювався також характер симптомів цього синдрому. Якщо при легкому ступені переважала помірна блідість слизових і шкірних покривів, то при середньому і тяжкому ступені ЗДА шкіра набувала сірого відтінку, наростали трофічні розлади, сухість і лущення шкіри (44.91%), вогнища депігментації (2.99%), поганий ріст, ламкість і випадання волосся (27.42%).

До проявів сидеропенічного синдрому також відносяться епітеліальні розлади. Так, у 9.41% дітей 3-5 років відзначалося спотворення смаку і апетиту: діти їли крейду, папір, землю.

В обстежених дітей встановлено ураження слизових оболонок шлунково-кишкового тракту, що проявлялось ангулярним стоматитом (4.79%), згладженістю слизової язика (17.36%) ентеропатією (30.4%), субатрофічним гастродуоденітом (17.24%), підтвердженим результатами гастродуоденоскопії.

Анемічна гіпоксія, а також знижений в результаті ДЗ синтез міоглобіну і залізовмісних ферментів (А.А.Бугланов, Е.В.Саягина, А.Т.Тураев, 1991), значно впливають на функцію серцевого м'язу. Серцево-судинний синдром діагностовано 43.11% хворих дітей. Це були діти переважно з другим і третім ступенем ЗДА.

Проявом серцево-судинного синдрому були скарги кардіального характеру (64.36%) , а також фізікальні зміни: ослаблення серцевих тонів (43.81%), тахікардія (37.5%), послаблення першого тону і систолічний шум над верхівкою серця (60.83%). У 17.4% встановлено розширення вліво границі серця.

ЕКГ характеризувалась зниженням вольтажу зубців, розширенням зубця Р (14.8%), зниженням або двофазністю зубця Т (24.63%), депресією сегменту S-Т (27.3%).

Лабораторне обстеження хворих дітей дозволило виділити такі показники гемоглобіну (Hb) і еритроцитів при різних ступенях ЗДА. При легкому ступені ЗДА рівень Hb складав 92-117 г/л, кількість еритроцитів - 3.8-4.2·10¹²/л. Середній ступінь ЗДА характеризувався коливанням Hb 75-92 г/л, еритроцитів - 2.6-3.8·10¹²/л. При тяжкому ступені рівень Hb був нижче 75 г/л, еритроцитів - нижче 2.7·10¹²/л.

При оцінці еритроцитарних індексів крові відзначено, що анемія мала гіпохромний мікроцитарний характер, так, з наростанням тяжкості ЗДА зменшувалися MCV, MCH, MCHC, наростав анізоцитоз.

MCV становив при тяжкому ступені ЗДА 61.69±1.00 фл, а при легкому і середньому ступенях - 78.57±0.58 фл і 75.88±0.86 фл відповідно; у контролі - 83.45±0.44 фл (P<0.01). Індекс розподілу еритроцитів (RDW), який дає кількісну оцінку розкиду еритроцитів за об'ємом і дозволяє наочно оцінити ступінь анізоцитозу, при середньому (15.79±0.48%) та тяжкому ступені (18.36±0.66%) ЗДА був значно вищим (P<0.05), ніж у дітей із легким ступенем ЗДА (13.36±0.26%), в контролі - 13.04±0.15%.

Причому зміни RDW у 9.58% дітей мали місце навіть при ще нормальному об'ємі еритроцита, що дозволяє вважати RDW одним із ранніх чутливих еритроцитарних індексів для виявлення ДЗ (Ю.В.Кузнецова, 1996).

При визначенні рівня ЗС відзначено, що він знижувався адекватно ступеню ЗДА і при тяжкому перебігу ЗДА був у 2 рази нижчим (7.30±0.32 мкмоль/л) за показник у контрольній групі дітей (14.11±0.48 мкмоль/л), P<0.01. Паралельно зниженню ЗС зменшувався КНТ і достовірно підвищувалася ЗЗЗС, яка при тяжкому ступені ЗДА становила 81.10±2.97 мкмоль/л, а в контролі - 62.00±1.64 мкмоль/л, P<0.01.

Враховуючи важливість імунних реакцій у патогенезі ЗДА, наявність у обстежених дітей гострих і хронічних вогнищ інфекції, схильність дітей із ДЗ до повторного інфікування, був проведений аналіз показників клітинного і гуморального імунітету в 126 дітей.

За результатами власних досліджень виявлено суттєве пригнічення Т-клітинної ланки імунітету. Паралельно спостерігали зниження функціональної активності Т-лімфоцитів і збільшення незрілих форм О-клітин.

Це свідчить про втрату імунологічної компетентності частини Т-лімфоцитів, затримку їх трансформації в умовах ДЗ в зрілі форми, внаслідок перевантаження імунної системи низькомолекулярними токсинами. При аналізі вмісту імунорегуляторних Т-клітин виявлено значне зниження ТЧ-РУК і ТР-РУК. Так, при тяжкому ступені ЗДА відносний вміст Т-супресорів був нижчим, ніж у здорових дітей у 2 рази, а Т-хелперів - у 1.5 рази.

Виявлено прямий корелятивний зв'язок між ЗС і Т-лімфоцитами при ІІ і ІІІ ст. ЗДА (r=+0.41; +0.37; P<0.05), між ЗС і Т-активними лімфоцитами (r=+0.38; r=+0.46; P<0.05).

При всіх ступенях ЗДА встановлено зворотній корелятивний зв'язок між ЗС і Т-нульовими лімфоцитами. Ці дані свідчать про пригнічуючу дію ДЗ на клітинну ланку імунітету (Ю.Е.Малаховский и др., 1988). Рівень В-лімфоцитів у обстежених дітей також залежав від ступеня ДЗ, і кількість В-лімфоцитів знижувалася паралельно наростанню проявів ЗДА.

Вивчення рівня імуноглобулінів G, A, M вказувало на коливання вмісту останніх у сироватці крові при ЗДА. Так, концентрація Ig G при всіх ступенях тяжкості ЗДА була явно нижчою (P<0.001), ніж у контрольній групі. Ця різниця виявилася найбільш вираженою у хворих із тяжким ступенем ЗДА, де рівень Ig G складав 6.37±0.11 г/л, а в контролі - 9.08±0.27 г/л. Вміст Ig A при І і ІІ ступенях ЗДА був незмінний, а при ІІІ - знижений (P<0.01). Вміст Ig M підвищувався в міру наростання ДЗ, що може бути доказом схильності дітей із ЗДА до інфікування. Є підстави вважати, що фонова патологія, у свою чергу, буде обтяжливо впливати на перебіг анемії і знижувати ефективність її терапії.

Для оцінки стану дестабілізуючих процесів, які виникають в організмі при ДЗ, користувались показником ПОЛ-МДА і ферментами АОСЗ-СОД, К, ЦП. При цьому виявлено, що наростання тяжкості анемії супроводжувалось активацією пероксидації ліпідів (рис. 1): так, рівень МДА був найвищим при ІІІ ступені ЗДА - 5.28±0.20 мкмоль/л (P<0.001), що в 1.8 рази перевищувало дані контрольної групи.

Щодо давності захворювання, то при тривалості ЗДА більше трьох років рівень МДА був майже в два рази вищим (6.11±0.32 мкмоль/л), ніж при тривалості патології до одного року (3.98±0.71 мкмоль/л, P<0.05). Очевидно, тривала гіпоксія впливає на інтенсивність ПОЛ, що підтверджується зворотнім кореляційним зв'язком між ЗС, Hb i МДА.

Видозміни структури біологічних мембран зумовили перебудову АОСЗ. Так, активність внутрішньоклітинних ферментів СОД і К знижувалась у міру наростання дефіциту заліза (P<0.001). У порівнянні з контрольною групою, рівень СОД при тяжкому ступені ЗДА знижувався на 38.6%, а рівень К - на 45.2%.

Отримані результати показників МДА, СОД, К у дітей, хворих на ЗДА, співпадають із дослідженнями інших авторів (В.В.Климанов, Ф.Г.Садиков, 1997).

При поєднанні ЗДА з інфекційною патологією особливо виражені були зміни К, рівень якої у цієї групи дітей сягав 9.65±0.27 ум.од. порівняно з 10.44±0.26 ум.од. у групи дітей без супутньої інфекційної патології (P<0.05).

Некерована активація ПОЛ при відсутності належної відповіді АОСЗ впливає на функціональну активність позаклітинних ферментів. Так, рівень ЦП при третьому ступені ЗДА збільшувався в 1.6 рази в порівнянні з контрольною групою.

Враховуючи ряд передумов для виникнення СЕІ при ЗДА, а саме: гіпоксію, імунологічні зрушення, дезінтеграцію ПОЛ, проводилося вивчення маркерів СЕІ - молекул середньої маси (табл. 1). Результати обстежень показали, що в дітей, хворих на ЗДА, вони були підвищені і сягали максимуму при тяжкому ступені ЗДА: 460.64±12.34 ум.од. і 269.55±7.68 ум.од. відповідно (P<0.001), що в 1.5 і 1.8 разів перевищувало ці показники в дітей контрольної групи.

Ступінь токсичних впливів МСМ і продуктів ПОЛ на мембрани еритроцитів оцінювали за рівнем ЕІЕІ.

При всіх ступенях тяжкості ЗДА ЕІЕІ був достовірно підвищеним (P<0.001) порівняно з контролем - 24.39±0.34% - і був найбільшим при ІІІ ст. ЗДА - 41±0.5%. Обернений середній кореляційний зв'язок між ЗС і ЕІЕІ при ІІ і ІІІ ступені ЗДА (r=_0.43; -0.52), (P<0.05) свідчить про взаємозв'язок між зменшенням запасів заліза і збільшенням ЕІЕІ.

Отже, метаболічні зміни у дітей, хворих на ЗДА, створюють замкнуте коло з наростанням гіпоксії, посиленням ПОЛ, зниженням активності системи антиоксидантного захисту, нагромадженням токсичних продуктів обміну і розвитком інтоксикації. Пряма залежність між ступенем ДЗ і проявами СЕІ свідчить про провідну роль сидеропенії в цій ланцюговій реакції.

Поліморфізм клінічних і метаболічних порушень передбачає комплексний підхід до терапії, який би впливав на всі вищеперераховані ланки ЗДА та сприяв швидшій реабілітації дитини.

У роботі було апробовано три комплекси лікування ДЗ. Для цього було виділено три групи по 30 дітей у кожній. Ці діти в кожній групі, залежно від віку та ступеня тяжкості ЗДА, були підібрані таким чином: по 5 дітей віком 3-5 років та по 5 дітей віком 6-14 років, хворих на ЗДА І, ІІ та ІІІ ступенів тяжкості. Перша група (n=30) отримувала базове лікування у вигляді препаратів заліза в дозі 5 мг/кг/добу, полівітамінів та ферментів у віковій дозі. Другій групі (n=30), крім базової терапії, проводилося ЧМЛОК, кількість сеансів якого, тривалість процедури та потужність випромінювання залежали від віку дитини. Так, для дітей 3-6 років тривалість процедури була 5 хв., потужність випромінювання на виході магнітної насадки - 8 мВт. Кількість процедур - 6. У дітей 7-10 років ці показники становили відповідно 7 хв., 12 мВт, 7 процедур, у дітей після 10 років - 9 хв., 15 мВт, 8 процедур. Третя група (n=30), крім препаратів заліза та ЧМЛОК, отримувала вітамін Е, який володіє антиоксидантною дією в дозі 2 мг/кг один раз на добу протягом 14 днів.

За результатами дослідження встановлено, що у дітей першої групи не відбулося виражених позитивних змін як у клінічній картині захворювання, так і в показниках периферичної червоної крові, ЗС і ЗЗЗС.

Так, ознаки СЕІ залишилися на 21 день лікування у 63.3% дітей із ІІ та ІІІ ступенем ЗДА, вираженість сидеропенічного синдрому зменшилась лише в 9 дітей. Утримувалися скарги на загальну в'ялість, слабість, швидку втомлюваність, поганий апетит. Слід зазначити, що в кожній групі позитивна динаміка клінічних синдромів відзначалася тим швидше, чим менший дефіцит заліза був у дитини.

У дітей ІІ групи, які, крім препаратів заліза, отримували ЧМЛОК, спостерігались більш виражені позитивні зміни в клінічному перебігу захворювання.

Так, прояви СЕІ значно зменшились у 36.3% дітей. Перестала турбувати кволість, дратівливість. Прояви сидеропенічного синдрому зникли в 66.6% обстежених дітей ІІ групи, у 72.3% зникла тенденція до тахікардії, зміни гіпоксичного характеру на ЕКГ стали менш вираженими. “Анемічний” шум на верхівці продовжував утримуватись.

У дітей ІІІ групи, які, крім перерахованої терапії, додатково отримували вітамін Е, позитивні зміни клінічної картини наставали з 4-5 сеансу ЧМЛОК, на відміну від дітей ІІ групи, у яких подібні зміни наставали лише після 7-8 сеансу. Так, на 21-й день лікування прояви СЕІ залишилися лише в 9 дітей (30%), тоді як у першій і другій групах ці показники становили відповідно 63.3% і 36.7%.

Визначення динаміки показників периферичної червоної крові в обстежуваних групах показало їх підвищення в порівнянні з показниками до лікування незалежно від виду терапії. Проте, якщо у першій групі загальний приріст гемоглобіну складав 9.9 г/л, а подобовий - 0.47 г/л, то в ІІ і ІІІ групах ці показники були достовірно вищими (P<0.05) і складали відповідно: 11.47 г/л і 0.56 г/л, 19.83 г/л і 0.94 г/л. В обстежених дітей щодобовий приріст гемоглобіну був тим вищий, чим нижчим був його вихідний рівень.

У дітей І групи після базового лікування спостерігалася лише тенденція до підвищення кількості еритроцитів, КП, Ht, MCV, MCH, MCHC і тенденція до зниження RDW (P>0.05), тоді коли в ІІ і ІІІ групах спостерігалось їх достовірне підвищення (P<0.05), крім RDW, який мав, знову ж таки, лише тенденцію до зниження (P>0.05). Крім того, у дітей ІІІ групи показники достовірно не відрізнялись від значень у контрольній групі (P>0.05), крім RDW (P<0.05). Також збереглася достовірна різниця між цими показниками після різних методів лікування у порівнянні між ІІІ та І групами (P<0.05).

У дітей, які отримували комплексне лікування ЗДА (ІІІ група), відзначалося найбільш виражене збільшення рівня ЗС, зменшення ЗЗЗС та збільшення КНТ: 12.91±0.43 мкмоль/л; 62.26±1.41 мкмоль/л; 20.85±0.92%, і ці значення достовірно не відрізнялися від показників у контрольній групі (P>0.05).

ЧМЛОК у поєднанні з вітаміном Е, який володіє антиоксидантною дією, приводило до нормалізації якісних і кількісних показників периферичної червоної крові, ЗС, ЗЗЗС, КНТ. Це відбувається через стимуляцію еритропоеза та гемоглобіноутворення НІЛВ (Л.І.Романчук і співавт., 1997, І.З.Самосюк і співавт., 1997, С.В.Хміль, 1994).

Застосування ЧМЛОК позитивно вплинуло на клітинну та гуморальну ланки імунітету. Так, спостерігалось достовірне підвищення (P<0.05) вмісту Е-РУК, як у абсолютному, так і у відносному вираженнях у дітей ІІ та ІІІ груп. Кількість ЕА-РУК була достовірно збільшеною у дітей ІІ та ІІІ груп (P<0.05) і мала лише тенденцію до збільшення в дітей першої групи, очевидно, окремо взята феротерапія не є достатньою для відновлення функціональної активності Т-лімфоцитів. Спостерігалося зменшення відносної кількості О-лімфоцитів після комплексного лікування в дітей ІІІ групи (P<0.001) і відзначена достовірна різниця цього показника порівняно з ІІ та І групами (P<0.001). Вміст імунорегуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів у дітей ІІІ групи підвищився (P<0.001) і достовірно від значень у контрольній групі не відрізнявся (P>0.05), а у відносних значеннях був достовірно вищим, ніж у ІІ та І групах (P<0.05).

Рівень імуноглобулінів трьох класів у ІІІ групі наблизився до значень у контролі (P>0.05). Різниця у рівні Ig G та Ig M між групами була достовірною (P<0.05) лише при порівнянні між ІІІ та І групами.

Визначення динаміки рівня МДА у трьох групах показало їх достовірне зменшення (P<0.05) у порівнянні з показниками до лікування лише в ІІ та ІІІ групах. Також відзначено підвищення (P<0.001) рівня К і СОД у дітей ІІ групи та зменшення позаклітинного ферменту ЦП у 1.4 рази, що пояснюється мембраностабілізуючою дією НІЛВ (С.В.Хміль, 1994). Достовірної різниці між вищеперерахованими показниками в дітей ІІІ та ІІ груп не спостерігалось (P>0.05), хоча в ІІІ групі вони стали ближчими до норми і достовірно не відрізнялися від значень у контрольній групі (P>0.05).

Щодо динаміки показників СЕІ - МСМ, то в дітей першої групи під впливом базового лікування ЗДА спостерігалося зменшення (P<0.05) МСМ₁, і лише тенденція до зменшення МСМ₂ (P>0.05), також незначно зменшився ЕІЕІ (P>0.05).

У ІІ та ІІІ групах спостерігалося достовірне зниження цих трьох показників (P<0.05), що пояснюється тим, що НІЛВ та токоферола ацетат стимулюють процеси тканинного дихання, зменшують гемічну гіпоксію, стабілізують клітинні мембрани.

Таким чином, включення ЧМЛОК та вітаміну Е в комплексне лікування ЗДА сприяє покращенню клінічного перебігу захворювання, істотному приросту гемоглобіну, сироваткового заліза, стабілізації активності та зменшенню дефіциту в Т-клітинній ланці імунітету з відновленням здатності імунокомпетентних клітин до дозрівання та диференціації, а також стабілізації клітинних мембран, посиленню активності АОСЗ, істотному зниженню маркерів ендогенної інтоксикації.

Висновки

1. Залізодефіцитні анемії у дітей дошкільного та шкільного віку виникають внаслідок поєднаного впливу ряду факторів, серед яких провідна роль належить дефектам вигодовування на першому році життя (63.47%) та незбалансованому харчуванню в подальшому, а також гострій і хронічній інфекційній патології (61.08%).

2. У клінічній картині ЗДА середнього та тяжкого ступенів переважають синдроми: ендогенної інтоксикації (66.46%), сидеропенічний (64.67%), серцево-судинний (43.11%).

3. Вираженість клінічних і параклінічних проявів ЗДА знаходиться у прямій залежності від тяжкості і тривалості ЗДА, перебіг якої у 73.64% обстежених дітей набував хронічного характеру, наявності супутньої патології, яка розвивається на фоні дефіциту заліза (53.29%) або передує його появі (46.71%).

4. На тлі дефіциту заліза в організмі дитини підвищується активність процесів пероксидації, що підтверджується достовірним збільшенням малонового диальдегіду, зниженням вмісту антиоксидантних ферментів супероксиддисмутази і каталази, компенсаторним підвищенням церулоплазміну, що в свою чергу сприяє формуванню синдрому ендогенної інтоксикації (66.46%), біохімічним маркером якого є підвищений рівень молекул середньої маси в еритроцитах і збільшення еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації.

5. При залізодефіцитній анемії виникають зміни в імунологічному статусі, які проявляються зниженням загальної кількості та функціональної активності Т-лімфоцитів, підвищенням недиференційованих О-клітин, порушенням співвідношення імунорегуляторних Т-лімфоцитів, зниженням рівня Ig G та Ig А, підвищенням рівня Ig М. Наслідком цих змін є підвищена схильність дітей, хворих на ЗДА, до інфікування і формування хронічних вогнищ інфекції. залізодефіцитний анемія кров

6. Застосування комплексного лікування ЗДА з включенням черезшкірної магнітолазеротерапії та вітаміну Е поряд із традиційною терапією (препарати заліза, вітамін С, ферменти) сприяє більш швидкій позитивній динаміці клінічних симптомів, кількісних та якісних показників червоної крові, нормалізації процесів перекисного окислення ліпідів і вмісту молекул середньої маси, а також відновленню функціональної активності та зменшенню дефіциту в Т-ланці імунітету.

Практичні рекомендації

1. Пропонується визначення серед дітей 3-14 років груп ризику з розвитку залізодефіцитної анемії:

діти з дефектами вигодовування на першому році життя і ті, які в подальшому знаходилися на незбалансованому харчуванні;

часто хворіючі;

з хронічними вогнищами інфекції.

Вказані групи дітей не рідше двох разів на рік повинні обстежуватись на наявність залізодефіцитної анемії.

2. З метою оцінки глибини метаболічних порушень, профілактики інфекційних захворювань і для розробки патогенетично обгрунтованого індивідуального лікування пропонується дослідження показників імунограми, ендогенної інтоксикації (молекули середньої маси, еритроцитарний індекс ендогенної інтоксикації), ліпопероксидації (малоновий диальдегід), ферментів антиоксидантного захисту (супероксиддисмутаза, каталаза, церулоплазмін).

3. Лікування дітей, хворих на залізодефіцитну анемію, повинно бути комплексним із врахуванням причини дефіциту заліза, фонової патології, метаболічних порушень.

4. З метою підвищення ефективності терапії даних хворих рекомендується в поєднанні з традиційною терапією застосування черезшкірної магнітолазеротерапії і вітаміну Е. Черезшкірне магнітолазерне опромінення крові проводиться на проекцію кубітальної вени лазерною установкою напівпровідникового типу, що вилучає інфрачервоний промінь в безперервному режимі роботи, і магнітною насадкою потужністю 25 мВт. Тривалість сеансів від 5 до10 хвилин у залежності від віку дитини. Курс лікування складається з 7-8 процедур. Вітамін Е дається в дозі 2 мг/кг/добу в один прийом протягом 14 днів.

Список опублікованих робіт

Деякі аспекти клінічного перебігу залізодефіцитних анемій у дітей // ПАГ.-1997.-№3.-С.33-34.

Значення еритроцитарних індексів для діагностики залізодефіцитних анемій у дітей // Вест. проблем биол. и мед.- 1997.-№9.-С.86-87 (співавт. Луцик В.В.).

Деякі показники обміну заліза у дітей при залізодефіцитній анемії // Укр. наук.-мед. молодіж. журн.-1997.-№4.-С.49-51.

Критерії діагностики ендогенної інтоксикації при залізодефіцитній анемії у дітей // ПАГ.-1998.-№2.-С.19-20 (співавт. Сміян І.С.).

Застосування магнітолазеротерапії у комплексному лікуванні дітей, хворих на залізодефіцитну анемію // Вісник наукових досліджень.- 1999.- №2.- С.62-64.

Клініко-статистична характеристика дітей із дефіцитними анеміями й ефективність їх реабілітації // Матеріали пленуму наук.-мед. товариства дитячих лікарів: Реабілітація в педіатрії.- Київ-Тернопіль, 1995.- С.111-112 (співавт. Ходорчук Н.Я.)

Клініко-імунологічні зміни при залізодефіцитних анеміях у дітей // Матеріали ХL наук. конф.: Здобутки клінічної та експериментальної медицини.- Тернопіль, 7 травня 1997.-С.484-486.

Медико-соціальні проблеми залізодефіцитних анемій у дітей // Матеріали XLI наук. конф.: Здобутки клінічної та експериментальної медицини.- Тернопіль, 9 червня 1998.- С.356-360.

Особливості функціонального стану травного каналу у дітей із залізодефіцитними анеміями // Тези допов. Міжнар. конф.: Актуальні питання морфології. Тернопіль, 6-8 травня 1996.- С.721.

Особливості перебігу і ефективність лікування залізодефіцитних анемій у дітей // Тези доп. XXXIX наук. конф. студ. і молодих вчених. Тернопіль, 1996.- С.93-95.

Діагностика залізодефіцитних анемій з використанням даних автоматичного аналізу крові // Тези допов. І Міжнар. мед. конгресу студ. і молод. вчених.- Тернопіль, 18-22 травня 1997.- С.105-106 (співавт. Луцик В.В.).

Перекисне окислення ліпідів і активність антиоксидантних ферментів при залізодефіцитних анеміях у дітей // Тези допов. наук. конф.: Сучасні проблеми гематології та трансфузіології. Київ, 31 березня 1998.-С.31.

Вплив дефіциту заліза на функціональний стан серцево-судинної системи у дітей // Пробл. екології та медицини.- 1998.-№3-4.-С.66.

До питання етіології та патогенезу залізодефіцитних анемій у дітей // Тези допов. ІІ Міжнар. мед конгресу студ. і молодих вчених.- Тернопіль, 6-8 травня 1998.-С.196-197.

Роль харчування в розвитку залізодефіцитних анемій у дітей 3-14 років // Тези допов. ІІ конф. Асоціації дитячих лікарів України: Лікувально-профілактичне харчування та пробіотики в педіатрії.- Київ, 1-3 червня 1998.-С.41-42.

АНОТАЦІЯ

Щербатюк Наталія Юріївна. “Клінічні та параклінічні прояви залізодефіцитної анемії у дітей і методи їх корекції”.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 1999р., рукопис.

Дисертація присвячена вивченню особливостей клінічних проявів, показників периферичної червоної крові, заліза сироватки, загальної залізозв'язуючої здатності крові, коефіцієнта насичення трансферина, імунітету, перекисного окислення ліпідів, ендогенної інтоксикації у дітей 3-14 років, хворих на ЗДА, у залежності від віку, ступеня тяжкості, тривалості захворювання, супутньої патології.

На основі клініко-лабораторного обстеження патогенетично обгрунтовано розвиток синдрому ендогенної інтоксикації при ЗДА середнього та тяжкого ступенів і показано його вплив на динаміку захворювання.

Виявлено виражений ефект від поєднаного застосування магнітолазеротерапії і вітаміну Е в комплексному лікуванні дітей, хворих на ЗДА.

Ключові слова: залізодефіцитна анемія, ендогенна інтоксикація, перекисне окислення ліпідів, магнітолазеротерапія.

АННОТАЦИЯ

Щербатюк Н.Ю. “Клинические и параклинические проявления железодефицитной анемии у детей и методы их коррекции”.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 1999г., рукопись.

Диссертация посвящена изучению особенностей клинических проявлений, показателей периферической красной крови, сывороточного железа (СЖ), общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), коэффициента насыщения трансферина (КНТ), иммунитета, перекисного окисления липидов, эндогенной интоксикации у детей 3-14 лет, больных железодефицитной анемией (ЖДА), в зависимости от возраста, степени тяжести, продолжительности заболевания, фоновой патологии.

С этой целью было обследовано 167 больных и 20 здоровых детей в возрасте от 3 до 14 лет. Диагноз ЖДА выставлялся на основе рекомендаций ВООЗ. Все дети были разделены на три группы в зависимости от тяжести заболевания. У мальчиков ЖДА чаще встречалась в возрасте 3-5 лет, а у девочек - в 6-14 лет. Возникновению дефицита железа способствовал ряд факторов, среди которых главная роль отводилась дефектам вскармливания на первом году жизни, несбалансированному питанию в последующем, а также острой и хронической инфекционной патологии.

В клинической картине заболевания были выделены следующие синдромы: эндогенной интоксикации, сидеропенический, сердечно-сосудистый.

Частота и выраженность клинических синдромов зависела от тяжести и продолжительности заболевания, характера сопутствующей патологии. Наиболее часто встречаемым был синдром эндогенной интоксикации - у 66.46% детей с второй и третьей степенью ЖДА. Клинические признаки синдрома были полиморфными и имели неспецифический характер.

Картина периферической красной крови больных ЖДА детей характеризовались наличием признаков гипохромной микроцитарной анемии. По мере наростания дефицита железа уменьшался средний объем эритроцита, среднее содержание и средняя концентрация гемоглобина в эритроците. Отмечалось увеличение в 1.5 раза по сравнению с контрольной группой индекса распределения эритроцитов. Причем у 9.6% детей его изменения имели место при еще нормальном среднем объеме эритроцитов, что дает право считать его ранним чувствительным показателем дефицита железа. Характер эритроцитарной гистограммы зависел от степени тяжести заболевания. Она имела широкое основание и была сдвинута влево.

При III степени ЖДА гистограмма была двугорбой, что указывало на наличие двух субпопуляций эритроцитов: микроцитов и макроцитов. Уровень СЖ крови при тяжелой степени был в 2 раза меньше, чем у детей контрольной группы. Параллельно снижению СЖ уменьшался КНТ, и повышалась ОЖСС.

Анализ результатов иммунологических исследований выявил дефицит Т-системы иммунитета, рост недифференцированных нулевых клеток, снижение количества иммунорегуляторных субпопуляций, концентрации иммуноглобулинов G и A, повышение уровня иммуноглобулина М.

Отмечалось повышение малонового диальдегида - показателя усиления перекисного окисления липидов (ПОЛ) и снижение активности ферментов антиокислительной защиты: супероксиддисмутазы и каталазы, повышение церулоплазмина.

На основе клинико-лабораторных исследований было патогенетически обосновано развитие синдрома эндогенной интоксикации при ЖДА ІІ и ІІІ степени, доказательством наличия которого было повышение молекул средней массы (МСМ) у обследованных детей с максимальной выраженностью при III степени ЖДА. Аналогичные изменения были установлены для эритроцитарного индекса эндогенной интоксикации (ЭИЭИ).

Установлен выраженный эффект вследствие сочетанного применения магнитолазеротерапии и витамина Е в комплексном лечении детей, больных ЖДА.

При этом прирост гемоглобина был в 1.5-2 раза выше, чем у детей, которые получали исключительно препараты железа. Это дает возможность сократить последующий прием препаратов железа в 1.5-2 раза.

Кроме этого, применение комплексного лечения ЖДА способствовало более быстрой положительной динамике клинических проявлений заболевания, повышению уровня СЖ, снижению ОЖСС, повышению КНТ, улучшению иммунологической реактивности, уменьшению дефицита общего количества Т-лимфоцитов, возобновлению их функциональной активности, повышению уровня иммунорегуляторных субпопуляций, нормализации содержания иммуноглобулина G. Также отмечен выраженный эффект комплексного лечения ЖДА в плане нормализации процессов ПОЛ, усиления активности ферментов антиокислительной защиты, уменьшения уровня МСМ и ЭИЭИ.

Ключевые слова: железодефицитная анемия, эндогенная интоксикация, иммунная система, перекисное окисление липидов, магнитолазеротерапия.

SUMMARY

Shcherbatyuk N.J. Clinical and Paraclniical Manifestation of Iron Deficiency Anemia in Children and their Correction Methods.

Thesis for a Master's degree of medicine in Speciality 14.01.10 - pediatrics. The institute for pediatrics, obstetrics and gynecology of Ukrainian AMS, Kyiv, 1999. Manuscript.

The thesis deals with the study of clinical manifestations peculiarities, peripheral red blood findings, iron serum, general iron combining capability, transferin saturation index, immunity, lipid peroxidation, endogenic intoxication in children 3-14 years of age with iron deficiency anemia depending on age, severity state, the disease duration and associated pathology. Endogenic intoxication syndrome development in mild and moderate iron deficiency anemia in pathogenically substantiated on the basis of clinical and laboratory investigation, its influence upon the disease dynamics being demonstrated.

There has been achieved a pronounced effect due to a combined usage of the magneto-lazer therapy and vitamin E in complex treating children with deficiency anemia.

Key words: iron deficiency anemia, endogenic intoxication, immune system, lipid peroxidation, magneto-lazer therapy.

Размещено на Allbest.ru