Патогенетичне обгрунтування застосування мікроелементів у поєднанні з вітаміном Е для профілактики ранньої анемії недоношених дітей

Размещено на http://www.allbest.ru

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ

МІКРОЕЛЕМЕНТІВ У ПОЄДНАННІ З ВІТАМІНОМ Е ДЛЯ

ПРОФІЛАКТИКИ РАННЬОЇ АНЕМІЇ НЕДОНОШЕНИХ ДІТЕЙ

СЕКРЕТАР ЛЕСЯ БОРИСІВНА

Київ - 1999

ВСТУП

Актуальність теми. Робота присвячена актуальній проблемі сучасної медичної науки і практики, оскільки рання анемізація недоношених дітей є досить поширеним станом, що може визначати особливості перебігу не лише пізнього неонатального, але й грудного періоду. Погляди на цю проблему змінювались протягом останніх 30 років. Незважаючи на значну кількість наукових досліджень, що були проведені у цьому напрямку, питання патогенезу ранньої анемії недоношених дітей, підходи до її оцінки, можливостей профілактики та лікування не можуть вважатися достатньо вивченими, а існуючі рекомендації - загальноприйнятими.

Розробка комплексної системи профілактики ранньої анемії недоношених дітей має важливе значення для підвищення ефективності виходжування передчасно народжених немовлят.

Недоношені діти мають підвищений ризик розвитку дефіциту мікроелементів [Aggett P., 1994, Tsang R.C., 1993]. На сьогодні дефіцит мікроелементів в організмі є загальною проблемою в медицині та привертає до себе увагу все більшої кількості дослідників у зв'язку з широким та ефективним застосуванням біотиків для запобігання нестачі їх і терапії порушеного метаболізму мікроелементів при патологічних станах організму [Taylor A., 1996, Nordberg G., 1996]. Аналіз сучасних даних літератури показав, що залізо, мідь і кобальт, відіграють виключно важливу роль у процесах кровотворення [Авцын А.П., 1991, Olivares M., 1996]. Кількісне визначення вмісту цих мікроелементів у крові представляє собою великий інтерес при вивченні фізіології системи крові і анемічних станів. Тому варте уваги визначення вмісту вказаних вище мікроелементів у крові недоношених дітей в період їх ранньої анемізації.

В умовах гіпоксії, порушень обмінних процесів, які виникають при ранній анемії недоношених дітей, є неминучим негативний вплив на стан формених елементів крові з порушенням внутрішньоклітинного метаболізму, змінами ультраструктури. В літературі зустрічаються повідомлення, присвячені вивченню ультраструктури клітин крові при гіпохромних анеміях [Лосева М.И., 1989, Козинец Г.И., 1984]. Публікацій про аналогічні дослідження у недоношених дітей з ранньою анемією ми не знайшли.

Не дивлячись на велику кількість досліджень стосовно ранньої анемії недоношених, не проаналізованим залишається вплив ряду анте- та інтранатальних факторів на стан червоної крові недоношених дітей і подальший розвиток ранньої анемії. Остаточно не вияснено, яку роль відіграють мікроелементи, що беруть участь у процесах кровотворення, у розвитку ранньої анемії в передчасно народжених немовлят. Практично не розроблені ефективні методи обгрунтованої профілактики ранньої анемії недоношених. Таким чином, обрана проблема є актуальною та вимагає подальших досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконання роботи пов'язано з вирішенням важливих питань і проблем наукової програми "Перинатальна охорона плода і новонародженого в сучасних умовах України" в напрямку виявлення та оцінки факторів ризику, пошуку шляхів профілактики захворювань, впровадження сучасних медичних технологій. Дана дисертаційна робота пов'язана з науковою тематикою кафедри факультетської та шпитальної педіатрії Львівського державного медичного університету "Визначення прогностичного значення внутрішньоутробної і постнатальної гіпоксії у формуванні соматичної і неврологічної патології. Розробка методів ранньої діагностики, лікування, профілактики та реабілітації", N держреєстрації - 01980000871.

Мета дослідження - розробити комплексну систему профілактики ранньої анемії недоношених на підставі вивчення особливостей її перебігу, визначення вмісту мікроелементів у крові в передчасно народжених немовлят та дослідження ультраструктури еритроцитів.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості динаміки показників червоної крові в передчасно народжених немовлят перших двох місяців життя.

2. Встановити частоту ранньої анемії недоношених, фактори ризику її розвитку та особливості її перебігу.

3. Провести визначення вмісту заліза, міді та кобальту у плазмі й еритроцитах крові у недоношених дітей з ранньою анемією і в передчасно народжених немовлят з нормальними показниками червоної крові в динаміці протягом перших двох місяців життя.

4. Провести дослідження ультраструктури еритроцитів у недоношених дітей з ранньою анемією та без неї.

5. Дати оцінку ефективності застосування мікроелементів у поєднанні з мембраностабілізуючими препаратами для профілактики ранньої анемії недоношених дітей.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше проведено комплексне дослідження вмісту заліза, міді, кобальту у плазмі й еритроцитах крові та ультраструктури еритроцитів у недоношених дітей у період їх ранньої анемізації. Встановлено особливості динаміки показників червоної крові в недоношених дітей залежно від гестаційного та постнатального віку, визначено частоту ранньої анемії недоношених дітей залежно від маси тіла при народженні і гестаційного віку та уточнено фактори ризику її розвитку. Вперше математично визначена питома вага впливу анте- та інтранатальних факторів на розвиток ранньої анемії. Показано роль ендогенної недостатності мікроелементів і змін ультраструктури еритроцитів у недоношених дітей у генезі ранньої анемії, що дозволило розширити уявлення про механізм розвитку ранньої анемії недоношених дітей і розробити удосконалений метод її профілактики. Вперше обгрунтовано доцільність включення в загальний комплекс заходів виходжування передчасно народжених немовлят з ризиком розвитку ранньої анемії мікродоз заліза, міді, кобальту в поєднанні з вітаміном Е.

Практичне значення одержаних результатів. Визначено критерії формування груп дітей з високим ризиком розвитку ранньої анемії, які потребують додаткового профілактичного комплексу. Розроблено та впроваджено в практику охорони здоров'я метод профілактики ранньої анемії недоношених, під час клінічної апробації отримано вірогідне зниження частоти та тяжкості перебігу ранньої анемії у немовлят.

Впровадження результатів дослідження в практику. Запропонований метод профілактики ранньої анемії недоношених дітей впроваджено в практику роботи відділень патології недоношених і новонароджених дітей Львівської обласної клінічної лікарні, Львівського обласного перинатального центру, Львівської міської дитячої клінічної лікарні та Дрогобицького міського пологового будинку. За матеріалами дисертації видано інформаційний лист "Метод профілактики ранньої анемії недоношених дітей".

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Підбір, клінічне обстеження хворих, вивчення клініко - гематологічної ефективності запропонованого профілактичного комплексу виконані автором самостійно. Особисто проведений аналіз результатів досліджень із застосуванням статистичної програми "Statgraphics". Автором створена комп'ютерна база даних результатів обстеження дітей, написані всі розділи дисертації і сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації повідомлені й обговорені на I та II Міжнародних медичних конгресах студентів і молодих учених (Тернопіль, 1997, 1998), науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю кафедри фізіології Львівського медичного університету (Львів, 1995), засіданнях обласного товариства гематологів (Львів, 1998) та обласного товариства педіатрів (Львів, 1997), науково-практичному засіданні кафедри факультетської та шпитальної педіатрії ЛДМУ (Львів,1998).

Публікації. Всього за матеріалами дисертації опубліковано 10 друкованих праць, з них 8 - статей і 2 - тез.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 207 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, п'яти розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, що включає 294 джерел (92 вітчизняних і російських, 202 іноземних авторів), які займають 32 сторінки. Робота проілюстрована 33 таблицями, 14 фотографіями, 19 рисунками, які займають 35 сторінок.

анемія мікроелемент червоний народжений

1. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Під час виконання даної роботи обстежено 371 передчасно народжених немовлят. Відповідно до поставлених мети і завдань, дослідження проводилось у двох групах дітей.

Для визначення частоти, факторів ризику розвитку ранньої анемії недоношених і особливостей її перебігу ми провели клініко-гематологічні обстеження у 284 передчасно народжених немовлят. Ці немовлята ввійшли до I групи. Розвиток ранньої анемії спостерігали у 171 недоношених немовлят, які склали основну підгрупу спостережень. Критерієм її формування був рівень гемоглобіну нижче 110 г/л і кількість еритроцитів менше 3,5х10¹²/л після третього тижня життя. Контролем стала група зі 113 передчасно народжених немовлят, в яких ознак анемії не було. Визначення вмісту заліза, міді, кобальту у плазмі й еритроцитах були проведені в 54 недоношених дітей основної підгрупи, які не мали інфекційних захворювань, та в 20 недоношених дітей контрольної підгрупи. Для порівняння аналогічні дослідження вмісту мікроелементів були проведені в 12 здорових доношених дітей. Дослідження ультраструктури клітин крові проведене в 10 недоношених дітей основної підгрупи і в 10 практично здорових недоношених дітей контрольної у 6-тижневому віці.

Виходячи з поставленої мети й отриманих попередньо результатів досліджень серед дітей I групи, ми прицільно вибрали 87 передчасно народжених немовлят із факторами ризику і високою ймовірністю розвитку ранньої анемії для вивчення ефективності запропонованого методу профілактики. Ці діти утворили II групу досліджень. 50 недоношених дітей цієї групи, які отримували запропонований нами комплекс профілактики ранньої анемії, віднесені до основної підгрупи. Проведена оцінка впливу методу профілактики ранньої анемії на середньодобовий приріст маси тіла, вміст заліза, міді, кобальту у крові та деякі гематологічні показники. Контролем була група з 37 недоношених немовлят, яким проводився звичайний базисний комплекс заходів виходжування без додаткового призначення мікроелементів.

Проспективне спостереження за новонародженими з реєстрацією всіх клінічних показників вели впродовж усього часу їх перебування у відділенні патології недоношених і новонароджених дітей. Усі лабораторні дослідження проводились відразу після народження, на 2-3 день життя та у 2, 4, 6 і 8-10-тижневому віці. Аналогічні обстеження у доношених дітей закінчувалися у 4-тижневому віці.

Для виконання даної роботи використовувалися клінічні, лабораторні, інструментальні та статистичні методи дослідження.

Проведено детальне вивчення анамнезу батьків, перебігу вагітності матері, акушерського анамнезу. При оцінці клінічного стану дитини враховувались маса тіла при народженні та гестаційний вік (за шкалою Балард), наявність пренатальної гіпотрофії (за таблицею Дєментьєвої), особливості раннього та пізнього неонатального періоду, а також лікувально-профілактичні заходи, які використовувалися. Клінічне обстеження включало також вивчення особливостей перебігу ранньої анемії недоношених (початок розвитку захворювання, загальні симптоми хвороби). Розроблена карта обстеження недоношеного немовляти, що містить 115 показників. У всіх новонароджених у динаміці визначали кількість еритроцитів та рівень гемоглобіну.

Визначення концентрації мікроелементів у плазмі й еритроцитах проводили методом атомно-абсорбційної спектрофотометрії на приладі AAS-1N (Карл Цейс Йена, НДР).

Препарати осаду крові для електронної мікроскопії готували за методикою, описаною І.А. Ерюхіним (1985). Ультратонкі зрізи готували на ультрамікротомі УМТП-3 за допомогою скляних ножів, приготованих на приладі ССН-1. Вивчення та фотографування матеріалу проводили за допомогою мікроскопа УЭМВ100К при напрузі прискорення 75 кВ і збільшенням на екрані мікроскопа 2000х - 124000х.

Статистичну обробку отриманого цифрового матеріалу проводили з використанням статистичної програми "Statgraphics" (США).

2. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Результати динамічного спостереження за 284 передчасно народженими дітьми показали, що у всіх недоношених дітей був високий рівень гемоглобіну і велика кількість еритроцитів при народженні, котрі надалі поступово знижувалися. В передчасно народжених немовлят, в яких у подальшому розвинулася рання анемія, середній рівень гемоглобіну та середня кількість еритроцитів при народженні були вірогідно нижчі, ніж у дітей без анемії, та вже з 4-6-тижневого віку кількість еритроцитів і рівень гемоглобіну в них були нижче норми. Мінімальні величини гемоглобіну вірогідно зв'язані з масою тіла при народженні (r=0,78) та гестаційним віком дитини (r=0,75). У дітей гестаційного віку 31 тиждень і менше, на відміну від більш зрілих дітей, червона кров характеризується значно нижчим рівнем гемоглобіну і зменшеною кількістю еритроцитів і при народженні, і впродовж перших двох місяців життя (рис. 1., рис. 2).

Розвиток ранньої анемії спостерігали у 60% обстежених дітей. Клінічно анемія характеризувалась блідістю шкіри і видимих слизових оболонок, яка наростала паралельно зі зниженням гемоглобіну (r=0,59). У 30,4% обстежених дітей (з рівнем гемоглобіну нижче 80 г/л) з'являлись персистуюча тахікардія, тахіпное, сповільнення приросту маси тіла, у 12,3% з цих дітей (при рівні гемоглобіну нижче 70 г/л) - епізоди апное і брадикардії. Ми не спостерігали клінічних симптомів анемії у дітей з рівнем гемоглобіну вище 80 г/л.

Анемія розвинулася у всіх немовлят гестаційного віку менше 28 тижнів і масою тіла при народженні менше 1000 г, у 96,7% дітей - масою тіла 1000-1499 г і у 94,3% - гестаційного віку 28-31 тижнів. Отже, рання анемія недоношених є загальною проблемою практично у всіх немовлят з дуже малою масою тіла при народженні і гестаційного віку 31 тиждень і менше.

Рис.1. Концентрація гемоглобіну (г/л)

Рис.2. Кількість еритроцитів (x 10¹² /л)

Прояв анемії у недоношених дітей зменшувался зі зростанням гестаційного віку та маси тіла при народженні (рис. 3, рис. 4).

У дітей масою тіла при народженні понад 1500 г і гестаційного віку 32 -36 тижнів переважала легка (Hb 90...109 г/л) та середньої тяжкості (Hb 70...89 г/л) форма анемії, а у дітей з дуже малою масою тіла при народженні і гестаційного віку 31 тиждень і менше розвинулася середньої тяжкості та жка (Hb < 70 г/л) форма анемії та лише у трьох з цих дітей спостерігали легку форму анемії. Таким чином, саме глибоконедоношені діти є найбільш схильні до розвитку ранньої анемії і в них спостерігаються найнижчі мінімальні величини гемоглобіну.

Час початку розвитку анемії корелював також з показниками маси тіла при народженні (r=0,62) і гестаційним віком (r=0,60). У дітей основної групи гестаційного віку 31 тиждень і менше анемія розвивалася в середньому (ASD) на 27,45,6 день життя, у більш зрілих дітей (32-36 тижнів) - на 39,15,0 день життя.

У дітей масою тіла при народженні понад 1500 г і гестаційного віку 32 -36 тижнів переважала легка (Hb 90...109 г/л) та середньої тяжкості (Hb 70...89 г/л) форма анемії, а у дітей з дуже малою масою тіла при народженні і гестаційного віку 31 тиждень і менше розвинулася середньої тяжкості та тяжка (Hb < 70 г/л) форма анемії. Та лише у трьох з цих дітей спостерігали легку форму анемії. Таким чином, саме глибоконедоношені діти є найбільш схильні до розвитку ранньої анемії і в них спостерігаються найнижчі мінімальні величини гемоглобіну.

Час початку розвитку анемії корелював також з показниками маси тіла при народженні (r=0,62) і гестаційним віком (r=0,60). У дітей основної групи гестаційного віку 31 тиждень і менше анемія розвивалася в середньому (ASD) на 27,45,6 день життя, у більш зрілих дітей (32-36 тижнів) - на 39,15,0 день життя.

Рис.3. Частота ранньої анемії залежно від гестаційного віку

Рис. 4. Частота ранньої анемії залежно від маси тіла при народженні

Отримані дані свідчать про те, що у передчасно народжених немовлят від матерів з гестозом, анемією вагітних, багатопліддям, пієлонефритом і серцево-судинними захворюваннями спостерігався відповідно в 11,4; 9,5; 2,5; 4,1 та 4,9 раза вищий ризик розвитку ранньої анемії порівняно з новонародженими без зазначених факторів ризику; у глибоконедоношених дітей і немовлят з пренатальною гіпотрофією - відповідно в 66,6 та 5,6 раза. Крім одноваріантного аналізу ми розглянули об'єднані впливи чинників на розвиток ранньої анемії. З цією метою нами був застосований послідовний логістичний регресійний аналіз.

Відповідно до наших даних основними факторами ризику розвитку ранньої анемії є гестаційний вік 31 тиждень і менше, дуже мала маса тіла при народженні (менше 1500г), багатопліддя, гестоз, анемія вагітних. Логістична регресійна модель дозволила розрахувати показник співвідношення ризику та встановити ймовірність розвитку ранньої анемії у кожної недоношеної дитини, на яку впливали конкретні фактори ризику.

Для процесів гемоглобінотворення, процесів дозрівання еритроцитів, необхідна достатня кількість гемопоетичного пулу мікроелементів, поступлення яких в еритроцити можливо лише у разі нормальної функції клітинної мембрани.

У недоношених дітей з ранньою анемією електронно-мікроскопічний аналіз кров'яного осаду показав, що еритроцитарна маса представлена в основному клітинами неправильної форми (пальцеподібної або сфероподібної). Значну частину серед змінених клітин становили клітини, які знаходилися на різних фазах сфероїдної трансформації еритроцитів - стадії незворотньої деструкції клітин. В мембрані сферостоматоцитів чітко видно її структурну гетерогенність: спостерігаються розширені пори та дефекти. Плазмолема, яка оточує ці еритроцити, на значних ділянках розпушена, майже відсутня, в результаті чого периферичні шари цитоплазми дезорганізовані та їх окремі елементи відшаровані від основної маси. Треба відмітити, що в більшості еритроцитів пальцеподібної форми спостерігали інвагінацію поверхневого шару цитоплазми з плазматичною мембраною всередину еритроцита. Пальцеподібної форми еритроцити з інвагінацією цитомембрани визначаються як передгемолітичні або незворотні (Бардахчьян Э.А., 1992).

Отже, у недоношених дітей з ранньою анемією в крові з'являється значна кількість трансформованих і деструктивних форм еритроцитів. Зміни ультраструктури клітин червоної крові у передчасно народжених немовлят з ранньою анемією не можуть не відобразитися на трансмембранному переносі йонів, виконанні кисневотранспортної функції.

Проведені нами дослідження показують, що вміст заліза, міді та кобальту у плазмі й еритроцитах пуповинної крові передчасно народжених немовлят менший порівняно з доношеними. Встановлені сильні позитивні кореляційні зв'язки між гестаційним віком дитини та досліджуваними показниками вмісту мікроелементів у пуповинній крові. Найнижчі концентрації заліза, міді та кобальту у крові спостерігали у глибоконедоношених дітей, в яких надалі розвивалися важкі форми анемії, зі збільшенням гестаційного віку середні значення концентрацій мікроелементів зростали. Концентрації цих елементів у пуповинній крові дітей від матерів з анемією, гестозом, а також у немовлят-близнюків і в дітей з внутрішньоутробною гіпотрофією були меншими ніж у немовлят, які передчасно народились, але не мали вказаних факторів ризику в анте- та постнатальному періоді життя.

Можливо, багатопліддя веде до зменшення в печінці запасів мікроелементів у дітей при народженні, що зумовлено ймовірним поділом їх кількості й, отже, зниженим перенесенням від матері і, в результаті, зменшеним вмістом у пуповинній крові. Згідно з даними літератури [Венцковский Б.М., 1994, Дещекина М.Ф., 1985], при гестозах, анемії вагітних порушується обмін речовин (білків, поліненасичених жирних кислот, вітамінів, мікроелементів) та їх депонування у плода, що призводить до розвитку дефіциту гемопоетичного фактора, який проявляється симптомокомплексом ранньої анемії недоношених дітей. Таким чином, патологічний перебіг вагітності (гестоз, анемія вагітних), багатопліддя можуть бути факторами, які призводять до зменшення фетальних запасів заліза, міді та кобальту. Відповідно, діти від таких матерів є більш схильні до розвитку дефіциту цих мікроелементів у постнатальному житті та розвитку ранньої анемії. Результати проведених досліджень ще раз підтверджують важливе значення стану здоров'я матері та перебігу вагітності для здоров'я їх майбутніх дітей.

Концентрація мікроелементів у печінці недоношених немовлят лімітована меншими розмірами печінки (Widdowson M., 1972) і передчасним народженням. Тому нижчі рівні мікроелементів у крові в недоношених дітей упродовж усього періоду обстеження, ніж у доношених, можуть бути зумовлені меншими фетальними запасами в результаті зниженої передачі від матері до плода в коротшому періоді гестації, що в поєднанні з негативним балансом мікроелементів у перші 5-6 тижнів після народження (Ткаченко С.К., 1972, Dorner K., 1989) призводить до їх дефіциту.

У недоношених дітей контрольної групи вміст міді в плазмі й еритроцитах поступово піднімався протягом усього періоду обстеження. У недоношених дітей, в яких надалі розвинулася рання анемія, концентрації міді в плазмі після значного підйому на 2-3-й день життя зменшувались упродовж перших шести тижнів, надалі спостерігалось їх підвищення, яке було особливо вираженим у дев'ятитижневому віці. Але вміст міді в плазмі крові недоношених дітей з ранньою анемією залишався значно нижчим порівняно з немовлятами без анемії. Рівень міді в еритроцитах у дітей з ранньою анемією після підйому через 48-72 год після народження поступово і утримувався на низьких величинах протягом усього періоду обстеження. Підвищення рівня міді в плазмі в недоношених дітей з 6-тижневого віку, можливо, спричинено переходом негативного балансу міді в позитивний, що, згідно з даними літератури (Ткаченко С.К., 1972; Султанова Г.Ф., 1989; Tyrala E.E., 1986), відбувається якраз у цьому віці. Цей перехід проходить швидше в більш зрілих дітей, внаслідок кращої утилізації міді. Час підвищення рівня міді в плазмі негативно корелював із гестаційним віком дитини (r=-0,88) і масою тіла при народженні (r=-0,78). Це наводить на думку, що в більш зрілих дітей і з більшою масою тіла при народженні, з одного боку, швидше поліпшується процес утилізації міді, а з другого, вони мають більші фетальні запаси цього мікроелементу.

У передчасно народжених немовлят вміст заліза у плазмі підвищувався в перші 48-72 год після народження, досягаючи максимальних рівнів у 2-тижневому віці (ймовірно, за рахунок заліза гемоглобіну фетальних еритроцитів, які піддалися деструкції), після чого вірогідно знижувався з 4-тижневого віку у дітей з ранньою анемією, а у дітей контрольної - лише з 8-9- тижневого віку (рис.5). Концентрація заліза в еритроцитах у недоношених дітей мала незначну тенденцію до підвищення в перші 2-3 дні життя, надалі поступово зменшувалася. Середні значення концентрації заліза в плазмі й еритроцитах у немовлят з нормальними показниками крові до 9-тижневого віку знизилися відповідно на 12% і 9% порівняно з вихідними величинами в пуповинній крові. В той же час у дітей з тяжкою формою анемії, рівень заліза в плазмі й еритроцитах зменшився відповідно на 32% і 36% та був у 2 раза нижчий, ніж у дітей контрольної групи.

У недоношених дітей з моменту народження поступово знижувався вміст кобальту в плазмі й еритроцитах крові впродовж перших двох місяців життя. Однак, у передчасно народжених немовлят, в яких розвинулася рання анемія, цей процес відбувався інтенсивніше. Чим тяжча форма анемії розвивалася у дитини, тим більш виражено знижувався вміст мікроелементу в плазмі. У дітей з легкою формою анемії у двомісячному віці рівень кобальту в плазмі знизився на 27%, з середньої тяжкості та тяжкою формою анемії - відповідно на 35,4% та 48% від вихідної концентрації в пуповинній крові.

В 4, 6 та 8-9-тижневому віці спостерігали статистично вірогідну негативну кореляцію між рівнем заліза, міді, кобальту в плазмі й еритроцитах і приростом маси тіла (співвідношення маси тіла в період обстеження до маси тіла при народженні), у 6 і 8-9-тижневому віці - між концентраціями цих мікроелементів і використанням штучного вигодовування. Отже, середні величини заліза, міді та кобальту в крові були нижчі в дітей з більшими темпами росту і в немовлят, які знаходилися на штучному вигодовуванні (порівняно з дітьми на грудному вигодовуванні).

Потреби в залізі і міді в недоношених дітей є вищі, ніж у доношених (Lonnerdal B., 1996; Ehrenkranz R., 1994; TakadaH., 1992). Передчасно народжені немовлята потребують додаткової абсорбції заліза, бо вони вже до 2-2,5 місячного віку подвоюють свою масу тіла. Тому нижчі середні концентрації заліза і міді в глибоконедоношених дітей з дуже малою масою тіла при народженні, можливо, відображають дефіцитний стан за цими мікроелементами порівняно з більш зрілими та доношеними дітьми. Отже, враховуючи роль заліза і міді в процесах кровотворення, можна зрозуміти, чому тяжкі форми анемії найчастіше розвивалися в глибоконедоношених дітей і дітей з дуже малою масою тіла при народженні, які найбільш схильні до розвитку дефіциту цих мікроелементів.

Протягом усього періоду обстеження спостерігали сильну позитивну кореляційну залежність між рівнем гемоглобіну і кількістю еритроцитів та концентрацією заліза, міді, кобальту в плазмі й еритроцитах у недоношених дітей з ранньою анемією. Ми виявили прямопропорційну залежність між концентрацією заліза в плазмі пуповинної крові недоношених дітей і часом початку розвитку ранньої анемії. Тобто, вік дитини, в якому розвивається рання анемія, залежить від вмісту заліза в крові при народженні, який у свою чергу, відповідно до наших даних (багатофакторного регресійного аналізу), зв'язаний з масою тіла при народженні та гестаційним віком дитини, рівнем гемоглобіну при народженні, багатопліддям, наявністю чи відсутністю анемії в матері, гестозу. Наступний темп росту дитини, біопридатність екзогенного заліза і величина втрат його далі впливають на час початку анемії.

Отже, недоношені діти, в яких розвинулася рання анемія, мають нижчі рівні заліза, міді та кобальту у плазмі й еритроцитах крові, ніж діти з нормальними показниками червоної крові, як при народженні, так і впродовж перших двох місяців життя. Отримані дані дають змогу вважати, що організм недоношеної дитини недостатньо забезпечений залізом, міддю і кобальтом, проявом чого є стійкі гіпоферемія, гіпокупремія і гіпокобальтемія. З огляду на те, що ці мікроелементи необхідні для нормальних процесів гемопоезу, дефіцит їх у передчасно народжених немовлят може бути одним із багатьох етіопатогенетичних факторів ранньої анемії недоношених.

На думку багатьох авторів [Olivares M., 1996, Шустов В.Я., 1972, Hirase S., 1992], знижений вміст мікроелементів у крові є однією з ознак їх нестачі в організмі. Можливо, що недостатність гемопоетичного пулу мікроелементів зумовлює у передчасно народжених немовлят знижену активність ферментів, депресивний стан кісткового мозку і визначає їх схильність до розвитку анемії. На сьогодні ефективно застосовують мікроелементи для лікування захворювань, які супроводжуються дефіцитом цих речовин.

Виходячи з поставленої мети, одержаних попередньо результатів і рекомендацій щодо харчових потреб у передчасно народжених немовлят, ми запропонували метод профілактики ранньої анемії недоношених дітей. Його реалізація передбачає додаткове використання з 2-3-тижневого віку в комплексі профілактичних і лікувальних заходів у передчасно народжених дітей з високим ризиком розвитку ранньої анемії мікроелементів у поєднанні з мембраностабілізуючими препаратами: 1) препарат заліза - "Актиферин - краплі" з розрахунку 2 мг елементного заліза/кг/добу: 4 краплі/кг/добу з невеликою кількістю води в проміжках між годуванням за два прийоми; 2) препарати міді - “Сульфат міді” та кобальту - “Коамід” з розрахунку 100 мкг міді/кг і 2 мкг кобальту/кг: 1 раз на добу з молоком або сумішшю; 3) вітамін Е - 8,5 мг/добу: 1 крапля 30% олійного розчину альфа-токоферолу ацетату 1 раз на добу. Комплекс профілактики призначався з 2-3-тижневого віку і тривав 7-8 тижнів. Профілактичний комплекс проводився на фоні збалансованого харчування з урахуванням рекомендованих потреб щодо основних харчових інгредієнтів.

Ми вважаєм раціональним використовувати поєднання мікроконцентрацій заліза, міді та кобальту, оскільки працями багатьох авторів показано, що ні внутрішньом'язове, ні пероральне застосування лише препаратів заліза не запобігає розвиткові ранньої анемії недоношених [Jansson L.,1979; Groh-Wargo S.L.,1990; Siimes M.A.,1993].

Нами були вибрані ці мікроелементи у зв'язку з особливостями їх біологічної дії. Мідь підвищує абсорбцію харчового заліза у травному каналі, поліпшує мобілізацію його з тканин, перенесення в гемопоетичний кістковий мозок і утилізацію для синтезу гемоглобіну [Авцын А.П., 1991, Смоляр В.И, 1989, Шустов В.Я., 1967]. Кобальт сприяє кращому використанню наявного в організмі заліза.

Виходячи з виявлених нами ультраструктурних змін клітин крові у недоношених дітей з ранньою анемією (передгемолітичні форми еритроцитів, деструкція клітинних мембран) і рекомендацій щодо потреб у вітаміні Е для передчасно народжених немовлят, ми призначали в комплексі профілактичних заходів вітамін Е як мембраностабілізатор і антиоксидант.

Дослідження, які були виконані на першому етапі нашої роботи, показали, що розвиток ранньої анемії в недоношених немовлят може бути пов'язаний з цілим рядом факторів ризику, які мають негативний вплив на стан червоної крові в цих дітей і рівень мікроелементів. Для обгрунтованого формування відповідної групи спостережень, яка була необхідною для вивчення ефективності запропонованого методу профілактики, ми прицільно вибирали дітей з факторами ризику і високою ймовірністю розвитку ранньої анемії. Основним показанням для призначення мікроконцентрацій заліза, міді, кобальту в поєднанні з вітаміном Е ми вважали малий гестаіцйний вік дитини (40 із 50 дітей, які отримували мікроелементи, були гестаційного віку 31 тиждень і менше), оскільки саме у глибоконедоношених дітей має місце особливо висока схильність та розвиток дефіциту вищевказаних мікроелементів. По тій же причині, ми призначали профілактичний комплекс також і дітям, які мали при народженні гестаційний вік більше 31 тижня, але народилися від багатоплідної вагітності або ускладненої гестозом, анемією. В контрольну групу ми вибирали дітей з аналогічними факторами ризику і ймовірністю розвитку ранньої анемії порівняно з основною групою. Проспективне дослідження ефективності запропонованого методу профілактики ранньої анемії проведене в основній підгрупі дітей II групи. Отримані результати порівнювали з показниками дітей контрольної підгрупи.

Новонароджені основної та контрольної груп вірогідно не відрізнялися за рівнем дії найважливіших факторів ризику, гестаційним віком, масою тіла при народженні, важкістю стану при народженні, оцінкою за шкалою Апгар, захворюваністю в ранньому неонатальному періоді, кількістю проведених гемотрансфузій і загальним об'ємом перелитої еритромаси під час перших тижнів життя, втрат крові при флеботомії, рівнем гемоглобіну й кількістю еритроцитів при народженні і в 2-тижневому віці. Методи виходжування і харчування були однакові у передчасно народжених немовлят обох груп.

Показник середньодобового приросту маси тіла на другому місяці життя дітей, які отримували вищеописану схему профілактики, був достовірно вищий, ніж у дітей контрольної групи (відповідно 19,9+/-5,2 та 17,6+/-6,8 г/кг, p<0,05). Можливо, що застосування даних мікроелементів приводить до підвищення активності ферментних систем і поліпшення у зв'язку з цим процесів асиміляції основних харчових інгредієнтів.

Рівні заліза, міді і кобальту в плазмі й еритроцитах у дітей обох груп у 2-тижневому віці вірогідно не відрізнялися. Надалі зменшення їх концентрації у крові було більш виражено у дітей контрольної групи. У недоношених дітей, які отримували мікроелементи, спостерігали найвищі порівняно з контролем середні величини заліза в еритроцитах (відповідно 5,32±1,21 та 3,51±1,44 ммоль/л, p<0,0001) і незначно, але достовірно вищі рівні заліза в плазмі (відповідно 12,8±3,9 та 11,3±4,4 мкмоль/л, p<0,05) на 10-му тижні життя. Це, ймовірно, пояснюється тим, що харчове залізо має істотну перевагу перед залізом, яке отримане з трансфузій крові, бо саме абсорбоване залізо найкраще включається в гемоглобін [Siimes M.A.,1991]. У 10-тижневому віці у дітей, які отримували комплекс мікроелементів з вітаміном Е, середні величини міді і кобальта в плазмі й еритроцитах були вірогідно вищі порівняно з дітьми контрольної групи. Різниці в рівнях міді і кобальту в еритроцитах між дітьми основної та контрольної груп були більш вагомі (відповідно 5,98±1,21 і 4,81±1,44 мкмоль/л, 0,96±0,11 і 0,52±0,09 нмоль/л) та істотно вірогідніші (p<0,0001), ніж аналогічні різниці їх величин у плазмі (відповідно 4,49±0,91 і 3,85±0,72 мкмоль/л міді в плазмі, 1,21±0,19 і 0,84±0,17 нмоль/л, p<0,05).

Отже, доповнення іжі недоношених дітей залізом, міддю та кобальтом дозволяє підвищити їх рівень у крові, і, відповідно, підтримати продукцію власного гемоглобіну.

Зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну в дітей, які отримували профілактичний комплекс, відбувалося повільніше, ніж у контрольній групі дітей (табл.1). Зазначимо, що різниця у зміні кількості еритроцитів у дітей обох груп була достовірною лише в 10-тижневому віці, а для гемоглобіну вона була статистично відмінною вже з 6-тижневого віку. Отже, застосування заліза, міді та кобальту найвідчутніше впливало на синтез гемоглобіну. Це може бути зумовлене стимулюючою дією мікроелементів на гемоглобінотворення, внаслідок чого зменшувалась частота захворювань ранньою анемією і тяжкість її перебігу в дітей основної групи. Рання анемія розвинулась тільки у 44% (22 з 50) передчасно народжених немовлят, які отримували комплекс мікроелементів з вітаміном Е, порівняно з 86% (32 з 37) у дітей контрольної групи (табл.2). Серед немовлят основної групи переважали легкі форми анемії (30%) та зовсім не було тяжких форм. У 8% дітей контрольної групи розвинулася тяжка форма анемії та у 35% дітей - анемія середньої тяжкості.

Таблиця 1 - Рівень гемоглобіну та кількість еритроцитів у недоношених дітей, які отримували профілактичний комплекс, і в немовлят контрольної групи

Примітка: A - середні значення, SЕ - середня похибка.

Таблиця 2 - Частота ранньої анемії недоношених і тяжкість її перебігу у дітей, які отримували профілактичний комплекс, і в немовлят контрольної групи

Таким чином, запропонований метод профілактики хоча і не може повністю запобігти розвиткові ранньої анемії, але він має певні переваги. У більшості недоношених дітей спостерігався позитивний вплив додаткового введення мікродоз заліза, міді та кобальту в поєднанні з вітаміном Е на середньодобовий приріст маси тіла, вміст заліза, міді і кобальту в крові, кількість еритроцитів і рівень гемоглобіну. Застосування запропонованого способу профілактики ранньої анемії в недоношених новонароджених чинило адаптивну дію на стан червоної крові, знижуючи темпи падіння рівнів гемоглобіну і кількості еритроцитів, що в кінцевому результаті приводить до зменшення числа захворювань ранньою анемією, сприяє легшому її перебігу з відсутністю тяжких форм і зменшенням частоти середньотяжких форм анемії.

Будь-яких побічних дій профілактичного комплексу нами не зареєстровано у жодного новонародженого, що свідчить про безпечність цієї терапії і можливість широкого застосування в неонатології.

На підставі викладеного вище, можна зробити висновок про доцільність включення в комплекс заходів виходжування недоношених дітей з високим ризиком розвитку ранньої анемії мікродоз заліза, міді, кобальту в поєднанні з вітаміном Е.

3. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До груп ризику розвитку ранньої анемії недоношених слід відносити дітей з дуже малою масою тіла при народженні (менше 1500 г) і гестаційним віком 31 тиждень і менше, немовлят, народжених від багатоплідної вагітності, та від матерів з ускладненим перебігом вагітності (гестоз і анемія вагітних).

2. З метою зниження частоти ранньої анемії недоношених і тяжкості її перебігу всім недоношеним новонародженим з груп ризику з 2-3 тижневого віку проводити додаткові профілактичні заходи: 1) препарат заліза - "Актиферин-краплі" з розрахунку 2 мг елементного заліза/кг/добу, 2) препарати міді - “Сульфат міді” та кобальту - “Коамід” з розрахунку відповідно 100 мкг міді/кг і 2 мкг кобальту/кг на добу, 3) вітамін Е - 8,5 мг/добу: 1 крапля 30% олійного розчину альфа-токоферолу ацетату на добу. Після закінчення профілактичного курсу продовжувати застосування препаратів заліза з розрахунку 2 мг елементного заліза/кг/добу до однорічного віку.

3. Для пренатальної профілактики ранньої анемії проводити своєчасне виявлення і лікування анемії вагітних, гестозу, оздоровлення жінок фертильного віку.

ВИСНОВКИ

1. Важливою клініко-гематологічною особливістю пізнього неонатального періоду передчасно народжених дітей є розвиток ранньої анемії недоношених, частота якої серед обстежених нами немовлят становить 60%. Частота ранньої анемії зменшується зі зростанням гестаційного віку та маси тіла при народженні. Основними факторами ризику розвитку ранньої анемії слід вважати гестаційний вік 31 тиждень і менше, дуже малу масу тіла при народженні (менше 1500 г), гестоз, анемію вагітних, багатопліддя.

2. У недоношених дітей з ранньою анемією в крові з'являється значна кількість трансформованих (передгемолітичні форми) і деструктивних форм еритроцитів (деструкція або повна відсутність клітинних мембран), наступають зміни внутрішньоклітинного метаболізму, які відображаються на ультраструктурі клітин.

3. Вміст заліза, міді та кобальту в плазмі й еритроцитах пуповинної крові недоношених немовлят є вірогідно нижчий, ніж у доношених дітей. Найнижчий рівень мікроелементів у крові спостерігається у глибоконедоношених немовлят.

4. Недоношені діти, в яких надалі розвивається рання анемія, мають вірогідно нижчі рівні заліза, міді та кобальту в плазмі й еритроцитах крові як при народженні, так і впродовж перших двох місяців життя порівняно з передчасно народженими дітьми з нормальними показниками червоної крові. Організм недоношеної дитини недостатньо забезпечений залізом, міддю і кобальтом, проявом чого є стійкі гіпоферемія, гіпокупремія, гіпокобальтемія. Ендогенна недостатність цих мікроелементів може бути одним із багатьох етіопатогенетичних факторів ранньої анемії недоношених.

5. Застосування препаратів заліза, міді, ко\бальту і вітаміну Е в загальному комплексі заходів виходжування недоношених дітей позитивно впливає на середньодобовий приріст маси тіла, вміст заліза, міді та кобальту в крові, кількість еритроцитів і рівень гемоглобіну у більшості передчасно народжених немовлят з високим ризиком розвитку ранньої анемії; зменшуючи темпи падіння кількості еритроцитів і рівня гемоглобіну, сприяє зниженню частоти ранньої анемії недоношених і легшому її перебігу, добре переноситься дітьми і не викликає побічної дії.

ЛІТЕРАТУРА

1. Динаміка вмісту міді в плазмі крові недоношених дітей в період адаптації // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 1997. - Т.2. - с. 292-295.

2. Вміст кобальту у плазмі крові недоношених дітей у період їх ранньої анемізації // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 1998. - N 1. - с. 61-64.

3. Застосування мікроелементів та вітаміну Е для профілактики ранньої анемії недоношених дітей // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 1998. - N 4. - с. 134-138.

4. Фактори ризику розвитку ранньої анемії у недоношених дітей // Лікарська справа. - 1998. - N 6. - с. 114-117.

5. Динаміка концентрації міді у плазмі та еритроцитах крові у недоношених дітей з ранньою анемією // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 1999. - N 1. - с. 71-76.

6. Динаміка вмісту заліза в плазмі та еритроцитах крові у недоношених дітей в період їх ранньої анемізації // Практична медицина. - 1999. - N 1-2. - с. 43-46.

7. Зміни ультраструктури еритроцитів периферичної крові недоношених дітей з ранньою анемією // Актуальні проблеми медицини, біології, ветеринарії і сільського господарства (книга четверта): Зб. наук. праць. - Львів, 1998. - с. 105-110. (співавт. Ковалишин В.І., Гжегоцький М.Р.).

8. Картина периферичної крові в недоношених дітей перших двох місяців життя // Експериментальна та клінічна фізіологія: Зб. наук. праць до 100-річчя каф. фізіології Львівського мед. ун-ту. - Львів, 1995. - с. 286-288.

9. Рання анемія недоношених: частота та особливості її перебігу // Матеріали I Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. - Тернопіль, 1997. - с. 100.

10) Динаміка вмісту кобальту в плазмі крові недоношених дітей в період їх ранньої анемізації // Матеріали II Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. - Тернопіль, 1998. - с. 183.

Размещено на Allbest.ru