Лікування некротичного панкреатиту з застосуванням відкритого способу операції – динамічної оментопанкреатостомії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров`я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

УДК 616.37-002.2-089.168

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Лікування некротичного панкреатиту з застосуванням відкритого способу операції - динамічної оментопанкреатостомії

Терлецький Володимир Миколайович

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України та Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги

Науковий керівник: доктор медичних наук Доманський Борис Всеволодович, головний науковий співробітник Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України.

Офіційні опоненти:

-доктор медичних наук, професор Томашук Іван Прокопович,головний хірург Лікувально-оздоровчого об`єднання при Кабінеті Міністрів України;

-доктор медичних наук, професор Тутченко Микола Іванович, завідувач кафедри хірургії стоматологічного факультету Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Провідна установа:

Інститут клінічної та експериментальної хірургії АМН України (відділ хірургії підшлункової залози і реконструктивної хірургії жовчних шляхів)

Захист відбудеться "11"жовтня 1999 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розіслано "10"вересня 1999 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої радикандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

Анотації

Терлецький В.М. Лікування некротичного панкреатиту з застосуванням відкритого способу операції - динамічної оментопанкреатостомії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 1999.

Дисертацію присвячено вирішенню питань, пов'язаних з поліпшенням результатів лікування тяжких форм некротичного панкреатиту (НП). Робота грунтується на даних комплексного клініко-морфологічного, лабораторного і інструментального обслідування 174 хворих на НП та їх лікування з застосуванням "відкритого" хірургічного методу у власній модифікації (97 пацієнтів) та традиційного "закритого" способу (77 пацієнтів). Отримані дані використано для розробки і обгрунтування алгоритму комплексного лікування некротичного панкреатиту.

Модифіковано технологію відкритого способу хірургічного лікування - динамічної оментопанкреатостомії (ДОПС) та доказана доцільність використання його для лікування тяжких форм НП. Встановлено, що застосування модифікації цього методу в лікуванні хворих на НП в поєднанні з адекватною консервативною терапією та внутрішньосудинним лазерним опроміненням крові сприяє поліпшенню безпосередніх результатів хірургічного лікування, яке виявляється в зменшенні частоти гнійно-септичних і вісцеральних ускладнень та кількості смертельних випадків (33,0%) серед пацієнтів порівняно з хворими, оперованими традиційним закритим хірургічним методом (57,2%).

Ключові слова: некротичний панкреатит, тяжкі форми, ускладнення, летальність, алгоритм комплексного лікування, модифікація "відкритого" методу хірургічного лікування - динамічної оментопанкреатостомії, внутрішньовенне лазерне опромінення крові.

Terletsky V.N. Treatment of necrotizing pancreatitis by using the "open" surgical method - dynamic omentopancreatostomy. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.03 - surgery. - Kiev Medical Academy for Post-Graduate Education named after P.L. Shupik of Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 1999.

The thesis was aimed at the improvement of the results of acute necrotizing pancreatitis surgical treatment.

The complex clinico-morphological, laboratory, instrumental examinations and treatment of 174 patients with severe necrotizing pancreatitis were performed.

Data obtained were used to develop and substantiate the complex treatment algorithm determing the taking turns, optimum terms and volume of conservative and surgical medical measures depending on the stage and clinical course peculiarities of severe necrotizing pancreatitis. It was also developed the modified technique of "open" abdominal treatment - dynamic omentopancreatostomy (DOPS).

The advantage of this method as compared with traditional "closed" ones was proved. Using of DOPS in treatment of patients with severe necrotizing pancreatitis permitted to improve the clinical course of disease, decrease the numbers of fatal postnecrotizing complications and lethality from 57,2% to 33,0%.

Besides, the positive influence of intravenous laser blood irradiation on these results and its immunocorrecting effect were shown.

Key words: severe necrotizing pancreatitis, compications, mortality, complex treatment algorithm, "open" abdominal treatment, modification of dynamic omentopancreatostomy method, intravenous laser blood irradiation.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема діагностики та лікування некротичного панкреатиту (НП), залишається однією з найбільш складних і дискусійних в абдомінальній хірургії (Шалимов А.А. и соавт., 1998; Шалимов С.А. и соавт, 1990; Земсков В.С. и соавт., 1998; Савельев В.С., Кубышкин В.А., 1993; Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994; Beger H.G. et al., 1995; Cruickhank A.H., 1995; Gebhardt Ch., 1994; Niederau C. et al., 1995).

За даними статистики частота некротичного панкреатиту, особливо серед осіб працездатного віку, постійно збільшується. При прогресуючих формах захворювання летальність, як і раніше, висока і сягає 70-80%, а при блискавичних - навіть 100% (Гончар М.Г. і співавт., 1998; Колмаков С.А., 1992; Лобода С.А., 1990; Шалимов А.А. и соавт., 1994; Fugger R. et al., 1995; Mithofer et al., 1996). Пацієнти, що вижили, нерідко мають ускладнення, які обумовлюють інвалідність (Брехов Е.И. и соавт., 1991; Савельев В.С. и соавт., 1993; Шалимов С.А. и соавт., 1990), що в цілому негативно відбивається на медико-демографічній ситуації.

На сьогоднішній день як в нашій країні, так і за кордоном, ще не існує єдиної доктрини хірургічного лікування тяжких форм гострого деструктивного панкреатиту. Недостатня ефективність існуючих методів лікування відродила інтерес до давно відомої операції марсупіалізації, яка дозволяє проводити лікування гнійного вогнища відкритим способом - методом "відкритого живота". До теперішнього часу спеціалістами набуто достатньо позитивного досвіду хірургічного лікування відкритим методом тяжких форм панкреонекрозу. Однак предметом для дискусії залишається вибір показань та термінів виконання хірургічних втручань, обсяг і технічні прийоми операцій, а також низка питань консервативного післяопераційного лікування (Земсков В.С. и соавт., 1998; Иванов Б.М., 1998; Лупальцев И.В., 1998; Радзиховский А.П. и соавт., 1998; Шалимов А.А. и соавт., 1997, 1998; Шевчук І.М., 1998), включаючи, зокрема, способи імунокорекції.

Збільшення частоти, незадовільні результати лікування тяжких форм НП, висока летальність та інвалідизація хворих цією патологією визначають актуальність та необхідність проведення досліджень, спрямованих на оптимізацію хірургічного і консервативного лікування цього захворювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на базі клініки невідкладної хірургії Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги за планом НДР Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України і є частиною НДР 0195 V027858 "Особливості діагностики та хірургічного лікування сполучених пошкоджень органів грудної клітки і черевної порожнини мирного часу".

Мета і задачі дослідження. Метою роботи було поліпшення результатів хірургічного лікування хворих тяжкими формами НП шляхом використання модифікованого "відкритого" способу хірургічного втручання - динамічної оментопанкреатостомії (ДОПС) в поєднанні з новими тактичними заходами консервативної медикаментозної та немедикаментозної терапії.

Для досягнення вказаної мети були поставлені такі задачі:

1. Визначити ступінь тяжкості перебігу НП на підставі проведення комплексу клініко-морфологічних та лабораторно-інструментальних обстежень хворих. некротичний панкреатит хірургічний

2. Удосконалити метод "відкритого" хірургічного лікування хворих на некротичний панкреатит - динамічної оментопанкреатостомії (ДОПС).

3. Порівняти ефективність ДОПС в нашій модифікації і "закритого" способу хірургічного лікування хворих на тяжкі форми НП.

4. Вивчити вплив внутрішньосудинного лазерного опромінення крові (ВЛОК) на динаміку найважливіших показників периферичної імунної системи, частоту і структуру післянекротичних ускладнень та частоту летальних випадків при НП.

5. Розробити алгоритм комплексного лікування хворих тяжкими формами НП.

Розроблено спосіб хірургічного лікування НП (позитивне рішення про видачу патенту на винахід від Держпатенту України за № 99041841 від 30.08.99р.), який грунтується на використанні динамічної оментопанкреатостомії в поєднанні з консервативною терапією, що включає ВЛОК, і дає можливість знизити частоту післянекротичних фатальних ускладнень та летальних випадків захворювання.

Розроблені лікувально-діагностичні заходи можуть бути підгрунтям для подальшого поглиблення і розвитку наукової програми оптимізації комплексного лікування тяжких форм НП.

Практична цінність роботи. Сформульовано і рекомендовано для практичного використання основні принципи комплексного хірургічного лікування тяжких форм НП, які полягають в диференційованому підході до вибору обсягу, методів і термінів проведення консервативних і хірургічних заходів в залежності від стадії і попередньо визначеного ступеню тяжкості перебігу захворювання. Застосування патогенетично обгрунтованого консервативного лікування з включенням сучасних методів корекції імунних розладів, зокрема ВЛОК, в поєднанні з оптимально відстроченими оперативними втручаннями "відкритим" методом (ДОПС) в нашій модифікації забезпечує підвищення ефективності лікування НП, що виявляється в оптимізації перебігу патологічного процесу завдяки зменшенню частоти фатальних післянекротичних ускладнень, зниженні летальності та поліпшенні якості життя хворих в період реконвалесценції.

Запропоновано удосконалений метод біохімічної діагностики НП, який грунтується на визначенні сумарної протеазної активності панкреатичного соку, що дозволяє підвищити точність та прискорити проведення аналізу (Авт. свід. № 1741080 від 15.02.1992р.).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею, в якій автором викладено критичний аналіз даних літератури відносно сучасних досягнень в питаннях етіопатогенезу, діагностики та лікування гострого панкреатиту, зокрема його некротичних форм, а також власні результати проведеного ним аналізу клінічного матеріалу та дослідження можливостей сучасних методів діагностики і комплексного лікування хворих НП. На підставі свого досвіду автор обгрунтував комплекс адекватних за обсягом, черговістю і термінами застосування консервативних та хірургічних заходів при лікуванні тяжких форм НП на кожному етапі; розробив модифікацію "відкритого" хірургічного методу лікування НП - динамічної оментопанкреатостомії (ДОПС). Більшість операцій виконано автором особисто. Самостійно проведено статистичний аналіз результатів обстеження та лікування хворих.

Співавторство інших дослідників у наукових працях, опублікованих за матеріалами дисертації, полягає у їх консультативній допомозі та співучасті в діагностично-лікувальному процесі.

Основний зміст роботи

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. Робота грунтується на результатах комплексного обстеження та лікуванні 174 хворих на тяжкі форми НП, що складають 19,7% від загальної кількості пацієнтів (8823) з гострим панкреатитом, які лікувались в Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги протягом 1985-1998рр.

Контингент хворих в залежності від оперативного лікування поділено на дві групи: І - основну (97 осіб) та ІІ - контрольну, так звану групу порівняння (77 осіб). Пацієнти основної групи були оперовані з застосуванням "відкритого" методу - динамічної оментопанкреатостомії (ДОПС) в нашій модифікації, групи порівняння - традиційним "закритим" хірургічним способом.

З урахуванням сучасних уявлень щодо патогенезу НП і суттєвої ролі в ньому розладів імунної системи, з одного боку (Белый И.С. и соавт., 1986; Савельев В.С. и соавт., 1983; Шалимов С.А. и соавт., 1990; Шалимов А.А. и соавт., 1997; Cruikhank A.H., 1995; Krumberger G.M., 1993), і даних про позитивний багатосторонній, в тому числі імунокорегуючий, вплив на організм низькоенергетичних лазерних променів, з іншого боку (Гамалея Н.В., 1972, 1981; Земсков В.С. и соавт., 1985; Коновалов Е.П., 1988; Лупальцев В.И. и соавт., 1986), в комплексному лікуванні хворих було використано внутрішньосудинне лазерне опромінення крові (ВЛОК). В зв'язку з цим хворі основної групи були додатково розділені на 2 підгрупи, умовно позначені як: І підгрупа "ДОПС+ВЛОК" - 48 осіб, в лікування яких було включено ВЛОК; ІІ підгрупа "ДОПС" - 49 осіб, які ВЛОК не отримували.

Вік хворих в основній та групі порівняння коливався від 20 до 89 років, з перевагою від 30 до 70 років (76,3%). Більшість хворих відносилась до працездатного віку і складала серед чоловіків і жінок в основній групі відповідно 72,4% і 62%, в групі порівняння - 59,5 і 87,5%.

Домінуючими етіологічними чинниками захворювання були жовчно-кам'яна хвороба та алкоголізм, які складали 67% в основній та 74% в групі порівняння. Друге місце по частоті займав ідіопатичний панкреатит - 19,6% в основній, 16,9% в групі порівняння. Решта випадків захворювання була післяопераційного та післятравматичного походження.

Всі хворі були обстежені за допомогою комплексу найбільш інформативних клініко-лабораторних (гематологічних, імунологічних, біохімічних, мікробіологічних, патоморфологічних) та інструментальних методів (лапароскопічного, сонографічного, рентгенологічного, ендоскопічного, комп'ютерно-томографічного).

З метою більш точної діагностики, прогнозування перебігу НП та вибору адекватного лікування визначали ступінь тяжкості хвороби у кожного пацієнта за методом Ranson і співавт. (1974, 1978) у модифікації РНЦХ РАМН і Вінницького центру хірургії підшлункової залози і жовчних шляхів (Ю.Т. Кадощук, 1991), який, на наш погляд, вдало поєднує ряд кардинальних біохімічних та функціональних критеріїв.

Впродовж першої доби приймали до уваги 3 орієнтири - рівень глюкози і гемоглобіну, кількість лейкоцитів крові та ще 4 показники, які легко визначаються: вік пацієнта, наявність тахікардії, гіпотонії, стійкого больового синдрому, незважаючи на адекватну терапію. В наступну добу, крім того, брали до уваги ще 5 показників: вміст АСТ, АЛТ, їх співвідношення (індекс Рітіса), рівні креатиніну в сироватці крові, кисень артеріальної крові, дефіцит лугів. При цьому обов'язково враховували стійкість тахікардії і гіпотонії. Відповідно до рекомендації авторів (Кадощук Ю.Т., 1991) при наявності у хворих до 3 із зазначених критеріїв перебіг НП вважали легким, від 4 до 6 - середньої тяжкості, 7 і більше - тяжким. Ефективність "відкритого" і "закритого" хірургічного втручання при лікуванні НП оцінювали шляхом співставлення структури і частоти ускладнень та летальних випадків.

Критеріями для оцінки впливу ВЛОК на ефективність лікування НП слугували зміни найбільш інформативних імунологічних показників, частота післянекротичних ускладнень та летальних випадків захворювання.

Уточнення діагнозу НП і його диференціювання від інших хвороб з подібними симптомами грунтувались на обстеженні усіх хворих за допомогою рентгенологічного, сонографічного методів, здійсненні лапароскопії, комп'ютерної томографії, панкреатохолангіографії. Об'єктивність діагнозу НП, крім того, підтверджували проведенням комплексу біохімічних, гематологічних досліджень.

Всього було здійснено близько 850 різних інструментальних втручань, виконано близько 17 тис. різних аналізів, 174 первинних операції.

Аналіз наявного клінічного матеріалу показав, що клінічна картина НП у хворих обох груп суттєво не відрізнялась, симптоматика захворювання характеризувалась поліморфізмом та різною маніфестативністю проявів.

При цьому було виявлено переважно тяжкий перебіг НП: у 67% хворих основної і 67,5% - контрольної групи. У решти хворих відмічено середній ступінь тяжкості - відповідно у 33% і 32,5% випадків. Легкі форми НП були відсутні.

Подальші спостереження за перебігом патологічного процесу у хворих, а також дані патологоанатомічних досліджень підтвердили точність і надійність використаних критеріїв та доцільність їх застосування на практиці.

Комплексне лікування хворих на некротичний панкреатит. Лікувальна тактика НП в нашій роботі грунтувалась на сучасних поглядах на етіологію і патогенез хвороби з урахуванням багатогранності та стадійності розвитку.

Виходячи з початкового переважно неінфекційного перебігу НП (у 60-70% випадків), ми дотримувались активно-очікувальної тактики лікування, розглядаючи консервативну терапію не як альтернативу хірургічному, а як обов'язковий складовий елемент активного комплексного лікування, в основі якого були три головних загальноприйняті принципи: 1) лікування запалення ПЗ і панкреатогенного перитоніту; 2) профілактика і лікування панкреатогенної токсемії, токсичних ускладнень і метаболічних розладів; 3) профілактика і лікування післянекротичних ускладнень. Звідси очевидно, що обсяг та характер лікувальних заходів залежав від тяжкості перебігу та стадії захворювання.

Консервативна терапія мала своєю метою забезпечення максимального функціонального спокою ПЗ, пригнічення протеолітичної естеразної активності, відновлення водно-електролітної і білкової рівноваги в організмі, використання антибіотиків широкого спектру дії з метою профілактики та лікування гнійно-септичних ускладнень і здійснення імунокорекції.

І етап лікування НП, який тривав 8-14 днів з часу госпіталізації і проводився, як правило, в реанімаційному блоці, полягав в здійсненні інтенсивної терапії важких вісцеральних порушень (дихальної, серцево-судинної, печінково-ниркової), налагодженні перитонеального діалізу.

ІІ етап лікування охоплював наступні 3-8 тижнів і проводився в хірургічному відділенні. Оперативні втручання в цей час здійснювали лише при наявності життєвих показань (абсцедування некрозів, що супроводжувалось загрозою прориву або проривом гнійника в черевну порожнину, арозивні кровотечі, наростання механічної жовтяниці). Типовим обсягом хірургічного втручання, при цьому були дігітокластична панкреатонекректомія та накладення лапаростоми.

ворі з ДОПС

до стабілізаціі загального стану (із операційного відділення)

Хворі з ДОПС

на планову панкреатсеквестректомію (в операційне відділення)

ІІІ етап лікування - 8-12 місяців від початку захворювання, полягає в виконанні планових операцій (цистоентеро-, цистогастростомії) при формуванні псевдокист ПЗ.

Викладена схема лікування не завжди була можлива для здійснення. Це стосується випадків раннього інфікування панкреонекрозу, яке спостерігається у 30-40% хворих і є найбільш загрозливим і небезпечним ускладненням.

Для підтвердження інфікування проводили мікробіологічне дослідження некротичних тканин, отриманих шляхом черезшкірної аспірації за допомогою тонкої голки під контролем ультразвукового дослідження або комп`ютерної томографії. Позитивні результати були показанням до хірургічного втручання вже протягом перших 10-14 днів після госпіталізації. Випадки персистуючих чи заново виниклих через 2-5 тижнів після тимчасового затихання характерних симптомів також були показаннями до хірургічної операції. В подібних ситуаціях обсяг хірургічного втручання включав ретельне видалення девіталізованих тканин, розкриття гнояків і накладення лапаростоми з метою послідуючої програмованої санації черевної порожнини.

Запропонована нами модифікація динамічної оментопанкреатостомії полягає в наступному: виконанні навкісно-поперечної лапаротомії від середини правої реберної дуги до середини лівої пахвової лінії, що забезпечує вільний доступ і хороші умови для огляду панкреато-дуоденальної зони, послідуючого здійснення широкої мобілізації ПЗ і ретропанкреатодуоденального простору з метою вільного відтоку гнійно-некротичних мас та адекватного дренування; використанні ендоскопічного інструментарію для своєчасного максимально ретельного видалення омертвілих тканин. Лапаростома фіксується каркасом із інертного швидкотвердіючого стоматологічного матеріалу "Stomatoflex solid", тобто формується "гільза динамічного спостереження", яка дозволяє проводити візуальний моніторинг патологічного процесу без повторних реоперацій.

Слід підкреслити, що обсяг та характер первинних хірургічних втручань варіювали від дігітокластичної некректомії до субтотальної лівобічної резекції і визначались індивідуально в залежності від виявлених під час операції патологічних змін та загального стану хворого. Тотальну резекцію вважали в цих випадках недоцільною в зв`язку з тривалістю проведення і великою травматичністю. В розробці стратегічного плану хірургічного втручання важливе значення надавали ультразвуковій сонографії та комп'ютерній томографії, які дозволяють своєчасно визначити розміри та локалізацію деструктивних пошкоджень.

Порівняльна оцінка ефективності модифікованого "відкритого" методу динамічної оментопанкреатостомії і закритого способу операції. Комплексне лікування тяжких форм НП дало змогу одержати позитивні результати у 67,0% пацієнтів основної групи і 42,8% - контрольної (групи порівняння). З метою об`єктивної оцінки ефективності використаних нами хірургічних методів для лікування НП проаналізовано найбільш вагомі в цьому відношенні показники: частоту і характер післянекротичних ускладнень та частоту і причини летальних випадків захворювання.

Результати цього аналізу дозволяють констатувати, що структура ускладнень (гнійно-септичних, вісцеральних) в основному була схожою у хворих обох груп, за винятком дегенеративних (несправжні кісти ПЗ), які були зареєстровані лише у пацієнтів, оперованих "закритим" методом (табл. 1).

Таблиця 1 Післянекротичні ускладнення у хворих НП, оперованих "відкритим" і "закритим" методами

Як видно з даних таблиці 1, найбільш часто у хворих як основної, так і контрольної групи, спостерігали різні гнійні ускладнення.

Гнійно-септичні процеси обумовили розвиток вісцеральних ускладнень, зокрема нориць різної локалізації (безпосередньо в ПЗ в місцях найбільш глибокого розташування вогнищ розплавлення її тканин, дванадцятипалій, товстій, тонкій кишках, шлунку, спільній жовчній протоці). Фістулізація органів травного каналу призвела до арозивних кровотеч із судин ПЗ, діафрагми, ворітної вени і її гілок, гілок черевної артерії та верхньої брижової артерії. Найчастіше мали місце кровотечі з венозних судин, які супроводжували гнійно-гнильні ускладнення. Мікробіологічні аналізи вмісту вогнищ деструкції ПЗ та парапанкреатичних тканин показали, що у хворих НП з наявністю гнійних ускладнень домінує гнильна мікрофлора /кишкова паличка (68,4%), ентерококк (39,1%) вульгарний протей (39,7%)/, рідше виявляються гноєтворні мікроби /стафілокок золотистий (38%) та білий (17,3%)/ гемолітичний, стрептокок гемолітичний (4,6%), синєгнійна паличка (33,4%). Частота розвитку різних ускладнень у хворих основної групи (табл. 1) була нижчою, ніж в контрольній групі. Кількість ускладнень в середньому на одного хворого складала 2,02 порівняно з 3,34 в контрольній групі, тобто була в 1,7 раза меншою.

Аналіз кількості та причин летальних випадків свідчить про позитивний вплив модифікації оментопанкреатостомії також на ці показники (табл. 2). Частота летальних випадків серед хворих основної групи складала 33,0% і була нижчою порівняно з хворими контрольної групи (57,2%), яких лікували традиційним методом.

Таблиця 2 Причини смерті у хворих НП, оперованих "відкритим" і "закритим" методом

При цьому рівень смертності внаслідок поліорганних розладів в обох групах суттєво не відрізняється (p>0,05). В той же час кількість померлих від локальних гнійно-септичних ускладнень, сепсису, арозивних кровотеч в групі порівняння (контрольній) була вірогідно більшою (p<0,05 - p<0,001) - в 1,3-3 рази.

Відмінності показників ускладнень та смертності у хворих основної групи в цілому від аналогічних показників у хворих контрольної групи зберігаються також у хворих ІІ підгрупи основної групи, яких лікували "відкритим" методом без ВЛОК.

Виявлені закономірності підтверджують позитивний вплив розробленої нами модифікації ДОПС та доцільність її використання для лікування тяжких форм некротичного панкреатиту. При цьому слід відмітити дещо вищі рівні гнійних і вісцеральних ускладнень (гнійне ураження ПЗ, гнійний оментобурсит, гнійний перитоніт, абсцеси органів черевної порожнини і заочеревинного простору, сепсис, нориці травного каналу, арозивні кровотечі) та частоти смертності серед хворих ІІ підгрупи, ніж загалом серед хворих основної групи, що очевидно, відображає позитивний вплив ВЛОК на ці показники.

Внутрішньосудинне лазерне опромінення крові в комплексному лікуванні хворих на некротичний панкреатит. ВЛОК, як зазначено вище, було призначено лише хворим І підгрупи ("ДОПС+ВЛОК") основної групи.

Ефективність лікування оцінювали на підставі визначення зміни показників функціонування периферичної ланки імунної системи в динаміці, а також частоти і характеру післянекротичних ускладнень і летальних випадків захворювання у хворих І підгрупи в зіставленні з аналогічними показниками у хворих ІІ підгрупи ("ДОПС") основної групи.

Результати вивчення цих показників в процесі лікування свідчать про імуностимулюючу дію лазерних променів на Т-ланку імунітету, яка була найбільш відчутною через 8-10 тижнів після хірургічного втручання. Це виявилось у хворих І підгрупи підвищенням функціональної активності клітинної ланки імунітету, що підтверджують достовірні (p<0,05-0,01-0,001) збільшення порівняно з вихідними величинами кількості Т-лімфоцитів при зміні співвідношення їх субпопуляцій (Т-хелпери, Т-супресори) і збільшенням імунорегуляторного індексу, підвищення проліферативної активності Т-лімфоцитів і фагоцитарної активності нейтрофільних гранулоцитів периферичної крові, а також активація його гуморального компоненту (достовірні (p<0,05-0,01-0,001) збільшення кількості В-лімфоцитів, зниження концентрації імуноглобуліну G та циркулюючих імунних комплексів крові). У хворих ІІ підгрупи зазначені зміни, що говорять про нормалізацію функції периферичної ланки імунітету, не були вірогідними (p>0,05).

Лазерне опромінення крові обумовило також суттєве зменшення (p<0,05-0,001) кількості гнійно-септичних та вісцеральних ускладнень (гнійного оментобурситу, перитоніту, сепсису, гнійних торакальних ускладнень, фістул травного каналу та арозивних кровотеч). Зменшення кількості ускладнень в свою чергу привело до зниження частоти фатальних випадків захворювання. В цій підгрупі померло 14 пацієнтів із 48, тобто 29,2%, в ІІ підгрупі - 18 із 49, тобто 36,7%.

При аналізі структури причин смерті хворих І та ІІ підгруп вірогідна різниця (p<0,01-0,05) виявляється лише в частоті гнійно-септичних та вісцеральних ускладнень. Частота поліорганної недостатності (серцево-судинна, серцево-легенева, нирково-печінкова тощо) як причини летальних випадків суттєво не відрізнялась (p>0,05).

Отже, використання ВЛОК в лікуванні НП окрім корегуючої дії на імунні розлади в організмі хворих спричиняє зменшення частоти смертельнонебезпечних післянекротичних гнійно-септичних і вісцеральних ускладнень, а також фатальних випадків захворювання.

Таким чином, підсумовуючи результати проведених досліджень ефективності лікування хворих на тяжкі форми НП, оперованих з застосуванням "відкритого" методу в нашій модифікації (ДОПС) і традиційного "закритого" способу за порівняльних умов консервативного лікування, слід констатувати очевидну перевагу першого з них. Цей висновок грунтується на сприятливому перебігу хвороби, який спостерігали у хворих - зменшення частоти фатальних гнійно-септичних, вісцеральних та дегенеративних ускладнень і як наслідок - збільшення кількості хворих, які одужали. Лазерне опромінення крові, яке спричиняє імунокоригуючу дію, теж дає певний вклад в реалізацію сприятливого перебігу та закінчення цієї тяжкої хвороби.

Висновки

1. Тяжкі форми некротичного панкреатиту складають, по нашим даним, 19,7% в структурі гострих панкреатитів, характеризуються високою летальністю, інвалідизацією пацієнтів, які видужали, що негативно відбивається на медико-демографічній ситуації та завдає значних соціально-економічних збитків.

2. Клініко-морфологічні, лабораторно-інструментальні обстеження хворих на тяжкі форми некротичного панкреатиту дозволили оцінити тяжкість перебігу і розробити алгоритм комплексного лікування, який детермінує обсяг та черговість проведення консервативних і хірургічних заходів на кожній стадії захворювання.

3. Розроблено модифікацію технології "відкритого" хірургічного лікування некротичного панкреатиту - динамічної оментопанкреатостомії, яка полягає в виконанні навскісно-поперечної лапаротомії, формуванні гільзи динамічного спостереження з інертного швидко твердіючого матеріалу "Stomaflex solid", здійсненні широкої мобілізації підшлункової залози і заочеревинного простору, специфічному розташуванні дренажів, а також використанні ендоскопічної техніки в процесі контролювання оментопанкреатостоми.

4. Застосування динамічної оментопанкреатостомії в нашій модифікації спрощує доступ до органів і тканин панкреато-дуоденальної зони, забезпечує своєчасне проведення радикальної панкреатонекрсеквестректомії, створення адекватних шляхів евакуації гнійнонекротичних мас та максимальну візуалізацію патологічного процесу в динаміці без реоперації.

5. Використання модифікації "відкритого" хірургічного методу в комплексному лікуванні хворих на тяжкі форми некротичного панкреатиту забезпечило зменшення кількості гнійних, вісцеральних та дегенеративних післянекротичних ускладнень до 2,02 на одного хворого і зниження летальності до 33,0% порівняно з відповідними показниками 3,34 та 57,2% при лікуванні закритим хірургічним способом.

6. Встановлені кількісні відмінності основних причин смерті, пов'язаної з післянекротичними ускладненнями.

Серед осіб, яких оперували модифікованим методом динамічної оментопанкреатостомії, частота летальних випадків внаслідок гнійного розплавлення підшлункової залози, гнійно-некротичного панкреатиту, сепсису, гнійного перитоніту в 1,3-3 рази менша, ніж серед пацієнтів, яких лікували закритим хірургічним методом.

7. В комплексному лікуванні хворих на тяжкі форми некротичного панкреатиту доцільно використовувати внутрішньосудинне лазерне опромінення крові, яке спричиняє коригуючий вплив на імунний статус, сприяє вірогідному зниженню загальної частоти ускладнень в 2,7 рази і зменшенням летальності до 29,2% порівняно з 36,7% в групі пацієнтів, яких лікували без використання лазерних променів.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Короткий В.Н., Калита Н.Я., Рощин Г.Г., Гаевская В.А., Сова А.Н., Терлецкий В.Н. Способ диагностики желтух //Врачебное дело. - 1986. - № 10. - С.75-77.

Кавкало Д.Н., Коновалов Е.П., Скиба В.В., Земскова М.В., Терлецкий В.Н. Использование интракорпорального лазерного облучения крови при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями // Клиническая хирургия. - 1988. - № 3. - С.59-60.

Доманский Б.В., Уманец В.С., Литвиненко Г.И., Терлецкий В.Н., Мамыкин С.Н., Васильчук А.В. Анализ послеоперационной летальности при остром холецистите // Клиническая хирургия. - 1990. - № 11. - С.35-37.

Шевчук И.М., Терлецкий В.Н. Клинические варианты течения послеоперационной кровоточащей стрессовой язвы // Клиническая хирургия. - 1993. - № 4. - С.6-8.

Доманский Б.В., Уманец В.С., Коновалов Е.П., Терлецкий В.Н. Пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в проток поджелудочной железы // Клиническая хирургия. - 1994. - № 11. - С.71-72.

А.с. № 1741080: Способ определения суммарной протеазной активности панкреатического сока / Тебенчук Г.М., Липкан Г.Н., Лукашук В.Д., Крахмалев В.М., Литвиненко Г.И., Терлецкий В.Н., Кубрагенко С.Я. (СССР). - Заявка № 4717235. Приоритет изобретения 11 июля 1989г. Зарегистрировано в Госреестре изобретений СССР 15.11.1992г.

Спосіб лікування некротичного панкреатиту / Терлецький В.М., Коновалов Є.П., Рощин Г.Г., Панасенко С.І., Крест'янов М.Ю., Шевколенко Г.Г., Щепетов В.В. (Україна). - Рішення про видачу патенту на винахід № 99041841. Зареєстровано Держпатентом України 30.08.99р.

Терлецький В.М., Коновалов Є.П. Лікування тяжких форм гострого панкреатиту з використанням ендоваскулярної лазерної імунотерапії та сорбційної детоксикації // Експрес-новини: Наука, техніка, виробництво. - Київ, 1996. - № 7-8. - С.42.

Терлецкий В.Н., Коновалов Е.П., Рощин Г.Г., Панасенко С.И. О выборе хирургической тактики при некротическом панкреатите // Анналы хирургической гепатологии: Орган международной общественной организации "Ассоциация хирургов-гепатологов", научно-практическое издание. - Киев: МАИК-"Наука", 1998. - Т. 3, № 3. - С.294-295.

Терлецкий В.Н., Коновалов Е.П. Влияние ВЛОК на периферическое Т-звено иммунной системы больных некротическим панкреатитом // Новые технологии в хирургии: Сб. науч. работ, посвящ. 75-летию кафедры хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины. - К.: Арт-График. - 1997. - С.80.

Доманский Б.В., Литвиненко Г.И., Уманец В.С., Терлецкий В.Н., Черный В.В. Острый холецистит, осложненный желтухой // VII съезд хирургов Молдавии: Тез. докл. - Кишинев, 1986. - С.21-22.

Доманский Б.В., Литвиненко Г.И., Терлецкий В.Н., Стельмаченко Ю.Н. Острый панкреатит // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. - К., 1988. - С.22-23.

Доманский Б.В., Литвиненко Г.И., Уманец В.С., Терлецкий В.Н., Мамыкин С.Н., Казанец И.В. Механическая желтуха в неотложной хирургии // Экстренная хирургическая гастроэнтерология: Материалы советско-польского научн.-практ. симпозиума городов побратимов Запорожье-Вроцлав. - Запорожье, 1989. - С.39-40.

Доманский Б.В., Терлецкий В.Н., Литвиненко Г.И. и др. К вопросу лечения панкреонекроза // Новое в диагностике и лечении патологии органов брюшной полости. Актуальные вопросы хирургии: Тез. докл.: К., 1990. - С.23-24.

Доманский Б.В., Литвиненко Г.И., Терлецкий В.Н., Уманец В.С. Оказание хирургической помощи при осложненных формах острого холецистита внутренными желчными свищами // Материалы республиканской научн.-практ.конф., посвящ. 70-летию службы скорой медицинской помощи г. Минска: Тез. докл. - Минск, 1992. - С.117-118.

Доманський Б.В., Литвиненко Г.І., Терлецький В.М., Коновалов Є.П. Тактика лікування гострого обтураційного холециститу у хворих групи високого ризику в клініці невідкладної хірургії // Актуальні проблеми екстремальної медицини: Матеріали наук.-практ.конф. - К., 1993. - С.33-34.

Доманський Б.В., Терлецький В.М., Коновалов Є.П., Уманець В.С. Лапаростомія в комплексному хірургічному лікуванні деструктивних форм гострого панкреатиту // Інтегральна та спеціальна екстремальна медицина: Тези доп.обл.наук.-практ.конф. - Запоріжжя, 1993. - С.41-42.

Доманський Б.В., Уманець В.С., Терлецький В.Н., Коновалов Є.П. Перитоніт як ускладнення жовчно-кам`яної хвороби // Інтегральна та спеціальна екстремальна медицина: Тези доп.обл.наук.-практ.конф. - Запоріжжя, 1993. - С.41.

Domansky B.V., Terletsky V.N., Konovalov E.P., Umanets V.S. Enterostomal nutrition technique in the management of acute pancreatitis // Absts. Of 15 th ESPEN Congr. On cl. Nutrition and Metabolizm. 12-15 Sept, 1993. - Budapest, Hungary, 1993. - P.118-119.

Доманський Б.В., Терлецький В.М., Коновалов Є.П., Уманець В.С., Литвиненко Г.І. Відкритий спосіб хірургічного лікування гострого панкреонекрозу // Матеріали V Конгресу світової федерації українських лікарських товариств: Дніпропетровськ, 1994. - С.106.

Доманський Б.В., Терлецький В.М., Коновалов Є.П. Про хірургічну тактику ускладнених форм гострого панкреатиту // ІІ Українська наук.-практ. конференція з невідкладної допомоги "Актуальні питання невідкладної допомоги": Тези доп. - Одеса, 1994. - С.218-219.

Доманський Б.В., Коновалов Є.П., Терлецький В.М., Литвиненко Г.І., Уманець В.С., Васильчук О.В. Деякі аспекти механічної жовтяниці в невідкладній хірургії // І (XVII) з`їзд хірургів України: Тези доп. - Львів, 1994. - С.71.

Терлецький В.М. Про ефективність ентеростомального харчування в комплексному лікуванні гострого панкреатиту // ІІ Українська наук.-практ. конф. з невідкладної допомоги "Актуальні питання невідкладної допомоги": Тези доп. - Одеса, 1994. - С.240.

Доманський Б.В., Коновалов Є.П., Терлецький В.М. Влияние ВЛОК на активность ведущих функциональных систем больных с гнойно-септическими поражениями // Актуальні проблеми подання екстренної медичної допомоги при невідкладних станах: Матер.нак.-практ.конф. - К., 1995. - С.43.

Доманський Б.В., Коновалов Є.П., Терлецький В.М. Принципи хірургічного лікування гострого панкреонекрозу // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги: Матеріали ювілейної наук.-практ.конф., присв. 25-річчю створення Львівської міськ. клінічної лікарні швидкої мед. допомоги. - Львів, 1997. - С.90-91.

Доманський Б.В., Коновалов Є.П., Терлецький В.М., Литвиненко Г.І., Уманець В.С., Столярчук С.М., Хоменко І.П. Про динаміку індикаторних сироваткових ензимів у хворих з гострим панкреатитом при внутрісудинному лазерному опроміненні крові // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги: Матеріали ювілейної наук.-практ.конф., присв. 25-річчю створення Львівської міськ. клінічної лікарні швидкої мед. допомоги. - Львів, 1997. - С.91.

Доманський Б.В., Коновалов Є.П., Терлецький В.М. Панасенко С.Н. Влияние ВЛОК на иммунитет больных с некротическим панкреатитом // ІІ Конгрес хірургів України: Зб. наук. робіт. - Київ; Донецьк, 1998. - С.107-108.

Размещено на Allbest.ru