Основные методы исследования в детской неврологии

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Содержание

Введение

1. Исследование цереброспинальной жидкости

2. Рентгенография черепа и позвоночника.

3. Контрастные методы исследования.

4. Исследование электровозбудимости нервно-мышечного аппарата

5. Хронаксиметрия.

6. Электроэнцефалография

Введение

Достаточно часто возникают ситуации, когда родители, побывав на приеме у невролога, получают рекомендации и направления на различные виды обследования нервной системы ребенка. Трудно выполнять назначенные исследования, не зная, для чего они предназначены. Возникают вопросы: неопасно ли обследование для здоровья ребенка, какую информацию дает обследование, насколько оно необходимо? Родители ребенка должны ориентироваться в методах обследования нервной системы детей, существующих в настоящее время. Эти методы используются для достижения нескольких целей: для уточнения и подтверждения диагноза, для выбора оптимального вида лечения, они дают возможность проследить течение болезненного процесса, оценить эффективность лечения. Вопрос о необходимости проведения дополнительного обследования и его объем решается только после тщательного неврологического осмотра и изучения истории возникновения заболевания.

Начнем с люмбальной пункции, иначе, наверное, можно сказать -- с поясничного прокола. Метод старый, но до настоящего времени не утратил своего значения для диагностики многих заболеваний нервной системы. Существуют болезни, при которых сложно установить диагноз без проведения люмбальной пункции. Эти заболевания нередко сопровождаются тяжелыми нарушениями сознания, признаками грубого поражения нервной системы, имеют тяжелое прогрессирующее течение. Порой, несмотря на своевременное и правильное лечение, после острого периода возникают серьезные последствия: парезы, параличи, задержка психического развития ребенка, или же болезнь приобретает хронический характер.

Широко распространено ошибочное мнение, что не болезнь, а пункция приводит к этим последствиям, и что ребенок стал инвалидом из-за проведения этого прокола. Возможно, такой неоправданный страх, суеверие порождено названием прокола -- спинномозговая пункция. Такой синоним люмбальной пункции употреблялся ранее, да и сейчас врачи нередко пользуются им. Однако при люмбальной пункции спинной мозг никогда не пунктируется -- его прокол вообще не предусматривается. Люмбальная пункция проводится для получения цереброспинальной жидкости -- ликвора. Рассматривая строение спинного мозга, мы говорили, что он оканчивается на уровне первого поясничного позвонка, и только лишь у новорожденных и детей первых лет жизни спинной мозг может достигать второго или третьего поясничного позвонка. Люмбальная пункция производится у детей между отростками третьего и четвертого или же четвертого и пятого поясничных позвонков, то есть гораздо ниже окончания спинного мозга. Это значит, что при люмбальной пункции спинной мозг никак не может пострадать. В цереброспинальной жидкости на уровне прокола плавают корешки спинного мозга, но они легко уклоняются от иглы.

люмбальный пункция рентгенография цереброспинальный

1. Исследование цереброспинальной жидкости

Цереброспинальную жидкость в неврологической клинике исследуют с диагностической целью. Жидкость извлекают с помощью люмбальной, субокципитальной и вентрикулярной пункций. Пункции производят в операционной или процедурном кабинете.

Люмбальную пункцию осуществляют при положении больного лежа или сидя. Детям, которых необходимо фиксировать во время прокола, люмбальную пункцию производят в положении лежа. Больного укладывают на бок, ноги сгибают в коленных суставах, бедра максимально приводят к животу, голову сгибают кпереди. Пункцию производят иглой с мандреном (быстрое излияние жидкости через полую иглу может привести к резкому падению давления цереброспинальной жидкости). Выбор длины иглы зависит от возраста ребенка, толщины подкожного жирового слоя. Иглу вводят в промежуток между остистыми отростками II -- III или III -- IV поясничных позвонков. Ориентиром для введения служит точка пересечения, соединяющей гребни подвздошных костей и позвоночник. При определении места пункции следует помнить, что у детей раннего возраста спинной мозг оканчивается на уровне III поясничного позвонка (рис. 1).

Рис. 1. Схема люмбальной, субокципитальной пункции и пункции через большой родничок. А -- положение спинного мозга в позвоночном канале; Б -- последовательность прохождения иглы при поясничном проколе; В -- поясничный прокол и измерение давления церебральной жидкости; Г -- субокципитальная пункция и пункция через большой родничок.

Иглу вводят строго в сагиттальной плоскости. В случае наклона иглы вбок она попадает в отросток позвонка. У новорожденных и детей младшего возраста угол введения иглы должен быть прямым. У старших детей и взрослых остистые отростки опущены вниз, поэтому иглу вводят под острым углом. Введение производят медленно, не резко. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается «провал» иглы в субарахноидальное пространство.

В конечной цистерне «плавают» корешки спинномозговых нервов (конский хвост). При медленном введении иглы корешки отодвигаются. При быстром введении может наступить ущемление корешков и больной жалуется на боль в ногах. В этом случае нужно слегка потянуть иглу на себя. Если игла попала в кость, то следует ее вынуть и ввести повторно. Во время прокола игла может ранить вену оболочек, тогда вытекающая жидкость содержит более или менее значительную примесь крови. Если через несколько капель жидкость не становится более прозрачной, то пункцию необходимо прекратить.

Пункция противопоказана, при геморрагических диатезах и других заболеваниях, сопровождающихся повышенной ломкостью сосудов и кровоточивостью. С большой осторожностью прокол должен производиться при повышенном внутричерепном давлении, а также при подозрении на опухоль задней черепной ямки. Бесконтрольное выведение жидкости может в этих случаях привести к резкому перепаду давления выше и ниже опухоли, а затем к вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и ущемлению там продолговатого мозга. Вклинение сопровождается двусторонним сдавливанием задних ядер блуждающего нерва и быстрым наступлением смерти при явлениях остановки дыхания и сердечной деятельности. При первых признаках вклинения необходимо срочное хирургическое вмешательство с целью декомпрессии.

Противопоказанием к проведению пункции является также наличие общих инфекций (грипп, ангина, сепсис и др.) и местных гнойных, воспалительных процессов (флегмона, фурункулы, абсцессы и др.). После проведения люмбальной пункции больных на каталке перевозят в палату и укладывают в горизонтальном положении (без подушки). В течение суток рекомендуется соблюдение постельного режима. У некоторых больных (чаще у не соблюдавших постельный режим) после люмбальной пункции наблюдаются тошнота, головная боль, головокружение, усиливающиеся при перемене положения головы. Это связано с кратковременными преходящими нарушениями ликвороциркуляции, наступающими вследствие потери выведенной цереброспинальной жидкости. При этих явлениях рекомендуют постельный режим на 3 -- 5 дней, обильное питье.

Субокципитальная пункция. Затылок и шею больного тщательно выбривают, и затем обрабатывает 10% спиртовым раствором йода и спирта. Пункцию производят в положении больного лежа. Больного укладывают на правый бок, под голову кладут валик так, чтобы средняя линия туловища и головы находилась в одной горизонтальной плоскости. Голову сгибают кпереди. Нащупывают остистый отросток II шейного позвонка и над отростком производят прокол по средней линии. Затем иглу направляют косо вверх под углом 45 -- 60° к нижней части затылочной кости. В момент прикосновения к затылочной кости иглу слегка вытягивают назад, наружный конец ее осторожно приподнимают и, постепенно скользя по чешуе затылочной кости, вводят иглу вглубь на 3 -- 3 ,5 см.

В момент прокола атлантоокципитальной мембраны отмечается некоторое препятствие, после которого ощущается «провал» в мозжечково-мозговую цистерну, после извлечения цереброспинальной жидкости иглу удаляют плавным движением. Место прокола заклеивают стерильной салфеткой. Больного перевозят на каталке в палату. В течение 3 -- 5 дней ему рекомендуется соблюдать постельный режим.

С диагностической целью субокципитальную пункцию производят для исследования состава цереброспинальной жидкости. Субокципитальная пункция противопоказана при объемных образованиях задней черепной ямки, опухолях кранио-спинальной локализации.

Вентрикулярная пункция через большой родничок. Пункцию желудочков мозга через большой родничок производят у детей в возрасте до 1 года при различных заболеваниях нервной системы. Она позволяет исследовать цереброспинальную жидкость желудочков.

Пункцию переднего рога бокового желудочка через большой родничок осуществляют следующим образом. Тщательно выбривают и обрабатывают спиртом, затем 10% спиртовым раствором йода область большого родничка. Для определения места прокола йодом отмечают сагиттальный и венечный швы. Иглу вводят отступя на 1 -- 1,5 см кнаружи вправо (для правого желудочка) или влево (для левого желудочка) от места перекреста сагиттального и венечного швов на глубину $ -- 2,5 см. Извлекая из иглы мандрен, измеряют давление цереброспинальной жидкости, затем набирают ее в пробирку для исследования. Место прокола заклеивают стерильной салфеткой. Родничковая пункция, как правило, не вызывает осложнений.

Исследование цереброспинальной жидкости включает определение ее давления (в спинномозговом канале при люмбальной пункции, в мозжечково-мозговой цистерне при субокципитальной, в боковых желудочках при вентрикулярной) и состава (клеточные элементы, содержание белка, сахара, хлоридов и др.). А также проведение специальных диагностических проб и реакций.

Давление цереброспинальной жидкости измеряют специальным манометром или с помощью градуированной стеклянной трубочки определенного диаметра и высоты. Выражается давление цереброспинальной жидкости в миллиметрах водного столба (мм вод. ст.), поэтому в стеклянной трубочке с диаметром просвета 1 мм давление определяют по высоте столба цереброспинальной жидкости. Например, если жидкость поднялась на 10 см, то давление ее равно 100 мм вод. ст. Давление цереброспинальной жидкости неодинаково в разных участках ликвороносных путей. Максимальные цифры его определяются при люмбальной пункции в положении больного сидя -- 150 -- 250 мм вод. ст. В положении лежа нормальное давление цереброспинальной жидкости (при поясничном проколе) равняется 100 -- 150 мм вод. ст. Давление цереброспинальной жидкости, определяемое при субокципитальной пункции, несколько ниже, а при вентрикулярной -- отрицательное. Измерение давления цереброспинальной жидкости следует проводить тотчас же после изъятия мандрена из иглы, так как выпускание даже 1 мл жидкости приводит к падению ее давления на 10-15 мм вод. ст.

В норме у детей (в спокойном состоянии) давление цереброспинальной жидкости несколько ниже, чем у взрослых. Необходимо, однако, помнить, что давление цереброспинальной жидкости подвержено значительным индивидуальным колебаниям в течение суток. Оно может зависеть от напряжения ребенка, натуживания, крика, чрезмерного наклона головы к груди (что приводит к затруднению венозного оттока из полости черепа), а также от других причин.

Основными патогенетическими механизмами повышения внутричерепного давления являются избыточная продукция цереброспинальной жидкости; затруднения оттока при нормальной продукции; сочетание гиперсекреции с нарушенным оттоком. Затруднения оттока в свою очередь могут быть обусловлены нарушением проходимости ликвороносных путей (окклюзионные формы) и недостаточным всасыванием (арезорбтивные формы), причем возможно сочетание обоих вариантов.

Повышение давления цереброспинальной жидкости может наблюдаться при воспалительных внутричерепных процессах (вследствие чрезмерной продукции жидкости или повышения проницаемости стенок мозговых сосудов). А также при опухолях, абсцессах, паразитарных цистах, увеличивающих объем мозга, при врожденных и приобретенных нарушениях процессов всасывания и продукции цереброспинальной жидкости, при раннем окостенении черепных швов -- базы роста черепа (растущему мозгу тесно в узкой черепной полости), при некоторых других патологических процессах. Повышение давления внутричерепной жидкости приводит к повышению венозного давления в полости черепа (вены не имеют собственной мышечной оболочки), а также к более тесному прижатию извилин больших полушарий к оболочкам мозга и костям черепа, к сдавлению корешков и стволов черепных нервов, ликвороносных путей. Венозная гипертензия в мозге сопровождается одновременно расширением диплоических вен и вен глазного дна (общая венозная система).

Симптомокомплекс повышения внутричерепного давления складывается из общемозговых симптомов, связанных со сдавлением мозга и его оболочек (головная боль, тошнота, рвота, головокружение), иногда из стволовых симптомов и симптомов поражения черепных нервов (обычно двусторонних). А также изменений на глазном дне (увеличение калибра вен, отек соска зрительного нерва, плазморрагии, в тяжелых случаях -- вторичная атрофия зрительного нерва), на рентгенограмме черепа (усиление рисунка пальцевых вдавлений -- отпечатков длительно прижатых извилин и расширение диплоических вен вследствие стойкого венозного застоя) и некоторых других симптомов. Понижение давления цереброспинальной жидкости может быть вызвано нарушением ее продукции или избыточным всасыванием.

Наличие механической преграды току цереброспинальной жидкости из полости черепа в субарахноидальное пространство спинного мозга называется блоком или блокадой. Блок подоболочечного пространства может быть связан с ростом опухоли, кисты (при арахноидите), с гематомой, костными изменениями позвоночника. Для выявления блока применяются ликвородинамические пробы Квеккенштедта, Пуссеппа и Стукея, в нейрохирургической практике -- проба Арендта (рис. 2).

Проба Квеккенштедта. При люмбальной пункции после измерения давления цереброспинальной жидкости, не отсоединяя манометра, надавливают на яремные вены с обеих сторон. Возникающий при этом венозный застой в полости черепа сопровождается «выдавливанием» цереброспинальной жидкости в подпаутинное пространство спинного мозга, где тотчас повышается ее давление.

Рис. 2. Пробы Квеккенштедта (1) и Стукея (2)

При наличии блока (частичного или полного) давление повышается медленно и незначительно или совсем не меняется (проба положительная).

Проба Пуссепа. Повышение внутричерепного венозного давления достигается сильным прижатием головы больного к грудине на 30 -- 40 с.

Проба Стукея. Во время люмбальной пункции сдавливаются в течение нескольких секунд брюшные вены (путем нажатия на эпигастральную область). В норме давление цереброспинальной жидкости повышается (проба отрицательная). Если имеется блокада субарахноидального пространства в нижнегрудном, поясничном отделах спинного мозга, то давление не повышается (проба положительная).

О блоке субарахноидального пространства можно думать также в тех случаях, когда давление цереброспинальной жидкости резко падает после вытекания нескольких его капель.

Проба Арендта основана на законе сообщающихся сосудов. Производят одновременно и вентрикулярную, и люмбальную пункции и соединяют иглы с манометрическими трубками. При отсутствии блока цереброспинальная жидкость в трубочках поддерживается на одном горизонтальном уровне независимо от положения больного. При горизонтальном положении больного в трубочках устанавливается равное давление. При опускании головного конца стола цереброспинальная жидкость как бы переливается в верхнюю трубочку: возрастает давление в желудочках мозга и уменьшается в конечной цистерне.

При опускании ножного конца возрастает давление в конечной цистерне и снижается в боковых желудочках. При наличии блока субарахноидального пространства трубочки перестают быть сообщающимися сосудами и при переменах положения тела давление в них не меняется.

Клеточные элементы цереброспинальной жидкости. У новорожденных в цереброспинальной жидкости содержится в норме 20 -- 25 лимфоцитов в 1 мкл, у детей в возрасте от 3 мес. до 1 года -- 12 -- 15 лимфоцитов, у детей старшего возраста и взрослых -- 1 -- 5 лимфоцитов в 1 мкл. Подсчет клеточных элементов осуществляется в камере Фукса -- Розенталя объемом 3 мкл. Поэтому иногда число клеточных элементов в лабораторных анализах указывается в 3 мкл (например, 15/3). В норме цереброспинальная жидкость не содержит нейтрофилов и эритроцитов. При попадании в нее эритроциты постепенно теряют пигмент, отчего цереброспинальная жидкость приобретает вместо красного или розового цвета желтоватый цвет (ксантохромия).

Повышение содержания лейкоцитов в цереброспинальной жидкости называется плеоцитозом. При гнойных менингитах наблюдается нейтрофильный плеоцитоз, при серозных -- лимфоцитарный, при эхинококкозе, цистеркозе мозга -- эозинофильный. При некоторых заболеваниях в цереброспинальной жидкости обнаруживаются клеточные элементы, специфические для этих заболеваний (лейкемические клетки при остром лейкозе, опухолевые клетки при опухолях мозга и оболочек).

Содержание белка в нормальной цереброспинальной жидкости колеблется от 0,1 до 0,3 г/л. Изменение количества белка может зависеть от нарушения процессов продукции, всасывания и циркуляции жидкости, от повышения проницаемости сосудов мозга. Повышение содержания белка при поясничном проколе может определяться у больных с блоком субарахноидального пространства, что связывается с преобладанием процессов всасывания цереброспинальной жидкости над ее продукцией и с нарастающей ее концентрацией; одновременно в полости черепа, где имеется дефицит всасывания, цереброспинальная жидкость разжижается, и количество белка падает ниже 0,1 г/л. Увеличение количества белка может наблюдаться при острых энцефалитах (повышенная проницаемость мозговых сосудов), опухолях мозга (блок подоболочечного пространства или распад опухолевой ткани).

В клинике встречается одновременное повышение содержания в цереброспинальной жидкости клеточных элементов и белка (например, при энцефалитах, субарахноидальном кровоизлиянии). Иногда при повышении содержания белка количество клеточных элементов остается нормальным -- белково-клеточная диссоциация. Белково-клеточная диссоциация наблюдается при блоке подоболочечного пространства спинного мозга (кистозный арахноидит, опухоль спинного мозга, оболочек, позвоночника). При менингитах может отмечаться клеточно-белковая диссоциация: высокий плеоцитоз при нормальном или незначительно повышенном количестве белка.

Применяется несколько реакций, позволяющих установить увеличение в цереброспинальной жидкости содержания глобулинов, что имеет значение для диагностики некоторых воспалительных заболеваний мозга и его оболочек. Наиболее широко в клинической практике используются реакции Нонне -- Апельта, Панди, Вейхбродта. Степень выраженности реакции оценивают по четырехбальной системе.

Сахар содержится в цереброспинальной жидкости в количестве 0,45-0,65 г/л (у детей содержание сахара несколько выше, чем у взрослых -- 0,5 -- 0,75 т/л). При бактериальных менингитах (гнойных, таберкулезных) количество сахара в цереброспинальной жидкости уменьшается до 0,2т-0,1 г/л, при энцефалитах может повышаться до 8-1 г/л.

Содержание хлоридов в цереброспинальной жидкости в норме равно 7 -- 7,5 г/л. При менингитах количество хлоридов уменьшается, при заболеваниях почек, особенно при уремии, повышается. Определенное диагностическое значение может иметь постановка иммунобиологических и коллоидных реакций (диагностика сифилиса, бруцеллеза и др.), а также проведение бактериологических и вирусологических исследований цереброспинальной жидкости.

2. Рентгенография черепа и позвоночника

Рентгенографию черепа применяют при внутричерепных заболеваниях, травмах головы, заболеваниях костей черепа, рентгенографию позвоночника -- при патологических изменениях в позвонках, их сочленениях, связочном аппарате.

Снимки делают в двух проекциях -- в фас и профиль. На краниограмме обращают внимание на контуры и размеры черепа, черепные швы (расхождение, обызвествление), роднички (раннее или позднее закрытие), развитие сосудистых борозд, выраженность пальцевых вдавлений, контуры турецкого седла, клиновидных отростков, пирамидки височной кости, придаточных полостей носа. При анализе краниограмм учитывают возрастные особенности строения костей черепа ребенка (рис. 3).

Толщина костей черепа у детей меньше, чем у взрослых. Полностью большой родничок закрывается к 1 году 4 мес. Кости черепа податливы и пластичны. Чем моложе ребенок, тем резче выражена податливость костей. Пальцевые вдавления (отпечатки извилин) у детей в возрасте до 1 года отсутствуют. Они появляются после года. Усиление рисунка пальцевых вдавлений и сосудистых борозд наблюдается при повышении внутричерепного давления.

С помощью краниограммы устанавливают врожденные дефекты костей черепа, раннее расхождение или заращение черепных Швов, уродства мозга, гидроцефалию, микроцефалию, травматические повреждения, кальцинаты, при невриномах VIII нерва -- расширение внутреннего слухового прохода, при опухолях гипофиза, краниофарингиоме -- разрушение турецкого седла.

На рентгенограммах позвоночника выявляются врожденные аномалии развития позвоночника: шейные ребра, не заращение дужек позвонков - spina bifida (чаще в области I крестцового позвонка), деструкция тел позвонков при туберкулезном спондилите. При деформирующем спондилоартрозе определяется разрастание суставных поверхностей, при остеохондрозе -- разрастание хрящевых поверхностей.

Рис. 3. Рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях

Детям младшего возраста, которых трудно фиксировать, перед краниографией делают клизму из 2% раствора хлоралгидрата в возрастной дозе. Перед рентгенографией нижнегрудного, поясничного, крестцового отделов позвоночника производят очистительную клизму.

3. Контрастные методы исследования

Контрастные методы исследования широко применяют в клинике для уточнения диагноза при различных заболеваниях головного и спинного мозга. К контрастным методам исследования относятся пневмоэнцефалография, вентрикулография, миелография и ангиография.
Пневмоэнцефалография является ценным диагностическим методом исследования при заболеваниях нервной системы. Воздух, введенный в субарахноидальное пространство спинного мозга, заполняет ликвороносные щели, цистерны, желудочки, которые становятся видимыми на краниограммах. Рентгенологическое изображение подпаутинных пространств и желудочков мозга хорошо изучено. При заболеваниях головного мозга, сопровождающихся смещением мозговой ткани (опухоль, абсцесс, гематома, туберкулома, гумма), топография и форма желудочков мозга меняются, что выявляется на пневмоэнцефалограмме (рис. 4).

Рис. 4. Схема пневмовентрикулограммы

Перед пневмоэнцефалографией накануне на ночь назначают очистительную клизму. Вечером и утром дают фенобарбитал в дозе, соответствующей возрасту. Утром делают клизму из 2% раствора хлоралгидрата (детям до 1 года -- 10 -- 15 мл, затем прибавляя по 5 мл на год жизни, но не более 50 -- 60 мл детям старшего возраста).

В некоторых случаях детям младшего возраста вместо хлоралгидратной клизмы дают наркоз. Взрослым и детям старшего возраста пневмоэнцефалографию производят в положении сидя с несколько наклоненной кпереди головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Выполняют обычную люмбальную пункцию двумя иглами между остистыми отростками позвонков (L2-L3 и L-4-L5). Через нижнюю иглу выводится цереброспинальная жидкость, через верхнюю вводится воздух. После измерения давления цереброспинальной жидкости медленно с помощью мандрена выпускают ее из нижней иглы, и собирают ее в специальную градуированную пробирку для измерения общего количества. Для предотвращения ликвородинамических нарушений жидкость выводят дробными порциями. После выведения 5 -- 10 мл жидкости медленно вводят 10 -- 15 мл воздуха, затем вновь выводят жидкость и вводят воздух; повторяют это в указанной последовательности до 3-4 раз. Цереброспинальной жидкости выводят на 10 -- 20 мл меньше, чем вводят воздуха. Детям старшего возраста вводят до 70 -- 80 мл воздуха, младшим -- до 40 -- 50 мл, взрослым -- 100-120 мл.

Детям раннего возраста пневмоэнцефалографию можно производить в горизонтальном положении их тела одной иглой. Берут первую порцию цереброспинальной жидкости (3 -- 4 мл) и через ту же иглу медленно вводят 7 -- 10 мл воздуха, затем все повторяют. Во время пневмоэнцефалографии для равномерного распределения воздуха по субарахноидальным пространствам и полостям голову ребенка сгибают кпереди, затем кзади, налево и направо.

Пневмоэнцефалографию без выведения цереброспинальной жидкости производят в случаях высокого внутричерепного давления, обусловленного объемным процессом, или при подозрении на гематому после черепно-мозговой травмы. Больного следует усадить перед рентгеновским экраном в вертикальном положении. Производят люмбальную пункцию и, не выпуская цереброспинальной жидкости, вводят по 1 мл воздуха в течение минуты -- всего 5 -- 7 мл. Затем делают рентгеновские снимки, после чего вновь медленно вводят 6 -- 8 мл воздуха и вновь делают снимки. Всего можно вводить до 25 мл воздуха. Обычно делают четыре рентгеновских снимка.

Во время производства пневмоэнцефалографии может возникнуть головная боль разной интенсивности; иногда появляются тошнота, рвота. При рвоте подкожно вводят кофеин. Если возникают побледнение, оглушенное состояние, аритмия пульса и нарушение дыхания, то пневмоэнцефалографию прекращают. Больному дают кислород и вводят кордиамин. В течение первых 3 -- 5 дней после пневмоэнцефалографии могут наблюдаться головная боль, сонливость, повышение температуры до 39° С. В этих случаях применяют дегидратационную терапию (мочегонные препараты -- парентерально, гипертонические растворы внутривенно), антипиретики (амидопирин, анальгин внутрь и внутримышечно).

Показания к пневмоэнцефалографии: опухоли, абсцессы, кисты, туберкуломы, гуммы, эхинококки; эпилепсия. Особенно травматические последствия воспалительных процессов головного мозга и его оболочек (арахноидит) без симптомов окклюзии ликворных путей.

Противопоказания к пневмоэнцефалографии: блокада ликвороносных путей (при которой пневмоэнцефалография может привести к тяжелым осложнениям вследствие вклинения стволового отдела мозга в большое затылочное отверстие или отверстие мозжечкового намета). А также локализация опухоли и других патологических процессов в задней черепной ямке; окклюзионная форма гидроцефалии; опухоли височной доли; повышение внутричерепного давления с вторичными симптомами смещения ствола головного мозга; резкое снижение зрения (0,1 и ниже).

Вентрикулография основана на введении воздуха или контрастных препаратов непосредственно в желудочки мозга. На краниограммах получается изображение только желудочков мозга.

Ангиография -- рентгенография сосудов мозга после введения в них контрастного вещества (рис. 5). Ангиография является важным диагностическим методом исследования. Цель ангиографии -- уточнить локализацию патологического очага, выяснить его природу и характер. При помощи ангиографии диагностируются различные сосудистые поражения головного мозга, аномалии развития мозговых сосудов, ангиомы, аневризмы, опухоли. Сущность метода заключается в том, что в артериальное русло вводят контрастное вещество (торотраст, диотраст, уротраст, верографин и др.), которое в момент прохождения по сосудам делает их видимыми на краниограмме. Ангиография позволяет изучать изображение артерий, вен, венозных синусов, их расположение, просвет, состояние коллатерального кровообращения, скорость прохождения контрастного вещества.

Серийная рентгенография позволяет уловить несколько этапов прохождения контрастного вещества через сосудистую систему головного мозга. На первой ангиограмме фиксируется проекция артерий, на второй -- капилляров, на третьей -- вен и венозных синусов. Снимки обычно делают в двух проекциях -- профильной и фасной.

Нормальные артериограммы характеризуются определенным сосудистым рисунком. Следует учитывать анатомо-физиологические особенности сосудистой системы новорожденного; калибр артерий у него больше калибра вен. У детей младшего возраста он равен 1:1, у детей старшего возраста и взрослых отношение калибров составляет 1:2.

Среди патологических изменений при ангиографии наиболее часто обнаруживаются смещение сосудов, их выпрямление, изменение формы и калибра, новообразования сосудов. Смещение сосудов отмечается при опухолях, абсцессах, кисте, туберкулеме. По мере роста эти образования смещают сосуды мозга. В одних случаях наблюдается выпрямление обычного сосудистого изгиба, в других, наоборот, он выражен больше. Изменения и смещения сосудов зависят от места расположения, направления роста и размера объемного образования. Так, при опухолях лобной доли характерно сдавление ветвей передней и средней мозговых артерий. При опухолях височной доли чаще бывает смещение и выпрямление средней мозговой артерии. Опухоли теменной доли, расположенные парасагиттально, меняют направление ветвей передней мозговой артерии, конвекситальные -- средней мозговой артерии. Диффузное выпрямление сосудов свидетельствует о наличии резкой внутренней гидроцефалии. Ограниченное выпрямление сосудов чаще встречается при опухолях, кистах.

рис. 5 Схемы ангиографий

Новообразование сосудов на краниограммах проявляется расширением просвета сосудов и патологическим развитием сети коллатералей. Эти изменения наблюдаются чаще при опухолях оболочек головного мозга. Наиболее типичны извитые, наподобие петлистого клубка, мелкие сосуды, напоминающие голову медузы. Одновременно отмечается значительное расширение вен диплоэ. Изменение формы сосудов, которое может быть связано с повреждением или заболеванием сосудистой стенки, обнаруживают при аневризмах и ангиомах.

При каротидной ангиографии контрастное вещество вводят в сосудистое русло общей сонной артерии или раздельно наружной и внутренней сонных артерий на стороне очага. Существуют два метода введения: закрытый пункционный (транскутанный), т. е. путем пункции сосудов через кожу, и открытый, при обнажении артерий хирургическим путем.

В детской практике чаще всего применяют закрытый пункционный метод. Детям младшего возраста ангиографию производят под наркозом через маску или интратрахеально, старшим детям и взрослым под местным обезболиванием. В артериальное русло вводят контрастное вещество торотраст в дозе, соответствующей возрасту, т. е. 10 -- 15 мл. Момент введения контрастного вещества является чрезвычайно важным, обеспечивающим успех ангиографии. Он должен быть согласован во времени с производством снимков. Все количество контрастного вещества непрерывно вводят со скоростью примерно 3 мл в минуту. После введения % всего количества контрастной массы производят первый снимок, при этом продолжают вводить контрастное вещество. Через 2 с делают второй снимок, через 2 -- 3 с -- третий. После проведения ангиографии назначают постельный режим в течение 3 -- 5 дней. К тяжелым, но очень редким осложнениям при ангиографии относятся преходящие парезы, параличи, кратковременные судороги.

Показания к ангиографии: опухоли, абсцессы, кисты, туберкулемы мозга, аневризмы и врожденные пороки развития мозговых сосудов разного происхождения, поздний период черепно-мозговой травмы, когда имеется смешение сосудов вследствие Рубцовых изменений с образованием кист.

Противопоказания к ангиографии: общее тяжелое состояние ребенка, опухоли желудочков мозга.

Для топической диагностики заболеваний спинного мозга и его оболочек применяют контрастную миелографию. Сущность метода заключается в определении блокады подгирутинного пространства спинного мозга путем введения в большую цистерну с помощью субокципитальной пункции различных контрастных веществ -- майодила и др. В последнее время успешно внедрена в практику изотопная миелография (133Хе). С помощью миелографии можно определить уровень поражения спинного мозга, дифференцировать опухолевые заболевания от других поражений спинного мозга. В детской практике миелографию применяют редко.

Компьютерная томография -- один из наиболее современных методов исследования в неврологии. Основу компьютерного томографа составляет аппарат, в котором узкий пучок рентгеновского излучения, направленный на больного, регистрируется после прохождения через ткани высокочувствительным прибором, определяющим поглощение излучения. Голову больного (или другую часть тела) помещают между излучателем и регистратором, и аппарат делает полный оборот вокруг оси тела, фиксируя изменения поглощения рентгеновских лучей последовательно на всех стадиях вращения.

Данные обрабатываются компьютером, который воссоздает на дисплее картину среза. При компьютерной томографии разрешающая способность аппарата такова, что он «видит» не только костные структуры, но и мягкие ткани, например, дифференцирует ядерные образования и проводящие пути мозга, желудочковую систему и т. п.

Аппарат может делать до 40 срезов с интервалом в 2 -- 3 мм, после чего в компьютере закладывается полная информация о внутричерепных структурах, и он может дать изображение любого произвольного поперечного, продольного или косого сечения мозга.

С помощью компьютерной томографии можно обнаружить незначительные изменения плотности мозга (опухоль, инсульт, гематома, киста, отек, абсцесс, атрофия и т. п.). В неврологической клинике может иметь значение также исследование глазниц, придаточных пазух, образований шеи, мышц конечностей. Компьютерную томографию можно сочетать с контрастной ангиографией, исследуя состояние мозговых сосудов на срезах.

4. Исследование электровозбудимости нервно-мышечного аппарата

Электровозбудимость определяют гальваническим и фарадическим током. При раздражении током мышцы или нерва, идущего к данной мышце, возникает мышечное сокращение. Раздражения осуществляют с определенных участков -- двигательных точек. При раздражении фарадическим током возникает тетаническое сокращение мышцы, которое продолжается в течение всего времени прохождения тока. При раздражении гальваническим током мышца сокращается только в момент его замыкания и размыкания; сокращение происходит очень быстро, молниеносно, причем катодозамыкательное сокращение больше, чем анодозамыкательное (КЗС > АЗС).

Количественные изменения электровозбудимости проявляются в снижении или повышении пороговой силы раздражения. Так, при некоторых мышечных заболеваниях (миопатия) порог возбудимости повышается, и для получения мышечного ответа требуется ток значительной силы; при центральных параличах порог электровозбудимости снижается, небольшие по силе тока раздражения вызывают мышечное сокращение. При денервации мышцы в ней развивается дегенеративный процесс, мышечные волокна погибают, замещаются жировой и соединительной тканью. Электрическая реакция пораженных мышц качественно изменяется, возникает реакция перерождения (дегенерации): мышца не сокращается при раздражении фарадическим током, при раздражении гальваническим током возникает медленное «червеобразное» сокращение, причем анодозамыкательное сокращение становится больше катодозамыкательного (АЗС > КЗС). При раздражении нерва мышечного сокращения нет. Такое состояние электровозбудимости наступает на 12 -- 15-й день после перерыва нерва или гибели клетки переднего рога и называется полной реакцией перерождения (РП).

Частичная РП возникает при неполном поражении периферического двигательного нейрона и характеризуется ослаблением возбудимости нервно-мышечного аппарата при раздражении фарадическим и гальваническим током. При раздражении гальваническим током сокращение мышц замедленное. Частичная реакция перерождения указывает на обратимость дегенеративных процессов в мышце. При длительной полной денервации мышцы (свыше 12 мес.) в ней развиваются необратимые дегенеративные процессы, мышечная ткань заменяется жировой и соединительной, отсутствует реакция мышцы на раздражение фарадическим и гальваническим током -- полная утрата электровозбудимости.

Качественные изменения иного характера происходят при миотонии и миастении. При миотонии наблюдается так называемая миотоническая реакция: раздражение мышцы сопровождается длительным сокращением, мышца медленно расслабляется. Для миастении характерна патологическая «утомляемость» мышцы. Каждое последующее мышечное сокращение сопровождается повышением порога возбудимости. Для получения эффекта требуется все большая сила тока, что связано с истощением сократительной способности мышц.

5. Хронаксиметрия

Для более тонкого исследования функционального состояния нервно-мышечного аппарата используется хронаксиметрия. При хронаксиметрии учитывают не только силу тока, но и время его прохождения. Хронаксиметрию проводят с помощью специальных приборов -- хронаксиметров. Сначала определяют реобазу, т. е. минимальную силу постоянного тока, который при замыкании катода вызывает сокращение мышцы.

Хронаксией называется минимальное время, необходимое для вызывания сокращения при действии на нерв или мышцу током, равным по силе удвоенной реобазе.

В норме у мышцы и иннервирующего ее нерва одинаковая хронаксия (закон изохронизма нерва и мышцы). Все мышцы одной и той же функции (синергисты) в одном и том же сегменте имеют одинаковую, а мышцы-антагонисты -- разную хронаксию. У проксимально расположенных мышц более короткая хронаксия, чем у дистальных.

В норме хронаксия различных мышц составляет от 0,0001 до 0,001 с. При периферических параличах хронаксия увеличивается, что может иметь значение для определения характера процесса. При восстановлении функции постепенно восстанавливается и хронаксия. При центральных параличах хронаксия укорачивается, усиливается расхождение в показателях хронаксии сгибателей и разгибателей на руках и уменьшается разница в цифровых показателях на ногах.

Может быть определена хронаксия, не только эфферентных, но и афферентных систем: кожной чувствительности, оптической системы, вестибулярного аппарата. Чувствительная хронаксия позволяет судить о функциональном состоянии чувствительных анализаторов.

Электромиография -- метод регистрации колебаний электрических потенциалов мышц -- имеет большое значение в диагностике нервно- мышечных заболеваний. Электромиограмма (ЭМГ) отражает электроактивность, возникающую при возбуждении двигательных окончаний и мышечных волокон. Биотоки усиливаются в миллион и более раз, после чего записываются осциллографами в виде кривых.

Электромиографию производят при различных состояниях мышц: при расслаблении, при рефлекторных изменениях тонуса (во время напряжения других мышц, при эмоциональном напряжении, глубоком вдохе) и при произвольных сокращениях.

Отведение мышечных потенциалов осуществляется с помощью электродов: игольчатых (погружаемых в мышцу и регистрирующих биоэлектрические потенциалы отдельных мышечных волокон) и поверхностных. Поверхностные электроды регистрируют суммарную электрическую активность от многих мышечных волокон. При анализе электромиограмм учитываются величина амплитуд, частота колебаний потенциалов, а также общая структура осциллограмм (монотонность осцилляции или расчлененность на залпы, форма, длительность и частота залпов и т. п.).

У здорового человека в покое (при локальном отведении игольчатыми электродами) колебания биоэлектрических потенциалов не увеличиваются (на суммарной ЭМГ наблюдаются низкоамплитудные слабые колебания до 10 -- 15 мкВ). Рефлекторное повышение тонуса сопровождается небольшим усилением электрической активности (до 50 -- 100 мкВ). При произвольном напряжении появляются частые высокоамплитудные колебания (1000 -- 2000 мкВ).

Рис. 6. Типы электромиограммы: 1 - инференционная запись при первично-мышечном процессе; 2, 3 -- денервационный тип нарушения мышечного электрогенеза при поражении периферического нерва (2) и переднего рога спинного мозга (3)

ЭМГ имеют разную картину при двигательных нарушениях, обусловленных поражением центральной и периферической нервной систем и мышечного аппарата. Изменения биоэлектрической активности мышц связаны с топикой, тяжестью и стадией патологического процесса. Электромиография помогает в диагностике центральных, сегментарных (переднероговых и переднекорешковых), невритических и миопатических двигательных нарушений, позволяет обнаружить типичные нарушения биоэлектрической активности на ранней стадии заболевания при клинически мало выраженных симптомах, а также дает возможность наблюдать за динамикой процесса и эффективностью лечения (рис. 6).

При периферическом параличе с полной дегенерацией нервных и мышечных волокон потенциалы исчезают («биоэлектрическое молчание»). При поражении переднероговых структур спинного мозга отмечаются уменьшение частоты осцилляций, ритмичные потенциалы фасцикуляций с амплитудой до 300 мкВ и частотой 5 -- 35 Гц («ритм частокола»).

При поражении периферических нервов наблюдается снижение амплитуды осцилляций, а при тяжелом поражении -- полное отсутствие биоэлектрической активности в денервированных мышцах. Могут выявляться потенциалы фибрилляций, чаще неритмичных, с амплитудой до 200 мкВ. Для первично-мышечного поражения характерны снижение амплитуды биопотенциалов, укорочение длительности одиночного потенциала и увеличение процента полифазных потенциалов (в норме до 15-20%).

При центральных парезах снижается амплитуда колебаний (во время произвольных движений), в то же время при рефлекторных повышениях мышечного тонуса амплитуда резко увеличивается, и появляются частые асинхронные колебания. На ЭМГ можно регистрировать специфические изменения при миотонии и миастении. Так, обнаруживается характерная «миотоническая задержка» -- прогрессирующее снижение амплитуд колебаний. Экстрапирамидные гиперкинезы проявляются на ЭМГ залпами частых высокоамплитудных колебаний, возникающих на фоне низковольтной кривой.

6. Электроэнцефалография

Электроэнцефалография -- регистрация биотоков мозга. Функционирование центральной нервной системы сопровождается биоэлектрическими процессами. При возбуждении в нервных клетках ионы перераспределяются, возникает разность потенциалов между заряжающимися электроотрицательно участками ткани Разность потенциалов, возникающих в тканях мозга, очень мала (миллионные доли вольта), поэтому их регистрация и измерение возможны только при помощи высокочувствительных аппаратов -- электроэнцефалографов, усиливающих и записывающих биопотенциалы мозга. В настоящее время применяются многоканальные электроэнцефалографы с перьевой записью. Отведение биотоков производится посредством серебряных и оловянных электродов, укрепляемых на коже различных отделов головы: лобных, височных, теменных, затылочных. В анестезиологической практике для контроля над уровнем наркоза во время операции чаще применяются игольчатые электроды. Существует монополярный способ записи ЭЭГ (активный электрод помещают в любой точке головы, а другой, пассивный, устанавливают на мочке уха) и биполярный (применение двух электродов, установленных в различных отделах головы -- лобно-затылочные, лобно-височные, височно-затылочные и другие отведения). Исследование проводят в экранированной от помех свето- и звуконепроницаемой камере. Обследуемый должен максимально расслабиться. Случайные мышечные движения мешают исследованию, создавая дополнительные биотоки.

Для установления локализации патологического очага и выявления скрытых изменений применяют различные функциональные нагрузки (действие света, звука, гипервентиляции, умственной нагрузки и т. д.). Визуальный анализ электроэнцефалограммы (ЭЭГ) обнаруживает в ней наличие волн. Они различаются по частоте колебаний, амплитуде (вольтажу), форме (синусоидальная, заостренная), регулярности, выраженности реакции на внешние раздражения.

Основными ритмами ЭЭГ здорового взрослого человека в состоянии покоя и бодрствования являются альфа - и бета - ритмы. У альфа- волн частота 8 -- 12 колебаний в секунду с амплитудой 40 -- 70 мкВ. Альфа-ритм регистрируется преимущественно над затылочными долями. При подаче светового раздражения у исследуемого наблюдается депрессия альфа-ритма.

Список используемой литературы

1. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А.

2. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: краткое руководство Триумфов А.В.

3. Детская неврология. Учеб. В 2 т. А.С. Петрухин.

4. Неврология и нейрохирургия Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова.

5. Частная неврология. Никифоров А.С. Гусев Е.И.

6. Детская неврология. Бадалян Л.О.

Размещено на Allbest.ru