Порівняльна оцінка інвазивних та неінвазивних методів діагностики стану матки та додатків у жінок з неплідністю

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Порівняльна оцінка інвазивних та неінвазивних методів діагностики стану матки та додатків у жінок з неплідністю

14.01.01 - акушерство і гінекологія

Кондратюк Валентина Костянтинівна

УДК 618.13/14-07:618.177

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Наукові керівники:

доктор медичних наук, професор ІВАНЮТА ЛІДІЯ ІВАНІВНА, керівник відділення реабілітації репродуктивної функції жінок ІПАГ АМН України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН і НАН України СТЕПАНКІВСЬКА ГАЛИНА КОСТЯНТИНІВНА, професор кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ);

доктор медичних наук СЕНЧУК АНАТОЛІЙ ЯКОВИЧ, завідувач кафедри акушерства та гінекології медичного інституту Української асоціації народної медицини МОЗ України (м. Київ).

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства , гінекології та перинатології, м.Київ.

Захист дисертації відбудеться " 24 " вересня 1999 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями "Педіатрія", "Акушерство і гінекологія" при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м. Київ, вул. Мануїльского, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м. Київ, вул. Мануїльского, 8).Автореферат розісланий " 21 " липня 1999 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

Анотація

Кондратюк В.К. Порівняльна оцінка інвазивних та неінвазивних методів діагностики стану матки та додатків у жінок з неплідністю. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.01 - Акушерство і гінекологія. - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук України, Киів, 1999.

Поряд з комплексним клініко-паракліничним обстеженням 640 жінок з неплідністю була дана оцінка стану матки та додатків у даного контингенту хворих інвазивними та неінвазивними апаратними методами.

У пацієнток були виявлені анатомічні і функціональні порушення органів малого тазу.

Вперше використано метод кольорової тепловізіографії та теплогідротубації для виявлення причин неплідності.

Застосовано допплєрометричний моніторинг швидкості кровотоку в маткових та яєчникових артеріях в якості діагностичного маркера функціонального стану органів малого тазу у жінок з порушеною репродуктивною функцією.

Дана порівняльна оцінка діагностичної цінності рентгенологічних, ендоскопічних, ехографічних та тепловізіографічних методів обстеження жінок з неплідністю інвазивними та неінвазивними апаратними методами, що дозволяє достовірно встановити основну і супутню причину неплідності, обгрунтовано призначити адекватну терапію.

Ключові слова: матка, додатки, неплідність, діагностика, алгоритм.

АННОТАЦИЯ

Кондратюк В.К. Сравнительная оценка инвазивных и неинвазивных методов диагностики матки и придатков у женщин с бесплодием. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - Акушерство и гинекология. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Академии медицинских наук Украины, Киев, 1999.

Защищается дисертация, посвященная актуальному вопросу гинекологии - диагностике причин женского бесплодия, разработке и внедрению новых, малоинвазивных, высокоинформативных апаратных методов обследования женщин с нарушенной репродуктивной функцией, алгоритмов поэтапного применения аппаратных методов обследования в зависимости от вида бесплодия.

Цель работы: усовершенствовать качество обследования больных с бесплодием на основании изучения и сравнения диагностической ценности инвазивных и неинвазивных методов диагностики состояния матки, придатков, и рекомендовать наиболее информативные из них для широкого применения в практике.

Для решения проблемы было обследовано 640 женщин с бесплодием, в том числе 274 пациентки у которых бесплодие было обусловлено хроническим сальпингитом (I група), 161 пациентка, где бесплодие возникло в результате сочетания хронического сальпингита и поликистоза яичников (II группа), 90 женщин с хроническим сальпингитом и фибромиомой матки - (III группа), и 115 женщин с хроническим сальпингитом и эндометриозом (IV группа).

Для оценки состояния матки и придатков у женщин с бесплодием были произведены рентгенологические исследования - у 535 (83,6 %), трансабдоминальная и трансвагинальная ехография - у 105 (16,6 %) обследованных, гистеросальпингография с использованием контраста EXOVIST - 200 - у 20 (3,3 %), допплерометрический мониторинг скорости кровотока в маточных и яичниковых артериях - у 40 (6,2 %), лапароскопия - у 366 (57,2 %), гистероскопия с биопсией и последующим патогистологическим исследованием биоптата - у 300 (46,4 %), цветная тепловизиография - у 200 (31,3 %) больных.

Проведен сравнительный анализ результатов обследования аппаратными методами 640 женщин с бесплодием. Данные о проходимости маточных труб, по результатам метросальпингографии, совпали с данными лапароскопической хромогидротубации у 78,8 % случаев. Гистероскопия была информативной в диагностике полипоза и гиперплазии эндометрия. Совпадение патогистологического и гистероскопического диагнозов наблюдали в 95,4 % и 96,0 % случаев, что свидетельствует о ее высокой информативности. При сравнении результатов соногистеросальпингографии и метросальпингографии имело место их полное совпадение. При сравнении данных гистеросонографии и гистероскопии наблюдалось два случая ложноположительной соногистерографической диагностики полипа эндометрия. Совпадение результатов диагностики состояния маточных труб методом ехогидротубации и метросальпингографии было в 88,0 % случаев. Проведена сравнительная оценка результатов пельвиографии, цветной тепловизиографии, трансвагинальной, трансабдоминальной эхографии у 105 женщин с бесплодием. Пельвиография, трансабдоминальная и трансвагинальная эхография дают возможность определить форму, размеры матки и придатков, а также сопоставить размеры матки и яичников. Наряду с возможностью определения топографических особенностей органов малого таза у женщин с бесплодием, при трансабдоминальной эхографии, возможно изучение анатомических особенностей матки и придатков, а также оценка наличия спаечного процесса. Но у больных со значительным спаечным процессом, трактовка результатов, полученных при трансабдоминальной эхографии бывает затруднена, так как возникают изменениые эхосигналы и ложное изображение матки и яичников. Трансвагинальная эхография дает возможность избежать этих проблем, так как осуществляется непосредственный контакт сканирующей поверхности датчика и изучаемого объекта. Результаты, полученные при сравнении тепловизиографии, пельвиографии и ехометрии показали, что величина зоны гипертермии в области матки и придатков не зависит от фактической их величины.

Таким образом, проведенный анализ полученных данных свидетельствует о том, что лапароскопия и гистероскопия, в сравнении с биконтрастной гинекографией и метросальпингографией, являються более информативными в выявлении причин бесплодия, так как дают возможность визуально выявить патологические изменения органов малого таза, полости матки, и одновременно провести их хирургическую коррекцию. Соногистеросальпингография и цветная гидротубация являются неинвазивными высокоинформативными методами диагностики состояния матки и маточных труб, что делает их альтернативой рутинному рентгенологическому обследованию. Абсолютная безвредность, неинвазивность цветной тепловизиографии, трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии дают возможность неоднократно их применять в динамике менструального цикла, выявлять анатомофункциональные нарушения внутренних половых органов, оценивать эффективность лечебных мероприятий направленных на ликвидацию причин бесплодия.

Ключевые слова: матка, придатки, бесплодие, диагностика, алгоритм.

SUMMARY

Kondratyuk V.K. Comparative estimation of invasive and noninvasive methods of diagnostics of uterus state and the appendages of women with infertility. - Manuscript.

The dissertation for competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynaecology. - Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynaecology Academy of medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 1999.

Complex clinical and paraclinical examination was carried out in 640 women with infertility on a level with estimation of their uterus state and appendages by invasive and noninvasive methods.

Anatomical and funcional violations of small pelvis organs were revealed.

For the first the method of coloured thermography and thermohydrotubation was used to elicit a fact of infertility.

Doppler metric monitoring of bleeding speed in uterine and ovary arteries was put into practice as diagnostic marker of funcional uterus and ovary state of women with broken reproducing fuction.

Comparative estimatiom of diagnostics for roentgenological, endoscopic, echographic and thermovisional methods of examination was done. On its grounds the algorithms of consecutive investigation by stage of the women with infertility were elaboreted. It was realized with the invasive and noninvasive mefhods of diagnostics taking into account the infertility state which permits to determinate the main and accessory caises of infertility and to prescibe an adeguate pathogenously substantiated therapy.

Key words: uterus, appendages, infertilily, diagnostics, algorithm.

1. Загальна характеристика роботи

матка неплідність діагностика

Актуальність теми. Вболіваючи за зміцнення державності України, не можна обминути такої, вкрай, важливої проблеми, як біологічне забезпечення відродження держави. Проблема ця не є лише гострою, зволікання з її вирішенням ставить під загрозу саме існування України як такої, що може призвести до незворотнього стійкого погіршення генофонду [З.А. Шкіряк-Нижник, 1996]. Частота неплідних шлюбів, за даними літератури, коливається від 18 до 20.% [Word Health Organisation, 1991; О.М. Лук'янова, Р.В. Богатирьова, І.Б. Вовк, 1998]. Неплідність у шлюбі, пов'язана з захворюваннями жіночих статевих органів, спостерігається у 57-70 % випадків [И.Б. Зорина, 1996; Т.И. Устинова, Н.П. Скидан, Г.Е. Саркисов, И.Т. Баласанян, 1989; Ю.П. Вдовиченко, Т.В. Герасимов, Я.С. Яким, 1998]. Тому діагностика причин жіночої неплідності відноситься до числа найбільш актуальних питань сучасної гінекології. Значне поширення порушень жіночої репродуктивної функції потребує вивчення патологічних факторів, що їх обумовлюють. Значимість проблеми зростає ще в більшому ступені у зв'язку з високою частотою даної патології та тенденцією до її подальшого зростання [E. Confino, E. Radwanska, 1992; Л.І. Іванюта, А.Г. Корнацька, 1995; К.И. Малевич, С.И. Михалевич, 1997; А.В. Чайка, Г.В. Носенко, И.В. Голубятников, А.В. Туреев, 1997; А.Я. Сенчук, 1997]. В даний час є велика кількість повідомлень про використання різноманітних методів оцінки стану матки і додатків у жінок з неплідністю [И.Б. Вовк, Л.И. Иванюта, А.Е. Дубчак, 1988; R. Rajah, J.M. Hugo, M. Obrai, 1992; M.S. Opsahi, B. Miller, T.A. Klein, 1993; T. Korzon, J. Mielnik, W. Gosziniak, 1993; Б.А. Казаков, 1996; Г. К. Степанковская, В.Н. Щупик, 1996]. Разом з тим, в літературі недостатньо приділена увага порівняльно-клінічній характеристиці вищевказаних методів діагностики, що дало б змогу виявити дійсну діагностичну цінність кожного методу, зокрема дати комплексну оцінку репродуктивної системи: виявити прохідність, анатомічні особливості маткових труб, а також діагностувати низку захворювань, які мають безпосереднє відношення до генезу неплідності (ендометріоз, міоматозні вузли, спайки та ін.). Великого значення набуває вирішення проблеми шляхом розробки та удосконалення нових методів діагностики стану матки та додатків у жінок з порушеною репродуктивною функцією.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є фрагментом наукової тематики "Поєднані форми неплідності, диференційна діагностика, особливості протікання і патогенетична корекція" відділення реабілітації репродуктивної функції жінок ІПАГ АМН України, № держреєстрації 01.96 н 006.280, шифр ВК 20.00.07.96.

Мета роботи. Удосконалити якість обстеження хворих з неплідністю на основі вивчення і порівняння діагностичної цінності інвазивних та неінвазивних методів діагностики стану матки, додатків, та рекомендувати найбільш інформативні з них для широкого впровадження в практику.

Задачі дослідження:

1.Дати клінічно-параклінічну оцінку обстежених хворих.

2.Вивчити діагностичну цінність рентгенологічних методів діагностики.

3.Вивчити діагностичну цінність ендоскопічних, ехографічного та тепловізійного методів обстеження.

4.Визначити доцільність використання, для діагностики стану маткових труб, теплогідротубацій та ехогідротубацій з використанням контрасту EXOVIST-200 (Schering, Німеччина).

5.Дати порівняльну оцінку діагностичної цінності рентгенологічних, ендоскопічних, ехографічних та тепловізійного методів обстеження стану матки та додатків у жінок з неплідністю.

6.Рекомендувати для впровадження в практику найбільш інформативні методи діагностики неплідності. Запропонувати диференційований підхід у їх використанні, в залежності від виду неплідності.

Наукова новизна роботи. Дана поглиблена клінічна оцінка та визначена діагностична цінність інвазивних та неінвазивних методів діагностики причин неплідності. Розроблено алгоритми послідовного поетапного обстеження жінок з неплідністю, з урахуванням виду неплідності, на основі порівняльної оцінки інвазивних та неінвазивних методів діагностики, визначення їх позитивних та від'ємних властивостей. Дістало подальшого розвитку застосування допплєрометричного моніторингу швидкості кровотоку в маткових та яєчникових артеріях в якості діагностичного маркера функціонального стану органів малого тазу у жінок з порушеною репродуктивною функцією. Вперше використано метод кольорової тепловізіографії та теплогідротубації для виявлення причин неплідності.

Практичне значення одержаних результатів. Показано, що у жінок з неплідністю запального генезу поряд з анатомічними змінами спостерігаються і функціональні порушення органів малого тазу.

Показано, що при поєднанні та обгрунтованому поетапному застосуванні декількох апаратних методів діагностики стану матки та додатків у жінок з неплідністю підвищується якість діагностики, виявляється супутня патологія органів малого тазу, достовірно оцінюється їх функціональний стан.

Запропоновано алгоритм поетапного апаратного обстеження жінок з неплідністю, згідно якого обстеження необхідно починати з високоінформативних малоінвазивних методів оцінки стану матки та додатків, що дозволяє не тільки достовірно виявити анатомічні та функціональні їх зміни, але й уникнути від'ємного впливу променевого опромінення на організм хворої.

Розроблено і втілено в клінічну практику новий метод теплогідротубаційної діагностики стану маткових труб у жінок з неплідністю, що дозволяє оцінити їх анатомічні зміни.

Впровадження результатів роботи. Результати проведеного дослідження запроваджені в практику роботи гінекологічних стаціонарів м. Києва, поліклініки № 1 та пологового будинку № 11 м. Одеси, пологового будинку м. Дніпропетровська, поліклініки № 1 м. Луганська. За матеріалами дисертації видані інформаційні листи: "Застосування методу кольорової тепловізіографії для діагностики полікістозу яєчників" (Київ, 1998), "Застосування кольорового тепловізійно-гідротубаційного методу для контролю стану маткових труб" (Київ, 1998).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведена значна частина клінічних, рентгенологічних, ендоскопічних, ехографічних, допплєрометричних, тепловізіографічних досліджень. Обстежено 640 хворих з неплідністю. Автором виконано багатофакторний аналіз отриманих даних на засаді чого визначено діагностичну цінність кожного методу зокрема, дана їх комплексна порівняльна характеристика. Запропоновано і впроваджено новий метод теплогідротубаційної діагностики стану маткових труб, що дозволяє визначити їх анатомічні зміни. Розроблено і обгрунтовано алгоритми послідовного поетапного обстеження жінок з неплідністю з урахуванням виду неплідності.

Апробація результатів дисертації. Результати проведених досліджень були викладені і обговорені на Х з'їзді акушер-гінекологів України (Одеса, 1996 р.), симпозиумі з міжнародною участю "Допоміжні репродуктивні технології" (Київ, 1996 р.), VI конгресі Світової Федерації Українських лікарських товариств (Одеса, 1996 р.), Пленумі акушер-гінекологів України (Чернівці, 1997 р.), науково-практичній конференції "Актуальні питання хірургії" (Київ - Хмельницький - Вінниця, 1997 р.), VIІ конгресі Світової Федерації Українських лікарських товариств (Ужгород, 1998 р.), Пленумі акушер-гінекологів України (Євпаторія, 1998 р.), I-му Українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 1999 р.).

Публікації. За матеріалами досліджень видано 14 друкованих робіт, з них: 3 статті в наукових журналах, 4 в матеріалах наукових конференцій, 5 в збірниках наукових праць, 2 авторських патенти.

Обсяг та структура дисертації.Дисертація викладена на 150 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, розділу, присвяченому методам досліджень, 6 розділів власних досліджень, аналізу та узагальненню результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який включає 238 джерел вітчизняних та зарубіжних авторів, ілюстрована 27 рисунками, які займають 17 стор., 32 таблицями, які займають 14 стор.

2. Зміст роботи

Об'єкт та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач нами всебічно обстежено 640 жінок з неплідністю, в тому числі 274 пацієнтки, у яких неплідність була обумовлена хронічним сальпінгітом (I група), 161 пацієнтка, у яких неплідність виникла внаслідок поєднання хронічного сальпінгіту та полікістозу яєчників (II група), 90 жінок з хронічним сальпінгітом та фіброміомою матки (III група), та 115 жінок з хронічним сальпінгітом та ендометріозом (IV група).

Обстеження проводилось у відділенні реабілітації репродуктивної функції жінок Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (керівник - професор, д.м.н. Л.І. Іванюта).

Для виключення чоловічого фактору в генезі неплідності, фертильність чоловіка оцінювали за результатами спермограми з урахуванням рекомендацій ВООЗ.

Всі жінки з неплідністю підлягали комплексному обстеженню, котре включало клінічні та параклінічні методи дослідження. Детально вивчався анамнез життя, спадковість, преморбідний фон, особливості встановлення та протікання менструацій, тривалість неплідності, ймовірні причини її виникнення, клініка і особливості протікання захворювання, методи та тривалість лікування, їх ефективність.

Рентгенологічні методи обстеження (біконтрастна гінекографія, гістеросальпінгографія) проводились у другу фазу, а при підозрі на ендометріоз - в першу фазу менструального циклу за загальноприйнятою методикою, з використанням водорозчинних рентгенконтрастних препаратів.

Для ультразвукового обстеження органів малого тазу використовували ультразвукові апарати: ALOKA SSD-2000 з трансабдомінальним датчиком частотою 3,5 мГц та апарат SIEMENS з піхвальним датчиком частотою 7 мГц. Діагностика стану маткових труб проводилась, у жінок з хронічним сальпінгітом та неплідністю, методом ехогідротубації з застосуванням контрастного препарату EXOVIST-200 (Shering, Німеччина).

Тепловізійне обстеження було проведено за допомогою системи СІТ ІНФРА на кольоровому тепловізорі "Радуга", в ручному та каліброваному режимах регуляції температур. Прохідність маткових труб, у жінок з хронічним сальпінгітом та неплідністю, оцінювали методом теплогідротубації.

Лапароскопія та рідинна гістероскопія проводились за допомогою ендоскопічної техніки Karl Stors (Німеччина). Гістологічні дослідження матеріалу проведено в патоморфологічній лабораторії ІПАГ України.

Трансабдомінальне допплєрометричне обстеження швидкості кровотоку в маткових і яєчникових артеріях у жінок з неплідністю здійснювали за допомогою ультразвукового апарату Aloka SSD - 2000. Для якісного аналізу параметрів спектральних характеристик кривих швидкостей кровотоку визначали: систоло-діастолічний коефіцієнт, пульсаційний індекс (РІ), індекс резистентності (ІR). Отримані цифрові дані були опрацьовані методом варіаційної статистики з вираховуванням середньої величини та помилки (М ± m), критерія Стьюдента, критерія j кутового перетворення Фішера та показника достовірності p. Різницю між порівнюваними величинами вважали достовірною при p < 0,05.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. Аналіз отриманих даних показав, що найбільшу групу жінок котрі страждають неплідністю, склали хворі у віці від 20 до 30 років (83,1 %), тобто у віці найбільшого розквіту репродукції.

Тривалість неплідності, у більшості випадків (75,2 %), становила від 5 до 10 років, що свідчить про затяжний перебіг захворювання і неефективність довготривалого консервативного лікування. Вторинна неплідність частіше зустрічалась у хворих І групи (58,3 %), та поєднанні трубноперитонеальної неплідності з фіброміомою та ендометріозом (ІІІ і IV групи - 65,6 % та 58,3 % відповідно), первинна - у хворих з хронічним сальпінгітом та синдромом полікістозних яєчників (ІІ група - 62,2 %).

Порушення менструального циклу були виявлені у 248 (38,8 %) обстежених жінок. Із виявлених порушень менструального циклу, у жінок І групи частіше спостерігалась альгодисменорея 12 (4,9 %), у жінок ІІ групи провідне місце займала олігоменорея - 51 (31,7 %), у жінок ІІІ групи - метрорагія 47 (52,2 %), а у жінок IV групи - перед/пост менструальні мажучі виділення та альгодисменорея у 73 (63,5 %) та 28 (24,3 %) випадків відповідно. Найчастіше порушення менструального циклу зустрічались у хворих ІV групи (71,3 %), де хронічний сальпінгіт поєднувався з ендометріозом. Серед всіх обстежених жінок, за даними кольпоцитології та базальної температури, недостатність та вкорочення другої фази менструального циклу були виявлені у 94 (14,7 %) пацієнток, ановуляторний цикл у 115 (18,0%), у решти 431 (67,3 %) жінок з неплідністю, менструальний цикл був двофазовий із запальними змінами.

Бімануальне обстеження дозволило виявити у 330 (51,5 %) хворих нормальні розміри матки, у 147 (23,0 %) - гіпоплазію матки, збільшені розміри матки були діагностовані у 136 (25,5.%) обстежених жінок з неплідністю. Збільшення додатків спостерігалось у 172 (26,9 %) пацієнток. Рубцево-спайкові зміни органів малого тазу були діагностовані у 590 (92,2 %) жінок і проявлялись одно- або двобічним ущільненням, обмеженою рухомістю додатків матки. За рахунок виражених рубцево-спайкових змін девіації матки вправо чи вліво, ретродевіації виявлено у 465 (72,7 %) обстежених.

Бактеріоскопічним обстеженням вмістимого піхви I ступінь чистоти встановлена у 397 (62,1 %), II ступінь - у 220 (34,4 %), III ступінь - у 23 (3,6 %) пацієнток. При бактеріологічному дослідженні вмістимого цервікального каналу у 264 (41,3 %) хворих виділені мікроорганізми, з них: висіяно золотистий стафілокок у 188 (28,3 %), стрептокок у 19 (3,0 %), дріжжеподібні грибки у 91 (14,2 %), клебсієлу у 11 (4,2 %), гарднерелу у 7 (2,7 %) обстежених. У решти хворих будь-яка патологічна флора не була виявлена. У 45,6 % випадків було виявлено двох, трьох та чотирьох компоненті асоціації мікроорганізмів, до складу яких входили коки, грам-від'ємні палички та гриби роду Candida. Найбільша частота асоціацій мікроорганізмів (65,0 %) виявлена у хворих з хронічним сальпінгітом та ендометріозом, найменша (26,7 %) у хворих з хронічним сальпінгітом і полікістозом яєчників. Хламідіоз був виявлений у 12,1 % хворих.

Для оцінки стану матки та додатків у жінок з неплідністю у 535 (83,6 %) були проведені рентгенологічні дослідження, у 105 (16,4 %) - трансабдомінальна та трансвагінальна ехографія, у 20 (3,1 %) - гістеросальпінгографія з використанням контрасту EXOVIST-200, у 40 (6,2 %) - допплєрометричний моніторінг швидкості кровотоку в маткових та яєчникових артеріях, у 366 (57,2 %) - лапароскопія, у 300 (46,9 %) - гістероскопія з біопсією та наступним патогістологічним дослідженням біоптату, у 200 (31,2 %) - кольорова тепловізіографія.

За даними рентгенологічних обстежень збільшення матки за рахунок фіброматозних вузлів виявлено у 78 (14,6 %) хворих, дифузне збільшення матки - у 57 (10,7 %), гіпоплазію матки - у 148 (27,7 %). Двобічне збільшення яєчників діагностовано у 137 (25,6 %), однобічне збільшення - у 71 (13,3 %), гіпоплазія яєчників була діагностована у 27 (5,0 %) хворих. Порожнина матки була правильної форми у більшості (99,2 %) хворих з хронічним сальпінгітом (І група), та у 97,8 % хворих з хронічним сальпінгітом та полікістозом яєчників (ІІ група). У хворих ІІІ групи, де хронічний сальпінгіт поєднувався з фіброміомою матки, розміри матки були збільшені у 87,3 % пацієнток, а порожнина неправильної форми - у 81,7 % обстежених. У 68,7 % і 49,4 % хворих з хронічним сальпінгітом та аденоміозом (IV група) були діагностовані аналогічні зміни. Рентгенологічні ознаки наявності поліпу або підслизового фіброматозного вузла (дефект наповнення) найчастіше виявлялись у жінок ІІІ - 37 (52,1 %) та IV - 28 (33,7 %) груп. Законтурні тіні (ознака аденоміозу) були діагностовані у 53 (63,9 %) жінок IV групи.

Прохідні маткові труби, за даними метросальпінгографії, були виявлені у 21,3 % жінок II групи, у 13,3 % - IV, у 12,7 % - III та 8,2 % хворих I групи. Спайковий процес органів малого тазу встановлено у 381 (71,2 %) хворих.

Дані, отримані при трансабдомінальному та трансвагінальному скануванні органів малого тазу свідчать про їх високу інформативність у виявленні причин неплідності. Трансабдомінальний доступ є високоінформативним в оцінці анатомотопографічного стану органів малого тазу та діагностиці фіброміоми матки великих розмірів. Трансвагінальне сканування дозволило легко і якісно деталізувати структуру внутрішніх статевих органів, глибинних патологічних утворів, що дало змогу провести диференційовану діагностику і верифікувати діагноз.

За даними соногістеросальпінгографії наявність поліпів в порожнині матки встановлено у 6 випадках, підслизовий фіброматозний вузол виявлено у 4, аномалія розвитку матки (перетинка) - у 2 обстежених жінок з неплідністю. Непорушена прохідність маткових труб спостерігалась у 8 випадках, двобічна непрохідність маткових труб в інтрамуральному відділі виявлена у 4 жінок, сактосальпінкси діагностовані у 8 пацієнток.

Аналіз швидкості кровотоку в маткових та яєчникових артеріях обстеженого контингенту показав, що для кожної судини характерна певна спектральна крива кровотоку. В динаміці менструального циклу криві швидкості кровотоку змінювались. В першу фазу менструального циклу допплєрограма яєчникової артерії мала вигляд однофазної кривої з систолічним піком, діастолічний пік був практично відсутній. Підвищення кінцевої діастолічної швидкості кровотоку і, як наслідок, зниження систоло-діастолічного коефіцієнту та індексу резистентності, було пов'язане з утворенням і розвитком фолікула і досягало піку в період розквіту жовтого тіла. Допплєрограми маткової артерії у хворих І та ІІ груп мали вигляд двофазової кривої без нульових і від'ємних компонентів. У хворих IV групи, відображений від маткової артерії сигнал мав характерну форму - з'являвся додатковий зубець А, внаслідок чого зростала продовжуваність півперіоду фази систоли. У хворих ІІІ групи знижувався судинний опір маткових артерій та підвищувалась максимальна систолічна швидкість кровотоку.

Лапароскопічне обстеження органів малого тазу у жінок з неплідністю дозволило виявити їх анатомотопографічні зміни. У всіх хворих діагностовано хронічний запальний процес. За даними хромогідротубації, яка проводилась під час лапароскопічного обстеження органів малого тазу, найбільший відсоток прохідних маткових труб був діагностований у 22,2% хворих з синдромом полікістозних яєчників та хронічним сальпінгітом (II група) та 15,3 % жінок з ендометріозом та хронічним сальпінгітом (IV група). Повна непрохідність маткових труб в інтрамуральному відділі найчастіше виявлялась у 15,4 % хворих, де неплідність була обумовлена поєднанням фіброміоми матки та хронічного сальпінгіту (ІІІ група). Ураження маткових труб ендометріозом було діагностовано у 19,6 % хворих IV групи. Найчастіше (44,3 %) закриті сактосальпінкси виявлялись у хворих з хронічним сальпінгітом (І група). Це були жінки з вираженим довготривалим запальним процесом. Крім того, у 94 (25,7 %) з усіх обстежених, за допомогою лапароскопії вперше була виявлена супутня патологія: полікістоз яєчників у 21 (5,7%), субсерозні фіброматозні вузли невеликих розмірів у 9 (2,5 %). У 64 (17,5 %) хворих лапароскопічною "знахідкою" були малі форми ендометріозу, котрі не супроводжувались будь-якою симптоматикою. Згідно класифікації Американського Товариства Фертильності спайковий процес І та ІІ ступеню встановлено у 111 (30,3 %) випадків, а ІІІ та IV ступеню у 255 (69,7 %). В зв'язку із вираженим спайковим процесом візуалізація органів малого тазу під час лапароскопії була неможливою у 4 (1,1 %) обстежених. Хірургічна лапароскопічна корекція була проведена у 267 (70,2 %) жінок: з них у 245 (91,8 %) - сальпінгооваріолізис, у 32 (12,0 %) - сальпінгостомія, у 155 (58,1 %) - фімбріолізіс, у 78 (29,2.%) - діатермопунктура та термокаутерізація яєчників, у 32 (12,0 %) - коагуляція вогнищ ендометріозу, у 17 (6,4 %) - вапаризація фіброматозних вузлів.

За даними гістероскопії гіперплазія слизової частіше виявлялась у хворих ІІІ та ІІ груп - 53,8 % та 47,2 % відповідно. Гіпопластичний ендометрій та атрофія ендометрію були виявлені у хворих ІІ та І груп у 27,8 % і 13,9 % та 7,1 % і 6,2 % відповідно. У 9,6 % пацієнток з фіброміомою матки та хронічним сальпінгітом були виявлені підслизові фіброматозні вузли. У 15,9 % обстежених жінок були виявлені внутрішньоматкові синехії, які під контролем гістероскопа були розрушені. У 19 (30,2 %) пацієнток IV групи був діагностований аденоміоз матки. В усіх випадках проводилась біопсія ендометрію з наступним патогістологічним дослідженням. Гіперплазія ендометрію найчастіше була виявлена у хворих ІІ та ІІІ груп - 31 (43,1%) та 25 (48,1 %) випадках відповідно. У хворих І та IV груп ця патологія спостерігалась у 23 (36,5 %) та 16 (14,2 %) жінок з неплідністю. У 107 (35,7 %) жінок з вторинною неплідністю патогістологічно був підтверджений хронічний ендометрит. Етіологічним чинником неплідності у цих хворих був штучний аборт, що свідчить про його травматичність та негативний вплив на генеративну функцію жінки.

Нами встановлено, що на обзорній тепловізіограмі жінок з хронічним сальпінгітом (I група) в області проекції маткових труб візуалізувались чітко обмежені зони незначної гіпертермії (градієнт DT = (-0,4 - 0,8)° С.).

Обзорна тепловізіограма у 70 жінок з хронічним сальпінгітом та полікістозом яєчників (II група) показала, що шкіра молочних залоз та область проекції матки жінок цієї групи були холодні, з маловираженим судинним малюнком (шкіра молочних залоз - градієнт DT = (-1,2 - 3,0)° С; область проекції матки - градієнт DT = (-0,4 - 1,2)°С), як в першу так і в другу фазу менструального циклу. При тепловізійному обстеженні органів малого тазу 25 жінок з неплідністю обумовленою хронічним сальпінгітом та фіброміомою матки (III група), а також пацієнток у яких хронічний сальпінгіт поєднувався з аденоміозом матки (IV група), термографічно була виявлена гіпертермія (градієнт DT = (1,8 - 2,2)° С) в надлобковій області, що відповідала проекції матки.

Для оцінки стану маткових труб нами вперше впроваджено в практику метод кольорової теплогідротубації 100 хворим з хронічним сальпінгітом та неплідністю. При двобічній непрохідності маткових труб у 15,0 % обстежених спостерігалось збільшення зони гіпертермії в області проекції матки як за розмірами, так і за інтенсивністю (градієнт DT = (0,8 - 1,6)° С), без суттєвих тепловізійних змін в пахвинно-здухвинних ділянках. При непорушеній прохідності маткових труб у 55,0 % пацієнток якісні зміни теплового малюнку в області проекції матки були меньш виражені (градієнт DT = до 0,4° С), тоді як в області пахвинно-здухвинних ділянок спостерігалось збільшення зон гіпертермії як за розмірами, так і за інтенсивністю (градієнт DT = (0,8 - 1,2)° С), внаслідок виходу фурациліну в черевну порожнину і подразнення очеревини. При наявності сактосальпінксів у 35 % пацієнток, після гідротубації в області проекції матки спостерігалась помірна гіпертермія (градієнт DT = (0,6 - 1,0)° С). В області проекції маткових труб виявлено зони вогнищевої гіпертермії, що можна пояснити механічним перерозтягненням стінок маткових труб та посиленням кровообігу в них (градієнт DT = (0,4 - 0,6)° С).

Піддані порівняльному аналізу результати обстежень апаратними методами 640 жінок з неплідністю. Порівняння результатів метросальпінгографії та лапароскопії було проведено у 350 пацієнток.

Співставляючи дані лапароскопічної оцінки стану маткових труб хворих з прохідними, за даними метросальпінгографії трубами, нами виявлено, що, якщо при метросальпінгографії ми могли оцінити тільки прохідність труб, то при лапароскопії були виявлені запальні нашарування на трубах, їх звивистість за рахунок перитубарних зрощень. У 7 (14,0 %) візуалізувались просовидні висипання на стінці труби, у 17 (34,0 %) - гідатіди, у 12 (24,0 %) хворих були розширені вени мезосальпінксу. У всіх обстежених за даними лапароскопічної хромогідротубації труби були прохідні, але у 13 (26,0 %) хворих виявлені спайки, котрі відокремлювали маткову трубу від яєчника, тобто вірогідність наступлення вагітності у цих хворих була мала або відсутня. Тільки після проведення хірургічних втручань під час лапароскопії: сальпінгооваріолізису, коагуляції просовидних висипань та гідатід на маткових трубах, роз'єднання спайок органів малого тазу, була відновлена прохідність маткових труб та ліквідовані перешкоди, які відділяли маткову трубу від яєчника, в результаті чого підвищувалась вірогідність наступлення вагітності. У хворих, в яких прохідність маткових труб, за даними метросальпінгографії, була сумнівною, лапароскопічно виявлено значний спайковий процес органів малого тазу, запальні зміни маткових труб, згини, спіралевидні покручення за рахунок перетубарних зрощень. Нерідко труби знаходились в одному конгломераті з яєчником, який був підтягнутий вверх і підпаяний до кишечника, або загнутий за матку, та підпаяний до її задньої стінки та парієтальної очеревини. У 147 (57,6 %) ампулярні відділи маткових труб були розширені, фімбрії запалені. У 79 (31,0 %) хворих труби були огорнуті площинними зрощеннями, які створювали замкнуту порожнину, де скопичувалась метиленова синька. У 4 (1,6%) хворих була прохідна тільки одна труба, інтрамуральний відділ другої труби був стиснений фіброматозними вузлами. Із 45 хворих з непрохідними, за даними метросальпінгографії матковими трубами, при лапароскопічній хромогідротубації прохідні маткові труби були виявлені у 15 (33,3 %) випадках. У 30 (66,7 %) лапароскопічно була підтверджена непрохідність маткових труб. У цих хворих визначався значний спайковий процес органів малого тазу та черевної порожнини. Маткові труби були щільні, фімбрії були втягнуті або практично відсутні. У цих випадках вирішувалось питання про доцільність виконання реконструктивних операцій на маткових трубах. Дані про прохідність маткових труб, за результатами метросальпінгографії, співпали з даними лапароскопічної хромогідротубації у 78,8% випадків.

Гістероскопія була інформативною в діагностиці поліпозу та гіперплазії ендометрію. Співпадання патогістологічного та гістероскопічного діагнозів спостерігалось у 95,4 % та 96,0% випадків відповідно, що свідчить про її високу інформативність.

При порівнянні результатів соногістеросальпінгографії та метросальпінгографії, для визначення стану маткових труб у жінок з неплідністю, спостерігалось повне співпадання їх результатів. При порівнянні результатів соногістерографії та гістероскопії спостерігалось два випадки хибнопозитивної соногістерографічної діагностики поліпу ендометрію.

Співпадання результатів, визначення стану маткових труб методом ехогідротубації та метросальпінгографії, було у 88,0 %.

Були піддані порівняльному аналізу результати обстеження 105 жінок з неплідністю інвазивним рентгенологічним (пельвіографія) та неінвазивними (кольорова тепловізіографія, трансабдомінальна, трансвагінальна ехографія) методами. Пельвіографія, трансабдомінальна та трансвагінальна ехографія дають змогу визначити форму, розміри матки та додатків, а також дозволяють співставити розміри матки та яєчників. При трансабдомінальній ехографії, поряд з визначенням топографічних особливостей органів малого тазу у жінок з неплідністю, є можливість вивчення анатомічних особливостей матки та додатків, а також оцінка наявності спайкового процесу. Але у хворих із значним спайковим процесом трактовка результатів, отриманих при трансабдомінальній ехографії, буває затруднена, так як виникають змінені ехосигнали та хибне зображення матки та яєчників. Трансвагінальна ехографія дає можливість уникнути цих проблем, так як створюється безпосередній контакт скануючої поверхні датчика з об'єктом, що вивчається. Результати, отримані при порівнянні тепловізійної картини з даними пельвіографії та ехометрії показали, що величина зони гіпертермії в області матки та додатків не залежить від фактичної їх величини.

Отже, виконаний аналіз отриманих даних свідчить, що лапароскопія та гістероскопія, в порівнянні з біконтрастною гінекографією та метросальпінгографією, є більш інформативними у діагностиці причин неплідності, так як дають змогу не тільки візуально виявити патологічні зміни органів малого тазу та порожнини матки, але і одночасно провести їх хірургічну корекцію. Соногістеросальпінгографія та кольорова гідротубація є неінвазивними високоінформативними методами діагностики стану матки та маткових труб, що робить їх альтернативними рутинному рентгенологічному обстеженню. Абсолютна нешкідливість, неінвазивність кольорової тепловізіографії, трансабдомінальної та трансвагінальної ехографії, дають змогу неодноразово їх використовувати в динаміці менструального циклу, виявляти анатомофункціональні порушення внутрішніх статевих органів, оцінювати ефективність лікувальних міроприємств, направлених на ліквідацію причин неплідності.

Проведена порівняльна оцінка інформативності інвазивних та неінвазивних методів діагностики стану матки та додатків у жінок з неплідністю дозволили нам розробити алгоритми поетапного апаратного обстеження даного контингенту хворих з урахуванням виду неплідності (Рис. 1, 2, 3, 4).

Висновки

1. При діагностиці трубно-перитонеальної та поєднаних форм неплідності застосування рентгенологічних методів не втратило своєї актуальності, їх слід використовувати на першому етапі обстеження, а при неповній інформації залучати ендоскопічні обстеження.

2. Застосування сучасних неінвазивних методів діагностики неплідності (ультразвукового дослідження, тепловізіографії) має перевагу перед рентгенологічними методами, оскільки поряд з оцінкою анатомічного стану матки та додатків вони дають інформацію про їх функціональний стан, а тепловізіографія - про наявність та вираженість запального процесу.

3. Кольорова тепловізіографія, трансабдомінальна, трансвагінальна ехографія та допплєрометрія є високоінформативними апаратними методами які дозволяють з'ясувати не тільки причини неплідності, а і установити рівень та ступінь анатомічних порушень, характер гемодинаміки.

4. Найбільш інформативним методом діагностики основної і супутніх причин неплідності є лапароскопія. Поряд з діагностичною цінністю лапароскопія дає можливість виконати хірургічне втручання та взяти біопсію.

5. Обстеження жінок з неплідністю необхідно проводити диференційовано, відповідно розробленому алгоритму: при трубно-перитонеальній формі неплідності та поєднанні її з синдромом полікістозних яєчників на першому етапі доцільно застосовувати неінвазивні методи. При недостатній інформативності їх, обстеження завершується лапароскопією або гістероскопією.

6. Алгоритм обстеження хворих з трубно-перитонеальною неплідністю та фіброміомою або ендометріозом поряд з неінвазивними методами, на першому етапі включає гістероскопію. Лапароскопія застосовується для встановлення ступеню розповсюдженості ендометріозу, виявлення малих форм його, та проведення діатермокоагуляції вогнищ.

7. Послідовне цілеспрямоване застосування неінвазивних та інвазивних методів діагностики неплідності дозволяє установити основну та другорядні причини її, призначити адекватну терапію.

Практичні рекомендації

1. Обстеження жінок з неплідністю доцільно розпочинати з непроменевих, малоінвазивних методів оцінки стану матки та додатків (кольорова тепловізіографія, ехографія, допплєрометрія), що дозволить виявити органічні та функціональні їх зміни, уникнути від'ємного впливу променевого опромінення.

2. Рекомендується до широкого використання допплєрометричний моніторинг швидкості кровотоку в маткових та яєчникових артеріях як високоінформативний метод діагностики анатомічних і функціональних порушень матки та додатків, а ехогідротубація з використанням препарату EXOVIST - 200 - як метод контролю стану маткових труб.

3. Рекомендується до застосування кольорова тепловізіографія, з метою оцінки функціонального стану та патологічних змін органів малого тазу.

4. Для верифікації діагноза та проведення корекції виявлених патологічних порушень слід використовувати ендоскопічні методи обстеження (лапароскопію та гістероскопію).

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Використання сучасних технологій у діагностиці та лікуванні поєднаних форм неплідності // Клінічна хірургія. - 1998. - № 4. - С. 33-35 (Співавтори: Іванюта Л.І., Беліс Н.І., Обіаніна Е., Акопян А.З.)

2. Поліензими в терапії хронічного сальпінгіту у жінок з неплідністю // Фармакологічний журнал - 1998. - № 2. - С. 89-91 (Співавтори: Іванюта.Л.І., Іванюта С.О., Корнацька А.Г., Беліс Н.І.)

3. Діагностика, хірургічне лікування та оцінка адаптаційних можливостей у жінок з вродженими вадами розвитку та фіброміою матки // Клінічна хірургія. - 1999. - № 7. - С.43-44 (Співавтори: Іванюта Л.І., Даниленко О.Г., Обіанка Е.)

4. Консервативна міомектомія як один із методів лікування невиношування вагітності // В кн.: Невиношування вагітності. - Київ. - 1997. - С. 203-205 (Співавтори: Обіаніка Ч.Е., Даниленко О.Г.)

5. Спосіб діагностики полікістозу яєчників // Патент на винахід 24885Ф. - 07.07.98 (Співавтори: Іванюта Л.І., Шматко М.Д.)

6. Спосіб діагностики маткових труб у жінок з неплідністю // Патент на винахід 20503А. - 15.07.1997 (Співавтори: Іванюта Л.І., Шматко М.Д.)

7. Допплєрометрично-гормональні паралелі в оцінці функціонального стану матки та яєчників у жінок з поєднаними формами неплідності // В кн.: Збірник наукових праць Асоціації акушер-гінекологів України. - Сімферополь. - 1998. - С. 500-502 (Співавтори: Ракша І.І.)

8. Оцінка апаратних методів дослідження у жінок з порушенням репродуктивної функції // В кн.: Актуальні питання хірургії. - Київ-Хмельницький-Вінниця. - 1997. - С. 130-133 (Співавтори: Іванюта Л.І., Беліс Н.І., Ракша І.І.).

9. Наш досвід застосування лапароскопії в комплексному обстеженні хворих з неплідністю // Сборник научных трудов симпозиума "Бесплодие, вспомогательные репродуктивные технологии". - 1997. - С. 24-26 (Співавтори: Іванюта Л.І., Іванюта С.О., Беліс Н.І.).

10. Застосування тепловізійно-гідротубаційного методу для контролю маткових труб // Тези доповідей Х з'їзду акушер-гінекологів України. - 1996. - С. 130-131 (Співавтори: Іванюта.Л.І., Ракша І.І.).

11. Ультразвукова і тепловізійногідротубаційна діагностика прохідності маткових труб у жінок з неплідністю // Тези доповідей VI конгресу Світової Федерації українських лікарських товариств. - 1996. - С. 41-42 (Співавтори: Іванюта Л.І., Ракша І.І., Московченко Т.І.).

12.Діагностика та лікування неплідності у шлюбі // В кн.: Сексологія і андрологія. - Київ. - 1988. - С. 77-79 (Співавтори: Іванюта Л.І., Беліс Н.І., Ракша І.І.).

13.Ехографічна та тепловізійна оцінка стану маткових труб у жінок з порушенням репродуктивної функції // В кн.: Ехографія в перинатології, гінекології та педіатрії. Кривий Ріг. - 1997. - С. 113-114 (Співавтори: Іванюта Л.І., Ракша І.І., Резніков О.О., Акопян А.З.).

14.Значення трансабдомінального та трансвагінального ультразвукового дослідження в діагностиці неплідності у жінок // Тези Першого Українського конгресу фахівців з ультразвукової діагностики. - 1999. - С. 85 (Співавтори: Іванюта Л.І., Ракша І.І.)

Размещено на Allbest.ru