Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ім. І.Я. Горбачевського

Застосування електричного поля постійного струму в комплексному лікуванні гнійних холангітів та холестатичної печінкової недостатності в ранньому післяопераційному періоді (експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ГРЕБЕНЮК Володимир Іванович

Тернопіль - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук Іфтодій Андріян Георгійович, доцент кафедри шпитальної хірургії БДМА

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Інститут клінічної і експериментальної хірургії АМН України, завідувач відділом печінки і жовчних шляхів.

Доктор медичних наук, професор Андрющенко Віктор Петрович, Львівський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри факультетської і загальної хірургії з курсом проктології.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії.

Захист відбудеться “8” жовтня 1999 р. о 12⁰⁰ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.01 у Тернопільській медичній академії ім. І.Я. Горбачевського.

Адреса академії: 282001, Тернопіль, майдан Волі, 1

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці академії за адресою: м. Тернопіль, вул. Руська, 12.

Автореферат розісланий “6” вересня 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради К 58.601.01

доктор медичних наук, професор Кіт О. М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Лікування ускладнених форм жовчокам'яної хвороби продовжує залишатись актуальною проблемою [Magnuson T. H. et al., 1997]. Основним методом лікування механічної жовтяниці залишається хірургічний, при цьому вимушена хірургічна активність у хворих з високим ступенем операційного ризику сягає 64,3 - 70% [Андрющенко В.П., 1998; Kajyama G., 1997], а кількість ускладнень в післяопераційному періоді зростає до 19,6% [Мамчич В.І., 1995; Зайцев В.Т., 1995], особливо у вигляді гострої печінкової недостатності (21,2%). Визнання ролі інфекції при біліарній обструкції, як основної причини розвитку гнійних холангітів, стало приводом для широкого використання антимікробних препаратів [Саенко В.Ф., Ничитайло М.Е., 1996; Demolіs J. L. et al., 1996; Fіnkelsteіn R. et al., 1996]. Проте більшість з них мають виражену гепатотоксичну дію [Actіs G. C. et al., 1995; Sung J. J. et al., 1995], що робить їх використання неможливим при розвитку гострої печінкової недостатності. На фоні холестазу не вдається досягти терапевтично ефективної концентрації антибактеріальних препаратів у жовчі внаслідок порушення секреторної функції печінки.

В більшості робіт, присвячених результатам лікування хворих на жовчокам'яну хворобу, ускладнену механічною жовтяницею, основною причиною смерті після цих операцій вважається печінкова недостатність [Hичитайло М.Е., 1995, 1998; Nakaі T., 1996; Андрющенко В.П., 1998], яка зустрічається при гострому холециститі у 4,2 - 21,2% і її частота зростає зі збільшенням віку пацієнтів та тривалістю обтураційної жовтяниці. Гнійний холангіт завжди супроводжується пригніченням функціонального стану печінки, що проявляється у вигляді печінкової недостатності [Ковальчук Л.Я. та ін., 1998; Максимлюк В.І., 1998; Csendes A. et al., 1996]. Летальність при розвитку печінкової недостатності в структурі причин смерті при гострій патології позапечінкових жовчних шляхів посідає перше місце [Ковальчук Л.Я. та ін., 1994; Саєнко В.Ф., 1996], що в загальному складає 3,14-3,6%.

Аналіз джерел інформації та власних спостережень свідчить про доцільність розробки простих та доступних методів лікування гнійних холангітів та печінкової недостатності в ранньому післяопераційному періоді, що базуються на поєднанні дії електричного поля постійного струму та медикаментозної терапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації затверджена Вченою радою Буковинської державної медичної академії МОЗ України (протокол № 13 від 26.12.1996 р.) і є фрагментом планової наукової роботи кафедри шпитальної хірургії Буковинської державної медичної академії (№ держреєстрації 01.93V027781 (1993-1997 рр.).

Мета роботи. Підвищити ефективність лікування хворих на гострий гнійний холангіт та холестатичну печінкову недостатність при жовчокам'яній хворобі в ранньому післяопераційному періоді за допомогою використання електричного поля постійного струму.

Для досягнення даної мети були поставлені наступні задачі:

1. Обгрунтувати ефективність застосування електричного поля постійного струму різної густини в лікуванні гострих гнійних холангітів та холестатичної печінкової недостатності при жовчокам'яній хворобі.

2. Вивчити зміни фізико-хімічних показників жовчі в експерименті та клініці під впливом електричного поля постійного струму.

3. Вивчити динаміку мікробної контамінації жовчі в процесі експерименту під впливом електричного поля постійного струму.

4. Розробити та впровадити в лікувальну практику нові патогенетично обгрунтовані методи лікування гострих гнійних холангітів та холестатичної печінкової недостатності при жовчокам'яній хворобі.

5. Провести порівняльну оцінку ефективності запропонованої методики з загальноприйнятими методами комплексного лікування хворих на гострий гнійний холангіт та холестатичну печінкову недостатність в ранньому післяопераційному періоді.

Наукова новизна одержаних результатів.

Автором вперше в експериментальних умовах з'ясовані оптимальні параметри та тривалість сеансів впливу електричного поля постійного струму (ЕППС) на вогнище ураження. Оптимальний ефект дії ЕППС в комплексному лікуванні гострих гнійних холангітів виявляється при густині електричного поля в жовчі від 1,5 до 2,8 мА/см² та тривалості сеансів 60 хвилин; при печінковій недостатності оптимальною є дія ЕППС густиною в жовчі 0,7-1,4 мА/см², що призводить до відновлення клітинного гомеостазу гепатоцитів і, таким чином, нормалізації секреторної функції печінки.

Виявлено бактерицидний ефект впливу електричного поля постійного струму на патогенні та умовно патогенні мікроорганізми - збудників холангіту при жовчокам'яній хворобі в ранньому післяопераційному періоді.

Виявлено залежність зміни чутливості збудників холангіту до антимікробних засобів в жовчі від сили струму.

Доведено дозозалежний ефект стимулюючої дії ЕППС різної густини на секреторну функцію печінки при гострих гнійних холангітах та холестатичній печінковій недостатності. Найбільш оптимальним є вплив ЕППС густиною в жовчі 0,7-1,4 мА/см² при інтрахоледохеальному розташуванні активного електроду.

Виявлено ефект нормалізації фізико-хімічних параметрів жовчі під впливом ЕППС. При цьому зясовано, що найбільш оптимальними параметрами є густина струму в жовчі від 1,5 до 2,8 мА/см² при гострому холангіті та 0,7-1,4 мА/см² - при печінковій недостатності.

На основі експериментальних досліджень розроблені та впроваджені в практику нові методи комплексного лікування гострих гнійних холангітів та печінкової недостатності в ранньому післяопераційному періоді, що базуються на поєднаному застосуванні електричного поля постійного струму та патогенетично обгрунтованих лікарських засобів.

електричне поле жовч холангіт

Розроблено новий спосіб моделювання гострого експериментального холециститу (Держпатент 23140А Україна, G09В23/28, А61В10/00 від 30.06.98).

Практичне значення одержаних результатів.

Pозроблені та впроваджені в хірургічну практику нові методи лікування хворих на гострий гнійний холангіт та холестатичну печінкову недостатність в ранньому післяопераційному періоді.

З урахуванням особливостей перебігу гострого холангіту та холестатичної печінкової недостатності в ранньому післяопераційному періоді нами розроблені різноманітні варіанти внутрішньотканинного електрофорезу патогенетично обгрунтованих лікарських засобів, що дають можливість досягти максимальної терапевтичної дії в зоні ураження.

Розроблено та впроваджено в хірургічну практику спосіб регіонарної антибіотикотерапії запальних захворювань біліарної системи (Позит. рішення про видачу Патенту України на винахід від 01.12.98 р. за заявкою № 97073445) та спосіб лікування запальних захворювань жовчного міхура та позапечінкових жовчних протоків (Позит. рішення про видачу Патенту України на винахід від 01.12.98 р. за заявкою № 97073446).

Впровадження в практику наведених методів в хірургічному відділенні № 1 міської клінічної лікарні № 1 м. Чернівці показало їхню високу лікувальну ефективність та дозволило зменшити ліжко-день при холангітах з 22,641,61 до 16,881,31 (p<0,01), знизити кількість післяопераційних гнійно-септичних ускладнень на 9,6%, зменшити летальність від печінкової недостатності, покращити результати лікування даної категорії хворих.

Особистий внесок здобувача.

Автор здійснив розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, а саме:

вивчив закономірності змін мікробної контамінації у жовчі під впливом електричного поля постійного струму при холангітах та холестатичній печінковій недостатності;

експериментально вивчив динаміку змін фізико-хімічних параметрів жовчі під впливом ЕППС;

розробив спосіб лікування гнійних холангітів та холестатичної печінкової недостатності у хворих на жовчокам'яну хворобу в ранньому післяопераційному періоді;

за участю дисертанта проліковано 72% хворих;

автором проведено аналіз та узагальнення результатів дослідження, сформульовано усі положення, висновки та впроваджено в практику методичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації викладені та обговорені на науково-практичних конференціях Буковинської державної медичної академії (Чернівці, 1996, 1997, 1998), міжнародній науковій конференції "Актуальні питання сучасної хірургії" (Ужгород, 1997 р.), першому міжнародному конгресі асоціації хірургів Pумунії "Хірургія на порозі третього тисячоліття" (Pіatra Neamt, Pумунія, 1997 р.), 2-му міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1998 р., де робота за актуальністю питання та результатами досліджень посіла 1-ше місце), 4-ому міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Katowіce, Польща, 1998 р.), на ІІ Конгресі хірургів України (Донецьк, 1998 р.), спільному засіданні кафедр шпитальної, факультетської, загальної хірургій, наукової комісії Буковинської державної медичної академії та товариства хірургів Чернівецької області 23 грудня 1998 року.

Публікації.

Основні положення дисертації викладені в 12 друкованих працях, у т. ч. в 2 фахових наукових виданнях, отримано один патент України на винахід та два позитивних рішення про видачу патенту України на винахід, видано методичні рекомендації "Комплексна профілактика та лікування післяопераційних ускладнень гнійно-септичного характеру з використанням постійного струму в хірургії" (Чернівці, 1996).

Структура і обсяг дисертації.

Матеріал дисертаційної роботи викладено на 142 сторінках машинопису. Дисертація складається з 6 частин, які включають вступ, 4 розділи, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел. Текст ілюстрований 40 таблицями, 14 малюнками. Список літератури містить 265 найменувань, з них 100 іноземні.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження.

Дослідження по вивченню впливу ЕППС на перебіг гострого гнійного холангіту (ГГХ) та печінкової недостатності (ПН) при механічній жовтяниці проведені на 69 тваринах (безпорідних собаках) різної статі, вагою 16-24 кг, в операційних віварію Буковинської державної медичної академії. Відтворення експериментальної моделі ГГХ проведено за розробленим нами способом моделювання гострого експериментального холециститу (патент 23140 А України, МПК G09B23/28, A61B10/00 від 30.06.98 р.) на 28 тваринах. Вплив ЕППС на ділянку печінки при різній густині струму проводили на протязі 60 хвилин щоденно. В 1-й групі тварин (8) підключали нашкірно розташовані електроди до різних полюсів апарату "Поток-1". В 2-й групі (8) стерильний електрод вводили в дренаж загальної жовчної протоки, щоб він не доходив на 1-2 см до отворів дренажної трубки, та підключали до позитивного контакту. Білатеральний нашкірний електрод підключали до клеми "мінус". В 3-й групі тварин (8) позитивний електрод вводили аналогічно 2-й, від'ємний - в дренаж підпечінкового простору після попереднього заповнення його 10 мл 0,5% розчину діоксидину. Для контролю використали 4 собак.

Для оцінки ефекту дії ЕППС, в ході хронічного експерименту, нами визначалися показники рН та питомого електричного опору жовчі (ПЕО). Динамічне вивчення зміни реакції жовчі проводилось за допомогою апарату ИКЖ-1 Кам'янець-Подільського СКБ МЕТ. Через дренаж загальної жовчної протоки вводили мікрозонд вимірювання на глибину 10 см, електрод порівняння фіксувався на попередньо виголеному вусі собаки. Показники реєструвались на цифровому табло приладу. Для визначення ПЕО шприцем з дренажу загальної жовчної протоки забирався 1 мл жовчі. ПЕО визначали за методикою, описаною О.С. Кочневим та співавт. [1992].

Експериментальну картину обтураційної жовтяниці з розвитком ПН та ГГХ відтворювали за методикою М.Ф. Hестерина та P.В. Hародецкой на 41 собаці. Вплив ЕППС проводився протягом 60 хвилин щоденно. Собаки були поділені на 4 групи. До контрольної групи увійшли 4 собаки, до 1-ої групи (з нашкірним розташуванням електродів) - 12 собак, 2-ої (з електродом в просвіті загальної жовчної протоки) - 12, та 3-ої (один електрод в загальній жовчній протоці, інший - в просвіті дренажу підпечінкового простору) - 13 собак.

Вивчено вплив ЕППС різної сили на життєздатність патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів, виділених з жовчі. Для мікробіологічних досліджень проводився забір 1 мл жовчі з дренажу загальної жовчної протоки в стерильні пробірки безпосередньо перед сеансами гальванізації, одразу після сеансу, через 2, 4, 6 та 10 годин протягом 6 діб. Посіви проводились на тверді середовища з додаванням жовчі та визначенням чутливості отриманих збудників до антибіотиків. Культури мікроорганізмів вирощували протягом 24 годин при температурі 37С, після чого ідентифікували вид збудника. Кількість життєздатних клітин вираховували в десятичних логарифмах. Чутливість мікроорганізмів до антибіотиків визначали на спеціальному "трафареті" доз дослідження мікроорганізмів, який випускає медичний науково-виробничий центр “Біосан" (м. Вінниця).

Клінічний матеріал склали 192 пацієнти з ГГХ та холестатичною ПН при жовчокам'яній хворобі, які були оперовані в клініці шпитальної хірургії. У 52 проводилось комплексне лікування за розробленими методиками з інтрахоледохеальним введенням антибіотиків та інтрахоледохеальним розташуванням активного електроду (18) або нашкірним розташуванням електродів (34). Контрольні групи склали 44 пацієнти, яким проводився внутрішньотканинний електрофорез за методикою клініки шпитальної хірургії Буковинської державної медичної академії, та 96, у яких методи профілактики та лікування в ранньому післяопераційному періоді були традиційними. Вік хворих коливався від 22 до 86 років.

З метою об'єктивної оцінки розроблених та впроваджених методів лікування ГГХ та ПН в ранньому післяопераційному періоді в клінічних умовах нами виконані всебічні загальні лабораторні та біохімічні обстеження за загальноприйнятими методиками.

Вимірювання зміни рН жовчі та питомого електричного опору жовчі проводилось аналогічно експериментальним дослідженням.

Всі отримані показники пройшли варіаційно-статистичну обробку на ПЕОМ 386 SX за програмою "FoxPro 2.0" (c) 1989, 1991 Fox Holdіngs, Іnc. та PC ІBM-486 за програмою “Exell-5”.

Основні результати дослідження.

Вивчення електропровідності тканин гепато-біліарної системи в умовах ГГХ та ПН засвідчило, що оптимальним для ліквідації запальних змін у жовчовивідних шляхах при ГГХ в післяопераційному періоді є варіант з розташуванням позитивного електроду в просвіті дренажу загальної жовчної протоки, а від'ємного білатерального нашкірно в проекції печінки.

При впливі ЕППС низької щільності (менше 1,4 мА/см² подачі струму на апараті) одразу після сеансу гальванізації рH зростає до 6,8 в першу добу. Після 4 годин рH зменшується до вихідного рівня. ЕППС низької щільності призводить до нормалізації показників рH на 6-7 добу після операції. Повна ліквідація запального процесу у жовчовивідних шляхах відбувається на 10 добу. Показники ПЕО жовчі дорівнюють 54,131,58 Ом/см (p<0,001). При нашкірній локалізації обох електродів на 5 добу рH жовчі дорівнює 6,730,36, на 7 добу 7,040,32, а норми досягає лише на 9-10 добу. ПЕО нормалізується на 11-12 день після операції. В 3-й групі показники досягають меж норми на 9-10 добу післяопераційного періоду.

Вивчення впливу ЕППС середньої щільності (в межах 0,05-0,015 мА/см²) засвідчило (1-ша група), що рH жовчі зростала до 7,5-7,8 одразу після 1-го сеансу гальванізації. Через 8 годин після проведення сеансу рH жовчі зменшувалось до 6,4-6,5. При щоденному впливі ЕППС середньої щільності в 2-й та 3-й групах тварин нормалізація показників рH відбувається на 4-5 добу, а в 1-й групі - на 7-8 добу. ПЕО жовчі в 1-й групі на 7 добу дорівнював 82,261,94 Ом/см (p<0,01), а остаточно нормалізувався лише на 11-12 добу. В 2-й групі вже на 5 добу рH досягав значень 7,580,30 (p<0,05), на 7 добу 7,720,14 (p<0,05) і надалі не виходив за межі норми. Відповідні показники ПЕО становили 64,371,67 (p<0,001) та 56,241,82 Ом/см (p<0,001), тобто спостерігається більш швидка ліквідація запального процесу в порівнянні з іншими групами.

Повторний вплив ЕППС високої щільності призводить до пошкоджуючої дії на мембрани інтралобулярних протоків, що мікроскопічно виявляється у вигляді гемобілії; рH жовчі при цьому підвищується до 9,8-10,0. Це свідчить про розвиток печінкової недостатності та є несприятливою прогностичною ознакою.

При відтворенні експериментальної картини обтураційної жовтяниці з розвитком ПH та ГГХ в контрольній групі в першу добу ПЕО жовчі зменшується до 34,260,52 Ом/см, тоді як рH дорівнює 9,780,18. Hа 7-8 добу починає збільшуватись ПЕО до 42 Ом/см, а рH поступово зменшується до 8,5. Hорми показники набувають на 14-16 добу після операції. При впливі ЕППС низької щільності подачі струму на апараті (0,7-1,4 мА/см²) одразу після сеансу гальванізації в 2-й групі рH становить 9,8 в першу добу. Нормалізація показників рH та ПЕО спостерігається на 6-7 добу після операції. При впливі ЕППС щільностю подачі струму на апараті 1,5 - 2.8 мА/см² рH жовчі наближалось до норми на 9-10 добу. Для проведення черезшкірної гальванізації оптимальною густиною струму є 0,05-0,1 мА/см². Після першого сеансу рH жовчі зменшувався до 9,7. Hормалізація показників рH спостерігалась на 9-10 добу. При 3-му варіанті розташування електродів нормалізація рH жовчі відбувається на 8-9 добу при впливі струмом середньої щільності та на 7-8 добу при впливі ЕППС низької щільності.

Вивчення антимікробної дії ЕППС виявило, що черезшкірний вплив струмом низької щільності лише незначно впливає на кількісний склад мікрофлори, зменшуючи концентрацію з 11,00,19 lg КУО/мл в першу добу до 7,780,11 lg КУО/мл наприкінці 4-ої доби. В 2-й групі відповідні показники зменшились з 10,780,15 lg КУО/мл до 6,020,07 lg КУО/мл та в 3-й групі з 10,260,25 lg КУО/мл до 6,680,09 lg КУО/мл. Переважно висівалась кишкова флора (E. colі та Str. Faecalіs). При впливі ЕППС середньої густини з 2-ої доби показники мікробної забрудненості жовчі значно менші в 2-й групі в порівнянні з контролем та іншими дослідними групами, а наприкінці дослідження зменшуються до 4,600,07 lg КУО/мл.

При дії ЕППС високої щільності вже після першого сеансу підвищувалась чутливість виділеної з жовчі культури мікроорганізмів до левоміцетину до 24,2±0,8 мм. Після 2-го сеансу зростає чутливість до ампіциліну (24,7±0,6) та гентаміцину (15,4±0,6). Після 5 сеансу чутливість до ампіциліну становила 17,6±0,3 мм (p<0,05), до гентаміцину 19,6±0,4 мм (р<0,05); до левоміцетину, цефотаксиму та канаміцину практично не змінювалась в порівнянні з вихідними даними, відновлювалась чутливість до доксіцикліну. Вплив ЕППС високої щільності вірогідно підвищує чутливість виділених з жовчі культур до ампіциліну, гентаміцину та доксіцикліну.

При спостереженнях за виділенням жовчі після декомпресії жовчовивідних шляхів в контрольній групі тварин середня кількість жовчі протягом першої години становила 14-16 мл/год, а протягом доби - 6-8 мл/год, маючи тенденцію до зменшення. Відновлення виділення жовчі починалось з 6-7 доби та остаточно завершувалось через 18-20 діб. У всіх групах тварин при впливі ЕППС низької щільності збільшення виділення жовчі починалось наприкінці проведення 1-годинного сеансу гальванізації. Дебіт жовчі збільшувався в 2,2-2,6 рази. ЕППС низької щільності в 2-й та 3-й групах збільшувало секрецію жовчі в 3,3-3,5 рази. Стимульована секреція в першу добу спостерігається на протязі 4-6 годин, а на другу добу - на протязі 12-14 годин. Після 4-5-го сеансу, як правило, секреторна функція печінки нормалізувалась. Застосування ЕППС високої щільності пригнічувало секреторну функцію печінки.

В серії клінічних досліджень вивчено 192 хворих на холангіти, оперованих втручання з приводу жовчокам'яної хвороби. В контрольній групі 1 (96) ведення в післяопераційному періоді було загальноприйнятим. В контрольній групі 2 (44) використовувалась методика електрофорезу з внутрішньовенним та внутрішньомязевим введенням антибіотиків. У 52 хворих застосовували інтрахоледохеальне введення антимікробних препаратів та гальванізацію з активним електродом у просвіті дренажу загальної жовчної протоки (18) або нашкірною локалізацією електродів (34).

Розподіл хворих в групах за віком та статтю був гомогенним. Об'єм оперативного втручання залежав від стану хворого, характеру і стадії основного та супутніх захворювань, проявів ПН.

В післяопераційному періоді у основній групі хворих інтрахоледохеально вводили антибіотики (частіше гентаміцин, ампіцилін або цефалоспорини на 10-20 мл підігрітого 0,25% розчину новокаїну) або 10-20 мл 0.5% розчину діоксидіну з проведенням сеансів внутрішньотканинного електрофорезу. Вплив ЕППС починали через 12-24 години після операції (91 хворий).

Гальванізація ділянки печінки супроводжується помітним (в 2,2-2,6 разів) збільшенням жовчовідділення по дренажу в першу добу після операції. В перші доби після операції жовч, враховуючи явища запалення у позапечінкових жовчних шляхах, в дванадцятипалу кишку практично не надходить і виділяється по дренажній трубці. Потім, під впливом поєднаного застосування антибіотику, протизапальних засобів та гальванізації органів гепато-біліарної системи, відбувається зменшення запального процесу, що створює сприятливі умови для відтоку жовчі у дванадцятипалу кишку. Це виявляється зменшенням кількості відходів жовчі по дренажу. Показники фізико-хімічних параметрів жовчі не залежать від місця забору жовчі з біліарної системи. У хворих всіх груп ПЕО жовчі в 1-у добу після операції має високі показники і коливається в різних групах від 124,351,88 до 129,462,24 Ом/см, а рН жовчі в 1-у добу після операції складає 6,180,73 - 6,250,82.

У хворих 1-ої контрольної групи такі показники жовчі зберігаються до 6-7 доби практично без змін, починаючи з 8-9 доби ПЕО зменшується до 100 Ом/см, а рН зростає до 7,0. На 12 добу рН перебуває в межах норми і становить 7,880,14, тоді як ПЕО залишається дещо вищим за норму, що свідчить про неповну ліквідацію запального процесу у жовчовивідних шляхах.

Тенденція до нормалізації фізико-хімічних параметрів жовчі у хворих 2-ої контрольної групи з'являється вже на 5-ту добу з моменту операції, на 7 добу ПЕО жовчі становить 72,541,32 Ом/см, а рН 7,380,23. Остаточна нормалізація спостерігалась на 10-11 добу. До цього часу ПЕО становив 56,170,57 Ом/см. У хворих дослідної групи після початку застосування ЕППС вже на 3-тю добу рН жовчі підвищується до 6,980,42, а ПЕО зменшується до 108,562,11 Ом/см. До норми показники наближаються на 6-7 добу і в подальшому залишаються в межах норми. На 7 та 10 добу рН становить 7,690,09 і 7,780,07, а ПЕО, відповідно, 62,261,83 та 57,431,86 Ом/см.

Для проведення раціональної антибіотикотерапії проводилось мікробіологічне обстеження жовчі, при якому мікрофлора виділена у 96,8% випадків. Найчастіше висівались кишкова паличка та ентерококи. Мікрофлора була резистентною або малочутливою до антибіотиків у 64,5% випадків. Найбільша чутливість визначалась стосовно ампіциліну та цефалоспоринів. При інтрахоледохеальному розташуванні активного електроду відзначається більш швидке зменшення явищ інфікування жовчі.

Застосування ЕППС в комплексному лікуванні в ранньому післяопераційному періоді у хворих на ГГХ при жовчокам'яній хворобі дозволило зменшити кількість ускладнень гнійно-септичного характеру на 9,6% та, завдяки цьому, скоротити терміни стаціонарного лікування з 22,641,61 до 16,881,31 (p<0,01).

Нами проведено аналіз 58 історій хвороб пацієнтів, у яких перебіг холангіту ускладнювався розвитком холестатичної ПН з ІІІ-ІV ступенем механічної жовтяниці. Ступінь механічної жовтяниці та гострої ПН, що її супроводжує, визначали за класифікацією В.П. Зиневича та співавт. Декомпенсована жовтяниця (ІІІ ступінь) характеризується високим вмістом в крові білірубіну - 101-200 мкмоль/л. При термінальній жовтяниці (ІV ступінь) білірубінемія перевищує 200 мкмоль/л, вона супроводжується вираженим пригніченням свідомості, зменшенням добового діурезу до 400-500 мл, розвитком серцево-судинної недостатності.

Частіше всього гостра ПН розвивалась у хворих старшого віку (61-80 років). Більшість групи складали чоловіки - 43 особи (74,14%). Основну групу (17) склали хворі, у яких базисна терапія доповнювалась в післяопераційному періоді внутрішньотканинним електрофорезом з інтрахоледохеальним введенням антимікробних препаратів. Контрольну групу 1 склали 25 пацієнтів, яким проводилось лише загальноприйнятні методи лікування. В контрольній групі 2 (16) у додаток до базисної терапії проводився внутрішньотканинний електрофорез з нашкірним розташуванням обох електродів. Антимікробні засоби вводились внутрішньовенно.

Передопераційна підготовка проводилась з урахуванням лабораторних показників та наявності супутньої патології. Об'єм оперативного втручання залежав від стану хворого, стадії печінкової недостатності та компенсації супутніх захворювань.

Ефективність лікувальних заходів оцінювали за динамікою загального стану хворих, нормалізацією гемодинаміки, лабораторними показниками та кількісними показниками жовчі, що виділялась по дренажу з загальної жовчної протоки. Навіть в першу добу після операції, при явищах вираженої холестатичної ПН, спостерігається суттєва різниця між жовчовиділенням у хворих різних груп. Воно є більшим у пацієнтів основної групи, причому макроскопічно виділяється темна жовч, в той час як у хворих 1-ої контрольної групи жовч слабозабарвлена, так звана “біла жовч”. З 6-7 доби відновлюється пасаж жовчі у дванадцятипалу кишку.

Проведене дослідження фізико-хімічних параметрів жовчі у хворих з ПН виявило, що критичними для холестатичної ПН є ПЕО нижче 33 Ом/см та підвищення рН до 10,0. Показники ПЕО жовчі в 1-шу добу після операції зменшуються до мінімуму і в середньому становлять 34 Ом/см, а рН жовчі складає 9,74±0,26 - 9,76±0,18.

У хворих 1-ої контрольної групи на 7 добу після операції ПЕО становить 40,42±1,12 Ом/см, а рН зменшується до 8,96±0,12. На 10 добу ПЕО підвищується до 48,26±1,20 Ом/см, а рН дорівнює 8,62±0,17. На 12 добу з моменту операції показники кислотно-лужної рівноваги та ПЕО досягають меж норми і становлять, відповідно, 8, 20±0,11 та 52,64±0,96 Ом/см. У хворих 2-ої контрольної групи ПЕО жовчі на 7 добу становить 47,56±1,36 Ом/см, а рН 8,76±0,17. До 10-ої доби у більшості хворих показники рН досягали норми. В основній групі до норми показники рН наближаються на 8 добу, а ПЕО на добу раніше. На 7 та 10 добу рН становить 8,61±0,13 і 8,02±0,09, а відповідні показники ПЕО 48,22±1,04 та 52,24±1,02 Ом/см.

Порівняння динаміки лабораторних даних вказує на більш сприятливий перебіг раннього післяопераційного періоду у хворих з ПН, яким проводилась комплексна інтенсивна терапія в ранньому післяопераційному періоді в поєднанні з тривалою гальванізацією органів гепатобіліарної системи. Hезважаючи на інтенсивну терапію, в контрольній групі 1 в 27,58% випадків у хворих на ГГХ та ПН отримані летальні результати внаслідок гепатаргії (75%), прогресування серцево-судинної недостатності (18,75%), прогресування перитоніту 6,25%.

Запропонована методика дозволила нам скоротити загальний ліжко-день з 24,941,16 до 19,590,84 (p<0,01). Висока лікувальна та економічна ефективність розробленого нами методу лікування хворих на ГГХ та холестатичну ПН при жовчокам'яній хворобі в ранньому післяопераційному періоді, технічна простота, невелика вартість, надають можливість застосовувати його в будь-яких хірургічних відділеннях з метою покращення результатів лікування хворих.

Висновки

Найбільш раціональним для лікування гострих гнійних холангітів в ранньому післяопераційному періоді є поєднане застосування антимікробних засобів з дією електричного поля постійного струму з густиною подачі струму в жовчі 1,5-2,8 мА/см² при інтрахоледохеальному розташуванні активного електроду. У випадках холестатичної печінкової недостатності з механічною жовтяницею ІІІ-ІV ст. найбільш оптимальним є вплив електричного поля густиною подачі струму в жовчі 0,7-1,4 мА/см², яке має властивості стимулюючої дії на секреторну функцію печінки.

Гальванізація органів гепатобіліарної системи при гострому гнійному холангіті та холестатичній печінковій недостатності (за експериментальними даними) при густині подачі струму в жовчі в межах до 0,7 мА/см² практично не впливає на нормалізацію фізико-хімічних параметрів жовчі. Електричне поле постійного струму густиною подачі струму 1,5-2,8 мА/см² сприяє нормалізації питомого електричного опору та рН жовчі при гострому післяопераційному холангіті на 3-4 доби раніше.

Локальна концентрація життєздатних патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів у жовчі прямопропорційно залежить від густини електричного поля постійного струму. Найбільш виражений бактерицидний ефект виявляє електричне поле постійного струму густиною в жовчі 1,5-4,2 мА/см² відносно E. colі, Str. faecalіs.

Електричне поле постійного струму різної густини впливає на чутливість патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів до антибіотиків. Чутливість штамів E. colі до гентаміцину збільшується прямопропорційно густині струму (від 11,60,4 до 19,60,4). Оптимальним для застосування в клінічних умовах є електричне поле постійного струму густиною подачі струму 1,5-2,8 мА/см².

Розробка та впровадження в практику способів лікування гострого гнійного холангіту та печінкової недостатності в ранньому післяопераційному періоді дозволило нам зменшити кількість гнійно-запальних ускладнень на 9,6% та післяопераційний ліжко-день при лікуванні холангітів з 22,641,61 до 16,881,31 (p<0,01) та при печінковій недостатності з 24,941,16 до 19,590,84 (p<0,01).

Практичні рекомендації

1. Для проведення внутрішньотканинного електрофорезу при холангітах з механічною жовтяницею І-ІІ ст. після промивання дренажу загальної жовчної протоки 0,25% розчином новокаїну в дренаж вводять медикаментозну суміш (10-20 мл 0,25% теплого розчину новокаїну з розчиненим антибіотиком у оптимальній дозі (канаміцин - 1 г, гентаміцин - 80 мг, ампіцилін 0,5 г) або 10 мл 0,5% діоксидину)). В дренажну трубку загальної жовчної протоки вводиться стерильний катетерний електрод на заздалегідь виміряну глибину таким чином, щоб він не доходив на 2-3 см до дренажних отворів. Дренажну трубку перекривають затискачем. На зону печінки спереду та ззаду накладають білатеральні електродні прокладки площею 300-400 см². Катетерний електрод підключають до клеми “+”, білатеральні електродні прокладки - до клеми “”. Гальванізацію проводять за допомогою апарату "Поток-1" при густині струму подачі в жовчі 1,5-2,8 мА/см² на протязі 60 хвилин (при цьому густина струму проходження в тканинах не перевищує 0,1 мА/см²). Через 30 хв., а при появі розпираючих болей в правому підреберї (при наявності набряку p. Faterі) раніше, відкривають дренажну трубку. Курс лікування 5-7 сеансів. Після визначення чутливості мікрофлори жовчі до антибіотиків проводиться заміна антибіотиків в процесі лікування з урахуванням антибіотикограми.

2. При нашкірній локалізації обох електродів площею 300-400 см² під час проведення гальванізації за допомогою апарату "Поток-1" з густиною струму 0,03-0,05 мА/см² на протязі 60 хвилин інтрахоледохеально через дренаж вводять крапельно з частотою 10-20 крапель/хв 100 мл 0,9% розчину NaCl з розчиненим антибіотиком у оптимальній дозі (канаміцин - 1 г, гентаміцин - 80 мг, ампіцилін 0,5 г або 10 мл 0,5% діоксидину). Заміна антибіотиків в процесі лікування проводиться з урахуванням антибіотикограми. Курс лікування 5-7 сеансів.

3. Застосування антибіотиків та антимікробних засобів поєднують з внутрішньовенним введенням глюкозо-вітамінних сумішей, кокарбоксилази (100 мг), хлористого кальцію (10% -10 мл), еуфіліну (2,4% -10 мл) під час сеансів електрофорезу. Поруч з цим проводять корекцію електролітної, кислотно-лужної рівноваги, білкового балансу, детоксикаційну терапію.

4. Методика внутрішньопорожнинного електрофорезу при холестатичній печінковій недостатності з механічною жовтяницею ІІІ-ІV ст. має деякі відмінності від аналогічної при ізольованому холангіті. Через 30 хв. після початку сеансу міняють полярність електродів переключенням клем на апараті з метою стимулювання виділення бікарбонатної фракції жовчі. Густина струму подачі в жовчі 0,7-1,4 мА/см². Курс лікування 7-10 сеансів.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Гребенюк В.І., Іфтодій А.Г., Мацібора В.В. Комплексне хірургічне лікування хворих з гнійними холангітами та печінковою недостатністю за допомогою зонального внутрішньотканинного електрофорезу // Вісник наукових досліджень. - 1998. - № 5-6. - С.14-15.

2. Гребенюк В.І., Іфтодій А.Г. Сучасні підходи до лікування гнійного холангіту (огляд літератури) // Буковинський медичний вісник. - 1998. Т.2. - № 4. - С. 199-204.

3. Патент 23140 А Україна, МПК G09 В23/28, А61В10/00. Спосіб моделювання гострого експериментального холециститу / Іфтодій А.Г., Сидорчук І.Й., Гребенюк В. І.; Заявка № 97031215 від 18.03.97 р., опубл. 30.06.98, Бюл. № 3.

4. Заявка № 97073445 від 01.07.97 р. Спосіб регіонарної антибіотикотерапії запальних захворювань біліарної системи / Іфтодій А.Г., Алексеєнко О.В., Гребенюк В.І. Позитивне рішення про видачу Патенту України від 01.12.98 р.

5. Заявка № 97073446 від 01.07.97 р. Спосіб лікування запальних захворювань жовчного міхура та позапечінкових жовчних протоків /Іфтодій А.Г., Алексеєнко О.В., Гребенюк В.І. Позитивне рішення про видачу Патенту України від 01.12.98 р.

6. Іфтодій А.Г., Алексеєнко О.В., Саєнко В.Ф., Гребенюк В.І. Комплексна профілактика та лікування післяопераційних ускладнень гнійно-септичного характеру з використанням постійного струму в хірургії // Методичні рекомендації. - Чернівці, 1996. - 24 с.

7. Іфтодій А.Г., Гребенюк В.І. Лікування гнійних холангітів з використанням електричного поля постійного струму // Мат. міжнар. наук. конференції "Актуальні питання сучасної хірургії". - Ужгород, 1997. - С.67-68.

8. Іфтодій А.Г., Алексеєнко О.В., Гребенюк В.І. Лікування післяопераційного холангіту // ІІ Конгрес хірургів України: Зб. наук. робіт. - Київ; Донецьк: Клін. хірургія, 1998. - С.157-158.

9. Гребенюк В.І. Лікування гнійних холангітів у ранньому післяопераційному періоді з використанням електричного поля постійного струму // 2 Міжнародний конгрес студентів і молодих вчених (тези доповідей). - Тернопіль, 1998. - С.261.

10. Гребенюк В.І. Зміни кислотно-лужної рівноваги жовчі при лікуванні гнійного післяопераційного холангіту за допомогою електричного поля постійного струму в експерименті // Мат.2-го наукового симпозиуму "Екологічні проблеми в хірургії та інших галузях медицини". - Чернівці, 1998. - С.31-32.

11. Гребенюк В.І., Мацібора В.В., Підлісний Е.П. Вивчення електричного опору тканин при гнійному холангіті та печінковій недостатності в експериментальних умовах // Там же. - С.33-34.

12. Grebenіuk V.complex surgіcal treatment of purulent cholangіtіs on the background of gall-stone dіsease durіng the early post-operatіve perіod // 4-th Іnternatіonal Medіcal Student's Congress (Poland). - Katowіce, 1998. - P.111.

Анотації

Гребенюк В.І. Застосування електричного поля постійного струму в комплексному лікуванні гнійних холангітів та холестатичної печінкової недостатності в ранньому післяопераційному періоді. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук по спеціальності 14.01.03 - хірургія. - Тернопільська державна медична академія ім.І.Я. Горбачевського, Тернопіль, 1999.

Дисертація присвячена питанням лікування гострих гнійних холангітів та холестатичної печінкової недостатності у хворих на жовчокамяну хворобу в ранньому післяопераційному періоді з використанням різних методик внутрішньотканинного електрофорезу.

На основі експериментальних досліджень на собаках надано мікробіологічне обгрунтування позитивної дії електричного поля постійного струму, вивчена закономірність змін питомого електричного опору та рН жовчі. Розроблено та впроваджено в практику нові методи лікування гнійного холангіту та печінкової недостатності. При проведенні аналізу клініко-лабораторних показників дана порівняльна характеристика запропонованих і загальноприйнятих методів лікування.

Ключові слова: гнійний холангіт, печінкова недостатність, жовчокамяна хвороба, внутрішньотканинний електрофорез, електричне поле постійного струму.

Grebenіuk W.І. The use of the electrіc fіeld of constant current іn complex treatment of purulent cholangіtіs and cholestatіc lіver іnsuffіcіency іn the early post-operatіve stage. - Manuscrіpt.

Dіssertatіon on competіtіon scіentіfіc degree candіdate of medіcal scіence іn surgery 14.01.03. - Ternopіl State Medіcal Academy named after І. Ya. Gorbachevsky, Ternopіl, 1999.

Dіssertatіton dedіcate for questіons of treatment of purulent cholangіtіs and cholestatіc lіver іnsuffіcіency іn the early post-operatіve perіod on the background of gall-stone dіsease.

On the base of experіmental examіnatіons on the dogs was conduct mіcrobіologіcal basіs posіtіve result of іnfluence the electrіc fіeld of constant current by dіfferent densіty, was study the changes of specіfіc electrіc resіstance and pH of the bіle. Were created and use іn practіce new methods of treatment of purulent cholangіtіs and cholestatіc lіver іnsuffіcіency. A comparatіve characterіstіc of proposed and conventіonal methods іs presented on the basіs of an analysіs of clіnіcolaboratory data.

Key words: purulent cholangіtіs, cholestatіc lіver іnsuffіcіency, gall-stone dіsease, іnratіssue electrophoresіs, electrіc fіeld of constant current.

Гребенюк В.И. Использование электрического поля постоянного тока в комплексном лечении гнойных холангитов и холестатической печёночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Тернопольская государственная медицинская академия им. И.Я. Горбачевского, Тернополь, 1999.

Диссертация посвящена вопросам лечения острых гнойных холангитов и холестатической печёночной недостаточности у больных желчнокаменной болезнью в раннем послеоперационном периоде с использованием различных методик внутритканевого электрофореза.

Признание приоритетной роли инфекции в возникновении и развитии воспалительных заболеваний желчевыводящих путей привело к широкому использованию антибиотиков. Из-за гемодинамических и морфологических изменений в очаге воспаления противомикробные препараты не попадают в воспалённые ткани билиарной системы и в очень небольшой концентрации выделяются с желчью непродолжительное время. Одним из путей выхода из такого положения является использование электрического поля постоянного тока (ЭППТ).

В эксперименте нормализация удельного электрического сопротивления и рН желчи наблюдалась раньше при лечении острого холангита в случае расположения положительного электрода в просвете дренажа холедоха и использования ЭППТ при плотности подачи тока на аппарате 1,5-2,8 мА/см². При развитии печёночной недостаточности в эксперименте оптимальным является использование ЭППТ с низкой плотностью подачи тока на аппарате (0,7-1,4 мА/см²). При этом плотность прохождения тока в тканях не превышала 0,1 мА/см².

Исследования физико-химических параметров желчи при воздействии внутритканевого электрофореза в раннем послеоперационном периоде у больных выявили их нормализацию на 4-5 суток раньше по сравнению с контрольной группой.

При микробиологическом исследовании желчи микрофлора выделена в 96,8% случаев. Чаще всего высевались кишечная палочка и энтерококки. Микрофлора была резистентной или малочувствительной к антибиотикам в 64,5% случаев. При проведении электрофореза с интрахоледохеальным расположением активного электрода наблюдается более быстрое уменьшение микробного загрязнения желчи.

Разработанные методики использованы при лечении 52 больных, которым проведено в среднем 6-8 сеансов внутритканевого электрофореза. У всех больных течение послеоперационного периода было гладким. Использование ЭППТ позволило предотвратить летальные исходы в опытной группе больных (в контрольной умерло 4), снизить количество гнойно-септических осложнений (в опытной группе - только 2 ограниченных поверхностных нагноения раны в пределах подкожной клетчатки) в раннем послеоперационном периоде и сократить общий койко-день с 24,941,16 до 19,590,84 (p<0,01). У 17 больных с печеночной недостаточностью ІІІ-ІV ст. использование предложенных методик позволило восстановить функцию печени на 2-3 сутки послеоперационного периода, что проявилось увеличением секреции желчи по дренажу в 2,2-2,6 раза и способствовало лучшему протеканию послеоперационного периода.

На основании экспериментальных исследований проведено микробиологическое обоснование положительного действия ЭППТ, изучена закономерность изменения удельного электрического сопротивления и рН желчи под воздействием ЭППТ различной плотности. Разработаны и внедрены в практику новые способы лечения гнойных холангитов и холестатической печёночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

Ключевые слова: гнойный холангит, печёночная недостаточность, желчнокаменная болезнь, внутритканевый электрофорез, электрическое поле постоянного тока.

Размещено на Allbest.ru