Перебіг хронічного бронхіту в учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Перебіг хронічного бронхіту в учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС

Швайко Людмила Іванівна

14.01.27 - пульмонологія

УДК: 616.233.-002.1:621.039.58

Київ 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України.

Науковий керівник:

Доктор медичних наук Комаренко Дмитро Іванович,

Інститут клінічної радіології наукового центру радіаційної медицини АМН України, керівник відділу терапії.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Дзюблик Олександр Ярославович,

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, завідувач відділенням технологій лікування НЗЛ;

Доктор медичних наук, професор Свінцицький Анатолій Станіславович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедрою госпітальної терапії № 2.

Провідна установа:

Державний медичний університет, кафедра фтизіатрії та пульмонології, м. Львів.

Захист дисертації відбудеться “ 29 ” червня 1999 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (252000 м. Київ, МСП-680, узвіз Протасів Яр, 7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (252000 м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).

Автореферат розісланий “ 20 ” травня 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Бегоулева.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Аварія на Чорнобильській АЕС (1986) призвела до значного радіаційного забруднення територій України, Білорусі, прилеглих областей Росії і до істотного погіршення здоров'я постраждалого населення. Масштабність негативних наслідків катастрофи, пов`язаних з дією усього комплексу несприятливих чинників радіаційного походження та інших факторів ризику, стає очевидною лише в останні роки (Спіженко Ю.П. та співавт., 1992; А.Е. Романенко и соавт., 1992; Халявка І.Г. та співавт., 1992; Т.В. Белоокая и соавт., 1996).

Найбільш опроміненою та однією з найчисельніших категорій населення, що потерпіла від аварії на Чорнобильській АЕС (ЧАЕС), є учасники ліквідації її наслідків - “ліквідатори”, особливо ті з них, хто був причетний до робіт у квітні-травні 1986 року, а також протягом усього періоду до завершення будівництва об'єкту “Укриття” - весни 1987 року (В.Г. Барьяхтар и соавт., 1995).

Унікальність екологічної ситуації, котра виникла внаслідок катастрофи на ЧАЕС, полягає у поєднаному впливові на організм людини як зовнішнього, так і внутрішнього опромінення, причому інгаляція радіонуклідів є одним з основних шляхів їх інкорпорування. В межах 30-кілометрової зони навколо станції внутрішнє опромінення обумовлене майже виключно вдиханням аерозолів радіоактивних речовин (В.И. Попов и cоавт., 1991; В.Т. Хрущ, и соавт., 1988, Sali D. Et al, 1996).

Ознаки комбінованого радіаційного ураження органів дихання вельми різноманітні і проявляються, в основному, у віддалений період, в зв'язку з чим клінічні симптоми пошкодження легеневої тканини та бронхіального дерева відсутні протягом тривалого часу (Е.Е. Гогин, 1990; R.L. Cowie et al., 1990; V.K. Ivanov et al., 1998).

Клініко-епідеміологічне обстеження осіб, які брали участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, свідчить, що патологія органів дихання посідає перше місце в структурі загальної захворюваності означеного контингенту населення (И.К. Деденко, В.И. Трунов., 1992; И.В. Дардинская и соавт., 1994; Н.С. Антонов, О.Ю. Стулова, Т.Г., 1996). Останнім часом збільшилась питома вага хронічних форм уражень бронхолегеневої системи, передусім - хронічного бронхіту (ХБ) і бронхіальної астми (В.А. Бузунов и соавт., 1993). Враховуючи розповсюдженість бронхолегеневої патології серед ліквідаторів наслідків Чорнобильської катастрофи, Антонов Н.С. та співавт. (1996), А.Е. Катков та співавт. (1998) вказують на необхідність подальшого наукового вивчення та активного проведення комплексних предметних профілактичних заходів щодо потерпілих.

За результатами наявних досліджень визнається факт існування в осіб, що підпали під дію радіації, захворювань бронхолегеневої системи, яким притаманні певні клініко-морфологічні особливості (А.Я. Дзюблик и соавт., 1991; В.Г. Бебешко и соавт., 1991; И.В. Крячок, 1992; В.С. Ткачишин, 1993; Ю.І. Фещенко та співавт., 1996, А.Г. Чучалин, 1993, 1996; В.А. Сушко и соавт., 1989, 1995, 1998; В.П. Терещенко и соавт., 1994, 1998), зокрема стертість клінічної картини, рецидивуючий перебіг з невиразними загостреннями, обструктивний тип порушень функції зовнішнього дихання, ознаки атрофії слизової оболонки бронхів, виразні вегетативні розлади, порушення імунного статусу.

Однак, приведені дані базуються на одноразових дослідженнях, тоді як пролонгований аналіз, що дозволив би простежити відстрочені наслідки впливу “чорнобильського фактору”, відсутній. Необхідність його здійснення очевидна і диктується попитом як практичної охорони здоров'я, так і теоретичної медицини.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами роботи установи-виконавця.

Робота виконана у межах наукової тематики Інституту клінічної радіології НЦРМ АМН України “Розробка системи заходів щодо профілактики та лікування осіб, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС”, № держреєстрації 0196U010101.

Мета роботи.

Визначити клініко-морфологічні особливості перебігу хронічного бронхіту в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи для обґрунтування принципів раціональної лікувальної тактики.

Завдання дослідження:

Вивчити основні клінічні показники хронічного бронхіту в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи залежно від тривалості захворювання.

Визначити особливості ендоскопічної картини хронічного бронхіту у осіб, що зазнали радіаційного впливу внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС.

На підставі патоморфологічного дослідження стану слизової оболонки бронхів у хворих на хронічний бронхіт учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи вивчити структурне підґрунтя патоморфозу захворювання.

Визначити принципи раціональної лікувальної тактики щодо хворих на хронічний бронхіт, які приймали участь у ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС.

Наукова новизна роботи. Вперше проведено тривале спостереження за станом бронхолегеневої системи з використанням комплексу клінічних, функціональних, ендоскопічних та морфологічних методів аналізу в осіб, які брали участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС та захворіли на хронічний бронхіт в період або найближчим часом після виконання післяаварійних робіт. Виявлені особливості перебігу захворювання у пацієнтів, що зазнали впливу радіації - гіпореактивність загострень, більш стійкі порушення бронхіальної прохідності, наявність супутніх хвороб, низька активність ендобронхіту на фоні виражених склеротичних змін слизової оболонки бронхів. Вперше приведені свідчення щодо структурного підґрунтя відмінностей клінічної симптоматики у хворих, котрі зазнали радіаційного впливу, яке визначається порушеннями регенерації, патологією мікроциркуляції, трансформованим фібрилогенезом, особливостями хронізації запалення.

Практичне значення одержаних результатів. Наявність зміненого перебігу хронічного бронхіту в осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, вимагає перегляду окремих положень діагностичної та лікувальної тактики у означеного контингенту пацієнтів. Доцільно проводити щорічні диспансерні огляди цієї категорії хворих з включенням бронхоскопії і морфологічного аналізу бронхобіоптатів. При здійсненні ендоскопічного обстеження необхідно враховувати, що глибоке запально-дистрофічне і склеротичне ушкодження бронхіальної стінки поєднується з низькою активністю запального процесу у слизовій оболонці бронхів. Дослідження біоптатів передбачає обізнаність з особливостями структурних проявів ХБ у пацієнтів-ліквідаторів. Швидке прогресування захворювання з глибоким ураженням бронхів потребує проведення активного, регулярного медикаментозного лікування з використанням бета-2-агоністів, антихолінергічних препаратів, вазоактивних засобів, імуномодулюючої та загальнозміцнюючої терапії.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обґрунтована актуальність проведення дослідження, його мета, завдання, проаналізовано наукову літературу, сформовано групи спостереження. Особисто дисертантом здійснено клінічне, функціональне обстеження, проведено лікування більшості пацієнтів. Морфологічне вивчення бронхобіоптатів виконано в Інституті екологічної патології людини (директор - д.м.н. В.П. Терещенко). Самостійно здійснений аналіз та зіставлення різних відгалужень дослідження з їх статистичним опрацюванням, а також написані всі розділи дисертації і сформульовані висновки.

Автор висловлює щиру подяку д.м.н. В.П. Терещенко за наукове та практичне керівництво у виконанні патоморфологічного етапу дослідження, всім колегам, які сприяли виконанню дисертаційної роботи, зокрема, провідному науковому співробітникові відділу терапії, к.м.н., с.н.с. В.О. Сушко за допомогу у здійсненні ендоскопічного дослідження трахеобронхіального дерева, групі патоморфологів Інституту екологічної патології людини, зокрема, к.б.н. Сегеді Т.П. та Поляковій В.О., а також к.м.н. Крячку І.В.

Впровадження в практику. Отримані дані використовуються в повсякденній клінічній діяльності відділення терапії Інституту клінічної радіології (ІКР) НЦРМ АМН України, а також у роботі підрозділів Інституту екологічної патології людини (ІЕПЛ). Результати дослідження також запроваджені у діяльність профільних установ системи охорони здоров'я України шляхом видання та інформаційного листа: “Особливості бронхоендоскопічного дослідження учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень”, 1998.

Апробація роботи Результати наукового пошуку неодноразово обговорювались на практичних конференціях відділення терапії ІКР НЦРМ АМН України (1992 - 1997 рр.), на наукових семінарах Інституту екологічної патології людини (1992 - 1998 рр.), а також викладені і обговорені на науковій конференції “Актуальные проблемы ликвидации медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС, г. Киев, 1992 г.”, IV Міжнародній науково-технічній конференції "Итоги 8 лет работ по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС”, Зеленый мыс, 1994 г.”, Українському конгресі радiологiв (м. Київ, 1995 р.). Роботу апробовано на засіданні Вченої ради Інституту клінічної радіології НЦРМ АМН України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 робіт, зокрема, 2статті у провідному журналі самостійно, 2 статті у збірках наукових праць, рекомендованих ВАК України.

Обсяг та структура дисертації.

Дисертація написана за загальноприйнятою схемою і викладена на 168 сторінках машинопису, складається із вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу та методів дослідження, 4 розділів за результатами власного наукового пошуку, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що налічує 205 джерел. Ілюстрована 31 таблицею, 10 рисунками, 22 фотографіями.

1. ЗМІСТ РОБОТИ

хронічний бронхіт аварія чорнобильський

Об'єкт та методи дослідження.

Для вивчення радіаційного впливу на перебіг ХБ впродовж 1989 - 1997 рр. було детально обстежено 340 хворих: 250 учасників ліквідації наслідків аварії (ЛНА) на Чорнобильській АЕС 1986-1987 рр. (основна група), та 90 хворих на ХБ без радіаційного впливу в анамнезі (контрольна група).

Обстеження та лікування пацієнтів - учасників ЛНА і 35 (38,9%) осіб нозологічного контролю проводилось у терапевтичному відділенні Інституту клінічної радіології наукового центру радіаційної медицини АМН України у 1988-1997 рр. Решту нозологічного контролю склали інші хворі на ХБ, а саме:

1) жителі міста Києва, які знаходились на лікуванні у терапевтичному відділенні Науково-виробничого центру “Торакальна хірургія та пульмонологія” - 30 (33,3 %) осіб,

2) військовослужбовці, що лікувались у пульмонологічному відділенні Головного клінічного госпіталю МО України - 25 (27,8 %) пацієнтів.

Необхідною умовою добору пацієнтів обох груп була відсутність в анамнезі захворювань бронхолегенової системи до аварії на ЧАЕС та реєстрування маніфестації ХБ у період перебування в зоні ЧАЕС або найближчим після участі в ЛНА часом (для учасників ЛНА) і виникнення ХБ після 1986 року для осіб контрольної групи. Вивчали особливості перебігу ХБ залежно від тривалості захворювання: 1 - 5 років (І основна група та Іа контрольна) і 6 - 10 років (ІІ основна та ІІа контрольна).

Серед обстежених осіб І основної групи на хронічний необструктивний бронхіт (ХНБ) страждало 58 пацієнтів (64,4 %), на хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ) - 32 недужих (35,6 %). Учасники ЛНА ІІ групи переважно хворіли на ХОБ - 134 випадки (83,7 %), тоді як ХНБ діагностувався у 26 осіб (16,3 %). У Іа контрольній групі ХОБ верифікований у 57,2% пацієнтів, ХНБ відповідно - 42,8%. Більшість хворих ІІа контрольної групи складали особи з ХОБ - 54,2 %, на ХНБ страждало 45,8 % пацієнтів. За віковою відповідністю, статтю (обстежувались лише чоловіки) основні та контрольні групи як хворих на ХНБ, так і хворих на ХОБ, були зіставні між собою. Це правомірно і щодо кількості осіб, які курили, а також стажу та інтенсивності звички.

Документовані дозові навантаження в групах спостереження знаходились у діапазоні 0,04 Зв - 1,5 Зв.

Обстеження всіх хворих проводилось в умовах стаціонару під час загострення захворювання і включало огляд, перкусію, аускультацію, загальний та біохімічний аналізи крові, рентгенографію органів грудної клітки, дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД), бронхофіброскопію (БФС), морфологічний аналіз бронхобіоптатів.

Дослідження показників ФЗД здійснено за допомогою “Поліаналізатора 5-А”, “Пневмотахометра” з розрахунком показників спірографії та кривої “потік - об'єм” форсованого видиху. Проаналізовано такі показники як: життєва ємність легень (ЖЄЛ), форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁), пікова швидкість видиху (ПШВ), миттєві максимальні швидкості форсованого видиху на рівні 75, 50, та 25% форсованої життєвої ємності легень (МОШ₂₅, MОШ₅₀, MОШ₇₅ відповідно).

Результати оцінювали у відсотковому відношенні до належних величин, розроблених P. Kristufek еt all (1976), Р.Ф. Клементом та співавторами (1984; 1986), що дозволяло визначати наявність та ступінь порушень ФЗД.

Стан слизової оболонки бронхів вивчали під час бронхофіброскопії за допомогою бронхоскопа фірми “Olympus” BF-10 (Японія). Обстеження проводилось після попередньої премедикації за загальноприйнятою методикою під місцевою анестезією 2% розчином лідокаїну. Ступінь запалення визначали за J. Lemoine (1971), за характером запалення слизової оболонки виділяли катаральну, катарально-склеротичну та склеротичну (Герасин В.О., 1984), а за типом ураження слизової оболонки - атрофічну, гіперпластичну форми (Чернеховская Н.Е., 1989). Виконували пряму біопсію слизової оболонки на рівні сегментарних та субсегментарних бронхів переважно зі шпор субсегментарних бронхів нижньої долі правої легені.

Біоптати фіксували у 10 % нейтральному формаліні і готували мікропрепарати за загальноприйнятою методикою. Використовували оглядові гістологічні (забарвлення гематоксиліном та еозином, метод ван Гізона), гістохімічні (PAS-реакція за Мак-Манусом, забарвлення толуїдиновим-синім, конго червоним, генціановим фіолетовим, методики МSВ та Маллорі) методи. В окремих випадках проводили електронно-мікроскопічний аналіз біоптатів. Для цього шматочки тканини фіксували у 2,5 % розчині глутаральдегіду, дофіксовували в 1 % розчині чотириокису омію, зневоднювали у спиртах і занурювали в епон. Ультратонкі зрізи забарвлювали уранілацетатом і цитратом свинцю і вивчали за допомогою електронного мікроскопа EM -400T (Philips).

Результати дослідження та їх обговорення.

Обстежені пацієнти під час перебування в зоні ЧАЕС відчували подразнення в горлі у середньому у (40,2 + 1,4) % випадках, незалежно від форми ХБ. Сухий кашель, під час виконання післяаварійних робіт достовірно частіше виникав у тих, хто потім захворів на ХОБ (33,0 %). Це дозволило зробити припущення щодо більш вираженої реакції на опромінення тих пацієнтів, кому з часом був встановлений діагноз ХОБ. Домішка крові у харкотинні, за нашими даними, була доволі рідкою скаргою і зустрічалась лише у 10 недужих, причому лише у тих, кому потім був верифікований діагноз ХОБ.

Встановлено, що хронічний бронхіт в учасників ЛНА на ЧАЕС маніфестував у 96,8 % випадків в перші три роки від моменту катастрофи - у період з 1987 до 1989 року.

Аналіз скарг дозволив виявити, що їх кількість та виразність в учасників ЛНА зростали при тривалому спостереженні як при ХНБ, так і при ХОБ. Характер кашлю з рідкого та періодичного, котрий був найбільш характерним для І групи ліквідаторів, набув з часом постійного характеру. Аналогічні дані виявлені при аналізі інтенсивності кашлю, яка згодом від незначної достовірно стала помірною та сильною. У хворих на хронічний бронхіт учасників ЛНА найчастіше (p < 0,05) кашель був сухим або супроводжувався виділенням мізерної кількості харкотиння, однак з перебігом часу достовірно збільшувалась кількість осіб, що скаржились на виділення слизового або слизово-гнійного харкотиння, хоча і достовірно менше, ніж у відповідній контрольній групі.

Інтенсивність задухи у хворих - учасників ЛНА з часом збільшувалась. Кількість пацієнтів ІІ основної групи, хворих на ХОБ, які скаржились на сильну задуху, достовірно зросла, тоді як кількість хворих, кого турбувала незначна задуха, достовірно зменшилась (p < 0,05).

Значна кількість хворих - учасників ЛНА відзначала екстапульмональні скарги на постійний або періодичний головний біль (87,3 %), коливання артеріального тиску (79,1 %), запаморочення (41,8 %), порушення сну (21,5 %). У хворих контрольної групи ці скарги виникали значно рідше: головний біль, постійний або періодичний зустрічався у 44,7 % недужих (різниця між ІІ групою та контрольною групою достовірна, р < 0,01).

За результатами об'єктивного обстеження встановлено, що хрипи під час аускультації спостерігались у пацієнтів - учасників ЛНА, хворих на ХОБ, достовірно рідше, ніж у осіб контрольної групи - 18,8 % проти 25,0 % при тривалості недуги 1-5 років та 19,4 % проти 53,8 % - 6-10 років). Виникали розбіжності щодо фізикальних даних у осіб, які зазнали радіаційного впливу, порівняно з контингентом хворих, котрі не підпали під дію іонізуючого опромінення. Так, хрипи, які спостерігались у пацієнтів - ліквідаторів, були малозвучними, вислуховувались в основному при форсованому видиху. У перші п'ять років захворювання хрипи, як при ХОБ, так і при ХНБ, в учасників ЛНА переважно не виявлялись.

Загострення ХБ у більшості пацієнтів не супроводжувались підвищенням температури тіла, у решти пацієнтів температура підвищувалась до субфебрильної. Результати загально-клінічних лабораторних досліджень, а саме, відсутність підвищення швидкості зсідання еритроцитів та нейтрофільного зрушення лейкоцитарної формули у переважної більшості хворих основних груп, підтверджували гіпореактивність загострень. Крім того, у обстежених нами пацієнтів-ліквідаторів відзначались помірна гіпоальбумінемія та гіпергамаглобулінемія, що свідчило про хронізацію процесу.

Дослідження ФЗД дозволило встановити, що рівень її показників у хворих на ХНБ усіх груп не виходив за рамки нормальних значень. Однак, при динамічному спостереженні у пацієнтів - учасників ЛНА виявлялось достовірне зменшення практично усіх показників, що вивчались, причому набагато виразніше при тривалості захворювання від 6 до 10 років. Крім того, в даній групі хворих рівень ЖЄЛ, як і рівень ОФВ_1, були достовірно меншими, ніж у осіб нозологічного контролю.

Результати дослідження ФЗД у хворих на ХОБ ліквідаторів при тривалості захворювання від 1 до 5 років не відрізнялись від показників у контрольній групі. При тривалості недуги від 6 до 10 років рівень ЖЄЛ в учасників ЛНА був достовірно нижчим, ніж у контролі - (65,6 + 2,7) % проти (77,1 + 2,3) %. Незважаючи на приблизно однакове значення ОФВ₁ у ліквідаторів та у контрольній групі - (56,2 + 1,9) % та (59,8 + 2,3) % відповідно, порушення бронхіальної прохідності були більше вираженими у осіб нозологічного контролю, а не у хворих на ХОБ, які приймали участь в ЛНА на ЧАЕС, на рівні крупних - МОШ₂₅: (27,7 + 2,1) % проти (38,6 + 1,3) % у ліквідаторів, середніх - МОШ₅₀: (27,6 + 1,7) % проти (40,5 + 1,7) %, дрібних бронхів - МОШ₇₅: (32,8 + 1,2) % проти (40,5 + 2,1) %.

Ступінь бронхіальної обструкції за рівнем ОФВ₁, визначеної у відповідності з рекомендаціями Шмельова Е.І. та співавт. (1997), був аналогічним у ліквідаторів та у нозологічному контролі. Кореляційний аналіз не виявив залежності рівня ОФВ1 від індивідуальних доз опромінення.

Слід підкреслити, що в учасників ЛНА бронхіальна обструкція у цілому носила більш стійкий характер, ніж у осіб контрольної групи. Для визначення оборотності ступеню бронхіальної обструкції у відповідь на лікування виділені підгрупи з 38 пацієнтів основної та 24 - контрольної груп при тривалості захворювання від 6 до 10 років. Терапія включала використання бронхолітичних препаратів, муколітиків, загальнозміцнюючих засобів протягом 18 днів. Вихідні дані рівня бронхіальної прохідності (показники ОФВ_1, MОШ₂₅, MОШ₅₀ MОШ₇₅) пацієнтів контрольної групи були значно гіршими (р < 0,05), ніж в учасників ЛНА. У результаті лікування відбулося покращання показників бронхіальної прохідності в усіх хворих. Проте, якщо у пацієнтів контрольної групи значення показників, що характеризують бронхіальну обструкцію, достовірно збільшувались, то в учасників ЛНА вони залишались майже такими, як до початку лікування. До того ж у кінці лікування рівень бронхіальної обструкції в учасників ЛНА був достовірно гіршим, ніж у контрольній групі (рівень ОФВ₁ дорівнював відповідно (60,4 + 1,8) % в основній групі проти (66,3 + 2,3) % у контрольній).

Діагноз хронічного бронхіту підтверджувався рентгенологічно у хворих учасників ЛНА вже у перші роки спостереження (І група), де його ознаки були встановлені у 42,9 % пацієнтів. При тривалості захворювання від 6 до 10 років підтверджений за допомогою рентгенографії хронічний бронхіт спостерігався у 72,1 % учасників ЛНА та у 60,5 % осіб контрольної групи. Крім того, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки виявило розвиток з часом у пацієнтів-ліквідаторів таких ускладнень хронічного бронхіту як емфізема легень та пневмосклероз, причому в учасників ЛНА з тривалістю захворювання від 6 до 10 років такі ускладнення зустрічались достовірно частіше, ніж у контролі. Отримані нами дані про більш часте виявлення у ліквідаторів емфіземи легень та пневмосклерозу узгоджуються з результатами, отриманими Фещенко Ю.І. та співавт. (1996); Марачевою А.В., Татарським А.Р. (1996).

Вивчення структури супутньої патології хворих на ХБ дозволило встановити, що у пацієнтів - учасників ЛНА перебіг як ХОБ, так і ХНБ супроводжувався нейроциркуляторною дистонією, гіпертонічною хворобою, хронічним гепатитом достовірно частіше, ніж у представників контрольних груп. Зіставлення частоти виявлення супутньої патології у ліквідаторів з такою у контролі дозволяє стверджувати, що велика кількість супутніх захворювань є однією з особливостей перебігу хронічного бронхіту в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи.

Ендоскопічні ознаки змін слизової оболонки трахеї та бронхів пацієнтів - учасників ЛНА мали типову направленість, були подібними у хворих як на ХОБ, так і на ХНБ та, загалом, відповідали картині атрофічної форми ендобронхіту у переважної більшості хворих - учасників ЛНА на ЧАЕС.

У результатах досліджень Ю.І. Фещенко та співавт. (1996) не зафіксовано відмінностей в ендоскопічній картині ХБ в учасників ЛНА на ЧАЕС та осіб контрольної групи. Нами, проте, були виявлені деякі особливості. Так, порівняльний аналіз проявів ендобронхіту в учасників ЛНА та осіб контрольних груп засвідчив втричі більшу частоту гіперемій слизової оболонки в контролі (яскраво-рожеве або червоне забарвлення), причому при ХОБ за цією ознакою були виявлені достовірні розбіжності. А в учасників ЛНА частіше, ніж у осіб контрольної групи, простежені дистонія бронхів, підкресленість складчастості, наявність сполучнотканинних рубчиків. Водночас у контрольній групі частіше виявляли значну кількість секрету слизово-гнійного або гнійного характеру, особливо у групі хворих з тривалістю ХБ від 1 до 5 років.

В учасників ЛНА, хворих на ХОБ, які склали І групу, достовірно частіше, ніж у контролі зустрічався ендобронхіт 0 ступеню запалення - 43,8 % проти 12,5 %. При тривалості бронхіту від 6 до 10 років в учасників ЛНА 0 ступінь запалення спостерігався також достовірно частіше, ніж у відповідній контрольній групі - 35,1 % проти 11,5 %, де достовірно частіше встановлювали запалення трахеобронхіального дерева ІІ ступеню активності - 12,7 % проти 30,8 %.

Результати дослідження типу змін слизової оболонки бронхів, незалежно від форми ХБ, свідчили про перевагу катарально-склеротичного ендобронхіту в учасників ЛНА на ЧАЕС, який спостерігався у 53,7 % хворих І та у 56,7 % пацієнтів ІІ груп. Але, якщо у хворих з тривалістю захворювання від 1 до 5 років діагноз катарального ендобронхіту був встановлений у 42,6 %, а склеротичного лише у 3,7 % випадків, при тривалості бронхіту від 6 до 10 років у 1,5 рази рідше діагностувався катаральний ендобронхіт та у 4 рази частіше - склеротичний. Кількість випадків катарально-склеротичного ендобронхіту була достовірно вищою в учасників ЛНА, ніж в осіб контрольної групи.

Таким чином, аналіз ендоскопічної картини дозволив встановити, що найчастіше у хворих - учасників ЛНА зустрічається хронічний дифузний І ступеню запалення субатрофічний ендобронхіт із катарально-склеротичними порушеннями слизової оболонки бронхів. Для учасників ЛНА, що страждають як на ХНБ, так і на ХОБ, типовий низький ступінь активності ендобронхіту, у порівнянні з контролем, на фоні атрофії слизової оболонки, а також виражена дистонія бронхів, і притаманна невелика кількість секрету в основному слизового або слизово-гнійного характеру.

Патоморфологічний аналіз бронхобіоптатів у пацієнтів - учасників ЛНА, хворих на ХБ, дозволив верифікувати в слизовій оболонці бронхів трансформованість регенераторних процесів, своєрідність ураження мікросудин, порушення фібрилогенезу та особливості хронізації запалення.

Спостерігалось порушення кінетики клітинних репопуляцій епітелію - виявлялась як патологія проліферації, так і диференціації клітин. Різноманітні дисрегенераторні зміни поверхневого епітелію поєднувались з його базальноклітинною гіперплазією. У ранній період після аварії базальноклітинна гіперплазія більше ніж у 50 % спостережень супроводжувалась плоскоклітинною метаплазією поверхневого епітелію бронхів. Після 1994 року маніфестувала та стає типовою війчастоклітинна гіперплазія епітелію.

Війкові епітеліоцити лише в окремих спостереженнях мали нормальний ціліарний апарат. Водночас, ми простежували великий спектр атипії останнього: злиття окремих війок у групи, відшарування поверхневої кутикули, дезорганізацію опорних філаментів всередині війок, поліморфні цитоплазматичні вип'ячування на апікальній поверхні клітин. У більшості пацієнтів - учасників ЛНА з тривалістю ХБ від 1 до 5 років мала місце повна редукція війок. Спостереження 1994 - 1997 років виявляли і гіперплазію клітин, і гіпертрофію їх війок та мікроворсинок, що передбачає (хоча б часткове) поновлення їх функції.

У структурі слизових клітин крім гомогенних, зустрічались гетерогенні за щільністю гранули і зони суттєвого ущільнення секрету. Протягом всього терміну спостережень верифікувались пошкодження судин мікроциркуляторного русла слизової оболонки бронхів. В осіб - учасників ЛНА з тривалістю захворювання від 1 до 5 років переважали альтеративні процеси з глибокою деструкцією стінок судин, у пацієнтів з тривалістю ХБ від 6 до 10 років - склеротичні зміни судин.

У переважної більшості пацієнтів-ліквідаторів, на відміну від нозологічного контролю, виявлялись склероз та гіаліноз епітеліальних базальних мембран з їх деформацією, а також розповсюджені склеротичні процеси у глибших шарах стінок бронхів. Склеротичні процеси у м'язовій пластинці супроводжувались її атрофією і вогнищевою гіпертрофією, а у підслизовому шарі - дистрофічними, атрофічними і локальними гіперпластичними змінами залоз. Виразність склерозу з часом зростала, причому склеротичні зміни, за винятком окремих хворих, були притаманні майже всім пацієнтам ІІ основної групи.

Структурний субстрат хронічного запального процесу у слизовій оболонці бронхів пацієнтів-ліквідаторів, порівняно з хворими контрольної нозологічної групи, характеризувався меншою інтенсивністю запально-клітинної інфільтрації. У пацієнтів з тривалістю захворювання від 1 до 5 років переважали лімфоцити і лейкоцити, а при тривалості ХБ від 6 до 10 років суттєво збільшилось представництво лаброцитів. На користь гіпореактивного перебігу запалення в осіб, що зазнали впливу радіації, свідчить загалом низький вміст в інфільтратах імунокомпетентних клітин.

Видозміна клінічної симптоматики, яка експонує структурні особливості індукованої патології бронхів, аргументувала перегляд традиційної лікувальної тактики стосовно хворих-ліквідаторів. Схеми їх лікування підбирались індивідуально та, в основному, складались з препаратів таких груп: антихолінергічні засоби, b₂-агоністи, метилксантини, муколітики, антибактеріальні засоби, глюкокортикостероїди (системні або інгаляційні). Враховуючи наявність супутніх захворювань судинного генезу (вегетосудинної дистонії, гіпертонічної хвороби), широко застосовували вазоактивні препарати, такі як пентоксифілін, актовегин, солкосерил, вітамінні комплекси. За показаннями до лікувального комплексу включали дезінтоксикаційні засоби, зокрема реополіглюкін.

У деяких випадках (при наявності вираженої інтоксикації та гнійного харкотиння) проводили лікування антибіотичними препаратами, переважно напівсинтетичними пеніцилінами - ампіциліном, амоксициліном тощо в дозі 4 г за добу , цефалоспоринами - кефзолом, цефотаксимом по 3-4 г на добу впродовж 10 днів, а також макролідними антибіотиками - роваміцином по 6-9 млн. за добу протягом 5 днів, азітроміцином - по 250-500 мг впродовж 3-5 днів.

В лікувальному комплексі широко застосовували фізіотерапевтичні методи. Якщо перебіг хронічного бронхіту супроводжувався гіпертонічною хворобою або вегето-судинною дистонією, то до нього включали курсовий прийом антагоністів Са⁺⁺ - верапамілу по 40 мг 2-3 рази на день, коринфару по 10мг 2-3 рази на день, кардіоселективних b-блокаторів - атенололу по 40мг 2 рази на день. Під час виписки із стаціонару хворим рекомендували повторювати підібраний для них курс лікування не рідше 2 разів на рік під диспансерним наглядом дільничного терапевта. Для повторного обстеження у відділенні терапії ІКР НЦРМ пацієнтів викликали не рідше одного разу в 2 роки.

Під нашим динамічним наглядом - впродовж 10 років від моменту аварії - перебувало 18 учасників ЛНА на ЧАЕС, які проходили регулярні курси лікування в зв'язку з ХОБ. Враховували результати первинного обстеження (до початку комплексного лікування), через 2 та через 4 роки проведення терапії. Дванадцятеро з цих пацієнтів на початку спостереження належали до вікової групи від 30 до 39 років, шестеро - до групи від 40 до 49 років. Тривалість захворювання у них на початок спостереження становила не більше 5 років. Семеро хворих з названої групи проходили лікування у терапевтичному відділенні 4 рази, а решта (14 пацієнтів) - тричі.

Контроль за ефективністю лікування включав оцінку динаміки скарг (кашлю, задишки), об'єктивного стану, показників ФЗД легенів, зокрема життєвої ємності легень (ЖЄЛ) та об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁), а також стан слизової оболонки бронхів при бронхоендоскопічному обстеженні до початку лікування. Легкий ступінь тяжкості ХОБ був визнаний у переважної більшості (72,2 %) пацієнтів, решта - 27,8 % хворих мали середній ступінь тяжкості недуги.

У 3 (16,6 %) з 18 пацієнтів відзначали позитивну динаміку, у 10 (55,6 %) виявляли стабільне самопочуття, на погіршення стану скаржились 5 (27,8 %) осіб. Крім традиційної терапії ХОБ, яка включала використання інгаляційних бронходилататорів (атровенту, беродуалу) і муколітиків, 12 (66,7 %) пацієнтів отримували курси терапії вазоактивними препаратами двічі на рік.

При поетапному аналізі рівнів ЖЄЛ та ОФВ₁ достовірних розбіжностей виявлено не було, хоча була присутня тенденція зниження рівня ЖЄЛ через 2 та через 4 роки після початку спостереження. Рівень ОФВ1 теж дещо знижувався, хоча й не достовірно, а через 4 роки від початку лікування перевищував попередній середній показник (через 2 роки).

Беручи до уваги низький рівень самоочищення бронхів у ліквідаторів, широко застосовували бронхіальні санації з промиванням бронхів ізотонічним розчином, попередньо підігрітим до 37⁰С, з ендобронхіальним уведенням антибіотиків (цефазоліну, клафорану) замість чергової парентеральної ін'єкції при курсовому лікуванні; лазолвану або ацетилцистеіну. Причому процедуру повторювали від 3 до 5 разів з інтервалом через день, враховуючи ступінь очищення бронхів. П'яти хворим з тих, хто отримував планову медичну допомогу у відділенні терапії, сеанси санаційних бронхоскопій проводили щороку (в період госпіталізації та амбулаторно). Всі вони відзначали зменшення задишки відразу після процедури, полегшення виділення харкотиння, поліпшення загального стану. Періоди ремісій ХБ при такій тактиці лікування тривали від 3 до 6 місяців.

ВИСНОВКИ

У переважної більшості хворих на хронічний бронхіт - учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи - захворювання маніфестувало протягом трьох перших років після участі у виконанні післяаварійних робіт.

Перебіг хронічного бронхіту в учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС характеризується гіпореактивністю загострень, яка проявляється відсутністю симптомів інтоксикації та системних ознак запального процесу, низькою активністю ендобронхіту, невиразними морфологічними ознаками запалення.

Глибокі порушення регенерації епітеліальних клітин слизової оболонки бронхів хворих на ХБ учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи клінічно проявляються достовірним, у порівнянні з нозологічним контролем, зменшенням продукції та ескалації слизу.

При тривалості хронічного обструктивного бронхіту понад 5 років у пацієнтів - учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС відзначається висока частота розвитку емфіземи легень та пневмосклерозу, що пов'язане з розповсюдженими склеротичними процесами в бронхіальній стінці, які фундуються глибокими порушеннями мікроциркуляції.

Ендоскопічна картина хронічного бронхіту у ліквідаторів переважно відповідає атрофічній формі з катарально-склеротичним типом змін слизової оболонки бронхів. За результатами патоморфологічного аналізу хронізація запалення в слизовій оболонці поєднується з порушеннями механізмів місцевого захисту.

Видозміну клінічної симптоматики, закономірностей перебігу та патоморфологічних характеристик хронічного бронхіту у осіб, що приймали участь у ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи, слід інтерпретувати як патоморфоз захворювання.

Особливості перебігу хронічного бронхіту та наявність супутньої патології судинного генезу у пацієнтів, які брали участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, потребують перегляду традиційної лікувальної тактики.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Учасники ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, які страждають на хронічний бронхіт, потребують проведення щорічного обстеження з дослідженням функції зовнішнього дихання, бронхофіброскопії під місцевою анестезією. При здійсненні бронхофіброскопії слід враховувати, поряд з низьким ступенем активності ендобронхіту, макроморфологічні прояви склеротичних змін слизової оболонки бронхів.

2. Курс лікування хворих на хронічний обструктивний бронхіт учасників ЛНА має включати бета-2-агоністи, антихолінергічні препарати, вазоактивні засоби, дезагреганти, імуномодулюючу та загальнозміцнюючу терапію, проведення санацій трахеобронхіального дерева.

ПЕРЕЛІК ПУБЛІКАЦІЙ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

Швайко Л.І. Перебіг хронічного бронхіту в учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції // Український медичний часопис. - 1998. - № 6(8). - С.80-83.

Швайко Л.І. Клініко-функціональні особливості перебігу хронічного бронхіту в учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС // Український пульмонологічний журнал. - 1998. - № 4. - С.43-46.

Сушко В.О., Швайко Л.І. Ендоскопічна картина трахеобронхіального дерева в учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС при тривалому спостереженні // Проблеми радіаційної медицини. - К.: Науковий центр радіаційної медицини АМН України. - 1998. - С.46 - 54.

Сушко В.О., Швайко Л.І. Принципи лікування хворих на хронічний бронхіт учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС // Проблеми радіаційної медицини. - К.: Науковий центр радіаційної медицини АМН України. - 1998. - С.61 - 70.

Швайко Л.И. Клинико-эндоскопическая характеристика хронического бронхита у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС при динамическом наблюдении // Современные проблемы радиационной медицины. - К.: Институт клинической радиологии НЦРМ АМН Украины . - 1997. - С. 24-26.

Нарушение воспроизводства клеточных популяций слизистой оболочки бронхов у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС/ Терещенко В.П., Сегеда Т.П., Полякова В.А., Самусева Е.С., Сушко В.А., Швайко Л.И. // Матеріали VI конгресу патологів України “Судинні і онкологічні захворювання: морфогенез та екологічний патоморфоз”. - Вінниця. - 1998. - С. 47-51.

Клинико-морфологические эквиваленты хронического воспаления бронхов у лиц, подвергшихся радиационному воздействию при ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Комаренко Д.И., Крячок И.В., Сушко В.А., Швайко Л.И., Терещенко В.П. // Материалы IV Международной научно-технической конференция "Итоги 8 лет работ по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС” . - Зеленый мыс. - 1994. - С.320-321.

Сушко В.А., Швайко Л.И. Морфо-функциональные особенности хронического бронхита и бронхиальной астмы у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения при ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы IV Международной научно-технической конференция "Итоги 8 лет работ по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС” . - Зеленый мыс. - 1994. - С.322-323.

Хронические неспецифические заболевания легких у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС / Cушко В.А., Терещенко В.П., Швайко Л.И., Сегеда Т.П., Полякова В.А. // Материалы 2-й Международной конференции “Отдаленные медицинские последствия Чернобыльской катастрофы”. - К.: Чернобыльинформ. - 1998. - С 380 - 381.

АНОТАЦІЯ

Робота містить комплексну клініко-морфологічну характеристику особливостей перебігу хронічного бронхіту (ХБ) в учасників ліквідації наслідків аварії (ЛНА) на Чорнобильській АЕС. Обстежено 340 хворих на ХБ, з них 250 учасників ЛНА на ЧАЕС та 90 осіб контрольної групи. Отримано аргументи на користь клінічного патоморфозу зазначеного захворювання та верифіковано деякі структурні еквіваленти цього явища. Загострення ХБ в учасників ЛНА носять гіпореактивний характер, характеризуються низькою активністю ендобронхіту, меншою інтенсивністю запально-клітинної інфільтрації. У недужих на хронічний обструктивний бронхіт учасників ЛНА на фоні меншого зниження рівня бронхіальної обструкції порушення бронхіальної прохідності носить більш стійкий характер, та частіше супроводжується зниженням життєвої ємності легень. В учасників ЛНА достовірно частіше ХБ ускладнюється емфіземою легень та пневмосклерозом, для них характерні склеротичні зміни слизової оболонки бронхів. В учасників ЛНА на ЧАЕС ХБ частіше супроводжується супутньою патологією. Окреслені особливості перебігу хронічного бронхіту потребують корекції лікувально-профілактичної тактики щодо означеного контингенту осіб.

Ключові слова: хронічний бронхіт, іонізуюче опромінення, учасники ліквідацій наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції, функція зовнішнього дихання, бронхофіброскопія.

АННОТАЦИЯ

В работе содержится комплексная клинико-морфологическая характеристика течения хронического бронхита (ХБ) у участников ликвидации последствий аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС). Обследовано 340 больных ХБ, из них 250 участников ЛПА на ЧАЭС (основная группа) и 90 человек контрольной группы. В группы наблюдения вошли пациенты, у которых в анамнезе не имелось данных о бронхолегочной патологии до аварии на ЧАЭС. Документированные дозовые нагрузки для участников ЛПА находились в пределах 0,04 - 1,5 Зв. Рассматривали течение заболевания в зависимости от длительности - 1 - 5 лет и 6 - 10 лет и от формы ХБ - хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и хронический необструктивный бронхит (ХНБ). В динамике использовались следующие методы обследования: осмотр, перкуссия, аускультация, общий и биохимический анализы крови, рентгенография органов грудной клетки, исследование вентиляционой функции легких, бронхофиброскопия, гистологический, гистохимический анализ бронхобиоптатов, электронная микроскопия.

Установлено, что ХБ у большинства ликвидаторов возник в пределах первых 3 лет от момента участия в ЛПА на ЧАЭС. Обострения ХБ у ликвидаторов носят гипореактивный характер, протекают без повышения температуры тела, не сопровождаются повышением скорости оседания эритроцитов и нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы, характеризуются низкой степенью эндобронхита, меньшей интенсивностью воспалительно-клеточной инфильтрации. Хотя, у участников ЛПА на ЧАЭС и в контрольной группе отмечалось приблизительно одинаковое значение объема форсированного выдоха за первую секунду, другие показатели нарушения бронхиальной проходимости были достоверно ниже (р < 0,05) в контроле. Корреляционный анализ не выявил зависимости уровня ОФВ1 от индивидуальных доз облучения.

У страдающих хроническим обструктивным бронхитом участников ЛНА на ЧАЭС на фоне меньшего снижения уровня бронхиальной обструкции по сравнению с контрольной группой нарушения бронхиальной проходимости носили более стойкий характер, чаще сопровождались снижением жизненной емкости легких (ЖЕЛ). У ликвидаторов достоверно чаще (р<0,05) хронический бронхит осложнялся эмфиземой легких и пневмосклерозом, для них характерны склеротические изменения слизистой оболочки бронхов. У пациентов - участников ЛПА течение как ХОБ, так и ХНБ сопровождалось достоверно чаще, чем у представителей контрольных групп, нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, хроническим гепатитом. У участников ЛПА на ЧАЭС при эндоскопическом обследовании достоверно чаще, чем в контроле, прослеживались дистония бронхов, подчеркнутость складчатости, тогда как гиперемия слизистой оболочки, значительное количество бронхиального секрета наблюдались чаще (р < 0,05) в контроле. У участников ЛПА атрофический эндобронхит преобладал и встречался достоверно чаще, чем у представителей контрольной группы. Патоморфологический анализ бронхобиоптатов у пациентов - участников ЛПА позволил верифицировать в слизистой оболочке бронхов трансформированность регенераторных процессов, особенности поражения микрососудов, нарушение фибрилогенеза. Выявлялась как патология пролиферации, так и дифференциации клеток. Разнообразные дисрегенераторные изменения поверхностного епителия сочетались с его базальноклеточной гиперплазией. Если при длительности заболевания 1-5 лет у участников ЛПА преимущественно наблюдалась альтерация стенок сосудов, то в дальнейшем чаще прослеживались склеротические изменения сосудов. Показана необходимость проведения ежегодного обследования участников ЛПА на ЧАЭС, страдающих хроническим бронхитом. Обоснована важность включения в схемы лечения этих больных препаратов, улучшающих реологические свойства крови, вазоактивных средств, применения медикаментов для лечения сопутствующих заболеваний, проведения санаций трахеобронхиального дерева.

Ключевые слова: хронический бронхит, ионизирующее излучение, участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции, функция внешнего дыхания, бронхофиброскопия.

ANNOTATION

The study deals with complex clinical-morphologycal characteristics of special features of chronic bronchitis currency in clean-up workers of Chernobyl atomic power plant accident. 340 patients have been observed, among them 250 clean-up workers and 90 persons from control group. The arguments for the clinical pathomorphosis of the disease and some structural equivalents of this are mentioned. Exacerbations of chronic bronchitis are hypoactive and are characterised by the low endobronchitis activity, low inflammatory-сell activity. In clean-up workers who suffer from chronic bronchitis obstructive ventilation disorders are lower but more resistant. Chronic bronchitis in clean-up workers statistically significant соmbines with emphysema and pneumosclerosis, the patients have sclerotic changes of the bronchial wall. These patients more often suffer from concominant diseases. The special features of chronic bronchitis currency require correction of treatment of the disease in clean-up workers of Chernobyl accident.

Key words: chronic bronchitis, ionizing radiation, clean-up workers of the accident at the Chernobyl atomic power plant, ventilating function of lungs, bronchofibersсopy.

Размещено на Allbest.ru