Діагностика, профілактика та лікування ранніх післяопераційних внутрішньочеревних ускладнень при хірургічному лікуванні раку шлунка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

Діагностика, профілактика та лікування ранніх післяопераційних внутрішньочеревних ускладнень при хірургічному лікуванні раку шлунка

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

рак шлунок лікування операція

Хірургічний метод є провідним у складі комбінованого та комплексного лікування раку шлунка [Бондарь Г.В. з співавт., 1992; Чорный В.А. з співавт., 1996; Чиссов В.І. з співавт., 1998]. У лікуванні раку шлунка досягнені певні успіхи, але безпосередні результати незадовільні. Частота ранніх після-операційних ускладнень досягає 15,8% при гастроектомії, при проксимальній резекції- 17,7%, при операціях на кардіоезофагеальній зоні ускладнення виникають у 22% - 29,9% хворих, після комбінованих операцій зростає вдвічі [Ефетов С.В. з співавт.,1993; Заверний Л.Г. з співавт., 1993]. Летальність у стар-ших вікових групах досягає 8,1% [Давидов М.И. з співавт., 1996], при кардіоезофагеальному раку 6,7% -16% [Войновський Е.А. з співавт., 1996; Істомін Ю.В., 1996].

Довгі роки мало змінюється технологія хірургічного лікуван-ня, анестезіологічної допомоги, безперервно адаптується бакте-ріальна флора до нових антибактеріальних препаратів. При широ-кому висвітленні в сучасній науковій літературі проблеми Helico-bacter pylori у хворих на рак шлунка [Schlemper R.J. з співавт., 1995; Hussell T. з співавт., 1996; Sito E. з співавт., 1996] недостатньо викладені питання впливу інфекції на лікування, прoфілактику, виникнення та перебіг ранніх запальних ускладнень хірургічного лікування раку шлунка.

За останній час (10-20 років) зменшення частоти ускладнень та летальності, як свідчать наукові дослідження, не одержано [Кшивец О., 1991]. А це в свою чергу потребує аналізу традиційних підходів, їх доцільності і залучення нових даних від розвитку суміжних наук для поліпшення результатів лікування та аналізу причин виникнення ускладнень і летальності хворих. Дані літерату-ри мають суперечності щодо визначення ваги факторів у виник-ненні та перебігу післяопераційних запальних внутрішньочеревних ускладнень [Eden C.G., 1992; Войновський Е.А. з співавт., 1996; Клименков А.А. з співавт., 1996]. Вважають, що причиною леталь-ності є висока частота запальних ускладнень, яка досягае 80% [Галстян А.М. з співавт., 1996]. В ряді випадків безпосередньою причиною смерті хворого стає інтоксикаційний синдром [Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990, Загурська Н.О., 1998]. Діагностика його базується на клінічних та біохімічних факторах [Шальков Ю.Л. з співавт., 1993, Шапринский В.А. з співавт., 1995]. Дані про адекват-ну ранню (до розвитку клінічного проявлення) діагностику усклад-нень, що базується на реєстрації швидких (10^-1 с 10^-6 с), та надшвидких (10^-6 с 10 ^-12 c) [Шахпаронов М.И., 1980] про-цесів у науковій літературі практично відсутні. Вивчення швидких і надшвидких процесів за методикою ультразвукової спектроскопії сироватки крові не набуло достатнього розвитку для широкого клінічного використання.

Таким чином, об'єктивне визначення стану організму хворого за допомогою ультразвукової спектроскопії сироватки крові, інфі-кованості слизової оболонки шлунку Helicobacter pylori, з метою розробки оптимальних підходів до профілактики, діагностики і лікування ранніх післяопераційних ускладнень, є актуальною науковою задачею.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Української медичної стоматологічної академії. Шифр теми 0198V000134.

Мета роботи -поліпшити безпосередні результати хірургічного лікування хвoрих на рак шлунка шляхом профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти виникнення ранніх післяопера-ційних ускладнень та їх діагностики до клінічного прояву.

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування раку шлунка, з'ясувати структуру, причини виникнення, результати лікування ранніх післяопераційних внутрішньочеревних ускладнень на основі клінічних і лабораторних тестів.

2. Вивчити зв'язок інфікованості бактерією Неlicobacter pylori слизової оболонки шлунка хворих на рак із виникненням і перебі-гом післяопераційних ускладнень, уплив лікування інфекції на виникнення післяопераційних ускладнень. Розробити методику профілактики ранніх запальних ускладнень хірургічного лікування раку шлунка передопераційним лікуванням інфекції Неlicobacter pylori.

3. Дослідити зміни в сироватці крові хворого протягом всього лікування за допомогою методу акустичної спектроскопії (реєстра-цією швидкості поширення та коефіцієнта поглинання ультразвуко-вої хвилі, його добових змін) у діапазоні частот 10 - 110 МГц.

4. Розробити спосіб діагностики ранніх післяопераційних запальних ускладнень за допомогою реєстрації в сироватці крові хворого коефіцієнту поглинання ультразвукової хвилі та добової швидкості його зміни.

5. Розробити на основі проведених досліджень практичні рекомендації щодо профілактики і діагностики ранніх післяопера-ційних ускладнень.

Наукова новизна. Уперше висвітлено зв'язок ранніх запальних внутрішньочеревних післяопераційних ускладнень та інфікованості слизової оболонки шлунка бактерією Неlicobacter pylori. Отримано зниження частоти післяопераційних ускладнень при доопераційно-му лікуванні цієї інфекції. Уперше в клінічних умовах вивчено властивості сироватки крові хворих на рак шлунка за допомогою ультразвукової спектроскопії. Виявлено залежність добових змін коефіцієнта поглинання ультразвуку в сироватці крові та схиль-ності хворого до виникнення запальних ускладнень.

Практичне значення результатів. Розроблена ефективна мето-дика профілактики ранніх післяопераційних запальних внутрішньо-черевних ускладнень доопераційним лікуванням інфікованих Нeli-cobacter pylori хворих. Розроблений принципово новий спосіб діагностики ранніх післяопераційних ускладнень за допомогою ультразвукової спектроскопії дозволяє діагностувати запальне ускладнення за дві доби до перших клінічних симптомів та розвит-ку поліорганної недостатності. Можливе усунення основного недо-ліку релапаротомії - запізнення по відношенню до часу виникнення ускладнення.

Особистий внесок здобувача. Самостійно досліджені особли-вості клінічного перебігу хвороби та ускладнень лікування 447 хворих та проведено порівняльну характеристику, забір матеріалу для гістологічних, бактеріологічних, акустичних досліджень. Само-стійно проведена ультразвукова спектроскопія сироватки крові хворих, узагальнений аналіз сукупності клінічних даних та результатів лабораторних тестів (загальний білок, альбумін, креатинін, залишковий азот, сечовина, білірубін загальний, непрямий біліру-бін, прямий білірубін, калій, натрій) різних груп хворих. Дані статистично оброблені, проаналізовані, інтерпретовані особисто автором. Самостійно сформульована формула винаходу.

Апробація роботи. Основні положення роботи відображені у публікаціях, обговорювались на науково-практичній конференції онкологів України "Шляхи впровадження найбільш ефективних методів обліку та лікування онкохворих" 23-24 вересня 1993 року м.Донецьк; на науковій конференції "Актуальні питання теоретич-ної та клінічної медицини на сучасному рівні," 20 травня 1996 року м.Полтава 1996 р.; на засіданні кафедр Української медичної стоматологічної академії 3.02.98 року.

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дослід-жень опубліковано 7 наукових праць, з яких три- за одноосібним авторством в наукових журналах, три - в матеріалах конференцій та один патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 201 сторінці друкованого тексту, складається з вступу, огляду літера-тури, 5 розділів, які містять виклад методів і результатів дослід-ження, аналізу і узагальнення результатів власних досліджень, висновків, списку використаної літератури (435 першоджерел, з них українською та російською мовами - 329, іноземними - 106). Робота ілюстрована 30 рисунками, 30 таблицями.

1.ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Робота грунтується на результатах обстеження і лікування 447 хворих на рак шлунка (T_1-4N_1-2M₀) в хірургічному відділенні Полтавського обласного клінічного онкологічного диспансеру. Дослідили перебіг післяопераційного періоду у 402 хворих в залеж-ності від стану хворого до операції, підготовки до неї, об'єму про-веденого хірургічного лікування (як самостійного, так і в складі комплексного), клінічних факторів (вік хворих, дефіцит маси тіла, наявність супутніх захворювань та ускладнень раку шлунка, трива-лість операції, величина крововтрати, відновлення крововтрати, лейкоцитарний індекс інтоксикації). У 45 хворих вивчили резуль-тати, ефективність та своєчасність релапаротомії як методу ліку-вання внутрішньочеревних запальних післяопераційних ускладнень. У 35 хворих проведений порівняльний аналіз наявності бактерії Неlicobacter pylori на слизовій оболонці шлунка та частоти виник-нення запальних внутрішньочеревних ускладнень, в тому числі у 26 хворих вивчили активність глюкози-6-фосфат -дегідрогенази (Г-6-ФДГ) за методом Нахласа [Р.Ліллі, 1969]. Ступiнь бактеріальної забрудненості слизової оболонки шлунка Нelicobacter pylori вивчали під світловим мікроскопом Leitz Laborlux S [Аруін Л.И., Ісаков В.А., 1995] на парафінових зрізах товщиною 10-12 мкм, фарбованих гематоксиліном та еозіном, за Гімзе. Використовували фіксацію зразка глютаровим альдегідом та осмієвою кислотою з заливкою в Епон-812 [В.Уіклі, 1975] і виготовляли напівтонкі зрізи на устаткуванні Полтавського обласного патологоанатомічного бюро. Бактеріологічним методом в умовах Полтавської обласної СЕС вивчили можливості розвитку Нelicobacter pylori в черевній порожнині у 10 хворих після радикальних операцій на шлунку.

У 35 хворих перед операцією провели профілактичне лікуван-ня хелікобактеріозу комплексом препаратів, який включав тетра-циклін 0,5г по 4 прийоми на добу, метронідазол 0.5г по 4 прийоми на добу та вікалін по 2 таблетки 4 рази на день протягом семи діб перед хірургічним лікуванням.

У 187 зразках крові 40 хворих вивчено швидкість поширення ультразвуку та коефіцієнт поглинання методом ультразвукової спектроскопії [Руденко О.П., Сперкач В.С.,1992] на частотах випромінювання 10, 30, 50, 70, 90, 110 МГц та 5, 15, 25, 35, 45, 55 МГц при невеликих амплітудах, на двох імпульсних установках зібраних на кафедрі фізики Полтавського державного педагогіч-ного інституту.

Матеріал опрацьований статистично на IBM - 486 за стандарт-ними програмними продуктами ( Lotus 1.2.3.; Excel).

Основні результати досліджень та їхнє обговорення. З 402 хворих чоловіків було 238 (59,2%), жінок -164 (40,8%). 97% хворих почали лікування при поширеності пухлини T_1-4 N_1-2 M₀. Середній вік склав 59,13 7,3 років. Ускладнення хірургічного лікування виникли у 69 (17.2%) хворих, померло 33 (8.2%) хворих. Потреба в релапаротомії виникла у 4,98 % хворих від загальної кількості операцій, та 28,98%- від загальної кількості хворих, у яких виник-ли ускладнення. Контингенти хворих за видами операцій поділені на дослідну групу (ті, що мали ускладнення хірургічного лікування) і контрольну (хворі не мали ускладнення лікування). Серед 255 хворих, що перенесли дистальну субтотальну резекцію шлунка у 24 (9.4%) хворих розвинулось 35 ускладнень. Запальні зайняли 77%. Дефіцит маси тіла у контрольній групі +11.6 6.4 кг, у дослідній +9.5 2.2 кг. Надлишкова маса тіла створює деякі технічні пере-шкоди в зручному проведенні хірургічного втручання. Супутні захворювання уражали 172 (74.46%) хворих у контрольній групі та 19 (79.2%) у дослідній, що не відповідає даним літератури, де наво-дяться менші значення [Давыдов М.І., 1996]. Структура супровід-них захворювань відповідає даним літератури. В структурі перева-жали хвороби, що значно погіршують гемодинаміку (ішемічна хво-роба серця 84.3% і 78.3%), а з нею і місцеву трофіку тканин орга-нізму. Хвороби гастроентерологічного профілю практично не діагностувались через маніфестні клінічні проявлення поширеної пухлини шлунка. Ускладнення раку шлунка у дослідній групі склали 12.6%, у контрольній - 22.9%, переважно за рахунок анемії (відповідно 33% і 67.9%). Гемотрансфузіями, при відсутності актив-ної крoвотечі, анемію вдавалося коректувати тільки у частини хворих. Повністю показники (кількість еритроцитів, гемоглобін, гематокрит) нормалізувалися тільки після хірургічного лікування. Ускладнення хвороби не мали вагомого значення у виникненні ускладнень лікування. Аналогічні спостереження знаходимо в науковій літературі [Бондарь Г.В. з співавт., 1992]. Між обома групами хворих різниці в тривалості операції не було, вона складає 149 6 хвилин. Величина крововтрати в контрольній групі складала в середньому 456 21 мл, в дослідній 575 42 мл. Встановлено, що в структурі ускладнень після дистальної субтотальної резекції шлунка переважали перитоніт (11.4%), гострий післяопераційний панкреатит (11.4%), кишкова непрохідність (11.4%), пневмонія (11.4%). У 9 хворих ускладнення потребувало релапаротомії. Померло від ускладнень 8 хворих (3.1%). При порівняльному аналізі методик накладання шлунковокишкових анастомозів (за Гофмейстером-Фінстерером, Вітебським), подовженості петлі киш-ки, просторового її розміщення, статистично достовірних відмін в плані безпосередніх результатів, не отримано.

Необхідність в комбінованій дистальній резекції виникла у 30 хворих. У 20 лікування пройшло без ускладнень (контрольна група), у 10 (33.3%)- дослідна група- виникло 13 ускладнень. Серед них запалення легенів у 3 хворих, панкреанекроз- у 2 хворих, перитоніт у 2, недостатність товстокишкового анастомозу у 3, токсична енцефалопатія- у 1, атонія кукси шлунка- у 1, ізольоване нагноїння рани- у 1 хворого. Померло від ускладнень 5 (16.7%) хворих. За надлишковою масою, структурою за віком, ускладнен-нями хвороби, групи не відрізнялись. Серед органів, що входили до комплексу органів, який видалявся, 40% займав фрагмент товстої кишки,- селезінка, жовчний міхур, фрагмент підшлункової залози, внутрішні жіночі статеві органи видалялись з одинаковою частотою (15%). Щодо методики накладання анастомозів та використання петлі тонкої кишки, то вплив їх на безпосередні результати виявився несуттєвим.

Гастроектомія виконана 67 хворим, серед них у 9 (13,4%) виникло 13 ускладнень. Померло 6 (8.96%) хворих. Середній вік хворих без ускладнень становив 55.91.3 років (контрольна група), з ускладненнями - 60.66.4 року. В дослідній групі супутні хвороби уражали 56.9% хворих, в контрольній-33.3%, переважно за рахунок ішемічної хвороби серця (87.9% і 100% відповідно). Цим даним відповідає значення надлишкової маси тіла 11.62.3кг і 14.87 відповідно. Об'єм крововтрати під час операції практично не відрізнявся (50349 та 57278 мл). Тривалість операції в контроль-ній групі - 18814, у дослідній 21419 хвилин. Суттєвої різниці в безпосередніх результатах від використання анастомозів за Гіляровичем- Шалімовим, за Бондарем та за методикою клініки [Шелешко П.В., 1990] встановити не вдалося, що відмічено в науковій літературі [Войновський Е.А. з співавт., 1996 ].

Комбінована гастроектомія проведена 30 хворим. Мали місце 26 ускладнень у 16 (53.3%) хворих (дослідна група). Середній вік хворих контрольної групи становив 56.25.2 років, дослідної- 62.16.5. Супутні хвороби в контрольній групі уражали 64.2% хворих, у дослідній -100%, переважно за рахунок ішемічної хворо-би серця (відповідно 88.9% і 87.5%). Ускладнення раку шлунка виникли відповідно 14.3% і 43.75%. Різниці в надлишковій масі груп хворих не було. Тривалість операції у хворих контрольної групи склала 17132 хвилини, дослідної - 253 67 хвилин. До комплексу органів, що видалявся, у 47.4%(18 хворих) випадків включили селезінку, по 13.2%(5 хворих)- фрагмент товстої кишки та підшлункової залози, 10.5%(4) фрагмент стравоходу, у 7.9%(3) хворих - виконана розширена лімфаденектомія, та по 2.6%(1)- фрагмент печінки, жовчний міхур, яєчники. Видалення трьох та більше органів вважали недоцільним. В структурі ускладнень 8% зайняла пневмонія, 11% абсцес черевної порожнини, 4% кишкова непрохід-ність, 26% післяопераційний панкреатит, 8% нориці порожнистих органів, 8% нагноїння рани, 11% перитоніт, 4% кровотеча із рани, 12% серцевосудинна недостатність, 4% тромбоемболія легеневої артерії, 4% тромбофлебіт поверхневих судин. Запальні ускладнення склали 80%.

Проксимальна резекція шлунка та операції на куксі шлунка. Проведено 15 проксимальних резекцій, у 6 (40%) хворих виникли ускладнення лікування. Померло 2 (13.3%). Взагалі цей контингент хворих відрізнявся значною надлишковою масою (+15.36.4 кг), тривалістю операції (25217 хв), та крововтратою під час операції (75153 мл). Радикальні операції на куксі шлунка виконано 5 хворим.

Частота ускладнень лікування та летальність відповідають даним літератури. В структурі ускладнень лікування переважають ускладнення запального характеру (до 80%). Сукупність хворих з дослідних та контрольних груп в межах виду оперативного втру-чання досить однорідна за віком, супутніми хворобами, усклад-неннями раку шлунка, технікою і методикою проведення операції. Значного впливу на безпосередні результати лікування ці фактори не мали в межах операцій одного об'єму. Значення їх зростало зі збільшенням об'єму хірургічного втручання, що було необхідно при більшій поширеності онкологічного процесу. При зростанні травма-тичності операції, яку об'єктивно можна порівнювати за триваліс-тю операції та величиною крововтрати, зростає частота ускладнень і летальність. Мають значення компенсаторні можливості організму хворого, що переніс операцію і наркоз. Значення показників лейкоцитарної інтоксикації в діагностиці запальних ускладнень на нашому матеріалі збігаються з даними літератури, але не було інформативне.

З викладеного виникає висновок, що безпосередні результати лікування раку шлунка залежать від вихідного рівня інтоксикацій-ного синдрому, який знаходиться в тісному співвідношенні з поши-реністю онкологічного процесу, компенсаторними можливостями органів і систем організму хворого та величиною ятрогенних впливів, що можуть збільшувати інтоксикацію,- передопераційної підготовки оперативного втручання та наркозу. Використані загаль-ноприйняті клінічні, біохімічні фактори недостатньо інформативні в відображенні змін рівня інтоксикації, тому що інтоксикаційний синдром складається зі значної кількості ланок.

Досліджено уплив хелікобактеріозу на виникнення і перебіг внутрішньочеревних запальних ускладнень хірургічного лікування, як складової частини інтоксикаційного синдрому. 35 хворим на рак шлунка (рандомізована вибірка), у плані передопераційної підготовки, проведено семидобовий курс лікування Helicobacter pilori комплексом препаратів- дослідна група. За контрольну групу прийняли 138 хворих, що лікувались у хірургічному відділенні за той же проміжок часу без передопераційного лікування хелікобак-теріозу. Курс лікування хелікобактеріозу не подовжив тривалість передопераційного періоду.

Середній вік хворих дослідної групи складав 57,9 10,8 років при 58.9 9.5- у контрольній групі. Надлишок маси тіла хворих відповідно +3,1 2,3 кг та +8.2 1.9 кг. Супутні захворювання мали місце у 26 (74.3 %) хворих дослідної групи. В контрольній групі показник склав 82.6%. Суттєвої різниці між групами по структурі та кількості супутніх захворювань встановити не вдало-ся. До моменту операції за супутніми захворюваннями хворі були в стані компенсації. Ускладнення хвороби в дослідній групі було у 6(17.1%) хворих, в контрольній- у 18 (13.0%) хворих. В структурі ускладнень переважала анемія. У всіх хворих мав місце різного ступеню інтенсивності диспептичний та больовий синдроми, пов'язані з основним захворюванням.

14 (40.0%) хворих після лікування хелікобактеріозу відчули зниження інтенсивності больового та диспептичного синдромів. Тривалість хірургічного втручання у контрольній групі склала 144 28 хв., у дослідній -169 7 хвилин без суттєвих відмінностей в об'ємі втручання. Крововтрата склала відповідно 493 ± 207мл і 552 ± 62. В контрольній групі діагностовано ускладнення лікування запального характеру в черевній порожнині у 23 (16.7%) хворих. В дослідній групі ускладнення лікування діагностовано тільки у 2 (5.7%) хворих - панкреатит і відзначалось досить легким перебігом. Результат по частоті виникнення ускладнень вдвічі менший, ніж в контрольній групі.

Вивчили наявність та кількість бактерій на слизовій оболонці шлунків, видалених під час радикальних операцій. Більшість бакте-рій мали типову для хелікобактера S-подібну форму. При перемі-щенні мікрогвинтом у товщині зрізу тканини простежували танген-ційно орієнтовані бактерії та підрахували їх кількість. Переважна більшість бактерій розташовані в шарі слизу, але були і контактую-чі з клітинами епітелію. Особливо виразно виявляється це біля клітин з ознаками деструкції. Для ідентифікації бактерії в зрізах тканин використовували гістохімічні реакції на оксидази в кріо-статних зрізах. Реакція на глюкозу - 6 - дегідрогеназу досить специфічна для Helicobacter pylorі. Таблиця 1.

Інфікованість бактерією Helicobacter pilori слизової оболонки шлунку у хворих на рак шлунка.

Хворі (n=20) з запальними внутрішньочеревними післяопера-ційними ускладненнями мали середній (20-50 мікробних тіл у полі зору) та високий (50 і більше) рівень забрудненості хелікобактером. Хворі, післяопераційний період у яких перебігав без ускладнень (n=15), відрізнялись низьким ( до 20 бактерій у полі зору) рівнем інфікованості слизової оболонки шлунку.

Інтeнсивність забрудненості слизової оболонки Helicobacter pilori збігається з вираженістю запальних змін слизової оболонки, як показано раніше в літературі [Аруін Л.И., Ісаков В.А., 1995].

Наявність та життєдіяльність на слизовій оболонці шлунка хелікобактера може становити одну з складових частин токсикозу у хворого на рак шлунка, що відіграє значну роль у збереженні чи втраті рівноваги між компенсаторними можливостями організму і комплексом альтеруючих факторів -початковий рівень ендотокси-козу та пов'язаний з операцією і наркозом. Можливо, що розвиток хелікобактеру на слизовій оболонці шлунка відповідає станові імунітету організму. Підтвердження безпосередньої участі бактерії в розвитку запального процесу в черевній порожнині отримати не вдалося.

Порівняльна оцінка хворих, що мали запальне ускладнення хірургічного лікування раку шлунка в черевній порожнині показа-ло, що суттєвої різниці у структурі за віком, статтю, надлишком маси тіла, ускладненями раку шлунка немає в рамках одного виду операцій. Значну вагу має травматичність першої операції, що проявляється тривалістю операції та крововтратою. Так, у групі хворих після релапаротомії, що закінчилась видужанням (n=13), тривалість первинної операції становила 15938 хвилин, в групі, де релапаротомія закінчилась невдачею (n=32), 22337 хвилини. Аналогічно крововтрата склала 45578 і 775179мл.

Релапаротомія при запальних внутрішньочеревних ускладнен-нях є хірургічним методом боротьби з інтоксикацією. Так, серед причин, що потребували повторного втручання у 32%- випадків була кишкова непрохідність, у 13%- недостатність анастомозу, у 16% - абсцес черевної порожнини, 13%- гострий панкреатит, 2%- евентерація, 22%- перитоніт, 2%- гострий холецистіт. Серед оперативних прийомів при 45 релапаротоміях у 15,1% хворих було усунення кишкової непрохідності, у 1,2%- резекція нежиттєздатної кишки, у 27,9%- додаткове дренування, у 1,2%- резекція підшлункової залози, у 2,3%- розтин порожнини абсцесу, у 1,2% -зупинка кровотечі, у 12,1%- ушивання перфорації кишки чи анастомозу, у 1,2%- накладання обхідного анастомозу, у 25%- санація черевної порожнини, у 1,2%- ререзекція нежиттєздатної кукси, у 8,1%- тубаж тонкої кишки, у 2,3%- накладання кишкової стоми, у 1,2%- ушивання евентерації. Ефективність методу погір-шується у хворих з більшим вихідним рівнем інтоксикаційного синдрому (по поширеності пухлини та травматичності втручання). Так, серед хворих з повторним втручаням після дистальної субто-тальної резекції померло 11 (55%), після комбінованої дистальної резекції 5 (100%), гастроектомії- 5 (62.5%), комбінованої гастро-ектомії- 4 (100%), проксимальної резекції- 2 (66.7%), радикальної операції на куксі шлунку- 5 (100%). Загальна летальнсть після релапаротомії склала 71.1%.

При ретроспективному аналізі виявлено, що від початку симп-томів неблагополуччя дo прийняття рішення про релапаротомію пройшло 3.8 2.8 години у хворих, що видужали, та 50.1 28.6 години у хворих, що померли. Значний час перед релапаротомією пояснюється складностями діагностики ускладнення і використо-вувався для дообстеження, консервативного лікування, прийняття рішення про релапаротомію. Хворі, що лікувались консервативно з задовільним результатом, не мали суттєвих характерних ранніх ознак ускладнення. Клінічні (скарги на болі в черевній порожнині, ознаки подразнення черевини, підвищення температури тіла до 38-39⁰ С, зниження артеріального тиску при наявності тахікардії - від 100 ударів за хвилину, розвиток колапса, наявність гною в дрена-жах) та лабораторні (біохімічні показники, стан периферійної крові, лейкоцитарні індекси інтоксикації) фактори реагували тільки на наявність поширеного запального ускладнення,- на етапі нагромадження продуктів первинного афекту та декомпенсації регуляторних систем та аутоагресії. Стадія прихованого ендотоксикозу [Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990] ними практично не діагносту-валась. Мали справу з поліорганною недостатністю, тому повторна операція була надзвичайно важкою для організму хворого висна-женого основним процесом, перенесеною операцією та значним рівнем ендотоксикозу.

Вивчення пливу конформаційних змін молекул організму на стан хворого, результати лікування (як медикаментозного, так і хірургічного), перебіг хвороби проводили за допомогою методу ультразвукової спектроскопії шляхом вимірювання коефіцієнта поглинання, швидкості поширення звукової хвилі в сироватці крові онкологічних хворих в широкому діапазоні частот. Використання імпульсного ультразвукового методу змінної відстані з адекватним математичним забезпеченням дозволяє вирішити цю проблему.

Методика застосована серед групи з 40 хворих, з яких одужали без ускладнень 23 хворих та 17 - з ускладненнями, у тому числі померли від ускладнень 3 хворих.

Швидкість поширення ультразвуку, важливий параметр гідро-динамічної теорії рідин, виявився, як показали наші дослідження мало чутливим до змін стану організму порівняно з коефіцієнтом поглинання і змінювавсь у межах від 1532.0 до 1572.0 м/с, що відповідає даним літератури [Персианинов Л.С., Демидов В.Н., 1982].

Вимірювання коефіцієнта поглинання ультразвуку сироватки крові на різних частотах дозволило виявити значну чутливість цього параметра до змін стану організму. Залежність коефіцієнта поглинання ультразвуку на досліджуваних частотах від біохімічних показників (загальний білок, альбумін, креатинін, залишковий азот, сечовина, білірубін загальний, непрямий білірубін, прямий білірубін, калій, натрій), а також від статевої, групової приналежності та резус-фактора хворих встановити не вдалось. Коефіцієнт коре-ляції наближається до 0. При зміні температури субстрату, що до-сліджувався коефіцієнт поглинання значно змінювався. Кореляція температурних змін коефіцієнта поглинання ультразвуку склала +0.990.01, тому дослідження проводили при сталій температурі 370С.

Таблиця 2. Коефіцієнт поглинання ультразвука в сироватці крові на частотах 15, 25, 30, 50 МГц в передопераційний період.

ПриP0,05.

Аналізовано перебіг післяопераційного періоду у хворих за даними клінічних спостережень, які зареєстровані в історії хворо-би, та за додатковими методами обстеження, показником лейкоци-тарної інтоксикації (в т.ч. за Кальф-Каліфом) та коефіцієнтом поглинання ультразвукової хвилі на частотах 10, 30,50, 70,90 МГц та 5, 15, 25, 35, 45, 55 МГц. При аналізі бралися до уваги тільки дані, отримані на частотах 30,50 МГц і 15,25 МГц.

Суттєвої різниці між значеннями коефіцієнта поглинання у груп хворих в передопераційному періоді встановити не вдалось.

Після перенесеної операції та наркозу настає значне знижен-ня коефіцієнта поглинання ультразвуку, і тільки з 3-4 доби значен-ня показника підвищується. Можливий варіант з підвищенням кое-фіцієнта поглинання відразу після операції, але зниження зустрі-чається частіше в обох групах.

В групі хворих, що перенесли лікування без ускладнень, мала місце сильна негативна пряма кореляція значень коефіцієнта погли-нання ультразвуку в сироватці крові до операції та на 3 добу після операції, висока позитивна пряма кореляція значень коефіцієнта поглинання на 3 добу післяопераційного періоду та при виписці із стаціонару. В групі хворих з ускладненнями лікування запального характеру між коефіцієнтом поглинання ультразвуку до операції і в перші три доби після втручання -слабкий позитивний кореляцій-ний зв'язок. В тій же групі між поглинанням ультразвуку в перші три доби і при закінченні спостереження мала місце сильна пряма негативна кореляція.

Таблиця 3. Сила та направленість кореляційного зв'язку значень кофіцієнта поглинання ультразвуку на протязі лікування хворих на рак шлунка.

При відсутності ускладнень лікування у хворих зберігається стійка тенденція до підвищення коефіцієнта поглинання ультразву-ку в сироватці крові після операції. Метод реагує на стан хворого, коли клінічно і біохімічно зміни ще не проявились.

Метод ультразвукової спектроскопії сироватки крові хворих на рак шлунка на частотах 10, 30, 50, 70, 90, 110 МГц та 5, 15, 25, 35, 45, 55 МГц дозволяє реєструвати зміни в стані хворого відпо-відно рівню інтоксикації. Зміни коефіцієнта поглинання ультразву-кової хвилі, які викликаються запальними ускладненнями (перито-ніт, панкреатит, запалення легенів), проходять однотипно, що мож-на пояснити універсальними змінами конформаційного характеру складових частин сироватки крові при ендотоксикозі різного гене-зу. Операція та наркоз призводять до зменшення коефіцієнта поглинання ультразвуку (на частотах 30, 70 МГц 5-20 одиниць), при задовільному перебігу післяопераційного періоду значення його повністю відновлюються. Можливий варіант з повільним зниженням (швидкість 2 одиниць на добу), що також проходить для хворого без ускладнень. При значній швидкості зниження (швидкість 6 одиниць на добу) у хворого виникає важке запальне ускладнення, що приводить до смерті при показниках коефіцієнта поглинання на частоті 30 МГц 48-45, на 50 МГц 40-35.

Зміни, які вдалося встановити методом ультразвукової спектроскопії, реєструються на 1-2 доби раніше звичайних клініч-них, а це відкриває нові можливості щодо спостeреження та лікування хворих. Показники ультразвукової спектроскопії дозволяють прогнозувати перебіг післяопераційного періоду та його запальних ускладнень.

На підставі спостережень сформульовано формулу винаходу, на який Науково-дослідний центр патентної експертизи Держ-патенту України видав патент [14976 А А61В 8/00 Заявлено 05.12.96; Опубл. 04.03.97].

ВИСНОВКИ

1. Безпосередні результати лікування раку шлунка залежать від вихідного рівня інтоксикації, який знаходиться в тісному спів-відношенні з поширеністю онкологічного процесу, компенсатор-ними можливостями органів і систем організму хворого та величи-ною ятрогенних впливів (передопераційної підготовки, оператив-ного втручання- об'єму та травматичності, а також наркозу), що можуть збільшувати інтоксикацію.

2. У виникненні ендотоксикозу в організмі хворого бере участь комплекс факторів, зокрема життєдіяльність Helycobacter pilori. Усі досліджені хворі мали ураження слизової оболонки шлунку Helycobacter pilori. Забрудненість бактерією слизової оболонки шлунка у хворих, що мали внутрішньочеревні ускладнення хірургічного лікування запального характеру вища, і склала 56 11 мікробних тіл в полі зору, у хворих, які ускладнень не мали, кіль-кість мікробів склала 127.

3. Розроблений метод лікування хелікобактеріозу комплексом препаратів з профілактичною метою знижує більш ніж наполовину частоту запальних внутрішньочеревних ускладнень хірургічного лікування раку шлунка.

4. Раннє виділення групи ризику (з урахуванням травматич-ності операції, дії наркозу, ініфікованості слизової оболонки шлун-ка, т.ч. інтоксикації різного генезу - факторів, які обумовлюють неблагоприємний перебіг післяопераційного періоду) і їх корекція дозволяє зменшити кількість післяопераційних гнійно-запальних ускладнень і визначити строки релапаротомії, а також результат лікування.

5. Ефективність лікування запального ускладнення як джерела інтоксикації в черевній порожнині методом релапаротомії залежить від часу дії ускладнення- від виникнення до діагностики його клінічними і біохімічними методами.

6. Стан синдрому ендогенної інтоксикації може реєструватись за даними ультразвукової спектроскопії- коефіцієнта поглинання ультразвукової хвилі в сироватці крові хворого. Чутливість показ-ників ультразвукової спектроскопії значно вища від біохімічних і клінічних методик. Коефіцієнт поглинання та добова швидкість його змін реагує на зміну стану організму за 1-2 доби до перших клінічних проявлень і дає можливість ранньої діагностики.

7. Розроблений спосіб діагностики післяопераційних запальних ускладнень, оснований на динамічному спостереженні за коефіцієнтом поглинання ультразвука та швидкiстю його добових змін, дозволяє діагностувати виникнення ускладнення за 2 доби до перших клінічних проявів.

8. Зміни показників ультразвукової спектроскопії проходять однотипно при різних видах запальних ускладнень - післяоперацій-ній пневмонії, панкреатиті, перитоніті, що вказує на універсальні механізми розвитку токсикозу різного генезу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

І. Хворим на рак шлунка в стадії Т_1-4N_1-2M₀ показано прове-дення в передопераційному періоді курсу терапії комплексом пре-паратів (вікалін, тетрациклін, метронідазол). Коротка тривалість курсу (7 діб) достатня для зниження частоти запальних внутріш-ньочеревних ускладнень хірургічного лікування раку шлунка. Хірургічне втручання оптимально проводити в перші 7 днів після закінчення профілактичного лікування хелікобактеріозу.

ІІ. Для об'єктивної оцінки стану хворого доцільно використо-вувати ультразвукову спектроскопію сироватки крові, вимірювати коефіцієнт поглинання ультразвуку і швидкість зміни його величи-ни. Зниження коефіцієнта поглинання ультразвука на 2-4 одиниці на добу свідчить про виникнення запального ускладнення, яке на прятязі 1-2 діб можна діагностувати клінічними і біохімічними методами. Методика дозволяє втрутитись у процес виникнення ускладнення до розвитку клінічних проявів поліорганної недостатності.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Москаленко О.В. Запальні ускладнення хірургічного лікування раку шлунка та додаткові можливості в їх діагностиці //Вестн. проблем биологии и медицины.-1998.-№4.-С.116-124.

2. Москаленко О.В. Лікування хелікобактеріозу в профілактиці післяопераційних запальних внутрішньоочеревинних ускладнень у хворих на рак шлунка //Лікарська справа.-1998.- №2.- С.132- 134.

3. Москаленко О.В. Можливості ультразвукової спектроскопії сироватки крові в діагностиці ранніх післяопераційних запальних ускладнень у хворих на рак шлунка //Клініч.хірургія.-1998.-№ 3.-С. 38-39.

4. Москаленко О.В. Своєчасність релапаротомії при ускладненнях хірургічного лікування раку шлунка // Матеріали конф.''Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні''.- Полтава.- 1996.- С.272.

5. Москаленко О.В., Заливчий О.П., Руденко О.П., Сперкач В.С. Спосіб діагностики запальних ускладнень після хірургічного лікування раку шлунка /14976 А А61В 8/00 Заявлено 05.12.96; Опубл.04.03.97.

6. Шелешко П.В., Артюх Г.Ф., Москаленко А.В. К вопросу о послеоперационных панкреатитах при хирургическом лечении рака желудка // Матеріали науково-практичної конференції онкологів України ''Шляхи впровадження найбільш ефективних методів обліку та лікування онкохворих'' Донецьк.- 1993.-С.225.

7. Шелешко П.В., Москаленко О.В. Доля хворих після перенесення післяопераційних ускладнень хірургічного лікування раку шлунка// Матеріали конф.''Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні''.-Полтава.-1996.-С.454.

Размещено на Allbest.ru