Размещено на http://www.allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО - ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

ОНКОЛОГІЇ ТА РАДІОЛОГІЇ

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.23. -- променева діагностика, променева терапія

Можливості ультразвукового дослідження в діагностиці та моніторингу поєднано - променевої терапії раку ендометрію

Козаренко Тетяна Маратівна

КИЇВ - 1998



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково - дослідному інституті онкології та радіології МОЗ України.

Наукові керівники:

доктор медичних наук, професор В.Є. Медведєв -- заст. директора по науковій роботі УНДІОР

доктор медичних наук Л.І. Воробйова -- зав. відділом онкогінекології УНДІОР

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Я.С.Бабій -- зав. відділом променевої діагностики Київського консультативно-діагностичного центру.

доктор медичних наук, професор Є.В.Коханевич -- зав. кафедрою акушерства та гінекології №3 Київської медичної академії після- дипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, МОЗ України, кафедра медичної радіології, м.Київ.

Захист відбудеться “_5__”_листопада____1998 р. о__13.30__годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.619.01 при Українському науково - дослідному інституті онкології та радіології МОЗ України (252022, Київ, вул. Ломоносова, 33\43).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Українського НДІ онкології та радіології.

Автореферат розісланий “_2__”__жовтня__1998 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук І.М. Дикан



Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. У структурі загальної онкологічної захворюваності жіночої популяції України злоякісні новоутворення статевих органів становлять 19.3% [Національний Канцер - реєстр України, 1996 р.]. Серед них рак ендометрію посідає перше місце із досить суттєвими темпами зростання частоти вперше зареєстрованих випадків. Така тенденція простежується і в усіх розвинутих країнах світу протягом останніх 20 років [Hervy E., Stern A., 1993, Karlsson B., Granberg S., 1995].

Спектр методів, які використовуються для діагностики раку ендометрію, значний. Поряд з традиційними методами все ширше стали використовуватися сучасні методи променевої діагностики МРТ, КТ і в тому числі ультразвукове дослідження. Цьому сприяв ряд факторів: достовірність отриманих результатів, неінвазивність методу, широка доступність, можливість неодноразового повторення без завдання шкоди пацієнтам [Демидов В.Н., Зыкин Б.И., 1990, Стрижаков А.Н., Давыдов А.І.1994, Соболь М.Ю., 1995, Харченко Н.В., 1996, Osmers R., Kuhn W., 1994]

Незважаючи на досить великий досвід застосування сонографії в гінекології, до цього часу лишаються невирішеними ряд важливих питань для діагностики гіперпластичних процесів та раку ендометрію. Недостатньо опрацьовані особливості сонографічної картини ендометрію та порожнини матки при різних її положеннях і різній мірі вираженості загинів (anteflexio, retroflexio). Не вироблені чіткі критерії інформативності трансабдомінальної сонографії (ТАС) і трансвагінальної сонографії (ТВС) у діагностиці гіперплазії та раку ендометрію.

Недостатньо оцінені можливості сонографії у виявленні місцевого поширення пухлинного процесу (глибини інвазії), що значною мірою може вплинути на вибір методу лікування.

Потребують розробки методичні підходи при застосуванні ультразвукових методик з метою моніторингу поєднано - променевої терапії злоякісних пухлинних процесів ендометрію.

Всe викладене вище визначає актуальність та науково-практичну значимість обраного напрямку досліджень.

Мета дослідження

Підвищення ефективності діагностики, диференційної діагностики та моніторингу поєднано - променевого лікування раку ендометрію через застосування комплексного ультразвукового дослідження.

Для досягнення поставленої мети визначені такі завдання:

1. Вивчити та систематизувати нормальну акустичну картину ендометрію у жінок репродуктивного і постменопаузального періодів при різних анатомо-топографічних варіантах матки.

2. Уточнити критерії інформативності трансабдомінальної і трансвагінальної сонографії в діагностиці гіперпластичних процесів та раку ендометрію.

3. Оцінити можливості сонографії у визначенні стадії раку ендометрію, виходячи з місцевого розповсюдження пухлини та глибини її інвазії в міометрій.

4. Обгрунтувати доцільність використання комплексного ультразвукового дослідження з метою моніторингу поєднано - променевого лікування раку ендометрію.

Наукова новизна

Систематизовано та уточнено сонографічні ознаки окремих компонентів М - ехо комплексу у жінок репродуктивного і менопаузального віку в нормі. Вперше описано три різновидності нормального сонографічного зображення порожнини матки в залежності від її положення та ступеня загину.

Визначено диференціально - діагностичні критерії гіперплазії та раку ендометрію при застосуванні трансвагінальної сонографії (ТВС). Вперше запропоновано методику дворазового трансвагінального дослідження ендометрію в різні фази оваріально - менструального циклу, що дало змогу підвищити точність діагностики гіперплазії ендометрію на 9%.

Визначено сонографічні ознаки кожної стадії місцевого розповсюдження раку ендометрію (Т_1-4) та глибини його інвазії в міометрій (М_1-3).

Розроблено алгоритм застосування ультразвукових методів дослідження для діагностики раку ендометрію.

Обгрунтовано доцільність використання комплексного ультразвукового дослідження (ТАС, ТВС, трансвагінальної контрастної сонографії -ТВКГС) для моніторингу поєднано - променевої терапії раку ендометрію. Метод ТВКГС з цією метою застосовано вперше.

Практичне значення одержаних результатів

Розроблено та впроваджено в практику сонографічні критерії варіантів “норми” і різних патологічних процесів ендометрію у пацієнток в репродуктивному і постменопаузальному періодах при різних анатомо-топографічних варіантах матки.

Розроблено алгоритм сонографічного обстеження жінок із підозрою на наявність гіперплазії та раку ендометрію. Визначено його місце у загальному комплексі клініко - інструментальних досліджень.

Встановлено сонографічні діагностичні критерії раку ендометрію в різних стадіях за місцевим поширенням та глибиною інвазії.

Запропоновано оптимальний об'єм ультразвукових досліджень у комплексі діагностичного моніторингу поєднано - променевого лікування раку ендометрію.

Впровадження результатів дослідження в практику

Результати проведених досліджень впроваджені в практику роботи відділення ультразвукової діагностики Українського науково - дослідного інституту онкології та радіології (УНДІОР), в центральному військовому госпіталі прикордонних військ України і використовуються лікарями лікувально - профілактичних закладів України, які пройшли спеціалізацію на робочих місцях у відділеннях ультразвукової діагностики та онкогінекології УНДІОР.

Особистий внесок здобувача

Автором особисто виконані всі ультразвукові дослідження та співставлені з результатами клінічних, морфологічних та інструментальних досліджень.

Автором вперше запропонована ТВКГС у моніторингу поєднано - променевого лікування раку ендометрію.

Автором особисто розроблені і підготовлені до друку в фахових наукових виданнях матеріали досліджень.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації викладені та обговорені на Республіканських науково-практичних конференціях: “Генітоурологія” (м. Львів, травень, 1996 р.); “Сучасний підхід до діагностики і лікування генітального раку у жінок” (м. Миколаїв, червень, 1997р.);на засіданні наукового товариства радіологів Київської області (лютий, 1997 р.); на XVII науковій конференції молодих вчених та спеціалістів УНДІОР (м. Київ, квітень, 1997 р.); на науково-методичному семінарі “Актуальні питання променевої діагностики в клінічній практиці” (м. Київ, листопад, 1997р.); на XVIII науковій конференції молодих вчених та спеціалістів УНДІОР (м. Київ, травень, 1998 р.)

Публікації по темі дисертації

На підставі викладених у дисертації результатів опубліковано 8 праць, у тому числі 5 статей, 3 тези доповідей.

Структура та об'єм дисертації

Дисертація викладена на 173 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків; ілюстрована 68 рисунками та 36 таблицями. Бібліографічний список літератури включає 235 джерел, з них 107 вітчизняних та 128 іноземних авторів.



Зміст роботи

Матеріали та методи дослідження

У процесі виконання даної роботи групу спостереження становили 285 жінок віком від 15 до 81 року, що проходили обстеження та лікування в УНДІОР. Їх розподіл за нозологічною формою захворювання та віком наведено у таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл обстежених хворих за віком та нозологічною формою

	Вік (у роках)	Загальна к-сть
Діагноз	До 50	51-60	61-70	71-80	Понад 80	обстежених (%)
Контрольна група (норма)	94	23	21	6	1	145 (51,7%)
Рак ендометрію	3	26	38	8	1	76 (26,6%)
Гіперплазія ендометрію (на фоні лейоміоми матки *)	14	4	--	--	--	18* (6,3%)
Поліпи ендометрію	5	2	--	--	--	7 (2,4%)
Лейоміома матки	14	12	1	--	--	27*(9,5%)
Аденоміоз матки	2	4	--	--	--	6 (2,1%)
Саркома матки	3	1	--	--	--	4 (1,4%)
Рак яєчника	--	1	1	--	--	2 (0,7%)
Всього	135	73	61	14	2	285 (100%)

* -- загальна кількість хворих з лейоміомою матки - 45 жінок.

До контрольної групи залучено 145 жінок, у яких у процесі сонографічного та клінічного обстеження не було виявлено патологічних змін з боку статевої системи та органів малого тазу. Основна науково - дослідна робота виконана на аналізі даних обстеження 140 хворих онкогінекологічного профілю з морфологічно верифікованим діагнозом, з них 97 пацієнток прооперовано. Всього виконано 1209 ультразвукових досліджень (табл.2). Ультразвукове дослідження здійснювали на апаратах фірми “Aloka” моделі SSD 1100, 500 (Японія).

Кількість проведених обстежень по видах представлено в таблиці 2.

Таблиця 2

Розподіл ультразвукових обстежень по видах

Види ультразвукових обстежень	Кількість хворих
ТАС печінки	201
ТАС нирок	107
ТАС здухвинних та парааортальних л\вузлів	221
ТАС- органів малого тазу	302
ТВС - органів малого тазу	354
ТВКГС	24
Всього:	1209

Результати вимірювання розмірів матки та М-ехо комплексу статистично оброблені за критерієм Ст'юдента. Діагностична ефективність ультразвукових обстежень оцінювалась за показниками: точність, чутливість, специфічність.

Результати досліджень та їх обговорення

Перш, ніж почати вивчення ехо - семіотики різних патологічних процесів ендометрію, необхідно було визначити і обгрунтувати сонографічну картину, відповідно поняттю “норма”. Для вирішення цього завдання здійснено динамічне обстеження 67-ми гінекологічно здорових жінок репродуктивного віку та 78 жінок в менопаузальному періоді.

За даними трансабдомінальної сонографії нам вперше вдалося систематизувати різні види зображення порожнини матки, пов'язані з різною просторовою орієнтацією органа (anteflexio, retroflexio). У другій половині менструального циклу в ранню та середню фазу секреції при ТАС, якщо матка в normoflexio, її порожнина візуалізується у вигляді трикутника (71,6%) (рис.1).



Рис.1. Матка в normoflexio.

1. Матка.

2. Порожнина матки у вигляді трикутника верхівка якого спрямована до низу.

При помірно вираженій anteflexio (10,5%) або retroflexio (4,5%) порожнина матки візуалізується у вигляді трапеції, верхня основа якої відповідає лінії перегину, а нижня - рівню розташування маткових труб (рис.2).

Рис.2. Матка у помірно вираженій anteflexio або retroflexio.

1. Матка.

2. Порожнина матки у вигляді трикутника верхівка якого спрямована до низу



При розташуванні матки у вираженій anteflexio (4,5%) чи retroflexіо (8,9%) верхівка трикутника спрямована до верху (рис.3).

Рис.2. Матка у hiperanteflexio або hiperretroflexio.

1. Матка.

2. Порожнина матки у вигляді трикутника верхівка якого спрямована до низу.

При вивчені М-ехо комплексу перевагу надавали ТВС, яка на відміну від ТАС дозволяла проводити диференційовану оцінку окремих його компонентів. У структурі М-ехо комплексу розрізняли 3 компоненти: перший компонент - це завжди гіперехогенна структура у центрі матки товщиною до 1 мм, (зумовлена дотичними поверхнями внутрішньої вистілки передньої та задньої стінок матки); другий компонент - безпосередньо ендометрій, акустична структура якого середньої або підвищеної ехогенності, а товщина варіює від 2 мм до 10 мм залежно від фази менструального циклу; третій компонент - базальний шар, розташований поміж м'язовим шаром та власне ендометрієм, майже постійно візуалізується та мало змінюється у своїх розмірах, має вигляд гіпоехогенної структури товщиною 1-1,5 мм.



Таблиця 3

Акустична характеристика компонентів М-ехо комплексу в різні фази менструального циклу

Дні менструального циклу	М-ехо комплекс, компоненти	Візуалі- зується	Товщина	Ехогенність
3 - 4 день,	І компонент	--	--	--
фаза	ІІ компонент	+	2,2 ± 0,92	Гіперехогенний
регенерації	ІІІ компонент	±	--	Гіпоехогенний
5 - 10 день	I компонент	+	0,7 ± 0,23	Гіперехогенний
рання та середня фаза	II компонент	+	4,8 ± 0,76	Середньої ехогенності
проліферації	III компонет	+	1,0 ± 0,41	Гіпоехогенний
11 - 14 день	I компонент	+	0,74 ± 0,29	Гіперехогенний
пізня фаза	II компонент	+	7,6 ± 0,07	Середньої ехогенності
проліферації	III компонет	+	1,2 ± 0,03	Гіпоехогенний
15 - 23 день,	I компонент	+	0,74 ± 0,29	Гіперехогенний
рання та середня фаза	II компонент	+	8,7 ± 1,2	Середньої ехогенності
секреції	III компонет	+	1,2 ± 0,03	Гіпоехогенний
24 - 28 день,	I компонент	+	0,74 ± 0,29	Гіпоехогенний
пізня фаза	II компонент	+	8,7 ± 1,2	Гіперехогенний
секреції	III компонет	±	1,2 ± 0,03	Гіпоехогенний

Особливості проявів компонентів М-ехо комплексу залежно від фази менструального циклу представлені в таблиці 3.

У зв'язку з інволютивними процесами у матці в постменопаузальному періоді особливості М-ехо комплексу у жінок цієї групи вивчали окремо.

Враховуючи досвід провідних фахівців з УЗД [Демидов В.Н., Зыкин Б.И., 1990; Стрижаков А.Н., Давыдов А.І.1994; Mondoni M., з співавтор., 1993] при вивченні М-ехо комплексу, обмежувались лише визначенням його передньо - заднього розміру (ПЗР). Цей показник за нашими даними (табл. 4) прогресивно зменшується у відповідності із збільшенням строку менопаузи від 8,61 ± 2,3 мм до 2,55 ± 0, 7 мм протягом 10 років і не перевищує 1,33 ± 0, 33 мм у жінок, що перебувають в менопаузальному стані понад 15 років.

Проведені нами дослідження свідчать, що сонографічна картина ендометрію значно змінюється протягом менструального циклу. Кожній фазі циклу притаманні свої специфічні сонографічні ознаки, які мають бути враховані при обстеженні жінок. У постменопаузальному віці структура М-ехо комплексу не змінюється, але має місце зворотня залежність ПЗР М-ехо від строків менопаузи.

Визначившись з поняттям “норми” для сонографічного зображення ендометрію, ми майже не зазнавали труднощів у діагностиці гіперпластичних процесів ендометрію.

Таблиця 4

Передньозадній розмір М-ехо комплексу в різні строки постменопаузи за даними ТВС

Тривалість постменопаузи (роки)	Розмір ПЗР М-ехо в мм
2	8,61 ± 2, 3
3	7,33 ± 2, 4
4	6,01 ± 1, 8
5	5,24 ± 2, 1
6	4,06 ± 0, 9
7	4,00 ± 0, 8
8	3,03 ± 0, 9
9	3,10 ± 0, 5
10	2,55 ± 0,7
Понад 15	1,33 ± 0,3

Нами обстежено 45 хворих з міомою матки, у 18 із них діагностована гіперплазія ендометрію. Обрання саме такої групи пацієнток обумовлене двома причинами. По - перше, лейоміоми, як такі, виникають приблизно у кожної п'ятої жінки і являють собою предмет диференційної діагностики із саркомами матки. По - друге, симптомні міоми підлягали хірургічному видаленню і, таким чином, були умови післяопераційної гістологічної верифікації як патології міометрію, так і змін в ендометрію і співставленні одержаних даних. Проведені нами дослідження свідчать про те, що при обстеженні хворих з міомою матки, особливу увагу слід приділяти оцінці структури ендометрію. Ультразвукове дослідження доцільно проводити на 5-10 день менструального циклу, а при підозрі на наявність гіперплазії ендометрію -- повторно на 15-23 день циклу. Перевагу потрібно віддавати ТВС, яка має у порівнянні із ТАС більш високі діагностичні можливості. Порівняння результатів трансабдомінального та трансвагінального обстеження хворих представлено в таблиці 5.

Таблиця 5

Інформативність ТАС та ТВС у діагностиці гіперплазії ендометрію у хворих на лейоміому матки

Показники інформативності	ТАС	ТВС
Чутливість	72,2%*	88,8%*
Специфічність	92,6%	96,3%
Загальна точність	84,4%	93,3%

* Р 0,05

Враховуючи результати, викладені в табл.5, слід зазначити, що найбільш точним ультразвуковим методом діагностики гіперпластичних процесів при міомі матки є трансвагінальна сонографія. Вона являє собою необхідний і найбільш важливий компонент діагностичного алгоритму при масових обстеженнях жіночого населення.

З метою вивчення особливостей акустичної структури матки при раку ендометрію і розробки його диференціально - діагностичних сонографічних ознак обстежено 71 жінку. За даними морфологічного дослідження у 50 з них верифіковано злоякісні пухлини матки (рак ендометрію - 46; саркома матки - 4).

У решти (21) пацієнток виявлено патологічні процеси, які симулювали наявність РТМ (гіперплазія ендометрію - 9; поліпи ендометрію - 4; ендометріоз -6; рак яєчника - 2). Гіперплазія та поліпи ендометрію в усіх випадках поєднувались із міомою матки (13 хворих).

Як й інші дослідники, [Бохман Я.В.,1989, Чекалова М.А., 1993, Rudelstofer R., з співавтор.,1990] ми частіше діагностували рак ендометрію в постменопаузальному періоді (93,5% спостережень). За морфологічною будовою в групі спостереження переважну більшість випадків (67,3%) становили помірнодиференційовані аденокарциноми. Сонографічні ознаки раку тіла матки (РТМ), виявлені за допомогою ТАС і ТВС, викладені в таблиці 6. рак ендометрія сонографічний матка

Отже, окрім передньо - заднього розміру М-ехо комплексу, вирішальне значення для розрізнення РЕ та гіперплазії мають його неоднорідність та нерівність ІІІ компоненту (базальний шар). Для гіперпластичних процесів притаманне збільшення ПЗР М-ехо комплексу переважно за рахунок власне ендометрію (ІІ компоненту).

Таблиця 6

Діагностична значимість сонографічних ознак раку ендометрію

Сонографічні ознаки	Частота виявлення
	ТАС	ТВС
Збільшення ПЗР М-ехо комплексу понад 5 мм при менопаузі більше 5 років	84,7%	89,1%
Неоднорідність М -ехо комплексу	52,2%	84,7%
Нерівність ІІІ компоненту М-ехо комплексу	63,1%	67,3%
Інвазія в міометрій	67,4%	84,7%
Розповсюдження на шийку матки	36,9%	63,1%

Безперечними ознаками злоякісного процесу є розповсюдження пухлинного процесу на шийку матки та інвазія в міометрій. Результати трансабдомінального та трансвагінального обстеження хворих на РТМ представлено в таблиці 7.

Таблиця 7

Інформативність ТАС та ТВС у діагностиці раку тіла матки

Показники інформативності	ТАС	ТВС
Чутливість	82%	88%
Специфічність	90,4%	95,2%
Загальна точність	84,5%	90,1%

* Р 0,05



До цього часу оцінка глибини інвазії РЕ в міометрій здійснювалась за класифікацією FIGO на основі морфологічних досліджень. Отримавши позитивні результати при вивченні стану М -ехо комплексу за допомогою ТВС, ми визнали за доцільне застосувати її для розв'язання і цього завдання. Всі дані сонографічного дослідження верифіковані морфологічно. Таким чином, нами були відокремлені ТВС - ознаки кожної із стадій пухлинної інвазії:

М₁ - матка звичайних розмірів (згідно з віковою нормою), М-ехо комплекс із збільшенням передньозаднього розміру до 16-17 мм та нечітким , нерівним ІІІ компонентом М-ехо.

М₂ - матка незначно збільшена в розмірах (на 5 - 10% відповідно з віковою нормою), із збільшеним М-ехо комплексом до 21-22 мм і гіпоехогенними ділянками до 3 мм у ендометрії та діаметром 4 - 6 мм в міометрії.

М₃ - матка збільшена у розмірах (до 25% у порівнянні з віковою нормою). Структура матки при цьому неоднорідна, не візуалізується чітка межа між ендометрієм і міометрієм. М-ехо комплекс - структурно неоднорідний, з ділянками зниженої акустичної щільності, розміри яких інколи досягають 7-8 мм. Зовнішні контури матки та границя між маткою і сечовим міхуром залишаються чіткими. Оцінюючи точність ТВС у визначені інвазії РЕ (точність - 84,7%, чутливість - 83,7%, специфічність - 88,8%), ми не отримали таких високих показників як B. Karlsson і співавт. та R. Varner і співавт. (чутливість - 79%, специфічність - 100%). Проте наші результати виявилися кращими, ніж у Y.Yamashita і співавт (точність - 68%).

Аналогічними показниками, розрахованими для ТАС, ми довели неспроможність методу у стадіюванні РЕ за глибиною інвазії (точність - 67,4%, чутливість - 64,8%, специфічність - 78,1%). Результати трансабдомінального та трансвагінального обстеження хворих у визначенні глибини інвазії пухлинного процесу в міометрій наведено в таблиці 8.



Таблиця 8

Інформативність ТАС та ТВС у визначенні інвазії раку ендометрію в міометрій

Показники інформативності	ТАС	ТВС
Чутливість	64,8%*	83,7%*
Специфічність	78,1%	88,8%
Загальна точність	67,4%*	84,7%*

* Р 0,05

Можливість відокремленого вивчення трьох компонентів М-ехо комплексу під час ТВС дозволяє визначити диференційно - діагностичні ознаки раку та гіперплазії ендометрію. Так, абсолютними ознаками РЕ слід вважати наявність інвазії в міометрій та поширення процесу на шийку матки. Високою є вірогідність раку ендометрію при збільшенні ПЗР М-ехо комплексу понад 5 мм в менопаузі понад 5 років, втрата його структурної диференціації, нерівність, нечіткість базального шару (ІІІ - компонент). Наявність всіх вище означених змін та сумнівні результати ТВС є безперечними показниками для діагностичного кюретажу.

Поглиблене вивчення наукових публікацій з ультразвукової діагностики в гінекології [Гус Е.Н.,1986, Демидов В.Н., Зыкин Б.И., 1990, Стрижаков А.Н., Давыдов А.І., 1994, Dordoni F., з співавт., 1992, Gruboeck K., з співавт., 1994], дало змогу визначити нам місце запропонованого алгоритму в загальному процесі обстеження жінок з патологією матки (схема 1).

Незважаючи на значну перевагу хірургічного лікування раку ендометрію в поєднанні з перед - або післяопераційною променевою терапією (Бохман Я.З., 1989), деяким пацієнткам оперативне втручання не проводилось через наявність важких супутніх захворювань.

Водночас ми визнали важливим вивчити можливості використання комплексної сонографії (ТАС, ТВС, ТВКГС) в діагностичному супроводженні поєднано - променевої терапії ендометріальних карцином.



Схема 1

Алгоритм застосування ТАС та ТВС сонографії для диференційної діагностики захворювань тіла матки

З цією метою - обстежили 30 пацієнток хворих на рак ендометрію віком від 62 до 77 років, у яких оперативне втручання було пов'язане з високим анестезіологічним ризиком у зв'язку з такими супутніми захворюваннями, як гіпертонічна хвороба ІІ-ІІІ ступеня - у 24, постінфарктний кардіосклероз - у 9, церебральний атеросклероз з динамічними порушеннями мозкового кровообігу - у 6, цукровий діабет - у 15 і ожиріння ІІІ-IV ст., - у 17.

При розподілі хворих на РЕ залежно від ступеня місцевого розповсюдження пухлинного процесу до стадії Т₁ були віднесені 2 хворих; Т₂-11; Т₃-15; Т₄-2.

Первинне обстеження жінок здійснювали із застосуванням трансабдомінального та трансвагінального УЗ досліджень. У 12 із 30 пацієнток зображення М-ехо комплексу отримано лише під час ТВС. Причиною неінформативності ТАС у 8 (26,6%) випадках був надлишковий розвиток підшкіряного жирового прошарку. У 4 (13,3%) хворих, що перебували в постменопаузальному періоді протягом 10-21 років, оцінити стан М-ехо було не можливим ( висота матки не перевищувала 32 мм).

З метою більш детального вивчення ознак патології ендометрія та стану порожнини матки як на етапі первинної діагностики РЕ, так і протягом динамічного контролю за поєднано - променевим лікуванням 21 хворої нами вперше застосована ТВКГС (трансвагінальна контрастна гістеросальпінгосонографія).

За її допомогою у 17 (80,9%) виявлено деформацію порожнини матки. У 18 (85,7%) випадках отримано додаткову, у порівнянні з ТВС інформацію про розміри (у 7 хворих), локалізацію (у 8 пацієнток), контури (в 6 спостереженнях) та місцеве розповсюдження (у 3 випадках) пухлини.

Ми переконалися, що при правильній підготовці пацієнток до дослідження і дотриманні умов правил асептики та антисептики, виникнення ускладнень в процесі дослідження практично виключено.

Дослідження проводили всім хворим перед початком лікування, в процесі лікування, після закінчення курсу ППТ, через 3 місяці після лікування.

В діагностичному супроводженні поєднано - променевого лікування РЕ використовували класифікацію змін пухлини, запропоновану ВООЗ.

I -- повна регресія.

II -- часткова регресія (більше 50%).

III -- стабілізація процесу (менше 50 %).

IV -- прогресування процесу.

Потрібно підкреслити, що оцінку результатів лікування РЕ відповідно класифікації ВООЗ здійснювали на основі мануального дослідження матки з врахуванням стану хворої, і лише з цитологічною верифікацією динаміки процесу. Тому ультразвукове дослідження мало орієнтовне призначення, а результати його не розцінювалися як допоміжні.

Згідно літературних даних (И. С. Назарова, Н.Ш. Юлдашева, Ш.Х. Кобикова) об'єктивними показниками реакції РЕ на поєднано - променеву терапію є зміни структури і ПЗР М-ехо.

Таблиця 9

Характер зміни злоякісного процесу різного ступеня диференціації в комплексному лікуванні раку ендометрію за даними сонографії

	Морфологічна структура
Ступінь змін в пухлині	Аденокарцинома	Недифе-ренційований
	Високодиференційована	Помірнодифе-ренційована	Низькодифе- ренційована	рак
Повна регресія	--	5	3	1
Часткова (>50%) регресія	2	4	6	2
Стабілізація (<50%) процесу	1	2	--	1
Прогресування процесу	2	1	--	--
Всього:	5	12	9	4

За нашими спостереженнями акустичними ознаками повної регресії були: зменшення розмірів матки та ПЗР М-ехо комплексу до вікової норми, відновлювання їх нормальної ехоструктури. Сонографічні ознаки регресії пухлини спостерігали після лікування у 9 хворих (Т₁-2, Т₃ -7).

Сонографічною характеристикою часткової регресії пухлини вважали зменшення розмірів матки та ПЗР М-ехо комплексу більше, ніж на 50% у порівнянні з вихідними даними, зміни в М-ехо у вигляді його гомогенізації ехоструктури, зменшення глибини інвазії пухлинного процесу в міометрії. Часткова регресія пухлини настала у 14 хворих (Т₂-4, Т₃-10).

Стабілізація процесу-оцінювалася за тими ж критеріями, що і часткова регресія, і лише ступінь прояву змін був менший 50%. Стабілізація процесу відзначалася у 4 хворих (Т₃-3,Т₄-1).

Прогресування процесу за клінічними даними мало місце у трьох хворих (два спостереження в стадії Т₃, і одне в Т₄) через 3 місяця після лікування.

В оцінці реакції органів малого тазу на променеву терапію, окрім реєстрації змін самої пухлини, загальновизнаним є також врахування частоти і тяжкість постпроменевих ушкоджень.

Так, у 4 (13,3%) при проведені опромінення в статичному режимі наприкінці першого етапу лікування мали місце цистити ІІ - ІІІ ст. тяжкості. Акустичними ознаками циститу вважали потовщення стінок сечового міхура понад 5 мм та наявність дрібнодисперсних включень у просвіті міхура, порушення його функції по гіпотонічному типу.

Необхідно підкреслити, що у двох хворих вдалося запідозрити наявність проктиту при контрольній сонографії до появи клінічних симптомів, по наявності симптому “порожнього органу”. Акустичними ознаками проктитів вважали потовщення стінки кишки понад 3 мм, посилення перистальтики, метеоризм. Слід відзначити, що після променевого лікування може виникати атрофія вагінальної частини шийки матки, злипання стінок піхви та цервікального каналу, наслідком чого є скупчення рідини в порожнині матки - гемато чи піометра. Остання нами була виявлена у 3 пацієнток.

Таким чином, наші дослідження доводять, що сонографічний моніторинг доцільно використовувати, як об'єктивний критерій в оцінці постпроменевих реакцій і ускладнень променевого лікування.



Висновки

Трансабдомінальне сонографічне дослідження являє собою ефективний метод визначення розмірів матки та оцінки її анатомо-топографічних особливостей. Залежно від анатомічного розташування матки в порожнині тазу виділено три варіанти її нормального зображення при ТАС: у вигляді трикутника (71,3%), трапеції (17,5%), “перевернутого” трикутника (11,2%).

Сонографічна оцінка динамічних змін акустичної структури матки протягом оваріально - менструального циклу та менопаузального періоду можлива лише на підставі трансвагінального дослідження, яке дозволяє диференційовано вивчити кожний з трьох компонентів М-ехо комплексу.

Запропонована методика дворазової ТВС у фазі проліферації та секреції ендометрію, підвищує ефективність діагностики його гіперпластичних процесів у порівнянні із ТАС за чутливістю - на 16%, та специфічністю - на 4%.

Характерними ознаками раку ендометрію на ранніх стадіях росту пухлини (Т1) слід вважати збільшення ПЗР М - ехо комплексу та нечіткі, нерівні контури його ІІІ компоненту. При гіперплазії ендометрію розширення М - ехо відбувається за рахунок ІІ компоненту (власне ендометрію) із збереженням базального шару (ІІІ компоненту).

Трансвагінальна сонографія має безперечні переваги перед трансабдомінальною у визначенні глибини інвазії раку ендометрію в міометрій (чутливість - 83,7% проти 64,8%; специфічність - 88,8% проти 78,1%; точність - 84.7% проти 67,4%).

Алгоритм сонографічного обстеження жінок із підозрою на наявність раку ендометрію передбачає два послідовних етапи досліджень. На першому - виконується ТАС, на другому - ТВС. Показаннями для трансвагінальної сонографії слід вважати відсутність зображення матки, зміну її розмірів, відсутність зображення або зміни структури ендометрію.

Комплексне сонографічне дослідження, що поєднує ТАС,ТВС, ТВКГС, доцільно використовувати для моніторингу динаміки регресу РЕ протягом поєднано - променевого лікування.



Список опублікованих праць по темі дисертації

В.Е. Медведев, Л.И.Воробьёва, Т.М. Козаренко.Трансвагинальная ультразвуковая диагностика в онкогинекологии // Міністерство охорони здоров'я України УНДІОР Львівський медичний інститут. Управління охорони здоров'я Львівської облдержадміністрації. Асоціація радіологів України. Тезисы докладов. -- Генітоурологія. -- Киев: 1996. -- С. 21.

Т.М. Козаренко. Ультразвукова діагностика міом матки // Міністерство охорони здоров'я України УНДІОР Івано-Франківська медична академія. Асоціація радіологів України. “Торакальна радіологія. Радіологія молочної залози”. Збірка наукових робіт асоціації радіологів України. -- 1997. -- С. 86- 88.

В.С. Иванкова, М.Ф. Гавриленко, О.С. Бондарук, Т.М. Козаренко. Лечение рака тела матки у больных пожилого возраста // Проблемы старения и долголетия. --- 1996. ---1-2. -- №6. -- С. 45-53.

Т.М. Козаренко. Роль трансвагинальной сонографии в диагностике патологии тела матки // Міністерство охорони здоров'я України Українське наукове - медичне товариство онкологів УНДІОР. Миколаївський обласний онкологічний диспансер. Матеріали науково - практичної конференції. - Сучасний підхід до діагностики і лікування генітального раку у жінок. -- Київ - Миколаїв. -- 1997. -- С. 31-33.

В.Е. Медведев, Л.И.Воробьёва, Т.М. Козаренко. Информативность ультразвуковой сонографии в диагностике гиперплазии эндометрия при миоме матки // Міністерство охорони здоров'я України Українське науково - медичне товариство онкологів УНДІОР. Миколаївський обласний онкологічний диспансер. Матеріали науково - практичної конференції. - Сучасний підхід до діагностики і лікування генітального раку у жінок. -- Київ - Миколаїв. -- 1997. -- С. 36-37.

В.Е. Медведев, Л.И.Воробьёва, Т.М. Козаренко. Диагностические возможности комплексной сонографии при раке тела матки // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. -- 1997. -- Т.1. -- №4. -- С. 27-29.

В.Е. Медведев, Л.И.Воробьёва, Т.М. Козаренко. Возможности трансвагинальной сонографии в диагностике гиперплазии эндометрия при миоме матки // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. -- 1997. -- Т.1. -- №4. -- С. 23-26.

В.Є. Медведев, І.М. Дикан, Т.М. Козаренко. Особливості сонографічного зображення матки у жінок репродуктивного віку // Здоровье женщины. -- 1998. -- №1. -- С.36-40.



Анотація

Козаренко Т.М. Можливості ультразвукового дослідження в діагностиці та моніторингу поєднано - променевої терапії раку ендометрію. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.23. - променева діагностика, променева терапія. Український науково - дослідний інститут онкології та радіології МОЗ України, Київ, 1998.

Захищається дисертація, що містить відомості щодо використання трансабдомінальної та трансвагінальної сонографії в діагностиці раку ендометрію. Систематизовані сонографічні критерії в оцінці ефективності лікування раку ендометрію при різних ультразвукових методиках дослідження. Вперше використана трансвагінальна контрастна гістеросальпінгосонографія для контролю за ефективністю лікування раку ендометрію.

Автором описані три варіанти ультразвукової картини порожнини матки у вигляді трикутника, трапеції та “перевернутого” трикутника при різних анатомо-топографічних варіантах. Здійснено уточнення сонографічної семіотики М-ехо комплексу в репродуктивному та менопаузальному періодах в нормі та при гіперпластичних процесах ендометрію.

Ключові слова: трансабдомінальна сонографія, трансвагінальная сонографія, трансвагінальна контрастна гістеросальпінгосонографія, рак ендометрію.

Козаренко Т.М. Возможности ультразвукового исследования в диагностике и мониторинге сочетанно -- лучевой терапии рака эндометрия. -- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата наук по специальности 14.01.23. - лучевая диагностика, лучевая терапия. -- Украинский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии МЗ Украины, Киев, 1998.

Защищается диссертация, которая содержит сведения по использованию трансабдоминальной и трансвагинальной сонографии, в диагностике рака эндометрия. Систематизированы сонографические критерии в оценке эффективности лечения рака эндометрия при различных ультразвуковых методиках исследования. Впервые использована трансвагинальная контрастная гистеросальпингосонография для контроля за эффективностью лечения рака эндометрия.

Автором описаны три варианта ультразвуковой картины полости матки: в виде треугольника, трапеции и “перевёрнутого” треугольника при различных анатомо - топографичных вариантах. Уточнена сонографическая семиотика М-эхо комплекса в репродуктивном и менопаузальном периодах в норме и при гиперпластических процессах эндометрия.

Ключевые слова: трансабдоминальная сонография, трансвагинальная сонография, трансвагинальная контрастная гистеросальпингосонография, рак эндометрия.

Kozarenko T.M. Possibility of ultrasonography investigation in diagnostics and monitoring of combined radiotherapy of endometrium cancer. -- Manuscript.

Dissertation for Candidate of Medical Sciense Degree on speciality 14.01.23-radiodiagnostics, radiotherapy, Ukraine Research Institute of Oncology and Radiology ministry of Helth of Ukraine, Kyiv,1998.

Thesis contained data on using of transabdominal and transvaginal sonography in the diagnostic of endometrium cancer, are presented for defence. The sonography criteria on evaluation of effecteveness of endometrium cancer treatment under the different ultra- sonography methods of investigation are analised. Firstly transvaginal contrast hysterosalpinsonography has been used for control of effectiveness of endometrium cancer treatment.

Three modifications of ultrasound picture of uterine cavity - triangle, trapezium and “terned up” triangle - are described by the author. The sonography of semiotic M-sound complex in reproductive and menopause periods is specifed.

Key words: transabdominal sonography, transvaginal sonography, transvaginal contrast hysterosalpinsonography, endometrium cancer.

Размещено на Allbest.ru