Вирус бешенства

Размещено на http://www.allbest.ru/

Бемшенство (другие названия: рабиес (лат.rabies), устаревшее-- гидрофобия, водобоязнь)-- инфекционное заболевание, вызываемое вирусом бешенства, по особенностям морфологии включённого в семейство Rhabdoviridae. Вирус бешенства вызывает специфический энцефалит (воспаление головного мозга) у животных и человека. Передаётся со слюной при укусе больным животным. Затем, распространяясь по нервным путям, вирус достигает слюнных желёз и нервных клеток коры головного мозга, аммонового рога, бульбарных центров, и, поражая их, вызывает тяжёлые необратимые нарушения, заканчивающееся, как правило, смертельным исходом.

1. Этиология

Возбудитель бешенства - Neuroryctes rabiei - принадлежит к роду Lissavirus, семьи Rhabdovirideae. Вирионы содержат однониточную РНК, нуклеокапсид имеет РНК-полимеразу, а липопротеидные оболочка - гликопротеид, определяющий единый антигенный вариант вируса. Размножается в ткани мозга теплокровных животных. Известны два варианта вируса: уличный (дикий), циркулирующий в естественных условиях среди диких животных, и фиксированный, полученный JI. Пастером при многочисленных пассажах на кроликах внутримозговым заражением, который вызывает болезнь у животных с коротким (фиксированным) инкубационным периодом и используется для получения антирабических вакцин. Rabies virus термолабилен, разрушается при температуре 60 °С через 5-10 мин, при кипячении - через 2 мин, но устойчив к низким температурам. Инактивируется дезинфицирующими растворами кислот и щелочей, относительно устойчив к фенолу и йоду. Вирус реплицируется на многих клегочных культурах, но утрачивает при этом цитопатогенность. Вирус бешенства неустойчив относительно факторов внешней среды, 1-3% растворы лизола и хлорамина, 5% растворы карболовой и хлороводневои кислоты, 0,1% раствор ртути дихлорида (сулемы) быстро обеззараживают инфекционный материал, при кипячении погибает в течение 2 мин. Хорошо сохраняется в замороженном виде, при высушивании под вакуумом остается патогенным для человека, теплокровных животных, а также птиц.

2. Эпидемиология

Основной резервуар бешенства в природе -- дикие млекопитающие, различные в разных регионах мира. Выделяют две эпидемические формы заболевания:

*городское бешенство (антропургические очаги), основной резервуар -- домашние собаки и кошки;

*лесное бешенство, резервуар -- различные дикие животные.

В природных очагах России основные распространители болезни -- лисица (90%), волк, енотовидная собака, корсак, песец (в тундровой зоне). В связи с интенсивной циркуляцией вируса в эпизоотические очаги все чаще вовлекаются дикие животные других семейств. В последние годы зарегистрированы случаи бешенства у барсуков, хорьков, куниц, бобров, лосей, рысей, диких кошек, серых крыс, домовых мышей. Выявлены случаи заболевания белки, хомяка, ондатры, нутрии, медведя. Домашнее животное обычно заражается бешенством от диких животных. Человек может встретиться с источником инфекции как в городе, так и на природе, заражение происходит при укусе больным животным, а также при ослюнении кожи (если есть микротравмы) и слизистых оболочек. Неповреждённые слизистые оболочки проницаемы для вируса бешенства, а неповреждённая кожа -- нет. Передача вируса возможна также при укусе летучими мышами-вампирами (чаще это происходит в Мексике, Аргентине и Центральной Америке), в последнее время зарегистрированы случаи бешенства после укусов насекомоядных летучих мышей в США, Европе, Австралии, Африке, Индии, в России (Белгородская область), на Украине. Доказана возможность аэрогенного заражения (заражение спелеологов; случай лабораторного заражения в результате аварии и др.). Описаны случаи передачи бешенства от донора к реципиенту через инфицированный трансплантат роговицы. В 2004 г. впервые сообщено о возможности передачи этого заболевания при пересадке солидных органов; от энцефалита неизвестной этиологии умерли реципиенты почек, печени и сегмента артерии, полученных от одного и того же донора. От человека человеку бешенство не передаётся, однако при работе с больными людьми или животными необходимо соблюдать меры предосторожности, использовать защитную одежду (халат, шапочку, перчатки, очки и др.) и проводить дезинфекцию инструментария, оборудования, помещения.

Восприимчивость к бешенству не является всеобщей. Развитие бешенства у инфицированного зависит от того, содержится ли во время укуса в слюне животного вирус бешенства и попал ли он в результате укуса или ослюнения к человеку. Есть данные, что заболевают только 12-30% людей, укушенных животными с доказанным бешенством и не привитых антирабической вакциной. Согласно современным данным, почти 50% собак с доказанным бешенством не выделяют вирус со слюной. Несмотря на это. особая тяжесть исхода этой инфекции (100% летальность) диктует необходимость обязательного проведения (согласно действующей инструкции) всего комплекса лечебно-профилактических мероприятий в тех случаях, когда зафиксирован факт нанесения укусов или ослюнения больным животным. Бешенство распространено практически по всему миру, за исключением Австралии, Океании и Антарктиды. Ежегодно в мире от бешенства погибают от 40 до 70 тыс. человек. Наиболее неблагополучны такие регионы, как Азия, Африка и Латинская Америка. По данным ВОЗ. бешенство по наносимому экономическому ущербу занимает пятое место среди инфекционных болезней. В последние годы в мире (и в различных регионах Российской Федерации) наблюдают активизацию природных очагов этой инфекции, что неизбежно ведёт к увеличению числа заболевших людей, В России ежегодно регистрируют до 30 случаев этого заболевания.

3. Патогенез

После внедрения через поврежденную кожу вирус бешенства распространяется по нервным стволам центростремительно, достигает центральной нервной системы, а затем опять-таки по ходу нервных стволов центробежно направляется на периферию, поражая практически всю нервную систему. Таким же периневральным путем вирус попадает в слюнные железы, выделяясь со слюной больного.

Нейрогенное распространение вируса доказывается опытами с перевязкой нервных стволов, которая предупреждает развитие болезни. Тем же методом доказывается центробежное распространение вируса во второй фазе болезни. Скорость распространения вируса по нервным стволам составляет около 3 мм/ч.

Одна из гипотез объясняет распространение вируса бешенства по аксоплазме периферических нервов к ЦНС влиянием электромагнитного поля организма на отрицательно заряженные вирионы [Аnnаl N., 1984]. В опытах на мышах удается достичь лечебного эффекта, подвергая животных воздействию электрического поля, создающегося путем фиксации отрицательного электрода на голове, а положительного - на лапке. При обратном расположении электродов наблюдается стимуляция инфекции.

Нельзя отрицать также роль гематогенного и лимфогенного пути распространения вируса в организме. Интересно, что последовательность аминокислот гликопротеида вируса бешенства аналогична с нейротоксином змеиного яда, избирательно связывающимся с ацетилхолиновыми рецепторами. Возможно, этим обусловливается нейтротропность вируса бешенства, а связыванием его со специфическими нейротрансмиттерными рецепторами или другими молекулами нейронов объясняется развитие аутоиммунных реакций и селективное поражение некоторых групп нейронов.

Размножаясь в нервной ткани (головной и спинной мозг, симпатические ганглии, нервные узлы надпочечников и слюнных желез), вирус вызывает в ней характерные изменения (отек, кровоизлияния, дегенеративные и некротические изменения нервных клеток). Разрушение нейронов наблюдается в коре большого мозга и мозжечка, в зрительном бугре, подбугорной области, в черном веществе, ядрах черепных нервов, в среднем мозге, базальных ганглиях и в мосту мозга. Однако максимальные изменения имеются в продолговатом мозге, особенно в области дна IV желудочка. Вокруг участков пораженных клеток появляются лимфоцитарные инфильтраты (рабические узелки). В цитоплазме клеток пораженного мозга (чаще в нейронах аммонова рога) образуются оксифильные включения (тельца Бабеша-Негри), представляющие собой места продукции и накопления вирионов бешенства.

4. Классификация

По стадиям

1. Начальная (стадия страха, тоски, тревоги, депрессии -1-3 дня)

2. Возбуждения (стадия резкой рефлекторной возбудимости, судорог - гидрофобия, аэрофобия, фотофобия, акустикофобия, слюнотечение, приступы буйства, агрессивности, мидриаз, тахикардия, гипертермия - 2-3 дня)

3. Параличей (стадия гибели участков коры и подкорковых образований, смерть от паралича сердца или дыхательного центра.

По клиническим формам

с Бульбарная

с Менингоэнцефалитическая

с Мозжечковая

с Паралитическая

Пример диагноза. Бешенство, бульбарная форма, стадия возбуждения

5. Клиника и объективный статус

Инкубационный период продолжается в среднем от 1 до 3 мес (возможны колебания от 12 дней до 1 года и более). На продолжительность инкубационного периода оказывает влияние локализация укуса. Наиболее короткая инкубация наблюдается при укусе лица, головы, затем верхних конечностей и наиболее длинная - при укусе в нижние конечности.

Выделяют 3 стадии болезни: I - начальную (депрессии), II - возбуждения, III - параличей.

I стадия. Заболевание начинается с появления неприятных ощущений в области укуса (жжение, тянущие боли с иррадиацией к центру, зуд, гиперестезия кожи), хотя рана уже может полностью зарубцеваться. Иногда вновь появляются местные воспалительные явления, рубец становится красным и припухает. При укусах в лицо наблюдаются обонятельные и зрительные галлюцинации. Температура тела становится субфебрильной - чаще 37,2-37,3°С. Одновременно возникают первые симптопы нарушения психики: необъяснимый страх, тоска, тревога, депрессия, реже - повышенная раздражительность. Больной замкнут, апатичен, отказывается от еды, плохо спит, сон у него сопровождается устрашающими сновидениями. Начальная стадия длится 1-3 дня. Затем присоединяются апатия и депрессия сменяются беспокойством, учащаются пульс и дыхание, возникает чувство стеснения в груди.

II стадия - возбуждения характеризуется повышенной рефлекторной возбудимостью и резкой симпатикотонией. Наиболее ярким клиническим симптомом бешенства является водобоязнь (гидрофобия): при попытках пить возникают болезненные спастические сокращения глотательных мышц и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Эти явления нарастают в своей интенсивности так, что одно напоминание о воде или звук льющейся жидкости вызывает спазмы мышц глотки и гортани. Дыхание становится шумным в виде коротких судорожных вдохов.

В это время резко обостряются реакции на любые раздражители. Приступ судорог может быть спровоцирован дуновением в лицо струи воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия) или громким звуком (акустикофобия). Зрачки больного сильно расширены, возникает экзофтальм, взгляд устремляется в одну точку. Пульс резко ускорен, появляется обильное мучительное слюнотечение (сиалорея), потоотделение. На высоте приступа возникает бурное психомоторное возбуждение (приступы буйства, бешенства) с яростными и агрессивными действиями. Больные могут ударить, укусить окружающих, плюются, рвут на себе одежду. Сознание помрачается, развиваются слуховые и зрительные галлюцинации устрашающего характера. Возможна остановка сердца и дыхания. В межприступный промежуток сознание обычно проясняется, больные могут правильно оценивать обстановку и разумно отвечать на вопросы. Через 2-3 дня возбуждение, если не наступила смерть на высоте одного из приступов, сменяется параличами мышц конечностей, языка, лица.

Период параличей связан с выпадением деятельности коры большого мозга и подкорковых образований, отличается выраженным снижением двигательной и чувствительной функций. Судороги и приступы гидрофибии прекращаются. Окружающие часто ошибочно принимают это состояние за улучшение состояния больного, но в действительности это признак близкой смерти. Температура тела повышается до 40-42°С, нарастает тахикардия, гипотония. Смерть наступает через 12-20 ч от паралича сердца или дыхательного центра. Общая продолжительность болезни 5-8 дней, редко несколько больше. Иногда заболевание без предвестников сразу начинается со стадии возбуждения или появления параличей. У детей бешенство характеризуется более коротким инкубационным периодом. Приступы гидрофобии и резкого возбуждения могут отсутствовать. Заболевание проявляется депрессией, сонливостью, развитием параличей и коллапса. Смерть может наступить через сутки после начала болезни. В качестве вариантов течения выделяют бульбарные, паралитические (типа Ландри), менингоэнцефалитические и мозжечковые формы болезни.

6. Диагностика

Опорно-диагностические признаки бешенства:

*характерный эпиданамнез;

*болевые ощущения в месте укуса;

*возбуждение;

*патогномоничный симптом -- водобоязнь (гидрофобия);

*характерны приступы аэрофобии, фотофобии, акустикофобии;

*психические расстройства.

Лабораторная диагностика. С помощью метода флюоресцирующих антител возбудитель можно обнаружить в мазках эпителия роговицы и срезах кожи из области шеи на уровне роста волос. Положительные результаты обусловлены миграцией вируса из мозга по нервным волокнам, которыми богаты роговица и волосяные фолликулы.

Серологическая диагностика возможна у пациентов, вышедших из острой фазы заболевания. В крови и ЦСЖ появляются нейтрализующие антитела, концентрация которых может достигать очень высокого уровня. Используют PH, РСК, РПГА.

При исследовании биоптатов головного мозга, слюнных желез используют ИФА. Гистологический метод позволяет обнаружить тельца Бабеша -- Негри при обычной световой микроскопии после специального окрашивания отпечатков мозговой ткани.

В анализе крови больных бешенством отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышенное содержание гемоглобина и эритроцитов.

7. Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику бешенства проводят с заболеваниями, сопровождаемыми развитием сходной клинической симптоматики.проводится со столбняком, энцефалитом и истерией. Столбняк характеризуется тетаническими судорогами, тризмом, «сардонической улыбкой», отсутствием гидрофобии, нарушений сознания и изменений со стороны психики. При энцефалитах гидрофобия и другие характерные для бешенства симптомы отсутствуют. Дифференциальная диагностика особенно трудна при обследовании больных истерией, считающих себя заразившимися бешенством. Основным отличием является большое количество жалоб и отсутствие объективных признаков болезни (расстройств дыхания, тахикардии, расширения зрачков), а также длительное течение.

8. Лечение

При подозрении на бешенство животное необходимо надежно изолировать (закрыть в будке или отдельном помещении) и сообщить о случившемся специалистам ветеринарной службы. Покусанные или обслюненные таким животным лица должны немедленно обратиться в ближайшую поликлинику. Лечение не производится, больных животных усыпляют. Высокоценных собак, покусанных больными или подозрительными животными, можно подвергнуть (не позже 7-8-го дня!) вынужденным прививкам гипериммунной сывороткой и антирабической вакциной в соответствии с наставлениями. В странах СНГ ежегодно более 440 тыс. человек обращаются в медицинские учреждения за помощью по поводу укусов, царапаний и ослюнений животными. Более 50% обратившихся направляются на антирабические прививки, в том числе 21% - на безусловный курс прививок. Наиболее короткий инкубационный период наблюдается при укусах в лицо, голову, наиболее длинный - при одиночных укусах легкой степени или ослюнении туловища и нижних конечностей. Продолжительный срок инкубации при бешенстве дает возможность выработать иммунитет раньше, чем вирус проникнет в центральную нервную систему. Различают условные и безусловные курсы антирабических прививок. Условный курс состоит из 3 инъекции вакцины ( на «0» день, 3 и 7 день). Лицам получившим множественные укусы или повреждения опасней локализации от внешне здоровых животных, за которым установлено 10-дневное ветеринарное наблюдение. Если животное в течении 10 дней остается здоровым, то вакцинацию прекращают, если погибло, то введенные препараты создают основу для надежного иммунитета при возобновлении антирабической иммунизации. Безусловный курс прививок назначают лицам, получившим повреждения от бешенных, подозрительных на бешенство, диких или неизвестных животных, при укусах, ослюненнии кожи и слизистых явно бешенными или подозрительными на бешенство животных. Курс вакцинации состоит из 6 инъекции на 0-3-7-14-30-90 день и одну прививку антирабического иммуноглобулина в зависимости от веса пострадавшего. Если инкубационный период оказывается коротким, то вакцинация может быть безуспешной, поскольку невосприимчивость возникает через 2-3 недели и более после завершения курса антирабических прививок.

инфекционный бешенство вирус прививка

9. Профилактика

Неспецифическая профилактика

Наилучшим превентивным мероприятием является местная обработка раны. Зараженную область нужно немедленно тщательно очистить 20% раствором мягкого медицинского мыла. Глубокие укушенные раны промывают струей мыльной воды с помощью катетера. Прижигание раны или накладывание швов не рекомендуется.

Специфическая профилактика (иммуноглобулин+вакцина)

Наилучшая специфическая профилактика - это пассивная иммунизация антирабическим иммуноглобулином или антирабической сывороткой с последующей активной иммунизацией (вакцинацией). пассивную и активную иммунизацию проводят одновременно, но разные препараты нельзя вводить в одно и то же место.

Показания

Общую вторичную профилактику (вакцинопрофилактику) начинают немедленно при:

-всех укусах, царапинах, ослюнении кожных покровов и слизистых оболочек, нанесенных явно бешеными, подозрительными на бешенство и неизвестными животными;

-при ранении предметами, загрязненными слюной или мозгом бешеных или подозрительных на бешенство животных;

-при укусах через одежду, если она проколота или разорвана зубами

при укусах через тонкую или вязаную одежду;

-при укусах, ослюнении и нанесении царапин здоровым в момент контакта животным, если оно в течении 10-дневного наблюдения заболело, погибло или исчезло;

-при укусах дикими грызунами;

-при явном ослюнении или повреждении кожных покровов больным бешемнством человеком.

Когда прививку делать не надо

Прививки не проводят:

-при укусах через неповрежденную плотную или многослойную одежду;

-при ранении не хищными птицами

-при укусах домашними мышами или крысами в местностях, где бешенство не регистрировалось последние 2 года;

-при случайном употреблении молока или термически обработанного мяса бешеных животных;

-если в течении 10 дней после укуса животное осталось здоровым.

-при укусе животным за 10 дней и более до их заболевания;

-при ослюнении и укусах легкой и средней тяжести, нанесенными здоровыми в момент укуса животными, при благоприятных данных (на данной местности не встречается бешенство, изолированное содержание, укус спровоцирован самим пострадавшим, собака вакцинирована против бешенства). Однако, в этом случае за животным устанавливают 10-дневное ветеринарное наблюдение с тем, чтобы начать прививки в случае проявления у него признаков бешенства, а также гибели или исчезновения;

-при спровоцированном ослюнении неповрежденных кожных покровов неизвестным домашним животным в благополучных по бешеснтву областях;

-в случаях контакта с больным бешенством человеком, если не было явного ослюнения слизистых оболочек или повреждения кожных покровов.

Порядок вакцинации

Активную иммунизацию начинают немедленно. Вакцину вводят внутримышечно по 1 мл 5 раз: в день инфицирования, затем на 3, 7, 14 и 28-й день). При такой схеме всегда создается удовлетворительный иммунитет, поэтому рутинное серологическое исследование не рекомендуется. ВОЗ рекомендует еще и 6-ю инъекцию через 90 дней после первой.

Побочные реакции

В месте инъекции могут быть легкие реакции в виде болезненности, отека и уплотнения. В отдельных случаях эти реакции могут быть более сильными. Кроме того, возможно повышение температуры до 38 градусов и выше, увеличение лимфоузлов, артриты и диспептические расстройства. Иногда наблюдается головная боль, общее недомогание, озноб, миалгии и аллергические реакции.

Особые указания

Прививки против бешенства проводят как амбулаторно, так и стационарно. Госпитализации подлежат тяжелоукушенные лица, проживающие в сельской местности; прививающиеся повторно; лица. имеющие заболевания нервной системы или аллергические заболевания, беременные, а также лица. привитые другими препаратами в течение предшествующих двух месяцев.Кортикостероиды и ммунодепрессанты могут привети к подавлению иммунного ответа на вакцину. поэтому в случае необходимости проведения вакцинации на фоне приема этих препаратов, определение уровня антител является обязательным для решения вопроса о дополнительном курсе лечения. Во время прививок необходимо наблюдать за состоянием здоровья пациента. при жалобах на ухудшение состояние его необходимо госпитализировать, а прививки временно приостановить. Пострадавший должен быть обследован невропатологом и терапевтом. вопрос о продолжении или прекращении прививок решается консультативно. Для того, чтобы обеспечить надлежащий иммунитет и предупредить поствакцинальные осложнения, прививаемым противопоказано применение любых спиртных напитков в течение курса вакцинации и 6 месяцев после их окончания. Необходимо, чтобы в период вакцинации больной не переутомлялся, избегал переохлаждения и перегревания. В отдельных случаях рекомендуется перевод на более легкую работу или выдача больничного листа. Применение других вакцин одновременно с антирабической не допускается. Однако, в случае необходимости может быть проведена экстренная профилактика столбняка.

Размещено на Allbest.ru