Оксид азота как информативный показатель состояния вегетативной регуляции у больных с патологией сердечно-сосудистой системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОКСИД АЗОТА КАК ИНФОРМАТИВНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Мячина О.В., Зуйкова А.А., Пашков А.Н., Парфенова Н.В., Величко Л.Г., Трофимова О.Д., Чепрасова А.А.

Растущая распространенность инвалидизации и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний делает вопросы исследования механизмов прогрессирования и методов диагностики таких заболеваний как ИБС и ГБ особенно актуальными на сегодняшний день. Несмотря на кажущуюся простоту объяснения механизмов возникновения ИБС и ГБ патогенез этих заболеваний весьма сложен и к тому же не до конца выяснен. За последние два десятилетия углубленное изучение механизмов развития этих заболеваний выявило существенные взаимосвязи между вегетативной нервной системой (ВНС) и смертностью от сердечнососудистой патологии. Помимо этого в последние годы большую роль в развитии как ИБС, так и ГБ отводят оксиду азота (NO) (Мазур Н.А., 2005). В сердце NO, выделяемый эндотелиальными клетками, обеспечивает контрактильную функцию миокарда, усиливая релаксацию желудочков и увеличивая диастолическую растяжимость (Paulus W.J., Vantrimpont P.J., Shah A.M., 1994). NO дозозависимо тормозит пролиферацию гладких миоцитов, которая наблюдается при прогрессировании атеросклеротических изменений, что замедляет процесс сужения сосудов и улучшает коронарную гемодинамику и коронарный кровоток (Ross R., 1999). Оксид азота способен стимулировать ангиогенез, что потенциально важно в условиях ишемии миокарда (Гуревич М.А., Стуров Н.В., 2006; Matsunaga T., Weihrauch D.W., Moniz M.C. et al., 2002). Система NO играет важную роль в реализации депрессорных и прессорных кардиогенных рефлексов, которые сопровождаются дилатацией и констрикцией периферических сосудов. Конечными стабильными продуктами оксида азота в биологических жидкостях являются нитриты и нитраты. Одной из таких биологических сред является слюна. По своему химическому составу она на 99,0-99,4 % состоит из воды и 1,0-0,6 % растворенных в ней органических и минеральных веществ. Из неорганических компонентов в слюне содержатся соли кальция, калия, натрия, фосфаты, хлориды, гидрокарбонаты, фториды, роданиды и др. Органические соединения представлены многочисленными белками: альфа-амилаза, гликопротеиды, муцин, иммуноглобулин А, фосфатазы, лизоцим, катепсины, калликреины, гиалуронидаза, РНКаза, ДНКаза и др. Таким образом, компоненты химического состава слюны могут рассматриваться как интегральные показатели обмена веществ организма в целом.

Общеклинические методы обследования больного, такие как опрос, осмотр, аускультация, пальпация; лабораторные и инструментальные методы способствуют определению лишь самых начальных, первичных звеньев приспособительных реакций или только дают представление о развернутой клинической картине заболевания в далеко зашедшую манифестную стадию развития, когда лечебные мероприятия не являются достаточно эффективными. Они не позволяют решить проблему выяснения механизмов последовательной интеграции этих первичных звеньев в общую систему компенсации нарушений (Саркисов Д.С., 1977). Поэтому в настоящее время ведется поиск неинвазивных методов исследования функционального состояния здорового и больного человека. В связи с этим исследование слюны, как типичной биологической жидкости, привлекает простотой и удобством сбора материала, неинвазивностью и безболезненностью этой процедуры, отсутствием риска инфицирования (Денисов А.Б., 2003).

Цель настоящего исследования состояла в определении адаптационных возможностей организма, состояния центрального и вегетативного отделов нервной системы и изучении их взаимосвязи с концентрацией оксида азота в секрете слюнных желез у больных с ИБС и ГБ.

Материалы и методы. Нами были обследованы 28 пациентов с ИБС, стабильной стенокардией напряжения, функциональный класс (ФК) II - III, ГБ II - III, риск III - IV, НI-IIБ, ФК I. По результатам исследования эта группа была подразделена на подгруппы: I) 35-56 лет и II) 56-80 лет по 14 пациентов в каждой. Всем пациентам проведены следующие диагностические мероприятия: антропометрические измерения (рост, вес), крупнокадровая флюорография, общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ в 12 отведениях, биохимическое исследование крови с определением уровня функциональных проб печени, глюкозы, белковых фракций. В данном обследовании была сформирована контрольная группа из 15 практически здоровых людей, возраст которых находился в пределах 18-40 лет. оксид азота сердце вегетативный

В своем исследовании мы использовали программно-аппаратный комплекс "ОМЕГА-М", позволяющий количественно оценить уровень адаптации организма человека, его психоэмоциональное состояние, активность различных отделов вегетативной нервной системы, параметры которой рассматриваются как интегральные показатели процессов регуляции.

Для определения уровня оксида азота в секрете слюнных желез мы использовали слюносборник (Sarstedt D-51588 Numbrecht), представляющего собой центрифужную пробирку, содержащую контейнер с гигроскопичным тампоном и крышку. Во время забора слюны тампоны закладывали в места выводных протоков слюнных желез: в преддверии полости рта на уровне верхнего второго моляра справа и слева (выводные протоки околоушных слюнных желез) и в области дна полости рта у переднего края уздечки языка (выводные протоки подчелюстных и подъязычных желез) на 10 минут. Исследование проводили утром до приема лекарственных препаратов. Определение оксида азота проводили реактивом Грисса. Регистрацию спектра поглощения исследуемого раствора осуществляли при длине волны 540 нм в кювете 10 мм на спектроколориметре "Spekol 210". Затем по соответствующему калибровочному графику определяли концентрацию нитритов и нитратов в 1 мл слюны, учитывая объем выделившейся за это время жидкости.

Результаты и их обсуждение. При обследовании пациентов на программно-аппаратном комплексе "ОМЕГА-М" наблюдается срыв адаптационных резервов в обеих подгруппах, а также выраженные нарушения как вегетативной, так и центральной регуляции, признаки нервного перенапряжения (таблица 1). С возрастом эти изменения еще более усугубляются. Так в подгруппе больных ИБС и ГБ старше 56 лет все показатели достоверно ниже аналогичных у более молодых пациентов (p<0,05). Экспериментальные и клинические исследования Д.Ф. Чеботарева (1969-1980), В.В. Фолькиса и соавт. (1980), Г.С. Воронкова (1973), S. Algeri (1980), T. Morinasa и соавт. (1981), R.F. Bornes и соавт. (1982), C. Gottfries (1982) и др. показали, что при старении наблюдаются значительные нарушения в системе нейрогуморальной регуляции организма (Васильев В.Н., Чугунов В.С., 1985), что не может не отразиться на исследуемых показателях. Такие изменения обуславливают различную степень адаптации организма к внешним условиям и построения ответной реакции на физиологические или патологические воздействия (Васильев В.Н., Чугунов В.С., 1985). В зависимости от вида и характеристик раздражителя адаптационные реакции могут сопровождаться различной степенью стимуляции функциональных систем организма, т.е. они могут не только активироваться, но и истощаться. Эта особенность хорошо прослеживается между больными 35-56 и 56-80 лет.

Результаты вариационного анализа у пациентов с ИБС и ГБ демонстрируют снижение показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) как у более молодых больных (35- 56 лет), так и у пациентов старшего возраста (56-80 лет) по сравнению с практически здоровыми обследованными. Увеличение таких показателей как индекс вегетативного равновесия (ИВР), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР), индекс напряженности (ИН) свидетельствует о дисбалансе между симпатическим и парасимпатическим звеном нервной регуляции в сторону преобладания симпатической активности. Согласно литературным данным подобные изменения происходят при стрессе (Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С. З., 1984; Щербатых Ю.В., 2001). Стандартное отклонение кардиоинтервалов (SDNN), являющееся наиболее информативным показателем для общей оценки ВСР и отражающее влияние парасимпатической системы на деятельность сердца (Heart rate variability, 1996) также значительно снижено у всех обследуемых пациентов. Некоторые литературные данные говорят о том, что SDNN отражает состояние пациента только в том случае, когда он очень мал (Свиридова А.В., Минаков Э.В., Соболев А.В., 1998). С другой стороны снижение SDNN считается одним из основных предикторов смертности и аритмических осложнений у больных с ИБС (Gripps T. et al., 1991), следовательно, с возрастом увеличивается риск развития осложнений (Зуйкова А.А. и др., 2004). Увеличение АМо, прослеживающееся у всех пациентов, согласно данным литературы это происходит в условиях нервно - эмоционального напряжения (Панькова М.Н., Жебровская Н.Е., 2001). Уменьшение мощности HF - волн у больных с ИБС и ГБ укладывается в существующие представления о системе регуляции сердечной деятельности, так как согласно литературным данным, этот диапазон частот характеризует активность ядра блуждающего нерва (Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. 1984; Heart rate variability, 1996; Malliani A., Lombardi F., Pagani M., 1994; Malik M., Camm A.J., 1998; Данилова Н.Н., Астафьев С.В., 1999). При анализе LF - волн мы придерживались мнения о том, что вазомоторные волны, присутствующие в ритме сердца и определяющие его вариабельность, являются низкочастотным спектральным компонентом и служат маркером симпатической модуляции (Малиани A. и др., 1998).

Таблица 1.

Показатели функционального состояния у пациентов с ИБС и ГБ до лечения

- p<0,05- достоверность различий полученных результатов между пациентами и контрольной группой;

** - p<0,05 - достоверность различий полученных результатов между больными;

*** - p<0,05 - достоверность различий полученных результатов между каждой из исследуемых подгрупп.

Таким образом, у больных с ИБС и ГБ наблюдается снижение адаптационных возможностей и общего функционального состояния организма, дисбаланс вегетативной нервной системы с преобладанием симпатической регуляции на протяжении всего периода наблюдения. Снижена активность корковых и гипаталамо-гипофизарных центров регуляции. С увеличением возраста эти показатели еще более снижаются.

При исследовании уровня оксида азота в секрете слюнных желез мы обнаружили, что уровень нитратов в секрете трех желез различен: наибольшее содержание отмечено в правой околоушной железе (ПОУЖ) - 6,37 мкг/мл, наименьшее - в секрете левой околоушной железы (ЛОУЖ) - 5,75 мкг/мл, в подчелюстных и подъязычных железах (ПЧПЯЖ) концентрация составила 5,8 мкг/мл. Статистически достоверных различий при сравнении этих показателей между мужчинами и женщинами не выявлено. У больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца с сопутствующей гипертонической болезнью уровень NO резко повышается в секрете каждой из трех желез и наибольшим содержание оксида азота становится в ПЧПЯЖ, а минимальным - в ПОУЖ (рис. 1) и составляет 13,89 мкг/мл в секрете левой околоушной железы, 12,52 мкг/мл справа и 17,11 мкг/мл в подчелюстных и подъязычных железах. Возможно, это объясняется тем, что нарушения функционального состояния эндотелия сосудов усугубляются при сочетании с ГБ (Rees D.D., Palmer R.M.J., Schulz R. et al., 1990; Nava E., Noll G., Luscher T.F., 1995).

Размещено на http://www.allbest.ru/

здесь и далее * p<0,05 - статистически достоверные различия результатов контрольной группы и исследуемых больных.

Рис. 1. Уровень оксида азота в секрете слюнных желез

Полагают, что NO, по сути, является локальным тканевым гормоном, поддерживающим активную вазодилатацию, и одним из основных факторов, регулирующих кровоток и контролирующих базальное артериальное давление (Umans J.G., Levi R., 1995; Charbit M., Blazy I., Gogusev J. et al., 1997). С возрастом уменьшается вазодилататорное влияние эндотелия на тонус сосудов, что создает условия для развития сердечно-сосудистой патологии (Моисеева О.М., Александрова Л.А., Емельянов И.В. и др., 2003). Установлено, что в тех сосудах, где давление крови превышает норму, значительно понижена физиологическая активность оксида азота. Это соединение расширяет просвет сосудов и тем самым нормализует давление. В исследуемых группах пациентов, несмотря на повышенную концентрацию NO (на 41,95 % выше аналогичных показателей у здоровых), сохраняются высокие цифры артериального давления (АД). По данным суточного мониторирования АД, нижняя граница систолического и диастолического давления превышала 140x90 мм рт ст. При этом, как показывают работы Соловьева А.И. и соавторов, происходит снижение биодоступности синтезируемого NO для гладкомышечных клеток из-за его быстрой инактивации и перехода в пероксинитрит, а также сопутствующих нарушений условий диффузии NO в сосудистой стенке (Г.Н., Балахонова Т.Н., Рогоза А.Н. и др., 2000).

Таким образом, у данных пациентов наряду с увеличением уровня оксида азота в секрете слюнных желез наблюдается усиление симпатического тонуса (увеличение ИВР, Am0 и ИН) и снижение парасимпатической активности (низкий уровень RMSSD, SDNN, NN 50, pNN 50). Взаимосвязь между некоторыми показателями активности симпатической нервной системы (СНС) и уровнем NO в секрете слюнных желез отображена на рисунке 2.

Согласно этим данным, чем более выражен вегетативный дисбаланс в сторону активации СНС, тем выше уровень экскретируемого оксида азота. Известно, что патогенетические механизмы, лежащие в основе ГБ сводятся к активации СНС, увеличению содержания катехоламинов в крови, повышению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), нарушению транспорта ионов Ca2+ в стенки сосудов и снижению синтеза оксида азота (NO).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Взаимосвязь между некоторыми показателями активности СНС и уровнем NO в секрете слюнных желез

Активация РААС на фоне симпатикотонии приводит к эндотелиальной дисфункции, периферической вазоконстрикции, ремоделированию сердца и сосудов. Согласно данным S. Berreklouw, 1996 повышение активности оксида азота может влиять на симпатическую нервную систему или эндотелин. Известна сложная взаимосвязь между активностью РААС и гиперпродукцией эндотелина 1, являющегося основным антагонистом NO и самым мощным вазоконстриктором, синтезируемом в эндотелии. Синтез эндотелина стимулируют тромбин, адреналин, АТ II, интерлейкин, клеточные ростовые факторы и др.

Хроническая гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) является важнейшим фактором, ведущим к формированию дисфункции эндотелия, что проявляется извращением вазодилатирующей реакции эндотелия на обычные стимулы, нарушением образования или блокадой систем брадикинина и синтеза NО (Pritchard K.A., Groszek L., Smalley D.M. et al., 1995; Charbit M., Blazy I., Gogusev J. el al., 1997).

Таким образом, взаимосвязь между состоянием вегетативной регуляции и концентрацией NO в организме отражается на уровне нитратов и нитритов в биологических жидкостях, таких как кровь, секрет слюнных желез. Возможно, это осуществляется за счет того, что повышение концентрации NO - это единый механизм, лежащий в основе данных патологических процессов интегративную роль в котором выполняет ВНС.

Таким образом, состояние ВНС играет существенную роль в регуляции деятельности сердечно - сосудистой системы, что отражается на ритме работы больших слюнных желез, в том числе на уровне экскретируемого оксида азота, что следует учитывать при подборе традиционной лекарственной терапии характер вегетативной активности для нивелирования ее нарушений и улучшения прогноза и течения заболевания.

Размещено на Allbest.ru