Характеристика инсулинов, применяемых в детской практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

Характеристика инсулинов, применяемых в детской практике

Современные препараты инсулина разделяют на группы в зависимости от происхождения - животные и человеческие. На протяжении 60 лет для лечения СД применяли говяжий и свиной инсулины, которые по составу отличаются от человеческого на 3 и 1 аминокислоты соответственно. Иммуногенность максимальная у говяжьих инсулинов, минимальная - у человеческих. Терапия инсулином животного происхождения (говяжьим или свиным) - это длительная иммунизация организма ребенка, которая вызывает образование высоких титров антител (IgG). Кроме того, животные инсулины часто вызывают липодистрофические изменения подкожно-жировой клетчатки. При переходе на человеческие инсулины больные избавились от осложнений, наблюдавшихся при терапии инсулинами животного происхождения: отмечалось исчезновение анафилактических, местных и общих аллергических реакций, липодистрофий, происходило снижение IgE, нормализация иммунного ответа, соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, снижалась потребность в инсулине и частота поздних сосудистых осложнений.

Промышленное производство человеческих инсулинов в настоящее время во всем мире осуществляется двумя способами:

1) путем ферментативной обработки свиного инсулина - полусинтетический инсулин;

2) с помощью генно-инженерной технологии - биосинтетический инсулин. При получении полусинтетического инсулина производится замена аминокислоты аланина в 30 позиции «В»-цепи свиного инсулина на треонин, находящийся в этом положении в человеческом инсулине. В полусинтетическом инсулине присутствуют в небольшом количестве примеси соматостатина, глюкагона, панкреатических полипептидов.

Биосинтетический инсулин не имеет этих примесей и обладает меньшей иммуногенностью. При его производстве в клетку пекарских дрожжей или E.coli генно-инженерным способом вводится рекомбинантная ДНК, содержащая ген человеческого инсулина. В результате дрожжи либо бактерии начинают синтезировать человеческий инсулин. Человеческие генно-инженерные инсулины являются лучшими инсулинами, которые должны иметь преимущество при выборе препарата для лечения. Назначение человеческого генно-инженерного инсулина - это не только оптимальный вариант лечения сахарного диабета, но и ключевой фактор профилактики поздних сосудистых осложнений.

Последние 10-15 лет, без сомнения, явились новым этапом в терапии СД 1 типа у детей и подростков. Это связано в первую очередь:

- с переходом на человеческие генно-инженерные инсулины;

- с организацией школ самоконтроля для больных и их родителей;

- с внедрением доступных средств самоконтроля в домашних условиях.

В России у детей и подростков в последние годы рекомендованы к применению только человеческие генно-инженерные инсулины и их аналоги (фото 1-2 на цв. вклейке).

На упаковке лекарственных препаратов обязательно имеется информация о способе производства человеческого инсулина. В России инсулин, произведенный с помощью генно-инженерной технологии, поставляется компаниями Novo Nordisk (Дания), Eli Lilly (США) и Аventis (Германия).

В последние годы большое внимание уделяется созданию аналогов инсулина со структурой молекулы, позволяющей сохранить основные эффекты инсулина и избежать некоторых характерных недостатков существующих препаратов инсулина. Первым аналогом человеческого инсулина явился полученный фирмой Eli Lilly с помощью ДНК-рекомбинантной технологии инсулин лизпро, коммерческое название - Хумалог, а затем фирмой Novo Nordisk - инсулин аспарт, коммерческое наименование - НовоРапид. Структура новых инсулинов идентична человеческому инсулину за исключением взаимно замененных позиций лизина и пролина в положениях 28 и 29 (Хумалог) либо замены аспарагиновой кислоты в 28 положении в В-цепи молекулы инсулина на пролин (НовоРапид). Это изменение положения аминокислот не изменило биологической активности «А» - цепи, но уменьшило процессы ассоциации молекул инсулина и увеличило скорость всасывания препарата из подкожных депо. При подкожном введении Хумалог и НовоРапид имеют более быстрое начало и пик действия, параллельные уровню пост алиментарной гипергликемии и меньшую продолжительность. Это дает возможность вводить эти препараты непосредственно перед приемом пищи, избегая при желании частых перекусов. Проводится апробация аналогов инсулинов продленного действия: детемир (Novo Nordisk) и лантус (Аventis), позволяющих воспроизвести стабильную базальную концентрацию инсулина в крови. Современные генно-инженерные инсулины различаются по длительности действия:

- инсулины ультракороткого действия;

- инсулины короткого действия («короткий» инсулин);

- инсулины средней продолжительности действия («продленный» инсулин);

- смешанные инсулины.

Рисунок - Сравнение секреции инсулина у здорового человека с концентрацией в крови инсулинов короткого и ультракороткого действия:

В состав смешанных инсулинов входит инсулин средней продолжительности и короткого действия в различных соотношениях - от 90 к 10 до 50 к 50. Смешанные инсулины более удобны, поскольку их применение позволяет уменьшить количество инъекций, проводимых с помощью шприц - ручек. Однако в детской практике они не нашли широкого применения в связи с необходимостью у многих больных достаточно часто изменять дозу короткого инсулина в зависимости от показателей гликемии. Тем не менее, при стабильном течении сахарного диабета с помощью смешанного инсулина возможно достижение хорошей компенсации. Выбор вида смешанного инсулина проводится после подбора дозы инсулина короткого и пролонгированного действия, в зависимости от их соотношения. Нередко это соотношение различно в утреннюю и вечернюю инъекции, что требует применения различных вариантов смеси. У детей первых лет жизни чаще применяются смеси, имеющие меньший удельный вес короткого инсулина 10-20%, у более старших детей чаще подходит смешанный инсулин, содержащий 30% короткого. При применении смешанных инсулинов возможно введение короткого инсулина перед обедом, если это требуется по показателям гликемического профиля, а также дополнительные инъекции короткого инсулина при случайных гликемиях. Наиболее успешно лечение смешанными инсулинами - в первые годы заболевания, при сохраненной остаточной инсулиновой секреции собственных клеток.

Применявшиеся ранее инсулины длительного действия в настоящее время не используются из-за их крайне низкого всасывания и большого накопления в жировых депо.

Особое место в лечении сахарного диабета в детском и подростковом возрасте занимают инсулины ультракороткого действия - Хумалог и Ново-Рапид.

В детском отделении ЭНЦ РАМН накоплен большой опыт по переводу на инсулины ультракороткого действия. Около 80% больных переведены на новые инсулины в условиях стационара, остальные 20% - амбулаторно. Показанием к амбулаторному переводу служили компенсация углеводного обмена в школе самоконтроля, мотивация родителей к работе в амбулаторных условиях.

Каких-либо неблагоприятных влияний применения Хумалога и НовоРапида не отмечалось, не зарегистрировано тяжелых гипогликемий, аллергических реакций. Опрос больных по специально разработанной анкете показал, что более 95% больных предпочитают лечение инсулиновыми аналогами, мотивируя это большим удобством в употреблении (возможность делать инъекции непосредственно перед едой), быстрым сахар снижающим эффектом при случайной гипергликемии, более легким управлением диабетом в нестандартных ситуациях, уменьшением количества гипогликемических состояний, а также возможностью при желании несколько расширить диету в отношении легкоусвояемых углеводов.

Преимущества использования инсулинов ультракороткого действия.

1. Улучшают качество жизни больных:

- удобство применения (непосредственно перед едой);

- возможность применения после еды (при изменяющемся аппетите);

- уменьшение риска гипогликемий;

- гибкость режима питания.

2. Улучшают состояние углеводного обмена:

- снижение уровня гликемии;

- снижение уровня гемоглобина (в основном при одновременной оптимизации базальной инсулинотерапии).

Показания для первоочередного перевода на ультракороткие инсулины:

- компенсированное и компенсированное состояние углеводного обмена;

- дети первых лет жизни с непостоянным, меняющимся аппетитом;

- подростки при расширении режима жизни и питания;

- лабильное течение заболевания со значительными колебаниями гликемии;

- склонность к гипогликемиям в поздние вечерние и ночные часы;

- невозможность достижения компенсации при применении традиционных инсулинов короткого действия.

При решении вопроса о целесообразности перевода ребенка на инсулины ультракороткого действия можно использовать ответы на следующие вопросы:

1. Имеется ли у ребенка гипергликемия?

2. Наблюдаются ли у ребенка ночные гипогликемии?

3. Считают ли ребенок или его родители введение обычного короткого инсулина за 30 мин. до еды неудобным (возможно, вызывающим стресс)?

4. Хочет ли ребенок уменьшить свою зависимость от дополнительных приемов пищи (перекусов)?

5. Существуют ли у ребенка проблемы питания в виде непостоянного в одни и те же приемы пищи аппетита или непрогнозируемого приема пищи?

6. Существует ли у ребенка потребность в дополнительных больших перекусах, например, поздно вечером?

При наличии хотя бы одного положительного ответа необходимо рассмотреть возможность назначения инсулинов ультракороткого действия.

У больных с компенсированным сахарным диабетом перевод осуществляли обычно после подбора дозы традиционного инсулина. При лабильном течении заболевания перевод проводился и при неудовлетворительных показателях гликемии. При этом у большинства больных удавалось достичь улучшения показателей углеводного обмена и течения заболевания.

Форма выпуска. Человеческие инсулины выпускаются в двух основных формах - флаконах и картриджах. Картриджи представляют собой стеклянные контейнеры емкостью 3,0 мл, специально предназначенные для использования в инъекционных шприц - ручках, которые позволяют объединить несколько этапов инъекций и довести введение инсулина до автоматизма. Современные шприц - ручки гарантируют точность дозы и безопасность проведения инъекции, удобны в применении, позволяют больному быстро сделать инъекцию в любых условиях и одновременно являются надежным футляром для хранения инсулинового картриджа (фото 3 на цв. вклейке). Концентрация инсулина в картридже стандартная - 100 Ме/мл. Он может использоваться и для инъекции одноразовым инсулиновым шприцем, предназначенным для данной концентрации.

Концентрация инсулина во флаконах, применяемых в России, может быть 40 или (реже) 100 ед. Вводится флаконный инсулин одноразовым инсулиновым шприцем, на котором всегда имеется маркировка концентрации инсулина (фото 4 на цв. вклейке). Необходимо строго следить, чтобы концентрация инсулина во флаконе (или в картридже) соответствовала концентрации инсулина, указанной на шприце. При несоблюдении этого возникают достаточно опасные для здоровья ситуации. Если в шприц для 40 Ме/мл набрать инсулин с концентрацией 100 Ме/мл, то доза в 2,5 раза превысит дозу, отмеченную на делениях шприца, и, наоборот, если в шприц для инсулина 100 Ме/мл набрать инсулин концентрации 40 Ме/мл, вводимая доза будет меньше в 2,5 раза. Таким образом, в первом случае возникает передозировка инсулина с развитием гипогликемии, а во втором случае возникает «непонятная» декомпенсация сахарного диабета. Переход на единую концентрацию инсулина 100 Ме/мл, рекомендованный Международной федерацией диабета, позволит избежать таких ошибок.

Следует подчеркнуть, что фармакокинетика различных видов инсулина подвержена большим индивидуальным различиям. Более того, даже у одного и того же больного она может существенно меняться.

Факторы, влияющие на скорость всасывания и время действия инсулина:

- доза инсулина;

- место инъекции;

- наличие «липом»;

- внутримышечное введение инсулина;

- влияние высоких и низких температур;

- мышечная работа и массаж.

Продолжительность действия как простого, так и продленного инсулина зависит от его дозы. При незначительном изменении дозы практического значения это не имеет. Однако при повышении дозы с 0,1 до 0,2 ед/кг массы тела удваивается не только его активность, но и продолжительность действия. Этим, вероятно, объясняется отсутствие необходимости в утренней инъекции продленного инсулина у некоторых подростков с высокой дозой короткого инсулина перед завтраком.

Следует учитывать, что вследствие анатомических различий капилляров наиболее быстро инсулин всасывается из подкожной клетчатки живота, поэтому именно сюда рекомендуется делать инъекции короткого инсулина. Далее следует в порядке снижения скорости всасывания область плеча, ягодицы и бедра. Из клетчатки спины инсулин всасывается настолько медленно, что от инъекции в эту область в последние годы отказались.

Применение плохо очищенных препаратов инсулина в прошлые десятилетия вызывало грубейшие структурные изменения в подкожной клетчатке с замещением ее соединительной тканью и в результате - резким нарушением всасывания. Дети особенно склонны к образованию таких липом, а уменьшение болевой чувствительности в местах их образования является причиной настойчивого введения ребенком инсулина в эту область.

У детей в силу слабой выраженности жировой клетчатки при вертикальном введении иглы возможно попадание инсулина в мышечную ткань, скорость всасывания из которой значительно быстрее. Обычно это не имеет каких-либо серьезных последствий, хотя могут возникать, казалось бы, беспричинные гипогликемии.

При изменении температуры кожи в месте инъекции также наблюдается изменение всасывания из-за меняющейся скорости кровотока. Значительное усиление всасывания с возможным развитием скрытых или явных гипогликемий наблюдается после горячей ванны, а замедление всасывания с соответствующим повышением уровня гликемии - при употреблении инсулина непосредственно из холодильника.

Мышечная нагрузка, а также массаж места инъекции ускоряют всасывание инсулина: короткого - в первые полчаса после введения, продленного - через 3 часа. инсулин диабет инъекция

Смена мест инъекций перед занятием спортом на локализации с якобы не задействованными группами мышц не дает заметного эффекта, поскольку при физической нагрузке обычно принимают участие большинство мышц. Кроме того, ведущее значение в снижении гликемии имеет непосредственно сама физическая нагрузка.

Размещено на Allbest.ru