Средства, влияющие на функции органов пищеварения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Средства, влияющие на функции органов пищеварения



Средства, влияющие на аппетит

Аппетит, чувство голода, принято связывать с активностью: 1) центра голода (расположен в латеральном гипоталамусе) и 2) центра насыщения (вентромедиальный гипоталамус). В центре голода отмечают высокую плотность норадренергических синапсов; в центре насыщения преобладают серотонинергические синапсы.

Средства, повышающие аппетит

Из лекарственных средств, повышающих аппетит, используют горечи - препараты лекарственных растений, имеющие горький вкус. В качестве горечей применяют настойку полыни, настои травы золототысячника, корня одуванчика, корневища аира, листьев трилистника.

Горечи назначают больным с пониженным аппетитом за 15--20 мин до еды. Раздражая вкусовые рецепторы, горечи рефлекторно возбуждают центр голода. Кроме того, горечи увеличивают секрецию желудочного сока в ответ на действие пищевых веществ.

Выраженное возбуждение центра голода развивается в ответ на гипогликемию, которая может быть при введении инсулина.

Средства, снижающие аппетит (анорексигенные средства)

Анорексигенные средства (an - отрицание, orexis - голод) применяют при лечении ожирения, связанного с перееданием (алиментарное ожирение).

Ожирение - фактор риска в отношении атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета II типа, желчнокаменной болезни, мочекаменной болезни, подагры, остеоартрита и ряда других заболеваний. Лучшим терапевтическим средством при алиментарном ожирении остается диета. Однако большинство людей с избыточной массой тела не могут длительно соблюдать диету из-за повышенного аппетита и нарушения механизмов насыщения. В этих случаях применяют анорексигенные средства.

Анорексигенные средства не излечивают ожирения, а лишь помогают соблюдать диету. Длительное применение анорексигенных средств ограничивают их побочные эффекты и возможность привыкания. После отмены анорексигенных средств аппетит значительно увеличивается и без соблюдения диеты масса тела быстро восстанавливается и может превысить исходную. Поэтому анорексигенные средства применяют лишь в тех случаях, когда без них нельзя обойтись.

Одним из первых эффективных анорексигенных средств был амфетамин (фенамин) -- фенилалкиламин, сходный по строению с норадре-налином. Помимо выраженного психостимулирующего действия, амфетамин эффективно снижает чувство голода, ускоряет насыщение.

Амфетамин стимулирует выделение норадреналина, нарушает обратный нейрональный захват норадреналина в центре голода и поэтому снижает активность этого центра. Однако амфетамин непригоден для систематического применения: вызывает бессонницу, тахикардию, повышение артериального давления. К амфетамину развивается лекарственная зависимость; абстиненцию при отмене амфетамина связывают с временным истощением запасов норадреналина.

Аналог амфетамина амфепранон (фепранон) менее эффективен, но и побочное его действие менее выражено.

Фенилпропаноламин стимулирует норадренергические синапсы в ЦНС и таким образом угнетает центр голода.

Побочные эффекты: сухость во рту, бессонница, тахикардия.

Указанные препараты назначают обычно 1 раз в день утром. Во вторую половину дня (когда труднее всего ограничивать себя в еде) препараты не назначают в связи с их способностью вызывать бессонницу.

Некоторое время были популярны фенфлурамин и дексфенфлура-мин (изолипан). Эти препараты действуют в серотонинергических синапсах центра насыщения, стимулируя выделение серотонина и нарушая обратный нейрональный захват серотонина. При этом активность центра насыщения повышается. В целом на ЦНС препараты оказывают угнетающее влияние и обычно не вызывают бессонницы. Однако оказалось, что при применении фенфлурамина и дексфен-флурамина могут развиваться поражения клапанов сердца и легочная гипертензия. Поэтому указанные препараты не используют.

В настоящее время из анорексигенных средств применяют в основном сибутрамин и (реже) флуоксетин.

Сибутрамин (меридиа) и два его активных метаболита стимулируют норадренергические и серотонинергические синапсы в ЦНС (нарушают обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина, не влияя на их выделение) и таким образом угнетают центр голода и стимулируют центр насыщения. Препарат назначают внутрь 1 раз в день.

При систематическом приеме сибутрамина в течение 1 года масса тела снижается примерно на 10%.

Побочные эффекты сибутрамина: умеренное повышение частоты сокращений сердца и артериального давления, головная боль, бессонница, сухость во рту, констипация.

Флуоксетин (прозак) - антидепрессант, избирательно нарушающий обратный нейрональный захват серотонина. Кроме антидепрессивного действия, препарат оказывает умеренное анорексигенное действие, которое связано с нарушением обратного нейронального захвата серотонина в центре насыщения.

Из других лекарственных средств при ожирении применяют орлистат, акарбозу.

Орлистат ингибирует липазы желудка и двенадцатиперстной кишки и таким образом препятствует всасыванию жиров. Капсулы с препаратом назначают внутрь 3 раза в день, особенно перед приемом жирной пищи.

Побочные эффекты орлистата: диарея, метеоризм.

Акарбоза -- ингибитор а-глюкозидаз; нарушает расщепление крахмала, дисахаридов и за счет этого снижает всасывание углеводов. Назначают внутрь в основном при сахарном диабете (с. 264). Препарат может быть использован также при лечении ожирения.

Средства, применяемые при язвенной болезни

При язвенной болезни изъязвления слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки связаны с действием факторов агрессии и/или с недостаточностью защитных факторов.

Факторы агрессии:

1) пепсин;

2) НС1 (способствует образованию и действию пепсина; самостоятельный фактор агрессии);

3) Helicobacter pylori -- бактерия, повреждающая эпителий и защитный слой слизи, покрывающий слизистую оболочку;

4) желчные кислоты (при дуоденогастральном рефлюксе желчные кислоты нарушают слой слизи в желудке).

Защитные факторы:

1) слой слизи, покрывающий слизистую оболочку;

2) НС03- (обеспечивает рН 7,0 на поверхности эпителия желудка под слоем слизи);

3) высокая регенеративная способность эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки;

4) хорошее кровоснабжение слизистой оболочки.

Защите слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки способствуют простагландины Е и 12 , которые:

- снижают секрецию НС1,

- увеличивают секрецию слизи,

- увеличивают секрецию НС03- в желудке,

- повышают устойчивость слизистой оболочки к повреждающим

- факторам,

- расширяют кровеносные сосуды и улучшают кровоснабжение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ульцерогенное действие НПВС и глюкокортикоидов связано с тем, что эти вещества нарушают образование простагландинов Е и 12

С помощью лекарственных средств у большинства больных язвенной болезнью может быть достигнуто рубцевание язвы после курса лечения в течение 4--6 нед. Для этой цели используют:

1) средства, уменьшающие секрецию НС1,

2) антацидные средства,

3) гастропротекторы,

4) противомикробные средства, действующие на Helicobacter pylori.

Средства, уменьшающие секрецию хлористоводородной кислоты

Хлористоводородная кислота (НС1) секретируется париетальными клетками желудка. Активность париетальных клеток повышается под влиянием:

1) гистамина, который выделяется из энтерохромаффиноподобных клеток желудка и стимулирует гистаминовые Н2-рецепторы париетальных клеток;

2) гастрина (выделяется G-клетками пилорического отдела желудка и стимулирует энтерохромаффиноподобные и париетальные клетки),

3) ацетилхолина, который выделяется из окончаний парасимпатических волокон и стимулирует париетальные клетки (М3-холинорецепторы), энтерохромаффиноподобные клетки (М1-холинорецеп-торы) и G-клетки, клетки, продуцирующие гастрин (М3-холинорецепторы) (рис. 51).

При стимуляции париетальных клеток активируется Н+,К+-АТ-Фаза (протоновый насос) париетальных клеток, которая стимулирует выделение ионов Н+. Париетальные клетки выделяют также ионы СI- - образуется НС1.

D-клетки желудка выделяют соматостатин, который оказывает угнетающее влияние на энтерохромаффиноподобные клетки. Ацетил-холин стимулирует М2-холинорецепторы D-клеток и таким образом оказывает тормозное влияние на D-клетки - секреция соматостатина уменьшается; повышается активность энтерохромаффиноподобных клеток.

Хлористоводородная кислота:

1) способствует образованию пепсина,

2) обеспечивает оптимальную среду (рН 2,0) для действия пепсина,

3) оказывает противомикробное действие.

Вместе с тем, НС1 наряду с пепсином может быть фактором агрессии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому при язвенной болезни применяют средства, снижающие секрецию НС1.

Секрецию НС1 снижают:

1) М-холиноблокаторы,

2) блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов,

3) простагландины группы Е,

4) ингибиторы Н+,К+-АТФазы.

М-холиноблокаторы были одними из первых средств для снижения секреции НС1. Атропин эффективно снижает секрецию НС1, так как:

1) уменьшает стимулирующее влияние парасимпатической иннервации на:

- париетальные клетки (блок М3-холинорецепторов),

- энтерохромаффиноподобные клетки (блок М1-холинорецепторов),

- G-клетки, продуцирующие гастрин (блок М3-холинорецепторов);

2) уменьшает угнетающее влияние парасимпатической иннервации на D-клетки, продуцирующие соматостатин (блок М2-холинорецепторов); секреция соматостатина увеличивается; соматостатин оказывает угнетающее влияние на энтерохромаффиноподобные клетки.

Однако в дозах, при которых снижается секреция НС1, атропин вызывает такие побочные эффекты, как сухость во рту (ксеросто-мия), мидриаз, паралич аккомодации, тахикардию.

Пирензепин (гастроцепин) преимущественно блокирует М1-холинорецепторы, поэтому снижает активность энтерохромаффино-подобных клеток и в средних терапевтических дозах избирательно угнетает секрецию НС1, вызывая лишь небольшую сухость во рту. В более высоких дозах пирензепин вызывает те же побочные эффекты, что и атропин.

Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов. В 1976 г. в медицинскую практику был введен циметидин, автор которого J.W. Black (Великобритания) получил Нобелевскую премию.

Циметидин (тагамет) блокирует Н2-рецепторы париетальных клеток, уменьшая стимулирующее действие гистамина, и эффективно снижает секрецию НС1. При приеме циметидина внутрь 4 раза в день у больных язвенной болезнью быстро прекращаются боли, а после 4-6-недельного курса лечения происходит рубцевание язвы.

Побочные эффекты: циметидин стимулирует секрецию пролак-тина (пролактин оказывает стимулирующее влияние на молочные железы и подавляет продукцию гонадотропных гормонов - фолли-кулостимулирующего и лютеинизирующего) и блокирует андроген-ные рецепторы. С этим связаны галакторея, гинекомастия, аменорея, снижение либидо, импотенция, уменьшение объема спермы. Циметидин может нарушать функции печени. Ингибирует микро-сомальные ферменты печени и поэтому усиливает действие других лекарственных средств. При применении циметидина могут быть головная боль, сонливость, депрессия, тошнота, рвота, диарея, ней-тропения, тромбоцитопения, анемия, кожные сыпи.

В настоящее время циметидин в значительной степени вытеснен более совершенными блокаторами Н2-рецепторов.

Ранитидин, фамотидин, низатидин по сравнению с циметидином более активны, не влияют существенно на секрецию пролактина, андрогенные рецепторы, микросомальные ферменты печени. Назначают 1--2 раза в сутки.

Блокаторы Н2-рецепторов применяют, помимо язвенной болезни, при рефлюкс-эзофагите и синдроме Золлингера-Эллисона (при этом синдроме препараты не всегда достаточно эффективны).

Существенным недостатком блокаторов Н2-рецепторов является то, что при прекращении приема этих препаратов секреция НС1 увеличивается (синдром отмены; синдром рикошета) и возникает рецидив язвенной болезни. Поэтому после курса лечения блокаторы Н2-рецепторов назначают длительное время в порядке поддерживающей терапии.

Простагландины группы Е (ПГЕ1 ПГЕ2) стимулируют прос-тагландиновые рецепторы париетальных клеток. При этом через G -белки угнетается аденилатциклаза и снижается активность Н+, К+-АТФазы -- секреция НС1 уменьшается.

Препарат аналога простагландина Et -- мизопростол (сайтотек) снижает секрецию НС1, но вызывает диарею, стимулирует сокращения миометрия. В небольших дозах мизопростол назначают вместе с НПВС для уменьшения их ульцерогенного действия. В частности, применяют сочетание диклофенака и мизопростола (комбинированный препарат -- артротек).

Ингибиторы Н+,К+-АТФазы (блокаторы протонового насоса) - наиболее эффективные антисекреторные средства. С их помощью можно почти полностью угнетать секрецию НС1. Препараты этой группы применяют для лечения язвенной болезни, рефлюкс-эзофагита; они достаточно эффективны при синдроме Золлингера-Эллисона.

Омепразол (омез, лосек), лансопразол, пантопразол - пролекарства.

В кислой среде канальцев париетальных клеток ( рН 1,0 ) эти соединения превращаются в активные вещества (сульфеновая кислота и сульфенамид), которые необратимо ингибируют Н+,К+-АТФазу. При приеме препаратов в течение нескольких дней секреция НС1 может быть угнетена на 95%. После отмены препаратов эффект сохраняется 4--5 дней (время, необходимое для синтеза нового фермента).

Указанные препараты назначаются 1 раз в сутки и при систематическом назначении больным язвенной болезнью способствуют рубцеванию язвы через 4--6 нед.

Побочные эффекты: тошнота, сухость во рту, диарея, слабость, миалгии, артралгии, нарушения функции печени, активация микробной флоры желудочно-кишечного тракта.

Антацидные средства

Антацидные средства -- слабые основания, способные нейтрализовать НС1 и повышать рН до 4,0-4,5. При таком рН активность пепсина значительно снижается. Антациды применяют при изжоге, гиперацидном гастрите, рефлюкс-эзофагите, язвенной болезни (уменьшают боль, а при систематическом применении могут способствовать рубцеванию язвы).

Наиболее употребительны магния гидроокись, алюминия гидроокись, натрия гидрокарбонат. Действие препаратов кратковременное - 0,5-1 ч натощак и около 2ч -- после приема пищи.

Магния гидроокись - Mg(OH)2 нейтрализует НС1. Взаимодействуя с НС1, образует MgCl2 , обладающий послабляющими свойствами. Небольшие количества ионов Mg2+ могут всасываться и при почечной недостаточности оказывать резорбтивное действие (снижение артериального давления).

Алюминия гидроокись - А1(ОН)3 нейтрализует НС1 и обладает слабыми адсорбирующими свойствами (адсорбирует пепсин, желчные кислоты). Считают, что А1(ОН)3 стимулирует синтез простагландинов Е и 12 и за счет этого оказывает слабое гастропротекторное действие.

Препарат может вызывать констипацию. Связывает фосфаты и препятствует их всасыванию. Небольшое количество А13+ всасывается и при почечной недостаточности может вызывать проявления остеодистрофии, миопатии, энцефалопатии.

В медицинской практике применяют комбинации Mg(OH)2 и А1(ОН)3 препараты «Алмагель», «Маалокс». При лечении язвенной болезни эти препараты принимают после еды через 1 ч (в первый час буферную роль выполняет пища) и через 3 ч (для нейтрализации вторичной волны секреции); обязательно назначение антацидного препарата на ночь.

Натрия гидрокарбонат - NaHC03; быстро нейтрализует HC1; эффективен при изжоге.

Для систематического применения натрия гидрокарбонат мало пригоден, так как при взаимодействии с НС1 образует С02, который стимулирует секрецию НС1. Кроме того, натрия гидрокарбонат хорошо всасывается в кишечнике и может вызывать алкалоз.

Хроническое применение натрия гидрокарбоната может способствовать развитию нефролитиаза (при повышении рН мочи образуются фосфатно-кальциевые нерастворимые соединения). Не следует сочетать натрия гидрокарбонат с молочными продуктами: развивается молочно-щелочной синдром (гиперкальциемия, алкалоз, нефрокальциноз).



Гастропротекторы

Гастропротекторами называют вещества, которые механически защищают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки или повышают устойчивость слизистой оболочки к повреждающим факторам. При этом секреция НС1 не изменяется; соответственно, не нарушается пищеварительное действие пепсина и противомик-робное действие НС1.

К гастропротекторам можно отнести вяжущие вещества, назначаемые внутрь, например, висмута нитрат основной. При приеме внутрь препарат оказывает вяжущее действие, образуя белковую пленку, которая защищает слизистую оболочку желудка. Препарат назначают иногда при язвенной болезни (входит в состав таблеток «Викалин», «Викаир»).

Висмута трикалия дицитрат (де-нол) применяется при язвенной болезни. В кислой среде (рН < 4) образует клейкую массу, которая взаимодействует с денатурированными белками язвенной поверхности и образует на поверхности язвы плотный слой, который удерживается около 6 ч.

Кроме того, висмута трикалия дицитрат оказывает противомик-робное действие в отношении Helicobacter pylori -- микроорганизма, с активностью которого связывают развитие язвенной болезни.

Препарат назначают внутрь за 1 ч до еды 3 раза в день и на ночь. Не следует применять препарат совместно с антацидами или средствами, снижающими секрецию НС1.

Побочные эффекты висмута трикалия дицитрата: почернение языка, почернение стула (образование сульфита висмута), незначительное повышение уровня Bi в плазме крови; при длительном применении в больших дозах -- обратимая энцефалопатия.

Сукралфат - алюминиевая соль сульфатированной сукрозы (сахарозы).



При систематическом применении указанные гастропротекторы способствуют рубцеванию язв в течение 4-8 нед.

язвенный аппетит кишечник секреция

Противомикробные средства, действующие на Helicobacter pylori

Helicobacter pylori обнаруживают в желудке большинства больных язвенной болезнью. Полное уничтожение (эрадикация) Н. pylori обеспечивает ремиссию заболевания в течение 1 года. Для этой цели применяют висмута трикалия дицитрат, метронидазол, тинидазол, ампициллин, амоксициллин, кларитромицин. Так как Н. pylori быстро приобретает устойчивость к противомикробным средствам, монотерапия такими средствами недостаточно эффективна; обычно назначают одновременно 3 препарата в различных сочетаниях курсом длительностью 7 дней.

Средства, действующие на Helicobacter pylori:

1. Аминопенициллины -- ампициллин, амоксициллин;

2. Макролиды -- кларитромицин;

3. Нитроимидазолы -- метронидазол, тинидазол;

4. Препараты висмута -- висмута трикалия дицитрат.

Гастрокинетики

Гастрокинетики (прокинетики) - домперидон, метоклопрамид, цизаприд - повышают тонус нижнего сфинктера пищевода, стимулируют моторику желудка, вызывают открытие пилорического сфинктера и таким образом способствуют более быстрой эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.

Домперидон (мотилиум) оказывает гастрокинетическое действие в связи с блокадой периферических дофаминовых D2-рецепторов (устраняет тормозное действие дофамина на холинергические нейроны в миентеральном сплетении).

В ЦНС домперидон не проникает, но может блокировать D2-peцепторы триггер-зоны рвотного центра, которая не защищена гема-тоэнцефалическим барьером. В связи с этим домперидон обладает противорвотными свойствами.

Применяют домперидон при задержке эвакуации содержимого желудка, а также при тошноте, рвоте, рефлюкс-эзофагите.

Метоклопрамид (церукал, реглан) -- гастрокинетическое и проти-ворвотное средство. Блокатор центральных и периферических D2-рецепторов. Центральное действие метоклопрамида выражено умеренно (может оказывать слабое нейролептическое действие, стимулировать секрецию пролактина, вызывать лекарственный паркинсонизм).

В связи с блокадой D2-рецепторов триггер-зоны рвотного центра, а также с умеренным угнетающим влиянием на серотониновые 5-НТ3-рецепторы, метоклопрамид оказывает противорвотное действие, а в связи с блокадой D2-рецепторов миентерального сплетения -- гастрокинетическое действие.

Применяют метоклопрамид (назначают внутрь или внутримышечно) при снижении моторики желудка (в частности, при гастро-парезе) и задержке эвакуации содержимого желудка, при гастроэ-зофагальном рефлюксе, в качестве противорвотного средства.

Побочные эффекты метоклопрамида: головная боль, головокружение, реже - паркинсонизм, повышение продукции пролактина (галакторея, гинекомастия, нарушения менструального цикла), лейкопения, аритмии.

Цизаприд (координакс) оказывает гастрокинетическое действие в связи со стимуляцией пресинаптических серотониновых 5-НТ4-рецепторов в холинергических окончаниях миентерального сплетения и повышением высвобождения ацетилхолина. Оказывает не только гастрокинетическое действие, но и стимулирует моторику тонкого и толстого кишечника.

Применяется при гастропарезе, задержке эвакуации содержимого желудка, рефлюкс-эзофагите, хронической констипации.

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, тахикардия, спастические боли в животе, диарея, учащенное мочеиспускание, аллергические реакции; возможны сердечные аритмии, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, нарушения функции печени.

Противорвотные средства

Рвотный центр (рис. 52) находится в продолговатом мозге. Возбуждается импульсами от коры головного мозга (неприятный вид, запах), при раздражении рецепторов вестибулярного аппарата (болезнь движения), рецепторов глотки, желудка (серотониновые 5-НТ3-рецепторы на окончаниях афферентных волокон вагуса). Кроме того, рвотный центр возбуждается при стимуляции рецепторов триггер-зоны рвотного центра (расположена в дне IV желудочка мозга; не защищена гематоэнцефалическим барьером).

Рвота вызывается сокращениями брюшных мышц и диафрагмы на фоне расслабления нижнего сфинктера пищевода, мышц желудка и сокращения пилорического сфинктера.

В качестве противорвотных средств применяют действующие на ЦНС М-холиноблокаторы, блокаторы гистаминовых H1-рецепторов, блокаторы дофаминовых D2-рецепторов, блокаторы серотониновых 5-НТ3-рецепторов, дронабинол.

Из М-холиноблокаторов в качестве противорвотного средства обычно применяют скополамин. Препарат эффективен при рвоте, связанной с раздражением рецепторов вестибулярного аппарата. В частности, его применяют при болезни движения (воздушная болезнь, морская болезнь) в составе таблеток «Аэрон» за 0,5 ч до полета, поездки по морю. Длительность действия около 6 ч.

Для более продолжительного действия используют трансдермаль-ную терапевтическую систему (пластырь) со скополамином. Пластырь наклеивают на здоровую кожу (обычно за ухом); длительность действия 72 ч.

При болезни движения могут быть эффективными блокаторы гистаминовых H1-рецепторов -- прометазин, дифенгидрамин.

Прометазин (дипразин, пипольфен) -- производное фенотиази-на, эффективный противоаллергический препарат, применяется также в качестве противорвотного средства при болезни движения, лабиринтных нарушениях, после хирургических операций. Препарат назначают внутрь, а также вводят внутримышечно или внутривенно медленно.

Как и другие фенотиазины, прометазин обладает М-холинобло-кирующими и a-адреноблокирующими свойствами; может вызывать сухость во рту, нарушения аккомодации, задержку мочеиспускания, снижение артериального давления. У прометазина выражено седативное действие. При его применении могут быть кожные сыпи, фотосенсибилизация кожи.

Дифенгидрамин (димедрол) -- противоаллергическое и снотворное средство. Противорвотное действие дифенгидрамина проявляется в основном при болезни движения.

Блокаторы D2-рецепторов эффективны при рвоте, связанной с возбуждением ре~цепторов триггер-зоны рвотного центра, в частности, при инфекционных заболеваниях, рвоте беременных, химиотерапии опухолей, при действии веществ, которые стимулируют D2-рецепторы (апоморфин и др.). В качестве противорвотных средств применяют тиэтилперазин (торекан), перфеназин (этаперазин), гало-перидол, метоклопрамид, домперидон и др. Противорвотному действию метоклопрамида и домперидона способствуют и их гастрокинети-ческие свойства (повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода, усиление моторики желудка, открытие пилорического сфинктера).

При рвоте, связанной с применением химиотерапевтических (ци-тостатических) противоопухолевых средств (стимулируют выделение из энтерохромаффинных клеток кишечника серотонина, действующего на 5-НТ3-рецепторы окончаний афферентных волокон вагуса), из указанных препаратов эффективным оказался метоклопрамид, который, кроме D2-рецепторов, умеренно блокирует серотониновые 5-НТ3-рецепторы. Метоклопрамид назначают внутрь, а в более тяжелых случаях вводят внутримышечно или внутривенно медленно при рвоте, связанной с химиотерапией или радиотерапией опухолей, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, мигренью.

Более эффективными при рвоте, связанной с применением противоопухолевых средств, радиотерапией опухолей, оказались блокаторы 5-НТ3-рецепторов ондансетрон, трописетрон, гранисетрон. Эти препараты наиболее эффективны также для профилактики и лечения послеоперационной рвоты. Противорвотное действие указанных препаратов связано с блокадой 5-НТ3-рецепторов в триггер-зоне рвотного центра и в окончаниях афферентных волокон вагуса. Препараты назначают внутрь и вводят внутривенно.

Побочные эффекты: головная боль, слабость, констипация или диарея, задержка мочеиспускания.

В тех случаях, когда у больных, получающих противоопухолевые средства, указанные препараты недостаточно эффективны, внутрь назначают дронабинол - препарат тетрагидроканнабинола (действующее начало индийской конопли), который, в частности, обладает противорвотными свойствами (табл. 11).

Побочные эффекты дронабинола: эйфория (не всегда приятна онкологическим больным), дисфория, лекарственная зависимость, а-адреноблокирующее действие (снижение артериального давления, тахикардия, ортостатическая гипотензия), снижение уровня тестостерона, снижение количества сперматозоитов, иммунитета.

Желчегонные средства

При воспалительных заболеваниях желчного пузыря, желчевы-водящих протоков (холециститы, холангиты) применяют средства, увеличивающие секрецию желчи и расслабляющие гладкие мышцы желчевыводящих протоков (увеличивают отток желчи). К таким препаратам относятся осалмид (оксафенамид), гимекромон (одес-тон), цикловалон (циквалон; обладает также противовоспалительными свойствами), препараты пижмы, куркумы, мяты перечной.

Секрецию желчи увеличивают таблетки «Аллохол» (содержат сухую желчь, экстракты чеснока и крапивы), препараты кукурузных рылец, бессмертника, шиповника (холосас).

Желчегонное рефлекторное действие оказывает магния сульфат при приеме внутрь и введении через зонд в двенадцатиперстную кишку.

Спазмы желчевыводящих протоков устраняют спазмолитики ми-отропного действия - дротаверин (но-шпа), папаверин и др., а также М-холиноблокаторы -- атропин и др.

Средства, влияющие на моторику кишечника

Средства, снижающие моторику кишечника.

Моторику кишечника снижают М-холиноблокаторы , ганглиоблокаторы, спазмолитики миотропного действия и препараты из группы опиоидов.

Из спазмолитиков миотропного действия при болезненных спазмах кишечника (кишечных коликах) применяют дротаверин (но-шпа) --синтетическое производное папаверина, более эффективное по спазмолитическому действию. Препарат назначают внутрь, а также вводят под кожу и в мышцы. При печеночной и почечной коликах рекомендуют медленное внутривенное введение препарата.

При спазмах гладких мышц органов брюшной полости внутрь или парентерально назначают папаверин.

Опиоиды (морфин и др.), стимулируя опиоидные м-рецепторы кишечника, замедляют перистальтику и повышают тонус сфинктеров кишечника. С этим связан характерный эффект опиоидов -- консти-пация.

При диарее неинфекционного происхождения внутрь назначают агонист м -рецепторов лоперамид (имодиум). Препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и практически не влияет на ЦНС.

Средства, стимулирующие моторику кишечника.

Моторику кишечника стимулируют М-холиномиметики, антихолинэстеразные средства. В частности, при послеоперационной атонии кишечника применяют ацеклидин, бетанехол, нео-стигмин. Избирательное стимулирующее влияние на моторику кишечника оказывают слабительные средства.

Слабительные средства

Слабительные средства назначают при констипации; солевые слабительные, кроме того, -- при отравлениях, для уменьшения всасывания токсичных веществ и удаления их из кишечника.

Действие большинства слабительных средств связано с их способностью прямо или опосредованно стимулировать рецепторы слизистой оболочки кишечника и вызывать рефлекторное усиление перистальтики.

По локализации действия вещества этой группы делят на:

1) слабительные средства, действующие на протяжении всего кишечника -- солевые слабительные, касторовое масло; эти препараты применяются в основном при острой констипации;

2) слабительные средства, действующие на толстый кишечник -- бисакодил, препараты, содержащие антрагликозиды, натрия пикосуль-фат, лактулоза; могут применяться систематически при хронической констипации.

Солевые слабительные магния сульфат (MgS04), натрия сульфат (Na2S04 ) плохо всасываются в кишечнике и при приеме внутрь в дозах 15--30 г повышают осмотическое давление в просвете кишечника, вследствие чего задерживается всасывание воды. Объем содержимого кишечника увеличивается; это ведет к раздражению механо-рецепторов слизистой оболочки и усилению перистальтики тонкого и толстого кишечника. Действие развивается через 4--6 ч, а при приеме вместе с достаточным количеством воды (1--2 стакана) -- через 3--4 ч.

Солевые слабительные используют:

1) при острой констипации,

2) при отравлениях:

а) для уменьшения всасывания токсичных веществ,

б) для удаления токсичных веществ из кишечника.

Нельзя назначать солевые слабительные систематически: нарушается всасывание питательных веществ в тонком кишечнике.

Магния сульфат нельзя назначать при почечной недостаточности, так как в этом случае ионы Mg2+, которые, хотя и в небольшой степени, всасываются в кишечнике, задерживаются в организме и оказывают резорбтивное действие (снижают артериальное давление, оказывают угнетающее влияние на ЦНС).

Касторовое масло -- Oleum Ricini ( получают из семян клещевины ) в отличие от других растительных масел при расщеплении в двенадцатиперстной кишке образует рициноловую кислоту, которая, раздражая рецепторы тонкого и толстого кишечника, усиливает перистальтику.

Считают также, что рициноловая кислота, действуя как поверхно-стноактивное вещество, препятствует всасыванию воды в кишечнике и таким образом увеличивает объем содержимого кишечника и реф-лекторно усиливает перистальтику.

Действие касторового масла проявляется через 3--6 ч после приема внутрь (назначается обычно в капсулах, так как обладает неприятным вкусом).

Применяют касторовое масло при острой констипации, в частности, в детской практике (5--15 мл на прием).

В акушерстве касторовое масло иногда используют для стимуляции родовой деятельности (рефлекторное действие), назначая внутрь по 40-50 мл.

Систематическое назначение касторового масла не рекомендуется, так как постоянное раздражение слизистой оболочки тонкого кишечника нарушает пищеварение.

К средствам, действующим преимущественно на толстый кишечник, относятся бисакодил, растительные лекарственные средства, содержащие антрагликозиды, натрия пикосульфат, лактулоза.

Бисакодил -- синтетическое вещество; при приеме внутрь в кишечнике превращается в активное соединение, которое стимулирует чувствительные рецепторы толстого кишечника и усиливает перистальтику. Действие проявляется через 6--8 ч. При использовании бисакодила в ректальных суппозиториях препарат действует через 15--30 мин.

Препараты листьев сенны (александрийский лист), корня ревеня, коры крушины содержат антрагликозиды, которые расщепляются микрофлорой толстого кишечника с образованием соединений, раздражающих рецепторы толстого кишечника. Настой листьев сенны, сеннозиды А+В (сенналакс), экстракты крушины жидкий и сухой, таблетки ревеня назначают при хронической констипации внутрь на ночь; действие наступает через 8--10 ч.

При применении указанных препаратов могут быть боли в животе, метеоризм; при длительном применении -- колит. Препараты сенны вызывают окрашивание мочи в красный или коричневый цвет.

Сходными свойствами обладает натрия пикосульфат (гутталакс, лаксигал), который под влиянием микрофлоры толстого кишечника расщепляется с образованием дифенола, раздражающего чувствительные нервные окончания. Действует через 6--12 ч; назначают обычно на ночь.

Лактулоза (дюфалак) -- полусинтетический дисахарид; не всасывается в желудочно-кишечном тракте и расщепляется микрофлорой толстого кишечника. При этом образуются низкомолекулярные органические кислоты, которые повышают осмотическое давление в кишечнике и за счет этого увеличивают объем содержимого толстого кишечника -- перистальтика кишечника усиливается. Слабительный эффект развивается в течение 48 ч. Препарат назначают при хронических запорах внутрь в порошках или в сиропе 1 раз в день утром во время еды.

Из других слабительных средств применяют макрогол 4000, суппозитории ректальные с глицерином, жидкий парафин (вазелиновое масло).

Макрогол 4000 (форлакс) -- полиэтиленгликоль 4000 (мол. масса 4000). Не всасывается в желудочно-кишечном тракте, повышает осмотическое давление, задерживает всасывание воды и таким образом увеличивает объем содержимого кишечника. Слабительный эффект наступает через 24--48 ч. Назначают внутрь 1 раз в день утром по 10--20 г в 200 мл воды для симптоматического лечения констипации.

Осмотическое действие оказывает при ректальном введении глицерин. В качестве слабительного средства применяют суппозитории ректальные с глицерином.

Жидкий парафин (вазелиновое масло) -- бесцветная жидкость, которая не всасывается в желудочно-кишечном тракте и при приеме внутрь в количестве 20--40 мл оказывает выраженное слабительное действие. Препарат не рекомендуют назначать на ночь. При попадании в дыхательные пути возможно развитие химической пневмонии.

Размещено на Allbest.ru