Остеомиелит головки IV-V плюсневой кости

Размещено на http://www.allbest.ru/

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основной диагноз: остеомиелит головки IV-V плюсневой кости

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. ФИО.

2. Пол: мужской.

3. Возраст: 59 лет0

4. Место жительства.

5. Профессия и специальность.

6. Место работы.

7. Дата время поступления в стационар.

8. Кем направлен: ГКБ №18.

9. Переносимость лекарств: аллергические реакции отрицает.

10. Группа крови А(II) Rh+.

II. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

1. Основной: остеомиелит головки IV-V правой плюсневой кости.

2. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа.

3. Осложнения: инфицированная рана правой стопы.

Название операции: секвестрэктомия головки IV-V правой кости.

III. ЖАЛОБЫ

Жалобы на боли в области правой ступни, в месте образовавшейся водянки, отек стопы и голени, повышение температуры до субфебрильной.

Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет.

IV. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с марта 2011 года, когда, находясь на лечении в ГКБ №18 в терапевтическом отделении по поводу лечения острого воспаления легких, заметил водянку на правой стопе. Самостоятельно ее вскрыв, через неделю увидел нагноение, но не придал этому значения. Лечащий врач обнаружил рану и перевел больного в отделение общей хирургии.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ветряную оспу. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болел. Генетический анамнез не отягощен. Работает слесарем-сантехником на заводе. Не курит, алкоголь употребляет редко. Проживает в частном доме, социально-бытовые условия удовлетворительные, питание неполноценное.

VI. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. НАРУЖНЫЙ ОСМОТР. Телосложение нормостеническое. Температура тела обычная. Выражение лица спокойное. Положение тела - активное. Кожные покровы обыкновенной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Сосудистых конфигураций не выявлено, видимых опухолей не найдено. Ногти обычной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена умеренно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет. Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними обычной температуры и окраски. Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус обычный, мускулы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила однообразная с обеих сторон, нормальна. Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом "барабанных пальцев" отсутствует. Суставы обычной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании тела нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп обычной формы и размеров. Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют. Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет. Губы обычной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

2. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.

Форма грудной клеточки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены равномерно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают равномерно. Грудная клеточка симметрична. Дыхание смешанное. Обе половины грудной клеточки умеренно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД - 20 в минуту. Признаков одышки не выявлено. При пальпации грудной клеточки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки равномерно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках не ослаблено, однообразное. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клеточки звук ясный, легочный.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра;

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра;

по l. axillaris anterior- 7 ребро;

по l. axillaris media- 8 ребро;

по l. axillaris posterior- 9 ребро;

по l. scapularis- 10 ребро;

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis- нет;

по l. medioclavicularis- нет;

по l. axillaris anterior- 7 ребро;

по l. axillaris media- 9 ребро;

по l. axillaris posterior- 9 ребро;

по l. scapularis- 10 ребро;

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

- на вдохе 4 см;

- на выдохе 4 см.

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

- на вдохе 4 см;

- на выдохе 4 см.

Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см. Аускультативно над симметричными участками легких дыхание везикулярное. Бронхофония над симметричными участками легких не ослаблена. Шум трения плевры отсутствует.

3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не найдено. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной полосы, сила умеренная, резистентный. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются. Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не найдено. Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно:

Справа - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье:

Слева - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в IV межреберье,

Верхняя - по III ребру.

Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно:

Справа по левому край грудины,

Слева на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Верхняя по IV ребро. Поперечник относительной тупости сердца -10 см. Поперечник сосудистого пучка - 5 см. Ширина сосудистого пучка - 5,5 см. Конфигурация сердца - обычная. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. Пальпаторно стены артерий эластичные, гладкие. При аускультации побочные шумы не выслушиваются.

Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм верный, заполнение умеренное, напряжение повышено. Пульс на артериях стоп синхронен с таким на лучевых артериях. АД на плечевых артериях - 120/90 мм.Рт.Ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.

4. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Желудочно-кишечный тракт. Язык, десны и зев обыкновенной окраски, налета нет. Язык сухой. Имеются кариозные зубы. Миндалины не увеличены, налета нет. Выпячиваний живота нет. Живот участвует в акте дыхания. Венозная сеть не выражена. Видимой перистальтаки желудка нет. Пупок не выбухает. Живот не вздут, безболезненен при поверхностной пальпации. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Белая линия живота без конфигураций. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. Болезненности в точке Мак-Бурнея нет. При определении способом флюктуации и перкуссии свободной воды не найдено. При глубочайшей методической пальпации по способу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка прощупывается в виде цилиндра шириной 3 см, не урчит, размещается в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети linea umbilicoileaca. Слепая кишка определяется на границе средней и наружной трети linea umbilicoiliaca справа в виде равномерно напряженного, слегка расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании. Подвздошная кишка определяется в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 1 см. Поперечно-ободочная кишка 2-2,5 см, не урчит, безболезненна. Нижняя граница желудка не прощупывается, шума плеска нет. Привратник в виде тяжа, слабо урчащего при перекатывании.

Печень и желчный пузырь:

При перкуссии границы печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной полосы на уровне нижнего края V ребра; нижняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной полосы на уровне края реберной дуги, по передней срединной полосы - 2 см. При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный. Размер печени по Курлову по среднеключичной полосы - 9 см, серединной полосы - 8 см, по краю реберной дуги слева - 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси, Ражбе, Ортнера, Калька, Кера отрицательны. Выпячиваний в области правого подреберья, ограничения роли правой половины живота в дыхании не выявлено.

Селезенка:

Выпячивания в области левого подреберья не выявлено. Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову 0-4-6 см.

5. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются. Суточный диурез - 1800 мл. Цвет мочи - светло-соломенный.

6. КОСТНОМЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус обычный, мускулы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила однообразная с обеих сторон, нормальна. Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом "барабанных пальцев" отсутствует. Суставы обычной конфигурации, припухлости нет.

Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании тела нет.

Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная.

7. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС. Общее состояние удовлетворительное.

Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен.

Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. Патологических рефлексов нет. Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

VII. МЕСТНЫЙ СТАТУС (на момент курации)

При осмотре по наружной поверхности стопы наложена асептическая повязка.

Конечность не увеличена в объеме, отека нет.

Отмечается умеренная болезненность в области послеоперационной раны. Опора на правую стопу болезненна.

Движения в правом голеностопном суставе ограниченны.

Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно болезненна латеральная поверхность и подошвенная поверхность.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб: боли в области правой ступни, в месте образовавшейся водянки, отек стопы и голени, повышение температуры до субфебрильной; на основании анамнеза заболевания: с марта 2011 года, находясь на лечении в ГКБ №18 в терапевтическом отделении по поводу лечения острого воспаления легких, заметил водянку на правой стопе.

Самостоятельно ее вскрыв, через неделю увидел нагноение; на основании объективных данных: правая стопа с отеком и гиперемией по тыльной и подошвенной поверхности, где отмечается болезненность.

По латеральной поверхности в области 5 плюснефалангового сустава имеется разлитая гнойная рана; можно поставить диагноз: остеомиелит головки IV-V правой плюсневой кости

IX. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови,

2. Анализ крови на сахар,

3. Анализ мочи на сахар,

4. Общий анализ мочи,

5. Анализ крови на ВИЧ, RW,

6. ЭКГ,

7. Рентгенологическое исследование.

X. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

1. Общий анализ крови:

Эритроциты 4,3х109/л,

Гемоглобин 135 г/л.

ЦП 0,91:

Тромбоциты 275.2 х109/л,

Лейкоциты 9,9 х109/л,

П/ядерные 7,

С/ядерные 56,

Эозинофилы 1,

Лимфоциты 23,

Моноциты 10,

СОЭ 4.

2. Анализ крови на сахар:

1. глюкоза плазмы крови до 13 ммоль/л,

2. уровень глюкозы натощак 9.0 ммоль/л,

3. глюкозотолерантный тест 14,1 ммопь/л,

3. Анализ мочи на сахар ммоль/л, 9,3.

4. Общий анализ мочи:

цвет соломенно-желтый,

реакция кислая,

удельный вес 1025,

эпителий ед.

лейкоциты 1-2 в п/з,

белок-0,

5. Анализ крови на:

- ВИЧ - отрицательный,

- RW - отрицательный.

6. ЭКГ:

Ритм синусовый верный, синусовая тахикардия. ЭОС не смещена.

Конфигурации в пределах возрастной нормы.

Рентгенологическое исследование:

В головке IV-V правой плюсневой кости имеется костный дефект корытообразной формы. Задняя стена, являющаяся его дном, утолщена периостальными напластованиями, компактный слой неравномерно уплотнен, фрагментирован.

X. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной Бевзюк В.Л. считает себя больным с марта 2011 года, когда, находясь на лечении в ГКБ №18 в терапевтическом отделении по поводу лечения острого воспаления легких, заметил водянку на правой стопе. Самостоятельно ее вскрыв, через неделю увидел нагноение, но не придал этому значения. Лечащий врач обнаружил рану и перевел больного в отделение общей хирургии, где в результате обследования был выявлен и остеомиелит головки IV-V правой плюсневой кости. Показана секвестрэктомия головки IV-V правой плюсневой кости. На операцию подготовлен. Согласие больного для проведения операции получено. Противопоказаний к оперативному лечению нет. Степень анестезиологического риска 2А. Степень оперативного риска II степени.

XII. ПРОВЕДЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Режим: постельный.

Диета: стол №9.

Больному при поступлении показано оперативное лечение: секвестрэктомия головки IV-V правой плюсневой кости.

11.05.11.проведено оперативного лечения под местной анестезией Sol. Novocaini 0,25%.

С целью обезболивания в предоперационном периоде больной назначено:

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. В/в капельно однократно:

В послеоперационном периоде назначено:

Антибиотикотерапия:

Ampicillini 1,0,

S. По 1,0 6 раз в день в/м в 3 мл раствора новокаина 0,25%,

Инфузионная терапия:

Sol. Pentoxyphyllini 2% - 5,0 ml.

S. В/в капельно медленно 1 раз в день.

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;

Витаминотерапия:

Sol. Pyridoxini 5% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

Sol. Cyanocobalamini 0,01% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 р/д.

Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

Инсулинотерапия в дозе 8-10-12-12-10.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ:

В асептических условиях под местным наркозом 0,25% Новокаина на латеральной поверхности стопы в области 5 плюснефалангового сустава произведен разрез кожи и выполнена пункция. Получено серозно-геморрагическое отделяемое под небольшим давлением. Выполнен Бактериальный посев отделяемого. Потом долотом от здоровых тканей убрана костная пластинка. Кость утолщена. Полость обработана перекисью водорода. Рана ушита послойно, наглухо, швы на кожу. Наложена асептическая мазевая повязка.

Оперировал Адонина.

Ассистент Ножка.

Опер. Сестра Дзюбан.

Анестезиолог Панченко.

XIII. ОСНОВНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб: боли в области правой ступни, в месте образовавшейся водянки, отек стопы и голени, повышение температуры до субфебрильной; на основании анамнеза заболевания: с марта 2011 года, находясь на лечении в ГКБ №18 в терапевтическом отделении по поводу лечения острого воспаления легких, заметил водянку на правой стопе. Самостоятельно ее вскрыв, через неделю увидел нагноение; на основании объективных данных: правая стопа с отеком и гиперемией по тыльной и подошвенной поверхности, где отмечается болезненность. По латеральной поверхности в области 5 плюснефалангового сустава имеется разлитая гнойная рана; на основании лабораторных и инструментальных исследований: рентгенологического исследования, которое показало в головке IV-V правой плюсневой кости имеется костный дефект. Задняя стена, являющаяся его дном, утолщена периостальными напластованиями, компактный слой неравномерно уплотнен, фрагментирован; можно поставить диагноз: остеомиелит головки IV-V правой плюсневой кости.

XIV. ДНЕВНИК

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в области постоперационной раны уменьшились, повышение температуры тела.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в 1 минуту.

Деятельность сердца ритмична. АД 120/80. ЧСС 76 уд/мин. Пульс 76 уд/мин удовлетворительного напряжения и наполнения.

Язык покрыт белым налетом. Живот симметричен и принимает участие в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицателен. Перистальтика активная. Газы не отходят.

На правой стопе наложена циркулярная асептическая повязка. Конечность не увеличена в объеме, отека нет. Отмечается умеренная болезненность в области послеоперационной раны.

Стул нормальный 200 г. Диурез 1500 мл.

XV. ЭПИКРИЗ

Больной Бевзюк В.Л. поступил в стационар хирургического отделения в марте 2011 года с жалобы на боли в области правой ступни, в месте образовавшейся водянки, отек и гиперемией голени и стопы по тыльной и подошвенной поверхности, субфебрильной температурой. По латеральной поверхности в области 5 плюснефалангового сустава имеется разлитая гнойная рана. пациент остеомиелит заболевание

После проведенного обследования, рентгенологического исследования был поставлен предварительный диагноз - остеомиелит головки IV-V правой плюсневой кости, что и послужило основанием для проведения операции в объеме: секвестрэктомия головки IV-V правой плюсневой кости. В ходе операции был получено серозно-геморрагическое отделяемое под небольшим давлением, произведен посев отделяемого. Бак. посев отделяемого из раны показал наличие в ней S.aureus. Послеоперационный период протекает благоприятно. Больная получает антибактериальную терапию (Ампициллин 1,0 по 1,0 6 раз в день в/м в 3 мл раствора новокаина 0,25%), инфузионную терапию (раствор Пентоксифиллина 2% - 5,0 мл. 1 раз в день, раствор Папаверина Гидрохлорида 2% - 2,0 мл; витаминотерапию (В6, В12, С) и инсулинотерапию в дозе 8-10-12-12-10. Динамика положительная, состояние общее улучшилось, уменьшились боли в правой стопе, лечение продолжает в полном объеме.

Размещено на Allbest.ru