Сахарный диабет

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

больной сахарный диабет лечение

Возраст: 56 лет (13.07.1956 год)

Пол: женский

Адрес: г. Саратов

Профессия: пенсионерка

Семейное положение: замужем

Дата поступления в стационар: 13.03.2013 г.

2. Жалобы на момент поступления

При поступлении в стационар больная предъявляла жалобы на головную боль, головокружение, слабость, зябкость, чувство жажды, сухость во рту и кожи, зуд кожи и вульвы, повышение массы тела за последние годы, повышение АД (до 230 и 110 мм.рт.ст.), снижение памяти, ухудшение зрения, онемение стоп и кистей рук, тянущие боли в нижних конечностях.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 35 лет, когда в 1991 г. впервые стали беспокоить жалобы: слабость, раздражительность, постоянное чувство жажды, частое мочеиспускание, сильный зуд кожи, сухость и появление трещин на коже, по поводу чего обратилась к терапевту, амбулаторно сдала сахар крови, выявлена гипергликемия (уровень сахара крови не уточняет). Терапевтом была направлена на консультацию к эндокринологу. Впоследствии был поставлен диагноз - СД 2 типа, назначены ТСП и были даны рекомендации по диете. После выписки из стационара принимала глиформин по 1 таблетке 2 р.д. Диету не соблюдала. В последние 2-3 года стала отмечать ухудшение зрения, частые головные боли, головокружение, слабость, чувство тянущих болей в нижних конечностях. 27 декабря 2012 г. была осуществлена лазерная коагуляция обеих глаз. Один раз в год проходит лечение в эндокринологическом отделении в плановом порядке. 13 марта 2013 года пациентка была госпитализирована в плановом порядке вышеуказанными жалобами в отделение эндокринологии 9 - клинической городской больницы.

Anamnesis vitae

Г.С. родилась 13 июля 1956 года в городе Саратове. Материально-бытовые условия в детские годы считает удовлетворительными. Была 2 ребенком в семье (1 сестра). В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, закончила 10 классов. Время появления менструации: 13 лет, родов -1,абортов -10, выкидышей -0. Образование: среднее профессиональное. Длительное время работала диетсестрой. Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ, грипп. Алкоголь не употребляет, не курит. Аллергический анамнез не отягощён. Туберкулез, сифилис, ВИЧ - инфекцию и венерические заболевания отрицает. В настоящее время материально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные операции: в 27 декабря 2012 году - лазерная коагуляция обеих глаз. Питание регулярное. Наследственность отягощена: бабушка по материнской линии и мать были больны сахарным диабетом 2 типа.

3. Status presens

Состояние: относительно удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Поведение: адекватное

Выражение лица: спокойное

Телосложение: нормостеническое

рост: 158 см

Вес: 78 кг

ИМТ:

Кожные покровы: нормальной окраски, теплые, сухие на ощупь, тургор кожи снижен. Гиперкератоз подошвенных поверхностей стоп.

Волосы на голове: без изменений

Развитие подкожно-жировой клетчатки: 2 степень, равномерное распределение.

Слизистые оболочки: обычной окраски, влажные, чистые

Мышечной патологии не обнаружено.

Патологии костной системы нет.

4. Сердечно-сосудистая система

При осмотре патологических пульсаций сосудов шеи нет. Область сердца не изменена, патологическая пульсация и сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, по левой срединно-ключичной линии разлитой, резистентный.

Правая граница относительной сердечной тупости смещена на 1 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя граница на 3 ребре. Левая граница расположена на 1 см к наружи от левой срединно-ключичной линии.

Тоны сердца приглушенные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. Артериальное давление 130 и 80 мм.рт.ст. Пульс 62 ударов в минуту, ритмичный, среднего наполнения и умеренного напряжения.

5. Органы дыхания

Форма грудной клетки нормостеническая, расположение ключиц симметричное. Дыхание везикулярное, без ограничений движений грудной клетки, ЧДД - 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненна, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Перкуторно над всеми полями легких ясный легочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание.

Высота стояния верхушки левого легкого:

· спереди - 3 см над ключицей

· сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

II. Высота стояния верхушки правого легкого:

· спереди - 3 см над ключицей

· сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

III. Нижние границы правого и левого легкого по линиям:

линия	правое легкое	левое легкое
окологрудинная	верхний край VI ребра
срединно-ключичная	нижний край VI ребра
передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро
околопозвоночная	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

6. Органы пищеварения

Осмотр полости рта: слизистая оболочка губ розовая, язвы отсутствуют. Сухость красной каймы губ. Десны розового цвета, не кровоточат, не разрыхлены. Язык правильной формы, сухой, цвет нормальный, сосочки выражены умеренно. Миндалины розового цвета, не увеличены. Налета на миндалинах и патологических их изменений нет.

Осмотр живота: форма живота в положении стоя и лёжа правильная. Живот участвует в акте дыхания. Участков физиологической или патологической перистальтики, сыпи, грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний при осмотре живота не обнаружено, обе половины симметричны, пупок втянут.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный; брюшной пресс развит умеренно, расхождения прямых мышц живота и грыж нет.

Глубокая скользящая методическая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, в виде подвижного образования цилиндрической формы, размером 2-см, с гладкой поверхностью, эластической консистенции. Не отмечается болезненности и урчания. Слепая, поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы не пальпируется.

Печень: Размеры печени по Курлову:

I размер (по правой срединно-ключичной линии) - 12 см,

II размер (по передней срединной линии) - 9 см,

III размер (по косой линии по левой реберной дуге) - 7 см

Френикус-симптом, а также симптомы Ортнера и Кера отрицательные.

Селезенка: в положении лёжа на спине и на правом боку (по Сали) - не пальпируется. Перкуссия: размеры: длинник - 8 см, поперечник - 4 см.

Стул без особенностей (оформленный, ежедневный).

7. Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез в норме (1070 мл).

В области проекции почек и мочевого пузыря выпячиваний и покраснений нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Тимпанический перкуторный звук над областью мочевого пузыря.

8. Нервная система

Больная предъявляет жалобы на раздражительность, быструю утомляемость, бессонницу, немотивированную смену настроения, головные боли, головокружение. Потливости и немотивированной слабости не наблюдается.

Сознание сохранено. Больная ориентируется во времени и пространстве. Психозы отсутствуют. Сон нарушен. Поведение адекватное. Чувствительность не нарушена, рефлексы сохранены, патологические рефлексы отсутствуют. В позе Ромберга покачивается. Активные и пассивные движения выполняются в полном объеме.

Память снижена. Реакция на свет: хорошая. Зрачки равномерные, округлые. Менингеальные симптомы отсутствуют.

9. Эндокринная система. Щитовидная железа

Щитовидная железа не увеличена. Опухолевидных образований в области шеи, затруднения дыхания, осиплости голоса, афонии, дисфагии, отечности лица, набухания шейных вен нет. Выпячивания глазных яблок, болей в глазах, двоения в глазах отсутствуют.

Паращитовидные железы

Приступы судорог - отсутствуют

Парестезии - нет

Отмечает боли в мышцах, особенно в области икроножных мышц

Ломкость ногтей, выпадение волос - нет

Немотивированные переломы костей - нет

Островковый аппарат поджелудочной железы

Жалобы на слабость, сухость во рту в сочетании с жаждой. Время возникновения - 1991 г, объём выпиваемой жидкости - до 2 л.

Повышенный аппетит.

Похудание - есть

Полиневриты - отсутствуют

Дерматиты - нет

Вялое заживление ран - нет

Присутствуют приступы, сопровождающиеся внезапно резкой слабостью, дрожанием, потоотделением, сердцебиением, чувством голода, изменением окраски лица, беспокойством или сонливостью.

Судороги, потеря сознания - отсутствуют

Липодистрофия - нет

Половые железы

Оволосение по женскому типу.

Развитие грудных желез: своевременное

Менструации: начались с 13 лет, обильные, болезненные.

Менопауза: с 51 года

10. Предварительный диагноз

Основной: Сахарный диабет 2 тип, среднетяжелое течение, стадия декомпенсации обменных процессов

Сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения 3 ф.к. Артериальная гипертония 1 степени, 2 стадии, риск 2. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии.

Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии смешанного генеза (диабетического, гипертонического, атеросклеротического). Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, сенсорно-моторная форма.

11. План обследования

1. Сахар крови натощак (2 раза в неделю)

2. Сахар в суточной моче (2 раза в неделю)

3. Гликемический профиль при поступлении, в ходе лечения и перед выпиской.

4. Общий анализ мочи (в динамике)

5. Общий анализ крови (в динамике)

6. Холестерин сыворотки крови

7. Гликированный гемоглобин

8. Трансаминазы (аспарагиновая и аланиновая в сыворотке крови)

9. Протеинограмма. Сулемовая проба

10. Билирубин сыворотки крови и его фракции

11. Исследование суточной микроальбуминурии

12. ЭКГ

13. РВГ голеней и стоп и/ или доплерография сосудов нижних конечностей.

14. Рентгеноскопия органов грудной клетки

15. Консультация окулиста (исследование глазного дна с предварительной атропонизацией)

16. Консультация невропатолога, сосудистого хирурга

17. УЗИ органов брюшной полости

18. Проба Зимницкого

19. Проба Реберга

20. Посев мочи на флору

21. Проба Нечипоренко

22. Мочевина и креатинин сыворотки крови

23. Доплерография сосудов почек

24. Электролиты крови (натрий, калий)

25. УЗИ почек

12. Дополнительные методы исследования и консультации врачей других специальностей

Общий анализ крови

Эритроциты: 5.16 млн/мкл

Гемоглобин: 152 г/л

Лейкоциты: 5.0 тыс./мкл

Гемотокрит: 46%

Тромбоциты: 253 тыс./мкл

СОЭ: 30 мм/ч

Эозинофилы: 1%

Нейтроф. палочки: 1%

Нейтроф. сегмент: 62%

Лимфоциты: 31%

Моноциты: 5%

Исследование крови на РМП - ЭМ на сифилис с кард. антигеном

РМП (отрицательный)

Соскоб на я/г и кал на я/г методом Калантаряна (отрицательно)

Гликемический профиль на б/х (22.02. 13)

Глюкоза крови 16.30: 5.6 ммоль/л

Глюкоза крови 22.00: 4.6 ммоль/л

Гликемический профиль на б/х (23.02.13)

Глюкоза крови 07.00: 7.3 ммоль/л

Глюкоза крови 12.00: 4.6 ммоль/л

Глюкоза крови 16.30: 4.5 ммоль/л

Глюкоза крови 22.00: 4.8 ммоль/л

Гликемический профиль на б/х (27.02.13)

Глюкоза крови 07.00: - ммоль/л

Глюкоза крови 12.00: 6.6 ммоль/л

Глюкоза крови 16.30: 5.8 ммоль/л

Глюкоза крови 22.00: 6.0 ммоль/л

Общий анализ мочи

Цвет: сж

Прозрачность: прозрачная

Уд. вес: 1020

Реакция: 5.0

Белок: 0.03. Г/л

Сахар: отр

Ацетон: отр

Эпителий: плоский: ум

Лейкоциты: 0-1

Микроальбуминурия

Отрицательный: отр

Биохимические исследования крови

Общий белок сыв.: 60 г/л

Мочевина: 10.8 Ммоль/л

Креатинин крови: 171 Мк моль/л

Билирубин общий: 16 Мкмоль/л

Билирубин прямой: 4 Мкмоль/л

Билирубин непрямой: 12 Мкмоль/л

Холестерин общий: 3.7 Ммоль/л

Алт: 16 Е/л

Аст: 12 Е/л

Мочевая кислота: 279 Мкмоль/л

Белок фр.кр.: альбумины: 56%

Белок фр. кр.: альфа-гл: 10%

Белок фр. кр.: бета-гл.: 10%

Белок фр.кр.: гамма-гл.: 24%

Белок фр.кр.: а/г коф.: 1.2

Биохимические исследования минерального обмена

К с/кр.: 4.3 Ммоль/л

Na с/кр.: 139 Ммоль/л

Ca общий с/кр.: 2.4 Ммоль/л

P неорганическ. с/кр.: 1.2 Ммоль/л

Хлориды крови: 100 Ммоль/л

Ионизированный кальций: 1.25 Ммоль/л

Биохимическое исследование крови

Общий холестерин: 3.7 Ммоль/л

Холестерин ЛПВП: 1.4 Ммоль/л

Холестерин ЛПНП: 1.7 Ммоль/л

Триглицириды: 1.2 Ммоль/л

Коэффициент атерогенности: 1.5

Проба Нечипоренко

Лейкоциты: 2500 ед/мл

Эритроциты: 0 ед/мл

Цилиндры: 0 ед/мл

Исследование мочи по Зимницкому

06.00-09.00: кол-во: 250 мл

06.00-09.00: удельный вес: 1014

09.00-12.00: кол-во: 250 мл

09.00-12.00: удельный вес: 1016

12.00-15.00: кол-во: 300 мл

12.00-15.00: удельный вес: 1010

15.00-18.00: кол-во: 190 мл

15.0018.00: удельный вес: 1014

18.00-21.00: кол-во: 200 мл

18.00-21.00: удельный вес: 1014

21.00-00.00: кол-во: 250 мл

21.00-00.00: удельный вес: 1010

00.00-03.00: кол-во: 100 мл

00.00-03.00: удельный вес: 1016

03.00-06.00: кол-во: 50 мл

03.00-06.00: удельный вес: 1018

Дневной диурез: 990 мл

Ночной диурез: 600 мл

Общий диурез: 1590 мл

Функциональная диагностика

- реовазография нижних конечностей

результат: Фоновая запись в покое

Пульсовое кровенаполнение выражено во всех сегментах (РИ: ГОЛл=0.33; ГОЛп=0.25; N=0.65 - 1; СТл=0.33; СТп=0.34; N=0.90 - 1.50)

Скорость кровотока по артериям крупного калибра снижена во всех сегментах (V мах: ГОЛл=0.37; ГОЛп=0.29; N=1.30 - 2.30; СТл=0.41; СТп=0.43; N=1.30-2.30)

Скорость кровотока по артериям среднего и малого калибра снижен во всех сегментах (Vср: ГОЛл=0.19; ГОЛп=0.15; N=0.30 - 0.50; СТл=0.22; СТп=0.23; N=0.30-0.50)

Регионарное сосудистое периферическое сопротивление повышено в голенях, в норме в стопах (ДИК: ГОЛл=67; ГОЛп=49; N= 30-45; СТл=34; СТп=45; N=30-45)

Тонус артериальных сосудов повышен во всех сегментах(ДИА: ГОЛл=69; ГОЛп=63; N=34-43; СТл=65; СТп=67; N=34-43)

Время распространения пульсовой волны от сердца снижено во всех сегментах (Q_х: ГОЛл=0.06; ГОЛп=0.05; N=0.25-0.33; СТл=0.08; СТп=0.10; N=0.25-0.33).

Заключение:

Тип кровообращения: пограничный между магистральным и коллатеральным в голени справа и стопе справа, смешанный в голени слева и стопе слева.

Пульсовое кровенаполнение выражено, снижено во всех сегментах. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях (справа меньше, чем слева на 26%)

Соотношение кровенаполнения стопа /голень слева равно 0.99.

Регионарное сосудистое периферическое сопротивление повышено в голенях, в норме в стопах

Электрокардиография

результат: Р-0,10

PQ-0,18

QRS--0,08

QT-0,35 QT1--0,35

Ритм синусовый, правильный с ЧСС в 1 мин. - 88

Электрическая ось сердца резко отклонена влево

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Гипертрофия левого желудочка с изменением в конечной части желудочкового комплекса.

УЗИ - комплексно (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка,почки)

Печень-КВР правой доли 165 (N-150мм) ПЗР левой доли 60 мм (N-60мм). Эхогенность повышенная,стуктура однородная, отмечается затухание эхо-сигнала в глубоких отделах органа. Желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь-удален

Поджелудочная железа - не увеличена. Размеры 25х12х20мм. Контуры четкие, ровные. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка не изменена.

Почки - нормальных размеров, формы. Паренхима обеих почек толщиной до 14 мм, однородная. Коркомозговое вещество дифференцируется удовлетворительно. Чашечки обеих почек расширены до 10 мм, лоханки не расширены.

Заключение: УЗ-признаки жирового гепатоза. Диффузные изменения поджелудочной железы. Двусторонний гидрокаликоз (умеренно выраженный).

1) Консультация офтальмолога

Зрачок медикаментозно расширен (Sol. Mydriacili 0.5 %)

OU: спокоен. Роговица прозрачная. В хрусталике потемнение.

Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие.

Артерии сужены

DS: Начальная катаракта

Рекомендовано: Наблюдение офтальмолога по месту жительства 1 раз в год.

2) Консультация врача-невролога

Жалобы на ухудшение памяти, периодические головные боли без четкой локализации, онемение костей и стоп

Анамнез изучен

Объективно:

Сознание ясное, контактна. Обоняние сохранено. Зрение снижено, цветоощущение нарушено.

Зрачки S=D, реакция на свет живая, глазные щели S=D, движение глазных яблок в полном объеме. Конвергенция, аккомодация сохранены. Чувствительность на лице сохранена, корнеальные, конъюнктивальные рефлексы сохранены.

Носогубные, лобные складки S=D; при зажмуривании глаз и оскаливании зубов ассиметрии нет.

Слух снижен. Глотание свободное, рефлекс с мягкого неба и задней стенки глотки сохранен. Язык по средней линии, атрофий языка нет. Чувствительность: гипестезия по полиневротическому типу: «перчатки» и «носки».

Двигательная сфера: активные движения в руках и ногах в полном объеме, мышечная сила 5 баллов в руках и ногах, мышечный тонус не изменен. Мышечных атрофий нет.

Сухожильные и периостальные рефлексы S=D. Брюшные S=D. Патологических рефлексов нет.

В позе Ромберга покачивается, пальценосовую, колено-пяточную пробы выполняет с интенцией.

Расстройств мочеиспускания нет.

Симптом Маринеску Радовичи, назо-лабиальный умеренно выражены.

Больная адекватна, ориентирована в собственной личности и окружающей обстановке, месте и времени.

Менингеальных знаков не выявлено.

Диагноз: Хроническая ишемия головного мозга 2 ст атеросклеротического, диабетического и гипертонического генеза. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия сенсорно-моторная форма.

Рекомендовано: 1. Пирацетам 20% - 10.0 в/в 1 раз в день № 5, затем амбулаторно мексидол 125 мг 3 раза в день 1 месяц

2. Физиолечение при отсутствии противопоказаний со стороны внутренних органов.

3. РЭГамбулаторно.

4. Лечение основного заболевания.

13. Лечение

1) Стационарный режим

2) Диета: стол №9

Принципы диеты:

А) умеренно сниженная энергоценность пищи за счет легкоусвояемых углеводов и животных жиров, с исключением потребления сахара и сахаросодержащих продуктов

Б) увеличение потребления грубоволокнистых углеводов, клетчатки (до 40 г в сутки);

В) дробный прием пищи;

Г) ограничение приема соли;

Д) ограничение приема алкоголя.

Расчеты:

Расчет основного обмена веществ по формуле

66лет=(0,0491хРМТ+2,4587)х240=(0,0491х78+2,4587)х240=1509,246ккал

Расход суммарной суточной энергии = основной обмен коэффициент физической активности=1509,24 х1,1 = 1660,164 ккал.

3) Сахароснижающая терапия: Гипогликемическое средство для перорального применения группы бигуанидов (Метформин)

Tab. Glukophage 1000mg мг перорально общее количество 1000 мг в1 раз в день

Время приема: 21:00 1 таб. 1000 мг

4) Терапия сердечно-сосудистой системы:

Препарат Cardiomagnil 75мг перорально 1 таблетка 1 раз в день (22.00)

Препарат Indapamid 2,5 мг перорально 1 раз в день (08:30)

Препарат Pyracetam 20%-10.0 ml внутривенно-струйно 1 раз в день (11:00)

Препарат Amaril 2mg перорально 1 раз в день (08:30)

Препарат Niperten 5 mg 2 таблетки 1 разв день (13:30)

Препарат Enalapril 20mg перорально 1 раз в день (20:30)

Препарат Nifedepin 10 mg 2 раза в день по 1 таб (08:30, 20:30)

5) Курс физиотерпии для улучшения кровотока в нижних конечностях при отсутствии противопоказаний со стороны внутренних органов.

6) Обучение в школе «Сахарного диабета»

14. Дневник наблюдений за больным

Дата	Течение заболевания	Лечение
1.03.2013	Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Жалобы на головную боль головокружение Объективно кожа и слизистые умеренно влажные, чистые, розового цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют. АД 140/80 мм. рт. ст. ЧСС - 68 в минуту, Т = 36,6 С Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Отеки: пастозность стоп и голеней. Диурез суточный - 1590 мл. Ночной диурез : 600 мл	Режим стационарный Диета №9 Препараты: Rp:Tab. Glukophage 1000mg D.t.d №1 S. перорально 1 раз в день (21:00) Rp:tab.Cardiomagnili-75mg D.t.d.№ 1 S. перорально 1 раз в день (22.00) Rp:Tab. Indapamidi- 2,5mg D.t.d.:№1 S.перорально 1 раз в день (08:30) Rp: Tab. Pyracetami- 20%-10.0 ml D.t.d№1 in amp S.внутривенно-струйно 1 раз в день (11:00) Rp: Tab.Amarili- 2mg D..t.d.№1 S.перорально 1 раз в день (08:30) Rp: Tab. Niperteni- 5 mg D.t.d№1 S. перорально2 таблетки 1 раз в день (13:30) Rp:Tab.Enalaprili- 20mg D.t.d№1 S. перорально 1 раз в день (20:30) Rp:Tab. Nifedepini- 10 mg D.t.d№1 S. перорально 2 раза в день по 1 таб (08:30, 20:30)
2.03. 2013	Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, Жалобы нет. Объективно кожа и слизистые умеренно влажные, чистые, розового цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют. АД 130/80 мм. рт. ст. ЧСС - 66 в минуту, Т = 36,6 С Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Отеки: пастозность стоп и голеней Диурез суточный - 1500 мл. Ночной диурез : 550 мл	Режим стационарный Диета №9 Препараты: Rp:Tab. Glukophage 1000mg D.t.d №1 S. перорально 1 раз в день (21:00) Rp:tab.Cardiomagnili-75mg D.t.d.№ 1 S. перорально 1 раз в день (22.00) Rp:Tab. Indapamidi- 2,5mg D.t.d.:№1 S.перорально 1 раз в день (08:30) Rp: Tab. Pyracetami- 20%-10.0 ml D.t.d№1 in amp S.внутривенно-струйно 1 раз в день (11:00) Rp: Tab.Amarili- 2mg D..t.d.№1 S.перорально 1 раз в день (08:30) Rp: Tab. Niperteni- 5 mg D.t.d№1 S. перорально2 таблетки 1 раз в день (13:30) Rp:Tab.Enalaprili- 20mg D.t.d№1 S. перорально 1 раз в день (20:30) Rp:Tab. Nifedepini- 10 mg D.t.d№1 S. перорально 2 раза в день по 1 таб (08:30, 20:30)
4.03.2013	Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Жалобы отсутствуют. Объективно кожа и слизистые умеренно влажные, чистые, розового цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют. АД 140/80 мм. рт. ст. ЧСС - 70 в минуту, Т = 36,6 С Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Отеки: пастозность стоп и голеней. Диурез суточный - 1560 мл. Ночной диурез : 570 мл	Режим стационарный Диета №9 Препараты: Rp:Tab. Glukophage 1000mg D.t.d №1 S. перорально 1 раз в день (21:00) Rp:tab.Cardiomagnili-75mg D.t.d.№ 1 S. перорально 1 раз в день (22.00) Rp:Tab. Indapamidi- 2,5mg D.t.d.:№1 S.перорально 1 раз в день (08:30) Rp: Tab. Pyracetami- 20%-10.0 ml D.t.d№1 in amp S.внутривенно-струйно 1 раз в день (11:00) Rp: Tab.Amarili- 2mg D..t.d.№1 S.перорально 1 раз в день (08:30) Rp: Tab. Niperteni- 5 mg D.t.d№1 S. перорально2 таблетки 1 раз в день (13:30) Rp:Tab.Enalaprili- 20mg D.t.d№1 S. перорально 1 раз в день (20:30) Rp:Tab. Nifedepini- 10 mg D.t.d№1 S. перорально 2 раза в день по 1 таб (08:30, 20:30)

15. Эпикриз

Больная, 56 лет находится в эндокринологическом отделении ГКБ №9 г. Саратова с 13 марта 2013 года с диагнозом:

Основной: Сахарный диабет 2 тип, среднетяжелое течение, стадия декомпенсации обменных процессов

Сопутствующий: ХИБС. Перенесенный инфаркт миокарда неизвестного срока давности. Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4. МКБ.

Осложнения: Диабетическая энцефалопатия. Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей. Диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия.

Диагноз: Сахарный диабет поставлен на основании

- Жалоб больной: жалобы на головную боль, головокружение, сухость во рту и кожи, слабость, зябкость, чувство жажды, зуд кожи и вульвы, повышение массы тела за последние годы, повышение АД (до 230 и 110 мм.рт.ст.), снижение памяти, ухудшение зрения, онемение стоп и кистей рук, тянущие боли в нижних конечностях.

- На основании а.morbi: Считает себя больной с 35 лет, когда в 1991г. впервые стали беспокоить жалобы: слабость, раздражительность, постоянное чувство жажды, частое мочеиспускание, сильный зуд кожи, сухость и появление трещин на губах, по поводу чего обратилась к терапевту, амбулаторно сдала сахар крови, выявлена гипергликемия (уровень сахара в крови не уточняет). Терапевтом была направлена на консультацию к эндокринологу. Впоследствии был поставлен диагноз - СД 2 типа, назначены ТСП и были даны рекомендации по диете. Больная поставлена на «Д» учет у эндокринолога по месту жительства. В последующем проходила лечение в эндокринологическом отделении в плановом порядке один- два раза в год. Настоящая госпитализация с 13 марта 2013 года. При поступлении глюкоза в крови составляла 15,0 Ммоль/л.

Данное заболевание может не выявляться в течении длительного времени, так как СД 2 типа при классическом варианте протекает без яркой клинической картины, симптомы заболевания характеризуются медленным течением и нарастанием патологических признаков, в связи с этим заболевание выявляется случайно или по обращению к врачу с другой патологией.

- На основании а.vitae: наследственность отягощена: бабушка по материнской линии и мать были больны сахарным диабетом 2 типа.

- На основании объективного осмотра: телосложение гиперстеническое, избыточное количество подкожно-жировой клетчатки, распределенной равномерно, ИМТ =32.9, что свидетельствует об ожирении 2 степени, кожные покровы чистые, сухие, тургор и эластичность снижена, при осмотре стоп отмечается бледность кожных покровов, пастозность, гиперкератоз подошвенных поверхностей, деформация суставов пальцев стоп, симметричное снижение тактильной, болевой, температурной чувствительности нижних конечностей (соотношение кровенаполнения стопа/голень справа равно 0,43).

- Результатов лабораторных данных: повышенный уровень сахара до 15,0 Ммоль/л

Сахарный диабет 2 типа поставлен на основании:

- Факторов риска: гиподинамия, ожирение 2 степени, ХИБС, перенесенный ИМ, артериальная гипертония 3 стадии, риск 4

- Возраста пациентки: 56 лет

- Симптомов сахарного диабета: сухость во рту, жажда, головокружение, частое мочеиспускание, сухость и зуд кожи.

- Эффекта от терапии ТСП.

Среднетяжелая форма поставлена на основании:

- Наличия осложнений: Диабетическая энцефалопатия: головокружение, головная боль, повышенное АД (до 230 и 110 мм.рт.ст.), быстрая утомляемость, неустойчивость в позе Ромберга.

Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия сенсорная форма: онемения стоп и кистей рук, тянущих болей в нижних конечностях, снижение болевой и температурной чувствительности.

Диабетическая ретинопатия: снижение зрения,

глазное дно: артерии сужены и извиты, вены расширены и извиты, начальная стадия катаракты.

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей: пульсовое кровенаполнение резко снижено в стопе справа, выражено снижено в голени слева и стопе справа. Соотношение кровенаполнения стопа/голень справа = 0,43 (N= 1,40-1,60).

Регионарное сосудистое периферическое сопротивление повышено в голенях и стопе справа, снижено в стопе слева.

Стадия декомпенсации поставлена на основании:

- Увеличения свертываемости крови-7 мин, гликемии 15 ммоль /л, глюкозурии 10 г/л

Дифференциальную диагностику провожу с почечным диабетом и с сахарным диабетом 1 типа.

При почечном диабете, ренальной или алиментарной (после приема большого количества сахара) глюкозурии отмечается нормальное содержание сахара в крови натощак и не нарушены показатели теста толерантности к глюкозе, в отличие от сахарного диабета. Глюкозурия при почечном диабете не зависит от количества введенных углеводов. При почечном диабете отсутствуют симптомы и осложнения, присущие сахарному диабету. Лишь при резко выраженной глюкозурии могут появиться полидипсия и полиурия. В ряде случаев при почечном диабете возникают голодный кетоз и ацидоз, что может симулировать клиническую картину декомпенсированного сахарного диабета 1 типа, что обусловлено значительной потерей углеводов с мочой, рвотными массами, жидким стулом при диарее и др. Течение почечного диабета обычно благоприятное. Почечный диабет является пожизненным состоянием, в ряде случаев он может перейти в сахарный диабет.

В отличие от сахарного диабета 2 типа сахарный диабет 1 типа возникает у людей в молодом возрасте, при этом возникает ярко выраженная картина, характеризующаяся высокой гипергликемией, абсолютной недостаточностью инсулина, состоянием кетоацидоза, наличие глюкозы и ацетона в моче, увеличение удельного веса мочи, резкая потеря веса, без осложнений.

Прогноз для жизни:

· для жизни относительно благоприятный из-за позднего диагностирования заболевания и наличия осложнений;

· социально- благоприятный (нарушения адаптивной функции к социальному образу жизни данное заболевание за собой не повлечет).

16. Рекомендации при выписке

1) Диета №9 (гипокалорийная диета)

- Питание дробное (5-6 разовое) по схеме:

завтрак 20-25% (от суточного калоража) =332-415 кКал;

второй завтрак 10-15% = 166- 240кКал;

обед 25-30% = 415-498кКал;

полдник 5-10% =83,3-166 кКал;

ужин 10-15%=166-240 кКал;

второй ужин 5%=83,3 кКал.

- Больной необходимо ограничить прием легкоусваиваемых углеводов (сладкие газированные напитки, сахар, инжир, картофель, мед, бананы), увеличить потребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон (овощи, фрукты), уменьшить употребление насыщенных жиров (сосиски свинина, колбасы, паштеты, сливочное масло, кондитерские изделия, сливки, сметана, мороженое, орехи), предпочтение следует отдавать ненасыщенным жирам (растительное масло). Необходимо снизить потребление холестерина (яйца - не более 1-2 в неделю). Помимо этого, необходимо снизить суточное потребление соли - до 1,5-3 мг, исключить употребление алкоголя.

2) Сахароснижающая терапия: инсулинотерапия

3) Курс физиотерпии для улучшения кровотока в нижних конечностях

4) Ежедневное измерение уровень глюкозы глюкометром.

5) Наблюдение терапевтом, эндокринологом, офтальмологом, неврологом.

Размещено на Allbest.ru